Risk- och konsekvensanalys NOVA Tablet - NOVA Ward
Länk till instruktion för riskanalys Riskanalys:
Beskriv omfattning och bakgrund samt ange berörda verksamheter
Nova är fortfarande ett projekt där leverantören CAMBIO inte rekommenderar full användning av systemet i dagsläget. Berörda verksamheter är alla enheter som ska använda Nova Tablet i sin verksamhet.
Beskriv vilka områden analysen avser:
Arbetsmiljö, Patient, Miljö, Informationssäkerhet, Annat
Patient, Arbetsmiljö, Informationssäkerhet
Uppdragsgivare: eHälsoenheten
Ange datum för samverkan i områdeskommitté
(förvaltningskommitté):
Klassning av analysresultat:
Ange om resultatet är öppen information eller om det finns behov av skydd mot spridning
Öppen
Deltagare:
Samtliga deltagares namn inklusive titel och roll; t.ex. skyddsombud
Carina Träskvik, Sjuksköterska, Love Granqvist, Sjuksköterska, Lars-Mikael Ullbrandt, Systemadministratör, Carina Fundin, Sjuksköterska, Maria Huss, Apotekare
Risker
(Möjlig händelse) 1. Delprocess,
aktivitet, iakttagelse 1.1 Risk
Allvarlighetsgrad Sannolikhet Riskpoäng
Fortsatt analys?
Allvarlig risk?
Ja /Nej
Bakomliggande orsaker:
(Beskriv varför det är en risk)
Åtgärdsförslag
Uppdragsgivarens godkännande / Ansvarig för genomförande Klart före
Uppföljning /
Ansvarig
Patient 1. Varningar (interaktioner, överkänslighet mfl) visas inte i Nova Tablet.
3 4 12 Ja Läkemedelslistan i Nova Tablet visar inga varningar vid default-värde (endast små ikoner i högerkanten som inte ger tillräcklig information), användaren behöver expandera läkemedelslistan till maximalt läsläge för att se varningar.
Utdelningsvyn visar inga varningar alls, användaren måste klicka på enskilt läkemedel och sen klicka igen på aktuella varningar.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
2. Olika funktioner i datorversion jämfört med Nova Tablet.
3 4 12 Ja På grund av att olika funktioner syns i datorversionen och i Tablet (oftast saknas funktioner i Tablet) kan användaren missa viktig information.
Användarna ska därför först utbildas i COSMIC Utdelningsvy och efter att användaren känner sig trygg i den miljön kan utbildning i Nova Tablet göras.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Klisterlapp på
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
Apple iPad med texten: ”skall ej användas vid iordningställande av läkemedel”.
2.2 Saknas ikoner i Nova Tablet
3 4 12 Ja I COSMIC finns en ikon för
självadministrering. I Novas Utdelningsvy syns ikonen, men inte i Läkemedelslistan.
Även tidsintervall saknas i Utdelningsvy Tablet (visas som tooltip i COSMIC).
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
2.3
Telefonordinations- ikon presenteras inte i Utdelningsvy Nova Tablet
1 3 3 Nej När en sjuksköterska skapar en
telefonordination, presenteras inte ikonen i Utdelningsvyn i Nova Tablet. Ikonen presenteras endast i läkemedelslistan i Nova.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
3. Begränsad vy i
Nova Tablet 1 4 4 Nej Endast fyra läkemedel syns i Tablet
jämfört med datorversion där ca 18 stycken syns. Detta ger en sämre överblick.
Vara observant på detta.
Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
4. Administreras på särskild enhet visas olika
1 4 4 Nej I Läkemedelslistan i Tablet syns inte det färgade strecket som visar på att läkemedel ska ges på särskild enhet.
Får en egen rubrik i
Utdelningsvyn. I Läkemedelslistan behöver användaren klicka på aktuellt läkemedel för att se informationen.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
5. Visningsläge är olika
2 4 8 Ja Går ej att se utdelningar som är 24 timmar framåt och bakåt i tiden.
