Personcentrerad vård under LPT
- En kvalitativ intervjustudie
Självständigt arbete med inriktning psykiatrisk vård – 15 högskolepoäng
Författare: David Hjertberg, Aksel Rosén Handledare: Susanne Syrén
Examinator: Ulrika Hörberg
Abstrakt
Bakgrund: Patienters delaktighet i sin vård ses idag som en självklarhet i Sverige och personcentrerad vård (PCV) är ett verktyg för att öka delaktigheten.
Genom att lyssna till patientens berättelse, sträva efter ett jämbördigt partnerskap och dokumentera det som framkommer får sjuksköterskan möjlighet att med patienten skapa en hållbar och långsiktig effekt av vården.
Inom tvångsvården enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ges sjukvården rätten och skyldigheten att vårda patienten mot deras vilja när det anses vara befogat för att skydda patientens liv och hälsa. Enligt LPT är syftet med tvångsvården att förmå patienten till att ta emot vården som erbjuds frivilligt.
Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka erfarenheter hos sjuksköterskor i psykiatrisk vård av att arbeta med PCV med patienter som vårdas enligt LPT.
Metod: Studien har genomförts med en kvalitativ semistrukturerad intervju.
Detta har sedan analyserats med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Studiens resultat uppvisar erfarenheter av att främja patientberättelsen men även hinder för denna. Det framkommer även erfarenheter av partnerskap som bedrivs under LPT. Partnerskapet främjas till stor del av sjuksköterskans bemötande. Till sist framkommer erfarenheter av dokumentationens betydelse för PCV som bedrivs enligt LPT.
Slutsats: Utifrån den fakta som läggs fram rörande PCV och LPT i bakgrunden är dessa två begrepp relativt komplicerade att förena. I resultatet av denna studie kan det konstateras att delaktighet kan främjas PVC i vård som bedrivs enligt LPT, som i sin tur främja delaktighet. Förhållandet mellan begreppen PCV och delaktighet blir i det närmsta cirkulärt där de stödjer varandra och skapar uppbyggande symbios
Kliniska implikationer: Baserat på resultatet framkommer en tilltro till att PCV kan vara positiv i bemärkelsen att det skapas ökad delaktighet mellan patient och sjuksköterska i vård som bedrivs enligt LPT.
Nyckelord
Personcentrerad vård, Lagen om psykiatrisk tvångsvård, Delaktighet, Jämbördigt partnerskap, Patient narrativet, Dokumentation
Abstract
Background: Patients' participation in their care is today seen as a matter of course in Sweden and person-centred care (PCV) is a tool to increase
participation. By listening to the patient's story, striving for an equal partnership and documenting what emerges, the nurse has the opportunity to create a
sustainable and long-term effect of care with the patient. In coercive care under the Compulsory Psychiatric Care Act (LPT), healthcare is given the right and obligation to care for the patient against their will when this is considered justified to protect the patient's life and health. According to LPT, the purpose of coercive care is to induce the patient to receive the care offered voluntarily.
Aim: The aim of this study is to investigate the experiences of nurses in
psychiatric care of working with PCV with patients being cared for according to LPT.
Method: The study has been conducted with a qualitative semi-structured interview. This has then been analyzed with a qualitative content analysis.
Results: The results of the study show experiences in promoting the patient's story but also obstacles to it. There is also experience of partnerships conducted under LPT. This partnership is largely promoted by the nurse's treatment.
Finally, experience of the importance of documentation for PCVs carried out under LPT emerges.
Conclusion: Based on the facts presented regarding PCV and LPT in the background, these two concepts are relatively complex to reconcile. In the results of this study, it can be concluded that participation can be promoted PVC in care conducted according to the LPT, which in turn promotes participation.
The relationship between the concepts of PCV and participation becomes
almost circular where they support each other and create constructive symbiosis.
Clinical implications: Based on the results, there is a belief that PCV can be positive in the sense that increased participation between patient and nurse is created in care conducted according to LPT.
Keyword
Person-centered care, Compulsory Psychiatric Care Act, Participation, Equal Partnership, Patient Narrative, Documentation
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Begreppen person och patient 1
2.2 Personcentrerad vård 2
2.3 Psykiatrisk tvångsvård 3
2.4 Personcentrerad vård inom psykiatrisk tvångsvård 4
3 Teoretisk referensram 5
4 Problemformulering 6
5 Syfte 6
6 Metod 6
6.1 Urval och rekrytering 6
6.2 Datainsamling 7
6.3 Analys 7
6.4 Etiska överväganden 8
7 Resultat 9
7.1 Främja patientberättelsen 9
7.2 Hinder för patientberättelsen 11
7.3 Partnerskap i vård enligt LPT 12
7.4 Bemötande som grund för partnerskapet 13
7.5 Dokumentation enligt PCV 15
8 Diskussion 17
8.1 Metoddiskussion 17
8.2 Resultatdiskussion 19
9 Slutsats 21
10 Vidare forskning 21
11 Kliniska implikationer 21
Referenser
Bilaga 1 - Informationsbrev till verksamhetschef Bilaga 2 - Informationsbrev till informanter Bilaga 3 - Skriftligt samtycke
Bilaga 4 - Etisk egengranskning Bilaga 5 - Intervjuguide
1 Inledning
Som sjuksköterska inom psykiatrisk vård är det vanligt förekommande att vård bedrivs under tvång med stöd av Lag (1991:1128) om Psykiatrisk tvångsvård (LPT). Även om patienten formellt motsätter sig vården är det enligt vår uppfattning av yttersta vikt att vården till största möjliga mån utformas efter patientens behov och önskemål. En central aspekt av att bemöta just patientens behov är att försöka bedriva Personcentrerad Vård (PCV). Vård som bedrivs under LPT utgör en kontroll av patienten och har en lägre nivå av delaktighet. Kontroll finns där av en anledning då de patienter som vårdas under LPT ibland uppvisar nedsatt insikt om sin sjukdom och vilket vårdbehov de har. Vi ser en förhoppning om att PCV bedrivs i större utsträckning inom LPT vården. Vi som författare kan se en svårighet att arbeta enligt PCV och LPT då det finns utmaningar att förena dem. Vår förhoppning är att det kan finnas möjligheter att förena just PCV med LPT och att denna studie kan bidra till detta.
2 Bakgrund
I bakgrunden beskrivs hur personen kan ses i rollen som patient. Det beskrivs även hur den personcentrerade vården standardiserats utifrån forskning av Ekman et. al (2011). Vidare beskrivs vilka lagrum som psykiatrisk vård har att förhålla sig till. Avslutningsvis beskrivs hur den personcentrerade vården för patienten ser ut i den psykiatriska kontexten där tvångsvård är en påtaglig faktor.
2.1 Begreppen person och patient
Personbegreppet kan definieras som vem någon är, det är en människas identitet. I begreppet ryms individens livsberättelse, intressen, sin egen definition om sig själv och så vidare. Till personen kan vad:et kopplas. Det vill säga vad personen är för något, personens roll. Personen kan vara sjuksköterska, lärare eller patient. Rollen är något som en person är i givna
situationer och som kan bytas ut (Uggla, 2015) Enligt svenska akademins ordböcker (2021) är begreppet patient en person som är föremål för medicinsk behandling. Detta kan tolkas som att en patient är en passiv mottagare av vården. Uggla (2015) menar att patient är en roll som en person innehar under en kortare eller längre period. I PCV måste sjukvårdens uppfattning över patienten förskjutas från en person som är en passiv mottagare av vård till en person med preferenser för sin vård. En förskjutning av fokuseringen på vad:et till vem:et måste till.
Fortsättningsvis i studien kommer begreppet patient användas för att enkelt kunna särskilja de olika personernas roller.
2.2 Personcentrerad vård
PCV är en vårdform som i nuläget återfinns i 15 av 21 utav Sveriges regioner (Sveriges Kommuner och Regioner, 2018). PCV syftar till att se den som vårdas som en person, inte bara en patient. Den vårdade patientens uppfattningar om sitt liv ska alltid sättas i centrum för den vård som bedrivs. Målet med PCV är att inte reducera personen till enbart en patient som vårdas för en specifik ohälsa eller sjukdom. Begreppet patient kan ses som enbart en
mottagare av vård utifrån medicinska behov (Ekman et al., 2011). Vård enligt PCV ska eftersträva att se patienten som en egen individ som förutom sin ohälsa, medicinska diagnoser och vårdplaner har känslor, behov och förnuft. Målet ska vidare vara att göra patienten till en aktiv partner i sin vård, inte bara en passiv mottagare (Ekman et al., 2011). Enligt Svensk sjuksköterskeförening, Svenska läkarsällskapet samt Dietisternas riksförbund (2019) bör PCV sätta patienten i centrum där begreppen ”beslutskapabel, värdefull och jämbördig” framstår som beskrivande begrepp (Svensk sjuksköterskeförening, Svenska Läkaresällskapet och Dietisternas Riksförbund, 2019). En svårighet för vården är att skapa en förmåga hos
patienten att förmedla sin situation och skapa en delaktighet mellan patient och sjuksköterska.
