Vad bör du veta om ditt förmaksflimmer?
En e-bok från ”Rytmedoktor”
1
Om författaren
Jag blev färdigutbildad läkare i 1985 och har sedan min första anställning på hjärtkirurgisk avdelning på Aarhus
Kommunehospital februari 1985 främst intresserat mig för hjärtat och hjärtsjukdomar. Sen mitten på 90-talet har jag primärt arbetat med förståelse och behandling av rubbningar i hjärtats rytm – hjärtrytmrubbningar – och särskild förmaksflimmer och
behandling av denna frekventa hjärtrytmrubbning som påverkar mer än 300 000 svenskar. Jag har varit särskild intresserad av den nya behandling för hjärtrytmrubbningar som kallas
”ablationsbehandling” och har utöver utbildningen i Danmark även arbetat i Hamborg hos professor Karl-Heinz Kuck – en av pionjärerna och en världsledande specialist inom området för behandling av hjärtrytmrubbningar. Jag var bland de första i Skandinavien som startade denna form av behandling för förmaksflimmer tillbaka runt millenieskiftet.
Jag driver nu HjerteCenter Mølholm som är en del av Privathospitalet Mølholm i Vejle.
2
Vad du bör veta om ditt förmaksflimmer?
Oavsett om du först nyligen fått konstaterat förmaksflimmer eller om du haft det under en längre tid finns det olika saker som gäller den här hjärtrytmrubbningen, som det är bra att känna till. Jag ska försöka dela med mig av det jag tycker du bör veta, som patient med förmaksflimmer. Jag har valt att dela in ämnena i olika kapitel, som tillsammans skulle kunna fungera som en sorts ”Kurs för dig med förmaksflimmer”.
Patienter med förmaksflimmer upplever dålig livskvalitet jämfört med friska personer och med befolkningen i allmänhet. Vidare uttrycker många att de inte har fått tillräckliga kunskaper - eller mycket olika och luddiga kunskaper - om vilka förhållningsregler som gäller vid förmaksflimmer. Och att man allmänt sett känner sig dåligt informerad och inte upplever att man får tillräcklig hjälp från de hälsoproffs (läkare och sjuksköterskor) man har träffat.
Min egen erfarenhet, som också stöds av olika vetenskapliga undersökningar, är att ökade kunskaper - i bred mening - kan eliminera eller minska den ångest, osäkerhet och stress som hör ihop med att ha (fått) förmaksflimmer. Och det gör det lättare att leva ett bra liv med god livskvalitet, trots förmaksflimmer.
Kunskap om behandlingsmöjligheter ger dig bättre underlag för att förstå och ta ställning till de olika behandlingsmöjligheter som finns.
Målet bör vara att du ska kunna leva ett liv som inte avsevärt avviker från det du hade kunnat leva om du inte haft
förmaksflimmer. Både vad gäller fysisk och psykisk/intellektuell kapacitet. Att din totala livskvalitet i bredast möjliga mening ska vara opåverkad av förmaksflimret. Och att de hälsorisker som hör
3
ihop med att ha fått problem med hjärtrytmen i form av förmaksflimmer hanteras på bästa sätt.
Avslutningsvis har jag även skrivit om förmaksfladder. Det mesta som kan sägas och skrivas om förmaksflimmer gäller även för förmaksfladder. Men det finns några särskilda omständigheter som kan vara bra att känna till.
4
Vad du bör veta om ditt förmaksflimmer? ... 2 I. Hjärtat och kretsloppet ... 9 Kretsloppet ... 9 En grundläggande förståelse för kretsloppet, där blodet får näring (syre) i lungorna och därefter ska ut i kroppen för att försörja våra organ med bränsle Hjärtats uppbyggnad ... 10 Hjärtat består av två förmak (atria) och två kammare (ventriklar), fyra hjärtklaffar och ett ledningssystem som styr den elektriska aktiveringen – pulsen
Den normala hjärtrytmen – ”sinusrytmen” ... 11 Hjärtats elektriska impulser startas i höger förmak och brer därifrån ut sig i båda förmaken och sedan i båda kamrarna
De elektriska impulserna ... 13 Hjärtats elektriska aktivitet styrs i ett mycket fint samspel mellan hjärtats ledningssystem och inverkan av nervsystem och olika hormoner
II. Förmaksflimmer ... 15 Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen. Drygt 300 000 svenskar har förmaksflimmer
Olika typer av förmaksflimmer ... 17 Vissa har bara förmaksflimmer då och då - andra har det hela tiden
Symtom ... 18 Vissa kan ha förmaksflimmer utan att veta om det, medan andra är mycket påverkade
Ta pulsen – det kan skona din hjärna ... 19 Ett enkelt sätt att själv testa om hjärtrytmen är normal är att ta sin egen puls. Se och läs hur
ElektroKardioGram (EKG) ... 22
5
Vad betyder de olika vågorna när läkaren eller sjuksköterskan tar ett EKG?
Komplikationer ... 24
Blodproppar i hjärnan och fel i hjärtats pumpkraft är några av de komplikationer till förmaksflimmer som förekommer Blodpropp och blödning - och hur går det om jag inte tål medicinen? ... 24
Lär dig symtomen på en blodpropp i hjärnan ... 30
Nedsatt pumpkraft i hjärtat (hjärtsvikt) ... 32
III. Riskfaktorer för förmaksflimmer ... 34
Det finns olika faktorer som kan öka risken för att utveckla förmaksflimmer. Och som kan öka risken för att få nya anfall av förmaksflimmer Förmaksflimmer och ålder ... 34
Förmaksflimmer blir vanligare ju äldre vi blir Högt blodtryck ... 36
Personer med högt blodtryck har 4 - 5 gånger ökad risk att få hjärtflimmer Hjärtsvikt - nedsatt pumpkraft ... 37
Förmaksflimmer med snabb puls kan leda till nedsatt pumpkraft. Men nedsatt pumpkraft kan också leda till förmaksflimmer Förhöjd ämnesomsättning (”Hypertyreos”) ... 38
Förmaksflimmer är vanligare om man har förhöjd ämnesomsättning (”Hypertyreos”) Förmaksflimmer och övervikt ... 39
Signifikant övervikt ökar risken för förmaksflimmer. Och viktminskning är bra Övervikt och viktminskning – betydelse för förmaksflimmer... 39
6
Samband mellan övervikt och förmaksflimmer ... 42 Diabetes ... 45 Om du har diabetes har du också ökad risk för förmaksflimmer. Men - ännu viktigare - även ökad risk för komplikationer i form av blodpropp Kronisk obstruktiv lungsjukdom – KOL ... 46 KOL belastar inte bara dina lungor, utan även ditt hjärta
Förmaksflimmer och sömnapné ... 47 Det är många med sömnapné som har förmaksflimmer. Och behandling hjälper
Ny kunskap om alkohol och förmaksflimmer ... 50 Måttlighet, men inte avhållsamhet
Stress och förmaksflimmer ... 53 Det finns vissa saker som pekar på att stress ökar risken för att få
förmaksflimmer
Finns det ett samband mellan träning och förmaksflimmer?... 56 Förmaksflimmer och motion/idrott ... 62 Oftast för lite - och bara sällan för mycket
IV. Behandling ... 66 Mål för behandlingen av förmaksflimmer ... 66 Behandlingen av förmaksflimmer ska fokusera på att minska risken för blodproppar, minska risken för att utveckla hjärtsvikt och ge dig bästa möjliga livskvalitet
Blodpropp och blödning - och hur går det om jag inte tål
medicinen? ... 68 Förmaksflimmer kan öka risken för blodproppar - oftast i hjärnan. Denna risk måste naturligtvis minskas så mycket som möjligt
Medicinsk behandling av förmaksflimmer ... 74
7
Ofta kan en medicinsk behandling med hjärtmedicin göra livet med förmaksflimmer bra
Elkonvertering - elektrisk stöt som får hjärtat i korrekt rytm ... 77 Om ditt förmaksflimmer inte upphör av sig själv kan man hjälpa hjärtat med en elektrisk stöt
Ablationsbehandling för förmaksflimmer ... 81 När medicinsk behandling inte ger tillfredsställande resultat, ger för många biverkningar - eller om du föredrar att så långt som möjligt undvika att ta hjärtrytmreglerande medicin
När ska man överväga ablationsbehandling (bränning/frysning) för förmaksflimmer? ... 84 Hur bra fungerar ablation på förmaksflimmer? ... 87 Vad är bäst som behandling av periodiskt förmaksflimmer -
värme eller kyla? ... 93 His-ablation ... 95 Om du fortfarande har problem med ditt förmaksflimmer - trots olika försök med medicinsk behandling och trots ablationsbehandling/-ar - kan en lösning vara att operera in en pacemaker och därefter utföra en mycket enkel
ablation, där man avbryter den elektriska förbindelsen mellan hjärtats förmak (atrier) och kamrar (ventriklar)
V. Förmaksfladder ... 97 Förmaksfladder finns ofta i ”samma hjärtan”som förmaksflimret. Symtom och förhållningsregler för att undvika blodproppar är desamma. Ofta
rekommenderar man ablationsbehandling som första val
VI. Praktiska råd för vardagen... 99 Vad kan du själv göra för att förbättra din situation med
förmaksflimmer? ... 99 När du har fått förmaksflimmer är det naturligt att du tänker på och frågar om det finns något du själv kan göra för att förbättra din situation
8
Vad gör jag när jag får förmaksflimmer (igen) ...106 Tyvärr kommer vissa att uppleva att förmaksflimret - trots medicin, ablation eller annan behandling - ändå återkommer, efter kortare eller längre tid
Hälsosam livsstil ...107 Hur ska jag leva med mitt förmaksflimmer - kost, motion och så vidare
9
I. Hjärtat och kretsloppet Kretsloppet
Hjärtat är en muskel som pumpar blodet genom dina lungor, din hjärna och resten av din kropp. Blodet cirkulerar runt i kroppen för att transportera näring och bränsle/energi till cellerna och för att ta bort avfallsämnen.
