• No results found

Ansök om godkännande att bedriva hemtjänst i Storumans kommun (pdf)

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansök om godkännande att bedriva hemtjänst i Storumans kommun (pdf)"

Copied!
3
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Ansökan om godkännande att bedriva hemtjänst i Storumans Kommun

Omvårdnad och Service

1. Ansökan från

Företagets namn: Organisationsnummer:

Utdelningsadress: Telefonnummer:

Postnummer: Postadress:

Kontaktperson: Mobiltelefonnummer:

E-postadress: Plusgironummer/Bankgironummer:

2. Ansökan avser

Tjänsternas uppdelning.

Vi ansöker om att utföra:

Inom vilka områden (se nedan):

Ringa in ansökta områden

Hemtjänst – omvårdnad (kategori A)…. 1 1 1 1 2 222 3 3 3 3 444 4 Hemtjänst – service (kategori B) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Kapacitetstak se punkt 4.1 i förfrågningsunderlaget

Ja………..timmar/månad Nej

Områden 11

11 Tärnaby/Hemavan 2

2

22 Mellanbygden 3

3

33 Storuman 4

4

44 Gunnarn

Storumans Kommun Omsorgsförvaltningen

(2)

Tilläggstjänster se punkt 4.5

Vi kommer att tillhandahålla tilläggstjänster Ja Nej Vid ja – vi tillhandahåller följande tilläggstjänster:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Underlag för kvalificering

Som utförare uppfyller vi samtliga kvalificeringskrav i förfrågningsunderlaget:

Ja Nej

Bifogad handling Ja Nej Bilaga nummer

F-skattebevis _______________________

Registreringsbevis från Bolagsverket _______________________

Underleverantör – ange de som avses användas

och beskriv inom vilket område _______________________

Referenser från liknande uppdrag – beskriv

uppdraget, uppdragsgivare, kontaktuppgifter _______________________

Redogörelse för sökande

Presentation av företaget och dess ledning inkl meritförteckning (CV) som utvisar relevant

utbildning och yrkeserfarenhet _________________________

Beskrivning av företagsidé, verksamhetens

innehåll och eventuell profilering _______________________

Finansiell plan för nystarta företag _______________________

(3)

4. Underlag för godkännande av leverantör

5.1. Krav på personalbemanning och kompetensförsörjning (SOSFS 2011:9) 5.2.1 Synpunkter och klagomål på verksamheten (SOSFS 2011:9)

5.2.2 Lex Sarah (SoL) och (SOSFS 2011:9) 5.3.1 Samverkan kring brukaren (SOSFS 2011:9)

5.3.2 Samverkan mellan leverantör och kommunen (SOSFS 2011:9) 5.4 Dokumentation (SOSFS 2006:5)

5.5 Tillgänglighet (SOSFS 2011:9)

6.2 Sekretess och tystnadsplikt (offentlighets- och sekretesslag 2009:400) 6.3 Nyckelhantering

6.7 Uppföljning och utvärdering av verksamheten (SOSFS 2011:9)

5. Godkännande av villkor

Vi har läst och accepterar angivna villkor i förfrågningsunderlaget:

Ja Nej

6. Presentation av leverantör

För att den enskilde ska kunna göra ett aktivt val sammanställer kommunen

informationsmaterial över alla godkända leverantörer. Vi lämnar vårt informations- materiel enligt kommunens mall.

Vid inlämnanden av ansökan Senast vid tecknande av avtal

__________________________ __________________

Ort Datum

_____________________________________________________________

Namnteckning

References

Related documents

Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga och jag förbinder mig att anmäla förändringar i lämnade uppgifter. Jag godkänner att kontroller görs hos

Den som inte klarar av att på egen hand med den service som normalt ges av föraren utan behöver hjälp av annan person under bilresan, kan beviljas

Jag lämnar mitt medgivande till att kontakt tas med, och att uppgifter inhämtas från, intygsskrivande läkare och i förekommande fall tjänsteman hos kommunen, hälso- och

Ansökan skickas till: Storumans kommun Kommunstyrelsen 923

B3 2 år Avser pannor där eldning sker med lätt eldningsolja eller annat från sotbildningssynpunkt motsvarande bränsle och pannans märkeffekt uppgår till högst 60

Till skillnad från tidigare undersökningar om PPM-sparande har denna studie undersökt hur en sparare hade kunnat uppnå en högre riskjusterad avkastning inom PPM

[r]

Jag samtycker till att Västtrafk får behandla mina person- uppgifter som jag lämnat i ansökan ovan för de ändamål som framgår under ”Behandling av personuppgifter”,