• No results found

Patientens upplevelse av postoperativ smärta

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Patientens upplevelse av postoperativ smärta"

Copied!
42
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap

Patientens upplevelse av postoperativ smärta

Författare

Karin Bergman

Katarina Simonsson

Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018

Handledare

Nathalie Godman Examinator

Ann-Christin Karlsson

(2)

2

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Postoperativ smärta uppkommer efter operation. En obehandlad akut smärta kan utvecklas till långvarig smärta och detta är den vanligaste orsaken till att patienter söker läkarvård. Sjuksköterskans ansvar är att lindra, bedöma och skatta smärta hos patienter. Ett ömsesidigt förtroende kan underlätta arbetet, emellertid blir enbart hälften av patienterna på en avdelning delaktiga i sin smärtbehandling. Patientens egna uppfattningar, tidigare erfarenheter och beskrivning av smärta bör tas på allvar. Studiens teoretiska referensram är Joyce Travelbees teori där huvudkomponenten innefattar förståelse för vad som händer i interaktionen mellan patienten och sjuksköterskan. Vårdlidande kan uppstå om patienten förlorar kontroll, vilket är vanligt förekommande inom vården. Smärta är ett exempel på en situation när patienten tappar kontroll över situationen.

Syfte: Syftet var att beskriva patienters upplevelse av postoperativ smärta.

Metod: Litteraturstudie av kvalitativa artiklar genomförd i databaserna Pubmed, CINAHL, PsycINFO. Totalt inkluderades 10 stycken vetenskapliga artiklar.

Resultat: Generellt upplevde patienter postoperativ smärta fysiskt. Kroppsliga förnimmelser var kopplade till smärtans karaktär, intensitet och varaktighet. Patienterna upplevde att smärtan begränsade vardagliga livet genom svårigheter att utföra aktivitet och sämre sömn.

Patientens psykiska upplevelse präglades av rädsla och oro. Patienter upplevde att vårdpersonalens bemötande hade en inverkan på förtroendet. Tidigare erfarenhet och kunskap av smärta påverkade hur patienter hanterade smärta. Den farmakologiska och icke- farmakologiska smärtlindringen upplevdes positivt och negativt.

Slutsats: Patienter upplever smärtans karaktär, varaktighet, intensitet och lokalisation individuellt. Förtroendet för vårdpersonal, deras bemötande och attityd har en betydelsefull inverkan på patienternas postoperativa smärtupplevelse. Tidigare erfarenheter av smärtlindring och relationen till vårdpersonal påverkar patienters inställning gentemot analgetika.

Nyckelord: lidande, postoperativ smärta, smärtbedömning, smärtlindring, upplevelse.

(3)

3

ABSTRACT

Background: Postoperative pain emerge after surgery. Untreated acute pain can develop into chronic pain. It’s the most common cause for patients to seek medical treatment. It’s the nurse's responsibility to ease and evaluate pain among patients. Mutual trust can help make these responsibilities easier, though only half of the patient in a caring unit gets to be involved in their pain-treatment. Patients opinions, earlier experiences and descriptions of pain must be taken seriously. The theoretical reference frame of this study is Joyce Travelbee’s theory, where the main component includes the understanding of the interaction between patients and nurses. Suffering in healthcare can develop if the patient loses control, which is common in health care. Pain is an example of a situation when a patient loses control over of the situation.

Aim: To describe patients experiences of postoperative pain.

Method: A literature study of 10 qualitative articles, found in Pubmed, CINAHL and PsycINFO.

Results: Patients generally experienced their postoperative pain physically. The experience related to the pains character, intensity and durability. The pain was often perceived to restrict everyday-life by bringing difficulties performing exercises and resulted in deficient sleep.

The physical experience where tinged by fear and anxiety. The healthcare professional’s treatment towards patients had an impact on the relationships trust-status. Earlier experiences and knowledge about pain affected how patients handled their pain. Pharmacological and nonpharmacological pain treatment were experienced as both positive and negative.

Conclusion: Patients experiences the character of the pain, as well as the intensity and durability, individually varying. Trust towards healthcare staff, their treatment and attitude, had an impact on the postoperative pain experience. Earlier experiences of pharmacological treatments and the relationship with staff impacted patients attitude towards analgesics.

Keywords: Experience, pain assessment, pain relief, postoperative pain, suffering.

(4)

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

(5)

5

1. BAKGRUND

Smärta är kroppens egna varningssignal. Fenomenet definieras som "En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada."(International Association for the Study of Pain, ASP, 1979, (s 247) Utgångspunkten i all smärtbehandling är den individuella smärtupplevelsen. Sjuksköterskans förhållningssätt och bemötande av en patients smärta är avgörande för smärtlindringens effekt. En obehandlad akut smärta kan utvecklas till långvarig smärta (Bergh, 2014). Det är därför viktigt patienternas upplevelse av smärta uppmärksammas. Långvarig smärta är den vanligaste orsaken till att patienter söker läkarvård. Det orsakar inte bara mänskligt lidande utan leder till stora samhällskostnader i form av direkta vårdrelaterade kostnader, samt indirekta i form av sjukdomsrelaterad frånvaro (SBU, 2006).

1.1 Olika typer av smärta

1.1.1 Nociceptiv smärta

Det finns många typer av smärta som delas upp i olika grupper. I vilken grupp smärtan hamnar i beror på karaktären smärtan har, samt orsaken till att smärtan uppstått. Nociceptiv smärta uppkommer då nociceptiva receptorer i kroppen skadas eller riskerar att skadas (Bergh, 2014). Vid aktivering av dessa receptorer frisätts ett flertal olika substanser som ger upphov till inflammation och känslighet hos receptorerna. Nociceptiv smärta indelas in i de fyra undergrupperna hudsmärta, muskelsmärta, ledsmärta och visceral smärta (Nisell &

Lundeberg, 1999). Visceral nociceptiv smärta uppstår om organen skadas, och somatisk nociceptiv smärta uppkommer om skelettet eller huden skadas (Bergh, 2014).

1.1.2 Neurogen och idiopatisk smärta

Neurogen smärta uppstår om nervsystemet skadas eller om det uppstår dysfunktion, exempelvis efter en amputation (Bergh, 2014). Hjärnan registrerar när huden har blivit skadad vilket leder till signaler om smärta skickas till hjärnan och även ryggmärgen. Vid skada stimuleras nervfibrer och hjärnan registrerar kroppsdelen som blivit skadad. Varje nervfibrer är unikt och når därmed ut till sin egen extremitet. Fantomsmärta uppstår när nerver som tidigare nått ut till en nu amputerad kroppsdel aktiveras, hjärnan luras till att tro att signalerna fortfarande kommer från exempelvis foten (Olson & Josephson, 2012).

Idiopatisk smärta kan också kallas Somatoform smärta. Det är ett syndrom där smärtan existerar utan någon känd orsak (Bergh, 2014).

(6)

6 1.1.3 Akut och långvarig smärta

Den akuta smärtan är nociceptiv och neurogen. Den nociceptiva och den neurogena smärtan är de mest relevanta i det postoperativa skedet (Nisell & Lundeberg, 1999). Denna typ av smärta uppstår då vävnader skadas, exempelvis vid operativa ingrepp. Den långvariga smärtan saknar oftast mening och kan definieras genom att varaktigheten i smärtan pågått i minst tre månader och inte förväntas försvinna av sig självt (Bergh, 2014). Det är inte enbart varaktigheten som skiljer sig från den akuta smärtan. Orsaken till långvarig smärta kan bero på ett långvarigt sjukdomstillstånd och kan orsaka biologiska förändringar inom

immunsystemet och det hormonella systemets stressmekanismer. En obehandlad akut smärta kan även utvecklas till långvarig smärta (Brentzen, Danielsen & Almås, 2011a).

1.2 Definition av postoperativ återhämtning

Behandlingen av patienter efter ett operativt ingrepp innefattar postoperativ återhämtning.

Postoperativ återhämtning är en process som startar efter en operation och inkluderar flera vändpunkter och inte enbart när fysiska symtom upphör eller kvarstår (Allvin, Berg, Idvall &

Nilsson, 2007). Definitionen av postoperativ återhämtning är en energikrävande process där målet är att återgå till en normal vardag, återfå kontroll över fysiska, sociala och psykologiska funktioner samt att återgå till vardagliga aktiviteter och ett optimalt psykiskt välbefinnande.

Hos patienter inneliggande på sjukhus ses den postoperativa återhämtningens faser genom ett holistiskt perspektiv som definieras utifrån patientens förbättring av den kroppsliga

funktionella statusen. Där är patientens egna upplevelse av sin återhämtning en viktig del av själva återhämtningen (Allvin et al., 2007).

1.3 Behandling av postoperativ smärta

Postoperativ smärtbehandling innebär att patienten ska vara avslappnad och smärtfri.