Hjärtat har två halvor - den högra och den vänstra . Det använda blodet från kroppen kommer tillbaka till den högra sidan av hjärtat genom venerna (blodkärlen som leder blodet tillbaka till hjärtat). Härifrån pumpas blodet ut i lungorna genom
lungpulsådern, där det syresätts med syre från den luft vi får ned i lungorna när vi andas. Det friska, syresatta blodet kommer tillbaka till vänstra sidan av hjärtat, först till vänster förmak och sedan till vänster kammare. Härifrån pumpas det ut genom pulsådrorna (aorta och sedan finare och finare förgreningar) - de kallas även artärerna - till alla vävnader i kroppen.
10
Hjärtats uppbyggnad
Hjärtat består av fyra rum - två förmak och två kamrar. Förmaken kallas även atrier (ett atrium) och kamrarna kallas för ventriklar (en ventrikel). Hjärtat ska dels pumpa det gamla blodet, vars syre har förbrukats genom lungorna, så att blodet kan tillföras ny energi (=syre) och dels pumpa det friska blodet, som är syresatt i lungorna, ut i kroppen som vårt bränsle. Kretsloppet i hjärtat illustreras med en blå sida (höger förmak och höger kammare) som tar emot det syrefattiga blodet från kroppen och pumpar ut det i lungkretsloppet. Och en röd sida (vänster förmak och
vänster kammare) som tar emot det syrerika blodet från lungorna och pumpar ut det i kroppen.
11
Den normala hjärtrytmen –
”sinusrytmen”
Styrningen av hjärtats pumpfunktion sker elektriskt. Sinusknutan sände ? regelbundet ut signaler i förmaken - lugnt i vila och
snabbare när vi är i aktivitet - som får förmaken att tömma sig ned i kamrarna. De elektriska signalerna från förmaken samlar sig i AV-knutan och leds härifrån snabbt ned genom ett
ledningssystem till kamrarna. I och med detta skickas en signal till höger och vänster kammare att tömma sig. Normalt medför
denna elektriska styrning en puls, som svänger - beroende på aktivitetsnivån - mellan 60 och 150 slag per minut. Vissa har lite lägre vilopuls, särskilt om man är i riktigt bra form. Och andra kan ha högre puls, särskilt barn och unga. Vi utför ungefär 100 000 pulsslag per dygn. I upp till hundra år. Det blir totalt 3 - 4 miljarder pulsslag under hela livet. Imponerande att det hos de flesta försiggår helt utan problem.
Varje gång kamrarna aktiveras och tömmer sig ger det upphov till ett pulsslag - det pulsslag du själv kan känna om du känner efter
12
vid handleden eller på halsen. Eller som du registrerar om du använder någon form av elektronisk pulsmätare - till exempel i samband med sportaktiviteter.
13
De elektriska impulserna
Ditt hjärtas pumpfunktion styrs med hjälp av svaga elektriska impulser som uppstår i ett område av det högra förmaket (höger atrium) som kallas för sinusknutan. Sinusknutan kallas emellanåt för ditt hjärtas naturliga pacemaker. Den sänder regelbundet (när du har sinusrytm) ut impulser - fler, om du är fysiskt aktiv och färre om du slappnar av. Dessa impulser brer ut sig i hjärtat - först genom förmaken och sedan genom kamrarna. Detta får först förmaken att dra ihop sig och därmed tömma sig. Och sedan drar kamrarna ihop sig och tömmer sig - det ”blå och använda”
blodet till lungorna, det ”röda och friska” syresatta blodet till hjärnan, musklerna och andra organ i kroppen.
I figuren nedan kan du se hur impulserna normalt brer ut sig. De rör sig från sinusknutan till kamrarna genom AV-knutan. AV- knutan fungerar som en sorts relästation, som bromsar
impulsutbredningen lite, så att kamrarna får tid att fyllas med blod från förmaken. När impulserna når kamrarna drar både höger och vänster kammare ihop sig samtidigt och skickar ut blod från
hjärtat till lungorna (höger kammare) respektive resten av kroppen (vänster kammare). Detta upprepas för varje hjärtslag. Hjärtat vilar sig ett kort ögonblick efter varje hjärtslag - för att därefter skicka ut ett nytt hjärtslag. I ett normalt hjärta drar sig alla rummen alltså ihop regelbundet eller rytmiskt.
Det är dina hjärtslag som skapar din puls, som du kan känna - exempelvis vid handleden eller på halsen. Hastigheten och regelbundenheten av dina pulsslag - och därmed din hjärtrytm - kan mätas genom att ta pulsen. Pulshastigheten (pulsslag per minut) talar om hur snabbt ditt hjärta slår. Och rytmen kan bedömas på om pulsen är regelbunden (rytmisk, i takt) eller om den är oregelbunden (orytmisk, ur takt).
14
När din läkare tar ett EKG (elektrokardiogram) är det för att bedöma hjärtats elektriska impulser. Varje del av ett EKG avspeglar olika delar av de elektriska impulsernas väg genom hjärtat.
15
II. Förmaksflimmer
Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbning vi känner till.
Det drabbar 25 % av oss alla, under loppet av våra liv. Cirka 3 % - från vaggan till graven - har förmaksflimmer, vilket motsvarar runt 300 000 svenskar. Förmaksflimmer kan uppträda episodiskt - kallas då för attackvis förmaksflimmer. Eller också kan det finnas där hela tiden - kallas då för permanent förmaksflimmer. När du har förmaksflimmer är den vanliga styrningen av hjärtats puls satt ur spel. I stället för en regelbunden impuls från sinusknutan
(=sinusrytm) uppstår ett kaotiskt virrvarr av impulser i hjärtats förmak (=atrier). Ett växlande antal av dessa impulser kommer att ledas från förmaken och ned till hjärtkamrarna. Det betyder att pulsen blir helt oregelbunden - och ofta snabbare än den annars skulle ha varit. Ibland mycket snabbare. Som tur är kommer AV- knutan bara att tillåta ett begränsat antal av flimmerimpulserna att röra sig ned i hjärtkamrarna. Om vi inte hade haft denna
bromsande effekt från AV-knutan skulle vi antagligen dö första gången vi fick förmaksflimmer.
Medan förmaksflimret pågår kommer hjärtats pumpfunktion att fungera ineffektivt. Det vill säga att det kommer ut mindre energi
16
till kroppen än normalt. Det märker du normalt som en ökad tendens till att bli andfådd. Och att du snabbare blir trött. Vissa känner också av den oroliga hjärtrytmen. Det är inte ovanligt att man ofta behöver kasta vatten medan förmaksflimret håller på.
17
Olika typer av förmaksflimmer
Det finns tre olika typer av förmaksflimmer:
Attackvis förmaksflimmer (kallas även ”paroxysmalt
förmaksflimmer”). Attackvis förmaksflimmer kommer och går.
