Missbruk och psykisk störning Förutsättningar för tvångsvård och samverkan

(1)

Missbruk och psykisk störning

Förutsättningar för tvångsvård och samverkan

Anna Öhgren

Maria Öhlund Gunnelbrand

Rättsvetenskap, kandidat 2020

Luleå tekniska universitet

Institutionen för ekonomi, teknik och samhälle

(2)

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 2

1. Inledning ... 3

1.2 Syfte och frågeställningar ... 3

1.3 Metod och material ... 4

2. Allmänt om tvångsvård ... 5

2.1 Tvångsvård ur ett etiskt perspektiv ... 5

3. Rättssäkerhet ... 7

3.1 LVM och rättssäkerheten ... 7

3.2 LPT och rättssäkerheten ... 8

4. Missbruk, psykisk störning och samsjuklighet ... 10

4.1 Riskbruk, missbruk och beroende ... 10

4.2 Allvarlig psykisk störning ... 11

4.3 Samsjuklighet ... 11

5. Bakgrunden till tvångslagstiftningarna ... 13

5.1 Lag om vård av missbrukare i vissa fall ... 13

5.2 Lagen om psykiatrisk tvångsvård ... 14

5.3 Lagarnas syfte ... 15

5.3.1 LVM ... 15

5.3.2 LPT ... 15

6. Förutsättningar för tvångsvård ... 16

6.1 Förutsättningar för LVM ... 16

6.1.1 Omedelbart omhändertagande ... 19

6.2 Förutsättningar för LPT ... 20

6.2.1 Öppen psykiatrisk tvångsvård ... 22

6.3 Vård enligt LVM och LPT ... 23

6.3.1 Vård av personer med missbruk ... 23

6.3.2 Vård av personer med allvarlig psykisk störning ... 24

6.3.3 Vård av personer med samsjuklighet ... 25

7. Samverkan och samspel ... 26

7.1 Samverkan ... 26

7.1.1 Varför samverka ... 27

7.1.2 Brister i samverkan ... 27

7.1.3 Förbättringsförslag ... 29

7.2 Samspelet mellan LVM och LPT ... 30

8. Analys ... 34

Källor och litteratur ... 36

(3)

Sammanfattning

All hälso- och sjukvård ska ske med den enskildes samtycke. Ibland kan inte samtycke ges eftersom den enskilde på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan anses se till sitt eget bästa.

Sådana situationer kan innebära ett behov av tvångsvård. Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) anger förutsätt- ningar för tvångsvård. LVM tar sikte på vuxna personer som lider av missbruksproblem och beroenden och LPT riktar sig till personer med allvarliga psykiska störningar. All tvångsvård inskränker individens personliga integritet och självbestämmanderätt. Syftet med denna uppsats är därför att dels undersöka de rättsliga förutsättningarna för tvångsvård, dels om lagarna över- ensstämmer med ett antal rättssäkerhetsprinciper. Ett vanligt problem i dagens samhälle är dessutom samsjuklighet; ca 60 % av de som vårdats för ett missbruk har även någon gång vårdats för en psykiatrisk diagnos. Dessa personer riskerar ofta att ”falla mellan stolarna” eftersom de behöver vård från två olika huvudmän. I uppsatsen har därför samverkan mellan dessa två hu- vudmän undersökts, samt om lagarna är samspelta vid samsjuklighet. Resultatet av undersök- ningen visar på vikten av att lagarna tillämpas på rätt sätt för att det ska vara rättssäkert för den enskilde. Undersökningen visar även att det finns förbättringsmöjligheter för att förebygga de brister som i dagsläget finns gällande samverkan och samspel.

(4)

1. Inledning

Enligt Folkhälsomyndigheten har den psykiska ohälsan ökat i Sverige.¹ Mellan år 2015 och 2018 har den självskattade psykiska ohälsan ökat från 12% till 17% i åldrarna 16–84 år enligt den nationella folkhälsoenkäten från Folkhälsomyndigheten.² Frågan är om detta även gäller personer som tvångsvårdas enligt tvångsvårdslagstiftningarna: Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Enligt statistik för LVM har det inte skett någon ökning av antalet personer med missbruk som tvångsvårdas.³ Antalet vuxna personer med missbruk och beroende som efter vård enligt LVM blivit utskrivna har istället minskat med 13 % enligt socialstyrelsen statistiskdatabas. Personer som vårdas via LPT kan delas in i två grupper: de som vårdas genom sluten respektive öppen psykiatrisk tvångsvård.

Vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård har mellan 2015 och 2018 ökat med 4 % medan den slutna psykiatriska tvångsvården har ökat med ca 7 %.⁴

Det är vanligt att personer med missbruk även lider av psykiska störningar. Dessa personer anses tillhöra en av de mest utsatta grupperna i samhället⁵ eftersom de behöver vård och stöd från både socialtjänsten och psykiatrin. Det kan gälla särskilda vårdinsatser som är anpassade till kombinationen av missbruk och psykisk störning. Socialtjänsten ansvarar för verksamheten, rehabiliteringen på lång sikt och stödet som personer med missbruk är i behov av, medan hälso- och sjukvården ansvarar för korttidsvård och avgiftning. Med avgiftning avses abstinensbe- handling, psykiatrisk och somatisk utredning, motivationsarbete. Hälso- och sjukvården ansvarar även för att behandla missbrukare med svåra psykiska störningar som kräver psykiatrisk vård.⁶ Hälso- och sjukvården har alltså ett tydligt ansvar för personer med missbruk, särskilt om personen är i behov av sluten psykiatrisk vård eftersom detta i vissa fall inte kan ges utan stöd av LPT. En viktig fråga är därför hur samverkan mellan de två huvudmännen fungerar i praktiken och om det finns några lagkrav som de är skyldiga att följa?

