EFFEKTER PÅ SJÄLVSTÄNDIGHET EFTER TRÄNING I SOCIALA OCH VARDAGLIGA AKTIVITETER FÖR PERSONER MED SCHIZOFRENI OCH SCHIZOFRENILIKNANDE TILLSTÅND

(1)

Examensarbete, 15 hp Arbetsterapeutprogrammet, 180 hp

Ht 2021

EFFEKTER PÅ SJÄLV- STÄNDIGHET EFTER TRÄNING I SOCIALA OCH VARDAGLIGA AK- TIVITETER FÖR PERSO- NER MED SCHIZOFRENI

OCH SCHIZOFRENILIK- NANDE TILLSTÅND

En litteraturstudie

Frida Lindqvist

(2)

Effekter på självständighet efter träning i sociala och vardagliga aktivite- ter för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. En lit- teraturstudie.

Effects on independence after training in social and everyday activities for people with schizophrenia and other psychotic states. A literature review.

Handledare: Annika Toots

UMEÅ UNIVERSITET

Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi

Examensarbete, 15 hp

Frida Lindqvist

Abstrakt

Antalet personer med Schizofreni i Sverige uppskattas idag vara ca 30 000–40 000. Insjuknandet sker vanligtvis mellan 18-30års ålder och tillhör en av de tio mest funktionshindrande sjukdomarna i västvärlden. Syftet med studien är att un- dersöka effekten på självständighet efter träning i sociala och vardagliga aktiviteter för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Metoden som användes var litteraturstudie med systematik. Litteratursökningen genomfördes i Psychinfo, MEDLINE, Cochrane clinical answer och Cinahl.

Efter huvudsökningen genomfördes en sekundärsökning. Tre artiklar inkluderades, analyserades och kvalitetsgranskades innan de sammanställdes i resultatet. Resultatet visar att trä- ning inom sociala och vardagliga aktiviteter ökar självstän- digheten inom både ADL och IADL. Vidare tyder resultaten på ökad kunskap inom socialt deltagande och minskning av negativa symptom. Ökad självständighet inom både ADL, IADL och socialt deltagande kan i sin tur leda till ett större deltagande i samhället och ökar möjligheten till ett arbete på den öppna marknaden.

Sökord: Litteraturöversikt, arbetsterapi, självständighet, schizofreni.

(3)

2 Bakgrund

Varje år insjuknar ca 1500–2000 personer i psykos i Sverige. Den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar är schizofreni och det beräknas att ungefär 30 000–40 000 har diagnostiserats med schizofreni (Socialstyrelsen, 2018a). Enligt Cullberg et al. (2020) be- räknades förekomsten bland den totala befolkningen i Sverige vara 0,4%. Sjukdomsdebu- ten sker generellt mellan 18 – 30 års ålder där kvinnor vanligtvis insjuknar senare i livet än män (Socialstyrelsen, 2018a). Schizofreni omfattar svåra symptom, ofta långvariga och ibland livslånga störningar. Symptomen omfattar störningar inom tankar och associationer och konsekvenserna bidrar till social funktionsnedsättning (Cullberg et al., 2020). Enligt Socialstyrelsen (2018a) tillhör schizofreni en av de tio mest funktionshindrande sjukdomarna i västvärlden och det beräknas att endast sex-sju % av dessa har ett arbete på den öppna arbetsmarknaden. Enligt FN: konventionen om rättigheter för personer med funkt- ionsnedsättning (2008) uppstår funktionshinder i samspelet mellan omgivningen och individen i form av attityder och miljö som hindrar personens fulla deltagande i samhället på samma villkor som alla andra. För att personer med funktionsnedsättning ska ha samma möjlighet till deltagande på lika villkor måste miljö och attityder förändras (Regerings- kansliet, 2008)

Schizofreni innebär en förändrad verklighetsuppfattning samt nedsatta funktioner inom ett eller flera olika områden (Socialstyrelsen, 2018a). Det kan vara inom arbetslivet, relationer med andra människor eller förmågan att ta hand om sig själv (Socialstyrelsen, 2018a). En- ligt Cullberg et al. (2020) finns det positiva, negativa och kognitiva symptom. Positiva symptom är symptom som tillkommer personen och handlar huvudsakligen om vanföre- ställningar och hallucinationer. Vanföreställningar innebär att tolkningen av ett sinnesintryck kraftigt avviker från det normala och kan bidra till att individen känner sig överva- kad, utsatt för hot eller upplevelsen av att andra vet saker om en. Hallucinationer innebär att individen uppfattar sinnesintryck som inte stämmer överens med omvärlden (Cullberg et al., 2020). Cullberg et al. (2020) beskriver rösthallucinationer som vanligast och det in- nebär att personen tror sig höra en eller flera röster tala. Uppmaningar är inte ovanligt inom rösthallucinationer och det kan bidra till en känsla av att vara styrd eller att någon försöker ta kommandot över individens egna beteende. Negativa symptom beskrivs enligt Cullberg et al. (2020) som bortfall av funktioner och innefattar bland annat en påtaglig in- åtvändhet. Cullberg et al. (2020) beskriver kognitiva symtom som bland annat svårigheter

(4)

med planering samt genomförande av aktiviteter. Hall och Hall (2008) menar på att det även kan handla om en minskad mental närvaro och ett långsamt tal. De kognitiva funktionerna är grundläggande för att aktiviteterna i det dagliga livet [ADL] ska fungera. ADL innebär aktiviteter som alla människor regelbundet utför i sitt hem. Exempel på detta är äta och dricka, klä av och på sig, sköta sin personliga hygien, sköta övrig kroppsvård och toa- lettbesök. Till skillnad från ADL handlar instrumentell aktivitet i dagliga livet [IADL]om aktiviteter som alla människor utför regelbundet i sitt hem, exempelvis städa, tvätta, sköta om barn eller laga mat. En allvarlig försämring inom de kognitiva funktionerna försvårar förmågan att klara av de grundläggande kraven som ställs i ADL (Socialstyrelsen, 2003).

En sådan konsekvens påverkar aktivitetsbalansen enligt Krokmark (2018). Aktivitetsbalans innebär enligt Krokmark (2018) att det finns en tillfredsställande mängd och variation av meningsfulla aktiviteter för individen.

För att diagnostiseras med schizofreni krävs det enligt Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders [DSM-5] (2013) en kombination av symptom och funktionsnedsättningar som drabbat individen socialt och arbets-/studiemässigt. Durationen innan en fastställd diagnos är sex månader med minst två symptom. Symptomen innefattar hallucinationer, van- föreställningar, desorganiserat tal, påtagligt desorienterat eller katatont beteende och negativa symtom. Av dessa symptom krävs det att minst ett av de två symptomen antingen är hallucinationer, vanföreställningar eller desorganiserat tal (Psykiatristöd, 2011). Ett begrepp som förekommer inom denna studie är schizofreniliknande tillstånd vilket omfattar bland annat schizoaffektiv syndrom, vanföreställningssyndrom samt korta övergående och ospecificerade psykoser (Socialstyrelsen, 2018a).