Episoderna är ofta av kortare varaktighet men kan mycket väl hålla på upp till några dygn. Attackvis förmaksflimmer går oftast över av sig självt - utan att man behöver ta medicin för det eller få det behandlat på annat sätt. Anfallen börjar ofta under natten. Det är alltså inte typiskt att anfallen utlöses av exempelvis fysisk
aktivitet.
Konstant förmaksflimmer (kallas även persisterande
förmaksflimmer). Denna typ av förmaksflimmer fortsätter och är konstant under många dagar - eller går helt enkelt inte över av sig självt. Det kan ofta vara nödvändigt att behandla med medicin som kan stoppa flimret eller med en stöt mot bröstkorgen (elkonvertering).
Kroniskt förmaksflimmer (kallas även permanent
förmaksflimmer). Kroniskt förmaksflimmer talar vi om när vi har gett upp att få bort flimret och har accepterat att flimret kommer att vara konstant - resten av livet. Målet för behandling av denna typ av förmaksflimmer är inte längre att försöka få bort flimret, utan att minska symtomen och obehaget av förmaksflimret - och minska risken för komplikationer i form av blodpropp.
Ibland kan man få persisterande/konstant förmaksflimmer även om man oftast har attackvis förmaksflimmer.
Ofta är de första tillfällena av förmaksflimmer attackvisa. Tyvärr kommer många att uppleva att anfallen över tid (det kan vara över månader eller många år) blir vanligare och får längre varaktighet.
Och att fler och fler anfall blir persisterande - och alltså behöver hjälp för att gå över.
18
Symtom
Medan förmaksflimret håller på kommer hjärtats pumpfunktion att fungera ineffektivt. Det vill säga att det kommer ut mindre energi till kroppen än normalt. Det märker du normalt som en ökad tendens till att bli andfådd. Och att du snabbare blir trött.
Vissa märker också den oroliga hjärtrytmen. Det är inte ovanligt att man ofta behöver kasta vatten medan förmaksflimret håller på.
Vissa kan även känna en viss yrsel eller osäkerhet, medan de har förmaksflimmer. Många upplever besvär med att koncentrera sig.
Du kan ha fler eller färre av dessa symtom medan ditt
förmaksflimmer håller på - och symtomen kan finnas i större eller mindre grad, från lätta till svåra symtom.
Och slutligen är det en del som helt enkelt inte märker något av att de har förmaksflimmer. Det kan därför vara en tillfällighet att förmaksflimret konstateras. Exempelvis i samband med en
rutinkontroll hos läkaren eller i samband med undersökning eller behandling för något helt annat.
19
Ta pulsen – det kan skona din hjärna
Tre tusen danskar får varje år en blodpropp i hjärnan på grund av förmaksflimmer. Många av dessa blodproppar hade kunnat
undvikas om förmaksflimret hade upptäckts så att förebyggande behandling kunde påbörjas med blodförtunnande medicin.
Misstanke om förmaksflimmer kan man ofta få bara genom att mäta pulsen. Därför bör alla kunna göra det på sig själva.
1) För att mäta din vilopuls vid handleden ska du först sitta och vila i 5 minuter. Drick inte kaffe och rök inte medan du väntar - båda delarna påverkar pulsen. Du ska använda en klocka -
eventuellt din armbandsklocka - med sekundvisare. Om du använder ditt armbandsklocka ska du mäta pulsen med vänster hands fingrar på höger handled.
20
2) Håll din högra eller vänstra hand med handflatan uppåt och armbågen lätt böjd.
3) Sätt ditt pek-, lång- och ringfinger på handleden vid tumroten.
Det är viktigt att använda minst två fingrar vid sidan av varandra.
Ibland känns pulsen tydligast med det ena fingret, ibland tydligare med det andra eller tredje fingret. Dina fingrar ska placeras över fåran precis ovanför handleden, mellan underarmbenet och
tummens böjsena - som visas på figuren. Det kan vara nödvändigt att flytta fingrarna en aning innan du hittar pulsen. Använd ett fast, men inte för hårt, tryck nedåt mot pulsådern.
4) Räkna i 30 sekunder och multiplicera med två för att få din puls per minut. Om din puls är oregelbunden är det en god idé att räkna en hel minut. Då ska du naturligtvis inte multiplicera med två för att få pulsen per minut.
21
Vad är en normal puls?
Normalt ska pulsen ligga mellan 60 och 100 per minut. Och vara regelbunden eller rytmisk. Regelbunden eller rytmisk betyder att det är lika lång tid mellan varje pulsslag.
När bör du söka råd och hjälp?
Om din puls är snabbare än 100 per minut efter att du har vilat i 5 minuter. Och särskilt om du samtidigt inte känner dig bra.
Om din puls är långsam - långsammare än 40 per minut - särskilt om du inte känner dig bra. Men känner dig yr och kanske nära att svimma.
Om din puls känns oregelbunden. Det vill säga om du kan märka att pulsslagen inte kommer med samma mellanrum, utan kommer mer eller mindre slumpmässigt. Oavsett om du i övrigt känner dig bra eller ej.
Särskilt det sista sättet att känna pulsen på, kan bero på
förmaksflimmer. Om du har förmaksflimmer är det viktigt att din läkare - tillsammans med dig - tar ställning till om du behöver blodförtunnande medicin för att undvika att det bildas
blodproppar i hjärtat, som kan flyta ut i kroppen och sätta sig som skadliga blodproppar i hjärnan eller andra organ.
22
ElektroKardioGram (EKG)
Ett EKG används för att ta reda på vilken form av hjärtrytmrubbning du har. Ett EKG visar den elektriska aktiviteten i ditt hjärta. Man använder också EKG för att undersöka om det finns tecken på påverkad blodtillförsel till hjärtat - exempelvis om det finns misstanke om en blodpropp i hjärtat med symtom som bröstsmärtor.
En EKG-undersökning är en snabb undersökning - och utan obehag. Undersökningen kan utföras på din vårdcentral eller på sjukhuset eller hos en hjärtmedicinsk specialistläkare.
Man sätter några små, självhäftande elektroder på huden på
bröstkorgen, axlarna och höfterna (ibland på handled och anklar).
Man ansluter ledningar från en EKG-apparat och sedan kan man göra ett EKG där man får en registrering av hjärtats elektriska aktivitet, sett från olika vinklar - representerade vid placeringen av de självhäftande elektroderna. Undersökningen kan skrivas ut på ett papper. Resultaten av undersökningen representerar den
elektriska aktiviteten från förmaken (atrierna) respektive kamrarna (ventriklarna eller pumpkamrarna).
23
Om du bara har hjärtrytmrubbning någon gång emellanåt, kan EKG-undersökningen vid en given tidpunkt förstås vara helt normal.
Det kan då vara en idé att göra en registrering av hjärtrytmen under en längre tid - exempelvis 1, 2 eller flera dygn. För att göra detta använder vi olika apparater, som ofta kallas holter-apparat eller event-recorder.
Slutligen kan man också själv ta sitt EKG - till exempel med den nya Apple Watch Serie 4.
Den ger möjlighet att spela in 30 sekunders hjärtrytm - EKG - och spara den. Eller omedelbart skicka den vidare till din läkare, om du har en överenskommelse om detta. Denna form av teknik kommer naturligtvis att bli mycket vanligare under de närmaste åren.
24
Komplikationer
Blodpropp och blödning - och hur går det om jag inte tål medicinen?
Den allvarligaste komplikationen till förmaksflimmer är en
blodpropp. Och - tyvärr oftast - en blodpropp i hjärnan. Ungefär 25 % av alla stroke på grund av blodproppar beror på
förmaksflimmer. Anledningen till att förmaksflimmer ökar risken för blodpropp är att hjärtats förmak under flimret inte tömmer sig ordentligt. Det betyder att det kan stå kvar blod som inte skickas vidare i kretsloppet.
Detta blod kan då koagulera och lossna - lite som när en glaciär bryter av ett isberg - och föras ut i kroppen med blodflödet från hjärtat. Dessvärre oftast till hjärnan.
Risken för blodproppar vid förmaksflimmer kan minskas mycket väsentligt om du behandlas med så kallad blodförtunnande
medicin. Det är en typ av medicin som sätter ned blodets förmåga att koagulera. Det är inte alla som ska rekommenderas att ta
blodförtunnande medicin. Det beror på risken för blodproppar vid förmaksflimret. Man kan göra en statistisk bedömning av risken för blodpropp genom att ta med olika faktorer i en samlad bedömning.