Smärtlindringen förbereds innan det postoperativa skedet och medför en minskad risk för komplikationer (Brentzen et al., 2011b). Trots att stora resurser används för att

kvalitetsförbättra vården gällande smärtbehandling så har smärtupplevelser hos patienterna inte minskat. Det kan bero på smärtans komplexitet i klinisk praxis. Etablerade riktlinjer för att förbättra smärtbehandlingen till patienter genomförs inte i praktiken vilket bidrar till att smärtan kvarstår hos patienter (Manias, Bucknall & Botti, 2005). Den postoperativa smärtan är underbehandlad och 30% upplever smärta postoperativt (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård [SFAI], 2010). En tillräcklig smärtbehandling är en viktig del av vårdandet i den

(7)

7 postoperativa fasen. Anledningen till att patienter upplever postoperativ smärta är att inte tillräcklig eller adekvat smärtlindring erbjuds. Patienter som upplever smärta under hela det postoperativa förloppet är levande indikatorer på att den postoperativa smärtbehandlingen är otillräcklig (Dijk, Vervoort, Wijck, Kalkman & Shuurmans, 2015).

Genom att identifiera riskfaktorer i det postoperativa vårdandet kan utveckling av svår och långvarig smärta upptäckas. Utveckling av komplikationer ökar om en patient inte är tillräckligt smärtlindrad. Dessutom är smärta en av många bidragande faktorer till ett försämrat välbefinnande. Det är viktigt att se till hela vårdförloppet för att förebygga ett mänskligt lidande hos individen (SFAI, 2010). I enhet med Socialstyrelsens

Författningssamling (SOSFS, 2011:9) finns rekommendationer och bestämmelser gällande rutiner inom Hälso- och sjukvård där vårdgivaren är skyldig att identifiera, fastställa och beskriva processer inom sjukvården för att kunna säkerställa god kvalitet av sjukvården till en patient. Detta för att förebygga risken att patienter drabbas av vårdskada. Vårdskada

definieras genom lidande, psykisk eller kroppslig skada eller sjukdom som kunnat undvikas om åtgärder vidtagits under perioden patienten hade kontakt med hälso-och sjukvården (SOSFS, 2011:9).

1.4 Farmakologisk och Icke-farmakologisk behandlingsmetod av postoperativ smärta Den farmakologiska behandlingen bygger på en individualiserad smärtbehandlingsmetod där valet av läkemedel, administreringssätt och doseringen är helt beroende av den enskilda individens smärtskattning (Brentzen et al., 2011a). Effektiv smärtlindring behövs för att kontrollera och förebygga postoperativ smärta. Basen för all akut smärtbehandling är paracetamol och Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID) (SFAI, 2010). Andra metoder för postoperativ smärtbehandling består av opioida analgetika, patientkontrollerad anestesi (PCA), Epidural anestesi (EDA), intratekal smärtlindring och lokalanestesi som ges genom infusioner (Zhu, Xu, Lei, Sun & Wai-Chi Chan, 2017).

Standardbehandlingen för att lindra postoperativ smärta är epiduralanestesi bestående av ett lokalbedövningsmedel i kombination med en opioid. Denna smärtbehandling måste

kontinuerligt utvärderas på grund av dess biverkningar som yttrar sig genom illamående, lågt blodtryck (hypotoni), urinretention och dålig muskelkontroll. Intag av parenterala opioider sägs ha mindre biverkningarna men erhåller inte en lika effektiv smärtlindring (Tsukada, Wakui & Hoshino 2014).

(8)

8 En smärtlindringsmetod som används vid hemgång samma dag som det operativa ingreppet är ett lokalbedövningsmedel i kombination med NSAID och paracetamol. Smärtlindringen ska tillåta vardagliga aktiviteter och därför ska patienten erhålla läkemedel som är effektiva för att lindra smärta av rörelse (SFAI, 2010). Multimodal smärtlindring innebär att smärtan angrips från olika håll med olika kombinationer av smärtlindringsmetoder, vilket ska medföra en maximal effekt av smärtlindringen (Brentzen et al., 2011b).

Dem icke farmakologiska behandlingsmetoderna riktar sig till att perifert hämma smärtimpulserna, dessa kan vara kompression eller kylning. Även avslappning och

musikterapi är effektivt vid förebyggandet av den akuta smärtan i det postoperativa skedet (Zhu et al., 2017). Upprepad information, närvarande personal och en god omvårdnad minskar risken för att utveckla psykiska faktorer som rädsla, oro och nedstämdhet hos patienter (Westerling, 2018). Bristande information till patienterna om betydelsen av

smärtlindring kan ge upphov till postoperativa komplikationer (Fredheim et al., 2011). Tydlig preoperativ information till patienten bidrar till att minska behov av opioider och leder till förkortad sjukhusvistelse (Westerling, 2018).

1.5 Sjuksköterskans ansvar

Smärtskattning är en av sjuksköterskans huvuduppgifter (Bergh, 2014). Det visade sig i en studie av Fredheim et al. (2011) att hälften av patienterna på en avdelning tillfrågades att skatta sin smärta (Fredheim et al., 2011). Sjuksköterskans ansvar är att lindra smärta och att smärtbedöma. Förutsättningen för att dessa moment ska fungera väl är ett ömsesidigt förtroende mellan sjuksköterskan och patienten. Förtroendet kan underlätta

informationsinsamlingen, kartläggningen, bedömningen och observationen av patientens smärta. Patientens egna uppfattningar och erfarenheter måste tas på allvar. Sjuksköterskan bör inhämta information genom att ställa kompletterande frågor samt lyssna till patientens individuella beskrivning av smärta. Det ger en uppfattning om hur det gör ont och bidrar till en korrekt kartläggning och bedömningen av patientens smärta (Brentzen et al., 2011a).

Kartläggningen av smärta utförs av sjuksköterskor som använder smärtskattningsskalor, exempelvis den visuella analoga skalan (VAS) där patienten får skatta sin smärta från "ingen smärta" respektive "värsta tänkbara smärta”. Den verbala skalan (VRS) beskriver smärtans intensitet på en skala från “ingen smärta” till “värsta tänkbara smärtan” och på den visuella

(9)

9 numeriska skalan (NRS) skattar patienten smärtan från 1-10. Smärtskattningen blir

systematiskt utförd med hjälp av smärtskattningsinstrument och mäter kvaliteten av den givna smärtbehandlingen, vilket utgör grunden för hur behandlingen av smärtan ska utföras.

Smärtskattning är bara av värde om den utförs kontinuerligt av sjuksköterskan (Brentzen et al., 2011a). En viktig faktor till att smärtbehandling blir tillräcklig är sjuksköterskans inverkan på patientens smärtupplevelse genom uppvisande av lyhördhet samt att personal observerar patientens smärtuttryck. Kunskap och information om läkemedel och biverkningar hos patienten har en betydelse för upplevelsen av smärtbehandlingen (Hawthorn & Redmond, 1999).

Patienters smärtskattning är en ledande indikator på vilken postoperativ smärtbehandling som är lämplig. Vårdpersonal och patienten kan uppleva behovet av smärtlindring på olika sätt, en skildrad tolkning av vad exempelvis 10 på en VAS skala betyder kan leda till att vårdpersonal underskattar eller överskattar patientens smärta. En av faktorerna är svårigheten för patienten att beskriva smärtan. Risken finns att patientens beskrivning feltolkas eller underskattas, och att patienten sedan inte vill rätta sjuksköterskans tolkning i rädslan av att vara till besvär (Kallman et al., 2012).

1.6 Lidande

Utifrån patientens perspektiv beskrivs lidande i vårdsammanhang som sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. En människas livssituation och livshistoria är kopplat till livslidande. Sjukdomslidande formas av sjukdomssituationen och kan utvecklas till livslidande. Lidande som har tillkommit på grund av behandling- och vårdsituationer, exempelvis om vården som givits varit bristfärdig eller ofullständig, är ett vårdlidande.

Vårdlidande kan också uppstå om patienten förlorar kontroll, vilket är vanligt förekommande inom vården. Smärta är ett exempel på en situation när patienten tappar kontroll över

situationen, då symptomet kan vara begränsande. En patient är beroende av sjuksköterskans kunskap samt att bli betrodd, vilket kan placera personen i en situation som orsakar

vårdlidande. Sjuksköterskan kan eventuellt sakna kunskap som är nödvändig för att täcka vårdbehovet. Attityd och relation mellan sjuksköterskan och patienten har stor betydelse för eventuellt lidande (Eriksson, 2001).

(10)

10 1.7 Definition av en smärtupplevelse

En upplevelse består utav perception och sensation. När en människa upplever någonting betyder det att hen har upplevt en retning, exempelvis fått en sticka i fingret, och att

informationen har nått vårt medvetande. Sensationen är informationen som ännu inte blivit kategoriserad, den saknar mening och symboliserar ingenting. Smärta är ett fenomen som kan betraktas som nervimpulser som går mellan vävnadsskador till ryggmärgen, smärtan blir sensations-delen av informationsprocessen. Perceptionen betyder att sensationen är bunden till annan information, exempelvis kunskap eller tidigare upplevelser och förväntningar. Detta gör perceptionen meningsfull, då den avgör att smärta upplevs som smärta. Denna del av upplevelsen befinner sig i det centrala nervsystemet. Här menar författaren att nervsystemet är en essentiell del av upplevelsen, men är inte upplevelsen själv. Människor är levande ting, medvetna och har förmågan att koppla ihop upplevelser med emotionella reflektioner. Alla bär på olika erfarenheter och kunskaper (Haegerstam, 2008).