Social frånkoppling är enligt Green et al. (2018) en karakteristisk konsekvens för personer med schizofreni. Författarna skriver att social frånkoppling beskrivs objektivt som långva- rig brist på sociala och-/eller familjerelationer med minimalt deltagande i sociala aktiviteter. Detta är i sin tur förknippat med negativa hälsoeffekter, inklusive tidig död (Green et al., 2018). Socialstyrelsen (2003) skriver att en del personer med Schizofreni kan vara självförsjunkna, leva i sin egna värld och isolerar sig från andra. De kan även te sig inak- tiva med en nedsatt drivkraft och ett förändrat känsloliv. Tankestörningar kan ha en påver- kan på kommunikationsförmågan för personer med schizofreni. Svårigheterna kan visa sig genom att individen uppfinner egna ord i samtalet vilket gör det svårt att förstå och hålla den röda tråden i samtalet (Socialstyrelsen, 2003).

(5)

4 För människan är det viktigt att vara aktiv, känna känsla av att lyckas samt har möjlighet att utföra de aktiviteter personen vill på ett tillfredsställande sätt. Enligt Model of human occupation [MoHO] (Taylor, 2020) finns det fyra huvudkomponenter som påverkar männi- skan i aktivitet. Dessa är vilja, vanebildning, utförandekapacitet och miljö. Wook Lee &

Kielhofner (2020a) skriver att människan har känslor och tankar om att göra saker som är viktiga för dess viljekraft. Några av dessa tankar kan vara; är jag bra på det här? Tycker jag om det här? Är det värt besväret? I människans tankar om vilja inför en aktivitet tas även utförandekapaciteten i beaktning. Enligt Tham et al (2020) handlar utförandekapacitet om individens egna uppfattning och erfarenhet av dess förmåga att utföra en aktivitet. Att stän- digt ställas inför svårigheter och misslyckanden i en aktivitet kan resultera i att personen inte vill fortsätta utföra dessa. Däremot om personen upplever utförandet av de olika aktiviteterna med goda resultat och en positiv känsla kan detta i sin tur leda till att en person gör aktiviteten igen (Wook Lee & Kielhofner, 2020a)

Socialstyrelsen (2018a) har utarbetat kunskapsbaserade nationella riktlinjer för god vård och omsorg inom de områden som kräver stora resurser. De nationella riktlinjerna för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd ger råd och stöd för vuxna (Soci- alstyrelsen, 2018a). De handlar bland annat om psykotisk läkemedelsbehandling, tidiga insatser vid insjuknande i psykos, psykologisk behandling, boende insatser och olika former av rehabilitering. Att erbjuda psykopedagogisk behandling är enligt Socialstyrelsen en pri- oritet vilket framkommer via ordet bör och är den högsta prioriteten. Insatsen ger stöd till personens utveckling av egna strategier för att få en ökad förståelse och hantering av sjukdomen samt behandlingen (Socialstyrelsen, 2018a). I de nationella riktlinjerna återfinns rekommendationer om att hälso- och sjukvården samt socialtjänsten bör erbjuda psykopedagogiska behandlingar till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. An- ledningen till nationella riktlinjernas rekommendationer är att tillståndet har en omfattande svårighetsgrad och att åtgärden ger förbättrade sociala färdigheter, ökade möjligheter till självständighet i vardagliga aktiviteter och en minskad risk för återinsjuknade. Enligt Soci- alstyrelsen (2018a) är ”Ett självständigt liv” [ESL] ett exempel på psykopedagogisk be- handling. Definitionen av självständighet genom studien är personligt oberoende enligt svenska akademins ordbok [SAOL] (Svenska akademins ordböcker, 2021).

ESL kommer ursprungligen från ”Social and independent living skills program” [SILSP]

som utvecklats av den amerikanska psykologiprofessorn Robert Lieberman (Borell et al.,

(6)

2020). Vidare har Per Borell översatt och anpassat det amerikanska grundmaterialet till svenska förhållanden (Nordén, 2019). ESL bygger på en kombination av pedagogiska, mo- tiverande och inlärningspsykologiska strategier. Några mål inom ESL är att underlätta för individen att klara sitt vardagliga liv, få en god livskvalité, bättre problemlösningsförmåga, bättre kontakt med andra, en rikare fritid och en sysselsättning som är meningsfull (Borell et al., 2020). ESL kan användas för att uppnå mål i exempelvis en samordnad individuell- plan [SIP] (Socialstyrelsen, 2018b). Bryta social isolering, hantering av vardagsproblem och struktur i vardagen är några exempel på vad ESL på ett strukturerat sätt kan bidra till (Socialstyrelsen, 2018b). Arbetet sker utefter en manual som kan användas i olika sammanhang såsom i särskilt boende, i hemmet eller psykiatrisk vård (Vård och insats, u.å).

Interventionen vänder sig till professioner som har kontinuerlig och tät kontakt med patien- ten och som även kan stödja klienten i att använda sina nya kunskaper i vardagen. Personal inom psykiatrisk vård, boendeenheter och dagverksamheter är några exempel (Socialsty- relsen, 2018b). Inom psykiatrisk verksamhet återfinns arbetsterapeuter som har i uppdrag att utreda och behandla kognitiva funktionedsättningar (Region Stockholm, u.å). Session- erna inom ESL varierar från tio minuter till en timme, beroende på gruppen eller individens koncentration och ork (Socialstyrelsen, 2018b). ESL kan utföras både individuellt och i mindre grupper men individanpassas alltid utifrån personens specifika förutsättningar och behov (Socialstyrelsen, 2018b). ESL har olika teman som innebär träning inom både sociala och vardagliga aktiviteter vilket innefattar denna studies definition av livskunskapsträ- ning. Exempel på teman som används i ELS kan vara vardagssamtal och social kompetens- aktivering, medicinering, ekonomi, städning, att höra röster och återfallsprevention inklusive tidiga tecken (Socialstyrelsen, 2018b).

En meta-analys av Soares-Weiser K et al. (2012) som undersökte effekten av livskunskaps- träning såg ingen signifikant skillnad på The positive and negative syndrome scale

(PANSS) positiva eller negativa totalpoäng. Vidare framkom ingen signifikant skillnad i varken livskvalité eller social prestationsförmåga. Soares-Weiser K et al. (2012) nämner i artikeln att de inte känner till någon övrig relevant kvantitativ granskning inom detta ämne.

De påpekar dock att de uppdaterade resultatet till stor del överensstämmer med den tidigare forskningen av Tungpunkom & Nicol (2008). Enligt Tungpung och Nicol (2008) visade livskunskapsträning ingen förbättring eller försämring inom att bibehålla kunskapen.

Ingen signifikant skillnad noterades mellan grupperna inom PANSS positiva, negativa eller

(7)

6 totalpoäng. Depressionsskalan och resultaten från livskvalitén påvisade inte heller någon signifikant skillnad.

Antalet personer med Schizofreni är många och blir fler för varje år. Symptomen är omfattande och försvårar vardagen markant. Att vara självständig är viktigt för människan och många av dessa personer isolerar sig och blir utanför samhället vilket bidrar till omfattande konsekvenser. Arbetsterapeutiska insatser kan därför vara av stor vikt för dessa personer.

