Att fråga eller inte fråga

Självständigt arbete, 15 hp

Att fråga eller inte fråga

Sjuksköterskors upplevelser av vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer

Författare: Ronja Bertilsson och Ellen Sjöström

Handledare: Eva Lundin Adolfsson Examinator: Catharina Lindberg Termin: HT20

Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Kandidat Kurskod: 2VÅ61E

Abstrakt

Bakgrund: Våld mot kvinnor i nära relationer är ett globalt utbrett folkhälsoproblem som är en påfrestning för såväl kvinnorna som samhället. De våldsutsatta kvinnorna upplever skam och rädsla över att prata om våldet, vilket gör att sjuksköterskans kompetens sätts på prov. Då sjuksköterskor träffar våldsutsatta kvinnor i sitt arbete, har de en chans att erbjuda stöd i ett vårdande möte.

Syfte: Belysa sjuksköterskors upplevelser av vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer.

Metod: En allmän litteraturstudie där datainsamlingen genomfördes i databaserna Cinahl och PsycInfo. Tio vetenskapliga artiklar, som svarade till syftet, kvalitetsgranskades. Samtliga artiklar analyserades genom en integrerad analys.

Resultat: Tre kategorier, med tillhörande underkategorier, identifierades; upplevelser av påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer, upplevelser av påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer, upplevelser av att vårda och ge stöd.

Slutsats: Tids- och kunskapsbrist var sjuksköterskans hinder i att utreda och fråga om våld mot kvinnor i nära relationer. Bättre kunskap erfordras för att sjuksköterskorna ska känna sig säkrare i vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer.

Nyckelord

Våld i nära relationer, upplevelser, sjuksköterskor, kvinnor, vårdande möte

Tack

Vi vill tacka våra handledare Eva och Johan som varit till stor hjälp genom hela litteraturstudiens gång. Stort tack för ert stöd och engagemang då det har motiverat oss till att slutföra uppsatsen samt en vilja till att ständigt utveckla studien till det bättre. Tack!

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund ... 1

2.1 Begreppsdefinitioner ... 1

2.1.1 Vårdande möte ... 1

2.1.2 Våld mot kvinnor i nära relationer ... 2

2.1.3 Upplevelser ... 2

2.2 Våld mot kvinnor i nära relationer ... 2

2.2.1 Den våldsutsatta kvinnans rättigheter ... 2

2.2.2 Konsekvenser på individnivå ... 3

2.2.3 Konsekvenser på samhällsnivå ... 3

2.3 Sjuksköterskans roll ... 4

2.3.1 Etiska koder ... 4

2.4 Vårdande möte med den våldsutsatta kvinnan ... 5

2.4.1 Vårdande möte mellan sjuksköterska och den våldsutsatta kvinnan ... 5

2.4.2 Motiverande samtal med den våldsutsatta kvinnan ... 5

2.5 Våldsutsatta kvinnors upplevelser av vårdande möten med sjuksköterskor ... 6

3. Teoretisk referensram ... 7

3.1 Personcentrerad vård ... 7

4. Problemformulering ... 8

5. Syfte ... 8

6. Metod ... 8

6.1 Datainsamling ... 8

6.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 9

6.1.2 Cinahl ... 9

6.1.3 PsycInfo ... 10

6.2 Urval och kvalitetsgranskning ... 10

6.3 Analys ... 11

6.4 Forskningsetiska aspekter ... 11

7. Resultat ... 12

7.1 Upplevelser av påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer ... 12

7.1.1 Tidsbrist på grund av arbetsmiljön ... 12

7.1.2 Våldskulturen ... 13

7.2 Upplevelser av påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer ... 14

7.2.1 Intuition ... 14

7.2.2 Sjuksköterskornas emotionella barriärer ... 14

7.2.3 Ansvar ... 14

7.2.4 Kunskapsbrist ... 15

7.3 Upplevelser av att vårda och ge stöd ... 16

7.3.1 Vårdrelationen ... 16

7.3.2 Stöd till kvinnan efter avslöjandet om våld i en nära relation ... 17

7.3.3 Att vårda en kvinna som utsatts för fysiskt våld i en nära relation ... 17

8. Diskussion ... 18

8.1 Metoddiskussion ... 18

8.1.1 Datainsamling ... 18

8.1.1.2 Inklusions- och exklusionskriterier ... 19

8.1.2 Urval och kvalitetsgranskning ... 20

8.1.3 Analys ... 21

8.1.4 Forskningsetiska aspekter ... 22

8.2 Resultatdiskussion ... 22

8.2.1 Påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer ... 23

8.2.2 Påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer ... 24

8.2.3 Upplevelser av att vårda och ge stöd ... 25

9. Slutsats ... 27 10. Förslag på framtida forskning och vårdvetenskapliga åtgärder ... 27 11. Referenser ... 29

Bilagor

Bilaga I – Sökning i Cinahl Bilaga II – Sökning i PsycInfo Bilaga III – Artikelmatris Bilaga IV – Granskningsmall

Bilaga V – Exempel från analysförfarande

1. Inledning

En omfattande rapport utförd av Världshälsoorganisationen (WHO, 2005) förkunnar kvinnors risk för våld innanför hemmets väggar är markant större än ute i allmänheten, vilket menas orsaka större skada för hälsan än det omedelbara traumat. Således innebär våld mot kvinnor i nära relationer ett folkhälsoproblem. Problemet att kvinnor utsätts för våld i nära relationer världen över är dessutom omfattande och utbrett, men den faktiska frekvensen är ännu okänd till följd av ett stort mörkertal (Johnsson-Latham, 2019). Det råder en tveksamhet för vad som definieras som våld i nära relation mot en kvinna i diverse länder och kulturer. Därjämte påstås de våldsutsatta kvinnornas liv vara allvarligt hotat vilket inte bara resulterar i ett trauma för livet, men också ett stort lidande på åtskilliga sätt (Berglund & Witkowski, 2019). Intresset för att undersöka hur sjuksköterskor upplever vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer kommer från egna erfarenheter samt en vilja att som sjuksköterska på bästa sätt kunna möta och stötta dessa utsatta kvinnor för framtida profession.

2. Bakgrund

2.1 Begreppsdefinitioner

Asp och Fagerberg (2012) beskriver ordet begrepp som ett samband mellan fenomen i vardagen samt den mentala bilden och erfarenheten människan har av begreppet. Genom språket ger vi saker till känna och kan reflektera över händelser och sprida kunskap till andra. Inom vårdvetenskapen används termer i språket för att undersöka, observera och förtydliga på ett sätt som förenklar kommunikationen mellan sjuksköterskor och annan vårdpersonal. Med ändamålsenliga begrepp kan alla inom samma disciplin få en större förståelse för varandra och det underlättar arbetet mot samma mål.

2.1.1 Vårdande möte

Ett vårdande möte är starkt förknippat med en vårdande relation eftersom det ena menas frambringa det andra. En vårdande relation förklaras både vara kort som vid en akut situation men kan också vara lång som vid psykiatrisk vård, men att både längre och kortare vårdrelationer alltid sker under någon form av vårdande möte. Det är under det vårdande mötet och sålunda den vårdande relationen, som patientens levda erfarenheter, känslor och berättelser

kan tas till uttryck. Därmed förklaras inbjudan från sjuksköterskan vara oumbärlig för en god vårdrelation. Samtidigt understryks ömsesidigheten i det vårdande mötet då båda parter behöver vara aktiva och bidra till mötet. Det fungerar alltså inte att exempelvis sjuksköterskan är engagerad medan patienten agerar passivt (Dahlberg & Segesten, 2010).

2.1.2 Våld mot kvinnor i nära relationer

Våld mot kvinnor i nära relationer innefattar fysiskt, sexuellt, psykiskt, socialt, materiellt och ekonomiskt våld och ofta kombinerade våldsformer samtidigt (Socialstyrelsen, 2019). Förutom att nämnda våldsformer begås mot kvinnan, hävdas det även krävas att någon närstående till kvinnan utövar våldet för att därmed definieras som våld mot kvinnor i nära relationer.

2.1.3 Upplevelser

Egidius (u.å) hävdar att det engelska ordet experience blir direkt översatt till svenskans upplevelser som speglar det människan tar in, vilket påverkar dennes sätt att existera, tänka och känna. Vidare förklaras översättningen från experience till erfarenhet vara inkorrekt, då erfarenhet menas syfta till något kognitivt samt intellektuellt, såsom att få kännedom kring något.