1.8 Teoretisk referensram

Joyce Travelbees teori betraktar människan som en unik individ. Hur människan känner sig speglar hur frisk personen upplever sig att vara oavsett diagnos och symtom. Lidande och förlust är oundvikligt och den enskildes upplevelser av detta kommer vara personliga (Travelbee, 1971).

Utgångspunkten är att människan är en unik individ som är oersättlig. Travelbee har enligt Kirkevold (2000) ett starkt motstånd mot generaliserande människosyn och förkastar begreppen “sjuksköterska” och “patient” eftersom det förvandlar människan till stereotyper och inte egna individer. Människor uttrycker och reagerar olika på lidande, det två

reaktionerna är “varför jag?” och “varför inte jag?”, reaktioners betydelse utgår från upplevelsen av meningslöshet, själv-lidande och förvirring. Den andra reaktionen är ett uttryck av acceptans för sitt lidande eller sjukdom. Teorins huvudkomponent är att det ska finnas en förståelse för vad som händer i interaktionen mellan patienten och sjuksköterskan.

Teorins centrala begrepp beskriver människan som individ, lidandet, kommunikationen, meningen och den mänskliga relationen. Lidande är en erfarenhet och något som är

ofrånkomligt det är ett personligt fenomen som enbart individen själv kan känna den fysiska, andliga och emotionella innebörden i. Enligt Travelbee ska sjuksköterskan förhålla sig till individens upplevelse av sjukdom och lidande mer än till diagnoser eller annan vårdpersonals

(11)

11 objektiva bedömning. Det finns olika grader av lidande, det kan vara övergående fysiskt, till emotionellt själsligt obehag fram till det extrema lidandet. Det extrema lidandet tenderar att övergå till en uppgivenhet av apati och likgiltighet. Lidandet som utgångspunkt beskriver Travelbee omvårdnadens mellanmänskliga dimension, där professionen hjälper en individ, ett samhälle eller en familj att bemästra en sjukdom, ett lidande och finna meningen vid en upplevelse. Upplevelsen av meningsfullhet är när någon behöver en, som är en viktig aspekt i omvårdnaden. Genom att hjälpa någon finna mening i olika livserfarenheter uppnår

omvårdnaden sitt syfte genom att etablera en mellanmänsklig relation (i Kirkevold, 2000).

Sjuksköterskans omvårdnad ska genomföras utifrån en individuell bedömning av patientens egna upplevelser. Enligt teorin är omvårdnadsproblemet det som påverkar individens välbefinnande och hälsa negativt, det är sjuksköterskans ansvar att uppmärksamma detta (i Kirkevold, 2000).

1.9 Problemformulering

Trots att stora resurser används för att kvalitetsförbättra vården gällande smärtbehandling har upplevelsen av smärta hos patienterna inte minskat (Manias et al., 2005). Smärta leder inte bara till ett ökat mänskligt lidande utan även kostnader för samhället (SBU, 2006).

Det är viktigt att belysa patienters upplevelse av smärta, eftersom en obehandlad akut smärta kan utvecklas till långvarig smärta (Bergh, 2014). En av de vanligaste orsakerna till

postoperativ smärta är att patienterna inte får adekvat smärtlindring (Fredheim et al., 2011).

Idag har vårdpersonalens kompetens om smärtbehandling en stor betydelse för

kartläggningen av patienters smärta postoperativt (Brentzen et al., 2011a). Smärta ska behandlas utifrån vilket ingrepp som gjorts och eftersom smärta är en individuell upplevelse kan graderingen av smärta inte vara standardiserad (Fredheim et al., 2011). Sjuksköterskan bör vara införstådd om att alla patienter bär på olika erfarenheter och kunskaper (Haegerstam, 2008). Otillräcklig smärtlindring kan bero på att den farmakologiska behandlingen är

opassande eller att sjuksköterskan underskattat smärtan (Kallman et al., 2012). Delaktighet i sin smärtbehandling bidrar till känslor av kontroll hos patienten (Fredheim et al., 2011).

Genom att undersöka patienters upplevelser av postoperativ smärta och smärtlindring kan denna studie ge en ökad kunskap för vårdpersonal och förbättra vården för patienterna.

(12)

12 1.10 Syfte

Syftet var att beskriva patienters upplevelser av postoperativ smärta.

1.11 Frågeställningar

Hur beskriver patienten upplevelsen av icke-farmakologisk smärtlindring efter ett ingrepp?

Hur beskriver patienten upplevelsen av farmakologisk smärtlindring efter ett ingrepp?

2. METOD

2.1 Design

Metoden som användes var en systematisk litteraturstudie av vetenskapliga artiklar.

(Forsberg & Wengström, 2016). Kvalitativa studier användes för att beskriva upplevelsen av patienters upplevelse av postoperativ smärta (Friberg, 2012).

2.2 Sökstrategi

2.2.1 Urval

Sökningar av vetenskapliga originalartiklar gjordes i PubMed, CINAHL och PsycINFO.

Dessa var relevanta för studiens ämnesområde. Sökord relevanta för studiens syfte

utformades i svenska MeSh, se bilaga 1. Svenska MeSH (medical subject headings) används för att specificera relevanta sökord samt den Booleska operatören, ”AND” användes för att utöka olika söktermer och sensitiviteten i sökandet av artiklarna. En trunkering gjordes för att få fram alla eventuella böjningsformer i sökningen för att öka utfallet. Sökningarna

avgränsades för att underlätta urvalet av artiklar. Tidsramen för artiklarna fick inte överskrida 10 år och åldern på populationen skulle vara äldre än 18 år detta innefattas i samtliga abstract.

Sekundära sökningar av artiklar gjordes genom en vidare sökning av ämnesord (se bilaga 1), från en artikel som bedömdes vara av god kvalitet. Artiklarna som hittades sekundärt fanns genom databasernas rekommendationer av “similar articles” och redovisades i sökfältet med den ursprungliga artikeln (se bilaga 1). Genom inloggning via Uppsala universitetsbibliotek säkerställs åtkomst till full text av artiklar.

(13)

13 2.2.2 Inklusionskriterier

Män och kvinnor över 19 år som genomgått ett operativt ingrepp inkluderades. Språket skulle vara på engelska eller svenska. Studierna var inte begränsade till någon världsdel och ingen värdering lades i vilket land studierna kom ifrån. Artiklarna skulle svara till syftet samt innehålla något eller några av valda nyckelord; lidande, postoperativ smärta,

smärtbedömning, smärtlindring, upplevelse. Artiklarna skulle vara av kvalitativ design.

2.2.3 Exklusionskriterier

Artiklar som var mer än 10 år gamla eller om de var skrivna på andra språk än svenska eller engelska exkluderades. Artiklar blev exkluderade om de inte var relevanta för

litteraturstudiens syfte och valda frågeställningar, samt om de inte var etiskt godkända.

2.2.4 Tillvägagångssätt

Artikelsökningar specificerades genom att sökorden skulle finnas i artikelns titel/abstrakt, i fritext eller som MeSH-term. Två olika söksträngar gjordes i respektive databas för att få ett mindre antal träffar, och därmed fler relevanta artiklar för studien. Först lästes artiklarnas titlar för att få en uppfattning om artikelns innehåll. Därefter exkluderades icke relevanta titlarna som inte passade studiens syfte eller inklusionskriterier. Titlar som ansågs relevanta för det valda syftet granskades genom att abstrakten lästes. Ansågs abstrakten intressant till studiens syfte och frågeställningar sparades artikeln för vidare kvalitetsgranskning.

2.3 Forskningsetiska överväganden

I enlighet med Codex (2018) finns forskningsetiska principer att ta hänsyn till när forskning involverar människor. Forskningen gällande patienters upplevelse av postoperativ smärta är baserade på patientens individuella upplevelser av sin smärta. Enligt Vetenskapsrådet får fusk och plagiat inte förekomma inom forskning (Forsberg & Wengström, 2015). Material som berör studiens syfte finns sammanställt och författarna av litteraturstudien har valt att inkludera material som skildrat patienternas upplevelse av smärta. Redovisningen av

materialet som framkommit i resultatet och i studien ska presenteras respektfullt och därmed alla artiklarnas resultat och inte enbart forskarens åsikt. Artikelförfattarna bör ha gjort ett etiskt övervägande, tidskriften som publicerat artikeln skulle vara etiskt godkänd och inneha ett tillstånd av en etisk kommitté. Utgivarna ska dessutom ha genomfört en redovisning som ska vara arkiverad i 10 år, och alla litteraturstudier ska vara redovisade (Forsberg &

Wengström, 2015). Vid urvalet inkluderades enbart artiklar med ett etiskt övervägande samt

(14)

14 blivit godkända av en etisk kommitté. Allt material som framkommit i litteraturstudien har presenterats utan medvetna självtolkningar eller plagiat.