Arbetsterapeuter ska oberoende av diagnos eller svårigheter arbeta med rehabiliterande eller habiliterande insatser för att tillsammans med klienten skapa möjligheter till ett mer självständigt liv. Syftet med studien är därför att undersöka effekten på självständighet efter träning i sociala och vardagliga aktiviteter för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.

Metod

Metoden för denna studie var litteraturstudie med systematik. Enligt Forsberg och Weng- ström (2016) kan en systematisk litteraturstudie användas vid frågeställningar om effekti- vitet. Ansatsen för studien var kvantitativ eftersom det enligt Forsberg och Wengström (2016) beskrivs som mest förmånlig för att återge effekten av ett fenomen. Studiedesig- nerna som var planerade att användas var randomiserad kontrollerad studie (RCT) och kontrollerad klinisk studie (CCT).

Litteratursökning

Databaserna som användes var Psychinfo, MEDLINE, Cochrane clinical answer och Ci- nahl. Anledningen till att författaren använde sig av dessa databaser baserades på att Ci- nahl riktar sig mot omvårdnadsforskning och Psychinfo riktar sig mot psykologi och psykiatri. Vidare är MEDLINE en databas som bland annat vänder sig mot klinisk medicin och omvårdnad samt Cochrane clinical answer är kliniskt fokuserad. Författaren gjorde även en sekundärsökning enligt Friberg (2017) och den utfördes i artiklars referenslistor. Testsök- ningar gjordes i databaserna, detta gjordes för att skapa en förförståelse för det tänkta forskningsområdet samt bekanta sig med de olika databaserna. Inför testsökningen i MED- LINE skapades Medical subject Headings [MeSH] vilket är bestämda begrepp som an- vänds för att indexera artiklar inom MEDLINE/pubmed. MeSH-termer underlättar att hitta artiklar inom ett visst område. Inga ämnesord till huvudsökningen i Cinahl skapades. De

(8)

ord som användes vid huvudsökningen i Cinahl framkom som förslag i de olika sökfälten.

Eftersom det var begränsat med artiklar inom studiens område krävdes simpla sökord men som ändå resulterade i en omfattande sökning. Sökningen utgick ifrån PICO enligt (Fors- berg & Wengström, 2016), endast ”O” exkluderades dvs effekten. Anledningen till detta var eftersom det inte gav någon extra träff med det ordet. Inga avgränsningar användes för- utom peer-reviewed, detta för att öka möjligheten för relevanta artiklar. Se tabell 1 för sökord i databaser samt inklusion- och exklusionkriterier. Se tabell 2 för sammanställning av artiklarna. Artikelsökningarna genomfördes mellan 2021-10-20 till 2021-10-28.

(9)

8 Tabell 1. Sammanställning av sökord inom de olika databaserna.

Databas Sökord Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Cochrane clinical answer

Schizo* AND social and inde- pendent living skills program

Vuxna från18år

Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd Interventionen ett självständigt liv eller motsvarande (Functional Adaptation Skills Training, social skills program & living skills program)

Experimentella studier, Kontrollgrupp

Originalartikel Peer Review

Personer under 18år, Andra psykiska tillstånd Observationsstudier, Ingen kontrollgrupp Dubbletter

Cinahl (till- lägg av MEDLINE och Psych- info under choose da- tabase)

Schizophrenia OR psychosis OR psychoses or psychotic disorder OR schizophrenic disorder AND social and independent living skills program AND rct OR ran- domized control trial OR ran- domized controlled trial

Vuxna från18år

Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd Interventionen ett självständigt liv eller motsvarande (Functional Adaptation Skills Training, social skills program & living skills program)

Experimentella studier, Kontrollgrupp

Originalartikel Peer review

Personer under 18år, Andra psykiska tillstånd Observationsstudier, Ingen kontrollgrupp Dubbletter

(10)

Tabell 2. Sammanställning av artiklarna (Liberati et al., (2009) Författare, år

studieland Syfte Metod

Design Deltagare Intervention

Kontroll Stu-

die- kvalité A Elif Anıl

Yağcıoğlu, Emre Mutlu, Esra Akı, Hatice Abaoğlu & Ser- taç Ak,

2020 Turkiet

Utreda effekten av individuell livskunskapsträning på funktionerna på personer diagnostiserad med schizofreni

RCT

Deltagare n=32

Interventionsgrupp n=15 Kontrollgrupp n=17 Åldrar: 18-65år Kön:

Kvinnor n=13 Män n=19

Schizofrenityper: Schizofreni diagnos enligt DSM-5

Intervention:

Livskunskapsträning Tillfällen: 2 gånger i veckan i 8 veckor.

Kontroll:

En sessions medveten- hetsträning

Hög 75%

Bucardo, J., Davila-Fraga, W., Goldman, S., Jeste, V, D., McKibbin, C., Patterson, L, T

& Taylor, M.

2003 USA

Testa effekten av en intervention som syftar till trä- ning av färdigheter i vardagen för äldre personer med psykotiska störningar.

Pilotstudie Deltagare n=32

Interventionsgrupp n=16 Kontrollgrupp n=16 Åldrar: >40

Kön:

Schizofrenityper: schizofreni, schizoaffektiv eller psykotiska störningar med långva- riga sjukdomsbilder.

Intervention:

Functional Adaptation Skills Training (FAST)

Tillfällen: 24 halvveckor 120min session

Kontroll:

Vanlig vård (treatment as usual)

Hög 81%

(11)

10 Hui-Ching

Chien, Chih- Hung Ku, Ru- Band Lu, Hsin Chu, Yao-Hua Tao, and Kuei- Ru Chou 2003 Taiwan

Undersöka effekten på sociala färdigheter efter konver- sation och färdighetsträning på personer med schizofreni.

RCT Deltagare n=78

Interventionsgrupp n=35 Kontrollgrupp n=43 Kön

Schizofrenityper: schizofreni enligt DSM 5 med lång sjuk- domsbild

Intervention:

Social färdighetsträning Tillfällen: 60 minuter, 2 gånger i veckan 1 månad Kontroll:

Rutinmässig omvårdnads behandling

Medel 63%

(12)

Urval

Urvalsprocessen skedde genom att författaren gjorde sin slutgiltiga sökning i de fyra databaserna (Figur 1). Urvalet skedde seden i två steg. Författaren läste först titel och abstrakt och jämförde med inklusion och exklusionskriterierna. De artiklar som inte uppnådde inklusionskriterierna samt var dubbletter exkluderades. De artiklar som kvarstod lästes fulltext på och jämfördes med inklusionskriterierna. En sekundärsökning utfördes också som komplement. Urvalet på artiklarna som framkom genom sekundärsökningen skedde på samma sätt som artiklarna från huvudsökningen.

Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen av studierna gjordes utifrån granskningsprotokoll enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). Protokollets frågor riktade in sig på kvantitativ ansats speci- fikt studiedesignen RCT och CCT. Protokollet fylldes i med svaren JA/NEJ/VET EJ samt några skriftliga frågor. Vidare räknades alla JA ihop och dividerades med antalen frågor (16st), därifrån framkommer en procentsats som antingen är hög, medel eller låg. Procent- satsen som användes för hög kvalité var ≥75%, för medel var procentsatsen mellan 50–

74% och låg kvalité var <49%. Procentsatserna för låg, medel samt hög kvalité bestämdes innan kvalitetsgranskningen. Se tabell 2 för sammanställning av kvalitetsgranskningen.