Delaktigheten leder till att patienten ses som en resurs i vården då denne är experten på sin egen situation och hur ohälsan/sjukdomen påverkar patienten. Detta medför att sjuksköterskan då kan få ägna sig åt att vara expert på just vård (Ekman et al. 2011).
PCV delas generellt in i tre områden som består av patientberättelsen, partnerskapet och dokumentationen som beskrivits av Ekman et al. (2011) PCV har även förtydligats av en standard av Statens institut för Standarder (2020) där samma områden inom PCV beskrivs.
Det första området är berättelsen där vårdpersonalen bjuder in patienten till att berätta om sin situation, hur den upplevda ohälsan påverkar vardagen (Ekman et al., 2011). Vidare beskrivs det att patientberättelsen strävar efter att förstå patientens resurser, åsikter och mål med vården (Statens institut för Standarder, 2020). Patientberättelsen leder till att vårdpersonalen får en ökad förståelse för patientens behov av vård som sedan kan ligga till grund för ett partnerskap i vården. Även om berättelsen ska ses som central utesluter den inte övriga bedömningar såsom medicinska biomarkörer men det ska inte vara en så kraftig övervikt mot den medicinska behandlingen som råder i nuläget (Ekman et al., 2011). En persons mål som kan framkomma i en berättelse i PCV kan vara långt ifrån de mål som vården anser vara viktiga eller så är vårdens mål enbart delmål för patienten (Britten, Moore, Lydahl, Naldemirci, Elam & Wolf, 2017).
Det andra området av PCV är partnerskapet där patienten jämställs med övrig expertis i vårdlaget runt patienten. Den vårdade patienten bör vara lika delaktig i beslut och inriktningar på samma nivå som resterande vårdlag (Statens institut för standarder, 2020). Vidare förvaltas partnerskapet genom ett delat beslutsfattande mellan sjuksköterskan och patienten. Att
gemensamt arbeta mot uppsatta mål som är gemensamt beslutat kan ha en positiv effekt genom för att förbättra prognosen att uppnå långsiktiga mål (Ekman et al., 2010). Ett sätt där PCV kan nå långsiktig framgång med hjälp av partnerskapet är att patientens resurser
aktiveras och används. Patienten som vårdas kan ses bli mer jämställd med vårdpersonalen.
Det jämbördiga partnerskap leder till att upplägget i vården förändras då patienten blir mer delaktig och kan välja hur dialogen ska se ut. (Britten et al., 2017)
Det sista området är dokumentationen där det som framkommer i berättelsen och
partnerskapet dokumenteras. Dokumentationen främjar legitimitet för patientens berättelse och den jämställda relationen mellan vårdpersonal och patient (Ekman et al. 2010). PCV kan oftast dokumenteras med vanliga vårdplaner vilken kan diskuteras och korrigeras om det upplevs nödvändigt av de involverade parterna. En viktig aspekt som lyfts fram är att detta är mer än bara dokumentation. Den dokumentationen ligger till grund för samverkan och delgivande av information mellan berörda parter. Denna samverkan av vårdplanen mellan patienten och sjuksköterskan blir ett sätt att vården utförs enligt plan. En aktiv användning av vårdplanen kan även vara ett medel till att säkerställa att vården verkligen blir
personcentrerad. Förutom denna definition av personcentread vård beskriver Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS) personcentread vård som en strävan efter att synliggöra patienten som en person. Patienten lever inte bara inom hälso och sjukvården utan är mer mångfasetterad än så. Enligt HFS bygger personcentrad vård på att skapa ett
partnerskap mellan patient och vårdpersonal. Det grundar sig på att lyssna på patientens berättelse och utifrån denna utforma långsiktiga och kortsiktiga mål. Den personcentreade vården är en del av ett mer övergripande hälsofrämjande vårdande (Nätverket Hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård 2015). Vårdförbundet beskriver personcentrerad vård som ett arbete som utgår från den unika personens rätt till hälsa. Det beskrivs vidare att vården ska söka och aktivera patientens förmågor och att det finns en sammanhållning mellan vårdens delar. Till sist ska personcentread vård basera sig på begrepp som värdighet, medkänsla och respekt (Vårdförbundet u.å). De senare varianterna av PCV som lyfts ovan är på många sätt snarlika med den PCV som beskrivs av Ekman. Det är även av stor betydelse av att det nu finns en definition av Statens institut för Standarder som har samma grundbegrepp (patientberättelsen, partnerskapet och dokumentationen) som baseras på modellen som utvecklats av Ekmans et al. (2011).
2.3 Psykiatrisk tvångsvård
All hälso- och sjukvård i Sverige regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) och bygger på att utredningar, åtgärder och behandlingar i sjukvården är frivilliga för patienten (SFS 2017:30). Enligt Patientsäkerhetslagen (2014:821) (PSL) ska patientens integritet och autonomi respekteras. Vården ska därför i så stor utsträckning som möjligt ske i samråd med patientens samtycke (SFS 2014:821). Enligt HSL, kap 5 ska patientens och dennes anhöriga om möjligt i så stor utsträckning som möjligt göras delaktiga i vården. Vården ska utgå från patientens individuella förutsättningar och preferenser i utformningen av vården (SFS 2017:30). I Regeringsformen (RF) (Kungörelse (1974:152) om beslutad ny regeringsform) skyddar även var och en mot bland annat otillbörliga kroppsligt ingrepp och att frihetsberövas (SFS 1974:152). Första paragrafen i LPT gör gällande att LPT är ett komplement till HSL och PL som beskriver vården som är förenad med frihetsberövande och tvångsvård (SFS
1991:1128). I LPT regleras förutsättningarna för hur tvångsvården ska bedrivas, av vem och under vilka förutsättningar. Grundbulten i LPT är att patienten ska lida av en psykiatrisk
störning som är så allvarlig, till art eller grad, att patienten har ett behov av sluten psykiatrisk heldygnsvård. Patienten ska även motsätta sig vården eller bedömas att inte förstå vad vården innebär relaterat till patienten psykiska tillstånd (SFS 1991:1128). Lagen ger även
vårdgivaren befogenheter och förutsättningar att utföra tvångsåtgärder som till exempel avskiljning, fastspänning och behandling utan patientens samtycke (SFS 1991:1128).
Enligt 2 §, andra stycket, strävar tvångsvården till att få patienten att ta emot och medverka i sin vård frivilligt (SFS 1991:1128; Wallsten et al., 2013). En patients tvångsvård faller således när patienten tar emot den erbjudna vården och inte längre lider av en psykisk störning som motiverar fortsatt tvångsvård. Syftet med tvångsåtgärder är att skydda patienten eller andra mot fara för den enskildes liv och hälsa. I möjligaste mån ska behandling ges i samråd med patienten och om det är lämpligt även med patientens närstående. Innan beslutet om en tvångsåtgärd ska vidtas ska alternativa metoder och strategier vara uttömda för att undvika dessa tvångsåtgärder (SFS 1991:1128.).
Vården har möjlighet att genom LPT tvångsvårda en patient. Tvångsvården kan ses som ett paternalistiskt tilltag, där vården av omsorg för patienten beslutar över dennes autonomi.
Beslutet för att utföra tvångsvård ska grunda sig på att vården som föreslås ligger i patientens egenintresse utifrån vårdgivarens perspektiv (Wallsten et al., 2013).
2.4 Personcentrerad vård inom psykiatrisk tvångsvård
Att vårda med stöd av psykiatrisk tvångsvård kan upplevas begränsa den vårdade personens integritet. Med tvångsvård följer även diverse kontrollåtgärder som låsta dörrar, vad personen få inneha och när och om personen får röra sig utanför vårdmiljön (Javinger, 2017). Vidare beskriver en person som vårdats enligt psykiatrisk tvångsvård att förutom ovanstående
restriktioner upplevdes kontrollförlust i att inte bli tillfrågad hur många läkare som skulle följa med på uppföljande samtal. Tvångsvården försvårade mötet vilket försvårade personens förmåga att berätta om sin situation och missförstånd uppstod (Javinger, 2017). PCV inom psykiatrisk tvångsvård bör i stället eftersträva att se personen som kapabel, trots sjukdom.