För att vård enligt LPT ska kunna ges krävs att personen motsätter sig viss vård eller att det finns anledning att anta att vården inte kan ges med samtycke. Den socialrättsliga tvångslag- stiftningen har även andra samtyckeskonstruktioner. Vård med stöd av LVM kan till skillnad mot LPT beslutas oberoende av samtycke och tyngdpunkten ligger inte vid samtycket.⁷ Att omhänderta en person som inte uttryckligen samtycker till detta är ett stort ingrepp i den enskildes personliga integritet. Frågor om rättssäkerhet är därför särskilt viktiga eftersom rätten till sitt eget självbestämmande ska väga tyngst förutom när behovet av vård är oundgängligt.⁸ 1.2 Syfte och frågeställningar

Syftet med uppsatsen är att undersöka de rättsliga förutsättningarna för tvångsvård enligt lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT), samt om de två lagstiftningarna samspelar när en person lider av både missbruk och psykisk störning. I uppsatsen behandlas även frågor om rättssäkerhet och personlig integritet.

1 Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistik-a- o/ovrig-statistik-a-o/psykisk-halsa/?t=county

2 Folkhälsomyndigheten, http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folk-

halsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_HLV__dPsykhals/HLV_Psykisk_halsa_alder.px/table/tableViewLayout1/

3 Socialstyrelsen, https://sdb.socialstyrelsen.se/if_mis/resultat.aspx

4 Socialstyrelsen, https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/resultat.aspx

5 Prop. 1993/94:218 s. 76.

6 Ibid, s. 76

7 Gustafsson, E, Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, en rättsvetenskaplig monografi om LPT, 2005, s 182.

8 Ibid, s 183.

(5)

1.3 Metod och material

I uppsatsen används den rättsdogmatiska metoden för att besvara uppsatsens syfte och fråge- ställningar. Denna metod innebär att lösningen på det rättsliga problemet söks i rättskällorna.⁹ Då beskrivningen av metoden kan framstå som vag och oklar, och ibland motsägelsefull,¹⁰ är det lättare att beskriva hur man går tillväga när man använder den rättsdogmatiska metoden.

Det rättsliga material som används i uppsatsen är i första hand lagstiftning, dvs. Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) LVM och Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) LPT. Regeringsformen har studerats för att fastställa viktiga principer kring rättssäkerhet. Även lagförarbeten har använts för att tolka innehållet i de två lagstiftningarna, liksom rättspraxis förutom avgöranden från högsta instans har även praxis från de lägre instanserna använts för att komplettera undersökningen. Även doktrin har använts i arbetet.

9 Nääv, Maria & Zamboni, Mauro (red.) Juridisk metodlära, 2 u., Studentlitteratur, Lund, 2018, s. 21

10 Kleineman… i Nääv, M och Zamboni, M…s, 21.

(6)

2. Allmänt om tvångsvård

Grunden för all hälso- och sjukvård är att vården ska ske med den enskildes samtycke. Om en person på grund av sitt psykiska tillstånd inte kan se till sitt eget bästa måste dock tvångsvård kunna ges. Tvångsvård innebär en inskränkning av rätten att bestämma över sig själv. Den grundläggande regleringen av hälso- och sjukvården finns i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Lagen är tillämplig på all psykiatrisk vård och bygger på att sjukvården ska kunna erbjuda god vård på lika villkor och förutsättningarna för en god vård enligt HSL anges i 2 a §.¹¹

Om en persons tillstånd bedöms vara så allvarligt att det finns en risk att personen kan komma att skada sig själv eller andra människor är hälso- och sjukvårdslagen inte tillräcklig för att besluta om tvångsvård och därför finns tvångslagstiftningar.¹² Totalt finns det fyra stycken tvångslagstiftningar, dessa är: Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), Lag om vård av unga (LVU), Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och Lag om rättspsykiatrisk vård (LRV).

Gemensamt för all tvångslagstiftning är att lagarna är utformade så att beslut om tvångsvård ska kunna göras på ett rättssäkert sätt. Detta eftersom inskränkningen av den personliga integriteten strider mot de grundläggande mänskliga rättigheterna.

2.1 Tvångsvård ur ett etiskt perspektiv

Eftersom beslut om tvångsvård inskränker på självbestämmanderätten för den enskilde kan det anses felaktigt ur ett etiskt perspektiv. Etik kan beskrivas som hur en bör tänka kring vad som är rätt och fel och varför något är rätt eller fel. Att något är rätt eller fel enligt lagen behöver inte betyda att det är rätt eller fel enligt etiken. Etik handlar också om att uppnå ”det rätta”.

Tvångets vara eller icke vara i vården är en fråga som gett upphov till livliga diskussioner.