Analys

Författaren läste igenom artiklarna ett flertal gånger för att skapa en helhetsförståelse av artiklarnas innehåll. Samtidigt som författaren läste artiklarna gjordes överstrykningar med en överstrykningspenna på viktiga aspekter. Efter att artiklarna grundligt lästs igenom gjorde författaren en sammanfattning på artiklarna enligt Friberg (2017). När artiklarna analyserats sorterades artiklarna in i en tabell, se tabell 2. I tabellen framkommer bland annat studiedesign, syfte och resultat. Författaren skapade lämpliga rubriker av innehållet i artiklarnas resultat och sorterade sedan in resultaten under lämplig rubrik baserat på likheter och skillnader. På det sättet skapas det enligt Friberg (2017) kategorier som beskrivs som en samling liknande data som sorteras in på samma ställe för att identifiera och besk- riva karakteristiska kategorier.

Etiska överväganden

Grundläggande inom forskningsetik är att forskningen endast godkänts om den kan utföras med respekt för människovärdet. De mänskliga rättigheterna och grundläggande friheter

(13)

12 ska alltid beaktas i en etikprövning (Olsson & Sörensen, 2021). Etiska risker inom en litteraturstudie är generellt sätt små eftersom författaren sammanställer redan gjorda studier.

När författaren går igenom studierna finns dock en risk att materialet kan feltolkas vilket kan leda till olika uppfattningar av samma material. Detta kan i sin tur leda till en liten etisk risk i arbetet.

Resultat

Inledningsvis i resultatet presenteras ett flödesschema över urvalsprocessen (Liberati et al., 2009). Huvudsökningen resulterade i 43 artiklar. Efter första urvalet där titel och abstrakt lästes exkluderades 42st artiklar. Vid andra urvalssteget lästes fulltexten på den kvarva- rande artikeln och den inkluderades i studien. Eftersom endast en artikel kunde användas gjorde författaren en sekundärsökning som komplement. Den resulterade i två artiklar som inkluderades efter både titel och abstrakt samt fulltext i urvalsstegen. Vidare i studien presenteras en övergripande beskrivning av de tre inkluderade artiklarna som ingår i resultatet och slutligen presenteras de sammanfattande effekterna som framkommit av studierna.

Figur 1. Urval av studierna enligt Liberati, et al, (2009). Siffror representerar antal artiklar.

(14)

Resultaten baseras på tre artiklar Abaoğlu et al (2020), Bucardo et al (2003) och Chien et al. (2003). Två av artiklarna var RCT studier (Abaoğlu et al., 2020; Chien et al., 2003) och en var en pilotstudie (Bucardo et al., 2003). En artikel publicerades 2020 och de andra två publicerades 2003. Artiklarna är från Turkiet (Abaoğlu et al., 2020), USA (Bucardo et al., 2003) och Taiwan (Chien et al., 2003). Studierna är utförda i olika kontexter, två studier utfördes på psykiatriska avdelningar på ett sjukhus (Chien et al., 2003; Abaoğlu et al., 2020) och den tredje studien utfördes på vård och omsorgsboende (Bucardo et al (2003). I två av artiklarna inkluderades endast personer med schizofreni enligt diagnoskriterierna DSM 5 (Abaoğlu et al., 2020; Chien et al., (2003) och i den sista inkluderades även schizoaffektiv sjukdom och psykotiska humörstörningar med långvariga sjukdomsbilder (Chien et al., 2003). Totalt var fördelningen 41% kvinnor och 59% män i studierna. Enligt Bucardo et al (2003) fanns ett krav på att sjukdomen skulle varit långvarig och medianen i studien var på 21år. Åldrarna i artiklarna skilde sig åt, enligt Abaoğlu et al. (2020) inkluderades personer mellan 18-65år till skillnad från Bucardo et al. (2003) där de endast god- kände personer >40 år och Chien et al. (2003) där ingen speciell ålder framkom. Se tabell 3 för sammanställning av datainsamlingsverktygen.

(15)

14 Tabell 3 Sammanställning av datainsamlingsverktyg

* Instrument som används i alla artiklarna

Artiklar Instrument Vad mäter instrumentet? Utfall

Abaoğlu et al., (2020)

*The positive and negative syn- drome scale (PANSS),

Allvarlighetsgraden av positiva och negativa symptom samt nivån av all- män psykopatologi

Gruppträningen var statistiskt signifikant inom PANSS negativa symptom (p=0,009), generaliserad psykopatologis subskalor (p=0,008) och den totala poängen (p=0,001).

Ingen signifikant skillnad observerades på positiva symptom (p=0,664) i någon av grupperna.

The clinical global impression scale (CGI)

Utvärdera svårighetsgraden och för- loppet av psykiatriska störningar.

Signifikant skillnad (p=0,004) mellan grupperna i testet efter 8 veckor.

The katz index of independence in activities of

daily living (ADL)

Utvärderar individens självständig- het i utförandet av dagliga aktiviteter. De inkluderar badning,

Signifikant skillnad (p=0,015) i testerna efter 8 veckors intervention inom interventionsgruppen

(16)

på/avklädning, toalettbesök, förflytt- ning, avhållsamhet och mat.

The Lawton and Brody instru- mental activities of daily living scale (IADL)

Bedömer en individs förmåga att ut- föra uppgifter, exempelvis använda telefon, förbereda mat, handla, hus- hållning, tvätt, transportering, ekonomi och medicin

Gruppträning var statistiskt signifikant (p=0,001) inom IADL för interventionsgruppen.

The social functioning scale (SFS)

Bedömer social funktion och inne- håller sju subskalor som ger detalje- rad information om dagliga funktioner för socialt tillbakadragande, interpersonell funktion, prosociala aktiviteter, rekreation, självständighet, självständighet och anställning/yrke

Gruppträning var statistiskt signifikant i socialt tillbakadragande (p=0,001), avkopplande aktivitet som främjar återhämtande av krafter (p=0,001), oberoende kompetens (p=0,001) och oberoende-prestation (p=0,001).

Signifikant skillnad inom interpersonell funktion (p=0,003), pro-sociala aktiviteter (p=0,001) och anställning/yrke (p=0,003).

The functional assessment short test (FAST)

Bedömer funktioner såsom autonomi, yrkesfunktion, kognitiv

Gruppträning visades vara statistiskt signifikant inom autonomi (p=0,001), aktivitets funktion (p=0,001), kognitiv funktion

(17)

16 funktion, ekonomiska frågor, mel-

lanmänskliga relationer och fritid.

(p=0,001), ekonomi (p=0,009), totala po- ängen (p=0,001), interpersonella relationer (p=0,002) och fritid (p=0,005).