Utgångspunkten att patienten är kapabel skapar ett mer fördelaktigt samtalsklimat och underlättar att komma fram till realistiska mål som upplevs rimliga av berörda parter
(Gustafsson, 2017). Den PCV har även en positiv effekt då den vårdade personen upplever sig sedd inom heldygnsvården (Montgomery et al., 2019). Ett hinder för PCV inom psykiatrisk vård är de psykiatriska sjukdomar som skapar olika verklighetsuppfattningar mellan
sjuksköterskan och de patienter som vårdas, bland annat psykossjukdomar. Det blir svårt att få till en förståelse för patientberättelsen om den saknar verklighetsförankring (Britten, Moore, Lydahl, Naldemirci, Elam & Wolf, 2017). För att bedriva PCV behöver sjuksköterskan förhålla sig till den kontext som vården bedrivs i, som begräsningar som psykiatrisk
tvångsvård innebär (Moore, Brittén, Lydahl, Naldemirci, Elam & Wolf, 2017). PCV har även genom sitt partnerskap visat på en ökning av delaktighet mellan sjuksköterskan och patienten (Millar, Chambers & Giles, 2016). I psykiatrisk vård där det förekommer agiterade individer ses PCV och andra liknande förhållningsätt som betydande för att hantera agitationen som kan uppstå (Tucker, Whitehead, Palamara, Rosman, & Seaman, 2020). Delaktigheten är vidare en
central faktor för att uppnå en PCV där samarbete mellan patienten och sjuksköterskan är avgörande för vårdens kvalitet (Doherty & Thompson, 2014). De begrepp som används av ovanstående källor för att beskriva PCV som delaktighet (Doherty et al., 2014) och
jämbördighet (Britten et al., 2017) närmast likställer vårdpersonalen och patienten.
Jämbördigheten kan ställas i kontrast till psykiatrisk tvångsvård som temporärt begränsar patientens autonomi (SFS 1991:1128).
3 Teoretisk referensram
I sjukvården är det generellt den professionella vårdaren som ha formell och teoretisk kunskap om sjukdomar, undersökningar, åtgärder och behandlingar som patienten efterfrågar.
Ett centralt begrepp som kommer belysas i studien är delaktighet vilket är ett led i att stärka patientens autonomi (Ylikangas, 2017). Delaktighet är ett begrepp som kan vara komplicerat att fullt införliva inom psykiatri med patienter som har en begränsad förmåga att fullt ut fatta adekvata beslut utifrån sin psykiatriska problematik. Denna problematik blir ytterligare mer komplicerad när det rör sig som tvångsvård som erbjuder ett mindre utrymme för delaktighet mellan patient och vårdpersonal (Munthe, El-Alti, Hartvigsson & Nijsingh 2018). För att fullt ut göra en patient delaktig kan det argumenteras att patienten ska få insyn i beslut, rutiner och vem som utför handlingarna. Detta ska medföra att patienten är fri att fatta beslut utifrån denna kunskap utan att förvanska sin personlighet eller känna sig hotad (Nilsson, From &
Lindwall 2019). Sahlsten, Larsson, Sjöström och Plos (2008) menar att delaktighet i vården handlar om fyra aspekter. Den första aspekten är en relation mellan vårdpersonal och patienter, som bygger på en ömsesidig, respektfull och förtroendefull relation. Den andra aspekten som Sahlsten et al. (2008) tar upp är att sjuksköterskan behöver lämna över kontroll och makt till patienten. När sjuksköterskan lämnar över kontroll och makt till patienten ökar patientens delaktighet. Begreppet delaktighet kan vidare beskrivas som en strävan efter att tillvarata patientens resurser och låta den få ett inflytande över sin vård (Syrén, 2019). Det betyder dock inte att vårdaren har all kunskap som behövs för att ge en så bra vård som möjligt. Patienten ses som experten på sig själv, hur och vad som fungerat tidigare, vilka upplevelser och erfarenheter patienten har med sig och så vidare. För att vården ska bli så bra som möjligt krävs en ömsesidig delaktighet. Den ene parten kan inte själv besluta vilken vård och behandling som leder till den bästa vården. För att vården ska bli som bra som möjligt behövs patientens subjektiva upplevelse av sjukdomens påverkan och vårdarens kunskap (Dahlberg & Segersten, 2010).
4 Problemformulering
PCV bygger på en delaktighet mellan patienten och sjuksköterskan som är del av ett
vårdteam. Förhållningsättet utmanas ibland inom psykiatrisk vård utav den tvångsvård som bedrivs där. Tvångsvården är till för att kunna genomföra nödvändig vård som inte patienten samtycker till och är då inte delaktig. Det som har framkommit i bakgrunden är en svårighet att förena tvångsvård och PCV. Det är även en påtaglig brist på forskning inom området vilket ytterligare rättfärdigar studien. Det vi som författare försöker besvara i studien är hur
sjuksköterskor inom psykiatrisk tvångsvård erfar att arbeta personcentrerat med patienter som vårdas enligt LPT.
5 Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka erfarenheter hos sjuksköterskor i psykiatrisk vård av att arbeta med PCV med patienter som vårdas enligt LPT.
6 Metod
Denna studies syfte var att studera sjuksköterskors erfarenheter och har därför genomförts med en kvalitativ ansats med semistrukturerad intervju. Datainsamlingsmetoden möjliggör en struktur under intervjun för att få svar på de områden som önskas. Metoden möjliggör även att deltagarna får med stor frihet utveckla sina svar inom de önskade frågeområdena. Intervjuerna analyserades sedan genom en kvalitativ innehållsanalys. Genom analysen kan likvärdiga data från olika intervjuer brytas ut och forma kategorier (Polit & Beck, 2012).
6.1 Urval och rekrytering
Urvalskriterierna var att informanterna i studien skulle vara sjuksköterskor verksamma i psykiatrisk vård. Inklusionskriterierna var att sjuksköterskorna skulle även ha erfarenhet av att arbeta med patienter som vårdas enligt LPT. Vidare skulle de arbeta i verksamheter som har fastställt att det finns ett beslut att arbeta enligt PCV. För att identifiera verksamheter som har tagit beslut på att arbeta enligt PCV utgick författarna från en kartläggning av SKR: PCV i Sverige (SKR., 2018).
Verksamhetschefer i utvalda regioner kontaktades via e-post där informationsbrev till verksamhetschefer (bilaga 1) bifogas. Efter samtycke till studien av verksamhetschefen tillhandahålls kontaktuppgifter till sjuksköterskorna i verksamheten av verksamhetschefen.
Sjuksköterskorna kontaktas via e-post där informationsbrev till informanter (bilaga 2) bifogas.
På grund av rådande pandemi försvårades rekryteringsförfarandet och detta ledde till ett
mindre antal deltagare än vad som var målet. Därför publicerades informationsbrevet till informanter även i sociala medier för eventuellt intresse att medverka i studien. En sjuksköterska visar intresse och genomför intervjun. Det slutgiltiga urvalet bestod av 9 sjuksköterskor inom psykiatrisk vård. Av dessa deltagare var 8 specialistutbildade inom psykiatrisk vård och en var studerande till specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård. Av dessa deltagare tjänstgjorde 5 av dem inom heldygnsvården och 4 inom öppenvården.
Deltagarna kom från tre olika regioner i södra Sverige.
