Collaborative challenges in integrated care-
untangling the preconditions for collaboration and frail older people´s participation
Sahlgrenska Akademin, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, sektionen för hälsa och rehabilitering, Göteborgs universitet, 16 november 2018
Sköra äldre
• Skörhet eng. frailty: biologisk nedbrytning
med minskad reservkapacitet och avtagande fysiologiska system.
• Ökar risk för fall, funktionsnedsättning,
beroende, långsiktiga vårdbehov, dödlighet.
• Svaghet, trötthet, viktnedgång, låg fysisk aktivitet, dålig balans, långsam
gånghastighet, nedsatt kognition
(Fried et al. 2004)
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Integrerad vård och sköra äldre
• WHO strategi (2014-2015): fragmentarisk vård, brist på person-centrering. Strategi för integrerad vård, fokus på personen före organisationen.
• Integrerad vård: gränsöverskridande handlingar mellan olika vårdmiljöer för bättre vårdkvalitet och effektivitet, ökad nöjdhet och livskvalitet hos ex sköra äldre (Kodner & Spreuweenberg 2002)
• Studier visar att:
• Brister i utskrivningsprocessen kan medföra oförutsedda händelser och återinläggning.
• Upprepade inläggningar och oplanerade återinläggningar indikator för sköra äldres vårdkvalitet.
• Fragmentarisk vård och skörhet ökar risken för dålig vårdkvalitet.
Avhandlingens syfte
• “…att beskriva och analysera
förutsättningar för samverkan och
delaktighet i integrerad vård för sköra äldre människor ur personalens
perspektiv”.
Frågeställningar
• Hur ser förutsättningarna ut för sköra äldres delaktighet vid samordnad
vård- och omsorgsplanering?
• Vilka är förutsättningarna för
samverkan i integrerad vård inom och mellan organisationerna?
• Vilken betydelse har olika faktorer för samverkan vid start av ett
vårdprocessprogram?
• Vid implementering av ett
vårdprocessprogram: Hur ser förutsättningarna ut över tid? I jämförelse mellan
vårdorganisationerna?
2019-04-23 Förnamn Efternamn, titel
Hur ser förutsättningarna ut för sköra äldres delaktighet vid samordnad vård- och
omsorgsplanering?
• Fallstudie (intervjuer med personal n=40, svop- möten med sköra äldre n=13)
• Framträdde som en helhet/aktiv person, reducerad/passiv patient, dynamisk modell
Aktiv person: ”Finns det något jag kan sätta bakom ryggen i min säng så att jag kan sitta upp?”
Personal: ”Har du tänkt på någonting?”
Reducerad/passiv patient
• Gavs inga möjligheter till delaktighet vid bedömning o planering vid svop-möte
• Reducerad till patient/objekt av personal o anhöriga
• Skör äldre med fokus på funktionsförmåga, kroppen ett objekt, lågt intresse o framtidstro.
”Hon behöver cellstoff också”
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Främjar sköra äldres delaktighet
• Förberedelser
• Sköra äldre har kunskap
• Strukturerade möten
• Lugn, trygg atmosfär, känsla av kontinuitet
• Personen i centrum
• Tydliga roller o befogenheter hos personal
• Inter-prof samverkan möjliggör helhetssyn
• Inter-org samverkan för kontinuitet (ex läkem)
Vilka är förutsättningarna för samverkan i integrerad vård inom och mellan organisationerna?
Fokusgrupper (n=30) med personal från sjukhus, primärvård o kommun
”Outtalat ramverk” med normer, värderingar:
• Olika uppfattningar om sköra äldres delaktighet
• Metod för informationsöverföring
• Begränsad tidsram påverkar bedömningar o val av åtgärder
• Underliggande professionella hierarkier
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Resultat - tidigare forskning
• Formellt-informellt ramverk, personalen mellan arbetsgivare o sköra äldre
• Kunskapsbrister om lagar/regler
• Professionella gränser hinder för inter- professionell samverkan/teamarbete
• Professionella hierarkier socialtjänst-hälso- /sjukvård
• Överlämna vårdansvar olika uppfattningar beroende på profession
Vilken betydelse har olika faktorer för samverkan vid start av ett vårdprocessprogram? Skillnader
öppen- och slutenvård?
Horisontal integration
-
+
Vertical integration +
Co-ordination Co-operation
-
Contracting Collaboration
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Conceptual scheme of different forms of integration (Axelsson & Bihari Axelsson, 2006).
Horisontell och vertikal integrering- olika faktorer som påverkar samverkan
• Vertikal integrering: lagar och regler, långa avstånd för personal.
• Horisontell integrering: erfarenheter av
inter-organisatorisk samverkan, olika
professioners inflytande, psykosociala
faktorer.