Bucardo et al., (2003)

Performance-based skills assess- ment (UPSA)

Mäter funktionell kapacitet och be- dömer färdigheter involverade i sam- hällsuppgifter

Signifikant förbättring i UPSA poängen (p=0,0016) UPSA poäng för interventionsgrupp vid baslinje (31.9), 12v (41.5) och 24v (42.7) UPSA poäng för kontrollgrupp vid baslinje (40.3), 12v (42.8) och 24v (41.6).

*The positive and negative syn- drome scale (PANSS),

Allvarlighetsgraden av positiva och negativa symptom samt nivån av all- män psykopatologi

Signifikant skillnad på negativa symtom (p=0,02). Ingen signifikant skillnad i psykopatologi (p=0,31) eller positiva symptom (p=0,15).

Chien et al., (2003)

*The positive and negative syn- drome scale (PANSS);

(PSS), (NSS), (GPS) & (SARS)

Allvarlighetsgraden av positiva och negative symptom samt nivån av all- män psykopatologi

Signifikant skillnad i positiva symptom (p=0,03), negativa symptom (p=0,02) och all- män psykopatologi (p=0,01) i interventionsgruppen. Ingen signifikant skillnad i aggression (p=0,28).

.

(18)

De tre kategorierna som framkom under analysen var; effekter på de dagliga aktiviteterna, effekter på sociala färdigheter och effekter på symptom och mående.

Effekter på dagliga aktiviteter

Endast en artikel syftade till effekten av ökad självständighet inom de dagliga aktiviteterna i både ADL och IADL (Abaoğlu et al., 2020). Enligt Bucardo et al. (2003) framkom en signifikant skillnad inom UPSA-poängen vilket handlar om funktionell kapacitet och fär- digheter involverade i samhällsuppgifter.

Enligt Abaoğlu et al. (2020) visar studien en signifikant skillnad efter interventionen på både ADL och IADL inom interventionsgruppen. Gruppträningen visade sig vara statistiskt signifikant inom autonomi, aktivitetsfunktion, kognitiv funktion, ekonomiska frågor, fritid och total poäng. Enligt Bucardo et al. (2003) framkom en signifikant förbättring i UPSA poängen. För interventionsgruppen så stegrade poängen långsamt från 31,9 vid bas- linjemätningen till 42,7 efter 24 veckor. För kontrollgruppen blev det däremot sämre mellan andra mätningen som skedde efter 12 veckor (42,8 UPSA) och 24 veckor (41,6 UPSA).

Resultaten visar på att självständigheten i ADL och IADL förbättrades efter livskunskaps- träning.

Effekter på sociala färdigheter

Enligt Chien et al. (2003) framkom en signifikant skillnad inom konversationsförmåga, dvs tillfredsställelse vid samtal med andra. Enligt Abaoğlu et al. (2020) påvisades en signifikant skillnad i social tillbakadragenhet, mellanmänskliga relationer, självständighet och oberoende prestation. Vidare framkom en signifikant skillnad inom interpersonell funktion, pro-sociala aktiviteter och anställning/yrke.

Effekter på symptom och mående

Alla tre artiklar (Abaoğlu et al., 2020; Bucardo et al., 2003; Chien et al. 2003) hade resultat vad gäller symtom och mående.

I alla tre artiklar framkom en signifikant skillnad inom negativa symptom efter gruppträ- ning. Två av dessa (Chien et al. 2003; Abaoğlu et al. 2020) visade även en signifikant skillnad inom psykopatologiska symptom till skillnad från Bucardo et al. (2003) där resultaten inte var signifikanta. Chien et al. (2003) var den enda studien där det fanns en

(19)

18 signifikant skillnad även inom positiva symptom. Enligt Chien et al. (2003) framkom ingen signifikant skillnad inom hälsorelaterad livskvalité, ångest eller aggression. Enligt Abaoğlu et al. (2020) framkom en signifikant skillnad mellan grupperna i testet efter åtta veckor på svårighetsgraden och förloppen av psykiatriska störningar. Resultaten visar att negativa symptom kan förbättras av både träning inom sociala och vardagliga aktiviteter.

Vidare tyder dessa resultat på att sjukdomens svårighetsgrad kan förminskas efter livskun- skapsträning.

Diskussion

Författarens syfte med studien var att undersöka effekten på självständighet efter träning i sociala och vardagliga aktiviteter för personer med schizofreni och schizofreniliknande till- stånd. Studien visar på att träning inom sociala och vardagliga aktiviteter har positiv effekt på ADL och IADL. Resultaten tyder på förbättringar inom autonomi, aktivitetsfunktion, kognitiv funktion och ekonomiska frågor. Vidare tyder resultaten även på en god effekt inom negativa och positiva symptom vilket kan ha en påverkan på självständigheten inom både vardagliga- och sociala aktiviteter.

Resultatdiskussion

Resultaten ur denna studie tyder på att träning inom sociala och vardagliga aktiviteter kan ge positiva resultat på ökad självständighet inom ADL och IADL samt sociala färdigheter.

Om personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd tillgodoses med rätt arbetsterapeutisk behandling kan dessa personer få ökad möjlighet till delaktighet i samhället.

Komponenterna vilja och vanebildning från MoHO kan ha haft en påverkan i att resultaten på totalpoängen i studien inom UPSA långsamt blev bättre och bättre för interventionsgruppen och försämrades inom kontrollgruppen mellan andra och sista bedömningen. Vil- jan har enligt Wook Lee och Kielhofner (2020a) en stor påverkan på hur människan ser på en aktivitet. Viljekraften börjar med individens biologiska förutsättningar vilket innefattar känslolägen, funktionsnedsättningar och temperament. Vidare har alla människor viljebe- stämda tankar och känslor vilket påverkar vad individen vill göra (Wook Lee &

Kielhofner., 2020a). Utförandekapaciteten påverkar hur individen genomför aktiviteten och det handlar om hur individen uppfattar dess egna förmåga i utförandet (Tham et al., 2020). Det är av stor vikt att uppfattningen om dess egna förmåga stämmer överens med

(20)

hur verkligheten är eftersom det påverkar hur en aktivitet utförs. Under livet formar och ut- vecklar individen en personlig utveckling av handlingar, reflektioner och upplevelser som formar viljekraften. Om en individ får en positiv upplevelse inom aktivitetsträning och so- cialfärdighetsträning är chansen större att individen vill göra det igen (Tham et al., 2020).

Om uppfattningen om dess egna förmåga inte stämmer överens med verkligheten kan det påverka aktiviteten. Kontrollgruppen behandlades som vanligt vilket inte ger samma möj- lighet till utveckling inom de specifika områden som erbjuds i FAST interventionen. Om en person med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd blir mer självständig i var- dagsaktiviteten kan de resultera i att personen kan skapa egna vanor i vardagen. Vanebild- ning handlar enligt Wook och Kielhofner (2020b) om en internaliserad villighet att uppvisa ett konsekvent beteendemönster av vanor och även roller anpassat till individens vardag.

Vanor skapas enligt Wook och Kielhofner (2020b) när personen utövar samma aktivitet i samma kontext. Vidare beskriver han att de aktiviteter som tidigare krävt koncentration och uppmärksamhet sker per automatik.