6.2 Datainsamling
Innan intervjuerna genomfördes fick informanten ånyo läsa informationsbrevet. I samband med detta fick informanterna skriva på det skriftliga samtycket (bilaga 3). I de intervjuer som gjordes digitalt började intervjun med att en av intervjuarna läste upp samtycket för
deltagaren. Deltagaren fick därefter muntligen svara på om han eller hon har förstått vad det innebar och om de lämnade sitt samtycke till studien. Samtyckesblanketten postades sedan till deltagaren efter intervjun med ett förfrankerat returkuvert till en av författarna. Samtliga blanketter har returnerats påskrivna. Inför intervjuerna har en intervjuguide (bilaga 5) utformats som ett stöd under intervjun. Intervjuguiden har börjat med en generell fråga om PCV med patienter som vårdas under LPT och senare fokuserat i tur och ordning på patientberättelsen, jämbördigt partnerskap och till slut dokumentationen, allt med fokus på vård som bedrivs under LPT. Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer som först spelas in med mobiltelefon och senare transkriberas. Genomförandet av intervjuerna har genomförts på plats där vi båda författare har varit närvarande vid 4 tillfällen. Det har även genomförts 3 intervjuer där en författare närvarat och den andre författaren deltagit via videolänk. Resterande 2 intervjuer har genomförts helt via videolänk. Målsättningen var till att börja med att helt genomföra alla intervjuerna på plats men detta har påverkats av rådande omständigheter till följd av Covid-19. Intervjuerna spelades in av respektive författare vid varje intervju och har förvarats i lösenordskyddade molnbaserade lagringsenheter. Största försiktighet har iakttagits i att skydda att inga utomstående har tillgång till det inspelade materialet. Ingen persondata förutom det inspelade materialet har sparats. Den insamlade data sparades till 2021-02-28 på ett säkert sätt, därefter destruerades intervjuerna. Intervjuerna genomfördes på så vis att författarna växlade mellan att inta en mer aktiv hållning med att ställa frågorna från intervjuguiden. Den andre författaren höll sig mer passiv, iakttog
deltagaren och vid behov ställde kompletterande frågor. Vid intervjutillfället fick informanten muntlig information om studiens syfte och informantens rättigheter. Informanten fick lämna ett skriftligt samtycke (bilaga 3) till att delta i studien. Ingen persondata sparades tillsammans med inspelade intervjuer eller transkriptioner.
6.3 Analys
Intervjudata analyserades med en metod för kvalitativ innehållsanalys (Erlingsson &
Brysiewicz, 2017). Analysen har gjorts i flera steg med grund i processen som beskrivs av Erlingsson och Brysiewicz (2017). I första steget transkriberades intervjuerna ordagrant. I
andra steget lästes det transkriberade materialet flera gånger. På så sätt skapades en överblick över materialet. I tredje steget delades texten upp i meningsbärande enheter. Under detta steg har vi som författare gemensamt lyssnat på intervjuerna samtidigt som vi läst transkriberingen (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). De meningsbärande enheterna placerades in i ett
analysschema (tabell 1). I samband med att de meningsbärande enheterna tagits ut har de kondenserats. I fjärde steget efter att alla meningsbärande enheter har kondenserats har dessa kodats i syfte att skapa beskrivande etiketter. Dessa koder är således nyckelorden för
informationen som informanten lämnar ifrån sig. Det femte och slutgiltiga steget var att forma kategorier och teman utifrån koderna (Erlingsson & Brysiewicz, 2017). Då processen i analysen inte är linjär kan den som utför analysen behöva backa i processen och läsa om råmaterialet, skapa nya meningsenheter, koda om nya och befintliga meningsenheter för att sedan skapa nya mer passande kategorier och teman (Erlingsson & Brysiewicz, 2017).
Meningsbärandeenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori Det är då man kan förstå
vad de går igenom och möta dem där och gå vidare och hitta lösningar som faktiskt funkar för den individen.
Genom att förstå patientberättelsen kan vårdpersonal hitta lösningar.
Patientberättelsen skapar PCV
Individnivå Allmänt om PCV
…acceptera att ta en massa skit och man kan inte svika då utan man får vara lika mycket
kontaktperson och närvarande när patienten är jätteotrevlig.
Ett jämbördigt partnerskap bygger på en förmåga att professionell professionellt kunna bemöta och hantera ett oönskat beteende
Jämbördigt partnerskap bygger på närvaro
Bemötande som grund för jämbördigt partnerskap i vård enligt LPT
Jämbördigt partnerskap
Tabell 1.
6.4 Etiska överväganden
I forskning som involverar mänskliga deltagare finns det etiska principer som beskrivs i Helsingforsdeklarationen. Denna deklaration är utformad av World Medical Association WMA (2013). I Helsingforsdeklarationen beskrivs det vidare ett krav på att protokollföra etiska överväganden i forskning som rör mänskliga deltagare. Detta krav fastställs även i Lag om etikprövning av forskning som avser människor SFS (2003:460). I denna lag beskrivs vidare att högskolestudenter på grund eller avancerad nivå undantas ett lagligt krav på att genomföra en etikprövning. Trotts att det saknas ett juridiskt krav har en etisk egengranskning genomförts.
Inför intervjuerna har en etisk egengranskning (bilaga 4) gjorts, denna visade inte på några oegentligheter. Underlaget till egengranskning har utformats av Etikkommittén sydost. Den etiska problematik som skulle kunna ses är att deltagare skulle kunna uppleva att de har svårt för att avbryta en påbörjad intervju. Problemet bedöms inte vara framträdande och deltagarna
har uppvisat ett intresse för att medverka. Ett annat etiskt problemområde som skulle kunna påverka är att frågorna som ställs väcker en insikt om deltagares eventuella egna
tillkortakommanden i sitt yrkesutövande. Författarna förberedde sig genom att den passiva intervjuaren observerade deltagaren med fokus på detta perspektiv. Detta är inte något som har iakttagits under de intervjuer som genomförts.
I denna studie har informationskravet uppfyllts genom att alla deltagare får skriftlig
information om studien inför genomförandet. Samtyckeskravet har mötts genom att informera om att studien är frivillig och deltagarna får skriva under på att de har mottagit informationen.
Konfidentialitetskravet garanteras då ljudupptagningar och transkriberingar hålls mellan författare och handledare. Inga persondata finns sparade förutom själva röstuppspelningen.
Inga namn på deltagarna används i intervjuerna. Nämner deltagaren namn, platser eller system som kan kopplas till geografiska områden avidentifieras dessa i transkriptionerna.
Nyttjandekravet har garanterats genom att det är bara författarna och handledare som har tillgång till det inspelade och transkribera materialet.
7 Resultat
Studiens syfte var att undersöka erfarenheter hos specialistsjuksköterskor i psykiatrisk vård av att arbeta med PCV med patienter som vårdas enligt LPT. Det som har framkommit är ett resultat som återger erfarenheter som sjuksköterskor har av patientberättelsen, partnerskapet samt dokumentationen.
7.1 Främja patientberättelsen
Sjuksköterskorna i studien resonerar om vikten av att aktivt lyssna på patienten och att vara nyfiken på patientberättelsen. Genom att vilja veta mer motiveras patienten att fortsätta berätta. En erfarenhet som framkommer är att våga låta patienten prata om sina tankar och hallucinationer. Enligt en sjuksköterska kan patienter uppleva att det inte är någon som
tidigare velat lyssna till deras berättelse då den är full av vanföreställningar. Detta kan göra att patienter väljer att inte berätta sin berättelse. Genom att sjuksköterskan aktivt lyssnar och söker patientberättelsen kan en vilja hos patienten att dela berättelsen öppnas upp.
Det är ingen som vill lyssna. Så när man faktiskt sätter sig ner och lyssnar intresserat och frågar mer och de faktiskt får berätta, det är då man kommer någonstans.
Sjuksköterskorna har sett att inom heldygnsvården finns det fler tillfällen att lära känna patienten och få ta del patientberättelsen. Studiens sjuksköterskor beskriver vidare att ett sätt att främja berättande är att de bör anpassa sig till när patienten vill samtala i stället för att förutsätta att patienten vill samtala när det passar dem. Det framkommer även erfarenheter av
att genom att validera patientberättelsen kan sjuksköterskor hitta lösningar för den enskilde patienten.
Det är då man kan förstå vad de går igenom och möta dem där och gå vidare och hitta lösningar som faktiskt funkar för den individen.
Det framkommer erfarenheter att patientberättelsen kan identifiera motivationsfaktorer till patientens egen hälsa. Ett arbetssätt för att uppnå hälsa är att aktivt motivera patienten att hitta drömmar att sträva efter. Genom att lyssna på patienten erfar sjuksköterskor möjligheter att hitta vägar att genomföra vården.
Genom att sjuksköterskorna visar sina fel och brister, att de inte är för mer än patienten, ökar det viljan och möjligheten att patienten delar med sig av sin berättelse. Enligt erfarenheten hos deltagarna upplever patienten minskad skam om sjuksköterskan visar att de inte är perfekta.
Detta gör i sin tur att patienten kan känna en trygghet och då kan öppna upp sig.
…öppna dörren lite granna till mitt, mitt egna liv för att dom ska känna att jag är inte någon vitrockad med nycklar som har det perfekta livet med utan kan prata om såna alldagliga saker liksom eller vardagliga saker.