2.2 Våld mot kvinnor i nära relationer

I en studie gjord av Garcia-Moreno et al. (2006) tillsammans med WHO framkom det att våldet mot kvinnor i nära relationer är ett globalt utbrett problem. Vidare konstaterades att mäns våld mot kvinnor är vanligare inom hemmets väggar än utanför dessa utfört av en okänd man. Då kvinnorna ofta förklaras uppleva skam och själva bär ansvar för våldet de utsätts för, råder ett stort mörkertal för hur många våldsutsatta kvinnor det egentligen finns eftersom alla inte anmäler brottet. Dessutom finns kulturella tolkningar av våld samt vad som är accepterat för männen att göra mot sina kvinnor och därav kan våld i nära relationer accepteras i somliga kulturer.

2.2.1 Den våldsutsatta kvinnans rättigheter

FN (2008) deklarerar att alla människor är lika mycket värda och har rätt till personlig frihet och säkerhet i den värld människorna delar med varandra. FN förtydligar därmed att de mänskliga rättigheterna appliceras på såväl män som kvinnor. Vidare förklaras kvinnor erhålla rätten till hjälp från nationella domstolar om hon utsatts för kränkning av sina mänskliga

rättigheter. Amnesty International (u.å) menar å andra sidan att kränkning av kvinnors mänskliga rättigheter sker ständigt samt att kvinnor i somliga delar av världen inte erkänner kvinnan som berättigad för de mänskliga rättigheterna. Vidare förklaras även våldsutövaren i de flesta fall frikännas från brott vilket hävdas hota både jämställdhet samt mänskliga rättigheter. Sålunda proklamerar Amnesty International att det åligger varje nations skyldighet till förebyggande av denna typ av brott samt ge respekt, stöd och skydd för de våldsutsatta kvinnorna. Ytterligare menas det vara statens ansvar för fällning av förövarna oavsett vilka de är.

2.2.2 Konsekvenser på individnivå

Det hävdas vara vanligt förekommande med självskadebeteende och missbruk bland våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Kvinnorna menades uppleva ett eller flera symtom såsom sömnlöshet, trötthet, huvudvärk, förstoppning, viktuppgång- eller nedgång till följd av hetsätande eller matvägran samt psykiska besvär. Psykiska besvär som förklarades uppkomma var posttraumatisk stress, självskadebeteende, ensamhet, ilska, nedstämdhet, isolering från vänner och familj, önskan om att säga upp sig från sitt jobb, depression och missbruk. Vidare förklaras kvinnorna ha svårt att prata om våldet med anledning av skam och rädsla över att bli misstrodda (Netto et al., 2014).

När den våldsutsatta kvinnan i nära relation väl bestämmer sig för att lämna mannen och tillhörande våld menar McCloskey et al. (2006) att våldet blir värre och eskalerar. I studien hävdas de våldsutsatta kvinnorna utsättas för mer våld när de försöker lämna mannen, än när de väljer att stanna kvar hos mannen och genomlida våldet. Däremot beskrivs en förbättring i psykisk hälsa för de kvinnor som lämnar än de kvinnor som stannar kvar hos mannen med pågående våld.

2.2.3 Konsekvenser på samhällsnivå

WHO skriver att var tredje kvinna i världen utsätts för fysiskt eller psykiskt våld i en nära relation vilket därmed proklameras som ett globalt problem. WHO förklarar även svårigheter att extrahera tillförlitliga siffror på hur omfattande våldet är, dels på grund av mörkertalet i anmälningar, dels då definitionen av våld skiljer sig geografiskt (WHO, 2017). Johnsson- Latham (2019) hävdar att konsekvenser av våld mot kvinnor resulterar i samhälleliga problem såsom ekonomiska bekymmer på grund av statliga kostnader för sjukvård, fängelse, rättsliga

processer och arbetslöshet. Våld mot kvinnor menas även leda till reducerad syn på jämställdhet mellan män och kvinnor, således förkunnas våldet mot kvinnor i nära relationer vara en socioekonomisk fråga som slår tillbaka på samhället. Berglund och Witkowski (2019) skattar kostnaden för våldet inom EU till 200 miljarder euro varav knappt hälften beräknas vara bortfall av livskvalitet samt lidande hos kvinnan.

2.3 Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskan är en av få yrkesgrupper med erkännandet som egen profession vilket sedermera innebär att samhället har ett stort förtroende för de legitimerade sjuksköterskor som får utöva yrket. Vidare förklaras sjuksköterskans yrkesroll som självständig där varje sjuksköterska ansvarar för etiska koder som innebär en skyldighet till ett gott bemötande samt egna bedömningar och beslutstagande. Sjuksköterskans arbete menas även vila på en vetenskaplig grund vilket förklaras implicera eget kunskaps- och forskningsområde för omvårdnadsteori samt att arbetet genomförs på vetenskap och beprövad kunskap som sker i enlighet med rådande författningar och riktlinjer. Således menas sjuksköterskan ansvara för etiken samt brukandet av evidensbaserad kunskap gällande omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

2.3.1 Etiska koder

Svensk sjuksköterskeförening (2017) förklarar att International Council of Nurses (ICN) etiska kod vägleder världens samtliga sjuksköterskor till ett kollektivt synsätt som menas vara obunden från nationella lagar samt att koden även manar till respekt för mänskliga rättigheter.

Omvårdnad ska därmed praktiseras respektfullt oberoende av kön, etnicitet, ålder, trosuppfattning, sexuell läggning, politiska åsikter, social ställning, sjukdom eller kultur.

Således menas omvårdnaden präglas av en etisk dimension vilket sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar för i sina värderingar och beslut. Vidare utmynnas den etiska koden i fyra grundläggande hörnstenar som tillsammans möjliggör främjandet och återställandet av hälsa, förebyggandet av ohälsa samt lindring av lidandet.

2.4 Vårdande möte med den våldsutsatta kvinnan

2.4.1 Vårdande möte mellan sjuksköterska och den våldsutsatta kvinnan

Sjuksköterskeyrket innefattar vårdande möten med våldsutsatta kvinnor vilket möjliggör upptäckten om våldet i nära relationer genom samtal (Berglund & Witkowski, 2019). Om identifieringen av våldet sker tidigt hävdas det förebygga kvinnans situation i hemmet och potentiell eskalering av våldet. Samtidigt som det menas vara en grundläggande rutin att fråga om samt identifiera våldet, är det lika betydelsefullt med god erfarenhet för hantering av svaret.

Därmed förklaras frågerutinen kring våld i nära relationer vara essentiell för samtliga kvinnor som söker sjukvård, vilket tillåter en adekvat behandling samt erbjudande av hjälp från andra instanser och myndigheter. Socialstyrelsen (2016) menar att genom uppmärksamhet på signaler, avvikande tecken samt viljan att se och lyssna på problemet, markeras våldet som oacceptabelt och klargör att den våldsutsatta kvinnan inte är ensam.

Berglund och Witkowski (2019) skriver även om förutsättningen för att fråga kvinnan om våld kräver en viss kunskap om våld och att ha ordning på rutiner för att kunna arbeta i förebyggande syfte. Vidare tydliggörs att kunskapsbrist och typiska föreställningar om våld leder till att kvinnor inte tillfrågas om våldet. Detta medför att kvinnor som återkommer till sjukvården kan upplevas som hopplösa och skuldbeläggs senare för att de inte har gjort något åt problemet.

Grände (2008) förkunnar ramar och mallar som fördelaktiga då de hävdas skapa trygghet för såväl kvinnan som sjuksköterskan. Ramar och mallar menas hjälpa till att hålla sig till det som ingår i professionens kompetens, orkar upprätthålla ett långvarigt engagemang till kvinnan, kunna avrunda ett samtal på ett bra sätt samt att upptäckten av våldsutsatta kvinnor i nära relationer ökar. Samtidigt förklaras nackdelarna med strukturerade mallar resultera i att kvinnan hamnar mellan stolarna då hon inte erbjuds möjligheten att med egna ord återge sina erfarenheter och upplevelser. Därtill menas risken med ramarna vara att sjuksköterskan uppfattas som fyrkantig eller oengagerad, oflexibelt stöd samt beskyller ramverken för att slippa handskas med svåra omständigheter.

2.4.2 Motiverande samtal med den våldsutsatta kvinnan

Berglund och Witkowski (2019) förklarar att de våldsutsatta kvinnorna många gånger inte vill prata om våldet då de känner oro inför konsekvenserna efteråt, medan andra kvinnor förkunnar den bristande tilliten till människor som problemet. Därmed klargörs vikten av hantering av

den information som våldsutsatta kvinnor förmedlar för att därefter kunna erbjuda stöd i form av motiverande samtal, vilket således hjälper kvinnans läkningsprocess. Ett motiverande samtal hävdas präglas av empati, respekt och lyhördhet för det som den våldsutsatta kvinnan berättar utan sjuksköterskans involvering av råd och uppmaningar. Istället menas det vara betydelsefullt att validera, uppvisa intresse för samtalet samt ställa öppna frågor vilket ger den våldsutsatta kvinnan utrymme för sin berättelse om levda upplevelser i hemmet.