Tvångsvårdens nytta för den enskilde i förhållande till vad det innebär att bli berövad sin frihet är en viktig fråga inom såväl inom socialtjänsten som hälso- och sjukvården.¹³ Enligt självbe- stämmandeprincipen har den enskilde rätt att bestämma över sitt eget liv, så länge personens handlingar inte går ut över någon annan.¹⁴ Frågan är vad som gör det möjligt att ingripa mot självbestämmanderätten? Kan det vara etiskt riktigt att tvångsomhänderta en person som lider av en psykisk störning, men som inte utgör ett hot mot andra och som själv inte vill ha psykiatrisk vård? Dessa frågor har länge varit aktuella och betonats vid införandet av lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT).¹⁵

För att tvångsvård ska kunna tillämpas på en vuxen person krävs att den enskildes autonomi inte fungerar som den borde. Begreppet autonomi syftar till att varje människa är självständig och bestämmer över sitt liv och sina val samt har rätten att genomföra dessa val. Självbestäm- manderätten innebär att en vuxen människa inte ska kunna bli tvingad till vård. ¹⁶ Om en person lider av ett missbruk eller en psykisk störning och inte längre kan fatta rationella beslut anses personens autonomi inte längre fungera vilket anses kunna skada såväl den enskilde som personer i dess omgivning.¹⁷

11SOSFS 2008:18, s. 11

12 https://www.1177.se/sa-fungerar-varden/lagar-och-bestammelser/lagar-i-varden/lagen-om-psykiatrisk- tvangsvard/

13 Gustafsson, E, Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, En rättsvetenskaplig monografi om LPT, 2010, s. 21.

14 Arlebrink J & Larsson M, Tvångsvård vid missbruk, LVM i teori och praktik, 2005, s. 217.

15 Allmänna råd från socialstyrelsen, LPT, Tillämpningen av lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991, s. 18.

17 Ibid, s. 73.

(7)

En annan förutsättning för att tvångsvård ska kunna tillämpas är den grundläggande solidariteten i samhället som bygger på att alla har ett gemensamt ansvar för sig själva och för andra människor. Det finns två principer som beskriver detta, skademinimeringsprincipen, som inne- bär att vi bör förebygga, minska eller eliminera det som skadar människor, och godhetsmaxi- meringsprincipen som innebär att vi bör göra gott för andra, särskilt för de människor som är mest utsatta och i behov av hjälp.¹⁸ Förmågan att ta detta ansvar varierar mellan individer beroende på exempelvis den enskildes hälsotillstånd. En person som har ett försämrat hälsotill- stånd kan ha svårt att ta ansvar för sig själv och andra och kan därigenom utsätta sig själv eller andra människor för risker. I sådana situationer kräver den grundläggande solidariteten att sam- hället kan erbjuda hjälp även om individen motsätter sig detta. Tvångsvård enligt LVM och LPT är inriktade på att avhjälpa ett oundgängligt vårdbehov, dvs. ett nödvändigt behov, och motivera patienten till att frivilligt medverka till fortsatt stöd och behandling.¹⁹ För både patienten och allmänhetens förtroende är det därför viktigt att lagarna motsvarar rättssäkerhetens högt ställda krav.

Om en person lider av en psykisk störning och inte utgör ett hot mot samhället men själv inte går med på behandling som bedöms kunna ge ett snabbare tillfrisknande, minskat lidande och kortare vårdtid krävs en noggrann avvägning för att den personliga integriteten inte ska kränkas.

Tvångsvården ska därför anpassas så att vårdtiden blir så kort som möjligt och aktivt användas för att den nödvändiga behandlingen skyndsamt ska kunna övergå i frivilliga former.²⁰ Det- samma gäller vid situationer när en person lider av ett missbruk men motsätter sig vård. Tvångs- vårdens syfte blir då att genom nödvändig behandling motivera personen att medverka till fortsatt behandling och stöd för att komma ur sitt missbruk.²¹

19 Prop. 1990/91:58, s 65.

20 Ibid, s 65.

21 LVM 3 §.

(8)

3. Rättssäkerhet

Rätten till sitt eget liv och rätten att bestämma över sitt eget liv är bör eftersträvas att uppnås i varje situation. En inskränkning av självbestämmanderätten ställer höga krav på rättssäkerhet.

I denna del av uppsatsen undersöks vad som menas med rättssäkerhet och om rättssäkerheten upprätthålls vid tillämpningen av tvångslagstiftningarna.

Begreppet rättssäkerhet saknar entydig definition, men beskrivs som förekomsten av en lagstiftning och ett system i övrigt som innebär att den enskilda medborgaren är skyddad från godtyckliga ingrepp från samhället, dvs. ett samhälle där rättsordningen upprätthålls.²² Ett sam- hälle som präglas av rättssäkerhet brukar bygga på vissa allmänna principer. I Sverige återfinns några av dessa i Regeringsformen (RF).²³ Ett rättssäkert samhälle förutsätter exempelvis legalitet. I 1 kap. 1 § 3 st. RF kommer således legalitetsprincipen till uttryck och stadgar att den offentliga makten ska utövas under lagarna. I relation till tvångsvården innebär denna princip att begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna endast får ske med stöd av lag (2 kap. 12 § RF) – tvångsvård av människor kan alltså inte ske utan tydligt lagstöd. Rättssäkerhet för den enskilde som ska tvångsvårdas kräver vidare förutsägbarhet och tydlighet, vilket stadgas i RB 24 kap. 23 §. Andra principer som ingår i rättssäkerhetsbegreppet är likhets- och objektivitetsprincipen. De regleras i 1 kap. 9 § RF och utgår från att domstolar, förvaltningsmyndig- heter och andra som fullgör offentlig förvaltning beaktar allas likhet inför lagen samt iakttar saklighet och opartiskhet. Utifrån likhetsprincipen ska lika fall behandlas lika vid tillämpningen av lagar, förordningar och andra rättsliga normer, men vid lagstiftning behöver inte de som stiftar lagarna följa principen. Objektivitetsprincipen utgår från att förvaltningsmyndigheterna vid myndighetsutövning inte grundar beslut på andra intressen än de som de är satta att uppfylla och inte heller fattar beslut på andra villkor är de som får beaktas vid prövning av ärendet.²⁴ I både regeringsformen 2 kap. 8 § och i Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (EKMR) artikel 5, ställs krav på att alla människor ska vara skyddade mot frihetsberövande och i de fall människor frihetsberövas ställs det därför väldigt höga krav på rättssäkerhet. Eftersom vård enligt LVM och LPT inskränker individens fri- och rättigheter undersöks i det följande hur rättssäkerheten upprätthålls vid tillämpning av de båda lagstiftningarna.

