Glukos som smärtlindringsmetod vid vaccinering av 18 månader gamla barn

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap

Glukos som smärtlindringsmetod vid vaccinering av 18 månader gamla barn

Författare Handledare

Maritza Borgström Margaretha Magnusson

Hanna Sandlund

Examinator

Mariann Hedström Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2012

1 Sammanfattning

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om oral administrering av två milliliter 30 % glukos har någon smärtlindrande effekt vid vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund [MPR]. Metod: Urvalsgruppen bestod av 18 månader gamla barn som besökte

Samariterhemmet- och Eriksbergs barnavårdcentral (interventionsgrupp) eller Flogsta barnavårdcentral (kontrollgrupp) för en 18-månaderskontroll och MPR-vaccination under tiden för studien. Totalt deltog 24 barn, interventionsgruppen bestod av 14 barn och kontrollgruppen bestod av 10 barn. Studien har genomförts med en kvantitativ, kvasi- experimentell design. Vid observation av deltagarna mättes skriktid samt föräldrarnas

upplevelse av barnets smärta. Resultat: Vid mätning av skriktid kunde inte två milliliter 30 % glukos ses ha någon analgetisk effekt i samband med procedurrelaterad smärta. Föräldrarna i interventionsgruppen skattade sina barns smärta högre än de i kontrollgruppen. Slutsats: Då ingen analgetisk effekt utav två milliliter 30 % glukos till 18 månader gamla barn har kunnat påvisas stödjer denna studie inte att glukos som smärtlindringsmetod implementeras vid procedurrelaterad smärta i åldersgruppen. Studien har dock sina begränsningar då

studiegruppen var liten och 8 av 10 deltagare i kontrollgruppen fick ett annat typ av vaccin.

Detta vaccin (Priorix) anses orsaka mindre smärta än det vaccin som gavs till de övriga deltagarna (MMR-II).

Nyckelord: Glukos, smärtlindring, barn, vaccination, 18 månader

Abstract

Aim: The aim of this study was to investigate whether oral administration of two milliliters of 30 % glucose have an analgesic effect during vaccination against measles, mumps and rubella in 18-month-old children. Method: The sample group consisted of 18-month-old children who had their 18-month visit at Samariterhemmet or Eriksberg’s healthcare center (intervention group) or Flogsta healthcare center (control group) during the period of the study. The total amount of participants was 24 children; 14 children in the intervention group were observed at Samariterhemmet and Erikbergs healthcare center and 10 children were observed in the control group at Flogsta healthcare center. The study was conducted as a quantitative quasi- experimental study. During the visits the duration of the child’s crying/screaming and the parents’ perception of their child’s pain were observed and noted. Results: When measuring the duration of the child’s crying/screaming, two milliliters of 30 % glucose could not be

2 considered to have any analgesic effect on procedure-related pain. Parents in the study group perceived their children as having more pain than the parents in the control group.

Conclusion: Since this study could not show any positive analgesic effect attributed to the administration of 30 % glucose in 18-month-old children this procedure cannot be

recommended for this age group. However, this study has its limitations, the low amount of participants should be considered and also the fact that eight out of ten children in the control group received a different type of vaccine (Priorix) than the rest of the sample group (MMR- II). This vaccine has been found to cause less pain than MMR-II.

Keywords: Glucose, analgesic, children, vaccination, 18 months

3 ORDFÖRKLARING:

ALPS 1 – Astrid Lindgren children’s hospital Pain Scale BVC – Barnavårdcentral

FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (smärtskattningsskala)

MMR-II – Measles, Mumps and Rubella (vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund) MPR – Mässling, Påssjuka, Rödahund

NCCPC-R – Non-Communicating Children’s Pain Checklist - Revised VAS – Visuell analog skala

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ...5

Teoretisk bakgrund ...6

Syfte ... 10

Frågeställning ... 10

METOD ... 10

Design ... 10

Setting ... 10

Urval... 11

Datainsamlingsmetod ... 11

Tillvägagångssätt ... 12

Bearbetning och analys ... 13

Etiska överväganden ... 13

RESULTAT ... 14

Bakgrundsvariabler ... 14

Skriktid ... 14

Förälderns smärtskattning ... 17

DISKUSSION ... 18

Resultatdiskussion ... 18

Metoddiskussion... 20

Vid genomförande av framtida liknande studier bör följande saker hållas i åtanke: ... 23

Slutsats ... 24

REFERENSER ... 25

BILAGOR ... 28

5 INLEDNING

I Sverige utsätts idag de flesta barn någon gång för procedurrelaterad smärta i samband med blodprovstagning, vaccination och behandlingar som kräver injektioner (Socialstyrelsen, 2010). Smärta är enligt International Association for the Study of Pain (IASP) alltid en

subjektiv upplevelse, dock utesluter inte en individs oförmåga att kommunicera och ge uttryck för smärta att individen känner smärta eller har behov utav smärtlindring (Jylli, 2008). Denna beskrivning av smärta är betydelsefull för barnhälsovårdens arbete med smärta och

smärtlindring, då yngre barn har svårt att kommunicera och förmedla sin smärtupplevelse med hjälp av språket. Barn saknar också förståelse för de bakomliggande orsakerna till varför de utsätts för smärtsamma procedurer, så som vaccinering (Jylli, 2008). Enligt Taddio och Chambers et al., (2009) påverkas barn som utsatts för smärta tidigt i livet negativt. Detta kan leda till att barnet reagerar starkare på smärta och även utvecklar en rädsla för smärtsamma procedurer senare i livet och kan leda till konsekvenser både för individen och sjukvården (Taddio & Chambers et al., 2009). Det är därför en svår men viktig uppgift för

sjukvårdpersonalen inom barnhälsovården att upptäcka, förebygga och lindra smärta hos små barn (Olsson, 2010). Den farmakologiska smärtlindring som finns att tillgå ger dock inte alltid fullständig smärtlindring och dessa metoder kräver ofta tid, högre kostnader och riskerar att ge oönskade biverkningar för barnet (Jylli, 2008). Behovet av ett icke farmakologiskt smärtlindringsalternativ som är mer kostnadseffektivt, snabbt och skonsamt är därför stort.

Inom barnhälsovården ges idag 30 % glukos oralt som smärtlindringsmetod vid smärtsamma procedurer till barn upp till 12 månader. Enligt Boivin et al., (2008) är det viktigt att utföra smärtlindrande interventioner även till äldre barn för att undvika att dessa utvecklar en kvarvarande rädsla i samband med hälso- och sjukvårdsbesök. Det är således angeläget att studera om 30 % glukos kan ha en smärtlindrande effekt även hos äldre barn vid

procedurrelaterad smärta.

6 Teoretisk bakgrund

Smärtfysiologi hos barn

Redan under graviditetsvecka 7-8 utvecklas fostrets sensoriska hudreceptorer och synapser i dorsalhornen. Under vecka 14 kan transmittorer i det nociceptiska systemet påvisas och aktiviteten i den sensoriska hjärnbarken är mycket högre än i den motoriska hjärnbarken (Olsson, 2010). Mellan graviditetsvecka 20-23 har fostret utvecklat nervbanor, synapser, transmittorsubstanser och förmåga till kortikal projektion. Fostret har således ett komplett nociceptiskt system. Detta nociceptiska system är däremot omoget och barnet kommer uppleva en diffust lokaliserad projektion av de sensoriska nervbanorna i ryggmärgen och hjärnbarken. Denna diffusa lokalisering kan orsaka ett mer generaliserat smärtsvar hos barnet.