Få kvinnor menas själva berätta och öppna upp sig om upplevelser av våld i nära relationer, enligt Grände et al. (2014). Kvinnors våldsutsatthet hemma hävdas normaliseras, även kallad normaliseringsprocess, på grund av daglig nedtryckning och andra traumatiska händelser, vilket förklaras leda till kvinnornas känsla av skam, rädsla och misstrogenhet som i sin tur förklaras ligga till grund för tillbakahållning av sina upplevelser från traumat hemma.

Normaliseringsprocessen menas även leda till att uppfattningen om gränsen för våld ständigt förskjuts. Grände (2008) beskriver bekräftelse och förståelse som en central del i samtalet med den våldsutsatta kvinnan vilket sedermera ökar hennes tillit och trygghet till sjuksköterskan.

Därmed avråds sjuksköterskan styra samtalet samt avbryta kvinnan, eftersom detta menas reducera den våldsutsatta kvinnans självbestämmande i det vårdande mötet som i sin tur kan hämma det vårdande mötet.

2.5 Våldsutsatta kvinnors upplevelser av vårdande möten med sjuksköterskor Wendt och Enander (2013) menar att i det vårdande mötet mellan sjuksköterskor och våldsutsatta kvinnor framkommer både positiva samt negativa erfarenheter. De våldsutsatta kvinnorna i nära relationer hävdas uppleva övergivenhet i det vårdande mötet, medan andra menades erfara stöttning. De kvinnor som förklarades känna sig bortglömda och svikna menade att dilemmat berodde på sjuksköterskans bemötande, tids- samt kunskapsbrist. Sjuksköterskans bemötande menades leda till kränkning då kvinnornas levda erfarenheter av våld förringades vilket slutade med att de våldsutsatta kvinnorna inte fick någon hjälp. Somliga våldsutsatta kvinnor hävdades även förklara sjuksköterskorna som stressade samt inte ställde tillräckligt med frågor om våldet, eller rätt sorts frågor, vid rätt tidpunkt.

De kvinnor som å andra sidan påståtts uppleva stöttning förkunnade det vårdande mötet som en lättnad när sjuksköterskornas bemötande influerades av omsorg. Ytterligare förklarades sjuksköterskorna hjälpa de våldsutsatta kvinnorna vidare med kontakter till andra instanser

samt inbokning av uppföljning för utvärdering av den erbjudna hjälpen. Medkänsla och validering från sjuksköterskan sades även uppskattas i det vårdande mötet vilket sedermera möjliggjorde en ökad självkänsla samt trygghet och därmed en vilja att dela med sig av sin historia om våld i en nära relation. Nationellt centrum för kvinnofrid (2017) förkunnar att kvinnorna anser att få frågan om våld är naturligt och finner det positivt att bli tillfrågad.

3. Teoretisk referensram

3.1 Personcentrerad vård

Personcentrerad vård är idag ett internationellt erkänt begrepp som beskriver en god, humanistisk omvårdnad där personer med någon form av eller risk för ohälsa, inte bör betraktas utifrån det utan istället koncentrera på de tillgångar varje individ besitter, innebörden av att vara människa samt betydelsen av att vara i behov av vård (Uno, 2020).

Leksell och Lepp (2013) definierar personcentrerad vård i fyra koncept där det första konceptet handlar om att vara i relation, med andra ord betydelse av mellanmänskliga relationer som resulterar terapeutisk nytta. Det andra begreppet, vara i en social värld, beskriver personens förbindelse med den sociala världen genom att forma och förändra meningen i sitt varande.

Dessutom menas begreppet betona rollen av värderingar och dess uttryck i livet samt vem vi är i förhållande till den sociala miljön. Det tredje konceptet, vara med sig själv, förkunnar sjuksköterskans uppgift att skapa sig en bild av och respektera patientens egen föreställning om sig själv och vad som händer med denne. I detta hävdas även sjuksköterskan medvetandegöra sina egna värderingar och övertygelser som sedermera genererar till handling i det vårdande mötet. Slutligen förklaras begreppet att vara på plats främja närvaro samt uppmärksamma miljön och hur detta påverkar vården av patienten. Sammanfattningsvis menar Leksell och Lepp (2013) att sjuksköterskan förväntas vara professionellt meriterad och därmed arbeta utefter upphöjda standarder, stadgat av nationella myndigheter, samt etiska koder vilket sedermera möjliggör en personcentrerad vård.

Den teoretiska referensramen valdes eftersom författarna anser den vara relevant utifrån syftet.

Dels för att omvårdnaden utgår från personens livserfarenheter och egna värderingar, dels då personcentrerad vård utgår från ett fungerande samspel mellan patienten och sjuksköterskan där sjuksköterskan inkluderar och anpassar vården efter patientens behov.

4. Problemformulering

Behovet av god omvårdnad för våldsutsatta kvinnor i nära relationer är stort då det är ett omfattande globalt problem. Dessa kvinnor känner sig ofta ensamma, isolerade, nedstämda och har svårt för att prata om våldet de drabbats av eftersom de upplever skam och fruktan för misstrogenhet. Sjuksköterskor världen över kommer någon gång under sitt yrkesverksamma liv att möta en kvinna som blir eller blivit utsatt för våld i en nära relation, vilket därmed kommer sätta sjuksköterskans professionella kompetens på prov. Eftersom våldsutsatta kvinnor i nära relationer sällan pratar om våldet på grund av rädsla och skam, kommer sjuksköterskan utmanas till ett vårdande möte där kvinnan ska känna sig trygg och våga berätta.

Då de våldsutsatta kvinnorna upplever en bristande vård och därmed minskad tillit till sjuksköterskor, samt att sjuksköterskor själva vittnar om en bristande vård för våldsutsatta kvinnor, är det angeläget att undersöka vad sjuksköterskor upplever i möten av våldsutsatta kvinnor i nära relationer för att således kunna lösa problemet.

5. Syfte

Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer.

6. Metod

Litteraturstudiens design är en allmän litteraturstudie vilket enligt Kristensson (2014) innebär att det specifika syftet besvaras av litteratursökningar inom ämnesområdet vilket således gör att resultatet baseras på vetenskapliga artiklar. Utvald litteratur gallras och granskas för att därefter sammanställa inkluderade artiklar, utifrån problemområdet, till ny litteratur. Vidare förklarar Kristensson (2014) att en litteraturstudie är bruklig för hälso- och vårdvetenskap eftersom det menas sammanställa vetenskap på ett sätt som sedermera kan omsättas i praktiken.

6.1 Datainsamling

Kristensson (2014) menar att litteratursökningen är avgörande och påverkar resultatets kvalitet.

Vidare förklaras en relevant litteratursökning utföras baserad på litteraturstudiens syfte, vilket gynnar sökstrategin. Datainsamlingen förbereddes genom en utformning av sökstrategi som underlättade urskiljandet för lämplig litteratur. Utifrån litteraturstudiens syfte nyttjades databaserna Cinahl och PsycInfo då de behandlar omvårdnadsforskning. Först utfördes

testsökningar för att säkerställa en välgrundad huvudsökning. Därigenom kunde minor och major subjects från andra vetenskapliga artiklar identifieras och därefter inspirera till vidare testsökningar. Huvudsökningarna i databaserna Cinahl och PsycInfo finns redovisade i bilaga I respektive bilaga II. Två bibliografiska databaser nyttjades då det enligt Kristensson (2014) resulterar i en bredare sökning.

Med syftet som utgångspunkt identifierades nyckelbegrepp vilket enligt Kristensson (2014) möjliggör påträffandet av relevanta sökord med tillhörande synonymer och begrepp. Sökorden i olika databaser menas urskilja adekvat litteratur vilket därmed förklaras kräva sensitiva och specifika sökord. Fritextord och ämnesord användes därmed först för sig själva, för att sedan kombineras med de Booleska sökoperatorerna AND och OR, vilket genererar en specifik sökning relevant till syftet.