En erfarenhet som framkommer som en förutsättning för patientberättelsen är att patienten som vårdas enligt LPT ska känna sig motiverad och trygg i att berätta sin berättelse, det uppnås genom att främja en god relation. Enligt en sjuksköterska behövs ett intensivt arbete med att skapa en god vårdrelation för att nå dit. En ytterligare erfarenhet är att genom att bara fysiskt närvara hos patienten kan skapa en möjlighet att patienten kan öppna upp sig och påbörja sin patientberättelse. Att ta sig tid och aktivt lyssna på vad patienten säger lyfts som en viktig faktor. Det framkommer även att det är viktigt att sjuksköterskan anpassar sig till patientens verklighetsuppfattning för att en planering ska kunna göras och hållas.
Det lyfts fram att det är betydelsefullt att låta patienten berättar om sina drömmar och sina mål utan att värdera dessa. Detta kan leda till att patienten vågar fortsätta sitt berättande.
Dessa drömmar som framträder i berättelsen ligger sedan till grund för vårdens inriktning.
Patientens drömmar blir målet och behandlingen blir delmålen.
Just det här liksom, vara väldigt försiktig med personers drömmar när de ger uttryck för det. Har de som dröm att bli astronauter eller bli Formel 1 förare låt de har det och använda det för deras motivation. Jobba baklänges ner till vad behöver du för att sträva.
En sjuksköterska beskriver sin erfarenhet av vikten av att inte försöka tillrättavisa patienten i patientensberättelse. Enligt sjuksköterskan är det viktigt att låta patienten ha sin berättelse.
Genom att validera patientens upplevelse kan sjuksköterskan främja patientberättelsen.
…det absolut viktigaste när man bedriver personcentrerad vård med LPT patienter, att man inte gå in och tillrättavisa dem
Ett sätt för en sjuksköterska i studien att främja berättandet var att uppsöka och stanna kvar hos patienten. Sjuksköterskan menar att vårdpersonalen behöver fortsätta att erbjuda sin tid till patienten. Blotta närvaron hos patienten kan tillslut främja patientens berättande. Vid berättelse som skapar ett obehag behöver vårdpersonalen våga stanna kvar hos patienten.
Man går in, många drar ju sig undan, de sitter i sina rum. Det är mycket att gå in och sätta sig där, säga att jag sitter här en stund. Och sen om man inte säger något på en stund, nej men fine liksom. Men tillslut börjar de prata, det är som om närvaron gör på något sätt att man kommer varandra lite närmare.
Det framkommer att en förutsättning för sjuksköterskan ska kunna förstå patientberättelsen behöver ses i ett större sammanhang. Sjuksköterskan behöver kunna ha förmågan att se hela personen, inte bara en patient.
Jag tänker i patientberättelsen, man behöver hitta personen där. Man kan inte begränsa det till hur patienten har upplevt sin tid som patient. För så som jag lite.
Jag har ingen egen definition som så men min tolkning av skillnaden på patientperspektiv och personperspektiv är att ett patientperspektiv så tar man i beaktning personen som patient och patient är personen i kontakt med vården antigen i tiden man är i sluten vård eller när han är på besök på mottagningen
7.2 Hinder för patientberättelsen
Sjuksköterskorna erfar att det är en balansgång för att få patienten att fortsätta dela sin berättelse samtidigt som de har i uppgift att stödja patienten att följa den medicinska behandlingen. Sjuksköterskorna uppger att de kan behöva validera patienten samtidigt som patienten motiveras att ta emot medicin för en psykisk ohälsa patienten inte uppfattar att den har.
Det är en balansgång, så då får man i början kanske mer satsa på att ja det är mer för lugnande, det verkar ju jättejobbigt för dig att ha det så här, du verkar ha så mycket ångest. Det kan vara en psykossjukdom, tänk om det är det och så kan du bli av med det genom att ta den här medicinen. Men man får akta sig för att säga att det här är, den här tabletten får du för att SÄPO är ute efter dig, för då kommer han inte berätta mer om varför SÄPO är ute efter honom.
En erfarenhet som sjuksköterskor beskriver är att patienten inte alltid har ork eller lust att berätta sin berättelse på grund av sitt tillstånd. För sjuksköterskor krävs det då att patienten fortsätts ge möjligheten att öppna upp sig. Sjuksköterskorna har uppfattat ett behov av att hörsamma patientens önskan och ge patienten tid. Samtidigt behöver sjuksköterskorna aktivt visa patienten att de finns kvar.
…vi har till exempel en patient nu som jag är kontaktperson åt som mår ganska dåligt nu som ofta säger att ”jag vill inte prata” eller ”jag orkar inte prata”.
En sjuksköterska beskriver att när patienter vårdas enligt LPT så finns det risk för att patienten försöker försköna eller tillrättalägga sin berättelse, för att tvångsvården ska avskrivas. Sjuksköterskan beskriver att det är svårt att värdera patientens ärlighet.
Sjuksköterskan beskriver ändå att hon väljer då att tro på det som sägs och inte på den egna magkänslan.
… patienten kanske inte alltid är helt ärlig och det kan ju inte jag värdera så mycket egentligen utan jag, jag väljer ju att alltid tro på patienten men ibland så kanske man ha en känsla av att rätt inte riktigt stämmer.
En sjuksköterska för fram en erfarenhet av att patienter hämmas i sitt berättande på grund av stigmatiseringen kring psykisk ohälsa. Sjuksköterskan har upplevt att patienten skäms för att vara sjuk eller inte vill bli sammankopplad med psykisk sjukdom. Stigmatiseringen gör att patienten inte berättar sin berättelse.
Det största hindret för patientberättelsen är stigmat.
7.3 Partnerskap i vård enligt LPT
Det framkom erfarenheter av att absolut jämbördighet i partnerskapet är en omöjlighet. Detta grundar sig till stora delar i att vårdpersonal och patient inte är jämbördiga bland annat på grund av juridik och vårdstruktur.
Jag har nycklar patienten har det inte. Jag kommer alltid komma ut härifrån. Så bara det faktumet att jag har nycklar gör ju faktiskt att vi aldrig kommer vara fullt jämbördiga men det gäller ju också att ha respekt för den förståelsen att så är det ju faktiskt alltså ödmjuk inför det faktumet att jag kan gå hem till min familj varje dag. Det, och så länge vi har det förhållandet så kommer vi aldrig att bli jämbördiga.
Det framkommer erfarenheter att även om patienter under LPT kan få göra vissa val är det ändå vårdpersonalen som har makten. Vidare förmedlar sjuksköterskorna att patienter som vårdas enligt LPT är i en beroendeställning och är i ett fullständigt underläge.
Man är ju sjukhusklädd och man har nycklar ut som inte de har. De är i ett fullständigt underläge, där vi bestämmer när du ska ta medicinen och hur du ska göra det.
Den juridiska aspekten i tvångsvården kan upplevas som ett hinder i att skapa ett jämbördigt partnerskap. En sjuksköterska har erfarenhet av att juridiken tar över och tar ett större utrymme gentemot jämbördigheten och patients önskningar och drömmar, i synnerhet när sjuksköterskan var ny inom psykiatrisk vård.
… jag tyckte nog det var ganska svårt i början det var mycket just kring lag biten och så kan det nog vara när man är ny alltså inom området...
Det erfars även att det finns en ojämlik maktposition mellan personal och patienter, vi kan bara försöka att minska skillnaden. Erfarenheten är att patienten ligger i underläge gentemot personalen fast det inte behöver vara så. Sjuksköterskor i studien utrycker att patienter som kommer in på tvång kan ha svårt att förstå varför de är inlagda och hamnar då i en
beroendeställning.
Ja de är mer i beroendeställning, har kanske inte sökt vård själva utan, ja en del har gjort det, men inte alla. Så många kommer ju liksom med polis, förstår ju inte ens varför de är inlagda.
Det jämbördiga partnerskapet beskrivs som en form av överenskommelse mellan patient och vårdpersonal. Enligt en sjuksköterska i studien är målet med jämbördigt partnerskap att alla patienter ska vara delaktiga i sin vård, oavsett vårdform. Vidare beskrivs målet med det jämbördiga partnerskapet i tvångsvård som att försöka sträva efter en så stor jämbördighet även under tvångsåtgärder.
Det vi försöker göra på den här avdelningen är ändå vid de tillfällena där vi behöver gå emot någons vilja att, man ändå behöver att de ändå ska få vara så delaktiga som möjligt, till exempel så har vi att en patient ska få en injektion. Det är emot deras vilja de vill egentligen inte detta att man då i så fall bestämma att i den mån det går vem skulle kunna ge den, vilken sida vill du ha den på, vilken tid skulle det passa, så att de känner att de ändå få vara delaktiga.