3.1 LVM och rättssäkerheten

I en proposition angående stärkt rättssäkerhet och vårdinnehåll i LVM föreslogs år 2004 för- ändringar i lagen för att stärka den enskildes rättssäkerhet och förbättra kvaliteten i vården.²⁵ Tidigare lag från år 1981 hade en bestämmelse om att endast länsrätten och polismyndigheten kunde besluta om omedelbart omhändertagande enligt LVM. Denna befogenhet utvecklades sedan till att även socialnämnden fick besluta om omedelbart omhändertagande eftersom det inte ansågs rimligt att polismyndigheten kunde överpröva socialnämndens bedömning att vård- behovet var akut. Under perioden mellan år 1988 och 2004 ökade antalet beslut hos social- nämnden gällande omedelbart omhändertagande medan besluten hos polisens minskade.²⁶ Ut- ifrån detta föreslogs år 2004 att endast socialnämnden skulle ha befogenhet att fatta beslut om

22 SOU 2004:3 s. 44.

23 Gustafsson, E, Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet, En vetenskaplig monografi om LPT, 2010, s. 105.

24 Ibid, s. 108.

25 Prop. 2004/05:123, s. 1.

26 Ibid, s 27.

(9)

omedelbart omhändertagande eftersom det förelåg ett behov av att renodla LVM som en vård- lag och att det var socialnämnden som hade ansvar för åtgärder för personer med missbruk.²⁷ Föreslaget antogs och framgår av 13 § LVM.²⁸ För att inte helt frånta polisen befogenhet, då det kan uppkomma situationer när de behöver ingripa, infördes en bestämmelse i polislagen 12 a § om att polisen kan besluta om omedelbart omhändertagande. Detta förutsätter dock att so- cialnämnden och polisen införde rutiner kring hur ett sådant ingripande ska ske så att den enskilde inte drabbas genom att inte få vård i tid.

Vid beslut om omedelbart omhändertagande enligt LVM skulle socialnämnden genast under- ställas länsrätten som i sin tur skulle pröva om beslutet skulle verkställas eller inte. Detta för att tiden för beslutet inte skulle påverka den enskilde som var i behov av vård. Förslaget i propositionen var att det skulle klargöras inom vilken tidsgräns ett beslut skulle underställas samt att beslutet skulle upphöra om det kom in försent. Förslaget syftade till att stärka den enskildes rättssäkerhet. I gällande lag är förslaget lagstadgat enligt 15 § LVM.²⁹

Rättssäkerhet bygger som sagt på principerna om legalitet, likhet och objektivitet. För att upp- rätthålla rättssäkerheten vid tillämpning av LVM kan principen om legalitet kopplas till att beslut om ingripande, vård och andra åtgärder endast får genomföras med stöd av lagen, vilket innebär att förutsägbarheten och tydligheten kan sägas vara uppfyllda genom förutsättningarna som anges i 4 §. Likhetsprincipen är utformad som en skyldighet och riktar sig till rättstilläm- parna och inte till lagstiftaren. Det innebär att likhetsprincipen inte förbjuder särbehandlande lagstiftning. Eftersom LVM särbehandlar vissa för att kunna ge lika förutsättningar uppfyller lagen likhetsprincipen. Objektivitetsprincipen kommer till uttryck genom att myndigheterna har rätt att ta beslut som påverkar den enskilde men detta ska göras utan godtycke.³⁰ I 1 § LVM anges också att vården ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och så långt som möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.³¹ Proportionalitetsprincipen och aktualitetsprincipen har kodifierats i LVM och kommer till uttryck i 36 a §.³² Proportionalitetsprincipen handlar om att tvångsåtgärder, i fråga om art, styrka, räckvidd och varaktighet, ska stå i rimlig proportion till nyttan med åtgärden.³³ Det ska med andra ord vid beslut om ett omedelbart omhändertagande övervägas om ingripandet bör ske med tvång eller om behovet kan uppfyllas med en mindre allvarlig åtgärd. Beslutet innefattar även en annan princip, den så kallade aktualitetsprincipen, som innebär att ett beslut om omedelbart omhändertagande enligt LVM endast får göras om förutsättningarna för detta är upp- fyllda. Aktualitetsprincipen är således kodifierad i 4 § LVM.

3.2 LPT och rättssäkerheten

I propositionen till LPT framhölls att den tidigare lagen, LSPV, hade brister i form av oklarheter i lagen och att rättssäkerheten för den enskilde inte var tillräcklig.³⁴ I propositionen framhölls att en viktig utgångspunkt för en ny lagstiftning var att den ska utgöra ett komplement till den grundläggande regleringen i hälso- och sjukvårdslagen som är tillämplig på all psykiatrisk

27 Prop. 2004/05:123, s. 27.

28 LVM 13 §.

29 LVM 15 §.

31 LVM 1 §.

32 Prop. 2004/05:123, s. 42.

34 Prop. 1990/91:58, s. 60.

(10)

vård.³⁵ Hälso- och sjukvården ska bygga på ett demokratiskt system med trygghet och rättssä- kerhet. Huvudprincipen är att den enskilde själv ska avgöra om den vill söka hjälp av vården.