Den sociala miljön kan även haft en påverkan på de goda resultaten för interventionsgruppen. Inom den sociala miljön är emotionellt stöd en viktig del och innefattar både grupp- deltagarna såväl som gruppledaren. En stöttande miljö och goda ledare kan resultera i att personer vågar prova och inte är rädd för misslyckandet då ledarna finns där som stöd (Fis- her et al., 2020). Att ledarna finns där som stöd är speciellt viktigt då personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd ofta har en psykisk samsjuklighet med depression och ångest som kan påverka dess medverkan i aktiviteten (Tsai & Rosenheck, 2013). En annan aspekt ur den sociala miljön är att en förbättrad konversationsförmåga, social för- måga och interpersonell funktion kan leda till minskad isolering för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Enligt Folkhälsomyndigheten (u.å) är sociala kon- takter, träffa familj och vänner positivt för den psykiska hälsan. Vidare skriver Folkhälso- myndigheten (u.å) att det handlar om att ha roligt tillsammans med andra, men understry- ker även vikten av att ha människor runt omkring sig som kan ge stöd, hjälpa och inge trygghet. Slutligen skriver de att ofrivillig ensamhet kan orsaka psykisk ohälsa. Ytterligare en aspekt kan vara att träningen inom både vardagliga aktiviteter och sociala färdigheter anpassades efter gruppen kognitiva förmåga som innefattar både kommunikation, nivå, vo- lym och hastighet (Fisher et al., 2020).

(21)

20 Effekten på negativa symptom förbättrades inom alla tre studier till skillnad från positiva symptom där endast en artikel påvisade goda effekter även inom de. De negativa symptomen påtaglig inåtvändhet och långsamt tal kan ha påvisat en god effekt tack vare socialfär- dighetsträning vilket förbättrade personernas kommunikationsförmåga. Om de negativa symptomen minskar kan detta ge en större möjlighet för personerna till självständighet i vardagen. Enligt Wilcock (2005) syftar arbetsterapi till engagemang i meningsfulla och tillfredsställande aktiviteter vilket bidrar till hälsa och välbefinnande, social integration och förbättrad funktion och självrespekt. God behandling kan leda till ökad självständighet vilket i sin tur kan leda till att dessa personer så småningom kan komma tillbaka eller komma in i arbetslivet. En aspekt ur vad ett arbete på den öppna marknaden kan leda till är en ökad självkänsla och bättre välmående för individen. Enligt Marwaha och Johnsson (2004) är arbete korrelerat med positiva utfall i sociala funktioner, livskvalité och självkänsla. I dagsläget kostar en individ med schizofreni det svenska samhället en halv miljonkronor per person per år (Ekman et al., 2013). De skriver även att de anhöriga bistår, hjälper och vårdar sina närstående motsvarande ett halvtidsarbete trots att de samtidig arbetar och dessa kostnader är inte inräknade. Om dessa personer kommer in i arbetslivet kan det leda till att de får en stabilare inkomst och kostanden för samhället kan på sikt minskas. En annan aspekt av ekonomin är sjukvården. Hälso- och sjukvården ska enligt Hälso- och sjuk- vårdslagen (2017) vara organiserat finansierad för att främja kostnadseffektivitet. Enligt Socialstyrelsen (2018a), bedömer de att rekommendationer om psykopedagogiska behand- lingsprogram till en början kommer öka kostnaderna för hälso- och sjukvården till följd av en ökad kompetensutveckling, men i slutändan kommer det att vara oförändrat. Om personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd tillgodoses med rätt arbetsterapeutisk behandling kan dessa personer få ökad möjlighet till delaktighet i samhället.

Enligt resultaten från Soares-Weiser K et al. (2012) och Tungpung och Nicol (2008) påvi- sades ingen signifikant skillnad inom varken PANSS positiva eller negativa symptom efter livskunskapsträning. Vidare påvisades ingen signifikant skillnad inom PANSS totala po- äng, depressionsskala, livskvalité eller social prestationsförmåga. Enligt Abaoğlu et al.

(2020) framkom det att livskunskapsträning påvisade en signifikant skillnad inom negativa, psykopatologiska symptom, social tillbakadragenhet, mellanmänskliga relationer, självständighet och oberoende prestation. Abaoğlu et al. (2020) påvisades även signifikant skillnad inom ADL och IADL. Enligt dessa tre artiklar (Soares-Weiser K et al. (2012) och

(22)

Tungpung & Nicol (2008) Abaoğlu et al. 2020) är den enda gemensamma nämnaren att det inte påvisades någon signifikant skillnad inom positiva symptom.

Metoddiskussion

I grundsyftet var det tänkt att studera effekten på självständighet inom den specifika inter- ventionen ESL. Författaren fick efter den slutgiltiga sökningen tänka om då sökningen re- sulterade i få användbara artiklar. De sökord som användes och som var tvungen att vara med var interventionen ett självständigt liv, diagnosen schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och rct studie. Vid testsökningen hade författaren kunnat vara mer observant i granskningen av antal artiklar som framkom och dra slutsatsen att det inte finns nog med artiklar. Författaren försökte istället att bredda sökningen vilket gav några fler träffar men inte fler användbara artiklar i slutändan. Databaserna som användes var Cinahl, MED- LINE, Psychinfo och Cochrane medical answer. Anledningen till detta var eftersom dessa databaser riktar sig mot författarens arbete och syfte. De MeSH-termer som skapades inför sökningen användes inte. Anledningen var att vid sökningen i Cinahl lades databaserna Psychinfo och MEDLINE till under funktionen Choose databases. I Cinahl kan inte MeSH-termerna användas utan i den databasen används Cinahl Subject Headings. Detta var dock ingenting som användes vi den slutgiltiga sökningen. Eftersom att den huvudsak- liga datasökningen endast resulterade i en användbar artikeln var författaren tvungen att göra om syftet samt göra en sekundärsökning som komplement. Syftet gick då från att un- dersöka effekter på självständighet efter interventionen ESL till att undersöka effekten på självständighet efter träning inom sociala och vardagliga aktiviteter. I och med att studien innehöll en tidsbegränsning, och tre artiklar ansågs adekvat, valde författaren att fortsätta arbetet. Om den givna tiden varit mer generös hade fler sekundärsökningar kunnat genom- föras. Detta hade tillfört en bredare insamling av data som förmodligen också hade haft en påverkan på resultatet.

Trots att resultaten enligt Abaoğlu et al. (2020) påvisar goda effekter av livskunskapsträ- ning måste en annan sida beaktas. En metaanalys är enligt Forsberg och Wengström (2016) en samling analyser av data från flera olika studier. För att göra en korrekt metaanalys krävs det en särskild metodkunskap samt särskilda statistiska beräkningar. Sammanväg- ningen av data gör det möjligt att analysera ett större datamaterial. Små signifikanta skillnader kan sammanställas till en större undersökningsgrupp vilket i sin tur kan leda till en ny analys. Forsberg och Wengström (2016) skriver även att enstaka studier inte ger säkra

(23)

22 svar men att sammantaget av flera resultat kan bli användbara. Styrkor i metaanalys är me- todiken för att väga samman resultat från flera olika studier och den systematiska kvalitets- värderingen där de inkluderar studier av hög vetenskaplig kvalité. De resultat som framkommer i en metaanalys har ett starkare bevisvärde än en litteraturstudie.