2.4 Bearbetning och analys

2.4.1 Kvalitetsgranskning

Vid kvalitetsgranskning av artiklarna användes ett protokoll framtaget av SBU (2014). Ett poängsystem inkluderades i bilaga 1 för att kvalitetsgradera artiklarna. Svaren på frågorna i formuläret kunde besvaras med antingen ‘’ja’’, ‘’nej’’, ‘’oklart’’ eller ‘ej tillämpat’’. Svaret

‘’ja’’ gav 1 poäng per fråga, ‘’nej’’, ‘’oklart’’ och ‘’ej tillämpat’’ gav 0 poäng per fråga.

Maximalt kunde en artikel få 21 poäng, där låg kvalitet var mellan 0-9 poäng, medel kvalitet var 10-15 poäng och hög kvalitet var 16-21 poäng. Antal utvalda artiklar granskades och jämfördes sedan mot varandra för vidare analys. Totalt 12 artiklar kvalitetsgranskades och 10 artiklar fyllde kvalitetskriterierna. För vidare detaljer, se bilaga 1. Artiklar i dubbletter

rensades manuellt ut och markeras i tabellen för artikelsökning, se bilaga 1.

2.4.2 Resultatanalys

Bearbetningen av valda vetenskapliga artiklarna analyserades efter Fribergs (2012)

vägledning för litteraturstudier. Analysmetoden genomfördes stegvis. Först lästes de valda artiklarnas innehåll flera gånger för att få en föreställning av dess sammanhang. Som stöd i arbetet sammanfattades studiernas syfte och resultat kortfattat. I steg två identifierades nyckelfynd i artiklarnas resultat som besvarade syftet och frågeställningarna. Exempelvis skillnader och likheter som var jämförelsebara mellan studierna. Under processen lades stor vikt på att avgöra om innehållet motsvarade syftet och frågeställningarna. I det tredje steget sammanställdes de valda studierna genom att ta ut meningsbärande enheter. Vid svårigheter användandes ett svenskt- engelskt lexikon. Meningsbärande enheterna fördelades till en kategori utifrån dess innehåll och betydelse, vilket blev sammanställningen av de valda studiernas resultat. Kategorierna utformades sedan till huvudteman och tillhörande subteman för att lättare få en översikt av studiernas olika resultat. I steg fyra sorterades studiernas resultat och ställdes mot varandra för få överblick av likheter och skillnader. Diskussion om resultatets innehåll fördes för att kunna säkerställa att innehållet passade under respektive huvudtema och subtema. Vidare i steg fem skapades de huvudteman som formulerats efter att resultatet sammanställts. Valda huvudteman var patienters upplevelse av postoperativ smärta, patienters upplevelse av postoperativ smärtlindring och patienters upplevelse av

(15)

15 vårdpersonalens bemötande vid postoperativ smärta med tillhörande subteman. Visuell

överblick av analysprocessen presenteras i figur 1 samt översikt av huvudteman och subteman i figur 2.

Figur 1. Analysprocessen.

3. RESULTAT

Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelse av postoperativ smärta. Resultatet har sammanställts av 10 kvalitativa artiklar. Se bilaga. 2.I texten benämns den postoperativa smärtan som smärta men orden har samma betydelse. Innebörden av smärtlindring innefattar både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Resultatet presenterar huvudteman med passande subteman, se figur 2.

Figur 2. Översikt av huvudteman och subteman.

(16)

16 3.1 Patienters upplevelse av postoperativ smärta

3.1.1 Upplevelsen av smärtans karaktär

Patienter upplevde postoperativt stelhet (Arestedt, Broström, Eriksson, Fridlund &

Wikstroem, 2016a; Arestedt, Broström, Eriksson, Fridlund & Wikstroem, 2016b; Bredal, Dihle & Hovind, 2013; Fagermoen & Leegaard, 2008) och känslor i kroppen som att de blivit

’’överkörda’’, ’’kraschat med en traktor’’ eller ’’misshandlade’’ (Fagermoen & Leegaard, 2008). En patient tyckte att smärtan karaktäriserades som en ‘’ballong’’ som var påväg att explodera i dennes höft (Arestedt et al., 2016b). Patienter använde termen ’’brännande’’ för att beskriva smärtan (Arestedt et al., 2016b; Boström, Engstrom & Karlsson, 2017), eller skärande, enerverande och ohanterbar (Boström et al., 2017). Smärtan kunde ha en ömmande karaktär (Arestedt., 2016a; Boström et al., 2017; Bredal, Dihle & Hovind, 2013) och

operationssåret domnade och stramade och karaktäriseras primärt som muskelvärk (Arestedt et al., 2016a). Patienter upplevde att det drog i såret, och det opererade benet kändes

främmande vid aktiviteter (Arestedt et al., 2016b). Smärtan var ibland konstant och upplevdes som tjatig (Fagermoen, Leegaard & Nåden, 2008). Patienter beskrev smärtans karaktär som strålande (Jakobsson, Joelsson & Olsson, 2010), huggande (Bredal et al., 2013;

Fagermoen et al., 2008) och återkommande (Jakobsson et al., 2010), ’’hemsk och

fruktansvärd’’ (Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008). Smärta kunde och förekomma vid inandning följt av en obekant känsla i kroppen (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen &

Leegaard, 2008).

3.1.2 Upplevelse av smärtans varaktighet, intensitet och lokalisation

Upplevelsen av smärtans intensitet (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Bredal et al., 2013; Jakobsson et al., 2010), karaktär och varaktighet varierade (Arestedt et al., 2016a;

Arestedt et al., 2016b; Boström et al., 2017; Bredal et al., 2013). Smärtan skattades

postoperativt till VAS 9 till NRS 9 första veckan (Jakobsson et al., 2010). En del patienter upplevde konstant smärta (Arestedt et al., 2016a). Efter den 6:e dagen efter operation kunde smärtan upplevas som “medel” till “svår”. Smärtan avtog under andra veckan efter operation och skattades till “måttlig smärta” eller mer (Fagermoen & Leegaard, 2008). Många patienter upplevde att smärtan minskade gradvis efter operationen (Arestedt et al., 2016b). Smärta förekom nästintill varje dag i flera delar av kroppen (Fagermoen & Leegaard, 2008). Smärta kunde ibland förekomma i bröstet (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen et al., 2008) mellan skulderbladen (Arestedt et al., 2016a) och höften (Arestedt et al., 2016b). Generellt upplevde

(17)

17 patienter smärtan i nacken, ryggen och axlarna (Arestedt et al., 2016a). Patienter hade tidvis frihet från smärta (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Boström et al., 2017;

Fagermoen et al., 2008), medan andra upplevde smärtan som mild (Arestedt et al., 2016b).

Smärtan kunde upplevas som tolerabel och ihärdig (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Bergqvist et al., 2008) medan andra patienter ansåg att smärtan var hanterbar vid skattning 7- 8 på en NRS-skala (Jakobsson et al., 2010).

3.1.3 Smärtan i vardagen

Smärta hade en negativ inverkan på sömnen (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008). Vid rörelse uppstod smärta som resulterade i att somliga vaknade tidigt, och den minskade sömnen bidrog till en värre smärtupplevelse (Arestedt et al., 2016a). Vissa patienter upplevde att de behövde lära sig leva med smärtan (Bredal et al., 2013). Smärtan upplevdes minst vid lunchtid mest under natten och morgonen (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen &

Leegaard, 2008). Det fanns ett samband mellan begränsningar i vardagen och smärta (Arestedt et al., 2016a; Bredal et al., 2013). Patienter upplevde utmattning av smärtan (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b), och att de behövde vara mer försiktiga än vanligt vid aktivitet (Arestedt et al., 2016a). Smärtan ökade vid aktivitet (Arestedt et al., 2016a; Boström et al., 2017; Fagermoen & Leegaard, 2008) vid förflyttning till och från sängen (Arestedt., 2016b), men även i vila (Boström et al., 2017). Träningsövningar dagarna efter operationen upplevdes smärtsamma, patienter beskrev smärtan som ‘’värsta tänkbara smärtan’’ och ‘’mardrömslikt’’. Smärtan ansågs bli gradvis bättre av träningen (Arestedt et al., 2016b).

3.1.4 Rädsla och oro

Den postoperativa smärtan upplevdes påfrestande (Bredal et al., 2013; Jakobsson et al., 2010). Vissa patienter upplevde rädsla inför att utföra rörelser med sitt opererade ben, ifall detta skulle förstöra eller interagera med ett bra operationsresultat. Vidare i studien upplevde patienter rädsla inför att använda det knät som inte var opererat ifall detta skulle påverka det knät som blivit opererat. Besvikelse uppstod om kroniska smärtor inte minskade efter operationen och patienter upplevde den postoperativa smärtan som deprimerande.