Tvångslagstiftningen avviker från denna princip om frivillighet men den enskilde ska så långt som det är möjligt ha en obehindrad rätt att avstå behandling.

LPT utformades i syfte att åtgärda de brister som fanns i den tidigare lagen, bland annat genom att begränsa förutsättningarna för tillämpning. Genom LPT fick beslut om tvångsvård endast fattas om patienten hade ett oundgängligt behov av vård som patienten motsatte sig. Beslut om tvångsvård skulle fattas av en rättslig myndighet och handläggas av domstol. Syftet var att stärka rättssäkerheten i de fall då den enskildes personliga integritet och självbestämmanderätt blev kränkt av tvångsbeslutet. I och med LPT ersattes begreppet psykisk sjukdom med begreppet allvarlig psykisk störning.³⁶

Liksom i LVM upprätthålls legalitetsprincipen i LPT genom att ingripande, vård och andra åtgärder endast får ske med stöd av lagen. Tydligheten och förutsägbarheten säkerställs genom förutsättningarna i 3 §. Även LPT särbehandlar vissa för att ge lika förutsättningar och uppfyller på så sätt likhetsprincipens krav. Objektivitetsprincipen kommer på samma sätt som i LVM till uttryck genom att myndigheterna har rätt att ta beslut som påverkar den enskilde men att detta ska göras utan godtycke.³⁷ I 1 § anges också att kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård är förenade med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) som ges i denna lag. Proport- ionalitetsprincipen och aktualitetsprincipen är även de kodifierade i LPT. Aktualitetsprincipen återfinns i 3 § LPT där förutsättningarna för tvångsvård är beskrivna och präglas av ett aktuali- tetskrav.³⁸ Med det menas att tvångsvård enligt LPT ska tillämpas i det fall det finns ett ound- gängligt behov av vård i det aktuella skedet. Proportionalitetsprincipen kommer till uttryck genom 2 a och 2b §§ som fastställer att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden.³⁹

35 Ibid, s. 63.

36 Prop. 1990/91:58, s. 67.

38 LPT 3 §.

39 LPT 2 a §.

(11)

4. Missbruk, psykisk störning och samsjuklighet

Tvångslagstiftningar innefattar vissa begrepp som rör den enskildes hälsotillstånd. De mest centrala begreppen definieras i det följande.

4.1 Riskbruk, missbruk och beroende

Det grundläggande kriteriet för LVM är begreppet missbruk⁴⁰. Begreppet definieras när en person skadligt brukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel och att individen har ett behov av vård för att kunna komma ifrån detta. Missbruket ska inte vara tillfälligt utan varaktigt.

Det finns ett system för att kategorisera psykiatriska sjukdomar och tillstånd. Systemet kallas för DSM, diagnostic and Statistical Manuel of mental disorders.⁴¹ Tillsammans med Världshäl- soorganisationens ICD-system, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, kan dessa tillsammans göra en samlad bedömning för att förklara orsakerna till missbruk och beroende. Detta görs genom ett antal förklaringsmodeller.⁴² De handlar om de psykologiska faktorerna, den fysiologiska sårbarheten och ärftligheten, tillgängligheten av droger och den sociala situationen.

Riskbruk definieras som en lättare grad skadligt bruk av alkohol och droger vilket orsakar en ökad risk för såväl skadliga fysiska, psykiska samt sociala konsekvenser men där det inte be- döms föreligga någon form av beroende av substanserna.⁴³ Internationellt saknas det en allmänt accepterad definition av riskbruk. Riskbruk anses föreligga när en man dricker mer än 14 standardglas av alkohol per vecka, respektive när en kvinna som dricker mer än 9 standardglas alkohol per vecka. Riskbruk kan även förekomma om en man dricker 4 standardglas alkohol och en kvinna dricker 3 standardglas alkohol per vecka.

Missbruk förekommer i diagnossystemet DSM och definieras som ett skadligt bruk av psyko- aktiva substanser som leder till funktionsnedsättning eller lidande, utan att ett beroende före- ligger.⁴⁴ Det finns fyra kriterier, varav minst ett måste vara uppfyllt under de senaste 12 måna- derna. Det första kriteriet är att personen på grund av sin konsumtion av alkohol och narkotika inte kan utföra sina skyldigheter på sitt arbete, i skolan eller i hemmet. Det andra är att personen utsätter sig för riskfyllda situationer i exempelvis arbetslivet eller genom att köra bil i berusat tillstånd. Det tredje är att personen står i nära kontakt med rättsväsendet på grund av sitt missbruk. Det fjärde och sista kriteriet är att personen fortsätter att använda alkohol eller narkotika trots upprepade problem. Det finns två skillnader av bruk, skadligt bruk och missbruk. Skadligt bruk är ett substansbruk, det vill säga droger eller alkohol som kan ge personen fysiska eller psykiska skador. Missbruk är användningen av droger och alkohol som bryter mot lagstiftning eller mot normer som anses acceptabla i samhället.