Arbetsterapeuter, biståndsbedömare, fysioterapeuter, läkare, sjuksköterskor,
undersköterskor (n=208)
• Slutenvård (n=48) och öppenvård (n=160) ej signifikanta skillnader
• Akademisk utbildning (n=92) och ingen
akademisk utbildning (n=116) skillnader sign
1. Bristande kunskap om varandras
förutsättningar i arbetet (n=132, 63%)
2. Bristande erfarenhet av inter-organisatorisk samverkan (n=99, 48%)
3. Psykosociala faktorer (n=91, 44%)
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Flera förutsättningar för inter-organisatorisk samverkan
• Minst svårigheter/betydelse för inter-org samverkan: olika professioner (n=27=, 13%), makt och status (n=49, 24%)
• En stor andel av personalen visste inte om betydelsen av lagar/riktlinjer (n=95, 46%) eller makt/status (n=77, 37%)
• Personal utan akademisk utbildning
svarade i högre grad att de inte visste
Hinder-möjligheter för inter-organisatorisk samverkan i integrerad vård
• Låg utbildning och status, misstro mellan sluten-/öppenv, professionella normer och värderingar hinder enligt tidigare forskning
• Teamarbete en möjlighet?
• - Delat beslutsfattande, öppen
kommunikation, samverkan/ömsesidighet.
• - MEN stärker professionella hierarkier och uppdelning av arbetsuppgifter och exkluderar personal med lägre utbildning
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Vid implementering av ett vårdprocessprogram:
Hur ser förutsättningarna ut över tid? I jämförelse mellan sjukhus och kommun?
• Policyimplementering av vårdprocessprogrammet
”Continuum of Care for Frail Older People”
• Geriatrisk screening på akuten, case manager, vårdplanering i hemmet
• Goda resultat (symtomförbättringar, självskattad hälsa, ADL- beroende, självbestämmande, sociala kontakter, nöjdhet med
vårdplanering, mer kunskap om vårdkontakter, skattade psykologisk hälsa o fysisk funktionsförmåga högre än kontrollgruppen)
• Saknades studier av integrerade
vårdprocessprogram omfattande team
Vad gjordes och hur?
• Tre tvärsnitt
• Antal vårdenheter n = 24, inkluderade n = 15
• Kunskap, vilja och förutsättningar
• Svarsfrekvens baseline n = 191, 6 m n = 135, 12 m n = 96.
• Chi-två, logistisk regression
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Påståenden och frågeställningar
• Kunskap: hur väl känner du till
vårdprocessprogrammet (VPP)? Tycker du att det är tydligt enligt VPP vilken enhet (s,k) som ansvarar..?
• Vilja: hur viktigt är det att sköra äldre erbjuds en fast kommunkontakt? Kommunal hälso- och
sjukvård får info om sköra äldres akutbesök?
Multi-professionella bedömningar utförs? Svop genomförs på sjukhus? I hemmet?
• Förutsättningar: finns tillräckliga resurser
(kunskap, personal)? Ledningens prioriteringar?
Resultat
En stor del kände till vårdprocessprogrammet vid baseline, få kände till ansvarsfördelningen eller ansåg att ledningen prioriterade och stödde VPP.
• Personalens kunskap och förutsättningar inga signifikanta skillnader över tid
• Viljan minskar över tid
• Sjukhuspersonalen hade mest vilja att förändra sitt arbetssätt.
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Implementering av ett förändrat arbetssätt
• Studerades i ”real-life” senare än brukligt
• VPP för att stärka horisontell samverkan och kontinuitet
• Integrerad vård förutsätter ömsesidighet- horisontell samverkan
• Överbygga fragmentarisk vård (SOU 2016:)
• Team lösningen
• Flera aktörer- privatisering
Implementering forts.
• I denna studie framkom att permanent CM ersattes av teampersonal, usk minskad roll, svop-möten från sjukhus till hemmet
• Ledningen behöver stödja org.förändr. aktivt
• Öppet arbetsklimat, tillit, sammanhållning,
resurser (tid, utbildning) ökar motivationen till förändring
• Rutiner, mål och planering, ökat fokus på struktur o kontroll, ekonomisk redovisning,
oeniga ledningspersoner minskar motivation till förändring
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Sammanfattning
• Organisatoriska sammanhanget hindrade sköra äldres delaktighet
• Samverkan vid svop under motstridiga villkor
• Personalens utbildningsnivå hade betydelse för inter-organisatorisk samverkan
• Begränsade förutsättningar för ett integrerat vårdprocessprogram
• Implementering av komplexa interventioner kräver tid och förutsättningar
Hur går vi vidare?
• Lag utan genomslag: Utvärdering av patientlagen 2014-2017, SFS 2014:82
(Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 2017:2)
• …?
Förnamn Efternamn, titel 2019-04-23
Länk till avhandlingen:
http://hdl.handle.net/2077/56888
angela.bangsbo@hb.se