Personalens kunskap angående smärtlindring minskade känslor av stress och oro och avsaknaden av smärta upplevdes ge ökad livskvalitét (Boström et al., 2017).

(18)

18 3.1.5 Kunskap/information och förväntningar på smärtan

Patienters kunskap och tidigare erfarenheter av smärta bidrog till att hanteringen av smärtan underlättades (Carr, Layzell & Older 2010; Fagermoen et al., 2008). Upplevelsen av smärtan och förväntningarna på situationen förändrades av tidigare erfarenheter till det bättre

(Bergqvist et al., 2008) och beredskap på smärta kunde påverka hur mycket smärta patienterna genomled postoperativt (Fagermoen et al., 2008). Den postoperativa smärtan upplevdes med varierande känslor beroende på vad patienterna hade för förväntningar (Arestedt et al., 2016a; Bredal et al., 2013;). Flera patienter hade förväntat sig smärta

(Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008) i den akuta fasen (Bredal et al., 2013) eller var inte förberedda på hur mycket smärta som skulle förekomma (Arestedt et al., 2016a). Somliga upplevde smärtan som förväntat (Arestedt et al., 2016a). Bristande kunskap bidrog till ovisshet gällande hur mycket smärta patienterna skulle tolerera (Fagermoen et al., 2008). I två studier upplevde patienter förvåning över hur länge smärtan pågick (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008). Smärtan som patienter som inte blivit informerade om upplevdes mer oroande än smärtan från operationssåret (Arestedt et al., 2016b). En patient upplevde att tidigare erfarenheter av smärta hjälpte för att uthärda smärtan för sin manliga stolthet (Carr et al., 2010).

3.1.6 Upplevelse av smärtskattning

Beskrivning av smärta med smärtskattningsskalor uppfattades vara svårt och patienter ansåg att beskrivande ord såsom svår, bekväm och hemsk, krävdes för att göra skattningen rättvis gentemot dem själva. Förmågan att skatta smärta varierade efter smärtans intensitet och en patient kunde inte vara delaktig i sin smärtskattning, då smärtorna var för svåra (Fagermoen et al., 2008). Upplevelsen av smärtskattning varierade (Fagermoen et al., 2008; Jakobsson et al., 2010). Patienter kunde uppleva svårigheter i smärtskattningsintrumentet NRS eftersom innebörden av värsta tänkbara smärta inte upplevt tidigare (Arestedt et al., 2016b). Patienter ansåg det vara tröttsamt att behöva repetera sin smärtskala medan andra upplevde nervositet och ångest inför beskrivandet av smärta (Jakobsson et al., 2010). Smärtskattning kunde även inbringa upplevelsen av lugn hos patienten (Fagermoen et al., 2008).

(19)

19 3.2 Patienters upplevelse av postoperativ smärtbehandling

3.2.1 Patienters upplevelse av icke-farmakologisk smärtlindring

Patienter genomförde egenvård genom aktiva rörelser (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen et al., 2008) och fysioterapi (Bergqvist et al., 2008; Bredal et al., 2013; Fagermoen & Leegaard, 2008), och upplevde egenvården bäst när det inte gjorde ont. Andra ansåg aktivitet som smärtsamt och undvek momentet för att inte behöva ta smärtlindring (Arestedt et al., 2016a;

Fagermoen et al., 2008). Andra patienter rörde sig hellre i relation till smärtan och lyssnade på kroppens begränsningar än att ta tabletter (Bergqvist et al., 2008; Bredal et al., 2013;

Fagermoen & Leegaard, 2008). Upplevelsen av smärta kunde minska när patienter flyttade sitt fokus från fenomenet (Arestedt et al., 2016a; Carr et al., 2010; Fagermoen et al., 2008, Fagermoen & Leegaard, 2008). Detta uppnåddes genom läsning (Arestedt et al., 2016a;

Fagermoen & Leegaard, 2008), att tänka på något annat, positiv inställning eller hoppfulla tankar om att smärtan kommer att försvinna (Carr et al., 2010). Andra använde information och rådgivning som en smärtlindrande metod (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen et al., 2008).

Mänsklig närhet ansågs vara smärtlindrande (Bergqvist et al., 2008) samt värme perifert (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008).

Smärtan försvann temporärt eller lindrades genom att patienten utförde olika positioneringar i sängen (Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008). Somliga upplevde att smärtan inte var ett hinder i den postoperativa rehabiliteringsfasen (Boström et al., 2017). Hjälpmedel som kuddar användes som smärtlindringsmetod (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b;

Fagermoen et al., 2008), då kuddarna ingav känslan av säkerhet och förbättrad sömn

(Arestedt et al., 2016b). För en del patienter minskade kudden smärtan vid aktivitet, samtidigt som andra patienter inte upplevde behov av att använda den (Arestedt et al., 2016a).

3.2.2 Negativa upplevelser av farmakologisk smärtlindring

Tidigare erfarenheter av läkemedelsbiverkningar gjorde att patienter hellre genomled smärtan än att erhålla smärtlindring (Arestedt et al., 2016a; Bergqvist et al., 2008; Fagermoen et al., 2008). Biverkningarna läkemedlet gav bidrog ansågs bidra till att försämra

sjukdomstillståndet. En rädsla kunde uppstå eftersom analgetikan uppfattades vara skadligt för kroppen. Rädslan var större än den upplevda smärtan (Fagermoen et al., 2008). Det framkom att flera patienter var rädda för att bli morfinberoende och för att kombinera

paracetamol och ibuprofen (Carr et al., 2010). Morfinet upplevdes ta över tankeverksamheten

(20)

20 samt bidrog till dåsighet, trötthet och förstoppning (Fagermoen et al., 2008; Jakobsson et al., 2010). Biverkningarna bidrog till att patienter avstod analgetika (Fagermoen et al., 2008).

Analgetika ansågs enbart nödvändigt när högsta smärtnivån var nådd (Carr et al., 2010) och patienterna hanterade hellre smärtan själva med icke-farmakologiska metoder själva

(Fagermoen & Leegaard, 2008). Upplevelsen av smärtlindring uttrycktes vara ‘’nödvändig ondska’’, och att kroppen en dag skulle säga emot (Arestedt et al., 2016a). Patienter upplevde ibland tvivel inför smärtlindring och dess effekt och ansåg att smärta var en naturlig reaktion som analgetika inte kunde lindra. Patienter blev besvikna när smärtlindringen inte fungerade och somliga upplevde sig inte adekvat smärtlindrade. Vid avsaknad effekt tvivlade patienter på att läkarna fått all information de behövde för att kunna skriva ut rätt läkemedel

(Fagermoen et al., 2008). Patienter ansåg att den svåra smärtan upplevdes bli obehandlad (Dreyer et al., 2012).

3.2.3 Positiva upplevelser av farmakologisk smärtlindring

Patienter uppskattade farmakologisk smärtbehandling och upplevde sig smärtlindrande när analgetika användes (Bergqvist et al., 2008; Dreyer et al., 2012; Jakobsson et al., 2010).

Smärtlindringens effekt varierade, en del patienter fick effekt på en gång (Arestedt et al., 2016b), medan andra fick effekt efter flera timmar (Fagermoen et al., 2008). Hos en del patienter upplevdes kombinationen paracetamol och kodein mest effektiv mot smärtan (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008). Vidare uttryckte patienter att det var tryggt att ha farmakologisk smärtlindring om det skulle behövas (Arestedt et al., 2016a).

3.3 Patienters upplevelse av vårdpersonalens bemötande vid postoperativ smärta.

3.3.1 Negativa och positiva upplevelser

Patienter upplevde personalen kunniga inom smärtlindring vilket ingav förtroende (Bergqvist et al., 2008; Boström et al., 2017; Fagermoen et al., 2008). Personalens attityd,

uppmärksamhet, visad förståelse för vad patienten uttryckte under dialoger, (Fagermoen et al., 2008) vänlighet (Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008), och hjälpsamhet (Arestedt et al., 2016b) bidrog till att hjälpa patienter med hantering av smärtan (Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008). Patienter ansåg att det var svårt att be om hjälp gällande smärtan (Arestedt et al., 2016b) och upplevde sig vara till besvär när de bad om smärtlindring (Boström et al., 2017). Patienter uthärdade smärta tills personalen kom med smärtlindringen

(21)

21 (Fagermoen et al., 2008; Jakobsson et al., 2010) då de inte ville upplevas som tjatiga, svaga (Fagermoen et al., 2008) eller störande (Jakobsson et al., 2010). Rädslan över att hamna i konflikt med personalen hämmade patienters förmåga att beskriva sin smärta (Fagermoen et al., 2008).

