Poděkování
Děkuji panu Doc.PhDr. Bohumilu Stejskalovi, CSc. za odborné vedení, ochotu vždy pomoci, ale i za užitečné rady a připomínky, které mi pomohly ke zdárnému dokončení bakalářské práce.
Děkuji i kolegyním speciální mateřské školy při Dětské léčebně ve Cvikově, zdravotnímu personálu, který mi svými podklady či vyplněním dotazníků pomohl k vypracování a dokončení této práce.
Zároveň děkuji i své rodině za jejich emoční podporu.
Název bakalářské práce:
PROBLEMATIKA PŘEDŠKOLNÍCH DĚTÍ SE SOMATICKÝM ONEMOCNĚNÍM V DĚTSKÉ LÉČEBNĚ
Název bakalářské práce:
PROBLEMS PRESCHOOL CHILDREN WITH SOMATIC DISORDER IN CHILDREŃS MEDICAL INSTITUTION
Jméno a příjmení autora: Jaroslava Pospíšilová
Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2007/2008 Vedoucí bakalářské práce: Doc.PhDr. Bohumil Stejskal, CSc.
Resumé:
Bakalářská práce se zabývala problematikou předškolních dětí se somatickým onemocněním v dětské léčebně, konkrétně pak adaptací těchto dětí na pobyt. Vycházela z podkladů, které jsem získala v průběhu třech turnusů o 48 dětech na základě rozhovoru s nimi, jejich pozorováním personálem v léčebně a vyplněných dotazníků jejich rodiči a personálem.
Jejím cílem byl průzkum účinnosti prováděných prostředků k usnadnění adaptace dětí v současnosti a najít prostředky nové. Práci tvořily dvě stěžejní oblasti. Jednalo se o část teoretickou, která pomocí zpracování literárních pramenů popisovala a objasňovala danou problematiku. Praktická část pomocí uvedených metod zjišťovala, zda-li prováděná opatření usnadňují adaptaci.
Výsledky ukázaly, že je třeba dané problematice v dětské léčebně věnovat zvýšenou pozornost a vyústily v konkrétní navrhovaná opatření především v oblasti větší informovanosti rodičů o pobytu jejich dětí v léčebně a informovanosti personálu o dětech, které k nám nastupují na léčení. Za největší přínos práce vzhledem k řešené problematice bylo možné považovat ochotu personálu v dětské léčebně spolupracovat na průzkumu.
Klíčová slova:
adaptace předškolních děti v dětské léčebně; dětská léčebna; hospitalismus; separace;
psychická deprivace; vnímání nemoci v předškolním věku; nemocné dítě a rodina;
typy nesprávných výchov; zásady spolupráce s rodinou; socializace předškolního dítěte;
vrstevnická skupina; začlenění dítěte do vrstevnické skupiny.
Title of the bachelor work:
PROBLEMS PRESCHOOL CHILDREN WITH SOMATIC DISORDER IN CHILDREŃS MEDICAL INSTITUTION
Summary:
The bachelor’s work deals with the problem of children with a somatic illness in a children`s medical institution, especially with adaptation of these children to the stay. It comes out of the research that I was doing with the group of 48 children during three different terms, based on interviews with the children, watching them in cooperation with the medical institute staff and also the forms filled in by their parents and the staff.
The aim of my work was to study the effect of tools applicated to simplify adaptation of the children at the meantime and possibly find new ways. The work consists of two essentials parts. First, theoretical part which described the actual situation using literature sources.
Practical part was to find out if the instruments used help the adaptation.
The results show that it is neccessary to pay more attention to this problem in the medical institution and lead to proposing concrete action, especially to get the parents more informed about their children’s stay at the institute and also the staff to be better informed about the children who are coming to be cured. The best effect according to the objective of this problematics is that the staff is willing to cooperate on the research.
Keywords:
pre-school children adaptation in a childrens medical institution; childrens medical institution;
hospitalism; separation; mental deprivation; illness perception at pre-school age; An ill child and the family; types of wrong education; priciples of work with the family; pre-shool child socialization; peer group; peer group integration.
1 ÚVOD ... 9
2 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU... 11
2.1 DĚTSKÁ LÉČEBNA A PŘEDŠKOLNÍ DĚTI... 11
2.1.1 NEMOCNÉ DÍTĚ A POBYT V DĚTSKÉ LÉČEBNĚ... 11
2.1.2 HOSPITALISMUS, SEPARACE A PSYCHICKÁ DEPRIVACE... 13
2.1.3 ZÁKLADNÍ PŘEDPOKLADY VÝCHOVNÉ PÉČE V LÉČEBNĚ... 16
2.1.4 POBYT DÍTĚTE V LÉČEBNĚ... 17
2.2 DÍTĚ A NEMOC ... 20
2.2.1 PŘEDŠKOLNÍ VĚK A VNÍMÁNÍ NEMOCI ... 20
2.2.2 ONEMOCNĚNÍ A PSYCHICKÝ STAV DÍTĚTE ... 21
2.2.3 BĚŽNÁ HOREČNATÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTSKÉHO VĚKU... 23
2.2.4 NEMOCI PROVÁZANÉ ZÁCHVATY... 24
2.2.5 CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ ... 24
2.3 NEMOCNÉ DÍTĚ A RODINA... 25
2.3.1 TYPY NESPRÁVNÝCH VÝCHOV... 26
2.3.2 ZÁSADY SPOLUPRÁCE S RODINOU ... 27
2.3.3 PODPŮRNÉ PROGRAMY ZVLÁDÁNÍ NEMOCÍ... 29
2.4 SOCIALIZACE PŘEDŠKOLNÍHO DÍTĚTE ... 30
2.4.1 VRSTEVNICKÁ SKUPINA ... 31
2.4.2 ADAPTACE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, ZAČLENĚNÍ VE SKUPINĚ DĚTÍ ... 31
3 PRAKTICKÁ ČÁST... 34
3.1 CÍL PRAKTICKÉ ČÁSTI ... 34
3.2 STANOVENÍ PŘEDPOKLADŮ... 35
3.3 POPIS VÝBĚROVÉHO VZORKU A PRŮBĚH PRŮZKUMU... 36
3.4 POUŽITÉ METODY ... 37
3.4.1 POZOROVÁNÍ... 38
3.4.2 ROZHOVOR 1... 38
3.4.3 DOTAZNÍK 1 ... 38
3.4.4 DOTAZNÍK 2 ... 38
3.4.5 ROZHOVOR 2... 38
3.5 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ A JEJICH INTERPRETACE... 39
3.5.1 VYHODNOCENÍ ... 58
3.5.2 VYHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ PŘEDPOKLADŮ ... 64
4 ZÁVĚR... 66
5 NAVRHOVANÁ OPATŘENÍ ... 67
6 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ ... 70
7 REJSTŘÍK TABULEK A GRAFŮ... 71
8 SEZNAM PŘÍLOH ... 72
1 ÚVOD
V hodnotové orientaci člověka stojí otázka zdraví a jeho zdravotního stavu na předních místech. Péče o zdraví je do značné míry podmíněna věkově. U dětí, zejména u dětí předškolního věku, které jsou středem našeho zájmu, je tento problém v rukou dospělých.
Přes veškerou prevenci či snahu nás dospělých však dochází z nejrůznějších důvodů k poruchám v oblasti zdraví, které vyžadují léčení, v závažných případech v nemocnici, v léčebně, ozdravovně či v lázních.
Umístění nemocného dítěte v předškolním věku do neznámého prostředí spojené se separací od rodiny, zejména od matky, je vážnou změnou ve způsobu života celé rodiny.
Uvědomme si vzájemnou souvislost mezi rodinou a malým dětským pacientem. Smyslem této práce bylo mimo jiné napomoci umožnit personálu v léčebně více pochopit vnímání a potřeby nejen dítěte, ale i potřeby rodiny. Na druhou stranu šlo i o pochopení potřeb nemocného dítěte svými rodiči a s tím spojenou důležitost spolupráce s personálem v léčebně.
Každá rodina je jiná, její členové mají různé zvyky, vztahy a žijí v jiném prostředí. Rodina by měla být hodnocena jako systém, to znamená, nenahlížejme na nemocné dítě jako na jednotlivce, případně na jeho členy rodiny, ale uvažujme vždy komplexně. Spolupráce s rodinou by měla být pro nás samozřejmostí a neměli bychom ji považovat za práci navíc.
Spolupráce s personálem by měla být samozřejmostí i ze strany rodičů našich dětských pacientů. Právě rodina může v procesu adaptace nemocného dítěte velmi ovlivnit její časový rozsah, intenzitu i celkový průběh.