Nervbanorna kommer främst under barnets första två levnadsår att hitta sina rätta platser i bakhornen och neuronkopplingarna blir då mer lokaliserade och definierade. Nyfödda och barn har ett högre antal aktiva receptorer än vuxna. Dessutom har nociceptorer hos barn en ökad känslighet på grund av en lägre aktiveringströskel och överlappande receptoriska fält vilket leder till ett kraftigare och längre svar då nociceptorerna utsätts för stimuli. Eftersom barns nedåtgående nervbanor först utvecklas under det andra levnadsåret sker heller ingen inhibering av impulserna. Effekten av dessa skillnader hos barn bli att samma skadliga stimuli orsakar ett mycket kraftigare nociceptiskt inflöde hos dessa jämfört med vuxna (Norrbrink &

Lundeberg, 2010).

Smärtupplevelse

Upplevelsen av smärta påverkas inte enbart av de fysiologiska mekanismerna, utan också av de emotionella och kognitiva tolkningarna av smärtan (Jylli, 2008). Individens stämningsläge och förståelse har stor inverkan på hur smärtan upplevs. Om denne känner oro och ängslan påverkar detta reaktionen mer negativt än om denne känner lugn och trygghet (Almås et al., 2001). Hos barn är ofta upplevelsen av smärta obegriplig och skapar därför stress, rädsla och oro, vilket i sin tur förstärker smärtupplevelsen (Jylli, 2008).

Jylli (2008) menar att det är av stor vikt att på ett korrekt sätt kunna bedöma och skatta barns smärtupplevelse för att ge adekvat smärtlindring. Det vanligaste instrumentet som används för självskattning av smärta är en visuell analog skala [VAS], denna skala kräver dock förståelse och verbal förmåga vilket små barn saknar. Det har därför tagits fram flera olika

smärtskattningsskalor anpassade för små barn. Bland dessa skalor finns Astrid Lindgren

7 children’s hospital Pain Scale [ALPS 1], Face, Legs, Activity, Cry, Consolability [FLACC]

och Non-Communicating children’s Pain Checklist [NCCPC-R]. Även fysiska symtom på smärta så som förändringar i puls, blodtryck och stresshormoner kan användas för

smärtskattning.

Procedurrelaterad smärta

En vanlig procedurrelaterad smärta förekommer vid vaccinationer.

I Sverige rekommenderas alla barn att genomgå ett vaccinationsprogram för att undvika sjukdomar som tidigare skapat lidande genom allvarliga infektioner. Till dessa sjukdomar hör difteri, stelkramp, kikhosta, polio, hemophilus influenzae typ B, pneumokocker, mässling, påssjuka, röda hund och HPV (humana papillomvirus). Vaccinering mot dessa ges på barnavårdscentraler [BVC] runt om i Sverige och utförs av legitimerade sjuksköterskor vid tre, fem, tolv och arton månaders ålder samt vid fem och sex års ålder (Socialstyrelsen, 2010).

Enligt Knutson, Jansson och Alm (2006) påverkar valet av vaccin smärtupplevelsen hos barn vid 18 månaders-vaccinering. Injektion av vaccinet MMR-II har enligt Knutson et al., (2006) visat sig vara mer smärtsamt än injektion med det likvärdiga vaccinet Priorix. Trots detta används i dag ofta MMR-II som förstahandspreparat då detta är mindre kostsamt.

Vikten av smärtlindring till barn

Trots vetskapen om vikten av smärtlindring i samband med vaccinering, är det enligt Taddio et al., (2007) få barn som smärtlindras. Vaccinationer skapar ofta stor stress hos barn om dessa inte känner sig trygga i situationen. Då barnet blir stressat sprider sig ofta stressen till föräldern och vårdgivaren vilket påverkar barnet ytterligare. Smärta, stress och oro i samband med vaccinationer ökar risken för att barnets samarbetsvilja påverkas. Negativa upplevelser av vaccinering kan också utvecklas till spruträdsla och orsaka att barnet vägrar vidare

injektioner senare i livet. Vid planerad procedurrelaterad smärta, så som vid vaccinationer, är det därför viktigt att ge information till både barnet och föräldern om hur proceduren går till och att barnet ges adekvat smärtlindring. God injektionsteknik, förberedelse av barnet, distraktion och farmakologiska interventioner bör därför alltid eftersträvas vid vaccinationer (Taddio & Ilerisch et al., 2009).

Även Nilsson, Hallqvist, Sidenvall och Enskär (2010) beskriver smärta, rädsla och ångest som ett vanligt problem för barn i samband med smärtsamma procedurer. Barnet vill vara delaktigt

8 i beslutfattande och har ett behov av att känna trygghet och en känsla av kontroll. Det är därför viktigt att farmakologisk smärtlindring kombineras med icke farmakologiska

smärtlindringsmetoder som tillgodoser så väl barnets fysiska som emotionella och kognitiva behov (Nilsson et al., 2010). Även Jylli (2008) anser att det är av stor vikt att försöka mildra både den psykologiska och den fysiska upplevelsen i samband med vaccinationer tidigt i livet.

Att uppmärksamma och behandla smärta är en primär uppgift för all vårdpersonal.

Obehandlad smärta är inte enbart en traumatisk psykologisk upplevelse utan medför också medicinska komplikationer. Vid smärta sker en frisättning av stresshormoner som kan försätta kroppen i ett katabolt tillstånd, vilket bland annat leder till försämrat immunförsvar och försämrad sårläkning (Ljungman, 2007). Enligt Ljungman (2007) kan ökad smärtkänslighet och psykologiska beteendeförändringar ses hos barn som utsatts för smärta under ett tidigt skede i livet. Taddio och Chambers et al., (2009) menar att det är av yttersta vikt att vårdpersonal inom pediatriken eftersträvar en ökad förståelse för sambandet mellan obehandlad smärta hos barn och framtida komplikationer samt utbildas i smärtlindrande interventioner anpassade för barn.

Det är av stor betydelse att kontinuerligt jobba evidensbaserat inom detta område för att utveckla enkla och kostnadseffektiva smärtlindrande metoder anpassade för barn.

Information, utbildning, samarbete och vidareutveckling är viktiga variabler för att förbättra de interventioner som finns i dag (MacPhee, 2004).

Icke farmakologisk smärtlindring

Enligt Almås et al., (2001) kan smärtupplevelser reduceras genom beröring då denna typ av stimuli blockerar smärtimpulser i ryggmärgen. Jylli (2008) menar att upplevelsen av

procedursmärta kan påverkas positivt om sjuksköterskan informerar barnet på dennes nivå, till exempel visar vad som ska ske på ett gosedjur. Det ger en trygg sinnesstämning både för barnet och dess anhöriga. Även psykologiska interventioner som exempelvis distraktion har visat sig minska stress och smärta hos barn och ungdomar upp till 18 års ålder (Chambers, Taddio, Uman & McMurtry, 2009).

Det har också visats att oral administrering av sockerlösning (glukos) är en väl fungerande smärtlindringsmetod för små barn (Thyr, Sundholm, Teelad & Rahm, 2007). Flertalet studier visar att tillförsel av sockerlösning i samband med vaccination minskar smärtupplevelsen och intensiteten av smärtan i unga åldrar (Shah, Taddio & Reider, 2009). Oralt intag av glukos har

9 främst setts ha en mycket god smärtlindrande effekt vid procedurrelaterad smärta hos nyfödda men inför vaccinering har administrering av 30 % glukos även påvisats ha en väl fungerande analgetisk effekt ända upp till 12 månaders ålder (Harrison et al., 2011).