6.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusion- och exklusionskriterier användes för att avgränsa sökningen. Inklusionskriterierna som valdes var peer reviewed för försäkran av kvalitén på studierna vilket även smalnade av sökresultaten. Sökresultatet avgränsades till artiklar skrivna på engelska då författarna inte besitter några ytterligare språkkunskaper förutom svenska och engelska. Därefter valdes avgränsning till kvalitativa studier. Vidare inkluderas studier från 2010–2020 i Cinahl för att få åtkomst till den senaste forskningen. I PsycInfo avgränsas årtalen från 2015–2020 för avsmalning av artikelsökningens träffar samt för få tillgång till de nyare studierna. De studier som var kvantitativa exkluderades då metoden inte ansågs överensstämma med litteraturstudiens syfte. Vidare exkluderades artiklar som krävde betalning.

6.1.2 Cinahl

Inledningsvis användes tre sökblock vid databassökningen i Cinahl. I första sökblocket nyttjades ämnesorden battered women, domestic violence, battered wife, intimate partner violence och domestic abuse som kombinerades med fritextorden som står beskrivna i sökmatrisen (bilaga I). Trunkering (*) användes för att söka på ordets alla böjningar. Därefter kombinerades ämnesorden med fritextorden genom den booleska sökoperatorn OR. I nästa sökblock användes ämnesorden nurse perspective, nurse attitudes, nurses opinion samt nursing care som kombinerades med fritextord (se bilaga I), vilka därefter kombinerades med hjälp av den booleska sökoperatorn OR. I sista sökblocket användes ämnesordet qualitative stuides.

Slutligen kombinerades de tre sökblocken med den booleska sökoperatorn AND och

avgränsades till valda inklusions- och exklusionskriterier. Den slutgiltiga sökningen, utförd 2020-11-17, resulterade i 53 artikelträffar.

6.1.3 PsycInfo

Ämnesorden vid det första sökblocket skiljde sig från Cinahl då andra ämnesord uppdagades.

Ämnesorden battered women, domestic violence, battered wife, intimate partner violence och domestic abuse kombinerades med fritextorden (se bilaga II) genom den booleska sökoperatorn OR. Användningen av såväl ämnes- som fritextord nyttjas för att minimera risken av att missa vetenskapliga artiklar som ingalunda indexerats med ämnesorden. Trunkering (*) i fritextorden möjliggjorde en bredare sökning av ordets alla böjningsformer. Avsaknad av trunkering kan medföra att relevanta studier för syftet uteblir (Östlund, 2012). Därefter bildades ett nytt sökblock med ämnesorden nurse perspective, nurse attitudes, nurses opinion, nurse experience, nurse-patient relations och nursing knowledge som därefter kombinerades med fritextord genom den booleska sökoperatorn OR (se bilaga II för fritextord). Sista sökblocket utgjordes av fritextordet qualitative. Sedermera kombinerades samtliga sökblock med den booleska sökoperatorn AND för att slutligen avgränsas med utvalda inklusions- och exklusionskriterier. Huvudsökningen utfördes 2020-11-17 och gav ett resultat på 173 artikelträffar.

6.2 Urval och kvalitetsgranskning

Kristensson (2014) förklarar att vetenskapliga artiklar erhåller en struktur kallad IMRaD, alltså introduktion, metod, resultat och diskussion. Därtill ska studien ha blivit publicerad i en tidskrift med vetenskaplig grund samt genomgått peer review granskning som säkerställer kvalitén. Vidare genomgick artiklarna från huvudsökningen en gallring, vilket innebar att studiernas titlar först granskades för att sedan gallra bort de titlar som inte överensstämde med litteraturstudiens syfte. De titlar som verkade intressanta gick vidare till gallringsprocess av abstrakt. Studiernas abstrakt kontrollerades för att sedan exkludera de artiklar vars abstrakt inte motsvarade litteraturstudiens syfte. Samtliga titlar, 226 titlar från PsycInfo och Cinahl, granskades och gallrades för att sedan läsa 35 abstrakt. De 23 studier, vars abstrakt överensstämde med litteraturstudiens syfte, lästes sedermera i fulltext. Därefter valdes tio studier till resultatet som överensstämde med litteraturstudiens syfte som därefter genomgick en kvalitetsgranskning. I PsycInfo upptäcktes två dubbletter från urvalet i Cinahl.

Under kvalitetsgranskningen användes en granskningsmall från Carlsson och Eiman (2003) bestående av ett poängsystem samt frågeställningar som analyserar studien och dess kvalitet.

För beskrivning av granskningsmall, se bilaga IV. Analysens summa presenterar ett värde som kalkyleras till procent vilket därefter sorteras in i graderna I (hög kvalitet, kräver 80–100%), II (medel kvalitet, kräver 70–80%) samt III (låg kvalitet, kräver <60%). Då mallen även utgick från patienter med lungcancerdiagnos, togs denna fråga bort eftersom den inte överensstämde med litteraturstudiens syfte. Således anpassades granskningsmallens poäng efter borttagning av denna punkt. Kristensson (2014) förklarar att utvalda studier till resultatet ska erhålla god kvalitet. Samtliga studier som gick vidare till kvalitetsgranskningen bedömdes tillhöra grad I, vilket därmed medförde att artiklarna kunde brukas i analysen.

6.3 Analys

Analysen verkställdes genom en integrerad analysmetod som enligt Kristensson (2014) är ett enkelt sätt att sammanställa resultatet för en litteraturstudie. Således gavs en överblick över forskningsresultatet för att enklare hitta likheter och skillnader genom att författarna identifierade etiketter som sammanfattade resultatet i artiklarna. Därefter presenterades resultatet i olika kategorier som urskilts vilket sedermera delades in i underkategorier.

Analysförfarandet genomfördes enligt Kristensson (2014), se bilaga V. Vidare användes triangulering då det enligt Kristensson (2014) förklaras öka validiteten för en litteraturstudie som sedermera styrker resultatet. Författarna tog fram fynd från samtliga artiklar, i form av meningsenheter, för att identifiera likheter och skillnader. Genom identifiering av likheter och skillnader, kunde underkategorier urskiljas. Därefter utgjorde flera liknande underkategorier en större kategori.

6.4 Forskningsetiska aspekter

World Medical Association är den organisation som menas stå bakom Helsingforsdeklarationen vilket är en forskningsetisk kod för medicinsk klinisk forskning (Sandman & Kjellström, 2013). Vidare förklaras Helsingforsdeklarationen främja granskning utförd av oberoende individer som accepterar studiens moral. Patientens välbefinnande menas vara mer betydande än samhällets samt forskningens behov eftersom patientens hälsa, säkerhet och integritet kan äventyras. Därmed säkerställdes att artiklarna blivit etiskt prövade. Vidare ska samtliga vetenskapliga artiklar i ett resultat varken förvanskas, förfalskas eller plagieras för att således upprätthålla en god forskningsetik i enlighet med Helsingforsdeklarationen.

Sålunda har författarna till denna litteraturstudie läst och behandlat studiernas resultat objektivt vilket inte gett utrymme till fria tolkningar, förförståelse eller egna uppfattningar för att förvanska resultatet.

7. Resultat

Artiklarnas sammanställning i analysen utmynnades i tre kategorier med tillhörande underkategorier.

1. Upplevelser av påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer med underkategorierna; Tidsbrist på grund av arbetsmiljön, Våldskulturen

2. Upplevelser av påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer med underkategorierna; Intuition, Sjuksköterskornas emotionella barriärer, Ansvar, Kunskapsbrist

3. Upplevelser av att vårda och ge stöd med underkategorierna; Vårdrelationen, Stöd till kvinnan efter avslöjandet om våld i en nära relation, Att vårda en kvinna som utsatts för fysiskt våld i en nära relation

7.1 Upplevelser av påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer

7.1.1 Tidsbrist på grund av arbetsmiljön

Sjuksköterskorna hävdar att tidsbristen kolliderar med den arbetsbörda som sjuksköterskorna förklaras besitta (Beynon et al., 2012; Cortes et al, 2015; Efe & Taşkın, 2012; Gandhi et al, 2020; Sundborg et al, 2015; Wyatt et al., 2019; Robinson, 2010). Sjuksköterskorna upplevde även att frågan om våld kräver tid för lyhördhet samt erbjudande av hjälp till den våldsutsatta kvinnan (Beynon et al., 2012; Ford-Gilboe et al., 2018.), vilket enligt andra sjuksköterskor inte alltid fanns (Beynon et al., 2012). Sjuksköterskorna förkunnade även upplevelsen av frustration i vårdande möten med våldsutsatta kvinnor då det hävdas vara komplicerade situationer och inget sjuksköterskorna anser kunna lösa på endast ett besök (Robinson, 2010). Sjuksköterskor på akuten menades inte heller erhålla tiden för att prata eller lyssna eftersom arbetsbelastningen var för hög på akuten. Det resulterade i omhändertagande av mer akuta ärenden samt prioritering av det som var ordinerat av läkaren. Tidsbristen, ihop med kunskapsbrist, ledde till

att ärendet skickas vidare till socialarbetare och psykologer som ansågs mer lämpade (Cortes et al., 2015).