25
På grund av de olika komponenterna som ingår i modellen kallas den CHADS-VASC-poäng:
C = hjärtsvikt/nedsatt tömning av vänster pumpkammare (congestive heart failure)
H = högt blodtryck (hypertension)
A = ålder (äldre än 65 år; äldre än 75 år)
D = diabetes/sockersjuka
S = tidigare blodpropp i hjärnan (stroke)
Va = annan hjärt- och kärlsjukdom (vaskulär sjukdom)
Sc = kvinnligt kön (sex category)
Närvaro av varje faktor ger ett poäng - dock räknas ålder högre än 75 år som två poäng och tidigare blodpropp i hjärnan också två poäng. Man kan alltså maximalt få 9 poäng. En poäng kan
översättas till en årlig risk för en komplikation av förmaksflimmer på grund av blodpropp på 1,3 % och 9 poäng för en årlig risk på 15,2 %. Kvinnligt kön enbart räknas inte, om det inte finns andra riskfaktorer närvarande. Om man har två poäng eller mer är det normalt tillrådligt att ta blodförtunnande medicin.
26
Medaljens baksida är att nedsatt koagulationsförmåga kan öka risken för blödningar.
Risken för blödningar måste naturligtvis bedömas individuellt.
Men, på samma sätt som det finns ett statistiskt underbyggt verktyg för att bedöma risken för blodpropp (CHADS-VASC- poäng, se tidigare), finns det också ett statistiskt underbyggt redskap för att bedöma risken för blödning. Det kallas HAS- BLED:
Risikofaktorer Poäng
H Hypertension 1
A Abnormal njur- eller leverfunktion (1 poäng per styk)
1 eller 2
S Stroke (tidigare apoplexi) 1
B Blödning 1
L Labila INR (TTI<60%) 1
E Ålder>65 år 1
D Droger eller alkohol (1 poäng per styk) 1 eller 2
27
Som du kan se, kan man maximalt få 9 poäng. Flera av riskfaktorerna går igen från CHADS-VASC-poängen (högt blodtryck (hypertension), ålder, tidigare apoplexi/stroke). Det betyder att en allmän faktor som högt blodtryck kan vara en riskfaktor för både blodpropp och blödning.
Poängen kan översättas till en risk för blödning:
Poäng Blödningsratio (%/år)
0-1 ≤1.02
2 1.88
≥3 ≥3.74
Normalt ger man blodförtunnande medicin (Eliquis, Xarelto, Pradaxa eller Lixiana) för att förebygga blodproppar. En del tål dock inte dessa typer av medicin eller har något annat problem som ger stor blödningsrisk. Exempelvis vissa former av
tarmsjukdomar. Eller har fått blodpropp trots blodförtunnande medicin.
I så fall finns det möjlighet att stänga hjärtörat (”vänster förmaks aurikel”). Det finns olika sätt att göra detta. Vanligast är att sätta in en form av membran som stänger av blodflödet både till och från hjärörat. Det är en ganska enkel operation som kan utföras genom blodkärlssystemet från ljumsken.
28
Ovan finns en illustration över hur hjärtörat kan stängas.
Placeringen av stängningsmekanismen säkras under samtidig ultraljudsskanning från matstrupen (så kallad TEE). Efter några veckor till månader täcks slutmekanismen av hjärtceller som växer in över membranen. Sedan kan man sluta med blodförtunnande medicin.
Kan jag sluta med blodförtunnande medicin om jag inte längre har förmaksflimmer?
Det korta svaret är: NEJ! Om du har en CHADS-VASC-poäng på två eller högre (tre eller högre, om du är kvinna) rekommenderar man att du fortsätter med blodförtunnande medicin. Även om din medicin eller en ablation har gjort att du inte längre känner något flimmer. Det kan omedelbart verka ologiskt. Och det finns även flera pågående undersökningar som ser på denna problematik.
Men tills resultatet av dessa undersökningar föreligger gäller
ovanstående. Det kan finnas olika orsaker till att du inte bör sluta med blodförtunnande medicin, även om ditt flimmer synbarligen är borta. Dels vet vi att man kan ha flimmer utan att själv känna det - även om man tidigare har känt av sitt flimmer riktigt mycket.
Och dels finns det ofta förändringar i hjärtat med förstoring och nedsatt tömningskraft från förmaken, så att de - även om själva hjärtrytmen är normal - inte tömmer sig effektivt. Och därför kanske även i fortsättningen ger risk för bildande av blodproppar.
29
Blodpropp i hjärnan är den mest allvarliga komplikationen till förmaksflimmer
Inte alla ska ha blodförtunnande medicin
Bedömning af risk för blodpropp: CHAD-VASc
Bedömning av risk för blödning: HAS-BLED
I fall man inte tål blodförtunnande medicin kan förmaksörat stängas av
30
Lär dig symtomen på en blodpropp i hjärnan
Hänger ena mungipan plötsligt ner, är det plötsligt svårt att tala eller känns det ena benet eller ena armen plötsligt
fôrlamad? Då ska du ringa 112 - det kan vara tecken på en blodpropp i hjärnan.
Ofta kan symtomen komma från den ena sekunden till nästa och det är viktigt att reagera - även om de kanske går över igen, strax efteråt.
En blodpropp i hjärnan visar sig typiskt genom ett eller flera av följande symtom:
Förlamningar i ena sidan av kroppen eller ansiktet
Språkstörning - t.ex. problem med att hitta ord
Koordinations- och balansproblem
Huvudvärk
Bortfall av halva synfältet
Yrsel följt av andra symtom, t.ex. koordinationssvårigheter Symtomen på en blodpropp i hjärnan beror på vilka områden i hjärnan som blir utsatta och i hur allvarlig grad.
LIVSVIKTIGT ATT REAGERA OMEDELBART
Om man upplever symtom på blodpropp i hjärnan är det
livsviktigt att reagera omedelbart och ringa 112. Ju kortare tid det tar innan du kommer under behandling, desto bättre. Det kan kosta livet eller ge våldsamma handikapp, om man t.ex. ser tiden an eller sover på saken.
RING 112 - ÄVEN OM SYMTOMEN GÅR ÖVER
31
Även om symtomen försvinner ska du ändå ringa 112. Det kan vara en förbipasserendande blodpropp; en så kallad TIA-attack (transitorisk cerebral ischemi). En TIA-attack är en tillfällig
syrebrist i hjärnan och kan vara en förvarning om en blodpropp i hjärnan.
32
Nedsatt pumpkraft i hjärtat (hjärtsvikt)
Begreppet hjärtsvikt kan låta våldsamt och skrämmande. Det är bättre att tänka på det som: ”Mitt hjärta arbetar inte så bra som det borde, och behöver behandling för att understödja dess funktion.”
Vid hjärtsvikt kan hjärtats pumpkraft inte fylla kroppens behov.
Det kan medföra att du börjar få vätskeansamlingar i benen och lungorna, så anklarna och underbenen blir svullna och du kan få besvär med andningen.
Förmaksflimmer kan leda till hjärtsvikt och omvänt kan hjärtsvikt också leda till förmaksflimmer. Det kan vara svårt att avgöra vad som är hönan och vad som är ägget. Det kan även vara en
blandning av både primär hjärtsvikt och att denna förvärras på grund av förmaksflimret. Hjärtsvikt kräver särskild
33
understödjande behandling med medicin och ibland med en särskild typ av pacemaker. Och man kan förebygga utveckling av hjärtsvikt genom att behandla förmaksflimret.
När man utvecklar hjärtsvikt på grund av förmaksflimmer är det oftast för att hjärtrytmen (pulsen) är överdrivet hög.
Hjärtkamrarna vill inte ha för hög puls alltför länge, och efter hand kan de därför börja växa och bli slappa. Man har utvecklat hjärtsvikt. Som tur är kan dessa förändringar ofta normaliseras igen, så att hjärtfunktionen blir normal, om man får bättre ordning på pulsen. Antingen genom att begränsa den snabba pulsen under förmaksflimret eller genom att stoppa
förmaksflimret och återetablera den normala hjärtrytmen - sinusrytmen.
34
III. Riskfaktorer för förmaksflimmer
Det finns olika faktorer som kan öka risken för att utveckla förmaksflimmer. Och som kan öka risken för att få nya anfall av förmaksflimmer.