Definitionen av beroende återfinns i både DSM och ICD systemet. Ett beroende är när en per- son har ett skadligt substansbruk av alkohol och droger som leder till påtagliga funktionsned- sättningar eller lidande för personen.⁴⁵ För att en person ska få en beroendediagnos krävs att minst tre kriterier i respektive tabell är uppfyllda under det senaste året. I Sverige används det

40 SOU 2011:35, s. 485.

41 Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/globalassets/projektwebbar/spelprevent- ion/mata-spelproblem/matinstrument-dsm-5.pdf

42 SOU 2011:35, s 507.

43 Ibid, s. 507.

44 Ibid, s. 485.

45 Ibid, s 486.

(12)

av WHO godkända ICD-systemet vid inrapporteringar av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården, inom forskning och psykiatrin används DSM-5. Det finns stora likheter mellan dessa två system när det gäller att definiera ett beroende.⁴⁶

4.2 Allvarlig psykisk störning

Grundläggande för LPT är begreppet allvarlig psykisk störning.⁴⁷ Begreppet innefattar alla ty- per av tillstånd av psykotisk karaktär, dvs. tillstånd med störd realitetsvärdering samt tillstånd där personer visar symptom på hallucinationer, vanföreställningar och förvirring. Allvarliga depressioner med självmordstankar tillhör också begreppet allvarlig psykisk störning. Psykoser på grund av alkohol- och narkotikamissbruk hör också till allvarliga psykiska störningar.

Tvångsvården bör enligt förarbetet till LPT därför kunna användas även i situationer där en person hamnat i en kris som påverkar den psykiska funktionsnivån på ett sätt som kan jämföras med en psykos.⁴⁸

Bedömningen av om allvarliga psykiska störningar föreligger bör utgå ifrån vilken grad av störning en person har, samt av vilken art den är för att inte det ska bli några oklarheter kring vad som är allvarlig psykisk störning. Vissa psykiska störningar kan nämligen anses vara allvarliga till sin art men inte lika allvarliga i sin grad. Ett sådant exempel är schizofreni. Motsat- sen kan vara depressioner som inte alltid är av allvarlig art men där graden av störningen kan vara avgörande vid en bedömning.⁴⁹ Psykiska störningar är av allvarlig art så länge det finns en påtaglig risk att de psykiska symptomen återkommer efter behandling.

4.3 Samsjuklighet

Med samsjuklighet menas att en person lider av flera diagnostiserade sjukdomar samtidigt. Det är vanligt att personer som har någon form av missbruk också löper en ökad risk att drabbas av psykisk ohälsa i olika former. Likaså har personer med psykisk ohälsa eller andra psykiatriska diagnoser en ökad risk att fastna i ett missbruk.

Personer som lider av både missbruk och psykisk störning är ofta blandmissbrukare. Det betyder att personerna missbrukar det preparat som finns nära till hands, det kan exempelvis vara narkotika, lösningsmedel och alkohol. I ett blandmissbruk är oftast narkotikan överrepresente- rad. Definitionen av en persons svåra psykiska störning är bland annat:

- psykisk ohälsa,

- schizofreni – vanföreställningar och andra psykotiska sjukdomstillstånd,

- manodepressiv sjukdom och även ett djupgående depressions- och ångesttillstånd - uttalade personlighetsstörningar som schizotyp personlighetsstörning, borderline stör-

ning och antisocial personlighetsstörning.

Samsjuklighet är vanligt förekommande oavsett om den psykiska störningen är primär i förhål- lande till personens missbruk och utgör ett av skälen till att personen som använder droger, eller om den psykiska störningen orsakats av missbruket och därmed är sekundär i förhållande till missbruket.⁵⁰

Det finns fyra förklaringsmodeller till varför samsjuklighet är vanligt:⁵¹

46 Ibid, s. 509.

47 Prop. 1990/91:58, s. 82.

48 Ibid, s. 86.

49 SOU 1998:32, s. 217.

50 Socialstyrelsen, Psykiskt störda missbrukare, 1996, s. 8.

51 Socialstyrelsen, Kartläggning av samsjuklighet i form av psykisk ohälsa och beroendeproblematik, s. 12.

(13)

1) Skadligt bruk eller beroende samexisterar med psykisk sjukdom på grund av gemen- samma riskfaktorer

2) Skadligt bruk eller beroende är en konsekvens av självmedicinering vid existerande psykisk sjukdom

3) Skadligt bruk eller beroende orsakar bestående psykisk sjukdom som fortskrider oberoende av drogkonsumtionen

4) Temporär psykisk sjukdom som orsakas som konsekvens av intoxikation eller abstinens från specifik drog

(14)

5. Bakgrunden till tvångslagstiftningarna

Hälso- och sjukvårdslagen är tillämplig på all psykiatrisk vård som tidigare nämnts. För att kunna fatta beslut gällande tvångsvård har därför tvångslagstiftningar antagits. I det följande behandlas bakgrunden till LVM och LPT.

5.1 Lag om vård av missbrukare i vissa fall

LVM kompletterar socialtjänstlagen (SoL) och ska tillämpas när en person inte frivilligt vill medverka till behandlingen av sitt missbruk.⁵²

Från början var LVM enbart en lag som tillämpades vid behandling av alkoholister (AlkL från 1913).⁵³ Lagen antogs i huvudsak för att tillämpas när en person led av ett alkoholmissbruk som ansågs utgöra en allvarlig fara för samhället. 1913 års lagstiftning upphävdes år 1931 då lagen omarbetades för att få ett bredare syfte och ökat fokus på socialt oacceptabelt beteende. Miss- brukslagstiftningen fortsatte att omarbetas och år 1954 fick Sverige en nykterhetsvårdslag (NvL). Denna lag var inspirerad av de starka självhjälpsgrupperna AA, som står för anonyma alkoholister och sällskapet Länkarna, som är en nykterhets- och kamratstödjarorganisation. År 1967 påbörjades ytterligare en omarbetning av lagstiftningen som resulterade i en lag om vård av vuxna alkoholmissbrukare i särskilda bestämmelser till 1982 års socialtjänstlag. Den nya lagstiftningen inkluderade en ny lag rörande tvångsvård av vuxna missbrukare i vissa fall (LVM). LVM var fortsatt skild från den övriga socialtjänstlagstiftningen. Den tidigare LVM från år 1982 hade som huvudsyfte att möjliggöra ingripanden i akuta situationer då ett livsho- tande tillstånd kunde befaras. Det visade sig dock snart att det fanns regionala skillnader i hur lagen tillämpades och därför genomfördes en revision av lagtexten år 1988.