Enligt flera studier påverkar glukos som ges i smärtlindringssyfte flera olika fysiologiska smärtindikationer.

Vid oral administrering av två milliliter 30 % glukos inför en injektion har gråt efter

vaccinering minskat med 22 % hos tre månader gamla barn, 62 % hos barn vid fem månaders ålder och 52 % hos barn vid 12 månaders ålder (Thyr et al., 2007). Glukos har också setts ha effekt på kroppens kortisolnivå, vilket är ett endogent stresshormon som utsöndras vid smärta.

Glukosgivning tillsammans med napp minskar utsöndringen av detta stresshormon (Mörelius, Theodorsson & Nelson, 2007). Enligt Lindh, Wiklund, Blomquist och Håkansson (2003) kan man även se en signifikant skillnad i hjärtfrekvens mellan tre månader gamla barn som fått glukos tillsammans med lokalbedövning innan vaccination, kontra barn som inte fått någon smärtlindring. Författarna visar på en tydligt ökad hjärtfrekvens hos de barn som inte blivit smärtlindrade. Vid tillförsel av två milliliter 25 % glukos har likvärdiga resultat hittats till de studier som gjorts på användningen av två milliliter 30 % glukos, då smärtintensiteten setts minska hos två månader gamla barn (Kassab, Sheehy, King, Fowler & Foureur, 2011).

Även användningen sockerlösningen sackaros har visat sig ha en väl fungerande

smärtlindrande effekt vid vaccinationer från två veckors ålder (Allen, White & Walburn, 1996). Enligt Ramenghi et al., (2002) har 50 % sackaros en analgetisk effekt från neonatal ålder upp till fyra månaders ålder. Enligt Dilli, Kücük och Dallar (2008) har sackaros dock en god smärtlindrande effekt på barn ända upp till arton månaders ålder. Kombinationen av sackaros, oral stimulering (sugning på nappflaska) och fysisk kontakt mellan förälder och barn under vaccinering ger enligt Cohen Reis, Kraus Roth, Syphan, Tarbell och Holubkov (2003) en god smärtlindrande effekt och påverkar föräldrarnas upplevelse positivt.

Problemformulering

Flera studier har visat att två milliliter 30 % glukos ger en god smärtlindrande effekt vid procedurrelaterad smärta hos barn upp till 12 månaders ålder (Thyr el al., 2007; Mörelius et al., 2007; Håkansson, 2003). Glukos är en enkel, säker och billig smärtlindringsmetod som i dag används på barnavårdscentraler i Sverige. Till författarnas kännedom har effekten av glukos i samband med vaccinationer vid 18 månaders ålder tidigare inte studerats. Då denna

10 smärtlindringsmetod visat sig vara väl fungerande i lägre åldrar samt då en smärtlindrande effekt kunnat bevisas i denna åldersgrupp vid användning av sackaros (Dilli et al., 2008) anser vi att det skulle vara intressant att studera dess effekt vid vaccination på BVC av 18 månader gamla barn.

Syfte

Syftet med föreliggande studie är att undersöka om två milliliter 30 % glukos, vid oral

administrering, har någon smärtlindrande effekt vid MPR-vaccination vid 18 månaders ålder.

Frågeställning

1. Har två milliliter 30 % glukos vid oral administrering någon effekt på barnets gråt/skrik, vid MPR-vaccination vid 18 månaders ålder?

2. Har två milliliter 30 % glukos vid oral administrering någon påverkan på förälderns upplevelse av barnets smärta, vid MPR-vaccination vid 18 månaders ålder?

METOD Design

Utvärderingen av glukos som smärtlindringsmetod till 18 månader gamla barn vid vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund genomfördes med en kvantitativ metod i form av en kvasi-experimentell studie.

Setting

Barn fyllda 18 månader blir i Sverige kallade till ett besök på barnavårdscentralen i primärvården för att undersöka dennes psykiska och motorisk utveckling. Alla

barnavårdcentraler i landet utför samma typ av kontroller där bland annat barnets förmåga att gå säkert utan stöd, härma, prata åtta till tio ord och förstå flera ord undersöks. Barnets förmåga att gå upp för trappsteg, stapla klossar, ”klotterrita”, dra av sig mössa eller strumpor samt peka ut näsa och ögon undersöks också. Vid samma besök noteras även barnets vikt, längd samt huvudets omkrets. Under besöket ges även MPR-vaccin enligt det svenska

barnvaccinationsprogrammet. Vid vaccineringen används ofta olika typer av distraktion för att avleda barnets uppmärksamhet och eventuell smärta. Det finns dock inga nationella riktlinjer för distraktionsmetoder framtagna.

11 Urval

Undersökningsgrupp

Barn som besökte BVC vid 18 månaders ålder delades upp i två grupper. Dels de 18 månader gamla barn som gavs glukos som smärtlindringsmetod vid vaccination mot MPR vid

Samariterhemmets vårdcentral och Erikbergs vårdcentral under tiden för studien, oktober- november 2011, samt de 18 månader gamla barn som inte gavs glukos som

smärtlindringsmetod vid MPR-vaccination vid Flogsta vårdcentral under samma tidsperiod.

Urvalet var konsekutivt då alla föräldrar som kom för att vaccinera sina barn under tidsperioden för studien tillfrågades att delta i studien.

Inklusionskriterier

Barn tillhörande Samariterhemmets-, Eriksbergs och Flogsta vårdcentral som vid 18 månaders ålder vaccinerades mot mässling, påssjuka och röda hund under perioden oktober- november 2011.

Exklusionskriterier

De barn vars föräldrar inte var svensktalande och de barn som redan vaccinerats före 18- månadersbesöket exkluderades ur studien.

Bortfall

Bortfallet utgjordes av barn som vaccinerades vid tillfällen då författarna inte hade möjlighet att delta, då tiden avbokades, barnet redan hade vaccinerats eller då barnet inte var tillräckligt friskt för att vaccineras vid besöket. Totalt tillfrågades 33 föräldrar och nio barn föll bort. Två barn föll bort på grund av sjukdom, ett barn hade redan vaccinerats, två barn avbokade sin besökstid utan angiven orsak och vid fyra tillfällen hade författarna inte möjlighet att delta.

Ingen av de tillfrågade avböjde deltagande i studien. Totalt inkluderades 24 barn.

Datainsamlingsmetod

Författarna till denna studie skapade ett protokoll (se Bilaga 1) i syfte att mäta barnens smärta i samband med MPR-vaccination vid 18 månaders ålder. Följande delar var inkluderade i protokollet:

12 Mätning av skrik:

Mätning av barnets reaktion vid smärtupplevelsen skedde genom att observatören registrerade om barnet skrek/grät och samtidigt mätte hur lång tid barnet skrek/grät. Denna mätning genomfördes med ett tidtagarur.

Omständigheter i miljön runt vaccineringen:

Mätning av tiden barnet skrek kompletterades med observation av faktorer kring själva injektionen som kunde tänkas påverka barnets reaktion. Detta innefattade vilken typ av nål som användes samt vilka avledande metoder som användes för distraktion vid proceduren av distriktssköterskan eller föräldern. Distraktionsmetoder och påverkande omständigheter kunde vara att barnet satt i förälderns knä, använde napp eller lekte med leksaker.