Sjuksköterskorna angav bristen på personal och ökad arbetsbörda som en barriär för utredning av kvinnans våldsutsatthet i en nära relation. Ihop med hög arbetsbelastning beskrevs frågan om våld som tidskrävande eftersom kvinnorna menas ta tid på sig i avslöjandet och skildrandet av våldet. Istället upplevde sjuksköterskorna att de behövde fokusera på vårdavdelningens rutiner, däribland medicinutdelning samt möta hygienbehov hos patienterna (Gandhi et al., 2020). Efe och Taşkın (2012) beskrev också sjuksköterskornas knappa tid till behandling vid akuta uppdrag vilket försvårade undersökningarna av de våldsutsatta kvinnorna i nära relationer.

7.1.2 Våldskulturen

Sjuksköterskorna upplevde maktlöshet och svårigheter i att fråga samt diskutera våld, när våld mot kvinnor i nära relationer är accepterat i olika grad beroende på rådande våldskultur (Beynon et al., 2012; Gandhi et al., 2020; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015; Hughes, 2010; Jack et al., 2012). När frågan om våld ställs, förkunnar vissa sjuksköterskor att kvinnorna inte kommer erkänna våld i en nära relation vilket genererar hopplöshet samt frustration hos sjuksköterskorna (Beynon et al., 2012). Andra beskrev bekymret där sjuksköterskans definition av våld inte mötte kvinnans definition (Sundborg et al., 2015; Ford-Gilboe et al., 2018).

Dessutom upplevde sjuksköterskorna att kvinnor inte definierar sin situation som våldsam utan menade att det är normalt i förhållandet (Ford-Gilboe et al., 2018). Exempelvis förklarade en sjuksköterska bekymret där denne uppfattar en sak som våld, men som ett äldre par möjligtvis inte anser som våld då det är vanligare för dem (Sundborg et al., 2015). Vidare förklarade vissa sjuksköterskor att våld i nära relationer är familjens ansvar i den turkiska kulturen. Därefter tydliggjorde sjuksköterskorna att de inte har rätt till inskridande i familjens ensak (Efe &

Taşkıns, 2012).

7.2 Upplevelser av påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer

7.2.1 Intuition

Sjuksköterskorna beskriver intuition som en tillgång för identifiering av våld mot kvinnor i nära relationer (Ford-Gilboe et al., 2018). En del sjuksköterskor upplevde intuitionen som underlättande vid identifiering av kvinnornas olika beteenden och därjämte kunna se våldet.

(Robinson, 2010; Wyatt et al., 2019; Ford-Gilboe et al; 2018., Sundborg et al., 2015).

Sjuksköterskor beskrev en stereotypisk våldsutsatt kvinnas beteende som dämpat, tillbakadragande och tigande. Dessa beteenden ansågs enligt sjuksköterskorna vara identifierbara genom enbart en anblick, vilket ger dem en uppfattning huruvida kvinnan blivit utsatt för våld i en nära relation. Andra sjuksköterskor menas upptäcka förekomsten av våld genom kvinnans agerande i situationen tillsammans med sin partner och hur de tillsammans reagerar samt svarar på frågan om våld i hemmet (Robinson, 2010). Sjuksköterskorna förklarade tillika personliga erfarenheter som en tillgång att utnyttja för identifiering samt fråga om kvinnans våldsutsatthet i en nära relation (Sundborg et al., 2015; Beynon et al., 2012).

7.2.2 Sjuksköterskornas emotionella barriärer

Somliga sjuksköterskor reagerade emotionellt när kvinnor öppnade upp om våldet, vilket skapade en barriär för frågor och utredning av våld i nära relationer. Sjuksköterskorna menades bli oroliga över att bli för involverade i ärendet och därigenom själva bli känslosamma samt ångestfyllda. Därjämte ansåg sjuksköterskorna bespara sig en felbedömning om de valde att inte fråga om våld och på så vis inte riskera förlöjligande (Sundborg et al., 2015). Ytterligare ansågs närvaro av en anhörig till kvinnan vara en barriär till att fråga om våld i en nära relation (Beynon et al., 2012). Därutöver beskrev sjuksköterskorna sin oro över att fråga kvinnan om våld i nära relation på en akutmottagning då det hävdades förekomma våld mot vårdpersonal.

Därmed menades sjuksköterskorna uppleva bristande säkerhet och således hindras frågan samt utredning av kvinnans potentiella våldsutsatthet (Efe & Taşkıns, 2012).

7.2.3 Ansvar

En del sjuksköterskor ansåg inte våld mot kvinnor i nära relationer som sjuksköterskeprofessionens ansvar (Robinson, 2010; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015; Cortes et al., 2015). Anledningen förklarades bland annat vara att professionen enbart

berör medicinskt omhändertagande och därmed inte psykisk omvårdnad vilket andra yrken, däribland psykologer, menades ta mer ansvar över (Efe & Taşkıns, 2012). Sjuksköterskorna, som inte ansåg utredning av våld mot kvinnor i nära relationer ingå i deras profession, menade tillika att de var begränsade av dagliga rutiner samt sina många olika ansvarsområden. Detta menades resultera i brist till tid för utredning och reflektion kring ämnet. Sjuksköterskorna upplevde även att kvinnorna delade samma antagande rörande professionens ansvar över våldsutsatthet i nära relationer. Därmed valde sjuksköterskorna att istället överföra ansvaret till andra professioner, som medicinska socialarbetare, för att således ge kvinnorna en mer adekvat vård som möter vårdbehoven (Sundborg et al., 2015).

7.2.4 Kunskapsbrist

Sjuksköterskor beskrev behov av vägledning samt kunskap inom ämnet för en större förståelse hur våld mot kvinnor i nära relationer kan se ut, vilka åtgärder som kan vidtas och utbildning för hur vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer ska gå till (Ford-Gilboe et al., 2018; Gandhi et al., 2020; Cortes et al; 2015; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015;

Wyatt et al., 2019; Beynon et al., 2012; Hughes, 2010). Vidare problematiserade sjuksköterskorna svårigheterna gällande initiativet till ingripandet och önskade en exempelmall, riktlinjer eller strategier med lämpliga frågeställningar om våld mot kvinnor i nära relationer (Ford-Gilboe et al., 2018; Sundborg et al., 2015; Beynon et al., 2012; Wyatt et al., 2019; Hughes, 2010; Gandhi et al., 2020).

Sjuksköterskorna beskrev upplevelsen av ambivalens för att fråga kvinnan om våld i nära relationer. Sjuksköterskorna menades uppleva osäkerhet inför ämnet till följd av dels okunskap huruvida våld i nära relationer ingår i sjuksköterskans arbetsområde, dels okunskap om ämnet.

Detta medförde i sin tur en begränsning av förberedelser för undersökning av kvinnans våldsutsatthet i hemmet (Sundborg et al., 2015). En del sjuksköterskor menades även uppleva svårigheter, på grund av kunskapsbrist, till att uppmuntra kvinnan till att tala om våldet, när deras magkänsla sa att kvinnan var i fara (Jack et al., 2012). Vissa ansåg även att de inte ska ingripa vid våld i nära relationer emedan de påstod behov av träning, vilket är något de inte erbjudits i sin utbildning eller på arbetsplats (Efe & Taşkıns, 2012). Andra sjuksköterskor försökte stötta de våldsutsatta kvinnorna med den kunskap de erhöll och tog till hjälp av andra professioner när det behövdes (Gandhi et al., 2020; Sundborg et al., 2015).

Samtidigt som andra sjuksköterskor hävdades kunna identifiera samt definiera olika typer av våld mot kvinnor i en nära relation (Gandhi et al., 2020), upplevde de en brist på utbildning för att handha vårdande möten med en våldsutsatt kvinna (Gandhi et al., 2020; Wyatt et al., 2019;

Ford-Gilboe et al., 2018; Robinson, 2010; Jack et al., 2012; Cortes et al., 2015; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015; Beynon et al., 2012). Vidare klargjordes sjuksköterskornas behov av utbildning i ämnet bestående av workshops och konferenser, vilket enligt sjuksköterskorna skulle underlätta vårdande möten med kvinnorna (Gandhi et al., 2020; Jack et al., 2012).