Proces adaptace na prostředí léčebny má svou důležitost zejména proto, že u nemocných dětí se sníženým stupněm adaptability mohou po dobu jejich pobytu v léčebně vzniknout rušivé prvky hospitalismu, které zatěžují léčebný proces a psychiku dítěte. Tedy jinými slovy pobyt v léčebně může za jistých okolností velice hluboko zasáhnout psychiku dětského pacienta a ten se pak neléčí tak zdárně, jak by podle všeho měl. U neadaptivních jedinců jsou příčinou zpomalené adaptace buďto onemocnění nebo právě v některých případech předchozí rodinná výchova, v ojedinělých případech i některé negativní zkušenosti z předcházející hospitalizace.
Při šetření problematiky adaptace a jejího průběhu v období hospitalizace bylo zaměřeno na problémové okruhy, jako jsou vztah mezi rodiči a dětmi v období separace, spolupráce mezi personálem a rodinou a zapojení dítěte během adaptace do vrstevnické skupiny.
Samozřejmě, že bylo nutné začít od stávající situace, změřit účinky prováděných opatření, které jsou nyní používány k usnadnění přechodu předškolních dětí z rodin do nového prostředí léčebny, aby byla zjištěna jejich účinnost. Byly hledány nové návrhy z postřehů personálu a rodičů dětí na usnadnění adaptace dětí.
Dále bylo ověřováno, jakou důležitost spatřuje personál a rodiče ve vzájemné spolupráci během pobytu dětí v léčebně, informovanosti o dětech a hlavně, jak kvalitní a intenzivní tato spolupráce ve skutečnosti doopravdy je.
Poslední téma k této problematice, které ovlivňuje zdárný průběh adaptace nemocných dětí v léčebně, je dítě a jeho začlenění ve vrstevnické skupině. Byl zjišťován rozsah a intenzita adaptace nemocných dětí na novou vrstevnickou skupinu na předškolním oddělení.
Téma, které bylo vybráno je velice citlivé a osobní, pedagogický i zdravotní personál v dětské léčebně cítí potřebu v této oblasti učinit pozitivní změny.
2 TEORETICKÉ ZPRACOVÁNÍ PROBLÉMU
„Tělesné postižení nebo nemoc nevytvářejí samy o sobě nové vlastnosti člověka, připravují mu však náročnější životní situace.“ Zdeněk Matějček
2.1 DĚTSKÁ LÉČEBNA A PŘEDŠKOLNÍ DĚTI
Dětská léčebna nespecifických onemocnění plic a horních cest dýchacích Cvikov je odborný léčebný ústav zaměřený na léčbu nemocí dýchacích cest. Poskytuje neakutní péči dětem od 1 roku věku, které mají průduškové astma, opakované záněty průdušek, zápaly plic, časté katary horních cest dýchacích a oslabení odolnosti, alergické stavy a jiné choroby dýchacího ústrojí.
Délka pobytu je individuální, řídí se stavem dítěte, zpravidla činí 6 – 10 týdnů. Někdy jsou děti přeloženy přímo z nemocnice.
V léčebně jsou pro předškolní děti zřízeny dvě třídy mateřské školy dvojího typu. Je-li dítě bez doprovodu rodičů, je umístěno na předškolním oddělení internátního typu, které je v současné době sloučené s oddělením batolat. Mnohdy právě u nás dítě začíná navštěvovat dětský kolektiv a to z důvodu své nemoci, která jim znemožňuje pravidelnou docházku v běžné mateřské škole. Právě tyto okolnosti jim komplikují zvládání adaptace v dětské léčebně.
Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění mohou být děti do 6 let doprovázeny během léčby dospělou osobou. Tímto trendem byla započata nová epocha léčby, kterou odstartovaly změny týkající se humanizace ve zdravotnictví.
Doprovázející osoba, ve většině případech je to maminka, se stává aktivním účastníkem léčebného procesu. Je zaškolována do provádění různých rehabilitačních technik, též je zainteresována do speciálně pedagogického přístupu. Děti jsou ubytovány na společném pokoji s doprovázející dospělou osobou. Právě pro tyto děti je v léčebně zřízena druhá třída mateřské školy.
2.1.1 NEMOCNÉ DÍTĚ A POBYT V DĚTSKÉ LÉČEBNĚ
„Nemoc lze obecně chápat jako narušení určitých funkcí organismu, které nepříznivě ovlivňuje kvalitu života nemocného jedince. Z psychologického hlediska je nemoc komplexní zátěží, zahrnující somatické, psychické i sociální problémy. Chronické onemocnění představuje trvalou zátěž, resp. znevýhodnění. Může sice dojít k určitému zlepšení, úpravě
stavu, ale takového člověka nelze zcela nikdy vyléčit, musí toto onemocnění přijmout jako součást své identity a musí se s ním naučit žít.“ (Vágnerová, 1985, s. 36)
Z hlediska praxe bývá stěžejní uvědomit si psychické, somatické a sociální dopady onemocnění, které přehledně popisuje Vágnerová (2002).
Pod vlivem onemocnění se mění základní psychické potřeby a hodnoty, které s nimi souvisejí. Může se změnit jejich hierarchie, preferovaný způsob uspokojování, převažující aktuální motivace apod. Například potřeba sociálního kontaktu může být obtížněji uspokojována, nemocné dítě bývá více izolováno, setkává se s omezenou skupinou lidí.
Jeho sociální svět se může zúžit na nejbližší členy rodiny, zdravotnický personál a spolupacienty. Někdy může být, v souvislosti s celkovým vyčerpáním, bolestmi a dalšími obtížemi, tato potřeba snížena. Nemocné dítě ztrácí zájem o sociální kontakt, který je v jeho situaci spíše zatěžující a neposkytuje mu potřebné uspokojení.
Pod vlivem choroby samé, i v důsledku jejího, převážně negativního, sociálního významu se mění sebepojetí nemocného dítěte. Zhoršuje se sebehodnocení, postoj k vlastní chorobě může v různé míře ovlivnit další rozvoj jeho identity, zejména v dospívání. Projevuje se to i v tom, do jaké míry přijímá roli nemocného, zda se s ní identifikuje, či nikoliv, a následkem toho se různým způsobem chová a uvažuje. Chronické onemocnění je významným faktorem, jenž ovlivňuje vývoj osobnosti nemocného dítěte. Působí v interakci s ostatními individuálními i sociálními faktory (genetickými dispozicemi, vývojovou úrovní, předchozími zkušenostmi, sociálním kontextem, který spoluurčuje hodnocení nemoci atd.)
Onemocnění může zcela změnit styl života takového dítěte a přinést mu odlišné sociální zkušenosti. Jednou z možností je častá hospitalizace, která může být spojena s pocity ohrožení, strachem z odloučení od rodiny i změnou vztahů uvnitř rodinného společenství.
Dítě se může na tento neobvyklý styl života adaptovat a nakonec bude mít větší potíže s přizpůsobením standardním situacím, které jsou pro zdravé děti snadno zvládnutelné.
S nemocí souvisí i omezení možnosti získat běžné sociální zkušenosti, zejména ve vztahu s vrstevníky. Mnohé chronicky nemocné děti nemají kamarády, resp. nemají jiné kamarády než stejně postižené děti, které poznaly v nemocnici. Odlišnost socializace se projeví změnou postoje i chování v různých, pro ostatní děti běžných situacích. Z hlediska rodičů jsou tyto
problémy často druhořadé, jejich hlavním zájmem je zdraví dítěte, ebeny. Nanejvýš jeho školní prospěch.
2.1.2 HOSPITALISMUS, SEPARACE A PSYCHICKÁ DEPRIVACE
• Hospitalismus
Existují určitá nebezpečí, která může přinášet pobyt v nemocnicích, léčebných zařízeních apod. Budeme-li si jich vědomi, najdeme snáze způsoby, jak jim předcházet. Jedná se o obtíže a komplikace, které si můžeme vysvětlit jako důsledek snížené odolnosti organismu pod vlivem nepříznivého duševního stavu dítěte. Pro tento stav se ustálil název hospitalismus.
U nemocných dětí, obzvláště u dětí útlého předškolního věku, se za určitých podmínek může projevit jako negativní důsledek hospitace.
Matějček (1992, s. 72) se o hospitalismu vyjadřuje v širším pojetí:
„Ukázalo se, že takovýmto hospitalismem netrpí jen děti v nemocnici, ale všude tam, kde se jim na počátku životní dráhy nedostává dost vývojových podnětů (smyslových a citových) a kde jsou tedy svým způsobem ve stavu duševní podvýživy nebo strádání.