Fråga till föräldrarna:

Smärta är en subjektiv upplevelse (Ljungman, 2007) men eftersom barn vid 18 månaders ålder inte har utvecklat förmågan att verbalt uttrycka och skatta sin smärta med hjälp av exempelvis en smärtskattningsskala, ställde observatören en kompletterande fråga till barnets förälder. Frågan ämnade ge en bild av hur föräldern uppfattade barnets smärta, med fyra fasta svarsalternativ; ingen smärta alls, lite smärta, måttlig smärta eller mycket smärta. Denna fråga syftade till att få en kompletterande bild av barnets reaktion vid smärtupplevelsen. Eftersom föräldern känner barnet bäst ansåg författarna att detta var det närmsta en subjektiv bild man kunde komma.

Bedömning av interbedömarreliabilitet

För att säkerställa att insamlingen av data påverkades så lite som möjligt av författarnas individuella tolkningar av barnets reaktion, kontrollerades mätmetoden genom att båda författarna deltog vid två 18-månadersbesök på Flogsta vårdcentral. Under dessa besök användes det för studien framtagna protokollet för att mäta barnets reaktion i samband med MPR-vaccination utan glukosgivning. Författarna gick därefter igenom protokollet samt respektive författares mätningar för att utesluta eventuell bias.

Tillvägagångssätt

Tidsbokning för MPR-vaccinering skedde antingen genom att barnets förälder ringde och bokade en tid eller genom att distriktssköterskan kallade barnet via brev eller via telefon. Vid

13 tidsbokningen, under avtalad period för studien (hösten, 2011), utgick distriktssköterskan från ett informationsblad (se Bilaga 2, 3) som informerade om bakgrunden till studien, vad studien ämnade studera, hur studien skulle genomföras och hur resultatet skulle användas. Föräldrarna blev även väl informerade om att deltagande i studien var frivilligt samt att de när som helst kunde välja att inte längre delta och att deltagandet var anonymt. Detta informationsblad skickades antingen med i kallelsen via brev eller lästes upp via telefon. Om föräldern godkände barnets deltagande i studien gjordes en anteckning om detta i deras journal.

Förälderns medgivande gavs antingen direkt via telefon eller på plats då barnet kom för vaccinering.

Vid 24 tillfällen närvarade någon av författarna vid vaccineringen av de barn som deltog i studien. En icke deltagande observation genomfördes och det protokoll som tagits fram användes för att mäta barnets reaktion på smärta samt registrera de faktorer runt injektionen som kunde vara av betydelse för barnets reaktion (dessa redovisas i Bilaga 1). Föräldern fick även besvara en kompletterande fråga direkt i anslutning till att vaccinet hade givits.

Protokollen hanterades konfidentiellt och kodades med siffror för att deltagarnas anonymitet skulle säkerställas.

Bearbetning och analys

Insamlad data registrerades i Excel och analyserades sedan i det statistiska datorprogrammet SPSS. Då data avseende gråk/skrik inte var normalfördelad och grupperna små, användes Mann Whitneys U-test som statistisk analys (Bring & Taube, 2006). Icke parametriska data, i denna studie, föräldrarnas upplevelse av barnets smärta vid vaccinationen analyserades även den med Mann Whitneys U-test.

Etiska överväganden

Då denna studie genomfördes på barn väcktes frågan om detta ställde några särskilda etiska krav. Eftersom det redan fanns evidens för användningen av glukos som smärtlindringsmetod till yngre barn, utsattes inte deltagarna i studien för några obeprövade metoder (Thyr et al., 2007). Förutom glukosgivningen utsattes heller inte barnen för något moment utöver dem som normalt ingick vid MPR-vaccineringen. För att barnet skulle få delta i studien krävdes även föräldrarnas tillstånd (Europeiska kommissionen, 2006). Baserat på dessa grunder ansåg vi därför inte att det fanns några etiska hinder för studiens genomförande. Studien godkändes även av Margaretha Magnusson, avdelningschef för barnhälsovården i Uppsala och

14 godkännande från verksamhetscheferna för respektive vårdcentral insamlades före studiens start. Studien granskades och godkändes slutligen även av FFoU-enheten i primärvården samt primärvårdsdirektören i Uppsala län (se Bilaga 5).

RESULTAT

Bakgrundsvariabler

Totalt deltog 17 pojkar och 7 flickor. Interventionsgruppen bestod av 14 barn och

kontrollgruppen av 10 barn. Alla barn gavs en intramuskulär injektion i låret. De barn som administrerades glukos fick detta antingen i spruta eller kopp. Olika typer av

distraktionsmetoder observerades i samband med injektionen. Dessa valdes att inte redovisas då ingen distraktionsmetod sågs ha någon likvärdig genomgående effekt på den

procedurrelaterade smärtan.

Skriktid

I tabell 1 redovisas genomsnittstiden för skrik/gråt i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen. Den procentuella skillnaden mellan grupperna var 28 %. Skriktiden var kortare i den grupp som inte erhöll glukos jämfört med interventionsgruppen. Alla barn i studien skrek eller grät vid vaccinationen. För analys av skillnaden mellan grupperna användes Mann Whitneys U-test som inte visade ingen signifikant skillnad (Z= -1,436, p=

0,151).

Tabell 1. Skriktid vid MPR-vaccination av 18 månader gamla barn som erhållit respektive inte erhållit två milliliter 30 % glukos oralt före injektion.

Skriktid (sekunder) Antal Medelvärde Variationsvidd

Glukos

Kontrollgrupp Total

14 10 24

37,07 29,80 34,04

13 – 81 6 – 107

15 För att tydligare åskådliggöra genomsnitt och spridning i respektive grupp analyserades och presenterades tiden varje barn skrek i en box-and-whiskers plot. Se figur 1. Detta diagram visade två extremvärden, ett i vardera grupp, som författarna misstänkte gav en förvrängning av resultatet. För att kontrollera extremvärdenas betydelse för resultatet gjordes ytterligare ett Mann Whitney U-test då alla mätvärden i skriktid över 70 sekunder uteslöts i testet.

Figur 1. Genomsnitt och spridning av skriktid vid MPR-vaccination av 18 månader gamla barn som erhållit respektive inte erhållit två milliliter 30 % glukos oralt före injektion.

I den analys där extremvärdena uteslutits visades ingen signifikant skillnad mellan grupperna (Z= -0,244, p= 0,807), dock sågs en markant förändring i skillnaden mellan gruppernas medelvärden. Resultatet presenteras i tabell 2. Skillnaden i fördelning mellan grupperna före och efter extremvärden uteslutits presenteras i figur 2-5.

Tabell 2. Skriktid, då extremvärden uteslutits, vid MPR-vaccination av 18 månader gamla barn som erhållit respektive inte erhållit två milliliter 30 % glukos oralt före injektion.

Skriktid (sekunder) Antal Medelvärde Variationsvidd

Glukos

Kontrollgrupp Total

13 9 22

33,69 21,22 28,59

13 – 64 6 – 30

16 Figur 2-3. Fördelning av skriktid, inklusive extremvärden, i glukosgruppen (n=14) och i kontrollgruppen (n=10).

Figur 4-5. Fördelning av skriktid, exklusive extremvärden, i glukosgruppen (n=13) och i kontrollgruppen (n=9).