I proposition 1987/88:147 föreslogs det en ny lag om vård av missbrukare i vissa fall, LVM.

Förslaget till den nya lagen grundade sig på att tvångsvårdens syfte skulle innebära att vården i möjligaste mån skulle ske på frivillig grund. Med det menades att personen som på grund av sitt missbruk underkastades LVM-vård så snart som möjligt skulle kunna vårdas på frivillig grund och därför var det extra viktigt att kunna göra tidiga ingripanden när en person ansågs ha problem med sitt missbruk. Detta gällde framförallt unga vuxna. Den nya lagen föreslogs av regeringen bli obligatoriskt tillämplig om de angivna förutsättningarna var uppfyllda. Tiden som en missbrukare skulle kunna vårdas enligt LVM föreslogs öka från fyra månader till sex månader. Det var också genom den här propositionen som socialnämnden, och inte bara polismyndigheten, gavs möjlighet att fatta beslut om omedelbart omhändertagande. Regeringen fö- reslog även att ändringar i socialtjänstlagen 1980:620 SoL skulle göras för att det skulle klar- göras att socialnämnden hade ett ansvar att se till att en person som har ett missbruk får den hjälp och vård som denna behöver.⁵⁴

I proposition 2004/05:123 föreslogs en ändring av gällande lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Den här ändringen syftade till att stärka den enskildes rättssäkerhet och samtidigt förbättra kvaliteten i vården.⁵⁵ I propositionen föreslogs även ändringar i polislagen som innebar att polisens befogenhet att fatta beslut om ett omedelbart omhändertagande skulle upphöra. Polisen skulle istället ges befogenhet att kunna göra ingripande enligt polislagen (1984:387) för att på så sätt säkerhetsställa att ett omedelbart omhändertagande kunde komma till stånd. Vidare föreslogs skärpningar av reglerna vid länsrättens beslut om ett omedelbart

52 LVM 2 § 2 st.

53 Enligt Statens Institutionsstyrelse, Institutionsbaserad LVM-forskning, s. 8.

54 Prop. 1987/88:147 s. 1.

55 Prop. 2004/05:123 s. 1.

(15)

omhändertagande genom att mer exakta tidsgränser skulle införas i beslutet, vilket i sin tur också skulle stärka rättssäkerheten. Även verksamhetschefens ansvar att hålla kvar en patient på sjukvårdsinrättningen skärptes genom att verksamhetschefen blev skyldig att rapportera till Socialnämnden om patienten ville lämna sjukvårdsinrättningen.

5.2 Lagen om psykiatrisk tvångsvård

Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) tillkom 1992 efter propositionen 1990/91:58 om ny lagstiftning gällande psykiatrisk tvångsvård.⁵⁶ Lagen ersatte 1966 års lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Vid utformningen av den nya lagstiftningen krävdes en tydlig beskrivning om vilka psykiska tillstånd som skulle omfattas av lagen. Den tidigare lagen byggde på begreppet psykisk sjukdom som jämställdes med psykiska missbildningar som inte var en psykisk sjukdom eller hämning av förståndsutvecklingen. Begreppet psykisk störning var en övergripande beteckning på alla slags sjukdomar och missbildningar.⁵⁷ I och med tillkomsten av LPT infördes efter förslag från Socialberedningen beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ingripande och tvångsvård.⁵⁸ Det tidigare begreppet gällde psykisk sjukdom men ett sådant sjukdomsbegrepp kunde inte ligga till grund för beslut om psykiatrisk tvångsvård. Beredningen menade att det var viktigt att få en helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar kunde bero på såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer eftersom de ofta samspelar och förstärker varandra. I förarbetet till LPT ansågs detta uttalande betydelsefullt för att anpassa begreppsbildningen till ett modernt synsätt.

LSPV hade vid förarbetet till LPT varit i kraft i två decennier och under den perioder hade diskussioner om att reformera lagstiftningen förts i olika sammanhang.⁵⁹ Utvecklingen kring det psykiatriska vårdområdet hade sedan LSPV:s tillkomst förändrats i och med att kunskapen kring psykiska störningar ökat och att orsakerna till detta var tvungen försökas finna i de sociala och psykologiska faktorerna samt de biologiska förhållandena.⁶⁰ Behandlingsformerna hade också utvecklats på så sätt att vård gavs utifrån den enskildes behov. Vid utformningen av LPT presenterades vissa grundläggande principer, den ena var som nämnts att begreppet psykisk sjukdom skulle ändras till allvarlig psykisk störning eftersom det gamla begreppet utgick från en felaktig syn på psykiska störningar. Vidare föreslogs att tvångsvård enligt LPT skulle ske vid ett akut behov hos patienten med målet att häva det akuta skedet och motivera patienten till frivillig vård. För att hålla processen rättssäker skulle beslut om tvångsvård fattas av domstol.

Behandlingen av den som tvångsvårdas skulle ske i en positiv miljö så att patienten fick motivation att aktivt delta i behandlingen. Dessa förslag fick en positiv effekt vid behandlingen av remissen, inte minst förslaget om inriktningen mot att minska användningen av tvång i den psykiatriska vården till förmån för vård i frivilliga och öppna former samt förslaget att stärka patientens rättssäkerhet.⁶¹

Tillkomsten av LPT år 1992 innefattade vissa av dessa grundläggande idéer om hur lagen skulle tillämpas. Lagen bygger i första hand på frivilliga vårdalternativ som alltså alltid ska övervägas innan tvångsvård blir aktuellt. För att kunna följa upp tvångsvårdens omfattning ska regel- bundna rapporteringar göras till Socialstyrelsen.

