”Jämlik vård för alla” – eller?
En kvalitativ studie om diskriminering av transpersoner
inom den svenska hälso- och sjukvården.
Författare: Maja Väpnare Handledare: Sofie Krantz Examinator: Aylin Akpinar Termin: HT20
Abstract
Author: Maja Väpnare
Title: “Equal care for everyone” – or not? – A qualitative study on discrimination
against transgender people within the Swedish health care system.
Transgender people still face various types of discrimination, threat and violence on a global level. Even though the work against this societal problem proceeds in Sweden, studies have shown that transgender people often feel disrespected and discriminated within the health care context. This study aims to find a deeper understanding of discrimination against transgender people within the Swedish health care system, by analyzing and interpreting the stories of nursing students on the treatment of transgender people. In addition to this, the study aims to understand which social norms and values that are taught to the students in relation to discrimination against transgender people, and how the students relate and present themselves in relation to the social norms and values.
In order to analyze the results of the study various theories and concepts are being used, such as queer theory, new institutionalism, stigma and Goffman’s dramaturgical perspective. The study is based on semi-structured interviews with eight nursing students, studying semester three to six at various universities in Sweden. The outcome of the study shows that three main norms and values seem to be of importance to the maintenance of institutional discrimination against transgender people within the Swedish health care system. These are the societal heteronorm,
knowledge gap about transgender people, and stigmatization. The nursing students
carry varying degrees of knowledge about trans gender people, but all participants seem to be open and receptive to the thought of meeting and caring for a transgender person in their future worklife.
Keywords: Discrimination, Transgender people, Nursing students, Health care,
Nyckelord
Diskriminering, transpersoner, normer, sjuksköterskestudenter, hälso- och sjukvård.
Tack
Jag vill rikta ett stort tack till alla intervjupersoner som ställde upp med sin tid, sitt engagemang och sitt förtroende till studien. Tack till min handledare Sofie Krantz och handledningsgruppen, som har stöttat och pushat mig med både konstruktiv kritik och goda råd. Tack till min sambo och familj, som har agerat stöttepelare och hejarklack genom arbetet med uppsatsen under en på många sätt påfrestande coronapandemi. Slutligen vill jag tacka min vän Karin, för all din hjälp och stöttning genom arbetets gång!
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
1.1 Problembakgrund 1
1.2 Problemformulering 2
2 Syfte & frågeställningar 3
3 Disposition 3
4 Bakgrundskapitel 3
4.1 Avgränsningar och begreppsdefinitioner 5
5 Tidigare forskning 8
5.1 Vårdperspektiv – Heteronormativitet, stigma och resursbrist 8 5.2 Transperspektiv – Brist på kunskap och respekt 11
5.3 Sammanfattning av tidigare forskning 12
6 Teoretiska utgångspunkter 12
6.1 Queerteori och genusnorm 13
6.2 Nyinstitutionell teori 14
6.3 Stigma 15
6.4 Etnometodologi & det dramaturgiska perspektivet 16
6.5 Sammanfattning av teoretiska utgångspunkter 18
7 Metod 18
7.1 Val av materialinsamlingsmetod 18
7.2 Urvalsgrupp och urvalsmetod 19
7.3 Tillvägagångssätt 20
7.4 Bearbetning av materialet 21
7.5 Etiska överväganden 22
7.6 Metodologiska överväganden 23
7.7 Presentation av intervjupersonerna 24
8 Resultat och analys 26
8.1 De normativa könen 26
8.1.1 Kön och dess betydelse för verksamheten 29
8.1.2 Det normativa språket 31
8.2 Kunskapslucka om transpersoner 33
8.2.1 Olika kunskap i olika generationer 37
11.2 Tryckta källor 48
11.3 Lagar och statliga förordningar 49
Bilagor
Bilaga 1. Intervjuguide
Bilaga 2. Information till intervjupersoner
1 Inledning
1.1 Problembakgrund
“Sanningen är, trots känslan av att vara djupt lycklig just nu och veta hur mycket privilegier jag bär, så är jag också rädd. [...] Statistiken är förbluffande. Diskrimineringen av transpersoner är utbredd, smygande och grym, och den resulterar i hemska konsekvenser”1. – Elliot Page (2020).
Så skrev den kanadensiske skådespelaren Elliot Page på sitt instagramkonto 1 december 2020 när han i ett meddelande till sina följare kom ut som transperson. I sin lycka över att äntligen kunna vara öppen med sin könsidentitet fanns även en rädsla och oro över innebörden av att vara transperson, på grund av omvärldens hot, våld och diskriminering mot transpersoner (Page, 2020). I maj 2020 rapporterade Forbes om hur transpersoners rättigheter såg ut ett år efter att Världshälsoorganisationen WHO tog bort transpersoners könsidentitet på listan för mentala sjukdomar och beteendestörningar (Wareham, 2020). Enligt Forbes, som hänvisar till information från HBTQ+-aktivister, befinner sig transpersoners rättigheter i ett bakslag världen över då vissa länder dragit tillbaka de rättigheter som en gång getts transpersoner (Wareham, 2020). I Sverige går utvecklingen för transpersoners rättigheter fortsatt sakta framåt. Den 1 juli 2013 ändrades könstillhörighetslagen från att ha krävt obligatorisk sterilisering vid könskorrigering till att häva kravet för sterilisering (RFSL Ungdom, 2020). Två år senare, under 2015, offentliggjorde den svenska regeringen en explicit strategi för allas lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck. Med denna strategi menar Regeringskansliet (2015) att alla människor ska behandlas och bemötas jämlikt inom vården, men även att skillnader i vård och behandling som anses omotiverade skall åtgärdas. På uppdrag från regeringen formade Socialstyrelsen därmed ett utbildningsmaterial för yrkesverksamma inom vård- och omsorgsverksamhet, i syfte att främja jämlik vård och bemötande av transpersoner (Socialstyrelsen, 2015). I linje med
1 Fritt översatt från engelska: “The truth is, despite feeling profoundly happy right now and knowing how much
Världshälsoorganisationen WHO beslutade Socialstyrelsen sedan under 2017 att ta bort den officiella sjukdomsstämpeln för transsexualitet. Trots dessa ställningstaganden och riktlinjer om jämlik vård vittnar transpersoner fortfarande om att de ofta upplever ett sämre bemötande och bristande kunskaper om transpersoner i vården, vilket i sin tur ofta leder till sämre hälsa och välbefinnande för transpersoner (Hållbus, 2017).
1.2 Problemformulering
Trots lagändringar och framtagna utbildningsmaterial så finns det belägg för att diskrimineringen av transpersoner är bestående och att transpersoner ofta upplever sämre bemötande i vården. Detta menar RFSL i en rapport från 2017, som i rapporten presenterar resultat för hur transpersoners hälsa ser ut samt vilka upplevelser och erfarenheter av primärvård och könsrelaterad vård som transpersoner har. 23 procent av de 472 transpersoner som deltog rapporterade att de under det senaste året upplevt diskriminering i sjukvården. I slutsatsen menar utredarna att det finns ett uppenbart kunskapsglapp i den allmänna sjukvården och att personalen behöver mer transkompetens för att kunna bemöta transpersoner och erbjuda den vård de behöver på ett rättvist sätt (RFSL, 2017). Förutom bristande kompetens om transpersoner i vården ses även heteronormativitet och heterosexism som en grund till diskriminering i vårdsammanhang. Detta menar Nama et al. (2017), som i sin studie på medicinstudenter menar att en heteronormativ och heterosexistisk miljö bidrar till en bristfällig utbildningsmiljö, både för berörda studenter och patienter, då det leder till en fortsatt diskriminering av personer som identifierar sig utanför heteronormen. För att undersöka fenomenet diskriminering
av transpersoner i hälso- och sjukvården vidare ämnar denna studie att söka en djupare
2 Syfte & frågeställningar
Syftet med denna studie är att nå en djupare förståelse för diskriminering av transpersoner i den svenska hälso- och sjukvården, genom att analysera och tolka berättelser av sjuksköterskestudenter om bemötande av transpersoner i deras utbildningspraktiker och arbetsliv. Syftet är även att förstå vilka normer och värden som synliggörs för sjuksköterskestudenter i relation till diskriminering av transpersoner, samt hur studenterna förhåller sig och framställer sig själva i relation till dessa.