17 Förälderns smärtskattning

I tabell 3 redovisas medelvärdet av föräldrarnas skattning av barnets smärta i respektive grupp. Föräldrarna i glukosgruppen rankade högre smärta än föräldrarna i kontrollgruppen.

Skillnaden mellan grupperna beräknades med Mann Whitneys U-test som visade en signifikant skillnad mellan grupperna, (Z= -1,977, p= 0,048). I figur 6 visas föräldrarnas smärtskattning i procent.

Tabell 3. Förälderns skattning av barnets smärta i den grupp som erhållit två milliliter 30 % glukos oralt före injektion samt i kontrollgruppen.

Förälderns

upplevelse Antal Medelvärde Variationsvidd

Glukos

Kontrollgrupp Total

14 10 24

2,64 2,10 2,42

2-4 1-3

Figur 6. Föräldrarnas upplevelse av barnets smärta i procent, i interventionsgruppen (n=14) respektive kontrollgruppen (n=10).

18 DISKUSSION

Resultatdiskussion

Resultatet presenteras i tabeller och diagram som visar barnets skriktid och skillnaden i skriktid mellan de barn som administrerats glukos samt de som inte utsatts för någon

intervention. Vidare presenteras föräldrarnas upplevelse av barnets smärta vid vaccinationen i de båda grupperna. Det fanns inte någon signifikant skillnad gällande skriktid mellan

deltagarna i interventionsgruppen och kontrollgruppen, däremot var medelvärdet högre i interventionsgruppen. Föräldrarna i interventionsgruppen skattade sina barns smärta högre än föräldrarna i kontrollgruppen.

Undersökningsgrupp

Totalt inkluderades 24 barn. I interventionsgruppen deltog 14 barn och i kontrollgruppen deltog 10 barn. Antalet deltagare i studien anser vi är så pass få att det inte går att göra några generaliseringar till den övriga populationen. Deltagandet hade blivit större om fler

barnavårdscentraler tillfrågats. Primärvården har dock en stor arbetsbelastning i dag och många studenter och forskare gör studier inom öppenvården vilket var en av orsakerna till varför inte fler barn kunde studeras. Även tiden för insamlingen av data påverkade det låga deltagandet, då endast de barn som var fyllda 18 månader tillhörande de tre

barnavårdscentralerna under perioden oktober – november kunde observeras. Denna aspekt fanns med när vi valde att påbörja studien. Tanken var dock att studiens resultat eventuellt skulle kunna ligga till grund för genomförandet av en större studie inom området.

Skriktid

Vid en första analys (Mann Whitneys U-test) av de data som samlats in kunde inte någon signifikant skillnad i skriktid påvisas mellan den grupp som administrerats två milliter 30 % glukos och den grupp som inte givits glukos. Enligt både Thyr et al., (2007); Harrison et al., (2011) studier påvisas det att 30 % glukos har en smärtlindrande effekt upp till 12 månaders ålder. Då vi inte funnit några studier som undersökt glukosgivning som smärtlindring till 18 månader gamla barn har vi heller inte något stöd från litteraturen om denna interventions möjliga smärtlindrande effekt i denna åldersgrupp. Vi tror däremot att en större mängd administrerad glukos hade varit intressant att studera. Många barn i denna åldersgrupp har börjat med smakportioner och har möjligtvis även provsmakat sötsaker. Detta kan påverka utvecklingen av smaksinnet och en större mängd glukos skulle därför eventuellt vara mer

19 effektivt. Dilli et al., (2008) visar dock att sackaros har en smärtlindrande effekt vid 18

månaders ålder. Det är därför möjligt att just denna typ av sockerlösning skulle kunna ha en väl fungerande smärtlindrande effekt i åldersgruppen 18 månader och vara ett mer fungerande analgetiskt alternativ än glukos.

Efter den första analysen av skriktiden fann vi extremvärden i båda grupperna. Eftersom detta hade en stor inverkan på det analytiska resultatet då studien innefattade så få deltagare, valde vi att utesluta de deltagare som skrikit längre än 70 sekunder. Detta ledde till exkludering av två mätvärden av skriktid, ett i varje grupp. Efter denna förändring genomfördes samma analys (Mann Whitney U-test) igen då inget signifikant samband mellan glukosgivning och ökad skriktid kunde påvisas. Även om detta samband hade varit signifikant tror vi att själva fasthållningen av barnet vid interventionen i glukosgruppen kunde ha inverkat på resultatet.

Kontrollgruppen utsattes inte för någon oral administrering (placebo), vilket vi i efterhand anser bör ha gjorts i form av exempelvis vatten för att undvika metodfel.

Administrering

Alla barn som deltagit i studien gavs vaccin med en intramuskulär nål i låret. De barn som deltog i interventionsgruppen och därmed gavs glukos, fick detta i en medicinmugg, liten kopp eller i en spruta. Glukosen administrerades antingen av distriktssjuksköterskan eller föräldern. Vi hade med fördel sett att glukosen getts i samma typ av kärl till alla deltagare för att undvika bias och anser att detta bör tas i åtanke vid framtida studier.

Vaccin

Under slutet av datainsamlingen tog MMR-II vaccinet slut i kontrollgruppen. Detta ledde till att distriktssköterskan var tvungen att administrera vaccinet Priorix som enligt Knutson et al., (2009) är mindre smärtsamt att få än MMR-II. Att 8 av 10 deltagare i kontrollgruppen

vaccinerats med Priorix påverkar studiens tillförlitlighet i högsta grad och studiens resultat är därför mycket osäkra. En exkludering av de deltagarna som administrerats Priorix skulle dock ha påverkat deltagande så pass mycket att studien inte hade kunnat bli färdig utifrån den tidsram vi satt upp.

Distraktionsmetoder

Enligt Taddio och Chambers et al., (2009) är det av yttersta vikt att minimera den

procedurrelaterade smärtan som uppstår vid vaccinering. Många av de distriktssköterskor som

20 injicerade barnen med MPR-vaccin använde sig av distraktionsmetoder för att avleda barnets smärta. Även de flesta föräldrarna tröstade och distraherade barnet vid vaccineringstillfället.

Dessa distraktionsmetoder och avledande tillvägagångssätt observerades och dokumenterades i protokollet. Vi har dock valt att inte ta med denna variabel i analysen då inget genomgående samband sågs mellan någon specifik distraktionsmetod och reaktion.

Förälderns upplevelse

Föräldrarna vars barn administrerats glukos skattade barnets smärta högre än de föräldrar vars barn inte utsatts för någon intervention, se tabell 3. Då vi använde oss av en verbal skala med fyra bundna svarsalternativ baserat på föräldrarnas upplevelse av barnets smärta ansågs metoden vara lämplig och enkel att analysera. Dock beskrev flera av föräldrarna sitt barns smärta utöver de givna svarsalternativen vi tagit fram. Många påpekade att de inte trodde att barnets gråt/skrik uppkom av egentlig smärta utan att detta istället berodde på att barnet upplevde rädsla då det inte förstod varför de blev fasthållna och utsatta för smärta. Vi anser därför att även denna variabel bör tas med i framtida studier då vi tror att detta påverkar barnets reaktion.

Förälderns beteende tror vi även kan ha påverkat barnets reaktion på situationen. Efter de observationer som gjorts erfar vi att barn vars föräldrar betett sig oroligt och stressat under BVC-mötet uppvisat en kraftigare reaktion på vaccineringen.