3.3.2 Upplevelsen av delaktighet

Upplevelsen patienter hade av kontakten med vårdpersonal påverkades av hur de blev bemötta. Bemötande utan vänlighet och respekt kände de sig ledsna, frustrerade och ilskna (Fagermoen et al., 2008). Patienter upplevde sig inte delaktiga i smärtlindrings-processen (Bergqvist et al., 2008; Dreyer et al., 2012). Andra ansåg att vårdpersonal inte frågade om deras smärta (Bergqvist et al., 2008) tog hänsyn till eller lyssnade till deras erfarenheter om smärta, vilket bidrog till känslan av att vara bortglömd och maktlös (Dreyer et al., 2012) . Upplevelsen av smärtlindring påverkades av hur involverade patienten varit i besluten gällande dosering av analgetika och ifall vårdpersonalen utgått från vad som fungerade bäst för patienten (Arestedt et al., 2016b). Smärta gav ibland känslor av hopplöshet, och ökade behovet av stöd (Boström et al., 2017).

3.3.3 Tid och information

Upplevelsen av att sjuksköterskan och annan vårdpersonal inte hade tid (Bergqvist et al., 2008; Fagermoen et al., 2008) bidrog till att patienter kände sig otrygga och önskade mer kontakt (Boström et al., 2017; Bredal et al., 2013). Patienter kände sig ignorerade (Jakobsson et al., 2010) och upplevde att personal hade viktigare uppgifter att ta hand om (Fagermoen et al., 2008). De ansåg att deras smärtupplevelse under den postoperativa perioden hade varit enklare om frågorna ställda till personal hade blivit besvarade. Vårdpersonal upplevdes inte ha informerat om riskerna för komplikationer vid postoperativ smärta (Bergqvist et al., 2008).

Andra patienter ansåg att personal inte hade sett över doseringar och givit tomma löften om smärtfrihet (Dreyer et al., 2012). Specifik information om smärtlindringens

verkningsmekanism, dess effekt och biverkningar ansågs vara viktigt men var något som patienterna inte erhöll (Arestedt et al., 2016a). Patienterna antydde att förståelsen för detta påverkade känslan av att vara smärtlindrad (Fagermoen et al., 2008) samtidigt som

informationen kunde bidra till en rädsla över att överdosera läkemedlen (Bergqvist et al., 2008). Osäkerhet uppkom kring hur mycket smärta som skulle accepteras innan smärtlindring efterfrågades (Fagermoen et al., 2008).

(22)

22 Patienter upplevde otillräckligt informationsutbytet under skiftbyte av personal (Fagermoen et al., 2008). Det ifrågasattes av patienterna om all tillgänglig information vårdpersonalen hade angående läkemedelsändringar nådde patienterna (Dreyer et al., 2012). Andra upplevde att informationen gavs under fel tillfällen när de inte känt sig vara i sitt fulla medvetande (Bergqvist et al., 2008). Patienterna uppskattade informationen om läkemedlen som gavs till dem från vårdpersonalen (Dreyer et al., 2012).

3.3.4 Misstro hos personal och patienter

Patienter upplevde misstro från vårdpersonal (Bergqvist et al., 2008; Dreyer et al., 2012;

Fagermoen et al., 2008) när mer smärtlindring efterfrågades (Dreyer et al., 2012; Fagermoen et al., 2008) eller när personal påpekade om att patienten bad om smärtlindring för ofta (Fagermoen et al., 2008). Patienter upplevde ibland att vårdpersonal trodde att dem var drogberoende, vilket fick patienterna att känna sig förolämpade och missförstådda (Dreyer et al., 2012).

Misstro upplevdes gentemot personal (Dreyer et al., 2012; Fagermoen et al., 2008) när patienter behövde försvara sin smärta vid efterfrågan av mer morfin (Dreyer et al., 2012).

Känslor av frustration uppstod hos patienterna när de inte blev betrodda gällande sin smärta (Bergqvist et al., 2008; Fagermoen et al., 2008) och förödmjukelse (Dreyer et al., 2012).

Smärtan upplevdes inte tas på allvar (Bergqvist et al., 2008) och somliga ansåg att det var lönlöst att be om smärtlindring (Fagermoen et al., 2008). Trots att personal både såg och hörde tecken på smärta kunde patienter uppleva att de inte ordinerade opioider. Andra upplevde att de behövde vänta länge på smärtlindring (Dreyer et al., 2012).

4. DISKUSSION

Generellt upplevde patienter postoperativ smärta som negativ. Resultatet visade att den fysiska upplevelsen karaktäriserades av stelhet, ömmande och skärande smärta. Patienter uppgav att smärtans intensitet, karaktär och varaktighet varierade. Psykiska faktorer som rädsla, oro och tidigare erfarenheter av smärta visades påverka smärtupplevelsen.

Patienter hade svårigheter att beskriva sin smärta med smärtskattningsskalor och detta

försvårades under intensiv smärta. Vårdpersonalens bemötande och attityd gentemot patienter med postoperativ smärta, samt information och kunskap som personal gav framkom påverka smärtupplevelsen. Egenvårdsåtgärder mot smärtan angavs förbättra smärtupplevelsen, och

(23)

23 patienter som använt farmakologisk behandling mot smärtan ansåg detta vara framgångsrikt.

På grund av biverkningarna avstod dock många patienterna från smärtlindring och uthärdade hellre smärtan.

Sjukvårdspersonalens kunskap om smärtlindring påverkade patienters vilja att använda analgetika. Ett dåligt bemötande och otillräcklig information om läkemedlen fick till följd att patienter hellre uthärdade smärta än att ta smärtlindring. Patienterna fick en negativ

upplevelse av analgetikan vilket bidrog till att den postoperativa smärtan kvarstod hos patienterna. Den kvarstående smärtan ökade risken för utvecklingen av långvarig smärta hos patienten samt ett onödigt lidande som innefattar stora kostnader för samhället.

4.1 Resultatdiskussion

4.1.1 Hur upplever patienter sin postoperativa smärta?

Det fanns en variation i patienternas upplevelse av smärtans karaktär (Arestedt et al., 2016a;

Arestedt et al., 2016b; Bredal et al., 2013; Boström et al., 2017; Fagermoen & Leegaard, 2008). I tre av 10 studier upplevde patienterna stelhet (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Bredal et al., 2013; Fagermoen & Leegaard, 2008;) och känslor i kroppen av att de blivit ’’överkörda’’, ’’kraschat med en traktor’’ eller ’’blivit misshandlade’’ (Fagermoen och Leegaard, 2008). Andra beskrev smärtan som skärande, enerverande och ohanterbar

(Boström et al., 2017). Det framgick att postoperativ smärta var en negativt präglad

upplevelse och upplevdes påfrestande hos patienterna (Bredal et al., 2013; Jakobsson et al., 2010). Det framgår att patienter inom sjukvården upplever svår smärta efter operativa ingrepp (Dijk et al., 2015). Förekomsten upplevdes nästintill varje dag i flera delar av kroppen

(Fagermoen & Leegaard, 2008). Vidare beskriver Dijk med medarbetare (2015) att den svåra smärtan patienterna upplever i det postoperativa skedet bör vara en indikator på att

smärtbehandlingen är otillräcklig. Enligt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS, 2011:9) kapitel 2, §1 har vårdgivaren skyldighet att identifiera processer inom sjukvården för att minska risken för vårdskada (SOSFS, 2011). Stora resurser används för att

kvalitetsförbättra vården gällande smärtbehandling men patienters smärtupplevelser har inte minskat (Manias et al., 2005).

(24)

24 Författarna till denna litteraturstudie tolkar genom resultatet att den postoperativa smärtan kan anses vara underbehandlad. Manias och medarbetare (2005) beskriver att det kan bero på smärtans komplexitet i klinisk praxis, och att de etablerade riktlinjerna inte genomförs i praktiken vilket bidrar till att smärtan kvarstår hos patienter. Orsaken till patienternas kvarstående smärta skulle kunna bero på bristfälligheter i vårdpersonalens organisering.

Utifrån det sammanställda resultatet av studierna tolkar författarna av litteraturstudien att bristerna innefattar prioritering, tidsbrist och minskad information från vårdpersonal till patienter är en bidragande orsak till att smärtbehandlingen blir otillräcklig och patienten blir lidande.

I resultatet beskriver en patient sin smärta “hanterbar” vid skattning 7- 8 på NRS-skalan (Jakobsson et al., 2010). Enligt Bergh (2014) är smärta en individuell upplevelse där behandlingen av smärta även bör betraktas utifrån individen. Joyce Travelbees teori styrker antagande och menar att människan betraktas om en unik individ (i Kirkevold, 2000).

Författarna till litteraturstudien individualiteten är tydlig i resultatet, då smärtupplevelsen skiljer sig mellan patienter. Att fånga patientens beskrivning och upplevelse av smärta krävs för att möjliggöra en förståelse mellan patient och personal, och därmed kunna behandla eller avstå från att behandla. Det finns variation av individens förmåga att hantera smärta vilket kan bero på individuella strategier att bemästra smärtan på. I Carr och medarbetares (2010) studie uthärdade en patient smärtan för sin manliga stolthet. Författarna till litteraturstudien vill belysa att Travelbee (i Kirkevold, 2000) menar att det är sjuksköterskans ansvar att hjälpa patienten uthärda och bemästra sjukdom.