Förmaksflimmer och ålder
Förmaksflimmer blir vanligare, ju äldre vi blir. Särskilt blir den vanligare när vi kommer upp i 65- till 70-årsåldern eller äldre.
Även om också andra disponerande faktorer blir vanligare med åldern - exempelvis högt blodtryck och typ 2-diabetes - är åldern en fristående, disponerande faktor.
Vi vet inte säkert vad som är orsaken till att förmaksflimmer blir vanligare, ju äldre vi blir. I genomsnitt får vi större tendens till extraslag (felslag eller extrasystoler) och eftersom de är väsentliga när det gäller att utlösa förmaksflimmer kan det spela en roll. Det sker även ändringar i det nervsystem som vi inte själva har
kontroll över - det som kallas det autonoma nervsystemet, som kan disponera för flimmer.
Vi räknar med att den ökande genomsnittsåldern är den viktigaste orsaken till att vi kan förvänta oss en 2 - 3-dubbling av antalet personer med förmaksflimmer under de närmaste 20 - 30 åren.
35
Den branta kurvan är genomsnittet för många olika
undersökningar. Som du kan se i figuren ökar frekvensen
förmaksflimmer mycket kraftigt med åldern. Från under en halv procent i 50-årsåldern till 15 % hos 85-åringar.
36
Högt blodtryck
Högt blodtryck kan belasta hjärtat och blodkärlen. Hjärtat måste arbeta mer och blodkärlen utsätts för högre tryck. På sikt kan detta leda till att risken för förmaksflimmer och hjärtsvikt ökar.
Påverkan på blodkärlen ökar risken för att det kan bildas
kolesterolavlagringar och åderförkalkning. Detta ökar risken för blodproppsbildningar och blödningar i hjärnan och för
blodproppar i hjärtats kranspulsåder.
Det är därför viktigt att behandla högt blodtryck. Ibland kan viktminskning vara en faktor, men för det mesta krävs det medicinsk behandling för att få blodtrycket normaliserat.
Normalisering av blodtrycket minskar risken för att utveckla förmaksflimmer och det kan också bidra till att öka effekten av annan behandling för förmaksflimmer. Det gäller både effekten av medicinsk behandling och av
ablationsbehandlingar/bränning/värmebehandling.
Man ska ha varit lugn i ungefär 10-15 minuter innan man mäter blodtrycket. Det är en bra idé att mäta blodtrycket tre gånger efter varandra, morgon och kväll. Ett normalt blodtryck ligger på 130- 140 mm Hg (”det höga”) och 80-85 mm Hg (”det låga”). Det finns en tendens att blodtrycket blir högre med åldern.
37
Hjärtsvikt - nedsatt pumpkraft
Hjärtsvikt - eller nedsatt pumpkraft - kan bero på förmaksflimmer.
Nämligen om ditt hjärta under lång tid har arbetat med en oreglerat hög puls under förmaksflimmer. Lyckligtvis kommer pumpkraften normalt att förbättras - och oftast bli normal - när pulsen sänks. Antingen med pulsreglerande medicin eller genom att du får den normala hjärtrytmen återupprättad.
Men hjärtsvikt - som man exempelvis kan se efter en blodpropp i hjärtat - kan också vara orsaken till förmaksflimmer. Om hjärtsvikt är det primära - och förmaksflimret därför är en följd av den nedsatta pumpkraften och den belastning den ger på kretsloppet och hjärtat - kommer det ofta att förbättra både hjärtfunktionen och välbefinnandet, om man kan få hjärtrytmen stabiliserad. Det finns flera studier som har visat att man inte bara lever bättre - utan också längre - om man som hjärtsviktspatient får behandling mot sitt förmaksflimmer och får tillbaka en normal hjärtrytm.
Vid hjärtsvikt är hjärtkamrene – och speciellt vänster
hjärtkammare – större än normalt och mer slapp. Det vill säga att pumpförmågan är nedsatt.
38
Förhöjd ämnesomsättning ( ”Hypertyreos” )
Vid förhöjd ämnesomsättning produceras det för mycket ämnesomsättningshormon i sköldkörteln. Sköldkörteln sitter framtill på halsen. Ibland kan den vara förstorad eller öm, om man har förhöjd ämnesomsättning. En förstorad sköldkörtel kallas också för struma. Förhöjd ämnesomsättning kan medföra förmaksflimmer. Andra symtom är inre oro, viktnedgång, tendens till svettningar, känsla av stress i kroppen. Man kan mäta
ämnesomsättningen med ett blodprov. Om ämnesomsättningen är förhöjd kommer man att gå vidare med olika undersökningar för att fastställa orsaken. Förhöjd ämnesomsättning kan behandlas med medicin. Ibland väljer man att behandla sköldkörteln med ett radioaktivt ämne och i sällsynta fall behandlar man kirurgiskt.
39
Förmaksflimmer och övervikt
Övervikt och viktminskning – betydelse för förmaksflimmer
Många undersökningar visar att övervikt ökar risken för
förmaksflimmer. Sambandet mellan övervikt och förmaksflimmer ser ut att även gälla om man bortser från de övriga riskfaktorerna för förmaksflimmer, som har samband med övervikt - t.ex. högt blodtryck och diabetes.
Beräkning av body mass index (BMI)
De flesta undersökningar har sett på sambandet mellan det så kallade body mass index (BMI) och förmaksflimmer. BMI räknas ut genom att dividera din vikt (i kg) två gånger med din längd (i meter). Om du väger 80 kg och är 175 cm lång blir ditt BMI 80 dividerat med 1,75 och resultatet av denna beräkning divideras en gång till med 1,75. Matematiskt är alltså vikten (V) dividerat med längden (L) i andra potens: BMI = V/H2.
Övervikt ger mer förmaksflimmer
BMI större än 35 - det vill säga kraftig övervikt - medför att risken för att utveckla förmaksflimmer ökar med en faktor 3 - 4. Att det alltså är upp till 4 gånger större risk för att få förmaksflimmer än
40
om du har normal vikt. Mindre uttalad övervikt ökar inte risken för förmaksflimmer lika mycket.
Även risken för att få en ny episod med förmaksflimmer, om du redan har haft en tidigare, ökar om du är överviktig.
Om du har förhöjt BMI har du oftast även förstorat vänster förmak (vänster atrium). Dessutom finns det mer fett runt hjärtat och du har en sorts kroniskt långsamt sterilt
inflammationstillstånd i kroppen. Alla dessa tre faktorer medför ökad risk för förmaksflimmer.
Betydelsen av viktminskning
Viktminskning med en minskning av BMI i storleksordningen 5 kg/m2 (det motsvarar en viktminskning på cirka 10 kg, om du är 180 cm lång) minskar antalet episoder med förmaksflimmer,
längden av episoderna och graden av symtom under episoderna. I en annan studie som var lite längre (5 års uppföljning) kunde man påvisa att en viktminskning på mer än 10 % av utgångsvikten (t.ex. mer än 10 kg viktminskning om du från början väger 100 kg) medförde en 6-dubbling av den tid man hade normal
hjärtrytm.
Även efter värmebehandling (ablation) för förmaksflimmer har man sett att sannolikheten för att lyckas med att hålla en normal hjärtrytm efter ablation är högre om man - som överviktig - lyckas gå ner i vikt.
Sammanfattning:
Övervikt ökar risken för att utveckla förmaksflimmer.
Övervikt ökar risken för nya episoder av förmaksflimmer
Viktminskning minskar förmaksflimmer - och symtomen vid förmaksflimmer.
Viktminskning ökar sannolikheten för normal hjärtrytm efter ablation
41
Det finns alltså verkligt goda anledningar att gå ner i vikt om du vill undvika förmaksflimmer - och om du vill begränsa ditt obehag vid förmaksflimmer.
42
Samband mellan övervikt och förmaksflimmer
Det finns många undersökningar som har visat att ju större övervikt, desto större risk för förmaksflimmer. En större undersökning från australiensiska forskare visar att risken för förmaksflimmer ökar med 8 % för varje BMI-poäng över 27. Du räknar ut ditt BMI genom att dela din vikt med din längd (i meter) två gånger. Du är 1,75 m (alltså 175 cm) lång och väger 86 kg - det ger 86 dividerat med 1,75 = 49. Därefter dividerar du 49 med 1,75
= 28. Det ger alltså ett body mass index (BMI) på 28. Du kan lätt hitta en app på mobilen som kan hjälpa dig med uträkningen av BMI.
Vad händer om jag går ner i vikt?
