Läkemedelsberoende på vårdcentral. Per Steneryd Läkare TILMA

(1)

Läkemedelsberoende på vårdcentral

Per Steneryd Läkare TILMA

211109

(2)

Klinisk utmaning- 3 perspektiv

• Besvärlig patient

• Sjukdom i belöningssystemet

• Vårdens irrationella agerande

(3)

Hur ser det ut i dag?

• Beroende/ missbruk ofta oupptäckt

• Visar sig som vanliga sjukdomar

• Patienten döljer sina problem, stigma

• Ej professionellt bemötande, handläggande

• Risk för vårdskada

• Patientsäkerhetsfråga?

(4)

Hur ser en beroendepatient ut?

• Psykiska besvär med sömnstörning, depression, trötthet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och ångest.

• Motoriska problem med muskelsmärtor och spänningar, muskelsvaghet, muskelryckningar och tremor

• Gastrointestinala symtom med illamående, kräkningar, smärtor, obstipation och diarré

• Cirkulatoriska symtom som pulsstegring, blodtrycksstegring och yrsel.

• Svettning, köldrysningar, feber, tårögdhet, rinnande näsa och gäspningar.

(5)

Epidemiologi

• 15% riskbruk av alkohol

• 5% alkoholberoende

• 1% läkemedelsberoende

(6)

Genomsnittlig Vårdcentral i Halland

5000 vuxna.

800 riskbrukare av alkohol

500 problematisk alkoholanvändning 200 beroende av alkohol

50 tunga alkoholmissbrukare

35 narkotikamissbrukare/beroende 60 läkemedelsberoende

5 injektionsmissbrukare

(7)

0 500 1000 1500 2000 2500

41 33 40 12 29 3 43 35 19 23 21 8 15 13 30 25 42 18 16 14 22 2 7 11 36 27 6 44 10 38 31 34 28 5 32 37 39 1 4 26 17 9 24

N05CF - bensodiazepinbesläktade medel DDD/1000 listade, 2020-09.

Rullande 12 mån medelvärde. Patient: Alla.

(8)

(9)

0 50 100 150 200 250 300

40 41 18 21 43 19 3 38 12 10 30 15 33 29 42 7 8 16 23 17 1 39 13 44 28 22 11 9 14 25 27 24 2 5 35 4 32 36 6 26 31 37 34

N02AJ06 - kodein och paracetamol DDD/1000 listade, 2020-09.

Rullande 12 mån medelvärde. Patient: Alla.

(10)

Det obekväma mötet

(11)

Varför så svårt för patienten?

• Vågar inte säga som det är

• Vet inte hur det är

• Desperat- kidnappat belöningssystem

• Bristande tillit

• Kognitivt nedsatt

• Tappat kontrollen

(12)

Varför så svårt för patienten?

• Stigmatisering

• Skuld och skamkänslor hos patienten

• 10 % kan tänka sig söka på VC vid missbruksproblematik

• Fördomsfullt bemötande vid vårdkontakter

• Moraliserande

• Vårdpersonalen tappar den professionella hållningen

(13)

Det obekväma mötet för läkaren

• Oklart kring diagnoser, utredningar och behandlingsplaner

• Olika tidsperspektiv

• Vårdskada?

• Delansvarig, skam och skuld

• Samsjuklighet, både psykiskt och fysiskt

• Svårtolkade symtom

(14)

Kodeinpreparat

• Treo Comp, Panocod, Citodon

• 4 tabletter = 120 mg kodein. Vilket motsvara ca 12 mg Mo.

(15)

Tramadol

• Effekt både på opioidreceptorer och på serotonin och noradrenalinsystemet

• Kan vid utsättning ge komplexa besvär, såväl opioidlika som mer atypiska och serotonerga

(16)

Starka opioider

• Morfin (Depolan, Dolcontin, Spasmofen)

• Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm, Targiniq)

• Ketobemidon (Ketogan, Petidin)

• Fentanyl (Matrifen, Durogesic m.fl)

• Buprenorfin (Subutex, Norspan,Temgesic)

(17)

Opioidabstinens

• Gäspningar/svettningar/rinnande näsa

• Illamående/kräkning/diarré/buksmärta

• Influensaliknande värk/frossa

• Sömnstörning/irritabilitet

• Depression/nedsatt stresstolerans

• Utdragen, ca 6 månader, nedsatt förmåga att glädjas

• Opioidinducerad hyperalgesi (OIH)

(18)

Bensodiazepiner

• Diazepam (Stesolid) 5 mg

• Oxazepam (Sobril, Oxascand) 15 mg

• Alprazolam (Xanor) 0,5 mg

• Klonazepam (Iktorivil) 0,25 mg

• Lorazepam (Temesta) 1.0 mg

• Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) 2,5 mg

• Flunitrazepam (Rohypnol) 0,5 mg

(19)

Bensodiazepinabstinens

Oro Ångest

Sömnstörning Minnesstörningar Trötthet

Overklighetskänslor Nedstämdhet

Koncentrationssvårigheter

Värk i muskler/muskelkramper Överkänslighet för ljud och ljus Mag-tarm symtom

Epileptiska anfall

(20)

Z-preparat

(21)

Sjukdomen

(22)

Beroende/addiction sjukdom

• Primär, kronisk sjukdom i hjärnans belöningsnätverk, motiverings- och minnessystem.