Taková situace může nejspíš nastat, je-li dítě vychováváno bez matky – tedy v dětských domovech, v léčebných zařízeních, ústavech sociální péče apod. Může však nastat i tam, kde rodina je plně formálně ustavena, ba dokonce i tam, kde navenek působí třeba zcela vyrovnaným dojmem, ale kde vnitřní vztahy jsou vážně narušeny, kde o dítě není zájem, kde každý žije ve vlastním uzavřeném světě a kde se dítě ocitá v takové citové chudobě, jako kdyby bylo v ústavu. Mluví se proto v této souvislosti někdy o rodinném hospitalismu. Setkáváme se však s ním také u rodičů trpících defekty smyslovými (např. rodičů neslyšících a následkem toho nemluvících), rodičů rozumově nevyspělých, psychotických či psychopatických, ale i rodičů, kteří při výchově postupují sice přesně podle knižních pouček, ale chladně, bez citového vztahu k dítěti. Vidíme také v některých rodinách, kde na dítě není čas, protože rodiče jsou zcela zaujati a vyčerpáni svým zaměstnáním, veřejnými funkcemi či jinými činnostmi, že jde vlastně o jejich víceméně neuvědomělou snahu osvobodit se z vázanosti rodinného života, kterou ztělesňuje právě dítě. To všechno s původním pojetím hospitalismu souvisí ovšem už jen vzdáleně, a proto dáváme dnes přednost širšímu pojmu psychická deprivace.“
• Psychická deprivace
„Pod tímto názvem rozumíme psychický stav, který vzniká v takových životních situacích, kdy dítěti není dána příležitost k uspokojení jeho základních duševních potřeb v dostačující míře a po dosti dlouhou dobu.“ (Matějček, 1992, s.72)
Podle Vágnerové, Klímy (1985) za základní psychické potřeby považujeme:
– Potřebu určitého množství, proměnlivosti a kvality podnětů.
– Potřebu základních podmínek pro účinné učení.
– Potřebu intimního společenského vztahu, zejména k mateřské osobě, která dodává pocit jistoty a umožňuje přiměřený citový rozvoj osobnosti.
– Potřebu společenského uplatnění, potřebu vlastní aktivity, umožňující adekvátní sociální vývoj.
– Matějček, Dytrych (1994) tyto potřeby doplnili o potřebu „otevřené budoucnosti“.
K jejímu uspokojování se vyjadřují, že dává lidskému životu časové rozpětí a podněcuje a udržuje jeho životní aktivitu.
Je celkem pochopitelné, že pobyt dítěte v dětské léčebně může být jednou z takových situací, kdy nemusí být uspokojovány všechny psychické potřeby dítěte. Pobyt je celkem dlouhodobý a předškolní děti ještě nemají tak vyspělou nervovou soustavu, aby tuto změněnou životní situaci zvládaly bez obtíží. Předcházet psychické deprivaci u našich dětských pacientů patří k předním úkolům výchovných pracovníků v dětské léčebně.
Matějček, Dytrych (1994) upozorňují na nebezpečí kombinace např. ústavní výchovy dítěte s nějakou jeho smyslovou nebo pohybovou vadou, která již sama vytváří nebezpečí deprivace.
• Separace
„Náhlé přerušení vztahů již vytvořených. Dítě si ovšem nevytváří specifický vztah jen k matce, ale velmi brzy i k ostatním členům rodiny a všem, kdo se jím zabývají. Vytváří si však i určitý osobitý vztah k prostředí domova, k citové atmosféře, která tam vládne, k věcem, které tam jsou, k hračkám atd. – takže každé odloučení dítěte z domova a umístění v nemocnici je narušením celé složité soustavy vztahů a tedy značnou zátěží pro celý organismus.“
(Matějček, 1992, s. 75)
Uvedený autor uvádí, že separace sama o sobě není patogenním činitelem, že nebezpečná je jen tehdy, je-li předčasná! Je-li separováno dítě ve věku batolecím nebo předškolním, kdy je na matce ještě silně závislé a pro osamotnění nezralé, může odloučením těžce strádat. Jestliže se pak separace protáhne na delší dobu, může být podkladem deprivace.
Dále zdůrazňuje, že důležitou roli však hrají i konstituční temperamentové vlastnosti dítěte.
Ty nám pomohou vysvětlit, proč na tutéž nepříznivou situaci reagují jednotlivé děti tak rozdílně, od sotva znatelné změny chování až po zcela nepřiměřené, patologické projevy.
K tomu všemu pak přistupují ještě předchozí životní zkušenosti s podobnými situacemi. Dítě může být předchozí separací připravenější, zkušenější, odolnější vůči separaci příští, může se však v důsledku jedné separační zkušenosti špatně prožité a zpracované stát naopak citlivějším a vnímavějším vůči škodlivým vlivům separací pozdějších. Konečně nesmíme zapomínat ani na to, že v celém tomto ději má velkou důležitost i chování ošetřujícího personálu a řada dalších okolností.
Langmeier, Matějček (1974) uvádějí, že do psychologie byl pojem separace uveden J. Bowlbym, který vyslovil domněnku, že dlouhodobé odloučení dítěte od matky nebo jiné osoby na jejím místě v prvních třech až pěti letech života vede zpravidla k narušení duševního zdraví dítěte a zanechává následky, jež jsou trvale patrny v celém dalším vývoji jeho osobnosti.
Vágnerová, Klíma (1985) hodnotí separaci jako okolnost, která může vést k deprivaci.
Separace je situace, při níž dochází k přerušení specifického vztahu mezi dítětem a jeho sociálním prostředím, jestliže je předčasně odloučeno od osob, které pro ně představují podporu a zdroj citového uspokojení. Separováno není dítě pouze od matky, ale od ostatních členů rodiny a od prostředí domova. Separaci vidí jako komplexní situací.
Matějček (1992) doplňuje, že separací není postiženo jenom dítě, ale i rodiče. Musíme počítat s jistou separační úzkostí i u matky dítěte, která se projeví nejen ve vztahu k nemocnému dítěti, ale i ve vztahu k ostatním členům rodiny i ve vztahu k ošetřujícímu personálu. Chování dítěte ovlivňuje postoj matky. Jsou matky, které dovedou dítěti dodat jistotu i ve velmi náročné životní situaci, i matky, které dovedou dítě jistot zbavit. A obojí je do značné míry závislé na postojích a chování ošetřujícího personálu. Jde tedy o bezprostřední směnu podnětů, či o jakýsi koloběh vzájemného působení.
Pro praxi z toho vyplývá požadavek zabývat se při umístění dítěte v léčebném zařízení nejen dítětem, ale i rodiči.
Pro pracovníky v léčebně je důležitá znalost separačních reakcí u dětí tak, jak toto uvádějí Vágnerová, Klíma (1985), tyto reakce bývají intenzivnější od konce 1. roku života do 3 let.
Vyznačují se typickými fázemi.
1. Fáze protestu: dítě křičí, je neklidné a dožaduje se matky.
2. Fáze zoufalství: dítě se stává apatickým a nereaguje na okolí.
3. Fáze odpoutání: dítě je schopné se citově připoutat k jiné osobě. Jestliže nedostatek citového kontaktu trvá dlouho, naruší závažněji vývoj dítěte.
Podle práce Hausamové a Spiesse vyplývá, že se nejdéle léčebnému prostředí přizpůsobují děti dvouleté a tříleté a že po celý předškolní věk trvá přizpůsobení v průměru několik dní. (Matějček, 1992)
Podle Langmeira, jak uvádí Matějček (1992), poruchy způsobené umístěním v léčebném zařízení lze sledovat i na různých vegetativních funkcích i na poruchách spánku.
Z hlediska praxe lze zhodnotit zvládání separace u předškolních dětí jako komplexní jev, který je závislý na mnohých okolnostech, jak ostatně upozorňují uvedení autoři. Směrodatný pro zvládnutí separace bývá věk dítěte, dobré tzv. připoutání k matce, které je též i věkově podmíněné. Z širšího hlediska bývá podstatné přijetí nemoci rodiči i samotným dítětem, typem výchovy rodičů. Vlastní osobnost dítěte, jeho zkušenost s odloučením od rodiny, dobrá příprava na pobyt v léčebně ze strany rodičů bývají důležitými činiteli zvládnutí přechodu z rodiny do léčebného prostředí. Tyto komplexní okolnosti většinou pedagog nemůže ovlivnit, ale může na nich stavět svůj přístup k dítěti. Pro dítě pak bývá důležitý přístup i vztah k němu ze strany zdravotního i pedagogického personálu během pobytu. Nesmíme opomenout ani vliv prostředí samotného, začlenění dítěte do vrstevnické skupiny.
