Checklista för ICD-operationGäller för:

(1)

Blankett Process: 3.3.0 RGK Leda, styra och organisera Område: Pacemaker och ICD Identifierare: 111593

Mall Giltig t.o.m: 2020-02-28 Utskriftsdatum: 2018-03-15 Sida 1 av 4

Faktaägare mall: Minna Markljung, Sektionsansvarig överläkare medicinkliniken Växjö

Checklista för ICD-operation

Gäller för: Medicinkliniken Växjö

CHECKLISTA för ICD-operation

 Nyimplantation  Dosbyte  Elektrodjustering Datum Sign

Ansvarig ICD läkare:

Information Information av läkare och samtycke från patienten (skriftlig information och informationsbrev)

Samordning

 Akut

 Planerad inom ________

 Dagkirurgi

 Inneliggande

 Planerad op dag:________

 Inläggningsdag avd:________

Kallelse skickad till pat____

 Remiss till operation

 OP-anmälan i Craft (akutop)

 Hälsodeklaration

 TYRX ( meddela pacessk-best!)

○ Mail till ICD-leverantör ○Abbott ○Medtronic

○_________

 Support på plats bokad

 Support på distans bokad

 ICD beställd Överkänslighet ○ Nej ○ Ja, se cosmic

Blodsmitta ○ Nej ○ Ja Obs! märk op-remiss Blodförtunnande

läkemedel

 Nej

 Ja NOAK/OAK:________________

Utsättes inför op: ○ Enligt planering AK mottagningen

 Ja övriga : ___________________

Utsättes inför op: ○ Nej ○ Ja __________dagar innan op

OBS! Ange dessa uppgifter i anteckning och remiss

(2)

Giltig fr.o.m: 2018-03-15 Giltig t.o.m: 2020-02-28 Identifierare: 111593 Checklista för ICD-operation

Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras Utskriftsdatum: 2018-03-15 Sida 2 av 4

ICD-indikation EKG ICD-indikation Symtom

Etiologi för ICD indikation

O

Kammarflimmer

O

Kammartakykardi

O

Kammartaky.+flimmer

O

Icke ihållande kammartaky

O

Profylaktisk

O

Asymtomatisk VT/VF

O

Asymtomatisk/Profylakti sk

O

Andfåddhet/trötthet

O

^Hjärtsvikt

O

Palpitationer

O

Primärprofylaktisk

O

^Svimning

O

Överlevd plötslig död

O

Arytmogen högerkammarkardiomyopati

O

^Endokardit

O

^Idiopatisk

O

Ischemisk hjärtsjukdom

O

Kardiomyopati dilaterad

O

Kardiomyopati hypertrofisk

O

Kardiomyopati ischemisk

O

Kirurgisk komplikation

O

Klaffsjukdom

O

Kongenital hjärtsjukdom

O

Lång QT-syndrom

O

^Myokardit

O

Postinfarkt

O

^Sarcoidos

Etiologi för brady EKG indikation

O

^{AV block I}

O

AV block II/Mobitz2

O

AVblock II Wencheb.

O

AV blockIIIbredaQRS

O

AV blockIIIospecQRS

O

AV blockIIIsmalaQRS

O

Bifacikulärtblock

O

Vänstergrenblock

O

Högergrenblock

O

FF medhöggradigt AV block

O

Kroniskt FF

O

^{Parox FF}

O

Parox FF med interatriellt block

O

Normal sinus

O

Normal sinus med abnormal EPS

O

SSS, sinusarrest, bradykardi

O

SSS taky/brady

O

Posttranskutan

Antiarytmika ( obl. vid CRT) Läkemedel (obl. vid CRT) O

^Amiodarone

O

^Sotalol

O

^{Klass 1.}

O

^Okänd

O

^Ingen

O

Ca-antagonist

O

Betablockerare

O

^Diuretika

O

^Digitalis

O

Spironolakton

O

ACE/A2-blockerare

O

Tromocythämmare

O

^ASA

O

Antikoagulantia

Dosbyte Underliggande rytm: Utbytesorsak: Observanda:

QRS-bredd msek_______ NYHA-Klass _______ (I-IV) EF: ______ %

(3)

Uppkoppling till extern

defibrillator för alla patienter

○ Ja till defibrillator

○ Ja till defibrillator med pacingfunktion Alltid vid CRT. OBS! Även defibrillatorns EKG-elektroder måste kopplas!Defibrilleringselektroder placeras så att centrum motsvarar V1 och V6 på viloEKG.