• Dysfunktion i dessa ”circuits” visar sig biologisk, psykiskt, socialt och existentiellt.

• Cykler av återfall och remission. Risk för progression, tilltagande funktionsstörning och förtida död

(23)

Beroende/addiction

• Beteendesyndrom där individens motivation domineras av anförskaffandet och bruket av en drog.

• Motivational toxicity: försämring av förmågan att normala belöningar styr beteendet. Motivationshierarkin ändras.

• Tillståndet kan åtföljas av ett fysiskt beroende

• Alltid av ett psykiskt beroende. (Individen behöver substansen för att fungera normalt).

• Utsättning leder till abstinens

(24)

Beroende/addiction sjukdom

• Test. Rekreation. Adaptation. Kompulsion.

• Individen strävar efter belöning/lindring genom

substansanvändning eller vissa specifika beteenden.

• Sämre kontroll över sitt beteende, craving (sug), svårt avstå

• Nedsatt probleminsikt i sitt eget beteende och i relation till andra människor.

• Tvångsmässighet.

(25)

Substansbrukssyndrom

• Större mängd och eller tid

• Önskan eller misslyckade försök att skära ned eller kontrollera bruket

• Tid går åt skaffa, nyttja eller återhämta sig

• Sug

• Misslyckanden i arbete, skola, hemmet

• Fortsätta trots återkommande sociala eller interpersonella problem

• Minskning av yrkesmässiga, sociala eller fritidsaktiviteter

• Bruk i fysiskt riskfyllda situationer

• Fortsatt bruk trots vetskap om psykiska eller fysiska problem pga bruket

• Tolerans: ökad mängd/dos för önskvärd effekt eller tydligt minskad effekt på oförändrad dos

• Typiska utsättningssymtom/abstinens eller användningen substanser för att lindra abstinens

• 2-3 kriterier : mild, 4-5: måttligt , 6 eller fler: allvarligt

(26)

Riskgrupper för beroende

• Samsjuklighet: 30-50% av missbrukare har psykisk sjukdom. 20- 30 % med psykisk sjukdom har missbruk/beroende

• Tidigare missbruk eller beroendesjukdom

• Personlighetsstörningar

• ADHD

• Kristillstånd

• Normbrytande beteende

• Långtidssjukskrivna

(27)

Vårdkedjan

• Vårdcentralen

• TILMA

• Beroendeteam (NS, psykiatri och socialtjänst). Komplexa ärenden där samordnade insatser krävs.

• Vårdavdelning. Inneliggande stabilisering, uttrappning,

utredning, abstinensbehandling. Brukarorganisationer

medverkar.

(28)

Vårdkedjan

• LARO (substitutionsbehandling vid opioidberoende/missbruk

• Sprututbyte

(29)

Hur skulle vi kunna göra?

• Samsyn

• Avstigmatisering

• Adekvat läkemedelsanvändning

• Struktur/riktlinjer

• Uppföljning

• Vårdkedjan

(30)

Utkast till Vårdcentralsrutin beroendeframkallande läkemedel

Nyinsättning: Basutredning gällande sömnstörning, ångest, smärta. Behandlingsplan.

Dokumentering av detta. Relevant patientinfo angående medicineringen och planeringen.

Pågående behandling med beroendeframkallande läkemedel: Läkarbesök eller

receptförnyelse innebär möjlighet till förändring. Ge information kring aktuell medicin och erbjud hjälp vid utsättning. Recept för kort tid samt tid för läkarbesök/telefontid eller personligt brev.

Vid bedömning kan ofta 3 patientgrupper identifieras.

1. Psykiskt frisk, socialt stabil. Iatrogent läkemedelsberoende. Trappas ut på vårdcentralen med stöd vid behov. Alternativt ställs på stabil dos med definierad mängd och intervall.

2. Psykisk sjukdom. Missbruk. Beroende av läkemedel, illegala droger eller alkohol.

Remittera till psykiatrins beroendeteam, socialtjänst eller samråd med TILMA som kan lyfta ärendet i det integrerade beroendeteamet (psykiatri, socialtjänst och

närsjukvården i form av TILMA medverkar).

3. Patienter med som ”fungerar” men ofta problem. Psykiska besvär men ej på specialistnivå. Ibland knepiga smärttillstånd. Remittera till TILMA, rådgör gärna först.

Vid besök på TILMA gör en fördjupad bedömning och information ges. Ofta erbjuds patienten ytterligare informations/motiveringssamtal innan beslut angående eventuell trappning.