Genom ömsesidig förståelse mellan patient och sjuksköterska kan det jämbördiga
partnerskapet främjas. Här lyfts exempel där sjuksköterskan aktivt gör patienten delaktig i besluten som fattas om vården. Det jämbördiga partnerskapet ses även kunna minska
konflikter genom att hitta gemensamma lösningar. Det lyfts erfarenheter av att då vård enligt LPT inte är frivilligt åligger det mer ansvar på sjuksköterskan att göra vården så
personcentrerad som möjligt.
Det är ju lite speciellt måste jag säga i och med att det inte är frivilligt så, så ligger ju lite större ansvar på mig att verkligen göra så att det blir personcentrerat och möjliggöra det
7.4 Bemötande som grund för partnerskapet
En erfarenhet som framkommer för att närma sig patienterna är att våga öppna sig och visa på sina egna brister som vårdpersonal. Sjuksköterskorna beskriver vidare vikten av att
avdramatisera psykisk sjukdom, vilket de menar kan främja ett jämbördigt partnerskap. Att även ha egen erfarenhet av sårbarhet gör att vårdpersonalen ytterligare kan relatera till patienten.
att man även själv kan ha en historia och en viss sårbarhet, kan relatera utifrån sina erfarenheter utan att det ska handla om en själv, utan allt ska handla om patienten.
En sjuksköterska har även erfarenhet av att skapa jämbördighet genom bemötande att visa på en empati, vilja att hjälpa och inte enbart utöva makt. Det kan visa sig genom lågaffektivt, ickeverbalt bemötande som kroppsspråk, ögonkontakt etcetera. En sjuksköterska beskriver vikten att ha en förmåga att professionellt kunna bemöta och hantera ett oönskat beteende.
acceptera att ta en massa skit och man kan inte svika då utan man får vara lika mycket kontaktperson och närvarande när patienten är jätteotrevlig.
Genom att bekräfta att patienten har en viss makt, även under maktobalansen som råder i vård som bedrivs enligt LPT erfar en sjuksköterska att vården blir mer jämbördig. Vidare lyfter sjuksköterskan fram att delaktighet kan skapas genom att patienten får göra även mindre val.
En acceptans för att patienten ställer krav är en del av jämbördigt partnerskap är även en liknande erfarenhet.
…att det är helt ok att han ställer krav. Att våra patienter ställer krav och inte bara jag ställer krav, det tycker jag är jämbördigt. Jag tycker inte det är nått konstigt så.
Att visa patienten respekt är en central aspekt i jämbördigheten. Det framkom upprepade gånger under intervjuerna från flera sjuksköterskor att det är av speciellt stor vikt att bemöta patienter som vårdas enligt LPT med respekt. En sjuksköterska beskriver att en aspekt av jämbördighet handlar om att vara den som på ett respektfullt sätt utför de obekväma handlingarna i stället för att överlåta dem till främmande vårdpersonal. Det beskrivs att det krävs mer av sjuksköterskorna för att visa att de är här för patientens skull när de vårdas enligt LPT.
Ja när det är på LPT tänkte jag för det är ju inte helt, det blir ju inte riktigt på samma sätt som när det är frivilligt det kräver ju mer av mig, upplever jag i alla fall att verkligen visa, ja jag får nästan vända lite ut och in på mig själv för att visa att jag faktiskt är här för din skull även om, även om du tvingas att vara här
Genom att möta upp patientens upplevelse av hur tvångsvården startades så kan det hjälpa dem med att reflektera över upplevelsen vilket är viktigt för ett jämbördigt partnerskap enligt sjuksköterskan. Det framkommer även att om sjuksköterskan förklarar sitt perspektiv över patientens tvångsvård får patienten en ökad förståelse för situationen och kan lättare acceptera den. Vidare erfarenheter är att jämbördigt partnerskap ska handla om att se hela personen, inte bara en sjuk patient.
…jämbördigt partnerskap jag tänker att det handlar mycket om för det första att man ser patienten eller man ser själva personen och inte bara sjukdomen hos patienten. Man liksom ser medmänniska bakom. Och att man ser den här personen som, liksom, med dens resurser och… som en kapabel person.
En erfarenhet av att hantera maktobalansen i vård som bedrivs enligt LPT är att vara
medveten om ojämlikheten. Att vara medveten om ojämlikheten kan skapa en ökad jämlikhet.
Sjuksköterskorna i studien utrycker att vårdpersonalen har en skyldighet att hantera maktobalansen som råder under LPT.
bara genom att lägga dem i tvångsvård så har vi ju plockat bort en del av deras egna rättigheter och vi får större skyldigheter att se till så att det är deras rättigheter faktiskt bevaras liksom.
Sjuksköterskor lyfter erfarenhet av att skapa delaktighet är viktigt i arbetet med patienter som vårdas enligt LPT och att begränsningar för patienten bör utföras utifrån individuella behov.
Det är även viktigt att tydligt förmedla besluten som berör patienten. Genom att låta patienten göra vissa val i sin vård skapas en viss känsla av kontroll. Kontrollkänslan erfars öka
jämbördigheten, även vid en tvångssituation.
Man kan ändå få välja vissa saker här i livet. Ja delaktigheten tror jag mycket på.
För jag tror, känner man att man kan påverka sin situation när man är inlagd på tvång. Då får man en annan kontrollkänsla, att jag har inte full kontroll här men jag kan få ha kontroll över vissa saker och då tror jag att man blir lugnare som människa.
Sjuksköterskorna som intervjuats lyfter erfarenheter om att tvångsåtgärder inte nödvändigtvis försämrar vårdrelationen. Tvångsåtgärden behöver inte skapa en försämrad vårdrelation. Det beror på hur tvångsåtgärden utförs och följs upp.
Jag tycker inte att jag fått en sämre vårdrelation, till en patient för att jag utfört en tvångsåtgärd, jag, jag gör inte det […] så länge man gör det på ett respektfullt sätt och man har återkopplingar efteråt
7.5 Dokumentation enligt PCV
En sjuksköterska erfar att dokumentation enligt PCV handlar om att göra patientens vilja synlig i sin vård. Dokumentationen ska stödja patienten på så vis att andra vårdgivare eller annan vårdpersonal får kunskap om hur patienten önskar att vården ska utformas. Flera av sjuksköterskorna har erfarenhet av att dokumentationen leder till att andra vårdgivare eller annan vårdpersonal får kunskap om patientens preferenser när det gäller vård och behandling.
En sjuksköterska beskriver även att genom öppenvårdens dokumentation får sjuksköterskan i heldygnsvården kunskap om hur patienten vill bli bemött.
En sjuksköterska har erfarenhet av att öppenvården tillsammans med patienten kan dokumenterar patientens tidiga tecken. Genom denna dokumentationsmetodik kan
sjuksköterskan i heldygnsvården förutse patientens kommande tillstånd och anpassa vård och behandling i ett tidigt skede. På så sätt kan tvångsvård och tvångsåtgärder undvikas.
Det är alltså en plan som öppenvården gör med patienten, att, där man formulera eller patienten ”vilka tidiga teckna har jag för att jag börjar bli försämrad?” Då dokumenteras det och det är något som vi också kan läsa här på avdelningen
Sjuksköterskan erfar att patienters vårdplaner ofta handlar om vad vården anser vilka behandlingar patienten behöver eller ska genomföra. Patientens mål, drömmar och intressen bör förtydligas, vilket bör göras oavsett vad patientens mål är.
Man ser ofta när man tar över patienten och man kanske läser gamla vårdplaner att det står tex att patienten ska ta emot sin medicin och då tänker jag att det finns inte en människa på jorden som har som livsmål att han ska gå på mediciner resten av livet. Utan målet ska vara patientens egna hur tokiga de än är och sen är delmålen det är behandlingsmålen. Vad vi tillsammans med patienten ska göra för att sträva emot de här livsmålen.
Sjuksköterskorna beskriver erfarenheter av att uppmuntra patienten att läsa sin journal och återkomma om det är något som de upplever inte stämmer med vad de berättat.
Men här handlar det ju också mycket om att släppa in patienten, att låta patienten lästa sin vårdplan då och då och ställa frågan ”känner du igen dig i den här beskrivningen av dig själv”.
Det framkommer att tvångsåtgärder som utförs kan förbättras eller helt undvikas om patientens upplevelse av situationen dokumenteras. Sjuksköterskan beskriver även att patienten upplever att dokumentationen har en tyngd i sig, en makt.