För att besvara syftet har jag formulerat följande frågeställningar:
• Vilka förklaringar finns till upprätthållandet av diskriminering av transpersoner i den svenska hälso- och sjukvården?
o Vilka normer och värden synliggörs för sjuksköterskestudenter och hur
förhåller de sig till dessa?
3 Disposition
Uppsatsen inleds med en inledning, problembakgrund och problemformulering följt av studiens syfte och frågeställningar. Därefter presenteras ett bakgrundskapitel, inklusive avgränsningar och begreppsdefinitioner, följt av ett kapitel om tidigare forskning som gjorts på området. Vidare presenteras de teoretiska utgångspunkter som kommer användas i uppsatsens analys, följt av ett metodkapitel. I metodkapitlet presenteras studiens metodologiska utgångspunkter i form av val av materialinsamlingsmetod, urvalsgrupp och urvalsmetod, tillvägagångssätt, bearbetning av materialet, etiska överväganden, metodologiska överväganden samt presentation av intervjupersonerna. Därefter presenteras studiens resultat tillsammans med analytiska kommentarer, följt av slutsatser och ett avslutande diskussionskapitel.
4 Bakgrundskapitel
studieområdet, för att få en djupare förståelse för ämnet och dess kontext innan studien presenteras.
Flertalet myndigheter rapporterar om den diskriminering som transpersoner upplever. I en rapport av Folkhälsomyndigheten (2016) beskriver transpersoner hur deras upplevelser och känslor kring sexuell hälsa präglas av oro, otrygghet och rädsla i sexuella sammanhang. De nämner även hur de präglas av normer och normativa förväntningar från omgivningen och hur problematik kring kroppar i förändring samt en brist på respekt i både informella och formella relationer skapar oro, otrygghet och rädsla. En av utredarna i rapporten, Charlotte Deogan, påpekar att “genom ökad förståelse kan diskrimineringen av transpersoner minska och möjligheterna till likabehandling öka” (Folkhälsomyndigheten, 2016). En annan myndighet vars rapport bekräftar Folkhälsomyndighetens slutsatser är Diskrimineringsombudsmannen (DO). DO menar i rapporten “Rätten till sjukvård på lika villkor” (DO, 2012) att transpersoner upplever att de blir ifrågasatta eller får ett sämre bemötande i sjukvården jämfört med andra patienter. Grunden till detta ligger i att istället för att vårdpersonalen fokuserar på symptomen så hamnar fokus många gånger på den egna personen. Samtidigt får transpersoner inte alltid tillgång till rätt vård, då förutfattade meningar har kommit att påverka vissa medicinska bedömningar (DO, 2012).
I ett betänkande från Utredningen om Stärkt ställning och bättre levnadsvillkor för
transpersoner föreslås regeringen att ge i uppdrag åt Socialstyrelsen att utreda vilka
insatser som skulle krävas för en kunskapshöjning inom den svenska hälso- och sjukvården angående jämlik vård och bemötande av transpersoner (SOU 2017:92, 521). Detta förslag grundas delvis på slutsatser från ett slutbetänkande av Kommissionen för
jämlik hälsa (SOU 2017:47). Kommissionen för jämlik hälsa menar bland annat att det
reflektera över den egna position och den norm som kan påverka agerandet, samt vad agerandet förmedlar både på en medveten och en omedveten nivå. På så sätt kan en som vårdpersonal utveckla ett normaliserat beteeende som utgår från icke-diskriminerande förhållningssätt (SOU 2017:47).
Som en del i arbetet mot diskriminering av transpersoner och individer med könsöverskridande identitet, har den svenska politiska och ideella organisationen RFSL tagit fram en hbtqi2-certifiering för svenska verksamheter (RFSL, 2020b).
Hbtqi-certifieringen intygar att verksamheten och dess anställda har påbörjat ett förändringsarbete och en kompetenshöjning gällande en öppen och inkluderande arbetsmiljö, ett välkomnande bemötande, samt om normer och konsekvenser av dessa, utifrån ett hbtqi-perspektiv (ibid.). RFSL erbjuder en utbildning som inriktar sig mer specifikt på transinkluderande jämställdhetsarbete. Utbildningen är dock främst anpassad för de verksamheter som arbetar aktivt med jämställdhetsfrågor, såsom kommun, myndighet eller region, och erbjuder ingen certifiering (RFSL, 2020c).
4.1 Avgränsningar och begreppsdefinitioner
I uppsatsens inledande fas valde jag att använda mig av så kallade ‘spårhundsbegrepp’ (sensitizing concepts) för att avgränsa och specificera det studerade området och finna det sammanhang som ligger till grund till de valda frågeställningarna (Rennstam & Wästerfors, 2015:34). Spårhundsbegreppen var följande: kön, genus, trans, sjukvård, bemötande, attityder och diskriminering.
I samband med avgränsningen valde jag att fokusera på den svenska hälso- och sjukvården ur ett generellt perspektiv. Hälso- och sjukvård i Sverige innefattar enligt lag “åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och omhändertagande av avlidna” (SFS 2017:30, kap 2, §1). Då denna uppsats kommer att fokusera på diskriminering av transpersoner inom den svenska hälso- och sjukvården ur ett generellt perspektiv innebär det att fokus inte kommer att läggas på en specifik avdelning eller enhet. Denna avgränsning gjordes för att öppna upp för
möjligheten att inkludera varierade erfarenheter från olika vårdsammanhang samt för att frågeställningarna ämnar att undersöka diskriminering av transpersoner på en institutionell nivå snarare än en individuell nivå. I vissa fall kommer även ‘vården’ att användas som en förkortning av begreppet. För att fånga in en bredd i perspektivet på diskriminering av transpersoner i hälso- och sjukvården som institution har jag valt att inkludera empiriska exempel från upplevelser som intervjupersonerna berättat om som utspelar sig både under den verksamhetsförlagda utbildningen, den teoretiska utbildningen, samtida arbetsliv och tidigare arbetsliv. Detta inkluderar privata såväl som offentliga vårdverksamheter.
I denna uppsats kommer även flertalet begrepp att användas återkommande. Ett av dessa begrepp är cis-person, som är en individ vars biologiska, juridiska och sociala kön alltid varit sammanhängande med gällande samhällsnorm (Institutet för språk och folkminnen, 2014). Sammanfattningsvis kan en cis-person förklaras som en motsats till en transperson (se definition för transperson nedan). Begreppet har ingen indikation på sexualitet utan förklarar endast en persons kön (RFSU, 2020). I relation till kön och könstillhörighet kommer även begreppet genus förekomma i uppsatsen, och då med tyngd på det ”socialt konstruerade könet” och de sociala förväntningar och normer som följer respektive kön (Butler, 1988).
i form av sociala normer”3 (Bell, 2014). I denna uppsats kommer begreppet
diskriminering användas utifrån en kombination av definitionerna för indirekt diskriminering och institutionell diskriminering. Begreppet strukturell diskriminering förekommer även och behandlas då likvärdigt med institutionell diskriminering.
Följt av diskrimineringsbegreppet är begreppet transperson högst centralt för denna studie. Fanny Ambjörnsson (2016:111) benämner begreppet transperson som en person “som faller utanför samhällets föreställningar om så kallade riktiga män och kvinnor”. Transperson innefattar alltså det som kan ses som “överskridande identiteter”, vilket enligt queerteorin kan ses som en utgångspunkt för att säga något om det förväntade ‘normala’ (Ambjörnsson, 2016). 1177 Vårdguiden (2020) definierar begreppet som ett paraplybegrepp som innefattar många olika identiteter utanför könsuppdelningen man och kvinna, så som icke-binär, transexuell och transvestit. Även organisationerna RFSL Ungdom och RFSL (2019) instämmer med 1177 Vårdguidens definition och tillägger dessutom att en gemensamhet för transpersoner är att ens juridiska kön som tilldelades vid födseln och baserades på hur ens kropp såg ut och tolkades då, inte stämmer överens med ens könsidentitet och/eller könsuttryck. Transperson som begrepp kommer i denna uppsats att användas enligt en kombination av dessa definitioner (Ambjörnsson, 2016; 1177 Vårdguiden, 2020; RFSL, 2019).
Slutligen är definitionen för verksamhetsförlagd utbildning centralt för denna studie. Verksamhetsförlagd utbildning, eller “VFU”, är ett utbildningsmoment som ofta ingår som en obligatorisk del i yrkesutbildningar, såsom sjuksköterskeutbildningar. VFU är till för att få möjlighet under sin studietid att tillämpa sina teoretiska kunskaper i ett praktiskt sammanhang och på så sätt öka möjligheten för kvalitetssäkrad omvårdnad. Det syftar även till att öka förståelsen för en etisk värdegrund i möte med patient, närstående och medarbetare. Omfattningen av den verksamhetsförlagda utbildningen varierar beroende på lärosäte (Håkansson 2020; BTH 2020).