K dobrému psychickému stavu ve většině případech přispívají nepřerušené kontakty s rodinou během pobytu v léčebně.
2.1.3 ZÁKLADNÍ PŘEDPOKLADY VÝCHOVNÉ PÉČE V LÉČEBNĚ
Podle Matějčka (1992) určuje obtížnost a zaměření výchovné práce v léčebně několik činitelů:
– na jakém stupni vývoje se dítě nachází (jak je dítě staré)
– jak vyrovnanou osobností je dítě před vstupem do dětské léčebny (temperament, vyspělost, soustava vědomostí a zkušeností, soustava společenských návyků
a postojů, jež byly vytvořeny dosavadní výchovou, osobnost, individualita, osobní vlastnosti)
– jakou chorobou je postiženo (chronická onemocnění, záchvatovitá onemocnění, trvalé defekty, někdy duševní poruchy, LMD, sy CAN…..) – různé psychologické a výchovné nároky
– zdali má již zkušenosti se separací
Doba léčebného pobytu v dětské léčebně je poměrně dlouhá, výchovná péče je tedy značně náročná.
Každé dítě je osobitým psychologickým a vychovatelským případem, je potřebné pochopení a takt ke každému jednotlivému dítěti. Dalším předpokladem je, aby každý přistupoval k dítěti bez předsudků a bez protekce. Důležité je působit na děti jednotně. Léčebna má svou atmosféru, kterou vytvářejí především vzájemné vztahy lidí na pracovišti a kterou dítě bezprostředně vnímá. Platí tu v podstatě tytéž výchovné zásady jako v rodině: jednotnost působení dodává dítěti pocit jistoty a důvěry. A ten je v zápase s nemocí nesmírně cenným spojencem.
2.1.4 POBYT DÍTĚTE V LÉČEBNĚ
• Příprava na hospitalizaci
Příprava na hospitalizaci podle Matějčka (1992) má následující specifika.
Postoje rodičů, které zaujmou k nemoci dítěte a léčení, ovlivní chování dítěte. Lékař jim vysvětlí důvody léčebného opatření a snaží se je uklidnit a dodat jim důvěry. Se všemi rodiči nelze jednat stejně. Ti, kteří jsou úzkostně naladěni, přijmou spíše klidné, ale autoritativní, přesvědčující sdělení-druzí, více racionálně založení, vyžadují spíše důkladného vysvětlení a s technickými podrobnostmi.
Pozornost věnujeme i samotnému dítěti. Chceme je ušetřit nepříjemných překvapení a stavů úzkostí, jež vedou k poruchám chování a nepříznivě ovlivňují léčebný proces. Proto neříkáme dětem lži! Dítěti se řekne včas a šetrně pravda celá. Pro předškolní děti musíme najít způsob, jak vysvětlit nutnost pobytu v léčebně klidně a srozumitelně. Je samozřejmé, že příliš nezdůrazňujeme nepříjemnosti, které pobyt provázejí, ale naopak okolnosti příznivé a lákavé:
„aby bylo brzy zdravé“ – „pozná nové lidi a děti“ – „zajímavé věci“ – „maminka bude mít radost, až se přijde podívat“ apod. U mladších dětí nebo u dětí, kde se příprava neudělala, hrozí poměrně velké nebezpečí z náhlé separace!
• Přijetí do léčebny
Druhým stupněm přípravy je už vlastní přijetí dítěte do léčebny. Matějček doporučuje (1992) jednat s porozuměním s rodiči. Velmi záleží na prvních dojmech z nového prostředí.
Je potřeba klidným a důvěryhodným chováním nabýt u rodičů důvěry, aby k nám mohlo nabýt důvěry dítě.
Od rodičů je potřeba získat důkladné informace o dítěti, podle nichž bychom si mohli odhadnout jeho vývojovou úroveň a učinit si představu o jeho individuálním charakteru.
Musíme se vyptat i na jeho obvyklý denní program doma, na jeho návyky, zábavy a záliby, aby jich mohlo být případně později využito k získání jeho zájmu a spolupráce, případně, abychom se mohli vyvarovat příliš radikálních zásahů do soustavy jeho utvrzených návyků.
Na oplátku informujeme rodiče o tom, jak mohou dále udržovat s dítětem styk, kdy se mohou dotazovat telefonicky, kdy mohou s dítětem telefonovat, jak udržovat oboustranný písemný styk, případně jak si mají počínat při návštěvách, aby usnadnili léčebnou práci.
Rodičům by mělo být dovoleno, aby se s dítětem rozloučilo, aby mu usnadnili přechod do nového prostředí. Vlastní rozloučení by mělo probíhat v klidu a pokud možno jej neprodlužovat. V těchto nesnadných chvílích loučení má být přítomen někdo ze zkušených pracovníků. Je rovněž dobře, aby rodiče na odchodu zanechali dítěti nějakou hračku, nějaký milý osobní předmět nebo drobný dárek. Ponechávají mu tak reálnou připomínku domova a dítě se necítí tolik osamoceno.
U předškolních dětí musíme počítat s tím, že za jejich nejistotou se skrývá v pozadí neurčitý pocit, že odloučení od rodičů a předání do cizího prostředí je vlastně trestem za nějaké nejasné provinění, jehož se dopustily. První výchovná snaha po odloučení by měla směřovat k tomu, aby se dítě nemělo pocit viny. Klidným srozumitelným způsobem je ujistíme, že rodiče je mají stejně rádi jako předtím, znovu vysvětlíme podstatu onemocnění a objektivní důvody umístění v léčebně.
• Začlenění dítěte v léčebně
Ideálem je, aby se pokojík v léčebně příliš nelišil od domácího prostředí, aby zajistil i kus intimity (děti mají své noční stolky na své hračky, knížky a své upomínkové předměty).
Na oddělení musí být herna s hračkami.
Matějček (1992) zdůrazňuje, že v předškolním věku jsou děti výrazně společenské bytosti, zajímají se o své vrstevníky, pomáhají si, hrají si spolu, utváří společně kolektiv.
K výchovným úkolům patří vytvářet z dětí na oddělení zdravé společenství. Působíme tak, aby na oddělení vládlo ovzduší přátelství a případné spory a rozmíšky, aby byly rychle likvidovány. Musíme zabránit i tomu, aby se špatné návyky, které si některé děti přinesly, nepřenášely na druhé a nerozmáhaly se.
Zdrojem přílišného zatížení nervového systému se nesmí stát ani náhlé měnění utvrzených návyků dítěte!
Hra se tu stává formou psychoterapie, ať již spontánní, nebo odborně vedené a řízené.
Je důležité podporovat rozvoj fantazie. V tělesné aktivitě, ve hře, v tvořivé činnosti mají děti možnost uvolnit nahromaděné nepříjemné zážitky, odehrát si nepříjemné zkušenosti, odreagovat nahromaděné napětí a potlačená přání.
U předškolních dětí se často objevuje strach z nadpřirozena-ze strašidel, ze tmy, stínů apod.
Je třeba získat si důvěru, aby nám povědělo, čeho se bojí a pak trpělivě vysvětlovat, dítě vhodně zaměstnávat a udržovat je v dobré náladě. Např. dobře se osvědčuje, uložíme-li, aby nám dítě nakreslilo, z čeho má největší strach.
• Návštěvy rodičů
Styk dítěte v léčebně může být a většinou také bývá vydatnou pomocí v našem úsilí zajistit dítěti co nejlepší duševní pohodu, za jistých okolností však může působit i nepříznivě.
Souhlasím s názorem Matějčka (1992), že příznivě působí návštěvy tím, že poskytují dětem citové uspokojení ze styku se známými a milými osobami a že je zbavují pocitu opuštěnosti.
Kromě toho jim dodávají zásobu informací o tom, co se děje doma a o všem ostatním, co je zajímá. Dítě pak zůstává účastným členem rodinné pospolitosti.
Návštěvy ale mohou mít i stinné stránky. Odchodem dítěte do léčebny byl život v rodině vyveden z normálních kolejí. I rodina prodělává separaci. Rodiče, sourozenci se doma cítí osamělí, opuštění, mají starosti, trpí nejistotou někdy i pocitem viny. Vžívají se do situace dítěte, ztotožňují se s ním a žijí někdy více ve svých představách s dítětem v léčebně než v reálném světě. Vážnější nebezpečí vzniká však tam, kde mezi rodiči a dítětem panuje úzkostný nebo nějak přepjatý citový vztah. Za takových okolností vyvolá každá návštěva více méně silné opakování oněch citových otřesů při prvním loučení a vnese neklid a rozčilení na celé oddělení. Opakují-li se takové návštěvy častěji, ztěží můžeme vůbec dokázat, aby se dítě uklidnilo a nabylo takové duševní rovnováhy, jaké je k zdárnému léčení třeba.