Av de tre artiklarna framkom en artikel som undersökte ökad självständighet inom aktivitet, en undersökte både ökad självständighet inom aktivitet och socialt samspel och den sista undersökte endast det sociala samspelet. Två av artiklarna var randomiserade kontrol- lerade studier och en var en pilotstudie med experimentell inriktning. Anledningen till att författaren inkluderade en pilotstudie var eftersom den syftade till det som skulle under- söka och var en experimentell studie. Utformningen av FAST baseras bland annat på några strategier från Lieberman och hans kollegor som utformat SILPS vilket gjorde den relevant. Vidare använde de sig även av egna kliniska erfarenheter från arbete med äldre patienter med Schizofreni och Schizofreniliknande tillstånd samt undersökningar från dess forskningscenter. Vid forskningscentret frågade de patienter och vårdgivare om vilka fär- digheter i vardagen de skulle vilja behärska (Bucardo et al., 2003). Studierna var gjorda i olika delar av värden vilket gör att likheter och skillnader mellan de olika länderna kan stu- deras. Trots att de var få artiklar var kvalitén på dessa relativt höga. Om artiklarna är av hög kvalité kan studien betraktas som mer trovärdig till studiens syfte. Två av artiklarna hade hög kvalité, den ena var på 75% och den andra var på 81%. Artikeln med medelkva- lité låg på 63%. Nivåerna av låg, medel och hög kvalité valde författaren själv innan kvalitetsgranskningen för att inte påverka resultatet på vad kvalitén skulle bli. Att författaren väljer sina egna nivåer av kvalité kan påverka trovärdigheten i studien. Om författaren skulle ändra procentsatsen efter granskningen skett leder detta till en subjektiv påverkan och trovärdigheten sjunker.

Totalt sett så var det fler män än kvinnor som deltog i studierna vilket kan ses som en styrka. Detta på grund av att det är vanligare att män diagnostiseras med schizofreni än kvinnor. Forsberg och Wengström (2016) skriver att generaliserbarheten avgörs om urvalet är representativt för populationen. En svaghet i studien var att interventionstiderna i de olika studierna var olika. Längden på interventionerna skulle kunna påverka det slutgiltiga resultatet. Det kan exempelvis vara stor skillnad på utfallet om en studie är en månad eller sex månader. Författaren spekulerar kring att en kort och intensiv intervention har sin för- del i att snabbt ge möjligheten att presentera ett resultat. En nackdel anses dock vara att

(24)

kvalitén oftast blir sämre och resultaten ej blir pålitliga. En långvarig intervention är därför enligt författaren kvalitetsmässigt att föredra. Inte minst då det kommer med en möjlighet att succesivt erhålla kunskap som kan komma att påverka effekten av interventionen. I detta fall var den 24 veckor långa interventionen en pilotstudie där de testade en ny intervention. I ett sådant fall är det förståeligt att forskarna vill se den långsiktiga effekten också. Rent kostnadsmässigt finns det både fördelar och nackdelar med att ha långa re- spektive korta interventioner. En kort intervention är troligtvis billigare att hålla än en lång.

Däremot måste tiden ställas mot svårigheten att upprätthålla sina kunskaper om interventionen har varit för kort. En längre intervention kan vara speciellt gynnsam för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Speciellt då dessa personer vanligtvis påverkas av påtagliga svårigheter inom olika aspekter av uppmärksamhet, grundläggande informationsbearbetning, inlärning och minne samt exekutiva funktioner (Nyman, & Bart- fai, A., 2014).

Författaren skrev transparant ner allt som gjorts vilket gav studien god reliabilitet. Vem som helst ska därför kunna genomföra denna studie igen med samma resultat. Resultaten valdes att presenterades genom PRISMA och valet av studierna har av den anledningen grundligt presenterats genom att författaren beskrivit alla steg i processen (Liberati et al., 2009). Litteratursökningen inkluderade vilka sökord, databaser, inklusion och exklusionskriterier som skulle användas i studien. Valet av inklusion och exklusionskriterierna framkom genom PICO. Författaren har kvalitetsgranskat artiklarna samt beskrivit dess steg enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011). En positiv aspekt av att författaren utgick ifrån ett färdigt protokoll vid kvalitetsgranskningen är att alla som använder de utgår ifrån samma struktur och borde därav få samma utkomst. Svarsmöjligheten ”VET EJ” kan dock ha påverkat utkomsten av kvalitén eftersom författaren kan ha missat viktiga aspekter. Re- sultaten av studierna har presenterats i en tabell för att ge en övergripande insikt i artiklarna. Instrumenten som användes i studien var delvis samma, exempelvis PANSS vilket gör de jämförbara mot varandra. Slutligen gjordes en sammanställning av artiklarna i resultatet där både likheter och skillnader dokumenterats. Anledningen till att författaren även lyfter resultat som inte givit en god effekt grundas i vikten av att nyanserat redovisa både positiva och negativa resultat. Vidare påvisar det en objektivitet från författarens sida, dvs att författaren inte gått in med inställningen att allt ska ge ett positivt resultat.

(25)

24 I dagsläget används träning inom sociala och vardagliga aktiviteter världen över och en av dessa återfinns även i Socialstyrelsens nationella riktlinje för personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Resultaten av denna studie tyder på att träning inom sociala och vardagliga aktiviteter gett goda effekter på negativa symptom. Förbättringar inom de negativa symptomen skulle kunna resultera i en ökad självständighet. Därav är det av stor vikt att fortsätta med träning inom sociala och vardagliga aktiviteter inom kliniskt arbete.

Trots att det redan används och bör fortsättas med finns lite forskning inom detta område och därför behöver området utforskas mer. Studier inom framförallt kvantitativ metod är av vikt för att se effekterna men studier av kvalitativ ansats kan även vara relevanta. Detta för få en inblick i personens subjektiva upplevelse av social och vardaglig aktivitetsträning.

Slutsats

Studiens resultat tyder på att träning inom sociala och vardagliga aktiviteter förbättrade självständigheten inom både ADL, IADL och sociala sammanhang. Träning inom vardagliga aktiviteter påvisade signifikanta förbättringar inom autonomi, aktivitetsfunktion, kognitiv funktion, ekonomiska frågor, interpersonell funktion, prosociala aktiviteter och an- ställning och yrke. Resultatet av träning inom sociala aktiviteter tyder på förbättrade själv- ständighet inom mänskliga relationer och konversationsförmåga. Vidare tyder resultaten av träning inom både sociala och vardagliga aktiviteter på en förbättring av negativa symptom dock inte positiva.

(26)

Referenser

*Artiklar som inkluderades i resultatet

*Abaoğlu, Mutlu, E., Ak, S., Aki, E., & Anil Yağcıoğlu, E. (2020). The Effect of Life Skills Training on Functioning in Schizophrenia: A Randomized Controlled Trial. Türk Psikiyatri Dergisi, 31(1), 48–56. https://doi.org/10.5080/u23723

Borell, P., Borell, E.-L., & Borell, M. (2020). Manual till Steg för steg: en studiecirkel i se- rien Ett självständigt liv (ESL) (23 uppl.). Borell förlag.