Denna figur visar vad som händer med ditt förmaksflimmer om du bara går ner väldigt lite (3 % eller - om du i utgångsläget väger 80 kg - 2,5 kg). Om du går ner moderat i vikt (3 - 9 %) och om du går ner mer än 10 %. Tio procent motsvarar en viktminskning på 8 kg, om din utgångsvikt är 80 kg. Utan att göra något annat åt ditt förmaksflimmer - det vill säga utan att medicinera eller behandla dig med exempelvis en ablation - kan du minska
förekomsten av förmaksflimmer med nästan 50 %, om du går ner 10 % i vikt.
43
Det finns även undersökningar som visar att du får bättre resultat av både medicinsk behandling och behandling med ablation, om du samtidigt går ner i vikt.
Hur påverkar viktminskning
utvecklingen av förmaksflimmer
Om du redan har haft upprepade episoder med förmaksflimmer kan ditt flimmer utvecklas på tre sätt: 1) du kan få mindre
förmaksflimmer, 2) du kan få fler (och längre) episoder med förmaksflimmer eller 3) ditt förmaksflimmer kan bli konstant.
I denna undersökning har forskarna sett på hur ditt
förmaksflimmer utvecklas över tid, beroende på om du inte går ner i vikt, om du går ner i vikt lite grann (3 - 9 % av din
utgångsvikt) eller om du går ner riktigt mycket i vikt (mer än 10 % av din utgångsvikt). I utgångsläget hade ungefär hälften av
försökspersonerna konstant förmaksflimmer (= persisterande) och hälften hade attackvis/periodiskt (= paroxysmalt)
förmaksflimmer Man undersökte sedan hur många som blev av med förmaksflimret över tid (grå färg), hur många som gick över från attackvis till konstant förmaksflimmer (lila färg), hur många som gick över från konstant till attackvis förmaksflimmer (gul färg) och hur många som det inte hände något alls med (grön färg).
44
Du kan se att i gruppen med störst viktnedgång var det flest som blev fria från förmaksflimmer (52 %) eller gick över från konstant till attackvis flimmer (36 %) och bara mycket få som gick över från attackvis till konstant flimmer (3 %). Medan gruppen som gick ner minst i vikt hade minst antal som blev av med
förmaksflimret (25 %) eller gick över från konstant till attackvis förmaksflimmer (1 %) och flest som gick över från attackvis till konstant flimmer (48 %).
Man såg alltså en tydlig tendens till förvärrat och mer
förmaksflimmer i gruppen med minst viktminskning samt en lika tydlig tendens till förbättrat och mindre förmaksflimmer i
gruppen med största viktminskningen.
Risk för förmaksflimmer går upp vid BMI > 27
Bättre resultat av behandling – medicinsk eller ablation – om du också går ner i vikt (om du som utgångspunkt är överviktig….)
Utveckling av förmaksflimmer bromsas om du går ner i vikt – gärna 10 %
45
Diabetes
Diabetes är tyvärr ett vanligt och ökande tillstånd. Man delar in diabetes i typ 1 och typ 2. Typ 1-diabetes uppstår för att kroppen inte kan producera tillräckliga mängder insulin, som är ett hormon som styr omsättningen av socker i kroppens celler. Typ 2-diabetes uppstår för att kroppens celler blir okänsliga för insulin. Det är särskilt typ 2-diabetes som blir allt vanligare. Typ 2-diabetes uppträder ofta tillsammans med övervikt och högt blodtryck.
Diabetes - oavsett typ - belastar blodkärlen i kroppen och kan medföra skador och nedsatt funktion för både ögon, njurar, hjärta och hjärna. Personer med förmaksflimmer, som också har
diabetes löper större risk för blodproppskomplikationer av förmaksflimmer.
Diabetes behandlas med en blandning av livsstilsförändringar (viktminskning - särskilt vid typ 2-diabetes, koständringar och ökad motion) och blodsockerreglerande medicin.
46
Kronisk obstruktiv lungsjukdom – KOL
Kronisk lungsjukdom medför ofta ökat tryck i lungkretsloppet och kan därför belasta hjärtat. Den vanligaste kroniska
lungsjukdomen är KOL. Personer med KOL får oftare
förmaksflimmer än personer som inte har någon lungsjukdom.
Om man har både KOL och förmaksflimmer (periodiskt eller konstant) är det särskilt viktigt att få så bra och stabil kontroll över lungsjukdomen som över huvud taget är möjligt. Då kan man begränsa användningen av inhalationsmedicin som stressar hjärtat. Stor förbrukning av dessa typer av inhalationsmedicin kan bidra till att provocera fram förmaksflimmer.
47
Förmaksflimmer och sömnapné
Obstruktiv sömnapné är mycket vanligt hos personer som har förmaksflimmer. Närmare hälften av alla som har förmaksflimmer har också sömnapné. Sömnapné är vanligare hos patienter med förmaksflimmer än de vanliga riskfaktorerna: högt blodtryck, övervikt och diabetes. Återfall i förmaksflimmer efter
elkonvertering (elektrisk stöt mot bröstkorgen för att stoppa
förmaksflimmer) är vanligare hos personer med sömnapné än hos personer som inte har sömnapné. Denna skillnad försvinner om man behandlar personer med sömnapné med CPAP (se nedan). I en australiensisk undersökning har man sett att personer med sömnapné endast har effekt av ablation om man också behandlar deras sömnapné med CPAP. I gengäld hade personer med
sömnapné lika god effekt av ablation som personer utan sömnapné, om de påbörjade behandling med CPAP. Det är därför viktigt att ställa frågor om symtom på sömnapné och undersöka för detta, om det finns misstanke. Förmodligen kommer det att vara gynnsamt att rutinmässigt undersöka för sömnapné hos alla som ska få ablation utförd mot
förmaksflimmer - åtminstone om det finns grundad misstanke om detta.
Sömnapné (obstruktiv sömnapné)
När man sover slappnar muskulaturen i kroppen av - även muskulaturen i svalget. Tungan vill falla bakåt, särskilt när du ligger på rygg, och det blir mindre plats för luften att passera.
Gomspenen och den mjuka gommen längst bak i munnen kan börja vibrera - du snarkar.
Om det blir så lite plats i svalget när du sover, att det helt stängs igen, kan luften inte passera ner i dina lungor. Eftersom hjärnan ändå vill att du andas kommer din andningsmuskulatur i
bröstkorg och membran ändå försöka andas in. Resultatet blir att du får pauser i andningen - men på grund av dina omedvetna
48
försök att ändå dra in andan mot motståndet i svalget, ökas trycket betydligt inne i din bröstkorg. När du får en paus i
andhämtningen kommer syrekoncentrationen i blodet att sjunka.
När du efter en stund andas igen blir syrekoncentrationen normal igen. Pauserna i andningen kan vara ganska långa - särskilt för den som ligger vid sidan av och följer med....
Om man har sömnapné kommer pauserna normalt att upprepas många gånger under natten. Det ger dålig sömnkvalitet med mycket lite djupsömn. Därför är personer med obstruktiv
sömnapné ofta mycket trötta under dagen. Och kan ha en tendens att falla i sömn, ha koncentrationssvårigheter och problem med minnet. Det finns olika sorters utrustning som kan användas för att undersöka om du har sömnapné. Om du (eller din partner) misstänker att du har sömnapné är det en god idé att prata med din allmänläkare. Du kan då få en remiss till exempelvis en öron- näsa-halsläkare som specialiserat sig på sömnapné. Behandling av sömnapné går ut på att motverka att svalget faller samman vid inandning. Ofta kan viktminskning reducera problemet. En del har hjälp av så kallade snarkskenor. En snarkskena sätts in i munnen när man ska sova. Den fungerar genom att dra fram underkäken, så att platsen baktill i svalget blir större. Många har nytta av Continuous Positive Airway Pressure - förkortas CPAP.
49
Det betyder att man hela tiden andas mot ett visst övertryck. Du måste använda en utrustning som består av en näsmask, en
luftslang och en luftkompressor. Via näsmasken blåses ett lite övertryck ner i svalget. Detta hjälper till med att förhindra att svalget faller ihop och håller därmed luftvägarna öppna. CPAP- behandlingen är normalt mycket effektiv och de flesta vänjer sig snabbt vid att använda utrustningen. Redan den förbättrade
livskvalitet i vaket tillstånd som de flesta tydligt upplever, är i hög grad motiverande för att använda utrustningen.