Det jag har försökt göra är att informera patienten om att jag kommer dokumentera hur de har upplevt den här åtgärden eller hur de upplever att ta medicin som de inte vill ha så det står framfört. Jag tror många känner att det, att de känner tyngden eller makten av orden i en journal, och att de blir hörda på ett sätt när det står i text som är permanent.
Sjuksköterskorna erfar att de arbetar i dokumentationssystem som försvårar att dokumentera enligt PCV. Genom att anpassa sig i systemet försöker sjuksköterskorna att dokumentera i enlighet med PCV. Vidare beskriver sjuksköterskorna att viktiga skeenden i patientens vård förloras i all dokumentation. Detta kan medföra att patienten behöver upprepa sin berättelse flera gånger, vilket kan skapa ett lidande för patienten.
Vi har nog en vilja så men journalsystemet jobbar lite emot oss. Man försöker jobba i sådana här mappsystem. Vi gör det med sömn, sömn skriver vi på ett och samma ställe. Som liksom en dagbok. Och alla våra rondanteckningar skriver vi på ett och samma ställe. Men själva den dagliga texten är en omvårdnadsrapport varje pass, vilket är tre per dag. Det blir ganska många om de är här flera månader.
En sjuksköterska erfar att det finns risker med att dokumentationen färgas för mycket av vårdpersonalens perspektiv och att det finns en risk att läsa för mycket av vad som står i patientens journal. Om dokumentationen då är färgad av kollegors perspektiv förloras
patientens perspektiv i dokumentationen, vilket i sin tur färgar mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Enligt sjuksköterskan är det därför av stor vikt att förtydliga vad som är sjuksköterskans bedömningar och vad som är patientens mål, önskan och åsikter.
…man får med allting tydligt vad är min upplevelse som vårdpersonal eller vad har patienten eller individen i fråga själv sagt och uttryckt att man liksom inte, att det inte färgas för mycket
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
För att belysa relevanta aspekter i en studie bör det göras från flera vinklar. Ett sätt att genomföra det på är att använda sig av begrepp som får utgöra utgångspunkt för denna belysning. En uppsättning begrepp som kan ses som relevanta är förförståelse, giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
I studien har förförståelsen strävats efter att inte få för stor påverkan, genom att analysen som genomförts har eftersträvats att hållas manifest med en textnära beskrivning av det som studiens deltagare har framfört. Utformningen av bland annat intervjuguiden som bygger på Ekmans beskrivning av PCV kan ha bidragit till att förförståelsen inte helt kunnat bortses ifrån. Denna utformning av intervjuguiden kan sedan ha påverkat resultatet i studien då det har hittats kategorier som ligger i linje med de frågor som ställts under intervjuerna.
Förförståelsen är ett begrepp som tar upp forskarens syn på det som studeras ur perspektiven teoretisk kunskap, erfarenheter och åsikter om det som studeras. Förförståelsen beskrivs vidare som ett förhållningssätt där det handlar om att sträva efter att åsidosätta sin
förförståelse med vinsten att inte riskera påverka resultatet. Baksidan av det är att forskaren kan missa vissa resultat som framkommer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Denna studie grundar sig på en intervjuguide som i sin tur baserar sig på grundprinciperna i Ekmans upplägg av PCV. Detta har i sin tur medfört att vi fått svar på frågor som vi ställer utifrån en förförståelse av vad PCV innebär. Utifrån detta resonemang kan vi se att denna studie har en deduktiv ansats. Som författare kan vi dock se att det skulle kunnat vara en vinning i att inte utforma en intervjuguide så nära en befintlig variant av PCV. Detta skulle kunna medföra en tydligare induktiv metodik som inte påverkats av förförståelsen i samma utsträckning. I studien var det initialt ett fokus på att få med enbart specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk vård. Studiens målsättning om att enbart innefatta
specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk vård frångicks då rekrytering av deltagare i början var problematiskt. Det främsta skälet till att deltagare avstod var relaterat till Covid- 19 pandemin som pågick under studiens datainsamling. Till slut hade det intervjuats åtta specialistutbildade sjuksköterskor och en som var under utbildning till specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård. Alla deltagarna arbetade inom verksamheter som hade ett formellt beslut att arbeta med PCV och arbetade med personer som vårdas enligt LPT. Studiens deltagare hade till stor del en liknande utbildning och erfarenhet, då alla hade
specialistutbildning inom psykiatrisk vård, förutom en deltagare som var under utbildning till detta. Likheterna mellan deltagarna kan ha medfört att variationerna av deltagarnas erfarenhet har minskat. Vi hade initialt som mål att enbart intervjua specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk vård. Detta då det antas att främja fördjupad erfarenhet som en
specialistutbildning medför. Svårigheterna med att rekrytera medförde att vi valde att ta med en deltagare som beskrivs ovan var under utbildning. Detta kan eventuellt medfört en viss negativ påverkan på studien men som författare menar att denna påverkan var försumbar. De kom dock från flera olika verksamheter vilket kan antas stärka studiens giltighet. En studies giltighet bygger på att hitta det som är utmärkande för det som studeras. I en kvalitativ studie bygger giltigheten till stora delar att hitta deltagare som har erfarenhet av området, intresse för att delta och berätta (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Ett större antal deltagare kan innebära att fler perspektiv av erfarenheten som studeras framkommer men antalet deltagare innebär inte med automatik ett bättre resultat (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Det kan dock antas att ett högre antal deltagare hade varit gynnsamt för denna studies
trovärdighet. Analysen i denna studie har efterföljts med stor noggrannhet utifrån den modell som finns beskriven i Erlingsson och Brysiewicz (2017). Under analysen har det
transkriberade materialet granskats upprepade gånger vilket har säkerställt att de
meningsbärande enheterna som tagits ut har svarat an på studiens syfte. Under den senare kondenseringen har en stor noggrannhet iakttagits för att säkerställa att den underliggande meningen har framträtt på ett så korrekt sätt som möjligt i vår strävan efter att vara så textnära som möjligt. Analysen har vidare genomförts att de meningsbärande enheterna har kodats för att kunna forma kategorier. Under hela denna process har det varit ett explicit mål att inte förvanska materialet i bearbetningen för att framföra detta så manifest som möjligt.
Båda författarna har deltagit i samtliga intervjuer, antingen i en aktiv roll att ställa frågorna och vara den primära samtalspartnern eller mer tillbakadragen i en observerande roll och har då ställt fördjupande frågor. Det har medfört att samtliga intervjuer har genomförts på ett likartat sätt. Intervjuerna har även skett på plats, med en via videolänk och en närvarande på plats eller båda på videolänk, detta för att hantera rådande pandemi. Variationen har inte upplevts haft någon nämnbar påverkan på intervjuerna. Under rådande pandemi har även erfarenheten i samhället av videosamtal ökat vilket gjort att kommunikationsformen har blivit mer likställd ett fysiskt möte. Tillförlitligheten hos en studie bygger del på en tydlig
beskrivning av analysen har genomförts. Det bygger även på att författarna reflekterar och diskuterar tolkningar av den analys som gjorts. Under hela arbetet med denna studie har ett kontinuerligt arbete mellan oss författare gjorts för att säkerställa det senare resultatets tillförlitlighet. Under intervjuer kan även samspelet mellan intervjuare och deltagare utgöra en påverkansfaktor. Detta har vi som författare aktivt arbetat med genom att förhålla oss neutrala till allt som framkommit under intervjuerna. Som ett vidare led i detta har en grundläggande respekt för deltagarnas åsikter präglat hela datainsamlingen (Lundman &
Hällgren Graneheim, 2017). I en intervjustudie är begreppet delaktighet omöjligt att förbise.