V takovém případě by ovšem nebylo dobře návštěvy povzbuzovat, naopak snažíme se je omezit na nejmenší míru nebo úplně vyloučit.
Zvláštní pozornosti a péče zaslouží ovšem i děti, které byly zklamány tím, že návštěva nepřijde. Takové děti jsou pak pronásledovány pocitem žárlivosti či závisti vůči šťastnějším kamarádům. Tyto děti musíme pohotově zaujmout, zaměstnat, aby jim hra a spolupráce s námi poskytovaly dostatek citového uspokojení v náhradu za neuspokojení ze zklamaného očekávání.
• Propuštění dítěte z léčebny
Někdy se stává a to právě u předškolních dětí, že rodiče, kteří si je s radostí odvezli domů, narazí neočekávaně na výchovné obtíže. Jsou případy, že dítě je pak jistou dobu citově chladné k členům rodiny, nebo i odmítavé, zlostné, nedůtklivé, nepřátelské. Daleko častější reakcí však bývá velmi intenzivní příklon k matce: dítě je ve všem na matce závislé, bojí se být bez ní, chce s ní spát, je žárlivé a reaguje zcela nepřiměřeně, je-li náhodou trestáno.
V takovém chování, které trvá někdy i týdny, nutno spatřovat dětské, nevyspělé reakce na přestálý pocit opuštěnosti. Úkolem zdravotníků a vychovatelů je upozornit rodiče na možné komplikace a předejít tak vychovatelských chybám. (Matějček, 1992)
2.2 DÍTĚ A NEMOC
Nemocné a oslabené dítě je nejen třeba dobře znát, ale je třeba s ním i vhodně zacházet a vést k určitému cíli. Výchovným cílem je dopomoci dítěti k vývoji osobnosti co nejvyspělejší a tak vyrovnané a harmonické, jak je to za daných okolností možné. Je to zajisté úkol složitý, náročný a v pravém slova smyslu „komplexní“. Aby mohl být řádně zvládnut, musí se na něm v úzké součinnosti podílet celá řada pracovních oborů. Svou úlohu tu má rodina jako nejdůležitější místo prvotní výchovy, kde se budují předpoklady pro všechno další.
Svou úlohu mají zdravotní pracovníci, kteří střeží zdravotní stav dítěte a snaží se mu zajistit co nejlepší kondici tělesnou. Svou úlohu mají ovšem i psychologové a pedagogové.
Jim náleží právě pečovat o nejlepší možnou kondici duševní a rozvíjet odborným vedením jak obecné, tak speciální schopnosti dítěte. (Matějček, 1992)
2.2.1 PŘEDŠKOLNÍ VĚK A VNÍMÁNÍ NEMOCI
Krejčířová uvádí (1997), že podle Eriksona řeší dítě v předškolním věku vývojový konflikt mezi vlastní iniciativou a pocitu viny. V tomto věku narůstá potřeba dítěte porozumět světu, ale i vlastnímu tělesnému fungování, myšlení je typicky magické a při bohaté fantazii snadno
vznikají pocity viny, dítě může nemoc vnímat i jako trest za špatné chování. Trvá pohotovost ke vzniku fobií. Vysvětlování a informování dítěte je v tomto věku již nezbytné, díky rychlému rozvoji řeči a komunikace je také již možná i přímá příprava dítěte na hospitalizaci.
Intenzivní kontakt s rodinou je pro dítě stále velmi důležitý, vzhledem k častým emočním regresům dětí ve zhoršeném zdravotním stavu ostatně může být separační úzkost intenzivnější ještě i ve školním věku.
Podobně popisuje rozumové zpracování choroby v předškolním věku i Vágnerová (1999), kde uvádí podle Langmeiera, že myšlení v tomto věku je ještě prelogické, dětské úvahy jsou ovlivněny fenomenismem, prezentismem a egocentrismem. Všechno je posuzováno tak, jak se dítěti subjektivně a aktuálně jeví a jak vyhovuje jeho potřebám. Hodnocení nemoci je nepřesné a iracionální. Dítě tohoto věku nemůže pochopit podstatu nemoci. Značnou roli zde hrají rodiče a jejich chování v době onemocnění. Mnohé děti hledají příčinu, tj. viníka nemoci. Může se jím stát nějaký člověk či jiná bytost, nebo přičítají vinu samy sobě. Mohou interpretovat nemoc jako trest za nějaké provinění, jehož se samy dopustily.
2.2.2 ONEMOCNĚNÍ A PSYCHICKÝ STAV DÍTĚTE
Onemocnění a psychický stav dítěte podle Matějčka (1992) spolu úzce souvisí, člověk funguje jako jeden celek. Porucha nebo větší zatížení v jedné oblasti se musí nutně projevit ve funkci celku.
Nutnost znalosti celého člověka popisuje Říčan (1980), kde zdůrazňuje vztah lékaře k pacientovi. Lékař musí znát nejen organismus pacienta, nýbrž i osobnost v interpersonálních a v dalších sociálních vztazích. Význam tohoto porozumění pro léčbu je obecně uznáván.
Z tohoto důvodu podle Matějčka (1992) je nutné se zmínit o tom, že nemoc nepostihuje jenom nějaký orgán v lidském těle, ale člověka celého. A tak, jako je nemocný člověk celý, musí se léčení týkat celé jeho osobnosti a nikoli jen poškozeného orgánu! Uplatňuje se zde pokrokové hledisko tzv. „komplexní léčby“, což není nic jiného než léčení celého člověka.
Vychovatel si musí být vědom všech činitelů ovlivňující nemocné dítě; musí znát vztahy mezi tělesnými a duševními procesy, vztahy mezi dítětem a prostředím, musí být obeznámen o tom, jak je dítě zatěžováno svojí nemocí. Vychovatel musí poznat i osobnost dětského pacienta a preferovaný způsob domácí výchovy.
Vztah tělesných a duševních procesů
Problematiku vztahu tělesných a duševních procesů nemocných rozpracovávají Vágnerová, Klíma (1985), kteří též hovoří o tom, že každé tělesné onemocnění nějakým způsobem ovlivní psychiku nemocného dítěte. Dodávají ale, že tento vztah platí i v opačném smyslu;
psychické zátěže, chronické stresové a konfliktní situace působí na tělesný stav. Mohou dokonce i vyvolávat nebo udržovat somatická onemocnění, takzvané psychosomatické choroby.
Vágnerová, Valentová (1992) uvádějí, že psychosomatické choroby jsou takové, na jejichž vzniku se významně podílí jak somatické dispozice, tak psychická složka. Psychogenní činitelé (např. konfliktní rodinné prostředí, nepřiměřené výchovné požadavky, časté změny životního prostředí atd.) hrají u takových nemocí podstatnou roli. Do kategorie psychosomatických potíží patří u předškolních dětí zejména astma, dětský ekzém a zažívací potíže. Stejným způsobem lze hodnotit opačný vztah, vliv somatického onemocnění na psychickou složku. Každé tělesné onemocnění zatěžuje i psychiku dítěte.
Vztah vyvíjejícího se dítěte a jeho životního prostředí
Matějček (1992) připomíná, že žádný organismus nežije izolovaně, ale nachází se v každém okamžiku svého života v nějakém prostředí, s nímž je v neustálém vztahu. Je svým prostředím ovlivňován a sám své prostředí ovlivňuje. Žije tedy vždy v určitých životních podmínkách, přitom se jim přizpůsobuje a přetváří si je a vytváří nové. Tyto podmínky, zvláště jeho vztahy k druhým lidem, silně podmiňují jeho životní vývoj. Každé onemocnění lidského jedince má tedy i široký dosah sociální.