Test av def.tröskel

○ Nej

○ Ja (se instruktion PM Pacemaker/ICD implantation) Planerad dosa ○ vä sida ○ hö sida

ICD: ○ VR, ○ DR, ○ CRT-D

Fattning:

Tillverkare Modell:

A RV LV

Medtronic

 Abbott Elektroder:

Tillverkare Modell: Fattning:

Planerat system

Klisterlapp med serie-nummer klistras in vid modell

Överblivna klister- lappar ska ID- märkas och följa pat (gem på checklistan)

Förmak Medtronic

 Abbott

○ IS -1

Höger- kammare

Medtronic

 Abbott

○ IS -1

○ DF -1

○ DF -4 Vänster-

kammare

Medtronic

 Abbott

○ IS -1

○ IS -4 Befintliga elektroder

Placering Modell Polaritet Fattning Åtgärd

Förmak ○ Bipol. ○ IS-1 ○ Behålla, ○ isolera

Chockelektrod RV ○ Enkelcoil

○ Dubbelcoil

○ IS-1/DF-1

○ DF-4 ○ Behålla, ○ isolera Separat

Pace/sensRV

○ Bipol. ○ IS-1 ○ Behålla,

○isolera

Vänster kammare ○ Bipol.

○ Unipol

○ Quadripolär

○ IS-1

○ IS-4

○ Behålla, ○ isolera

(4)

Operationsdag Datum: Operatör

Förmak ○ v cephalica ○ v subclavia (direktpunktion!) Högerkammare ○ v cephalica ○ v subclavia (direktpunktion!) Ingångskärl

○ Vä ○ Hö

Vänsterkammare ○ v cephalica ○ v subclavia (direktpunktion!) Systemstatus

CRT

○ Lyckad impl/aktivt system ○ Avsiktligt pluggad ○ Ej lyckad impl.LV elektrod

Op-information Op-tid: ………. min Genomlysningstid: ……… min Komplikation ○ Nej ○ Ja, vg se journal

Suturtagning ○ Resorberbar ○ Ej resoberbar, suturtagning om 10 dagar Förband/Sår

(Pat ansv ssk)

Patientansvarig sköterska informerat patienten muntligt och skriftligt

”Information efter pace/ICD/dosbyte”

Sign:

Avstämning med Pacemaker- läkare

○ Uppdatera Observanda i Cosmic

○ Är elektroderna korrekt anslutna

Är dosan färdigprogrammerad ○ Ja ○ Nej ska göras…….

Sign:

Postoperativ del ○ Postoperativkontroll utförd………

○ Bokningsunderlag för första kontroll (patient från Växjö)……..

Om patienten följs upp i Ljungby:

○ Avsluta Vårdåtagande KA Arytmi LSV Med Växjö

○ Remissvar till Ljungby om uppföljning

Sign:

Kontroll innan skanning

Kontroll att bokningsunderlag finns samt att Observanda är uppdaterat (om inte kontaktas ansvarig pacemakerläkare)

Sign:

Checklista för ICD-operationGäller för:

Checklista för ICD-operation

Gäller för: Medicinkliniken Växjö

CHECKLISTA för ICD-operation

 Nyimplantation  Dosbyte  Elektrodjustering Datum Sign

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Etiologi för brady EKG indikation

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Antiarytmika ( obl. vid CRT) Läkemedel (obl. vid CRT) O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela

faktaägare.