5 Tidigare forskning
Diskriminering av transpersoner har studerats och dokumenterats på olika håll under det senaste decenniet, både i en nationell och en internationell kontext. I följande avsnitt presenteras tidigare forskning på området diskriminering av transpersoner i vården. Kapitlet delas in i två tematiska områden som speglar den tidigare forskningen; studier som redogör för fenomenet utifrån vårdpersonalens perspektiv med fokus på heteronormativitet, stigma och resursbrist respektive studier som skildrar fenomenet utifrån transpersoners perspektiv med fokus på bristande kunskap och respekt.4
5.1 Vårdperspektiv – Heteronormativitet, stigma och resursbrist
Erbenius & Gunnarsson Paynes (2018) studie är en av få svenska studier som lyfter fenomenet diskriminering av transpersoner utifrån vårdgivarens perspektiv. Studien återkopplar till Emelie Åsells artikel från 2013, om den första transpersonen som besökte avdelningen för reproduktiv hälsa vid Karolinska Universitetssjukhuset efter att lagen förändrades samma år. Erbenius & Gunnarsson Payne (2018) vill med sin studie utreda huruvida avdelningen har utvecklats från de första patienterna efter lagändringen 2013 till 2017 då studien gjordes. Intervjupersonerna bestod av tre sjukvårdare som arbetade inom vård för transpersoner och reproduktiv hälsa på Karolinska Universitetssjukhuset. En framträdande intervjuperson var Kenny Rodriguez-Wallberg, chef på avdelningen för reproduktiv hälsa, som även tidigare har varit öppen i diskussionen kring transpersoners rättigheter. Rodriguez-Wallberg beskrev reaktionerna från personalen på avdelningen, när de fick reda på att de skulle börja ta emot transpersoner, som mestadels positiv. Dock hade personalen även uttryckt en oro över att vara en ‘dålig professionell personal’ eftersom att de saknade kunskap om hur de bäst bemöter och behandlar transpersoner. I intervjuerna med resterande sjukvårdspersonal så skildrades även en oförutsedd konsekvens, nämligen att den utbildning som de fick genom RFSL Ungdom gav dem mer information om hur de ska bemöta transpersoner samtidigt som det stärkte deras rädsla och oro för att göra misstag (Erbenius & Gunnarsson Paynes, 2018).
4För att finna studier som relaterade till studieområdet användes sökverktygen Linnéuniversitetets “Onesearch” och “Google Scholar”. De nyckelord som användes i sökningen var: kön, genus, trans,
Ett av de största problemen som avdelningen hade under 2013 var att de saknade kunskap om det språk som skulle användas i bemötande av transpersoner på ett icke-diskriminerande sätt. Under intervjuerna 2017 var detta ett betydligt mindre men fortfarande ett bestående problem. Dock visade de på en medvetenhet om att problemet kvarstår och fortsätter jobba med det genom olika strategier. Rodriguez-Wallberg berättade även om hur hon under en föreläsning hade visat upp en tidigare använd anatomisk närbild på en kropp med äggstockar. Kroppen hade kurvor, vilket hade blivit kritiserat av transpersoner. I intervjun förklarar hon att transpersoner märker direkt när dessa bilder tas upp, men att de arbetande på kliniken, som består mestadels av cis-personer, inte märkte det. Dessa bilder används inte längre när de behandlar transpersoner, men det finns fortfarande blanketter som delas ut med uppenbara kvinnliga kroppar och ett cisnormativt språk. En av de avslutande punkterna i studien var att avdelningen har haft ett stort problem med finansieringen. En av intervjupersonerna uttrycker att de får nya patienter hela tiden men att de inte får mer pengar. Detta trots ett omfattande försök till förbättring genom att ha samarbeten med organisationer som RFSL Ungdom och ordna vidareutbildningar om hur de ska bemöta patienter genom ett icke-cisnormativt perspektiv. Konsekvensen av detta blir extra lång väntetid för transpersoner för att få en tid på kliniken. Flertalet försök har gjorts för att förbättra erfarenheten för de transpersoner som kommer söker hjälp på kliniken, men de har fortfarande en lång väg att gå innan det kan uppfattas som perfekt, menar Erbenius & Gunnarsson Payne. Studien visar på att utveckling är möjlig men att en resursbrist i form av pengar skapar problem för kunna att fortgå med utvecklingen (Erbenius & Gunnarsson Payne, 2018).
Diskriminering av transpersoner är ett bestående problem som återfinns i hela världen, trots flertalet framsteg för transrättigheter genom åren (Wareham, 2020). Däremot tenderar det till att vara vanligare i internationella sammanhang än i Sverige att bedriva studier utifrån vårdgivarens perspektiv på transpersoners upplevelser av bemötande i vården. Dessa studier fokuserar på bemötande av HBTQ-personer5, hur kunskaper och
attityder ter sig bland vårdpersonal angående HBTQ-personers vårdbehov samt vilka insatser som skulle behöva göras för att förbättra och utveckla situationen för transpersoner inom hälso- och sjukvården (Riggs & Sion 2016; Stewart & O'Reilly 2017; Traister 2018).
Den tidigare forskningen visar även ett vetenskapligt intresse för hur utbildning inom medicin och omvårdnad berör HBTQ-personers vårdbehov och rättigheter, hur studenterna själva uppfattar detta samt vilka attityder gentemot HBTQ-personer som studenterna har observerat bland verksam vårdpersonal och kurskamrater (Eliason et al. 2010; White et al. 2015; Parameshwaran et al. 2016; Nama et al. 2017). I en studie av Parameshwaran et al. (2016) vittnar studenter inom medicin och omvårdnad om att det finns en brist i utbildningen angående vårdbehov och rätt bemötande av HBTQ-patienter. Trots bristen så rapporterar de flesta studenter att de är bekväma med att ge vård till en HBTQ-person, även om deras upplevelser från utbildningen talar för en otillräcklig förberedelse (Parameshwaran et al., 2016).
Andra studier menar även att heteronormativitet och heterosexism kan ses som en orsak till diskriminering av bland annat transpersoner, både inom medicinsk utbildning och i vårdpraktiken. Nama et al. (2017) menar att hälften av de studenter som deltog i studien och identifierade sig som något inom HBTQ-begreppet, vågade vara öppna om sin sexualitet inför sina klasskamrater men valde att dölja det för verksam vård- och läkarpersonal. Även rykten, skämt och/eller mobbning som anspelar på diskriminering av HBTQ-personer hade observerats bland verksam vårdpersonal. Detta bidrar till en bristfällig utbildningsmiljö både för studenter och patienter som identifierar sig som HBTQ-personer, menar Nama et al. (2017). Studien visar att en uppenbar diskriminering av HBTQ-personer inte är lika vanligt förekommande längre men att åtgärder för att främja jämställdhet måste bli bättre. Majoriteten av studenterna uttryckte att de kände sig mindre bekväma med att behandla transpersoner då de anser att de inte fått tillräcklig kunskap om transpersoners specifika hälsoproblem (Nama et al., 2017) .
grounded theory of stigma in transgender health care encounters” (Poteat et al., 2013). Poteat et al. (2013) hävdar att på grund av det sociala och institutionella stigma som finns runt transpersoner så inkluderas inte vård av transpersoner i den medicinska utbildningen. Detta bidrar i sin tur till att vårdpersonal känner sig osäkra och ambivalenta inför ett vårdmöte med en transperson. Förutom att vårdpersonalens osäkerhet går ut över transpersonen som patient och dess möjlighet till jämlik vård så äventyrar det även den normala maktbalansen mellan vårdgivare och patient. Poteat et al (2013) menar att vårdpersonalen därför använder sig av metoder i form av interpersonellt stigma för att återta sin maktposition och auktoritet som vårdgivare. För att kunna förstå hur stigmatiserande attityder fungerar i relation till ojämlikhet för transpersoner i vården menar Poteat et al (2013) att det även är viktigt att förstå makthierarkier som finns i sociala relationer (Poteat el al., 2013).