Metoddiskussion Val av metod

Denna studie bygger på en kvantitativ, kvasiexperimentell metod. Metoden valdes för att kunna studera den analgetiska effekten av 30 % glukos som administrerades i

interventionsgruppen samt kontrollera effekten mot en kontrollgrupp som inte utsattes för någon intervention. Metoden har dock inte samma vetenskapliga tillförlitlighet som en randomiserad kontrollerad studie. Randomiserade kontrollerade studier [RCT] anses vara väl lämpade för att ge svar på frågor kring effekten av kliniska interventioner och är den

studiedesign som har högst vetenskapligt värde inom medicinsk forskning (Polit & Beck, 2008). En kvasiexperimentell studie har inte lika hög intern validitet som en RCT, dock fanns varken tillräckligt med tid eller resurser för att genomföra studien som en RCT. Att använda sig av kvasiexperimentell metod ansågs därför både vara ett tids- och kostnadseffektivt sätt

21 och samtidigt ge den mest riktiga bilden av barnets smärtupplevelse genom att barnets

faktiska reaktion mättes och inte enbart förälderns eller sjuksköterskans upplevelse.

Val av vårdcentraler

Då vi blev tillfrågade om att genomföra denna studie som en pilotstudie fanns sedan tidigare ett intresse på de vårdcentraler som deltagit i studien för att undersöka om 30 % glukos har en analgetisk effekt hos 18 månader gamla barn. Dessa vårdcentraler tillfrågades därför om de ville delta i studien. Detta innebar att valet av vårdcentraler gjordes genom ett

bekvämlighetsurval vilket påverkar möjligheten att generalisera studiens resultat till en större population.

Mätmetod vid smärtskattning

Eftersom smärta är en subjektiv upplevelse kan endast individen själv skatta sin egen smärta.

Detta utgör en av de svåraste delarna vid mätning och skattning av små barns smärta. Barnet kan inte förmedla sin smärtupplevelse med hjälp av språket och andra sätt att mäta smärta måste därför användas. Idag finns flera olika instrument och metoder som är anpassade för smärtskattning av barn. Dessa metoder innefattar bland annat observation och mätning av fysiologiska tecken på smärta, till exempel mätning av blodtryck, puls, stresshormon, skrik, ansiktsuttryck och kroppsspråk. Olika metoder används beroende på verksamhet och

situation. Då denna studie genomfördes vid polikliniska besök på barnavårdscentraler ansågs inte puls-, blodtrycksmätning och mätning av stresshormon vara praktiskt genomförbart.

Istället ansågs mätning av skriktid samt en verbal skala rörande förälderns upplevelse av barnets smärta vara lämpliga för studiens utformning och valdes därför att användas. Mätning av barnets skriktid var både en enkel och kostnadseffektiv mätmetod. Nackdelar med metoden kan vara om barnets skrik/gråt inte orsakas av smärta utan utav förlusten av kontroll vid fasthållning och/eller oförmåga att förstå situationen. Detta skulle kunna ge ett felaktigt resultat då detta kan tolkas som att glukosen inte har en fungerande analgetisk effekt eftersom barnet skriker/gråter. Vi anser att mätning av skriktiden borde ha kompletteras med mätning av barnets skrikintensitet då gråt och skrik även kan vara ett uttryck för otillfredsställelse och inte enbart smärta. Användning av smärtskattningsskalan FLACC tror vi skulle kunna gett oss en objektiv bild av barnets smärta och smärtintensitet då man med denna skala observerar barnets smärtreaktion utifrån ansiktsuttryck, kroppsspråk, aktivitet, skrik och tröstbarhet.

Skalan rekommenderas att användas i åldersgruppen 0 – 7 år (Jylli, 2008).

22 Enligt Jylli (2008) har barn som utsätts för procedurrelaterad smärta svårt att förstå de

bakomliggande orsaker som ligger till grund varför de utsätts för smärta, som exempelvis vid en vaccination. Detta kan ofta upplevas som skrämmande och stressande för barnet samt leda till ångest, oro och rädsla som i sin tur kan tas i uttryck som skrik och gråt. Den fråga som ställdes till föräldern ansågs vara så nära en subjektiv bild av barnets smärtupplevelse som kunde uppnås. Föräldern förmodades känna igen sitt barns skrik och kunna göra en mer korrekt bedömning av barnets reaktion vid smärta än vad författarna skulle kunna göra.

Frågan utformades med fyra fasta svarsalternativ för att möjliggöra att svaren senare kunde analyseras genom statistisk bearbetning.

Observation av distraktionsmetoder som användes för att trösta barnet efter given injektion gjordes för att upptäcka specifika metoder som kunde ha påverkan på resultatet. Enligt Taddio och Ilerisch et al., (2009) har distraherande metoder stor inverkan på barns smärtupplevelse.

På grund av studiens ringa storlek samt sjuksköterskornas olika typer av distraktionsmetoder var det svårt att analysera denna variabel. Ingen specifik distraktionsmetod såg användas mer än någon annan varför variabeln uteslöts i analysen.

Säkerställning av överensstämmelse i mätteknik

Författarna turades om att vara observatörer. Observatören deltog under hela besöket och mätte skriktiden vid vaccinationen med ett tidtagarur samt frågade föräldern om deras upplevelse i direkt anslutning till att vaccinet givits. En nackdel med denna mätmetod kan vara att observatörerna har olika definitioner av gråt/skrik vilket kan påverka den tid observatören upplever att barnet skriker. Därmed ökar risken för bias på grund av de eventuella skillnader som finns i mätsätt mellan observatörerna. För att säkra att mätningen utfördes på samma sätt av båda observatörerna genomfördes därför en reliabilitetsbedömning av interbedömarreliabiliteten vilket är en styrka med studien. Mätningar gjordes vid två tillfällen före studiens start, då båda författarna deltog och mätte skriktiden vilka därefter jämfördes för att säkerställa att skriktiden mättes likadant.

Etiska aspekter

Eftersom barn enligt svensk lag inte kan ge juridiskt medgivande till deltagande i studier blir etik en viktig fråga inom forskningsvärlden. Europeiska kommissionens ”Committee for Medicinal Products for Human Use” (CHMP) har därför tillsammans med ”European

Medicines Agency” (EMEA) gett ut ” Ethical considerations for Clinical Trials Performed in

23 Children” (2006). Denna studie har genomförts enligt dessa riktlinjer. Före studiens

genomförande fördes en diskussion kring interventionens eventuella nytta både för det enskilda barnet och för barn i allmänhet, detta vägdes mot de eventuella risker och obehag interventionen kunde förorsaka. Då glukos redan är en implementerad metod som används inom sjukvården och då inga biverkningar kunnat påvisas ansågs den eventuella nytta studien medförde väga tyngre än eventuella risker. I Europeiska kommissionens riktlinjer framgår också att barnet bör få åldersanpassad information och även om möjligt ge sitt medgivande till deltagande i studien. Det betonas att förälderns eller annan vårdnadshavares godkännande alltid ska erhållas före barnet tillfrågas. Enligt riktlinjerna är det inte möjligt att vid 18 månaders ålder ge medgivande, därför erhölls endast förälderns medgivande före studiens start. Enligt riktlinjerna gavs föräldern utförlig information om studien, interventionens fördelar och risker samt god tid att överväga deltagande i studien. Föräldern gavs också information om att deltagande i studien var frivilligt och när som helst kunde avbrytas samt kontaktinformation till de studieansvariga. Då dessa riktlinjer följts noggrant anser vi att reflektion och hänsyn tagits till de etiska aspekter som barns deltagande i medicinska studier kan innebära.