Exempelvis förklarades utbildning i motiverande samtal vara av intresse för sjuksköterskorna då de våldsutsatta kvinnorna, enligt sjuksköterskorna, uppvisade ambivalens gällande deras situation och hur de egentligen ville leva. På detta sätt förklarade sjuksköterskorna att de kan motivera kvinnan till säkerhet genom motiverande samtal samt genomförda riskbedömningar (Jack et al., 2012).

7.3 Upplevelser av att vårda och ge stöd

7.3.1 Vårdrelationen

Sjuksköterskorna ansåg frågan om våld i hemmet som ett känsligt ämne, vilket gör att etableringen av en vårdrelation tar minst en vecka för att framledes kunna fråga kvinnan om våld i nära relationer (Gandhi et al., 2020). Förtroendeskapandet menades erfordra tid samt att sjuksköterskorna ansåg sig behöva fråga om våldet redan från det första vårdande mötet.

Sjuksköterskorna förkunnade detta som väsentligt för kvinnornas reflektion över sitt sammanhang som förhoppningsvis leder till att hon senare öppnar upp sig om sina erfarenheter (Ford-Gilboe et al., 2018).

Sjuksköterskorna upplevde det underlättande för frågan om våld i nära relationer om de först skapat en trygg vårdrelation (Sundborg et al., 2015; Hughes, 2010; Gandhi et al., 2020; Ford- Gilboe et al., 2018; Jack et al., 2012). När vårdrelationen mellan kvinnan och sjuksköterskan är etablerad menades generella samtal om förslagsvis personlig säkerhet, kvinnan och mannens relation och deras olika föräldraroller okomplicerat leda till huruvida kvinnan upplevt våld i en nära relation (Ford-Gilboe et al., 2018). Vidare kunde sjuksköterskorna uppleva öppna frågor, aktivt lyssnande, validering, uppvisande av tillförlitlighet, visa att de har tid samt kompetens för omvårdnad som faciliterande för att kvinnan ska känna sig trygg och därigenom våga fråga

samt utreda kvinnors våldsutsatthet i en nära relation (Sundborg et al., 2015; Ford-Gilboe et al., 2018).

7.3.2 Stöd till kvinnan efter avslöjandet om våld i en nära relation

De sjuksköterskor som, i vårdande möten, aktivt stöttade kvinnorna efter avslöjandet av våld i en nära relation, hävdades ta till direkta säkerhetsåtgärder i form av frågor om det finns vapen i hemmet och huruvida partnern hotat skada kvinnan. Sjuksköterskorna höll även längre vårdande möten där sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan tillsammans lägger upp en långsiktig säkerhetsplan med diverse strategier (Hughes, 2010; Jack et al., 2012). Olika strategier förklarades vara exempelvis var hon ska gömma sig, memorering av telefonnummer från olika akutskyddsorganisationer, memorering av sjuksköterskans eller hälsocentralens telefonnummer samt fråga en granne eller familjemedlem om transport till diverse samhällstjänster som kan hjälpa till. Sjuksköterskorna menade att genom detta sätt, samt en icke-dömande attityd, faciliterar både den vårdande relationen med kvinnan samt hantering av själva avslöjandet om våld (Hughes, 2010). Vidare klargjordes sjuksköterskornas lättnad när väl en kvinna avslöjat våld i en nära relation, då de direkt kan agera empatiskt på kvinnans yppande och stötta därefter (Jack et al., 2012).

7.3.3 Att vårda en kvinna som utsatts för fysiskt våld i en nära relation

Sjuksköterskor förkunnade fysiskt våld som enklare att upptäcka och behandla än psykiskt våld (Cortes et al, 2015; Gandhi et al, 2020; Ford-Gilboe et al, 2018; Wyatt et al, 2019; Robinson, 2010). Många sjuksköterskor menade att de först blev varse om våldet när kvinnan inte kunde dölja sina fysiska skador eller när det var en åverkan i hemmet (Ford-Gilboe et al, 2018). När en kvinna kommer in för behandling av skador från våld, förklarade sjuksköterskorna att de kunde dra sig för frågan om våld i nära relationer och istället fokuserade på enkom omvårdnaden av fysiska skador (Cortes et al, 2015). Sjuksköterskorna förklarade också huruvida kvinnan inte anmäler våldsbrottet, återstod uppgiften att behandla skadorna, ge råd och därefter skicka hem henne igen (Robinson, 2010).

8. Diskussion

8.1 Metoddiskussion

Denna litteraturstudie bestod av befintlig forskning inom ämnet som sammanställts till en ny studie vilket enligt Kristensson (2014) är fördelaktigt för studenter inom hälso- och vårdvetenskap.

8.1.1 Datainsamling

Vid datainsamlingen eftersträvades en gynnsam sökstrategi genom att nyttja relevanta sökord ur de nyckelbegrepp som identifierats utifrån syftet. Utifrån sökorden kombinerades ämnesord samt fritextord för en specifik sökträff i databaserna Cinahl och PsycInfo då användning av enbart en fritextsökning resulterade i ett stort antal ospecifika träffar i såväl Cinahl som PsycInfo. Fritextsökning har som fördel att öka sökträffar, men å andra sidan riskeras artiklarna i databaserna reducera sin specificitet. Artikelsökningen användes då med de booleska sökoperatorerna i form av OR och AND för en enklare kombination av fritextord samt ämnesord och därigenom frambringades ett specifikt sökresultat. På detta sätt stärktes den slutgiltiga huvusökningen som låg till grund för resultatet, vilket ses som en styrka för litteraturstudien. Vidare utfördes en blocksökning, alltså först en fritextsökning inom exempelvis ämnet våld mot kvinnor i nära relation och kombinerade sökorden med OR som därmed resulterade i en sökning på närliggande begrepp. Trunkering (*) användes också i fritextorden för att inkludera olika böjningar på sökorden, vilket kan ses som en styrka då flera böjningar av ett ord eller begrepp inkluderades. Slutligen kombinerades fritextordssökningen och ämnesordssökningen med OR för att ytterligare specificera sökningen för ett block. När denna sökprocess upprepats för samtliga sökblock, användes den booleska operatorn AND för att kombinera alla sökblock. På detta sätt optimeras en specifik slutgiltig sökning som svarar till litteraturstudiens syfte, enligt Kristensson (2014). Å ena sidan kunde det ses som en svaghet att använda AND eftersom det enligt Kristensson (2014) kan resultera i att artiklar utesluts om de inte innefattar ett bestämt ord från varje block. Men å andra sidan ansågs det som en större svaghet att inte använda AND då det hade genererat en ospecifik sökning och därmed valdes AND att nyttjas.

Sökningen skiljde sig mellan databaserna eftersom Cinahls söktermer inte räckte till i PsycInfo då träffarna blev för få samt ospecifika och därför gjordes tillägg av fler relevanta sökord i

PsycInfo för att bredda sökningen. Dessutom ser det kvalitativa sökblocket annorlunda ut i de olika databaserna eftersom Cinahls ämnesord qualitative studies blev för ospecifikt i PsycInfo och träffarna blev för få, vilket ledde till att fritextordet qualitative valdes i PsycInfo istället.

Vidare avgränsades sökningen genom utvalda inklusions- och exklusionskriterier. Två artiklar från urvalet i Cinahl anträffades även i PsycInfo men valdes att behållas till sammanställningen eftersom sökningen i Cinahl genomfördes före PsycInfo. Dubbletter som påträffats i databaserna valdes att redovisas i vardera sökscheman.

Valet av databaserna Cinahl och PsycInfo baserades på att Cinahl är specifikt inriktad på omvårdnadskunskap, medan PsycInfo fokuserar på mer psykologiska aspekter och relaterade discipliner. Uteslutande av exempelvis databasen PubMed kan ha medfört att relevanta artiklar för syftet uteblivit, men å andra sidan är PubMed mer medicinrelaterad än omvårdnads- och beteendeinriktad, vilket inte var relevant för syftet.

Vidare noterades buggar i databasen Cinahl som kan ha påverkat sökresultatet. Exempelvis kunde författarna innan söka på “nurse experience” som ämnesord, som efter ett tag inte var genomförbart. Dessutom har den booleska sökoperatorn “AND” trots allt gett utslag på irrelevanta artiklar som innehöll exempelvis barn då den gett utslag på “female”, trots att författarna tvingat databasen till att söka med “women”. Vid rådfrågan hos bibliotekarier samt handledare, som Forsberg och Wengström (2015) anser till fördel under uppsatsskrivandet, verkar det som att ingen förstod varför Cinahl trots allt sökte på detta sätt. Vidare underströks bibliotekarier som experter på databassökningar då de känner till de olika databasernas indexeringssätt och struktur. Därav valde författarna upprepade gånger att vända sig till biblioteket för hjälp vid sökningen. Med Cinahls buggar i åtanke, kan det anses som en svaghet för litteraturstudien.