5.2 Transperspektiv – Brist på kunskap och respekt
Flertalet studier, framför allt i Sverige, har gjorts på transpersoners egna upplevelser av hälso- och sjukvården. Dessa studier vittnar om att kunskapen om transpersoner och hur de bör bemötas på ett korrekt sätt, ofta är bristfällig. I Persson Tholin och Broströms (2018) studie intervjuades tolv personer som själva identifierade sig som trans om sina erfarenhet av sjukvården. Intervjupersonerna uttryckte att de upplevt en svårighet i att få sin könsidentitet erkänd men även en brist på kunskap bland sjukvårdspersonal. Detta bidrog till att intervjupersonerna kände att de själva behövde utbilda sjukvårdare om sin könsidentitet för att få ett korrekt bemötande. Dessa negativa erfarenheter, eller rädslan för dem, ledde i sin tur till att många av intervjupersonerna menade att de har ställt in läkarbesök eller valt att inte berätta om sin könsidentitet vid ett möte med vården (Persson Tholin & Broström, 2018).
förebygga ett sämre bemötande av transpersoner behöver kunskapen om transpersoner öka generellt, både inom avdelningar som är specialiserade på vård av transpersoner och i övriga vårdsammanhang. Genom ökad kunskap och respekt för transpersoners sexuella hälsa och rättigheter kan risken för att utsätta transpersoner för könsbinära-, cis-, och heteronormativa förväntningar, förebyggas (Lindroth, 2016).
5.3 Sammanfattning av tidigare forskning
Enligt tidigare forskning upplever transpersoner fortfarande diskriminering i vården, både i Sverige och internationellt. De vanligaste faktorerna till att diskrimineringen fortgår verkar vara brist på kunskap, stigmatisering, brist på resurser och heteronormativa strukturer. I Sverige är det vanligare att studera transpersoners egna upplevelser, medan i en internationell kontext är det vanligare att vårdgivares perspektiv på diskriminering av transpersoner lyfts. Flertalet studier är inriktade på mental, sexuell och reproduktiv hälsa och vård snarare än den generella hälso- och sjukvård som gemene person tar del av. I de studier som undersöker studenters upplevelser av utbildning i relation till vård av transpersoner visar samtliga att det finns en brist gällande lärande om transpersoners vård och hälsa. Vissa menar att studenterna känner sig mindre bekväma med att vårda en transperson pga den bristfälliga kunskapen om vård av transpersoner (jmf Nama et al., 2017), medan andra menar att trots brist i utbildningen så känner sig studenterna ändå förberedda inför att vårda och bemöta transpersoner (jmf Parameshwaran et al., 2016). Baserat på denna tidigare forskning kan det konstateras att det finns utrymme för vidare forskning inom området som lyfter diskriminering av transpersoner i hälso- och sjukvården, utifrån vårdgivarens perspektiv i Sverige.
6 Teoretiska utgångspunkter
6.1 Queerteori och genusnorm
Queerteorin är inte en “enhetlig teoribildning”, utan bör snarare förstås som en samling av olika perspektiv på kultur, samhälle och identitet (Ambjörnsson, 2016:47). Ambjörnsson (2016) förklarar att en del av perspektivet kan ses som ett sätt att observera processer av normalisering. Dessa processer berör mer specifikt normer om genus och sexualitet, framför allt den normativa heterosexualiteten, samt hur dessa ser ut, upprätthålls, ifrågasätts och fungerar i relation till makt (Ambjörnsson, 2016). I sin redogörelse av queerteori utgår Ambjörnsson till stora delar från Judith Butlers utgångspunkter. Butler (1988) diskuterar i sin utveckling av queerteori relationen mellan genus och kön, genom begreppet “att göra kön”. Med detta menar Butler att kön är en social konstruktion - en kulturell och social tolkning av det “tillskrivna könet” (det biologiska könet). Butler förklarar denna ‘tolkning’, att göra kön, som en liknelse vid “performativa handlingar inom en teatralisk kontext” (Butler 1988:521). Butler (1990) menar även att genom performativa handlingar kan ytterligare en viktig utgångspunkt i queerteorin förklaras, nämligen “den heterosexuella matrisen”. Den heterosexuella matrisen illustrerar de två normativa könen, man och kvinna, som dels separerade från varandra men även utifrån förutsättningen att de ska vara attraherade av varandra på grund av specifika attribut som de olika könen förväntas ge liv till och reproducera (Butler, 1990).
sammankopplas med en viss sexualitet av utomstående människor. Därför är genusav lika stor vikt som sexualitet när heteronormativitet diskuteras, menar Ambjörnsson (2016:53). För att heteronormativiteten ska kunna upprätthållas lyfter Ambjörnsson flertalet mekanismer som avgörande, såsom exkludering, okunnighet och tystnad, samt stereotypisering (Ambjörnsson, 2016:66). Grundidéen med queerteori är att utmana och kritisera de heteronormativa maktstrukturer som på många sätt styr och påverkar den sociala värld vi lever i (Butler 1990). Ambjörnsson (2003) lyfter även aspekten av normer i relation till genus som förändringsbara, i relation till tid, plats och sammanhang. Normer påverkas även av andra normer, då de ständigt konkurrerar och samarbetar för att skapa det mest åtråvärda i sammanhanget (ibid). I denna uppsats kommer queerteori och genusnorm, med avstamp i Butlers (1988;1990) utgångspunkt i “att göra kön” och Ambjörnssons (2016) användning av begreppet heteronormativitet, att användas som teoretisk utgångspunkt för att analysera om och hur heteronormativa strukturer verkar i arbetet för sjuksköterskestudenter och vårdpersonal, samt hur detta utspelar sig i relation till diskriminering av transpersoner i vården.
6.2 Nyinstitutionell teori
som organisationen förutbestämt inom sina begränsningar reproduceras normen och bidrar till att institutionaliseringen av den givna miljön sker. Dessa begränsningar, eller regler, kan vara både medvetna och omedvetna (Eriksson-Zetterqvist, 2009).
Eriksson-Zetterqvist (2009) förklarar även att “institutionaliseringen sker över organisationen” och att ett organisationsfält kan genomgå olika institutionaliseringar” (Eriksson-Zetterqvist, 2009:109). Detta innebär att organisationer, såsom olika vårdinrättningar, inom ett visst fält, såsom hälso- och sjukvården, strävar efter en homogenitet mellan varandra, för att genom det uppnå stabilitet (ibid.). Därför är förändring inte ett särskilt bekvämt område inom den nyinstitutionella teorin, menar Eriksson-Zetterqvist (2009), då homogenitet och uthållighet ses som grundpelare till att institutionen förblir stabil och legitim. Däremot kan förändring av institutionen ske över tid, menar Dacin et al. (2002), och orsakas då främst av yttre påverkningar, som exempelvis transnationella processer. En central punkt i den nyinstitutionella teorin är alltså det faktum att aktörer söker stabilitet och legitimitet i relation till sin omvärld, genom att reproducera det förgivettagna (Eriksson-Zetterqvist, 2009). I denna uppsats kommer främst den del av nyinstitutionell teori som fokuserar på relationen mellan institutionen (hälso- och sjukvården) och aktören (sjukvårdaren), att användas för att förklara hur normativa handlingar hos vårdpersonal i vårdmötet med en transperson grundar sig i institutionaliseringen av hälso- och sjukvården snarare än att de baseras på individnivå.
6.3 Stigma
Link och Phelan (2001) argumenterar även för att när de stigmatiserade grupperna har fått ett “märke”, eller attribut, så blir de då länkade till oönskade egenskaper vilket i sin tur leder till att de över tid blir exkluderade och förlorar status samt att de upplever diskriminering. Detta gör då att stigmatiserade individer och grupper missgynnas på många plan i livet. Link och Phelan gör även skillnad på individuell och strukturell diskriminering. Individuell diskriminering innebär att Person A har fördomar om Person B och kommer diskriminera denna baserat på de “märken” denna individ har. “Märken” innefattar i detta fallet personliga attribut och uttryck som förknippas med den särskilda individen eller den grupp som den tillhör. Strukturell diskriminering innebär alltså att det stigma som förknippas med ett visst “märke” påverkar systemet och strukturen runt en individ, vilket i sin tur leder till att stigmatiserade individer och grupper blir utsatta för diskriminering, oavsett om det är medvetet eller omedvetet (ibid.).