Framtida forskningsmöjligheter

Då denna studie inte kunnat påvisa att glukos har någon analgetisk effekt kan inte

implementering av 30 % glukos som smärtlindringsmetod till 18 månader gamla barn stödjas baserat på studiens resultat. Däremot var underökningsgruppen mycket liten och det faktum att barnen gavs olika vaccin var så pass betydande att några slutsatser egentligen inte kan dras. Eftersom vaccinering ändå är en vanligt förekommande form av procedurrelaterad smärta tycker vi att det är viktigt att fortsätta studera metoder som kan minska barns smärta i samband med procedurer inom hälso- och sjukvården. Fler studier efterfrågas därför kring glukos som smärtlindringsmetod till 18 månader gamla barn där randomiserade kontrollerade studier med ett större antal deltagare skulle ge ett högre vetenskapligt värde.

Vid genomförande av framtida liknande studier bör följande saker hållas i åtanke:

 Att säkerställa att interventionen genomförs lika oberoende av sjuksköterska.

 Att överväga om samma sjuksköterska alltid bör genomföra interventionen.

 Att placebo används i kontrollgruppen.

24

 Att grundförutsättningarna är samma i interventions- och kontrollgruppen, i denna studie; att alla barn borde fått samma typ av vaccin.

Slutsats

Två milliliter 30 % glukos har inte visat sig ha någon inverkan på barnets smärtreaktion vid mätning av skriktid. De barn som administrerats glukos skrek i genomsnitt längre än de barn som inte utsattes för någon intervention. Föräldrarna i interventionsgruppen skattade sitt barns smärta högre än föräldrarna i kontrollgruppen. Det är däremot av vikt att poängtera att Priorix, som påvisats vara ett mindre smärtsamt vaccin att injicera, gavs till åtta av tio barn i

kontrollgruppen. Detta kan därmed ha påverkat resultaten av de data som insamlats i denna grupp.

25 REFERENSER

Allen, K. D., White, D. D. & Walbrun, J. N. (1996). Sucrose as an analgesic agent for infants during immunization injections. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 150(3), 270- 274.

Almås, H., Valand, E., Aksel Bilicz, J. & Berntzen, H. (2001) Smärta. Almås, H. (red.).

Klinisk omvårdnad 1(ss.65-114). Stockholm: Liber.

Boivin, J-M., Poupon-Lemarquis, L., Iraqi, W., Fay, R., Schmitt, C. & Rossignol, P. (2008).

A multifactorial strategy of pain management is associated with less pain in scheduled vaccination of children. A study realized by family practitioners in 239 children aged 4-12 years old. Family Practice 2, 423-429. doi:10.1093/fampra/cmn069

Bring, J. & Taube, A. (2006) Hypotesprövning. Bring, J. & Taube, A. (red.). Introduktion till medicinsk statistic (ss.105-123). Studentlitteratur.

Chambers, T. C., Taddio, A., Uman, L. S. & McMurtry, M. (2009). Psychological interventions for reducing pain and distress during routine childhood immunizations: A systematic review. Clinical Therapeutics 3,. 77-103. doi:10.1016/j.clinthera.2009.07.023 Cohen Reis, E., Kraus Roth, E., Syphan, J. L., Tarbell, S. E. & Holubkov, R. (2003). Effective Pain Reduction for multiple immunization injections in young infants. Archives of Pediatrics

& Adolescent Medicine 157(11), 1125-1120.

Dilli, D., Kücük, I. G. & Dallar, Y. (2008). Interventions to reduce pain during vaccination in infancy. Pediatrics 15,. 385-390. doi:10.1016/j.jpeds.2008.08.037

Europeiska kommissionen. (2006). Etiska överväganden. Bryssel: Europeiska kommissionen.

Hämtad 20 november, 2011 från

http://ec.europa.eu/health/files/paediatrica/docs/paedswthicaconsultation20060929en.pdf Harrison, D., Stevens, B., Bueno, M., Yamada, J., Adams-Webber, T., Beyene, J. & Ohlsson, A. (2011). Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Archives of Disease in Childhood 95, 406-413.

doi:10.1136/adc.2009.174227

26 Jylli, L. (2008) Smärta. Edwinson Månsson, M. & Enskär, K. (red.). Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (ss. 97-112). Lund: Studentlitteratur.

Kassab, M., Sheehy, A., Fowler, C. & Foureur, M. (2011). A double-blind randomized controlled trail of 25% oral glucose for pain relief in 2-month old infants undergoing

immunization. International Journal of Nursing Studies. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.09.013 Ljungman, G. (2007) Smärta hos barn. Lindberg, T. & Lagercrantz, H. (red.). Barnmedicin (ss.35-43). Lund: Studentlitteratur.

Lindh, L., Wiklund, U., Blomquist, H. K. & Håkansson, S. (2003). EMLA cream and oral glucose for immunization pain in 3-month-old infants. Pain 104. 381-388 doi:10.1016/S0304- 3959(03)00046-0

Morash, D. & Fowler, K. (2004). An evidence-based approach to changing practice: Using sucrose for infant analgesia. Journal of pediatric Nursing 19(5), 366-370.

Doi:10.1016/j.pedn.2004.05.016

Mersky, HBN. (1994). Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP press.

Mörelius, E., Theodorsson, E. & Nelson, N. (2007). Stress at three-month immunization:

Parents’ and infants’ salivary cortisol response in relation to the use of pacifier and oral glucose. European Journal of Pain 13, 202-208. doi:10.1016/j.ejpain.2008.03.016

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008) Evidence-Based Nursing: Translating Research Evidence into Practice. Polit, D. F. & Beck, C. T. (red.). Nursing Research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (ss.25-47). Lippincott Williams & Wilkins.

Ramenghi, L. A., Webb, A. V., Shevlin, P. M., Green, M., Evans, J. D. & Levene, M. I.

(2002). Intra-oral administration of sweet-tasting substances and infants´ crying response to placebo-controlled trail. Biology of the neonate 81, 163-169. doi:10.1159/000051529

Shah, V., Taddio, A. & Reider, M. J. (2009). Effectiveness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood

immunizations: systematic review and meta-analyses. Clinical Therapeutics 31, 104-151.

doi:10.1016/j.clinthera.2009.08.001

27 Socialstyrelsen. (2010). Det svenska vaccinationsprogrammet. Stockholm: Socialstyrelsen.

Hämtad 4 november, 2010, från

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17855/2010-1-2.pdf Taddio, A., Chambers, C. T., Halperin S. A., Ipp, M., Lockett, D., Reider M. J. & Shah, V.

(2009). Inadequate pain management during routine childhood immunizations: The nerve of it. Clinical Therapeutics, 31(Supplement B). 152-167. doi:10.10116/J.cllnthera.2009.07.022 Taddio, A., Ilerisch, A. L., Ipp, M., Kikuta, A. & Shah, V. (2009) Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine childhood immunizations:

Systematic review of randomized controlled trails and quasi-randomized controlled trails.