8.1.1.2 Inklusions- och exklusionskriterier

Utifrån syftet valdes urvalskriterier ut för att reducera sökträffarna och således upptäcka relevanta artiklar för litteraturstudiens syfte. Första avgränsningen var att använda kvalitativa studier som ett sökblock och kombinera med de andra sökblocken genom AND för att på så vis selektera bort kvantitativa studier. Å ena sidan kan intressanta studier, som är kvantitativa, selekterats bort. Men å andra sidan var författarna ute efter att undersöka sjuksköterskors upplevelser, vilket gör att en kvalitativ ansats är att föredra snarare än en kvantitativ metod för att undersöka upplevelser. Därefter gjordes urval efter årtal. Artiklar publicerade mellan 2010–

2020 i Cinahl applicerades för att upptäcka den senaste forskningen. Valet att inte inkludera tidigare respektive senare forskning var på grund av att sökträffarna antingen blev för många eller för få. I PsycInfo avgränsades däremot sökningen mellan 2015–2020 då sökträffarna annars blev för många. Å ena sidan kan relevanta studier selekterats bort och påverkat resultatet, men å andra sidan fick författarna åtkomst till den senaste aktuella forskningen. Det kan ses som en svaghet att årtalen mellan Cinahl och PsycInfo skiljde sig, men samtidigt ansågs det inte optimalt med ett sökresultat på 345 sökträffar om 2010–2020 hade applicerats på sökningen i PsycInfo. Dessutom rådfrågade författarna biblioteket som Forsberg och Wengström (2015) menar är till fördel vid artikelsökning till en litteraturstudie. Biblioteket gav då författarna rådet att avgränsa PsycInfos sökning till 2015–2020, vilket därmed beslutades.

Sedermera avgränsades sökningen till peer reviewed som är en kvalitetsgaranti då de vetenskapliga studierna menas ha genomgått en granskning innan den blivit accepterad och publicerad i en vetenskaplig tidskrift (Kristensson, 2014). Slutligen genomfördes den sista avgränsningen till engelska artiklar för att undvika misstolkningar i översättningar.

Författarna valde att inte avgränsa sökningen till ett geografiskt område då våld mot kvinnor i nära relationer hävdas vara ett globalt folkhälsoproblem (WHO, 2005) och valdes också att utredas som det. Dessutom hade sökresultatet blivit för avgränsad vilket hade resulterat i ett bristande resultat. Å ena sidan hade resultatet blivit mer tillförlitligt eftersom problemet verkar variera från kultur till kultur, men å andra sidan är det återigen ett globalt problem som behöver bli belyst från alla håll.

8.1.2 Urval och kvalitetsgranskning

Efter den slutgiltiga sökträffen lästes samtliga rubriker. De vetenskapliga studier vars rubriker ansågs passande till litteraturstudiens syfte gick sedan vidare till att genomgå en gallring av abstrakts. De rubriker som sorterades bort handlade antingen om barnmorskor, våld mot män, våld mot vårdpersonal, våld mot barn, våld inom familjer, kvinnors upplevelser av möten med vården, andra professioner såsom enbart läkare, undersköterskor, socialarbetare, psykologer eller psykiatriker. De abstrakt som lästes genomgick därefter en gallring vilket Kristensson (2014) hävdar är en bra metod för att utesluta irrelevanta artiklar. Abstrakten selekterades ut på grund av att studierna visade handla återigen om exempelvis våld mot barn, kvinnors upplevelser, barnmorskor, enbart andra professioner förutom sjuksköterskan. Att författarna inte läst samtliga studiers, vars abstrakt lästes, fulltext anses inte ha påverkat resultatet då de

ansågs för långt bort från syftet då studiers abstrakt ger en kortfattad information om syfte, bakgrund, design, metod, resultat och diskussion eller sammanfattning. De abstracts som däremot ansågs relevanta lästes sedan i fulltext och därefter selekterades bort om studiens innehåll inte visade sig svara till litteraturstudiens syfte.

De valda studierna kvalitetsgranskades enligt mallen av Carlsson och Eiman (2003). Mallens utformning syftar till att påträffa styrkor samt huruvida viktiga delar i en bra artikel framkommer på ett tydligt sätt. Granskningsmallen ansågs relevant till litteraturstudien då den dels håller hög kvalitet, är lätt att förstå samt applicerbar på de kvalitativa studierna. Det som inte överensstämde var att en fråga berörde patienter med lungcancerdiagnos men ansågs lätt att åtgärda då frågan plockades bort och poängsattes utefter det. Då Kristensson (2014) belyser att ett resultat ska omfattas av studier av hög kvalitet, var samtliga artiklar som valdes ut till litteraturstudien av god kvalitet som därmed ökar resultatets trovärdighet.

Denna metoddiskussion diskuterar litteraturstudiens överförbarhet som enligt Kristensson (2014) beskriver vilken omfattning resultatet är överförbart till andra kontexter än de som är belysta i litteraturstudien. Vidare hävdades överförbarhet vara en rimlighetsbedömning som genomförs av läsaren, vilket författarna stärkte genom att återge en noggrann beskrivning av tillvägagångssättet för litteraturstudien. Denna litteraturstudie kan anses vara överförbar till sjuksköterskor som någon gång bemött eller kommer bemöta våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Litteraturstudien är inte överförbar på män som är våldsutsatt i en nära relation, eller andra yrkesgrupper än sjuksköterskor. Litteraturstudien kan å ena sidan anses överförbar på alla sjuksköterskor i hela världen då litteraturstudien har ett globalt perspektiv, men å andra sidan skiljde sig upplevelserna något bland sjuksköterskorna beroende på land och kultur.

Samtidigt behöver inte skillnaderna bland upplevelserna innebära en svagare överförbarhet, eftersom många länder är mångkulturella. Därför kan litteraturstudien ändå anses som överförbar till alla länder, inklusive Sverige.

8.1.3 Analys

Analysen utfördes enligt Kristenssons (2014) integrerade analysmetod i tre steg, vilket förenklade översikten av artiklarnas resultat för identifiering av likheter samt skillnader.

Författarna använde sig av triangulering, vilket ansågs som en styrka, då de enskilt läste artiklarna för sig själva flertalet gånger för att sedan diskuteras tillsammans. Därefter jämfördes

likheter samt skillnader i de olika studiernas fynd. Återkommande forskningsresultat från olika studier delades sedermera in i underkategorier med tillhörande huvudkategorier. Författarna diskuterade fram och tillbaka huruvida de skulle utformas eftersom flera underkategorier ansågs passa in under flera huvudkategorier. Slutligen identifierades tre huvudkategorier, med tillhörande underkategorier, som sammanfattade de fynd som uppdagades från de olika resultaten som kommer att besvara litteraturstudiens syfte. Författarna betraktar även huvudkategorierna som passande till litteraturstudiens teoretiska referensram då resultatet gestaltar sjuksköterskans förhållningssätt till personcentrerad vård.

8.1.4 Forskningsetiska aspekter

Kristensson (2014) ansåg det som väsentligt att som författare till en litteraturstudie erhålla en god forskningsetik emedan undersökningar sker enligt andra studiers etiska ställningstaganden.

Med hänsyn till detta har samtliga utvalda artiklar till resultatet blivit etiskt godkända av etiska kommittéer vilket anses som en styrka för litteraturstudien. Författarnas egna förhållningssätt till forskningsetiken var objektivitet och se till att resultatet varken förvanskas eller plagieras till litteraturstudiens fördel, vilket anses som en styrka. Å ena sidan erhöll författarna en viss erfarenhet av ämnet vilket kan ha färgat tolkningen av studiernas resultat, men å andra sidan hanterade författarna studierna neutralt samt med respekt för studiernas forskningsresultat.

Ytterligare en styrka med litteraturstudien är redovisningen av processen, vilket sedermera möjliggör läsarens egen granskning och hantering av redovisade data.

8.2 Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av vårdande möten med våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Analysen utmynnades i tre huvudkategorier;

“Upplevelser av påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer”, “upplevelser av påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer” och “upplevelser att vårda och ge stöd”. Författarna har valt att diskutera de mest centrala fynden från litteraturstudiens resultat.