Link och Phelan (2001) nämner även “stigma consciousness”, vilket innebär att det finns en medvetenhet om den stigmatisering som existerar mot en grupp. Detta leder till ett undvikande av situationer och personer som skapar obehag, oavsett om det är en medveten diskriminering eller inte. Konsekvensen av denna medvetenhet kan vara ett minskat socialt nätverk, sämre kvalité på livet, låg självkänsla, depression, arbetslöshet och låg inkomst. I tidigare forskning används stigmabegreppet främst i studier som undersöker vårdpersonals kunskap, attityder och beteenden i relation till transpersoners upplevelser av vården (jmf Poteat et al., 2013). Av denna anledning har jag valt att använda Link och Phelans (2001) definition av stigma då att de även inkluderar aspekten av diskriminering. Denna uppsats ämnar att undersöka hur stigma ter sig i interaktionen mellan vårdpersonal och transperson, utifrån sjuksköterskestudenternas observationer och erfarenheter.
6.4 Etnometodologi & det dramaturgiska perspektivet
studeras av forskaren (ibid.). Detta anspelar Carolyn D. Baker på i sin analytiska ansats och poängterar att en forskare inte bara bör analysera vad som sägs under en intervju, utan även hur individerna uttrycker sig och agerar (Rennstam & Wästerfors, 2015:46-47). I sin analys fokuserar Baker särskilt på så kallade accounts, vilket kan uppfattas som förklaringar, ursäkter eller rättfärdiganden. Dessa används, enligt Baker, av deltagare i samtalet för att hävda sin position som en kompetent medlem av den sociala kategori som står i samtalets centrum (ibid.). Det är främst dessa accounts och hur intervjupersonerna talar om det berörda ämnet som kommer att tas upp i analysen av studiens resultat. Detta är för att få en uppfattning om intervjupersonernas eventuella försök att rättfärdiga sin plats i den sociala kategorin ”sjuksköterskestudenter” som de blir intervjuade utifrån, i relation till diskriminering av transpersoner som skulle kunna uppfattas som ett känsligt ämne av intervjupersonerna.
intervjupersonernas återberättelser i relation till diskriminering av transpersoner. Detta kan vara normer som de själva kanske inte är medvetna om och därför inte talar om med egna ord, men som kan urskiljas genom deras sätt att tala och/eller föra sig i samtalet. Kön och förhållningssätt till olika könsidentiteter kommer att iakttas som rekvisita och/eller andra former av fasader som intervjupersonerna använder sig av i sitt framträdande för mig som intervjuare, för att forma mitt intryck av dem som sjuksköterskestudenter.
6.5 Sammanfattning av teoretiska utgångspunkter
Sammanfattningsvis används ovan nämnda teoretiska utgångspunkter växelvis i analysen av empirin, för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Queerteori och genusnormen används för att belysa heteronormativa strukturer i relation till vårdpersonalens agerande, vilket kompletteras av den nyinstitutionella teorin som lyfter perspektivet på det institutionaliserade och normativa agerandet. Stigma används för att förklara individers agerande i relation till diskriminering, medan Goffmans dramaturgiska perspektiv används för att tolka intervjupersonernas agerande under intervjusamtalet i linje med Bakers etnometodologiska ansats, vilken redogörs för ytterligare i nästkommande metodkapitel.
7 Metod
I följande avsnitt presenteras och diskuteras de metoder som valts för studien, gällande materialinsamling, bearbetning och analys, samt en redogörelse för urvalsgrupp och urvalsmetod, tillvägagångssätt, etiska överväganden och presentation av intervjupersonerna.
7.1 Val av materialinsamlingsmetod
betydelsefulla svar utifrån intervjupersonerna som både kan ge vittnesmål av hur de uppfattar hur verksam vårdpersonal arbetar i relation till diskriminering av transpersoner, men även om deras egna upplevelser av utbildningen och hur den berör bemötande av och kunskap om transpersoner. Andra fördelar som sågs med att använda semistrukturerade intervjuer som metod var att jag som intervjuare var mer fri i att ställa följdfrågor som passar situationen samt att det möjliggjorde att få en bredare uppfattning av intervjupersonens upplevelser och mer detaljerade beskrivningar av händelseförlopp och varierade situationer (Ahrne & Svensson, 2015:38). Utifrån en intervjuguide som baserades på tre olika huvudteman (se bilaga 1. Intervjuguide) var målet att genomföra fem till tio individuella intervjuer på 45-60 minuter vardera.
7.2 Urvalsgrupp och urvalsmetod
Valet av sjuksköterskestudenter som urvalsgrupp grundade sig i uppfattningen att sjuksköterskestudenternas huvudsakliga uppgift i sitt lärande är att observera och lära sig av verksam vårdpersonal, både i teori och praktik. Deras observationer och iakttagelser av verksam vårdpersonal blev därför en väg in för att nå den information som kan behövas för att förstå vilka förklaringar som finns till upprätthållandet av diskriminering av transpersoner i vården, utan att själv befinna sig i det sociala rum där det sker. Dessutom fick jag som uppsatsförfattare en bild av hur de själva förhöll sig till den upplevda situationen eller hur de ställer sig till problematiken om en sådan situation skulle uppstå. Samtidigt har studenterna en närhet till de aktuella kunskaper som lärs ut i utbildningen, vilket gav mig en uppfattning om hur utbildningen institutionellt anammar nya metoder med syfte att eliminera fortsatt diskriminering av transpersoner.
kontakter som passade in på urvalsgruppen. Ett bekvämlighetsurval är ett urval som görs utifrån vad som passar studieprojektet och forskaren bäst (Denscombe, 2014). Med tanke på den aktuella situationen som var vid genomförandet av studien med pandemi och dess restriktioner om social distansering, samt den begränsade tidsramen, ansågs ett bekvämlighetsurval som mest lämpat för studien. Utifrån de två första intervjupersonerna i bekvämlighetsurvalet samt pilotintervjun gjordes ett snöbollsurval, vilket innebar att jag genom de första intervjupersonerna frågade om namn på andra personer som kunde matchas med urvalskriterierna och som kunde ge ytterligare information från sitt perspektiv (Ahrne & Svensson, 2015:41). På så sätt kunde ytterligare fyra intervjupersoner tillfrågas. För att kunna uppfylla en mättnad i materialinsamlingen fann jag även två intervjupersoner via ett kort inlägg som jag publicerade på Facebook och som sedan delades vidare av bekanta (se bilaga 3. Facebook-inlägg). En presentation av respektive intervjuperson görs längre fram i metodkapitlet.
7.3 Tillvägagångssätt
Innan de ordinarie intervjuerna genomfördes gjordes en pilotintervju för att testa intervjuguidens längd och innehåll. Efter en utvärdering av intervjuguiden påbörjades de planerade intervjuerna. I samband med den första kontakten informerades intervjupersonerna kort om intervjuns innehåll, studiens ändamål samt hur intervjuerna skulle gå till. Eftersom intervjupersonernas spontana tankar och reaktioner på frågorna eftersöktes så valde jag att inte dela intervjuguiden med intervjupersonerna innan intervjun. Innan intervjuerna blev intervjupersonerna skriftligt informerade (se bilaga 2. Information till intervjupersonerna) mer utförligt om studiens ändamål, intervjupersonens rättigheter och hur deras uppgifter skulle hanteras samt riktlinjer kring användning av materialet, för att de skulle kunna ge sitt samtycke till att delta i studien.
för studiens genomförande (Folkhälsomyndigheten, 2020). Den intervju som gjordes via telefonsamtal genomfördes så på grund av att intervjupersonen hade svårt att finna tid för ett videosamtal. Nackdelen med telefonsamtal är att det ofta blir ett mer formellt samtal (Ahrne & Svensson, 2015:44). Det fanns även en nackdel generellt i att använda sig av både video- och telefonsamtal, eftersom jag som intervjuare behöver vara mer förberedd på att hålla samtalet igång för att minimera risken att det stannar av (ibid.). Det kan även finnas en svårighet med video- och telefonsamtal när det handlar om att få en uppfattning om nyanser i en viss kultur eller “föreställningar som finns i en viss social miljö eller grupp av människor” (ibid.), samt att en är beroende av fungerande teknik och uppkoppling. Däremot upplevde jag att de flesta intervjuer flöt på bra och krävde ingen extra ansträngning från mig som intervjuare för att hålla igång samtalet.