Kunskap och tidigare erfarenheter av smärta påverkade hur patienter upplevde sin

postoperativa smärta. En del erhöll tidvis smärtfrihet (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Boström et al., 2017; Fagermoen et al., 2008) eller upplevde smärtan hanterbar

(Jakobsson et al., 2010). Det var ibland lättare att hantera smärtan om den var förväntad (Carr et al., 2010), och utan tidigare erfarenheter visste patienterna inte hur hög smärta som

förväntades tolereras (Fagermoen et al., 2008). Travelbee beskriver mötet när sjuksköterskan hjälper en individ att bemästra svårigheter, då upplevelsen av meningsfullhet är en viktig aspekt i omvårdnaden (i Kirkevold, 2000).

(25)

25 Patienternas förmåga att hantera smärta är kopplat till kunskap och tidigare erfarenheter.

Författarna tolkar att Travelbee (i Kirkevold, 2000) menar att genom att hjälpa patienten bemästra svårigheter, som smärta, behöver sjuksköterskan hjälpa individen förstå varför smärtan finns, och hitta mening i detta. Detta kan uppnås i det individuella mötet mellan en patient och sjuksköterska.

Det framgår i Haegerstam (2008) att tidigare erfarenheter har en betydande del i hur nya erfarenheter bemöts. Förmågan att hantera smärta är bundet till tidigare upplevelser och kunskaper individen besitter, likaså är förväntningarna på upplevelsen. Resonemanget kan styrka resultatet angående huruvida patienternas kunskap och tidigare erfarenheter av smärta påverkar upplevelsen av den nuvarande smärtan. I sammanhanget belyser även Travelbee att sjuksköterskan bör förhålla sig till individens upplevelse av sjukdom och lidande (i

Kirkevold, 2000). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) bör sjuksköterskan och annan vårdpersonal sträva efter att se hela patienten och tillgodose patientens individuella behov.

Genom att respektera patienters kunskap och tidigare erfarenheter av smärta kan faktorer förebyggas som leder till misstro, oro och lidande. Författarna anser betydelsen av att sjuksköterskan tar hänsyn till patienternas tidigare kunskaper och erfarenheter om smärta.

Vidare beskriver Svensk sjuksköterskeförening (2016) att negativa upplevelser hos patienter bör hanteras genom att bekräfta och respektera patientens upplevelse vilket uppnås genom att sjuksköterskan strävar efter att arbeta personcentrerat vid omvårdnaden.

Resultatet visade att patienter inte ansåg sig delaktiga i processen kring smärtlindringen (Bergqvist et al., 2008; Dreyer et al., 2012). De upplevde att personalen inte informerade om riskerna med att känna smärta enligt Bergqvist med medarbetare (2008). I patientlagen (SFS, 2014:821) i kapitel 5 stadgas det i 1§ och 2 § att vårdpersonalen har en skyldighet att utforma vården i samråd med patienten. Vårdpersonalen är skyldiga att informera samt göra patienten delaktig i sin vård, samt informera om risker för komplikationer och biverkningar (SFS, 2014:821) i kap 3, paragraf 1:1§ och 1:6§.

Smärta hade en negativ inverkan på sömnen (Arestedt et al., 2016a; Fagermoen & Leegaard, 2008). Enligt Brentzen och medarbetare (2011a) uppger 30–50 procent av patienterna smärta som “outhärdlig” i det postoperativa skedet. En optimal smärtbehandling innebär att patienten kan sova ordentligt, och att avbruten sömn på grund av smärta är ett stort problem. Störningar i sömnfasen tenderar att förstärka smärtupplevelsen, patienter upplever sömnbrist och känner

(26)

26 sig aldrig utvilade (Brentzen et al., 2011a). Författarna till litteraturstudien resonerar att den postoperativa återhämtningen fördröjs om patienten inte upplever sig smärtlindrad samt lider av sömnbrist. Det minskade välbefinnandet hos patienten kan diskuteras leda till ett

mänskligt lidande. Eriksson (2001) beskriver att ett lidande som tillkommit hos patienten på grund av att vården som givits varit bristfärdig eller ofullständig är ett vårdlidande.

Författarna till litteraturstudien anser att en inadekvat smärtlindring handlar om bristfärdig vård, och att sömnproblematiken kunnat förhindrats genom god omvårdnad och en optimerad smärtbehandling.

Resultatet visade att smärtskattning påverkade den postoperativa smärtan och

smärtskattningsinstrument som NRS och VAS inte var tillräckliga för att beskriva smärta.

Patienter upplevde att de behövde förstärka skattningen med ord (Fagermoen et al., 2008).

Sjuksköterskan bör ställa kompletterande frågor utöver patientens individuella beskrivning av sin smärta (Brentzen et al., 2011a). Författarna anser att en bedömning av smärtan genom smärtskattningsskalor inte ger den informationen som krävs för att kunna göra en adekvat smärtbedömning och smärtskattning enbart ska användas som underlag för bedömningen.

Författarna håller med Brentzen och medarbetare (2011a) angående inhämtning av information genom kompletterande frågor från sjuksköterskan måste ingå för att smärtbedömning ska bli fullständig. Det framkommer svårigheter enligt Kallman och medarbetare (2012) angående användningen av smärtskattningsskalor, där risken är att vårdpersonal feltolkar eller underskattar patientens beskrivning av sin smärta kan resultera i en felbedömning av smärtan. Travelbee (i Kirkevold, 2000) skriver om hur viktigt det är att ta hänsyn till patientens egna upplevelser och erfarenheter. Författarna till denna litteraturstudie anser att patienternas tidigare erfarenheter har avtryck på upplevelse av smärta idag. Det är viktigt att ta hänsyn till patientens individualitet när smärtbedömningar genomförs, för att undvika feltolkningar.

Betydelsen av sjuksköterskans attityd påverkade om ett förtroende uppstod mellan patienten och sjuksköterskan (Bergqvist et al., 2008; Boström et al., 2017; Fagermoen et al., 2008). En god attityd hos vårdpersonalen beskrevs minska stress och oro (Boström et al., 2017) och förtroendet påverkade själva upplevelsen av den postoperativa smärtan (Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008). Litteraturen styrker det faktum att ett ömsesidigt förtroende är en viktig aspekt för smärtbehandlingen (Brentzen et al., 2011a). Vidare resonerar

författarna av litteraturstudien om betydelsen av att patienter upplever förtroende till

(27)

27 sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Det kan vara en betydande faktor till att undvika feltolkningar vid användandet av smärtskalor. Författarna till litteraturstudien diskuterar angående förtroendet och förhållandet mellan parterna, om en god kontakt saknas ifrågasätter författarna patienternas villighet till att ta upp kontakt med vårdpersonal när de befinner sig i ett vårdlidande.

Patienter ville inte upplevas som “tjatiga” eller “svaga” inför vårdpersonalen och avvaktade med att be om smärtlindring när de upplevde smärta. Förmågan att beskriva smärta påverkas av relationen mellan vårdpersonal och patient (Fagermoen et al., 2008). Författarna till denna litteraturstudie anser att förtroendet för sjuksköterskan är en avgörande faktor om patienten vågar be om smärtlindring eller inte, rädslan av att känna sig till besvär skulle underlättas av en god relation till sjuksköterskan. Bergqvist med medarbetare (2008) och Fagermoen med medarbetare (2008) menar att patienter upplevde känslor av frustration när de inte blev betrodda av vårdpersonalen. Författarna till litteraturstudien anser att det är betydelsefullt för sjuksköterskan att skapa en god relation till patienten för att förstå behovet av smärtlindring och därmed minska risken för att de inte känner sig betrodda. Enligt Eriksson, (2001) är det viktigt att sjuksköterskan inser vikten av en god relation och att utan den kan kunskap som är nödvändigt för omvårdnaden och patientens vårdbehov utebli.

Resultatet visar att patienter upplevde rädsla inför att utföra rörelser med sitt opererade ben, samt det knä som inte var opererat ifall detta skulle påverka det knät som blivit opererat (Boström et al., 2017). Författarna till denna litteraturstudie tolkar patienters rädsla och osäkerhet till psykiska faktorer av smärta som uppkommit av bristande information och undervisning från sjuksköterskan. Det vårdlidande som Eriksson (2001) beskriver är ett lidande som uppstår i en vårdsituation där sjuksköterskan eventuellt saknar kunskaper för att kunna bedriva en god vård. Författarna till litteraturstudien anser att resultatet påvisar att uteblivande information till patienten kan antas vara grundat på bristande kunskap hos sjuksköterskan vilket orsakar rädsla hos patienten som leder till vårdlidande. Travelbee (i Kirkevold, 2000) skriver att det finns olika grader av lidande. Rädsla kan vara ett emotionellt själsligt obehag, och här menar författaren att denna form av lidande kan övergå i ett extremt lidande. Författarna till litteraturstudien menar att rädsla, precis som akut smärta, bör fångas upp för att inte övergå i någonting värre.

(28)

28 4.1.2 Hur upplever patienter farmakologisk smärtlindring?