8.2.1 Påverkande faktorer i omgivningen för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer

Resultatet belyste de påverkande faktorerna i omgivningen i form av tidsbrist för att sjuksköterskorna ska kunna identifiera, fråga och utreda kvinnans potentiella våldsutsatthet i hemmet. Sjuksköterskorna hävdades uppleva tidsbrist för att kunna bistå med personcentrerad vård till våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Anledningen menades vara hög arbetsbelastning, personalbrist samt att det även menas ta tid att skapa en vårdande relation. Sålunda förklarades det inte räcka med endast ett vårdande möte för att lösa problemet (Beynon et al., 2012; Cortes et al., 2015; Efe & Taşkın, 2012; Gandhi et al., 2020; Sundborg et al., 2015; Wyatt et al., 2019;

Robinson, 2010). I likhet med sjuksköterskornas upplevelser av tidsbrist i denna litteraturstudies resultat, förklarades även de våldsutsatta kvinnorna uppleva sjuksköterskorna för stressade för att bistå ett adekvat vårdande möte (Wendt & Enander, 2013). Däremot nämnde varken Ford-Gilboe et al. (2018), Hughes (2010) eller Jack et al. (2012), som belyste sjuksköterskors upplevelser inom bland annat hemsjukvården, något om tidspress för att prata om våld i nära relationer med kvinnan. Samtidigt kan det antas vara av den orsak att nästan samtliga studier, som förkunnar tidsbrist, utgår från arbetsmiljöer som är hårt belastade med mycket arbete på lite tid, så som exempelvis vårdavdelningar eller mottagningar.

Men även Cho et al. (2016) fann att högre arbetsbelastning ledde till tidsbrist som resulterade i en bristande patientsäkerhet då omvårdnadens kvalitet reducerades. Likväl understrykte Williams et al. (2016) tiden som en av de viktigaste faktorerna för att kunna utreda våld mot kvinnor i nära relationer. Då både Williams et al. (2016) och svensk sjuksköterskeförening (2016) hävdade sjuksköterskeprofessionen som oumbärlig för samhället då de delgetts stort förtroende, förklarades det vara av vikt att kunna hjälpa bland annat dessa våldsutsatta kvinnor.

Ett sätt att kunna lösa tidsfrågan är att specialutbilda sjuksköterskor enligt Williams et al.

(2016). På detta sätt kan det vårdande mötet med den våldsutsatta kvinnan effektiviseras eftersom kunskapsbrist, en barriär i det vårdande mötet, också angavs som ett fynd i resultatet.

Sjuksköterskornas brist på kunskap kan sedermera härledas till våldskulturen då det framkom att sjuksköterskor upplever hinder för att prata med kvinnor om våldet (Jack et al., 2012). Efe och Taşkıns (2012) hävdade att det är familjens ansvar att reda ut våldet mot kvinnan i en nära relation då det är en privat ensak. Dessutom upplevde sjuksköterskorna maktlöshet och hinder i att diskutera våld mot kvinnor i nära relationer eftersom det är dels accepterat i olika kulturer

(Beynon et al., 2012; Gandhi et al., 2020; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015; Hughes, 2010; Jack et al., 2012), dels för att kvinnan inte definierade sig som våldsutsatt på grund av normaliseringsprocessen (Grände et al., 2014). Ford-Gilboe et al. (2018) påvisade i resultatet att sjuksköterskor upplevt kvinnor genomgå en normaliseringsprocess när väl en kvinna anser våldet som en normal företeelse. Grände et al. beskrev normaliseringsprocessen som en daglig nedtryckning som leder till att kvinnans uppfattning av gränsen för våld sakta förskjuts. Om sjuksköterskan å ena sidan har kunskap om vad våld mot kvinnor i nära relationer definieras som (Socialstyrelsen, 2019), vet sina etiska koder (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) samt hur normaliseringsprocessen går till, ska detta kunna frambringa en intervention trots rådande våldskultur för att hjälpa den våldsutsatta kvinnan. Men å andra sidan är just kunskapsbrist ytterligare ett fynd som hindrade ingripandet i ett vårdande möte och därmed försämras den personcentrerad vården.

8.2.2 Påverkande faktorer i sjuksköterskans förhållningssätt och kompetens för att identifiera, fråga och utreda våld mot kvinnor i nära relationer

Resultatet visade att behovet av vägledning och kunskap var stort, dels i hur våldet identifieras och hur frågan ska ställas, dels hur det ska utredas och på vilket sätt sjuksköterskan ska gå vidare efter ett potentiellt avslöjande om våld i en nära relation (Ford-Gilboe et al., 2018;

Gandhi et al., 2020; Cortes et al., 2015; Efe & Taşkıns, 2012; Sundborg et al., 2015; Wyatt et al., 2019; Beynon et al., 2012; Hughes, 2010). I resultatet tas det även upp behov av kunskap gällande hur ett motiverande samtal ska implementeras i ett vårdande möte (Jack et al., 2012).

Berglund och Witkowski (2019) menade att de våldsutsatta kvinnorna många gånger själva inte kommer att prata om våld i nära relationer utan att få frågan först, vilket lägger ansvar på att sjuksköterskan ska kunna tillämpa motiverande samtal i ett vårdande möte. Ytterligare ett fynd visade på sjuksköterskornas efterfrågan av olika strategier och mallar för att kunna erbjuda ett lämpligt vårdande möte med den våldsutsatta kvinnan (Ford-Gilboe et al., 2018; Sundborg et al., 2015; Beynon et al., 2012; Wyatt et al., 2019; Hughes, 2010; Gandhi et al., 2020). Således kan sjuksköterskorna dels arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt, dels erhålla förbättrad kunskap i att leda ett vårdande möte med en våldsutsatt kvinna i nära relationer.

Grände (2008) förklarar å ena sidan att ramar och mallar kan vara till fördel för att öka professionens kompetens, men å andra sidan kan det resultera i ett fyrkantigt vårdande möte där kvinnan inte kan återge sina upplevelser på sitt sätt samt en risk för att sjuksköterskorna beskyller mallarna för ett sekunda vårdande möte. Dessutom kan risken vara att vården å ena

sidan ändå inte blir personcentrerad genom ramar och mallar, men å andra sidan kan åtgärderna göra sjuksköterskan säkrare i det vårdande mötet med den våldsutsatta kvinnan och således våga fråga om våldet som sedermera kan resultera i en personcentrerad vård.

Vidare kunde bristen på kunskap vara anledningen till att många sjuksköterskor använde sig av sin intuition för att identifiera våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Fynden i resultatet visade att genom sjuksköterskornas intuition, möjliggjordes identifikation i avvikande beteende hos kvinnan som kunde indikera på våld i en nära relation (Robinson, 2010; Wyatt et al., 2019; Ford-Gilboe et al., 2018; Sundborg et al., 2015). Å ena sidan kan risken bli att alla inte gör på samma sätt eftersom intuition förklaras som ett direkt och intuitivt sätt att identifiera behov i en given situation (Hams, 2000). Vidare hävdades intuition även baseras på kunskap och erfarenhet från likartade omständigheter. Å andra sidan menades många sjuksköterskor från resultatet tvingas använda sig av just intuition för identifiering av våldsutsatta kvinnor då sjuksköterskor hävdades besitta olika erfarenheter och kunskapsnivåer, däribland bristande kunskap från utbildning samt arbetsplats (Robinson, 2010; Wyatt et al., 2019; Ford-Gilboe et al., 2018; Sundborg et al., 2015).

Rädsla för utredning gällande kvinnans våldsutsatthet i en nära relation belystes, då det framkom i resultatet att en anhörig kan bli arg över sjuksköterskans inblandning och därmed våldsam mot vårdpersonal (Efe & Taşkıns, 2012). Samtidigt är fortfarande sjuksköterskans roll att agera och hjälpa sin patient (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Men återigen är det en komplex fråga då sjuksköterskan å ena sidan erfordras att göra sitt jobb, men å andra sidan upplever rädsla för att utsättas för hot och våld i sitt arbete. Jensen (2014) förklarade att hot och våld mot vårdpersonal kan lösas genom att arbetsgivare, ihop med skyddsombud, minst en gång om året ska bedöma risker och därefter utföra en handlingsplan. Vidare menades all personal, däribland sjuksköterskor, behöva ta del av eventuella risker och handlingsplaner för att kunna utföra sitt arbete i lugn och ro samt veta hur agerandet ska ske vid hot om våld.

8.2.3 Upplevelser av att vårda och ge stöd

I och med att våld mot kvinnor i nära relationer visat sig vara ett känsligt ämne i resultatet, menades det ta tid att skapa en vårdrelation samt ett förtroende som gör att kvinnan öppnar upp sig om våldet (Ford-Gilboe et al., 2018; Gandhi et al., 2020). Fynden från resultatet visade att sjuksköterskan upplevde en etablerad vårdrelation som underlättande för samtal med kvinnan