Intervjuerna varierade i längd mellan 30-75 minuter. Samtliga intervjuer spelades in med ljud efter att intervjupersonerna givit sitt samtycke till detta. Eftersom den valda metoden för intervjun var en semistrukturerad intervjuguide så varierade följdfrågorna något mellan de olika intervjuerna, beroende på intervjupersonernas svar. Efter genomförandet av intervjuerna transkriberades allt material ordagrant och i sin helhet, med vissa tillägg för hur både intervjupersonerna och jag som intervjuare agerade i situationen. Detta var för att senare kunna använda Bakers analytiska spår för medlemsskapande intervjuer (se 7.4 Bearbetning av materialet). Namn och platser som skulle kunna sammankopplas med intervjupersonen togs bort i transkriptionen, för att värna om intervjupersonernas integritet. Materialet bearbetades sedan enligt principen för sortering, reducering och argumentering, vilket redogörs för mer ingående i nästkommande avsnitt.
7.4 Bearbetning av materialet
tillsammans med analytiska kommentarer, utifrån en struktur på fyra element. Det innebär att redovisningen inleds med en ingång på en analytisk poäng för att kort förklara det som vill påvisas i materialet. Sedan görs en orientering, för att introducera de empiriska utdrag samt en utveckling av dessa. Efter det görs analytiska kommenterar med hjälp av de valda teoretiska utgångspunkterna för studien, för att utveckla och argumentera för den analytiska poängen (Rennstam & Wästerfors 2015:148).
I kombination med excerpt-commentary units kommer Carolyn D. Baker’s etnometodologiska analytiska spår av medlemsskapande intervjuer att användas. Baker argumenterar för att intervjun inte är separat från verkligheten utan är en del av den och menar därför att en som forskare även bör analysera hur en intervjuperson uttrycker sig i intervjun (Rennstam & Wästerfors, 2015:46-47). Själva interaktionen mellan intervjuare och intervjuperson blir därför ett mål för observation och analys, för att finna att båda parters yttranden är beroende av varandra (ibid.). Baker fokuserar särskilt på så kallade accounts, som kan ses som förklaringar, ursäkter eller rättfärdiganden. Hon menar att deltagarna i samtalet engagerar sig på detta sätt för att hävda sin position som kompetent medlem av den sociala kategori som står i intervjuns centrum, då de oftast intervjuas utifrån sin egenskap som tillhörig av en viss grupp (ibid.). Det är främst dessa accounts som användes i analysen, för att fånga in intervjupersonernas eventuella försök att rättfärdiga sin plats i den sociala kategori som sjuksköterskestudenter och även analysera hur de talar om det berörda ämnet. Som ett komplement till detta analytiska spår användes Erving Goffmans (2014) dramaturgiska perspektiv.
7.5 Etiska överväganden
för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Dessa brukar benämnas enligt följande fyra huvudkrav; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Under denna studie har jag från början till slut varit mån om att utifrån bästa förmåga tillgodose Vetenskapsrådets forskningsetiska krav. Innan intervjuerna fick varje intervjuperson ta del av allmän information om studien (se bilaga 2. Information till intervjupersoner), inklusive studiens syfte, intervjupersonens uppgift och rättigheter, hur intervjun var tänkt att genomföras, konfidentialitetskrav på mig som driver studien samt hur materialet var ämnat att användas. Dock så valde jag att endast berätta att studien berörde arbetet med jämlik vård och transrelaterade vårdfrågor, och uteslöt att berätta att studiens ämne berör diskriminering av transpersoner. Diskriminering kan uppfattas som ett laddat ord och för att intervjupersonerna inte skulle känna sig skrämda av detta eller börja reflektera om sig själva i relation till diskriminering av transpersoner innan intervjun, så valde jag att inte nämna det till intervjupersonerna. Varje intervjuperson gav därefter ett skriftligt eller muntligt samtycke till att delta. I början av vardera intervju upprepades informationen i kort för att försäkra ytterligare en gång om att intervjupersonerna tagit del av informationen och gav sitt samtycke till att delta. Efter insamling av materialet förvarades detta i en sluten databas. För att värna om intervjupersonernas anonymitet används pseudonymer i redovisningen av empirin. Efter intervjuerna tillfrågades även samtliga intervjupersoner om vilket pronomen de föredrar att använda. I presentationen av intervjupersonerna inkluderas ingen känslig information som kan sammankopplas med intervjupersonerna, utan det som inkluderas är intervjupersonernas ålder, pronomen, vilken termin de studerar samt erfarenhet av VFU och tidigare arbete i vården.
7.6 Metodologiska överväganden
Ytterligare överväganden som jag tagit hänsyn till är de yttre faktorer som kan ha påverkat utkomsten av intervjun. Exempelvis, som nämnt tidigare, så fanns det vissa nackdelar med att använda video- och telefonsamtal vid intervjuerna, bland annat att samtalet lättare blir formellt eller att det är svårt att tyda när intervjupersonen pratat klart (Ahrne & Svensson, 2015). Med detta i åtanke är jag medveten om att omständigheterna kan ha påverkat intervjupersonernas svar, eftersom det tekniska i sammanhanget (video- eller telefonsamtal) kan ha påverkat att intervjupersonerna kände sig osäkra eller distanserade från mig som intervjuare.
I vissa fall upplevde jag även att intervjupersonerna stundvis hade en tendens att ge sådana svar som de kanske förväntade sig att jag vill ha. Detta försökte undvikas vid formandet av intervjuguiden, men eftersom metoden var semistrukturerade intervjuer så kan formuleringen av vissa frågor varierat och därmed kan svaren ha påverkats av detta. Det kan även ha skett på en omedveten nivå, genom att jag antytt något i min fråga som tolkats på ett visst sätt av intervjupersonerna. Då jag i analysen använder Bakers medlemsskapande intervjuer kommer dessa svar ändå att redovisas och analyseras (Rennstam & Wästerfors, 2015). Att svaren ibland uppfattades som “förväntade” kan även ha varit beroende av den eventuella maktbalans som finns mellan intervjuare och intervjuperson (Creswell & Creswell, 2018). Med hänsyn till detta försökte jag som intervjuare agera empatiskt och förstående, för att minimera att intervjupersonen skulle känna sig utelämnad eller osäker (ibid.). Med detta i åtanke finns en medvetenhet om att intervjupersonernas svar kan vara missvisande, på grund av min roll och mitt agerande som intervjuare.
7.7 Presentation av intervjupersonerna Alla namn är fingerade.
Anna, 24 år. Hon/henne. Studerar termin fyra. Utbildad undersköterska sedan 2015 och har erfarenhet av arbete på hjärt- och lungavdelning, hjärtintensiven, vårdcentral och hemtjänst. Har gjort VFU på äldreboende, vårdcentral, mellanvården (psykiatri) och akuten.
Ella, 23 år. Hon/henne. Studerar termin tre. Har tidigare erfarenhet av arbete som vårdbiträde på äldreboende och receptionist på vårdcentral. Arbetar numera extra som undersköterska på vårdcentral. Har gjort VFU på vårdcentral och ortopediavdelning.
Ingvar, 26 år. Han/honom. Studerar termin tre. Tidigare arbetat som vårdbiträde inom äldreomsorg (demens) och hemtjänst. Har gjort VFU på vårdcentral och ortopediavdelning.
Johan, 42 år. Han/honom. Studerar termin fem. Arbetat inom vården i 21 år som bland annat personlig assistent och undersköterska, främst inom LSS. Har gjort VFU på rehabavdelning, psykiatriavdelning och vårdcentral.
Josefin, 27 år. Hon/henne. Studerar termin fem. Har ingen tidigare erfarenhet av arbete inom vården. Har gjort VFU på sjukhus (reumatisk avdelning), lungmedicinsk avdelning, äldreboende, psykiatri och vårdcentral.
Lovisa, 23 år. Hon/henne. Studerar termin fyra. Tidigare utbildad undersköterska vid komvux och arbetar ibland som extraresurs till personlig assistent. Har gjort VFU inom äldreomsorg, hemsjukvård, mellanvården (psykiatri), rehab/stroke och kirurgisk medicinavdelning.
8 Resultat och analys
I följande kapitel kommer resultat från empirin att redovisas tillsammans med analytiska kommentarer. Strukturen utgår från Robert Emerson mfl. excerpt-commentary units. Kapitlet är indelat i skilda tematiska delar för att belysa olika aspekter av det studerade fenomenet, såsom ‘de normativa könen’, ‘kön och dess betydelse för verksamheten, ‘det normativa språket’, ‘kunskapslucka om transpersoner’, ’olika kunskap i olika generationer’ och ‘resursbrist’.