Användaren vet inte om läkemedlet redan getts eller inte.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
6. Funktionen Summering (∑)
2 4 8 Ja Summering av totalt administrerad mängd av specifikt läkemedel saknas,
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid
EC på berörd
Införand e på
EC/VO på berörd klinik
saknas i Nova Tablet detta försämrar användarens överblick av givna doser/tabletter.
iordningställande. Utbildning. enhet berörd enhet 7. Villkorad dosering
(tex waran) visas olika
1 4 4 Nej Även om ordinatör skrivit in dosen så syns inte den i Tablet. I dagsläget syns ett frågetecken och den styrka som ordinerats. När läkemedlet iordningställs kommer rätt antal tabletter synas.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
8. ”Gröna listen” – aktivering av läkemedelslista syns olika
2 4 8 Ja Om inskrivningsbeslut gjorts för mer än 24 timmar sen kan användaren inte se vilken enhet som patienten tillhör, m.a.o.
MAE (medicinskt ansvarig enhet). Risk att användaren börjar administrera läkemedel på gammalt inskrivningsbeslut.
Dessutom kan den gröna listen hänga kvar i Nova Tablet även fast det inte finns någon i COSMIC Utdelningsvy.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
9. Vaccinationer syns inte i Nova Tablet
1 2 2 Nej Vaccinationer syns inte varken i Utdelningsvyn eller Läkemedelslistan i Nova Tablet.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
10. Lägga till vid behovs-utdelning fungerar olika
1 4 4 Nej Finns inget sätt i Nova att lägga till vid behovs-utdelning i ordinationer med intervall i antal doserings-tillfällen per dygn. Till exempel 1x1-2tv. Det skapas inte utdelnings-tillfällen för de senare doserna utan de får läggas till vid behov. I Cosmic så görs detta via högerklick- funktionen men i Nova så skapas inga plus-tecken för dessa ordinationer vilket
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
gör att man inte kan lägga till vid behovs- doserna i Nova.
11. Går ej att lägga till dos i eo-ordination i Nova Tablet samt finns ej en rosa rad.
3 4 12 Ja Doseringar enligt EO (enligt särskild ordination), går ej att lägga till ett utdelningstillfälle i Nova Tablet.
Dessutom finns ingen markering i Nova Tablet som visar att ordinationen är eo, i COSMIC Utdelningsvy syns detta genom att ”simbanan” är rosa.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
12. Sämre funktioner i Nova Tablet för injektions-läkemedel.
3 3 9 Ja Vid administrering av missad dos av injektion syns inte spädningsinstruktionen för användaren i Nova Tablet.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
Arbetsmiljö
1. Iordningställande blir försvårande i Nova Tablet
1 4 4 Nej Vid iordningställande av läkemedel 4 timmar innan eller mer måste kommentar ges på varje enskilt läkemedel. Detta påverkar arbetsmiljön pga tidskrävande.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista vid iordningställande. Utbildning.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
2. Läsvänligt läge
finns ej i Nova Tablet 2 3 6 Nej Finns inte i dagsläget. Kan bli svårt att se för vissa användare.
Använd COSMIC Utdelningsvy och Läkemedelslista.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
3. Tooltip saknas i
Nova Tablet. 2 4 8 Ja Finns inte i dagsläget vilket medför
många fler klick i Nova Tablet.
Användaren måste vara uppmärksam på att information kan dölja sig och varje läkemedel måste markeras för att få ytterligare information.
EC på berörd enhet
Införand e på berörd enhet
EC/VO på berörd klinik
Informationssäkerhet
1. Inget SITHS-kort i
Nova Tablet. 3 2 6 Nej Om användaren glömmer sin Tablet kan
obehörig läsa sekretessbelagd information.
Viktigt att användaren inte visar inloggningskod för obehöriga.
eHälsoenhe ten?