50
Ny kunskap om alkohol och förmaksflimmer
Under de senaste åren har det kommit flera nya undersökningar av sambandet mellan alkohol och förmaksflimmer. Under många år har det rått enighet om att det finns ett samband mellan hög alkoholförbrukning och förmaksflimmer. Och att ett stort intag åt gången - berusning - ökar risken för förmaksflimmer. Och det har också rått enighet om att hög förbrukning av alkohol - både
dagligen och i form av berusning - ökar risken för att utlösa förmaksflimmer hos personer som tidigare har haft
återkommande förmaksflimmer. Större mängder alkohol kan alltså både disponera för att utveckla förmaksflimmer och för att utlösa episoder av förmaksflimmer om man redan har disposition för flimmer.
Däremot har det inte rått samma enighet när det gäller blygsam och moderat alkoholförbrukning och samband med
förmaksflimmer.
En grupp svenska forskare har undersökt detta i en mycket stor grupp svenska män och kvinnor. Och samtidigt har de gjort en samlad analys av de studier som tidigare har sett på detta
samband. På så sätt har de kunnat påvisa att för varje ökning av det dagliga alkoholintaget med 1 alkoholenhet (standardglas, 1 normalstark öl eller 1 glas vin) ökar risken för att få hjärtflimmer med 8 %. Det vill säga att om man - i genomsnitt - förbrukar 21 alkoholenheter per vecka (motsvarar i genomsnitt tre enheter per
51
dag) ökar man risken för förmaksflimmer med 25 %. Och därmed sin livstidsrisk från cirka 25 % till knappt 35 %. Detta samband är rensat för olika kön, ålder och förekomst av andra disponerande faktorer, såsom högt blodtryck, diabetes, annan hjärtsjukdom, övervikt och så vidare. Detta samband kunde bekräftas när man sammanställde informationen från en större mängd
undersökningar som tidigare har sett på sambandet mellan alkohol och förmaksflimmer. Det råder alltså ingen tvekan om att även en mindre alkoholförbrukning ger en viss ökad risk för att få
förmaksflimmer. Det är förmodligen ett samspel mellan många olika faktorer som alkohol kan påverka, som ligger till grund för den ökade förekomsten av förmaksflimmer i takt med en ökad förbrukning av alkohol.
En australiensisk forskargrupp har sett på ändringar i hjärtats impulsledning, beroende på den information om
alkoholförbrukning man kunnat få från försöksdeltagarna. De fann att man kunde påvisa störningar av impulsutbredningen i hjärtats förmak, som fanns i högre grad, ju högre den
genomsnittliga alkoholförbrukningen var. Och att detta samband också gjorde sig gällande vid en moderat alkoholkonsumtion på - i genomsnitt - 2 - 3 alkoholenheter per dag, eller 14 - 21
alkoholenheter per vecka. De störningar som kunde påvisas i impulsutbredningen var av ett slag som vi normalt förbinder med en ökad risk för förmaksflimmer. Man kunde emellertid inte med säkerhet påvisa någon störning i impulsutbredningen hos de
personer som hade ett alkoholintag - högst 1 alkoholenhet per dag (under 7 alkoholenheter per vecka) - i jämförelse med personer som inte alls drack alkohol.
52
På bilden ovan är de röd/gul/gröna områdena ställen där
impulsledningen är störd. De tre bilderna representerar vänstra förmaket hos en person som aldrig dricker alkohol (non drinker), en person med ett alkoholintag under 7 alkoholenheter per vecka (mild drinker) och en person med ett alkoholintag på 7 - 21
alkoholenheter i veckan (moderate drinker). Det är förändringar som jag också själv ser, när jag utför ablationsbehandling för förmaksflimmer.
Jag tolkar själv de här resultaten - både från de svenska och de australiensiska forskarna - så att jag inte vill avråda från ett glas vin eller två under helgen, kanske till och med både fredag och lördag.
Men att man ska undvika alkohol till vardags och undvika att dricka större mängder alkohol på det stora hela.
53
Stress och förmaksflimmer
Det är välkänt från olika sällsynta, ärftliga hjärtrytmsjukdomar att psykisk och fysisk stress kan utlösa hjärtrytmrubbningar.
Sambandet mellan stress och förmaksflimmer har emellertid inte varit fullt så entydigt.
Precis som med alkohol kommer jag att dela upp inlägget i 1) Stress som riskfaktor för att utveckla förmaksflimmer och 2) Stress som utlösande faktor om man redan har tendens till återkommande förmaksflimmer.
Stress som riskfaktor för förmaksflimmer
Två stora befolkningsundersökningar från USA (Framingham- studierna = systematisk undersökning av hälsa, välmående och sjukdom hos vanliga amerikaner från en by - Framingham - som ligger i närheten av Boston i nordöstra USA) och Sverige (Wold- studien) visar att långvarigt utsättande för stress (mer än 10 år) hör ihop med ökad tendens till förekomst av förmaksflimmer. I en stor undersökning av kvinnor (Women’s Health Study) kan man emellertid inte påvisa något sådant samband bland kvinnor.
Sammanfattningsvis finns det alltså belägg för (åtminstone bland män) ett visst samband mellan mångårig upplevelse av stress och utvecklande av förmaksflimmer.
Stress som utlösande faktor för förmaksflimmer
Kan stress vara en faktor som utlöser episoder med
förmaksflimmer om du redan har en tendens till förmaksflimmer?
54
I en nyligen gjord undersökning har man sett på detta samband som prognostiserande hos 95 personer med känt attackvis
förmaksflimmer. I undersökningen utförde man regelbunden registrering av hjärtrytmen och samtidig registrering av symtom på stress (ilska, ångest, depression, stress), men även glädje. Denna registrering utfördes dels tidsmässigt i samband med
registreringen av hjärtrytmen, dels vid slutet av varje dag. På så sätt kunde man se att en större del än förväntat av episoder med förmaksflimmer hade samband med registrering av stressfaktorer 30 minuter innan anfallet började. Dessutom att kvällen före episoder med förmaksflimmer registrerades fler stressfaktorer än kvällar som följdes av en dag utan förmaksflimmer. Negativa känslor (depression, ångest, ilska och stress) medförde 2 - 5 gångers ökning av risken för en episod med förmaksflimmer.
Tvärtemot var glädje kopplat till en minskning på 85 % att riskera få förmaksflimmer Ilska eller stress vid slutet av dagen medförde nästan en fördubbling av risken för episoder med förmaksflimmer dagen efter.
Denna studie är mig veterligen den första som har sett
systematiskt på stressfaktorer som utlösande för förmaksflimmer.
Studien är dock av så begränsad storlek att resultaten inte till 100
% kan tas som uttryck för ett verkligt samband mellan stress och förmaksflimmer. Å andra sidan tror jag att många av er kan känna igen observationerna. Åtminstone är det min egen erfarenhet från min klinik, att man ofta förbinder dåliga perioder då man upplever mycket förmaksflimmer med samtidig stress - arbetsrelaterad eller annan, men också att bra perioder med inget, eller lite,
förmaksflimmer hör ihop med positiva perioder i livet.
55
Varför finns det ett samband mellan stress och förmaksflimmer?
Något entydigt svar kan man inte ge. Men olika observationer spelar förmodligen en roll. Först och främst vet man att negativa känslor som ilska, sorg eller ångest påverkar den del av
nervsystemet som vi normalt inte själva har kontroll över, det autonoma nervsystemet. Enkelt beskrivet har det autonoma nervsystemet två komponenter: det sympatiska och det parasympatiska nervsystemet. Påverkan på det autonoma
nervsystemet kan medföra att hjärtmuskelcellerna i förmaken blir mer irritabla och lättare både utlöser flimmer och håller det igång.
Samtidigt påverkar negativa känslor även utsöndringen av olika hormoner i kroppen, bland annat kortisol och
adrenalin/noradrenalin från binjurarna. Dessa hormoner kan också bidra till att göra hjärtmuskelcellerna mer benägna att hamna i flimmer.
Kan denna kunskap användas för att minska förekomsten av förmaksflimmer?
Både sambandet mellan negativa känslor och ökad förekomst av förmaksflimmer, och absolut även sambandet mellan
glädje/positiva känslor och mindre förekomst av förmaksflimmer är - i min åsikt - mycket intressanta observationer. Det finns ännu inga resultat från större undersökningar där man systematiskt har försökt påverka stresspåslaget med exempelvis yoga, meditation eller akupunktur, och effekten på förmaksflimmer. Det är dock ett enormt intressant område och jag har läst en enskild (ganska bra, men med bara 52 patienter) studie, som har påvisat effekt av ett 3- månaders (två gånger i veckan) yoga-program i form av mindre förmaksflimmer, ökad livskvalitet och lägre nivåer av
ångest/depression, jämfört med perioden före yogaträningen.