„Každé onemocnění změní nejen chování a prožívání nemocného dítěte, ale i reakce jeho okolí, zejména rodiny.“ (Vágnerová, Klíma, 1985, s. 101)
Psychické následky somatických poruch u dětí
Nemoc, ať je jakákoliv, znamená vždy jisté mimořádné zatížení pro dětský organismus a ovšem i zatížení, případně přetížení jeho nervové soustavy. Nemoc však může i přímo poškodit ústřední nervovou soustavu, tato poškození se projevují nejčastěji jako opožďování a nerovnoměrnosti celého duševního vývoje dítěte. Též může být funkce nervové soustavy ovlivněna velmi závažně i léčivy v průběhu terapie. Jsou tu také obtíže či nápadnosti v chování, které jsou vyvolány náhlou změnou životní situace. Ze všech těchto příčin vzniká opět na jedné straně nebezpečí, že dítě bude v období nemoci reagovat na podněty zvenčí
nepřiměřeně, abnormálně, na druhé straně vzniká pak neméně velké nebezpečí, že se nepřiměřených a nesprávných výchovných zásahů dopustí rodiče nebo jiní vychovatelé, jestliže podstatě oněch přechodných nápadností v chování dítěte neporozumí. (Matějček, 1992)
Onemocnění a individualita dítěte
Osobnosti našich dětských pacientů jsou stejně individuální jako osobnosti ostatních lidí, musíme s nimi zacházet individuálně. Jinak se nám projeví v nemoci dítě dobře vychované, ukázněné, zvyklé na spolupráci, než dítě rozmazlené, neukázněné a svévolné. (Matějček, 1992)
2.2.3 BĚŽNÁ HOREČNATÁ ONEMOCNĚNÍ DĚTSKÉHO VĚKU
Psychologická závažnost dětských onemocnění ( jako jsou např. onemocnění cest dýchacích, infekce zažívacího ústrojí, chřipky, jiná virová onemocnění atd.) není v tom, že by přinášely nezvyklé nebo nebezpečné psychické komplikace, ale v tom, že jde o choroby poměrně časté a že právě jejich drobné a všední psychické příznaky bývají nesprávně chápány a podceňovány. Různá onemocnění mívají různý rejstřík počátečních příznaků, přičemž tyto příznaky nebývají u všech dětí stejné. Změnu v chování je třeba nepřehlédnout a dobře posoudit, je důležité se vyvarovat výchovných prohřešků (např. dopustí se výchovného prohřešku tím, že dítě trestají za neklid jako za „zlobení“ nebo dítě hrozbami a tresty donucují, aby překonalo „lenost“, která ve skutečnosti je příznakem převažujícího útlumu v počátcích choroby).
V akutním stádiu nemoci se psychické příznaky jen dále stupňují. Dítě je neklidnější a dráždivější nebo naopak utlumenější a skleslejší, než bylo před tím.
Velmi závažným stádiem nemoci je však z psychologického hlediska rekonvalescence.
Nervová soustava byla nemocí vyčerpána. Některé děti bývají delší dobu apatické, bez zájmu a snahy. Jiné naopak jsou neklidné, dráždivé, mrzuté – společným znakem však je, že se brzy unavují. Často možno pozorovat, zvláště u dětí v prvních třech letech života, kde je vývojový postup nejprudší, jakési zastavení vývoje nebo i krok zpět. U starších dětí se spíše projeví ve ztrátě již osvojených návyků. I řeč klesne po stránce obsahové a skladební na primitivnější úroveň.
Je potom přirozené, že častá nemocnost může vážně zdržet a porušit vývojový postup dítěte a vytvořit tak podmínky pro výchovné obtíže. (Matějček, 1992)
2.2.4 NEMOCI PROVÁZANÉ ZÁCHVATY
Do této kategorie řadíme choroby, které ve svém průběhu jsou charakterizovány opakujícím se náhlým nahromaděním příznaků nebo náhlou změnou celkového stavu ve formě záchvatu.
Jsou to např. astmatické záchvaty. Záchvat znamená obvykle náhlé, prudké zatížení nervové soustavy nemocného. Subjektivně bývá provázen často velmi nepříjemnými stavy úzkosti a strachu, které jsou sice různé co do intenzity a charakteru podle druhu onemocnění, které však, opakují-li se častěji, mohou i vážně ovlivnit utváření osobnosti dítěte. Záchvaty zanechávají v dítěti nejistotu a napětí, dítě čeká, kdy zase záchvat přijde. A čekání a nejistota vyčerpávají nervový systém, což se v chování dítěte projeví zvýšenou dráždivostí, přecitlivělostí, výkyvy nálad a sklonem k poruchám chování. Další nebezpečí vzniká ze společenského postavení těchto dětí. Nemocného často silně deprimuje vědomí, že se může náhle dostavit stav bezmocnosti nebo vůbec takový stav, kdy je člověk vyřazen z běžných činností a navíc působí rozruch ve svém okolí. Druhé děti a někdy i dospělí dají pacientovi pocítit svou nelibost nebo přímo odpor, zahánějíc ho tak do izolace a vzbuzují v něm pocit méněcennosti. Navíc, nemoci s takovými dramatickými příznaky vzbuzují úzkostné postoje vychovatelů k dítěti. (Matějček, 1992)
2.2.5 CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ
Podle Krejčířové (1997) chronické onemocnění postihuje přibližně 7-10 % dětské populace.
Pro dítě a jeho rodinu znamená závažný stres, přináší s sebou obvykle bolest, léčebné procedury, strach z nich i z cizích lidí, omezení pohybu, ev. dietní opatření, separaci při hospitaci, trvalejší izolaci od vrstevníků, narušení denního režimu, změněné chování rodičů při strachu o dítě.
Matějček (1992) uvádí, že nervová soustava u chronických onemocnění není zatěžována náhle a příliš, zato však dlouhodobě! Výsledky jsou velmi podobné: zvýšení neklidu dítěte, dráždivost, netrpělivost, náladovost, sklon k zlostným nebo úzkostným afektům. V takových případech se dítě subjektivně necítí docela zdrávo, přičemž vychovatelé mají sklon mu tuto okolnost připomínat. Úkolem je uvést v soulad požadavky léčebného režimu nejen s potřebami, ale i s možnostmi dítěte na jeho stupni vývoje.
Dále uvedený autor uvádí, že u předškolních dětí nemůžeme předpokládat, že by se dovedly samy kontrolovat, dodržovat dlouhodobě potřebná omezení a odolávat všelijakým lákadlům.
Nutno zařídit prostředí a denní program tak, aby dodržování léčebných požadavků co nejvíce usnadňoval. V přizpůsobování se potřebám nemocného nutno ovšem postupovat opatrně a uvážlivě. Příliš velké přizpůsobení zpohodlňuje pacienta, zbavuje vlastní iniciativy
a vzdaluje normálního života - příliš malé přizpůsobení naopak ho vystavuje nebezpečí, že bude přetížen požadavky a bude hledat cestu, jak se jim vyhnout.
Krejčířová (1997) zdůrazňuje, že při zvládání chronického onemocnění v dětství je jedním z nejdůležitějších faktorů přenášení odpovědnosti za léčbu z lékaře na pacienta, v případě dětí na jejich rodiče. Přitom jednou ze základních podmínek dostatečné spolupráce je podrobná informovanost jak rodičů, tak i dítěte samotného již od předškolního věku.
2.3 NEMOCNÉ DÍTĚ A RODINA
Prvním a nejdůležitějším životním prostředím je rodina. V postojích k dítěti se odrážejí zkušenosti a prožitky celého předchozího života. Proto jsou tak mnohotvárné a individuální, a proto také každé dítě přicházející na svět má od počátku zcela osobité, individuální životní a vývojové podmínky. První poznání, že s dítětem není něco v pořádku, znamená proto nevyhnutelně jistý otřes v postojích a představách rodičů. Tímto poznáním bude ovlivněn celý rodinný život. Těmito okamžiky nepříjemného poznání začíná však pro dítě a rodinu nové období vzájemného soužití. Rodiče se v tomto období vyrovnávají, měli by přejít z pasivity do aktivity. Dítě jim už nadále nesmí představovat životní nezdar a zklamání, ale naopak životní úkol! K tomuto obratu však rodiče potřebují čas a pomoc svého nejbližšího okolí.
(Matějček, 1992)
Ke stejným závěrům dochází Kracík (1983), který uvádí, že rodinná výchova nemocného dítěte se odehrává v mimořádné, náročné životní situaci, která klade vysoké nároky jak na rodiče, tak na dítě. Rodiče musí zvládnout celou řadu speciálních výchovných postupů, které kladou vysoké nároky na inteligenční úroveň rodičů, volní vlastnosti, emocionální vyrovnanost, tělesnou výkonnost i finanční zabezpečení.
Krejčířová (1997) uvádí, že každé onemocnění kteréhokoli člena rodiny pozměňuje do určité míry povahu dosavadního rodinného fungování. Přijetí faktoru nemoci a zvládání onemocnění v rodinném systému je podmíněno celou řadou faktorů. Přibližme si je:
– Typ nemoci nebo postižení (např. u záchvatových onemocnění je nejdůležitějším rysem nemoci její nepředvídatelnost, tady nepředvídatelnost záchvatu).
– Etiologie nemoci – k vyrovnání se s nemocí může významně pomoci porozumění jejich příčinám.
– Individuální charakteristiky nemocného dítěte – významný je věk dítěte, dosavadní zkušenost a vztah dítěte k lékaři, jeho osobnost, sociální reaktivita, schopnost získat dostatek pozornosti a péče z prostředí, jeho síla a energii.