8.1 De normativa könen
I den insamlade empirin finns vissa aspekter som tyder på att hälso- och sjukvården till stor del baseras på heteronormativa grunder. Detta kan yttra sig i vilket eller vilka biologiska kön som är utgångspunkten i medicinska utredningar och diagnostisk, men även i hur en som patient blir bemött beroende på ens kön och/eller könsuttryck. Intervjupersonernas egna uppfattningar om kön och hur vården agerar runt kön har visat på en viss variation. Vissa tänker endast på de biologiska könen som utgångspunkt, medan andra inkluderar även könsidentitet i sina resonemang om kön. Trots variationen kan ett mönster observeras i hur intervjupersonerna lyfter olika exempel där de juridiska och biologiska könen, man och kvinna, oftast står i fokus för bemötande och omvårdnad. Ett exempel på detta är hur hälso- och sjukvården baserar och organiserar sin verksamhet utifrån de två juridiska och biologiska könen.
Viktoria berättar att vårdpersonal ofta baserar sin uppfattning om en patient på de juridiska och biologiska könen. När hon berättar om detta har hon en fundersam och något bekymrad ton i rösten. Viktoria menar att hon själv försöker förhålla sig till att en patient kanske inte identifierar sig med sitt juridiska kön, men att ens uppfattning lätt kan bli påverkad av det som står i patientens journal. Patientens namn förknippas ofta med ett visst kön, menar hon, samtidigt som en som vårdpersonal styrs av personens personnummer. Eftersom ens personnummer baseras på ens juridiska kön och därmed styr om den nästsista siffran är jämn (för kvinnor) eller ojämn (för män), menar Viktoria att det är svårt att bemöta en patient rätt eftersom det inte är något som patienten själv kan ändra på. Viktoria upplever även att det kan bli konstigt om en inser att patientens könsidentitet inte stämmer överens med det juridiska könet och att det kan påverka hur patienten blir bemött. Viktoria berättar att “det är väldigt svårt och respektera det i form av, då, vad journalen säger”, om patienten döljer sin könsidentitet och inte vågar vara öppen med den, vilket också förekommer menar hon.
olika institutioner. På så sätt skulle det kunnas förklaras som att hälso- och sjukvården som institution speglar omgivande institutioner i samhället som också grundas på heteronormativitet (jmf Ambjörnsson, 2016; Eriksson-Zetterqvist, 2009).
“Man utgår ju ifrån att alla kvinnor har en fitta och alla män har en kuk, liksom och då blir man ju så, chockad.. [...] Ja men.. man utgår ju från att det, den bilden man får när man ser ett ansikte att “det här är en man” och sen så bara liksom “Oj! det var visst inte en.. en man”. Och det märker man ju väldigt ofta, tycker jag.” - Anna, termin fyra
Anna berättar om sin uppfattning gällande vilket eller vilka kön som vården ofta utgår ifrån. Hennes uttryck tyder även på att det kan komma som en chock om en som vårdpersonal sedan upptäcker att patientens biologiska kön inte stämmer överens med den uppfattning en har fått från första anblicken. Anna berättar även att hon har sett denna typen av reaktion väldigt ofta bland vårdpersonal, när det handlat om patienter som faller utanför könsnormerna. Hon nämner en särskild situation under sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) på en akutmottagning, där en patient av kvinnligt biologiskt kön hade ett manligt klingande förnamn. Vårdpersonalen som arbetade med patienten reagerade frågande när Anna rapporterade över information om patienten, “jaha oj, var det.. var det inte en kille?”, och att någon hade frågat en liknande fråga som “Varför heter hon inte Lisa då?”. Anna förklarar för mig med en axelryckning att hon snabbt hade vänt tillbaka frågan och svarat “Nej det vet väl inte jag! Gå in och fråga!”, och att personalen sedan hade accepterat läget utan fler frågor. Hon berättar sedan med en bestämdhet i rösten, att hon tycker att man ska få heta vad man vill, och vara som man vill, oavsett vilket kön man har.
namn i relation till det biologiska könet. Samtidigt gjordes här en stereotypisering, eftersom personalen ifrågasatte varför inte patienten istället hade ett namn som normativt stämde överens med personens biologiska kön. Därmed anspelade personalen i sitt uttalande på stereotyper om det kvinnliga respektive det manliga könet (jmf Ambjörnsson, 2016). I detta agerande bidrar personalen till en reproduktion av det normativa beteende som finns inom institutionen och bidrar därmed till institutionaliseringen av de heteronormativa strukturerna i hälso- och sjukvården (jmf Eriksson-Zetterqvist, 2009; Ambjörnsson, 2016). Annas uttalande om att hon själv anser att alla får vara som dem vill och därför reagerade mot personalens agerande, skulle även kunna tolkas som en personlig fasad, i form av de ord hon använder och hur hon använder en bestämd ton i rösten (jmf Goffman, 2014). På så sätt skulle det kunna tolkas som att hon vill försäkra mig som intervjuare om att hon är en ”värdig” medlem som blivande sjuksköterska (jmf Baker se Rennstam & Wästerfors, 2015).
8.1.1 Kön och dess betydelse för verksamheten
Förutom att synen på kön inom vården till stora delar baseras på heteronormativa strukturer, enligt intervjupersonernas berättelser ovan, så har även personalens kön/genus visat ha betydelse för hur verksamheten organiseras.
“Det är väl i så fall om man ska sätta kateter. Det är ju bra och veta om man ska ha en lång eller kort, slang…[...] Jag vet det var väldigt mycket så också på ortopeden att det var liksom, ja var det någon yngre kille som skulle duscha eller yngre man så tog de manliga sköterskorna det. Det bara var så på automatik liksom. [...] Ehm… men det.. hade ju egentligen inte spelat någon roll, för oss kanske. Men sen är det ju för patienten också”. - Ella, termin tre
så känslig och intim situation som i duschen. Däremot fanns det ingen tydlig kommunikation på avdelningen eller mellan student och handledare om hur de hade hanterat situationen om det hade varit en transperson som var patienten i fråga, utan det var främst fokus på manliga och kvinnliga patienter respektive medarbetare. Det fanns heller ingen indikation i Ellas berättelse på att vårdpersonalen någonsin frågade patienten om vilken personal den önskade för momentet, utan uppdelningen skedde helt och hållet på automatik.
Ellas berättelse är ytterligare ett exempel på att hälso- och sjukvården baserar sin organisation och verksamhet på heteronormativa grunder (jmf Ambjörnsson, 2016). Enligt Ella så resonerade personalen på avdelningen att det var bättre för patienten om denne vårdades av personal av samma biologiska kön vid specifika moment som kunde anses som känsliga. Detta var ett automatiserat agerande och alltså inget som de aktivt frågade patienten om. Agerandet skulle kunna förklaras av att personalen omedvetet följde de ‘regler’ som förbestämts av hälso- och sjukvården som institution. Som den nyinstitutionella teorin belyser så begränsas aktörerna, vårdpersonalen, av det “förgivettagna antagande” som institutionen, hälso- och sjukvården, fastställt sedan tidigare. Därför reflekterade inte personalen aktivt över alternativa sätt att agera på i den specifika situationen, så som att fråga patienten vad denne själv hade önskat (jmf Eriksson-Zetterqvist, 2009). Att agerandet i sin tur baseras på det biologiska kön som patienten respektive personalen har kan visa på heteronormativiteten lägger grunden för det institutionaliserade agerandet (jmf Ambjörnsson 2016; Eriksson-Zetterqvist, 2009).