56
Finns det ett samband mellan fysisk träning och förmaksflimmer?
Jag får ofta frågan:
Är det på grund av min idrott jag har fått förmaksflimmer?
Kommer det att hjälpa på mina problem med förmaksflimmer, om jag slutar att utöva idrott?
När kan jag börja idrotta igen? (vanligt efter en ablationsbehandling)
Kan det hjälpa på mina problem om jag börjar träna (lite mer)?
Det är frågor som det är svårt att svara exakt på dels för att vår kunskap om samband mellan förmaksflimmer och sport är begränsat, dels för att det sällan finns några absolut rätta svar på frågornaoch dels för att det antagligen är stora skillnader från person till person.
Det finns många undersökningar som har påvisat ett så kallat U- format samband mellan nivån på idrottsaktivitet och förekomst av förmaksflimmer. U-format betyder att det finns både en högre risk för förmaksflimmer om man inte utövar någon form av fysisk aktivitet - och om man utövar riktigt mycket idrott. Medan den minsta förekomsten av förmaksflimmer finns hos personer som är moderat fysiskt aktiva.
Det händer väldigt mycket med hjärtat, kretsloppet och de mekanismer som reglerar hjärtat, när man jämför icke- idrottsutövare med intensiv-idrottsutövare. I takt med att
träningen ökar kan man se att hjärtats rum - både pumpkamrar och förmak - blir större och får större muskelmassa. Hjärtat är ju en muskel och - liksom alla andra muskler i kroppen - sker det en motsvarande anpassning till den ökade användningen av hjärtat
57
som träningen medför. Ökad träningsinsats ställer större krav på hjärtats funktion som energileverantör till våra övriga muskler.
Detta krav uppfylls genom en kombination av att hjärtat pumpar ut mer blod för varje hjärtslag (man säger att slagvolymen ökar).
De större hjärtrummen kan pumpa ut mer blod. Och samtidigt kan vi öka pulsen så att det kommer fler pulsslag per minut.
Kombinationen av ökad blodtillförsel per hjärtslag och fler hjärtslag per minut tillfredsställer kroppens ökade behov av syre (=bränsle).
Figuren illustrerar sambandet mellan risken för förmaksflimmer (2,5 betyder två och en halv gång större risk) och träningsintensiteten över lång tid. Överst visas ultraljudsbilder av hjärtat, som illustrerar att alla hjärtats rum blir större, ju mer man tränar. Och att tjockleken av hjärtmuskulaturen också ökas.
Samtidigt med att hjärtat växer och ökar sin muskelmassa sker det också ändringar i nervsystemets styrning av hjärtat. Det
nervsystem som styr hjärtat är en del av vårt nervsystem, som inte ligger under viljans kontroll. Vi kallar det också för det autonoma nervsystemet. Det autonoma nervsystemet har både en
aktiveringsdel, som vi kallar för det sympatiska nervsystemet samt
58
en vilodel, som vi kallar för det parasympatiska nervsystemet.
Aktiveringssystemet hjälper till med att öka pulsen när vi ska göra något fysiskt - och kan vid ökad träningsinsats öka pulsen ännu mer än tidigare. Vilosystemet hjälper till med att sänka pulsen när vi vilar - och kan vid ökad träningsinsatssänka pulsen i vila ännu mer än tidigare. Det är därför man får lägre puls när man är i god form.
Allt detta är i och för sig en lämplig anpassning till de ökade kraven på hjärtat i samband med ökad fysisk aktivitet och förbättrat träningstillstånd.
Men - som med så mycket annat - gäller det även här, att för mycket kan ha ofördelaktiga konsekvenser.
För stor utvidgning av förmaken med förtjockning av
muskulaturen kan medföra ökad förekomst av extraslag - kallas även extrasystoler. Det vill säga elektriska impulser med aktivering av förmaken, som ligger utöver de normala hjärtslagen. Extraslag är precis det som kan utlösa hjärtflimmer. Det ska förstås så att man kan ha massor av extraslag utan att få förmaksflimmer, men man får inte förmaksflimmer utan att ha extraslag.
Extraslagen stör hjärtrytmen mellan de normala hjärtslagen.
Eftersom påverkan av vilo-nervsystemet är särskilt uttalad när vi
59
är i vila - och särskilt när vi sover - blir pulsen i vila och under sömn långsammare och därmed blir avstånden mellan pulsslagen längre. Eftersom extraslagen bara kan påverka hjärtrytmen mellan de normala slagen, blir det mer tid till denna påverkan när pulsen är låg. Tänk på extraslagen som en sten, som kastas och träffar ett fönster och slår sönder glaset (utlöser förmaksflimmer). Ju större fönstret är, desto större är chansen för att träffa det när man
kastar stenen. Och därmed - när pulsen blir lägre blir risken för att utlösa förmaksflimmer med ett extraslag samtidigt större.
Det är alltså mycket som stödjer att det finns ett samband mellan mängden av fysisk träning och risken för förmaksflimmer. Det är emellertid viktigt att understryka att sambandet är starkare för låg träningsinsats än för hög.
Så - tillbaka till frågorna:
Är det på grund av min idrott jag har fått förmaksflimmer?
Om du håller på med långdistanslopp (maraton, ultralopp), långdistansrodd, långlopp på skidor över långa distanser (t.ex.
Vasaloppet) eller triathlon över längre distanser (Ironman) kan det finnas ett samband. Men inte om vi talar om mer moderat - men ändå rejält hög - träningsnivå. Tvärt om är förekomsten av
förmaksflimmer lägre hos personer som tränar moderat än hos personer som inte tränar alls.
Kommer det att hjälpa på mina problem med förmaksflimmer, om jag slutar att utöva idrott?
Det finns bra undersökningar som har visat att moderat fysisk aktivitet både ger färre episoder med förmaksflimmer och betyder att man lättare kan acceptera det förmaksflimmer som ändå
uppstår. Det är därför ingen god idé att sluta med idrott.
60
Förnuftsmässigt kan vi tänka oss att det kan vara lämpligt att ändra typ av idrottsaktivitet från långdistans till mer
intervallbetonade aktiviteter. Men det finns inga undersökningar som stödjer detta. Å andra sidan vet vi att en del av den påverkan på hjärtat och nervsystemet som man ser hos elitsportutövare (t.ex. professionella cyklister) avtar när man slutar som
professionell och ändrar till en mer vanlig träningsinsats. Jag brukar själv hantera detta problem genom att ha ett ingående samtal om problematiken och det vi vet om idrottsbetingad påverkan. Och sedan får man som patient själv - på informerad grund - ta ställning till vad man vill göra.
När kan jag börja idrotta igen? (vanligt efter en ablationsbehandling)
Jag rekommenderar normalt att man sätter igång med träning igen efter ett par veckor. Men ofta har det dessförinnan varit en längre period då man - på grund av besvären från rytmrubbningen (eller för att man har varit rädd för att provocera rytmrubbningen genom fysisk aktivitet) inte har tränat. Eller bara har tränat i mycket begränsad omfattning. Det är därför viktigt att man respekterar att kroppen måste tränas upp igen. Och inte sätter igång med full kraft direkt. Ju äldre vi blir, desto snabbare tappar vi både kondition och muskelstyrka. Och desto längre tid tar det att bygga upp dem igen.
Kan det hjälpa på mina problem om jag börjar träna (lite mer)?
Det finns bra stöd i en del undersökningar för att man kan minska frekvensen av episoderna med förmaksflimmer om man
förbättrar sin fysiska form. Särskilt om man tidigare har haft en låg aktivitetsnivå. Det finns också bra stöd för att besvären av det förmaksflimmer som ändå uppstår kan minskas om man är i någorlunda god, eller bra, träningstillstånd, jämfört med när man inte är i form.
61
Sammanfattningsvis är för lite värre än för mycket, när vi talar om sambandet mellan fysisk aktivitet och förmaksflimmer. Det finns också goda belägg för att en ändring av för lite till något mer är lämpligt. Medan beläggen för att en ändring från (för) mycket till något mindre ska vara till nytta, är mer sparsamma.