*Bucardo, J., Davila-Fraga, W., Goldman, S., Jeste, V, D., McKibbin, C., Patterson, L, T

& Taylor, M. (2003) Functional Adaptation Skills Training (FAST). The American Journal of Geriatric Psychiatry, 11 (1), 17-23. https://doi.org/10.1097/00019442-200301000- 00004

*Chien, H.-C., Ku, C.-H., Lu, R.-B., Chu, H., Tao, Y.-H., & Chou, K.-R. (2003). Effects of social skills training on improving social skills of patients with schizophrenia. Archives of Psychiatric Nursing, 17(5), 228–236. https://doi.org/10.1016/S0883-9417(03)00095-5 Cullberg, J., Scott, M., & Strålin, P. (2020). Att insjukna i psykos: förlopp, behandling, återhämtning (1 uppl.). Natur & Kultur.

Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5. ed.). (2013). American Psychiatric Association.

Ekman, Granström, O., Omérov, S., Jacob, J., & Landén, M. (2013). The societal cost of schizophrenia in Sweden. The Journal of Mental Health Policy and Economics, 16(1), 13–

25.

Fisher, G., Parkinson, S & Haglund, L. (2020). 7 Miljö och människans aktivitet.

Kielhofners model of human occupation: teori och tillämpning (2 upp., s. 127–145). Stu- dentlitteratur.

Folkhälsomyndigheten. (u.å). Sociala relationer kan påverka din psykiska hälsa.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/fokus-psykisk-halsa/paverkar-psykisk-halsa/vad- framjar-psykisk-halsa-individniva/

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. rev. utg.). Natur & kultur.

Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl.). Studentlitteratur

Green, M. F., Horan, W. P., Lee, J., McCleery, A., Reddy, L. F., & Wynn, J. K. (2018).

Social Disconnection in Schizophrenia and the General Community. Schizophrenia Bulle- tin, 44(2), 242–249. https://doi.org/10.1093/schbul/sbx082

Hall, H., & Hall, E. (2008). Schizophrenia: modern concepts and research findings (1 ed.).

Studentlitteratur.

(27)

26 Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Socialdepartementet. https://www.riksda-

gen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvards- lag_sfs-2017-30

Kroksmark. (2018). Hälsa och aktivitet i vardagen: ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv (2 uppl.). Sveriges Arbetsterapeuter.

Lahti, M., Tiihonen, J., Wildgust, H., Beary, M., Hodgson, R., Kajantie, E., Osmond, C., Räikkönen, K., & Eriksson, J. (2012). Cardiovascular morbidity, mortality and pharma- cotherapy in patients with schizophrenia. Psychological medicine, 42(11), 2275–2285.

https://doi.org/10.1017/S0033291712000396

Liberati, Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P. A., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J., & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare inter- ventions: explanation and elaboration. BMJ, 339(2009), e1000097–b2700.

https://doi.org/10.1136/bmj.b2700

Marwaha, & Johnson, S. (2004). Schizophrenia and employment: A review. Social

Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39(5), 337–349. https://doi.org/10.1007/s00127- 004-0762-4

Myndigheten för delaktighet. (28 maj, 2020). Individuella stöd och lösningar för männi- skors självständighet. https://www.mfd.se/verktyg/lar-om-politikens-mal-och-inrikt- ning/politikens-fyra-arbetssatt/individuella-stod-och-losningar-for-manniskors-sjalvstan- dighet/

Nordén, H. (2019). Steget ut: arbete och ESL-pedagogik vid schizofreni och liknande psy- koser. Steg för steg/IFS centrala Stockholm.

Nyman, & Bartfai, A. (2014). Klinisk neuropsykologi (2 uppl.). Studentlitteratur.

Olsson, H., & Sörensen, S. (2021). Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa per- spektiv (4 uppl.). Liber.

Psykiatristöd. (2011, 22 oktober). Symptom och kriterier. https://psykiatristod.se/regionala- vardprogram/schizofreni-och-schizofreniliknande-tillstand/symtom-och-kriterier

Region Stockholm. (u.å). Arbetsterapi. https://psykiatri.sll.se/vard-hos-oss/arbetsterapi/

Regeringskansliet. (2008). Konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsätt- ning och fakultativt protokoll till konventionen om rättigheter för personer med funktions- nedsättning (SÖ 2008:26). https://www.regeringen.se/4ae1cb/globalassets/regeringen/do- kument/socialdepartementet/funktionshinder/konvention-om-rattigheter-for-personer-med- funktionsnedsattning.pdf

Soares-Weiser, K., & Tungpunkom, Maayan, N (2012). Life skills programmes for chronic mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD000381–CD000381.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000381.pub3

(28)

Socialstyrelsen. (2018a, 6 september). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizo- freni och schizofreniliknande tillstånd. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sha- repoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-9-6.pdf

Socialstyrelsen. (2018b, 6 december). Ett självständigt liv, ESL. https://www.socialstyrel- sen.se/utveckla-verksamhet/evidensbaserad-praktik/metodguiden/esl-ett-sjalvstandigt-liv/

Socialstyrelsen. (2003). Vård och stöd till patienter med schizofreni: en kunskapsöversikt.

(2003). Socialstyrelsen.

Svenska akademiens ordböcker. (2021). Sök i tre ordböcker på en gång. Svenska akade- min. https://svenska.se/tre/?sok=självständgihet&pz=1

Sveriges arbetsterapeuter. (2018). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. (1 uppl.).

Sveriges arbetsterapeuter.

Taylor, R. R. (2020). Kielhofners model of human occupation: teori och tillämpning (2 uppl.). Studentlitteratur.

Tham, K., Erikson, A., Fallah Pour, M., Taylor R, R & Kielhofner, G. (2020). 6 Utförande- kapacitet och den levda kroppen. Kielhofners model of human occupation: teori och till- lämpning (2 uppl., s. 107–127). Studentlitteratur.

Tungpunkom, & Nicol, M. (2008). Life skills programmes for chronic mental ill- nesses. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD000381–CD000381.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD000381.pub2

Tsai, J., & Rosenheck, R. A. (2013). Psychiatric comorbidity among adults with schizo- phrenia: a latent class analysis. Psychiatry research, 210(1), 16–20.

https://doi.org/10.1016/j.psychres.2013.05.013

Vård och insats. (u.å.) Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. https://www.var- dochinsats.se/schizofreni-och-liknande-tillstaand/#section_1298

Wilcock. (2005). Occupational Science: Bridging Occupation and Health. Canadian Jour- nal of Occupational Therapy (1939), 72(1), 5–12.

https://doi.org/10.1177/000841740507200105

Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur Wook Lee, S., & Kielhofner, G. (2020a). 4 Viljekraft. Kielhofners model of human occu- pation: teori och tillämpning (2 uppl., s. 65–87). Studentlitteratur.

Wook Lee, S., & Kielhofner, G. (2020b). 5 Vanebildning: aktivitetsmönster i dagliga livet.

Kielhofners model of human occupation: teori och tillämpning (2 Uppl., s. 87–107). Stu- dentlitteratur.