Liknande arbetsfördelning som på ortopeden var det även på en vårdcentral som Ella tidigare arbetat på, där manlig vårdpersonal oftare tog emot manliga patienter medan kvinnlig vårdpersonal tog emot kvinnliga patienter. På vårdcentralen hade det även uppstått en obekväm situation i mötet mellan en sjuksköterska och en vårdsökande transperson.
någonting, hade sår i skrevet typ, och då.. vet jag att när jag satt i receptionen att jag skrev upp det. [...] Så vet jag att det var en kvinna som tog in, trodde då att [patienten] var en kvinna, ehm.. vilket det var, men när denna personen då drog ner sina byxor så blev hon ju jättechockad och råkade väl till och med säga något dumt. [...] Ja men hon hade väl sagt någonting med…”Ja men oj, detta var jag inte beredd på”.. när då hen hade dragit ner byxorna. Det var väl mer att hon hade blivit lite chockad så hon visste väl inte vad hon skulle.. ja. Hon hade väl blivit röd i huvudet och hon hade inte riktigt fattat. Ehm.. ja. Hon var verkligen inte beredd på det. - Ella, termin tre
Ella berättar här om en situation där en transperson sökt hjälp för ett intimt besvär. Patienten såg till det yttre ut att vara kvinna och namnet på körkortet klingade också kvinnligt, berättar Ella. Hon skickade därför vidare patienten till en kvinnlig sköterska, eftersom vårdcentralen hade de rutinerna. När sköterskan skulle ta emot patienten hade en obekväm situation uppstått då patienten drog ned sina byxor och inte hade det könsorgan som sköterskan hade förväntat sig. Sköterskan hade blivit så chockad att hon uttryckt sig dumt, berättar Ella. I detta exempel från empirin kan det finnas en koppling mellan personalens agerande gentemot patienten och den heteronormativitet som Ambjörnsson (2016) och Butler (1988) diskuterar. Att personalen har en förställning och förväntan på patienten utifrån dennes utseende och fysiska attribut kan förklaras av den heterosexuella matrisen (Butler, 1988). Den heterosexuella matrisen lägger grunden för att den normativa föreställningen om män och kvinnor som åtskilda, med särskilda attribut knutna till sig, ofta anammas (ibid). Även begreppet “att göra kön” blir relevant i detta fallet, då personalen observerar att patienten “gör kön” på ett sätt som inte faller inom den heteronormativa föreställningen och reagerar därför utifrån chock och förvåning över det som går utanför normen (jmf Ambjörnsson 2016; Butler 1988).
8.1.2 Det normativa språket
“Och den här personen såg ju verkligen ut som en, och var jättefin, såg verkligen ut som en…. som en tjej nu” - Ella, termin tre
I detta uttalande berättar Ella återigen om den transperson som sökt hjälp på den vårdcentral som hon tidigare arbetat på som receptionist. Personen i fråga hade haft ett kvinnligt uttryck, vilket hade skapat förvirring hos personalen när det visade sig att personen hade ett manligt könsorgan. I sitt uttalande poängterar Ella att personen “var jättefin” och “såg verkligen ut som en tjej nu”. Detta uttryck skulle kunna vara en typ av personlig fasad i form av talmönster som intervjupersonen använder sig av i framträdandet för påverka mitt intryck av intervjupersonen (jmf Goffman, 2014). På så sätt skulle det kunna betraktas som ett försvar av sitt agerande gällande transpersonen på vårdcentralen. Uttalandet skulle även kunna indikera på ett tankemönster som utgår från den heterosexuella matrisen (jmf Butler 1990), då Ella betonar att personen verkligen såg ut som en tjej trots att personen hade ett manligt könsorgan. Detta bekräftar den normativa föreställningen om det manliga och det kvinnliga som kontraster mot varandra, vilket queerteorin kritiserar och diskuterar (jmf Butler 1990). Samtidigt skulle att tala om en transperson som att den ser ut som det ena eller det andra könet, kunna betraktas som en form av exkludering då det är ett sätt att osynliggöra den verkliga personen bakom könsuttrycket, även om det är en omedveten handling (jmf Ambjörnsson, 2016). Detta reproducerar i sin tur heteronormativiteten, då det utesluter personer som inte passar in på de heteronormativa könsstereotyperna (jmf Ambjörnsson 2016).
I detta uttalande berättar Viktoria om hur den vårdpersonal som hon arbetat med under sin VFU på psykiatrin, använder sig av olika pronomen i journalanteckningar. Hon menade att vid ett tillfälle då de vårdat en patient, som går under definitionen transperson, så hade läkarna utgått från patientens juridiska kön som var kvinna i sina journalanteckningar, istället för att vara lyhörda för patientens vilja om att använda ett manligt pronomen. Däremot hade sjuksköterskor och annan vårdpersonal som jobbade nära patienten arbetat mer medvetet och aktivt med att använda det pronomen och det namn som patienten själv hade valt. Även Alice och Anna menar att de upplevt att vårdpersonal ofta använder pronomen ”hon/han” i sina journalanteckningar, medan de själva försöker använda namnet på patienten eller bara “patienten” vid skriftlig dokumentation.
Att viss vårdpersonal använder sig av ”hon/han” i skriftlig dokumentation skulle kunna tolkas som en typ av exkludering av alternativa pronomen eller könsneutrala benämningar, vilket i sin tur leder till en exkludering av personer som identifierar sig till något annat än cisman och ciskvinna (jmf Ambjörnsson, 2016). Genom att använda sig av exkludering i språket förstärks heteronormativiteten i sammanhanget, men även det stigma som redan finns för den berörda gruppen (jmf Ambjörnsson 2016; Link & Phelan, 2001). Detta skulle kunna förklara varför läkarna i Viktorias exempel ignorerade patientens vilja om att bli kallad ett annat pronomen än det biologiska könet. Om en osäkerhet uppstår i interaktionen mellan vårdpersonal och transperson kan ett sätt för vårdpersonalen att ta tillbaka sin auktoritet och maktposition vara att använda sig av interpersonellt stigma, såsom förhållningssätt i tal och skrift om en annan person (jmf Poteat et al., 2013). Detta behöver nödvändigtvis inte vara en medveten handling, utan exkluderingen kan ske på ett omedvetet plan på grund av brist på kunskap eller osäkerhet över hur en transperson ska benämnas (Link & Phelan, 2001). Att kunskapsbrist om transpersoner inom hälso- och sjukvården leder till diskriminering presenteras och utvecklas vidare i nästkommande avsnitt.
8.2 Kunskapslucka om transpersoner
har kunnat identifieras även i berättelser av intervjupersonerna i denna studie, exempelvis i deras upplevelser av sjuksköterskeutbildningen i relation till vård och bemötande av transpersoner.
“Man och kvinna. … Och asså det jag har lärt mig också i utbildningen, att mycket, alla läkemedel och sånt det utgår ju från män … som det, det är svårt att forska på kvinnor eftersom det är så många fler faktorer att ta in liksom. Det här med den kvinnliga reproduktionscykeln och allt vad det nu är, hormoner och så. Så det är ju lättare på något sätt och forska på män men då blir det också problem. De här läkemedlen, de är mer anpassade efter män” - Josefin, termin fem
Trots en variation i uppfattning om könsnormer, normkritik och utbildningens utformning, så finns det delar av empirin som tyder på en viss brist i utbildningen angående vård och bemötande av transpersoner. En förklaring till den typ av uppfattning som antyder att förändring eller normkritik inte är nödvändig skulle kunna finnas i den heteronorm som i många fall styr strukturens utformning och därmed människors agerande (jmf Ambjörnsson, 2016). På grund av heteronormativiteten faller det sig inte naturligt för varken de intervjupersoner som identifierar sig med heteronormen eller för ansvariga i sjuksköterskeutbildningen att beröra frågor som handlar specifikt om bemötande och vård av transpersoner (jmf Ambjörnsson, 2016). Detta kan i sin tur bero på att behovet av att inkludera kunskap om transpersoner osynliggörs av det stigma som omger transpersoner som grupp (jmf Link & Phelan 2001). Poteat et al. (2013) menar att det faktum att vårdutbildningar inte inkluderar mer ingående kunskap om transpersoner beror på att ett institutionellt och socialt stigma finns om transpersoner. Detta skulle kunna förklara varför intervjupersonerna upplever att det inte fokuserats mer på vård och bemötande av transpersoner i utbildningen.
Förutom en kunskapslucka i utbildningen har även en kunskapslucka kunnat identifieras hos verksam vårdpersonal genom intervjupersonernas berättelser, vilket stämmer överens med tidigare forskning som tidigare presenterats i uppsatsen (jmf Person Tholin & Broström 2018; Westerbotn et al. 2017; Lindroth 2016).
“Så jag tror undervisningen ute i vården är inte.. jätte.. inte jättebra, OM man inte specifikt jobbar med det. Typ ungdomsmottagningar, de är ju väldigt ‘up to date’ liksom. Eh.. det är ju in--te andra ställen, psyk tror jag också är ganska så up to date, de hänger ändå med i mångt och mycket. Men övrig vård gör ju inte det. Och då är det ju bara de här… utbildningsportalen och temadagar man ibland har på vissa avdelningar. [...] Jag tror regionen har en jättestor kraft i att kunna påverka men de gör inte det.” - Viktoria, termin fem