– Individuální charakteristiky dalších členů rodiny – zejména jejich celková síla a odolnost vůči zátěži, osobní zralost a dosavadní zkušenosti s nemocí i s překonáváním jiných životních krizí obecněji, vlastní sebevědomí a sebehodnocení.
– Struktura a organizace rodinného systému a kvalita vztahů v rodině, vývojová fáze rodiny – větší stres představuje péče o nemocné pro rozvedené matky, význam má i počet dětí v rodině. Je-li v rodině dětí více, rodina se s faktem nemoci obvykle snáze vyrovnává. V rámci rodiny je významným faktorem vzájemná pomoc a opora mezi rodiči a otevřenost komunikace.
– Prostředí – důležité je především množství sociální opory, jíž se rodině dostává z okolí. Důležité je, aby se rodina neizolovala od okolí, od prarodičů, od přátel.
(Při nedostatku sociální opory hrozí i větší riziko týrání či zanedbávání dítěte.) Významné je poskytování nejen emoční, ale i instrumentální a případně i finanční pomoci.
2.3.1 TYPY NESPRÁVNÝCH VÝCHOV
Lze souhlasit s názorem Matějčka (1992), že za těchto okolností je pochopitelné, že na straně rodičů se častěji objeví tendence k nevhodným výchovným postojům, které pak správnému vývoji dítěte spíše překážejí, než by jej usnadňovaly. Tyto výchovné postoje jsou ve vztahu k nemocnému dítěti nejen častější, ale i výchovně nebezpečnější. Zároveň tyto typy popisuje:
• Výchova příliš úzkostná – rodiče na dítěti až nezdravě lpí, a to ze strachu, aby si neublížilo. Příliš je ochraňují, omezují dítě v jeho iniciativě v jeho sociálním vyspívání.
S tímto postojem se setkáváme zvláště často u vychovatelů dětí, jejichž onemocnění se navenek projevují dramatickými příznaky (epileptické záchvaty, astmatické záchvaty, náhlé stavy slabosti, ztráty vědomí apod.). Podle toho, jakého je temperamentu, vidíme pak u takového dítěte buď aktivní protest a vzpouru proti omezování, anebo pasivní podřizování, útlum, ztrátu iniciativy, apatii.
• Výchova rozmazlující – rodiče rovněž na dítěti až nezdravě citově lpí, zbožňují je, oceňují každý jeho přirozený projev a každý vývojový pokrok. Někdy jsou přímo vedeni snahou vynahradit dítěti přemírou své lásky to, o co bylo podle jejich představy v životě ochuzeno. Podřizují se jeho náladám a přáním, posluhují mu. Ztrácejí brzy autoritu u dítěte, nepodají mu dost jistoty a sebedůvěry.
• Výchova s přepjatou snahou po dokonalosti / Perfekcionistická – rodiče se snaží, aby dítě dosáhlo těch hodnot, které jsou pokládány za zvlášť významné a výhodné pro další život. Přitom jim však jde pouze o tyto hodnoty bez ohledu na způsob, kterým by se jich mělo dosáhnout. Pro své děti požadují přepjaté úlevy a ohledy. Jeho obtíže a nedostatky podle potřeby buď zveličují nebo zastírají, jen aby dosáhly svého cíle. Nedovolují tak dítěti povahově vyspět, osamostatnit se. Uvádějí je do nepříjemných společenských situací a vzbuzují proti němu v okolí spíše nedůvěru a odpor.
• Výchova zavrhující – setkáváme se s ní spíše v různých skrytých než zjevných formách. Dochází k ní nejspíše tam, kde dítě svým postižením vzbuzuje neustále ve svých vychovatelích představu neštěstí.
K problematice nesprávných výchov je připojena úvaha Matějčka (1992, s. 56-62), která přesahuje jednotlivá věková období, vidí tuto problematiku v dosahu vývoje dětské osobnosti.
„Ve všech uvedených případech může na podkladě nesprávné výchovy dojít k takovým krajnostem ve vývoji osobnosti dítěte, že není pak dobře možno vytvořit u něho pracovní návyky a vyvolat patřičné odhodlání ke spolupráci, aby se s ním dalo v léčebném postupu účelně pracovat. Dítě je totiž více zaměstnáno obranou proti nepřiměřenému tlaku okolí než snahou po školním pracovním nebo rehabilitačním uplatnění. Nedostatek výchovné autority působí navíc nejistotu dítěte, přičemž jeho nespokojenost v domácím prostředí podněcuje snahu hledat si uspokojení jinde, ve vlastním fantazijním světě, v prostředí dětské skupiny a později party, v nekontrolovaných činnostech, jimž se dostává schválení mimo rodinu, v předčasných sexuálních praktikách, atd.“
2.3.2 ZÁSADY SPOLUPRÁCE S RODINOU
Pro zdravotnické a školské pracovníky z toho plyne požadavek, aby v zájmu dítěte s rodinou úzce spolupracovali a to podle zásad, které uvádí Matějček (1992):
• Napomáhat, aby rodiče pozitivně přijali skutečnost! Aby se rodiče vyrovnali s chronickou nemocí, je důležité, aby měli plnou možnost realitu poznat. Proto lékař vysvětluje rodičům příčiny a mechanismy nemoci. Rozhovor je účelné opakovat a dát rodičům dosti příležitosti, aby se ptali a volně vyjadřovali své pocity a postoje. Měla by platit zásada, že rodiče mají o svém dítěti vědět víc, než kdokoliv z jejich příbuzných.
• Informovat oba rodiče společně! Je dobře tento požadavek dodržovat, pokud to jen okolnosti dovolí.
• Získat spolupráci širší rodiny! Z terapeutického hlediska je velmi žádoucí, aby se náležitá informovanost rozšířila na prarodiče a na další osoby, které v úzkém kruhu rodiny patří. Oni také mohou velice přispívat k uklidnění a pozitivnímu vyrovnání rodičů s nemocí dítěte – avšak na druhé straně při nedostatečné informovanosti mohou takovému uklidnění a vyrovnání bránit.
• Pravdu, ale s perspektivou! Z této zásady vyplývá, že bychom neměli rodičům nic podstatného zatajovat. Je důležité jim naznačit pravděpodobný vývoj. Na této základně je pak možno dát rodičům poučení, návod či přímo instruktáž, jak sami mohou dítěti pomáhat, jaká je jejich role.
• Ne neštěstí, ale úkol! Díváme-li se na nemoc dítěte jako na neštěstí, vyplývá z toho jen pasivita. Díváme-li se na celou věc jako na zkoušku a úkol, situace se podstatně změní.
Ve zkoušce je možno obstát, úkol je možno zvládnout.
• Systematickou péčí o dítě je třeba začít v pravý čas – ani příliš brzy, ani příliš pozdě!
Na odbornou poradu není nikdy dost brzy – léčba nebo jiné formy nápravy však mají začít v době, kterou určí odborní pracovníci.
• V péči o nemocné dítě je potřeba pracovat účelně! Čas, energie, odhodlání a dobrá vůle vychovatelů jsou vzácnými hodnotami. Neplýtváme tedy těmito hodnotami v těch směrech, kde není naděje na úspěch, ale soustřeďujeme se tam, kde je největší reálná naděje dítěti pomoci.
• Z našeho postoje musí rodiče pochopit, že nejsou nikterak osamoceni! Musí se jim tedy dostat poučení, jak a kdy zavést léčení a speciální výchovu, jak si v ní účelně počínat.
• Pesimismus a bolestínství jsou největší překážkou účelné snahy po nápravě!
• Nemůžeme každému dítěti zajistit plné zdraví, ale můžeme mu dopomáhat k šťastnému dětství! Je třeba, aby rodiče dělali všechno proto, aby i oni sami prožívali svůj život za daných okolností plně a šťastně. Nešťastní lidé nejsou ani dobrými společníky, natož dobrými vychovateli. Vychovatelé mají být obětaví, ale nesmějí sebe obětovat – pak by nemohli dítěti nijak prospět. Dítě je potřebuje zdravé, zdatné, odhodlané, svěží, radostné.
• Hrdinství! Je dobré rodičům nemocných dětí dát najevo, že jsme si vědomi společenské hodnoty jejich výchovné práce.
• Posilovat manželské vztahy a soudržnost rodiny! Zvýšené zatížení dnešní mladé rodiny úzkostmi, napětím a nezvyklými pracovními a výchovnými nároky, jak je přináší péče
o nemocné dítě, má často tendenci rodinu rozkládat. Je tedy třeba co nejvíce posilovat tendence integrační, stmelující. Zdůrazňujeme, že i těžké úkoly se zvládají lépe společně.