Clinical Therapeutics 31, 48-76. doi:10.1016/j.clinthera.2009.07.024

Taddio, A., Manley, J., Potash, L., Ipp, M., Sgro, M. & Shah, V. (2007). Routine

immunization practices: Use of topical anesthetics and oral analgesics. Pediatrics 120, 637- 642. doi:10.1542/peds.2006-3351

Thyr, M., Sundholm, A., Teeland, L. & Rham., V-A. (2006). Oral glucose as an analgesic to reduce infant distress following immunization at the age of 3, 5 and 12 months. Acta

Paediatrica, 96, 233-236. doi:10.1111/j.16511-2227.2007.00021

Wahlgren, L. (Red.). (2008). SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur.

Werner, M. (2010) Introduktion. Werner, M. & Leden, I. (red.). Smärta och smärtbehandling.

(ss.13-24). Stockholm: Liber.

Bilaga 1

28 BILAGOR

Ålder:_____________ Kön:_____________ Vårdcentral:_________________

Typ av nål:

 i.m.

 s.c.

Glukos:

 Ja

 Nej Skrik/gråt:

 Ja

 Nej

Tid:___________________________________________________________________

Distraktionsmetoder:

 Beröring

 Musik

 Amning

 Napp/finger

 Leksak

 Sitta hos föräldern

 Bilder

 Annat

Förälderns upplevelse:

Upplevde du att ditt barn i samband med injektionen hade:

 Ingen smärta alls

 Lite smärta

 Måttlig smärta

 Mycket smärta

Bilaga 2

29 Informationsbrev

Information om examensarbete gällande glukos som smärtlindring till 18 månader gamla barn vid vaccination mot mässling, påssjukan och röda hund (MPR).

Sockerlösning (30 % glukos) har idag en bevisad smärtlindrande effekt på barn upp till 12 månaders ålder. Genom att ge 30 % glukos i munnen minskar barnets smärtsymtom, till exempel gråt/skrik, vid smärtsamma procedurer. Glukos har inte visat sig ha några negativa biverkningar och kombineras ofta tillsammans med andra distraktionsmoment som till exempel amning, napp, musik, beröring, leksaker etc.

I samband med vaccinationer vid Samariterhemmets- och Eriksbergs vårdcentral ges idag två milliliter 30 % glukos oralt vid injektionstillfället till barn upp till 12 månaders ålder.

Eftersom det saknas studier gjorda specifikt på åldergruppen 18 månader finns idag inte tillräcklig kunskap om hur väl glukos som smärtlindringmetod fungerar i just denna åldersgrupp.

Som vårt examensarbete på Sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala Universitet vill vi därför genomföra en studie där vi undersöker om glukos har god smärtlindrande effekt även vid 18 månaders ålder. Studien kommer att genomföras och presenteras som en uppsats inom Sjuksköterskeprogrammet under hösten 2011.

Studien kommer att genomföras vid Samariterhemmets-, Eriksbergs- och Flogsta vårdcentral.

De barn som tillhör Flogsta vårdcentral kommer att vaccineras enligt samma rutiner som finns i dag och kommer inte ges glukos. Detta beror på att vi ska kunna göra en jämförelse mellan reaktionen hos de barn som får glukos och de barn som inte får glukos. En av oss kommer att delta vid ert vaccinationsbesök. Ett protokoll har tagits fram för att mäta om och i så fall hur länge varje barn skriker/gråter och vi kommer be dig som förälder besvara en fråga då du skattar hur ont du upplevde att ditt barn hade då vaccinet gavs, genom att ange ett av fyra

Bilaga 2

30 redan givna alternativ. Studien kommer inte att kräva någon extra tid eller engagemang utöver ert vanliga vaccinationsbesök.

Du tillfrågas härmed om deltagande i denna studie. Ert deltagande i studien är frivilligt och ni kan när som helst välja att avbryta ert deltagande utan att redogöra skäl för avbrott. Ni

kommer att vara anonyma och ert protokoll kommer att kodas för att säkerställa er anonymitet. Inga namn eller personuppgifter kommer att samlas in.

Vid frågor får ni gärna kontakta någon av nedanstående ansvariga:

Studenter: Handledare:

Hanna Sandlund Margaretha Magnusson

Maritza Borgström

Bilaga 3

31 Information – Telefon

Information om examensarbete gällande glukos som smärtlindring till 18 månader gamla barn vid vaccination mot mässling, påssjukan och röda hund [MPR].

Telefoninformation vid Samariterhemmets- och Eriksbergs vårdcentral:

 Vi undrar om du och ditt barn vill vara med i en studie som kommer att göras utav två sjuksköterskestudenter inför deras examensarbete rörande smärtlindring?

 I samband med vaccinationen mot mässling, påssjukan och röda hund, som ditt barn får vid ert 18 månaders besök, kan man ge en sockerlösning i munnen på barnet som fungerar som smärtlindring.

 Denna smärtlindring har en bevisad effekt upp till 12 månaders ålder. Det är en enkel smärtlindringsmetod som används inom sjukvården idag och behandlingen har inga biverkningar.

 Eftersom det inte finns tillräckligt med forskning som visar hur effektiv sockerlösning är som smärtlindring på äldre barn än 12 månader, vill sjuksköterskestudenterna mäta effekten av sockerlösning som smärtlindring vid ert 18 månaders besök.

 En av dessa två studenter kommer då att sitta med vid ert besök för att observera hur ditt barn reagerar och fråga dig hur du upplevde ditt barns reaktion.

 Det är helt frivilligt att delta i studien och ni kan när som helst välja att inte längre delta. Studien genomförs anonymt och ingen persondata kommer att samlas in.

Vid frågor kontakta någon av nedanstående ansvariga:

Student: Student:

Hanna Sandlund Maritza Borgström

Handledare:

Margaretha Magnusson

Bilaga 5

32 Information – Telefon

Information om examensarbete gällande glukos som smärtlindring till 18 månader gamla barn vid vaccination mot mässling, påssjukan och röda hund [MPR].

Telefoninformation vid Flogsta vårdcentral:

 Vi undrar om du och ditt barn vill vara med i en studie som kommer att göras utav två sjuksköterskestudenter inför deras examensarbete rörande smärtlindring?

 Glukos är en sockerlösning som kan användas som smärtlindring till barn vid till exempel vaccinationer. Denna smärtlindring har en bevisad effekt upp till 12 månaders ålder och är en enkel smärtlindringsmetod som används inom sjukvården idag.

 Eftersom det inte finns tillräckligt med forskning som visar hur effektiv sockerlösning är som smärtlindring på äldre barn än 12 månader, kommer sjuksköterskestudenterna mäta effekten av sockerlösning som smärtlindring i samband med vaccinationer mot mässling, påssjukan och röda hund [MPR], hos de barn som vaccineras vid

Samariterhemmets- och Eriksbergs vårdcentral.

 För att studenterna ska kunna jämföra reaktionen hos de barn som ges glukos med reaktionen hos barn som inte ges glukos undrar vi om de får delta vid ert 18 månaders besök för att observera ditt barns reaktion vid vaccinering utan glukos.

 En av dessa två studenter kommer då att sitta med vid ert besök för att observera hur ditt barn reagerar och fråga dig hur du upplevde ditt barns reaktion.

 Det är helt frivilligt att delta i studien och ni kan när som helst välja att inte längre delta. Studien genomförs anonymt och ingen persondata kommer att samlas in.

Vid frågor kontakta någon av nedanstående ansvariga:

Student: Student:

Hanna Sandlund Maritza Borgström

Handledare:

Margaretha Magnusson

Bilaga 5

33