Resultatet visar att patienter medvetet valde smärta istället för att ta smärtlindring på grund av rädsla för läkemedelsbiverkningar (Arestedt et al., 2016a; Bergqvist et al., 2008) samt

morfinberoende (Carr et al., 2010). Upplevelsen av biverkningar var den främsta orsaken till att patienter avstår från analgetika (Fagermoen et al., 2008; Jakobsson et al., 2010). Generellt framkom det att patienter uppskattade farmakologisk smärtbehandling och upplevde

smärtlindring (Bergqvist et al., 2008; Dreyer et al., 2012; Jakobsson et al., 2010). Det framkom att information gavs under tillfällen där patientens medvetandegrad var sänkt av analgetika (Bergqvist et al., 2008). Informationen från vårdpersonalen ansågs ha en avgörande inverkan på om de valde att inta analgetika eller inte (Arestedt et al., 2016a;

Fagermoen & Leegaard, 2008). Enligt Brentzen med medarbetare (2011a) bör vårdpersonal ha tillräckligt med kunskap om hur smärta förebyggs. Författarna till litteraturstudien anser att information är en åtgärd som kan förebygga smärta hos patienter. Resultatet visade att många uttryckte en önskan om att informationen skulle vara mer specifik angående analgetika (Arestedt et al., 2016a).

Författarna tolkar rädslan för analgetika och morfinberoende beror på att informationen från sjuksköterskan inte är tillräcklig. Det framgår av Zhu et al., (2017) betydelsen av att

informationen till patienter som upplever rädsla för analgetika och morfin blir tydlig eftersom den farmakologiska smärtbehandlingen vid postoperativ smärta består främst av opioida analgetika. Vidare tolkar författarna av litteraturstudien att bristande information troligtvis kan resultera i otillräcklig smärtlindring. Det har framkommit i resultatet att bristande information kan leda till misstänksamhet mot analgetika hos patienten. Litteraturen styrker tolkningen genom att antyda att detta kan falla på vårdpersonalens bristande information då det är dennes ansvar att informera patienten om vikten av att vara smärtlindrad, samt vad smärta kan ha för konsekvenserna och komplikationer om obehandlad (Fredheim et al., 2011). Det är sjuksköterskans ansvar att hjälpa en individ att bemästra sjukdom och lidande (Kirkevold, 2000).

Resultatet visade att patienterna upplevde misstro från vårdpersonalen (Bergqvist et al., 2008;

Dreyer et al., 2012; Fagermoen et al., 2008) när de bad om mer smärtlindring (Dreyer et al., 2012; Fagermoen et al., 2008) eller när vårdpersonalen påpekade att patienten bad om smärtlindring för ofta (Fagermoen et al., 2008). Det framkom att många patienter kände behov utav att försvara sig själva när dem bad om mer morfin och upplevde att personalen

(29)

29 misstänkte att de var drogberoende (Dreyer et al., 2012). Relationen mellan sjuksköterskan och patienten har en betydande del i vården, och den kan påverka patientens eventuella lidande (Eriksson, 2001). Författarna vill därför återigen belysa vikten av en god relation mellan sjuksköterskan och patienten då misstro kan uppstå från bristande kommunikativa grunder där sjuksköterskan inte tar hänsyn till patientens egna föreställningar av hur de bäst blir smärtlindrande.

4.1.3 Hur upplever patienter icke-farmakologisk smärtlindring?

Patienter smärtlindrar sig själva genom att hitta positioner i sängen som underlättade smärtan, eller röra sig i relation till smärtan, hellre än att ta analgetika (Bergqvist et al., 2008; Bredal et al., 2013; Fagermoen & Leegaard, 2008). Läkemedelsverket (2017) skriver att analgetika inte är det självklara valet för alla patienter när de vill uppnå smärtfrihet. Detta beror på rädslan för biverkningar och att utveckla ett beroende. Därav blir den icke-farmakologiska

smärtbehandlingen viktigt för patienter som inte vill bruka läkemedel. Smärtlindringsmetoder som fysioterapi i kombination med aktivitet och träning har visat sig stärka patientens

förmåga att acceptera smärtan och aktivera det som är friskt. Enligt resultatet kunde smärtan försvinna temporärt eller lindras av att utföra lägesändringar (Fagermoen et al., 2008).

Författarna resonerar att rörelse och aktivitet i det postoperativa skedet bör uppmuntras hos patienter som upplever smärta. Det ligger mycket fokus på läkemedel som

smärtlindringsmetod och mindre på de icke-farmakologiska metoderna. Risken finns att patienter som upplever marginell effekt av läkemedel inte får stöd av vårdpersonal att lindra smärtan på andra sätt. I resultatet framkommer det att exempelvis kuddar var ett användbart hjälpmedel för smärtlindring (Arestedt et al., 2016a; Arestedt et al., 2016b; Fagermoen et al., 2008) och i litteraturen skriver Zhu med medarbetare (2017) att metoder som perifer hämning genom värme och kyla kan användas som smärtlindringsmetod.

4.2 Metoddiskussion

Litteraturstudien med kvalitativ design gjordes efter Forsberg och Wengströms (2016) stegvisa metod vilket innefattar att kritiskt granska, värdera, söka litteratur och sammanställa tidigare empiriska studier. Syftet med studien var att undersöka upplevelser hos patienter, och därav ansågs kvalitativ design lämplig. Tidigt uppmärksammades att valt ämne var väl

utforskat. För att begränsa urvalet av icke relevanta artiklar valdes sökorden med

noggrannhet utifrån syftet. För att optimera sökningen konsulterades en bibliotekarie. Efter

(30)

30 vägledning från bibliotekarie kombinerades sökord på ett flertal sätt i syfte att få ett högt antal sökträffar med relevanta artiklar.

Litteratursökningen påbörjades genom att göra systematiska sökningar i databaserna PubMed och CINAHL. Första sökningarna gjordes med sökord som var för snäva för att få fram ett systematiskt antal sökningar. Under andra sökningen kompletterades sökorden med Booleska operatören, ”AND” vilket resulterade i fler träffar. Databasen PubMed påverkade

litteratursökning-processen negativt då den gav allt för stora träffar som inte var relevanta för studiens syfte och frågeställning. Detta bidrog till att tid gick till att gå igenom artiklar som i slutändan inte var tillämpningsbara. För att inte gå miste om relevanta artiklar gjordes en tredje sökning i databasen PsykINFO. Antalet sökträffar ansågs tillräckliga trots resultat av dubbletter i de tre databaserna.

Inklusions och exklusionskriterierna var relevanta för det resultat som framkommit under studiens process. Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle ha genomgått ett operativt ingrepp eller att artiklarna skulle vara av kvalitativ design. Svagheten med att inte använda både kvalitativa och kvantitativa artiklar till litteraturstudien var att ett bredare och mer tillförlitligt resultat, samband och slutsatser inte kunde fastställas. Om kvantitativa studier inkluderats hade det medfört ytterligare fördjupad kunskap för ämnet. Anledningen till att kvantitativa artiklar inte användes var att arbetet inte kunnat utföras inom tidsramen. Ett mer specificerat operativt ingrepp hade även underlättat sökningar av relevanta artiklar,

exempelvis enbart patienter som genomgått hjärtoperation. Fördelen med kvalitativa artiklar till litteraturstudiens resultat var att enbart fenomenet studeras, vilket gav en mer djupgående beskrivning av smärta som upplevelse.

I kvalitetsgranskning användes en granskningsmall från SBU (2014) för att säkerställa evidensen av forskningen. Granskningsmallen användes tillsammans med en tabell som redovisade författare, årtal, land, syfte, design, resultat och kvalité. Denna tabell bidrog till att få en översikt av artiklarnas relevans till studiens syfte och frågeställningar. Granskningen av artiklarna gjordes individuellt genom att se över mallens punkter.

Svagheten med granskningsmallen var att den poängsatte studiens teoretiska referensram.

Eftersom en teoretisk referensram inte var innefattande i några av inklusions- och exklusionskriterier till urvalet bidrog detta till att majoriteten av studierna förlorade

References

Related documents

När man skall välja segment skall man begrunda två dimensioner: attraktionskraften och hur väl företaget passar in. • Segmentets Attraktionskraft- När man har samlat in

In this paper I shall argue (i) that speakers adaptively tune phonetic gestures to the various needs of speaking situations (the plasticity of phonetic

Respiratory infection during lithium and valproate medication: a within-individual prospective study of 50,000 patients with bipolar disorder.. Respiratory infection during lithium

[r]

Pre-illness changes in dietary habits and diet as a risk factor for in flammatory bowel disease: a case- control study. Thornton JR, Emmett PM,

Esther Githumbi, York Institute for Tropical Ecosystems, Environment Department, University of York, Heslington, York, YO10 5NG, United Kingdom.

Tillsammans med diskussionsfrågorna stimulerar detta till reflektion och diskussion kring undervisning och lärande i fysik, vilket är centralt för att våra studenter ska kunna

Yrkesfiskare kan erhålla ersättning från Länsstyrelsen för synliga skador på bland annat utrustning, men inte för denna konkurrens om fisken.. Den totala kostnaden för