• Co největší důraz na vhodnou motivaci jejich snahy po učení a poznání! Jde o to, podnítit v dítěti snahu a zájem o poznávání nových věcí a jak vypěstovat určitou odolnost, rozhodnost, vytrvalost i ostatní vlastnosti, které bude potřebovat k zdolávání překážek, jež se mu v životní dráze budou pravděpodobně naskýtat častěji než ostatním dětem.
• Vedeme rodiče a vychovatele, aby dítě zbytečně nesrovnávali s dětmi zdravými a nevystavovali je soustavně takovým soutěžím, ve kterých musí vždy prohrát! Nezatěžujeme dítě nadměrnými požadavky, nepřipomínáme mu tím jeho nedostatky, nenavozujeme mu tím pocit méněcennosti. Pocit užitečnosti je nejlepší ochranou proti pocitu méněcennosti.
• Neztrácet zdravý vychovatelský optimismus!
• Pozor na vlastní obranné mechanismy! Obranné tendence nejsou jen věcí rodičů a nejbližších vychovatelů postiženého dítěte, ale celého společenského okruhu.
• Sympatizující postoj! Tak možno označit vhodný přístup k rodičům, který není ani vtíravý ani odtažitý. Účast, porozumění, trpělivě vyslechnout, nevnucovat se, nabídnout pomoc a taktně ukázat svou sympatizující angažovanost na jejich situaci to je vhodný postoj.
2.3.3 PODPŮRNÉ PROGRAMY ZVLÁDÁNÍ NEMOCÍ
„Nemoc dítěte je pro rodiče silnou stresovou situací. Způsob, jakým ji rodiče zvládají a jak na ni reagují, spoluurčuje, jak velikou zátěží bude nemoc pro dítě.“ (Vágnerová, 1999, s. 71)
Problematikou zvládání nemoci společnými silami rozpracovává Krejčířová (1997), rozděluje ji na programy orientované na rodinu a programy orientované na dítě.
Programy orientované na rodinu – důležité je rodičům zadat konkrétní úkol, jak dítěti pomoci, ten rodiče zbavuje úzkosti a klid rodičů se přenáší na dítě. Užitečné jsou psané informace např. před přijetím dítěte, přímé zapojení rodičů při hospitalizaci dítěte a jejich přítomnost při lékařských procedurách. Důležité je informovat oba rodiče o nemoci dítěte a průběhu hospitalizace. Rodiče pak mohou přímo provádět nácvik při přípravě dítěte, učit je relaxaci a posilovat spolupráci dítěte. Velmi cenná je možnost účasti rodičů v rodičovských skupinách vedených odborníky. V případě závažných obtíží při zvládání nemoci v rodinném systému může být indikovaná rodinná terapie.
Programy orientované na dítě – poskytování pravdivých informací posiluje důvěru dítěte v lékaře, snižuje úzkost (dítě ví, co bude) a zlepšuje spolupráci. Kromě verbálního vysvětlování jsou velmi užitečné videoprogramy, které situaci pro dítě modelují. U menších dětí snižuje úzkost přímé seznámení s prostředím a s nebezpečně vyhlížejícími nástroji, pomoci může symbolická hra. Při chronickém onemocnění by mělo být zajištěno i jeho dlouhodobé psychologické vedení.
2.4 SOCIALIZACE PŘEDŠKOLNÍHO DÍTĚTE
Existují v podstatě tři okruhy lidského prostředí, které postupně a společně ovlivňují sociální a osobnostní vývoj každého dítěte. Je to rodina, dětská společnost a škola.
„Všechny tři socializační okruhy jsou pro zdravý a harmonický vývoj dítěte nezbytné a nedostatky v kterémkoliv z nich mohou tento vývoj závažně narušit či pozdržet.
Zdůrazňujeme-li význam rodiny jako základního socializačního prostředí, není to proto, že by ostatní okruhy byly postradatelné, ale proto, že rodina tvoří první lidské prostředí, s nímž se dítě blíže setkává a které rozhodující měrou uspokojuje jeho potřeby, a formuje tak jeho rodící se osobnost. Do tří let je rodina za běžných podmínek naprosto rozhodujícím prostředím pro dítě. Vztahy dítěte k druhým dětem nebo k cizím osobám stojícím mimo vlastní rodinu jsou v této době spíše přelétavé a nepevné. Později se však sociální vztahy dítěte rychle rozšiřují o styk s druhými dětmi, pro tříleté nebo čtyřleté děti je to vývojovou nezbytností.
Některých zkušeností může dítě nabýt jen ve styku s druhými dětmi – jen mezi nimi se učí spolupracovat, soutěžit, pečovat o slabší, vést i podřizovat se apod. Ale účast předškolního dítěte a do jisté míry i školního věku je závislá na jeho základní jistotě, kterou čerpá ze života své rodiny.“( Švejcar, 1975, s. 317-318)
Na dokreslení pochopení socializace uvádím některé myšlenky autorů, jež mě zaujaly.
Socializace předškolního dítěte probíhá i mimo rámec rodiny, resp. nejbližšího prostředí příbuzných a známých, lze ji označit jako fázi přesahu rodiny vertikálním i horizontálním směrem, přechodného období mezi rodinou institucí. (Vágnerová, 2005)
Podle Heluse (2007) socializace probíhá v různých prostředích – v rodině, škole, zaměstnání, kamarádských a přátelských skupinách, nejrůznějších organizacích a institucích. Značně je ovlivňují prostředky masové komunikace – televize, rozhlas, tisk…
Horák (1979) též uvádí tři základní oblasti socializace dítěte – tři nejvydatnější zdroje, z nichž se uspokojují přirozené potřeby dítěte a odkud se jeho společenskému vývoji dostává nejmocnějších podnětů. Každá z nich má pro dítě poněkud jiný význam. Každá mu dává něco
svého, osobitého, specifického. Jedna druhou doplňuje, ale nemůže ji zcela nahradit nebo zastoupit.
2.4.1 VRSTEVNICKÁ SKUPINA
Z myšlenek uvedených autorů vyplývá, že rodina dává základy celému rozumovému a citovému vývoji člověka. Škola mu dává vědomosti, pracovní postupy a metody, které uplatní později v životní praxi. Co však dává dětská společnost?
„Vrstevnická skupina získává v průběhu dětství čím dál větší vliv. Jeho růst souvisí s celkovým psychickým vývojem dítěte, jeho osamostatňováním a odpoutáváním z vázanosti na rodinu. Již v předškolním věku a na počátku školní docházky představují vrstevníci důležitou skupinu, která slouží ke společným aktivitám, k rozvoji určitých schopností a dovedností (jiného druhu než jsou ty, které rozvíjí a posiluje škola nebo rodina) a ke sdílení společných zážitků. V této skupině nemá dítě své postavení jisté, musí se umět prosadit, ale zároveň musí umět ostatní získat, aby jej byli ochotni akceptovat. Dítě, které je nějakým způsobem znevýhodněné, může být vrstevnickou skupinou odmítáno a negativně hodnoceno, může zde získat špatnou pozici, a to ovlivní jeho sebehodnocení i sebeúctu. Nenaučí se s vrstevníky přijatelným způsobem jednat a může si tyto nefunkční způsoby zafixovat.
(Vágnerová, 2005, s. 22-23)
2.4.2 ADAPTACE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, ZAČLENĚNÍ VE SKUPINĚ DĚTÍ
Adaptační období, kterým nové děti v léčebně procházejí, má u každého jiný průběh. Někdo se promění v "slzavé údolí" a odmítá komunikovat s personálem a ostatními dětmi, jiný se rychle "oklepe" a přivykne si na nové prostředí.
Adaptace, proces přizpůsobování se a zvykání na nové skutečnosti, sám o sobě není ničím patologickým a patří k životu. Každý z nás ale změnu zpracovává jinak. U malého dítěte je to složitější v tom, že dítě změnou, kterou mu přinesl náhlý přechod do dětské léčebny, přijde o tu základní jistotu blízkého okolí, v němž se dokázalo orientovat a kde byly věci, na které si už zvyklo a kterým rozumělo. Najednou je v neznámém prostředí a musí se s ním nějak vyrovnat. Nemá možnost postupného zvykání, ani půldenního pobytu, jak je běžně doporučováno podpůrnými programy pro snazší zvládnutí adaptace. Ještě nutno podotknout, že právě jeho onemocnění jej oslabuje.
Uvědomme si, co takové nemocné předškolní dítě musí vše zvládnout. Především jsou to nepříjemné projevy nemoci, musí se vypořádat s nutností léčení, které je spojeno