Forskaren är aktivt delaktig i datainsamlingen och relationen mellan forskaren och deltagaren får en betydande roll (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). En stor noggrannhet har iakttagits att följa intervjuguidens frågor men det har iakttagits vissa svårigheter att ställa löpande följdfrågor tydligt och vid rätt tidpunkt
Denna studie berör PCV för patienter som vårdas enligt LPT. Detta är ett ämne som
säkerligen kan appliceras i flertalet kontexter som handlar om psykiatrisk vård med eller utan LPT. Det kan säkerligen finnas relevans i att bemöta patienter som vårdas enligt HSL i somatisk vård men som av olika orsaker inte vill medverka i sin vård, till exempel demensvård. Begreppet överförbarhet beskriver hur väl en studie kan appliceras i andra kontexter eller områden än där den är genomförd. Hur väl en studie är överförbar ligger till stora delar upp till läsaren att bedöma. Författare till studien kan bidra med förslag till där studien kan vara överförbar. Det är av vikt med en tydlighet i hur urvalet av deltagare har, på vilket sätt data är insamlad samt hur denna data är snarare analyserad (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
8.2 Resultatdiskussion
I studien framkommer det erfarenheter av vikten av att lyssna på patienter som vårdas enligt LPT. Detta gäller även om det kan upplevas som om verklighetsförankringen hos patienten brister. Annan forskning visar att en god kommunikation bland annat genom att lyssna aktivt i syfte att förstå patientens behov ligger till grund för att kunna förstå patienten (Santana, Manalili, Jolley, Zelinsky, Quan & Lu, 2018). För att få ta del patientberättelsen så är det av vikt att skapa en känsla av trygghet och motivation vilket bygger på en god vårdrelation mellan sjuksköterska och patient. Vårdrelationen främjas vidare i sin tur av att
sjuksköterskorna i studien är aktivt närvarande, bland annat genom att söka upp och stanna kvar hos patienten. Detta kan ses i relation till delaktighet som främjas genom att stanna kvar med patienten och lyssna aktivt.
I denna studie framkommer det att ett absolut jämbördigt partnerskap är en omöjlighet.
Sjuksköterska och patient är inte jämbördiga vilket tvångsvården är en betydande orsak till.
Patienter som vårdas enligt LPT beskrivs hamna i en beroendeställning och i ett fullständigt underläge. Ett exempel är när patienter tas in på tvång utan att förstå varför de vårdas mot sin vilja. Det beskrivs att det icke jämbördiga förhållande bör sjuksköterskorna aktivt sträva efter att försöka minska. Resultatet som inte i nuläget kan stödjas med det är ett resultat som styrker antagandet om att det finns svårigheter i att kombinera PCV och LPT.
Det framkommer i studien att sjuksköterskor har möjlighet att öka delaktigheten genom att möta upp patienten i deras upplevelse av hur tvångsvården påbörjades. Detta kan förstärkas ytterligare när sjuksköterskor förklarar sitt perspektiv vilket kan öka patientens förståelse av orsakerna till tvångsvården. Genom att öka delaktigheten möjliggör det att bidra till patientens förståelse till grunderna av tvångsvården och gör patienten mer kapabel att fatta adekvata beslut. Detta kan sättas i relation till resonemanget att psykiatriska patienter har ibland en nedsatt beslutsförmåga och att tvångsvården medför hinder för PCV generellt (Munthe et al, 2018). Vidare kan delaktigheten främjas på detta sätt genom att sjuksköterskan inbjuder patienten till att dela information där relationen främjas och sjuksköterskan överlämnar en del av makten till patienten som finns när vård bedrivs enligt LPT (Sahlsten et al, 2008).
Sjuksköterskor i studien beskriver det jämbördiga partnerskapet som en överenskommelse mellan sjuksköterska och patient. Målet med partnerskapet bör vara att göra patienten delaktig i sin vård, oavsett vårdform. Patienten ska alltid göras aktiv i besluten som fattas om vården, det blir ännu mer viktigt i vård som bedrivs med tvång. Detta ligger i linje med Dahlberg och Segersten (2010) som beskriver att patienten har en kunskap om vad som har fungerat tidigare i patientens liv. Patienten vet även vilka åtgärder som kan fungera i den situation som den befinner sig i. Ett liknande synsätt är att PCV ska ha som mål att göra patienten till en del av teamet (Britten et al, 2017). Att göra patienten delaktig kräver att sjuksköterskan kan se patienten som en resurs och vara kapabel att fatta egna beslut. Detta är ett resonemang som även lyfts av (Gustafsson, 2017). Delaktigheten kan främjas genom att sjuksköterskan låter patienten ta vissa beslut och accepterar krav som patienten ställer. Sjuksköterskor i studien lyfter att delaktigheten är viktig i vård som bedrivs enligt LPT. Vidare beskrivs det att begränsningar i patientens frihet alltid ska utgå från patientens behov, inte vårdenhetens rutiner. Det som framkommer är att jämbördighet i PCV är ett komplext fenomen där
sjuksköterskor i psykiatrisk vård har ett stort ansvar för att hitta rätt mellan ibland motstridiga förhållanden.
Sjuksköterskors beskrivning av dokumentationen i PCV handlar mycket om att synliggöra patientens vilja och befästa de beslut som tas. Dokumentationen underlättar i
kommunikationen mellan olika vårdgivare då den kan förtydliga patientens önskemål om sin vård. Detta är något som stödjs av Ekman et al. (2011) som uppger att dokumentationen är till dels för att skapa en kontinuitet i vården. Flera sjuksköterskor upplever det som positivt att patienten läser vad som har dokumenterats. Dokumentation ska även ses som en form av skriftlig överenskommelse mellan vården och patienten menar Ekman et al (2011). Ett hinder som framkommer är en upplevelse att dokumentationssystemen inte är optimerade för PCV.
I studien belyses vikten av patientens delaktighet i sin vård. I resultatet som presenteras är just patientens delaktighet en nyckel till att vården kan ske enligt PCV. I alla delar i PCV;
patientberättelsen, partnerskapet och dokumentationen, strävar sjuksköterskorna efter att göra patienten alltmer delaktig. Genom att patienten görs delaktig menar sjuksköterskorna att vården kan bedrivas på ett mindre integritets- och autonomikränkande sätt. Sjuksköterskorna i studien beskriver genom att stödja patientens integritet och autonomi, bland annat med att vara delaktig i mindre beslut, framträder erfarenheter av att tvångsåtgärder kan minska eller helt undvikas. Delaktighet kan ses som en strävan av att tillvarata patientens resurser och ges inflytande över sin vård (Syrén, 2019). Om delaktigheten minskar, bland annat genom brist på information, kan detta upplevas om en minskning av självbestämmande hos patienten (Lorem, Hem & Molewijk, 2015). Vård som bedrivs enligt PCV visar sig även vara en modell för att skapa delaktighet vilket styrks av Miller et al. (2016).
9 Slutsats
Utifrån den fakta som läggs fram rörande PCV och LPT i bakgrunden är dessa två begrepp relativt komplicerade att förena. LPT är en auktoritär lag som existerar för att kunna förbise patientens grundlagsskyddade rättigheter i vården. PCV bygger på ett jämbördigt
förhållningsätt där patient och vårdpersonal närmast likställs. Det framkommer vidare att begreppet delaktighet är dels en central aspekt av PCV men är även avgörande för att skapa just PCV. Begreppet delaktighet präglar även resultatet där det styrker ovanstående antagande som lyfts i bakgrunden. En fullständig jämbördighet som eftersträvas i PVC beskrivs i
resultatet som närmast omöjlig. Avsaknaden av jämbördighet bör enligt resultatet minimeras och här återkommer begreppet delaktighet som ett centralt begrepp. Förhållandet mellan begreppen PCV och delaktighet blir i det närmsta cirkulärt där de stödjer varandra och skapar uppbyggande symbios. I studien framkommer det att genom en sträva att arbeta enligt PCV och då öka patientens delaktighet skapas en bättre vård för patienten, där tvångsvård och tvångsåtgärder kan minskas.
10 Vidare forskning
Då det finns förhållandevis lite forskning i området PVC i vård som bedrivs enligt LPT vore det intressant att studera ämnet vidare. Denna studie är en förhållandevis liten intervjustudie och en studie med ett större antal deltagare eventuellt med en kvantitativ enkät skulle kunna medföra ett större underlag. Det vore intressant att på samma vis studera patienternas
upplevelse av PCV under LPT. Ett annat uppslag skulle kunna vara en interventionsstudie där en vårdenhet genomför en utbildning i PCV. Även detta uppslag skulle vara intressant att se ur ett perspektiv från vårdpersonal och patienter.
11 Kliniska implikationer
Det finns möjligheter att arbeta enligt PCV i vård som bedrivs enligt LPT. Genom arbetet i PCV skapas möjligheten för att öka patienten delaktighet. Ett lyckat arbete genom PVC medför att syftet med LPT vården, att vården ska ske frivilligt, kan uppfyllas med en lägre nivå av tvång. Det är ska dock förstå att PCV i LPT vård inte är helt utan hinder då vissa patienter som vårdas enligt LPT har en bristande beslutsförmåga enligt Munthe et al. (2018).
Även om vi ser hinder har vi som författare en stor tilltro till att PCV kan vara positiv i bemärkelsen att det skapas ökad delaktighet mellan patient och sjuksköterska i vård som bedrivs enligt LPT.