56 Prop. 1990/91:58, s. 3.

57 SOU 1998:32, s. 214.

58 Ibid, s. 214.

59 Prop. 1990/91:58, s 66.

60 Ibid, s 66.

61 Ibid, s 67.

(16)

5.3 Lagarnas syfte 5.3.1 LVM

LVM:s syfte är att motivera personen med ett missbruk till frivillig behandling enligt social- tjänstlagen.⁶² LVM-vården ska upphöra när dess syfte anses tillgodosett och öppnare former av vård kan tillgodose behovet. Som längst ska vård enligt LVM pågå i 6 månader enligt 20 § LVM.⁶³ Behovet av tvångsvård ska i princip prövas varje dag för att kontrollera om syftet med vården är uppnått hos patienten.⁶⁴ När vård ska beredas utanför LVM-hemmen är det social- nämnden som har ansvar för genomförandet: ”socialnämnden ska aktivt verka för att den en- skilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt att se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.”⁶⁵

LVM innehåller tre tidsperspektiv i vårdgenomförandet.⁶⁶ Det första är ett omedelbart ingripande i det destruktiva beteende som anses kunna utgöra fara för personen själv men även för närstående. Det andra perspektivet ska ge motivation till frivillig behandling och det tredje och sista perspektivet handlar om att skapa ett långsiktigt mål i form av framtida drogfrihet eller konsumtionsreduktion.

5.3.2 LPT

Syftet med LPT anges i 2 § 2 st. och innebär att sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver.⁶⁷ Med det menas att tvångs- vården begränsas till att endast omfatta de som är i behov av den, samt att patienten själv ska samtycka till att vård är behövligt.

Till skillnad mot tvångsvård enligt LVM vars syfte är att en person ska bli fri från sitt missbruk så är syftet med LPT inte att en person ska bli ”fri” från sin psykiska störning eftersom den kan vara medfödd och det saknas möjligheter att bli frisk. Det främsta syftet med tvångsvård enligt LPT är alltså att få patienten att frivilligt medverka till nödvändig vård. Tidigare, när endast sluten psykiatrisk tvångsvård var möjligt, dök frågor ofta upp kring hur den psykiatriska vården skulle kunna moderniseras och tanken var alltid att den psykiatriska vården skulle bygga på att patienten aktivt medverkade till sitt tillfrisknande. Därför är tanken att nödvändig vård som sker utan samtycke ska syfta till att skapa förutsättningar för att behandlingen så snart som möjligt ska ske i frivillig form.⁶⁸ Även vid beslut om tvångsvård ska åtgärderna vara inriktade på att skapa förutsättningar för frivilliga former av vård när tillfälle finns. Med andra ord att motivera patienten att själv ta ansvar för sina levnadsförhållanden.

62 LVM 3 §.

63 LVM 20 §.

65 30 § LVM

67 LPT 2 §.

(17)

6. Förutsättningar för tvångsvård

För att tvångsvård enligt LVM och LPT ska bli aktuellt förutsätts att vissa krav är uppfyllda.

Vem som helst kan alltså inte bli föremål för tvångsvård, vilket är en förutsättning för att tvångs- vården ska kunna uppfylla kraven på rättssäkerhet.

6.1 Förutsättningar för LVM

Ofta blir tvångsvård aktuellt i samband med att en närstående till personen med missbruket gör en orosanmälan till socialtjänsten, men det kan även vara en läkare eller socialsekreterare, som också känner till personen, som lämnar en sådan anmälan. Efter att en anmälan kommit in till socialtjänsten påbörjas en utredning om personen ska omhändertas och beredas vård enligt LVM.⁶⁹ Om utredningen visar att vård behövs måste socialtjänsten ansöka om tvångsvård hos förvaltningsrätten.⁷⁰

De rättsliga förutsättningarna för att ingripa med tvång finns i 4 § LVM. I bestämmelsen fastslås att tvångsvård ska beslutas om:

1. Någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk,

2. Vårdbehovet kan inte tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något an- nat sätt, och

3. Han eller hon till följd av missbruket

a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller

c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.

Förutsättningarna för att vård enligt LVM ska bli aktuellt bygger alltså på tre rekvisit:

Rekvisitet fortgående missbruk betyder att ett beslut om tvångsomhändertagande förutsätter att det rör sig om ett fortgående missbruk hos individen.⁷¹ Missbruket ska alltså inte vara av en övergående natur, utan redan ha skett, vara av fortgående natur och förväntas fortgå. Definit- ionen av fortgående missbruk finns inte i lagtexten, men enligt förarbetet handlar det om en konsumtion av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel som är varaktig och därmed inte av övergående natur.⁷²

Det framgår även av förarbetena att det är skillnad mellan missbruk av alkohol och narkotika.

Ett fortgående alkoholmissbruk ska ha en viss varaktighet som benämnts tidigare och inte röra sig om en tillfällig överkonsumtion. Med alkoholdryck enligt 5 § alkohollagen (2010:1622) menas drycker med en alkoholhalt som överstiger 2,25 volymprocent alkohol.⁷³ Med ett fort- gående narkotikamissbruk menas i princip all injektion av narkotika som sker dagligen eller i princip varje dag oberoende av intagningssätt och medel. Begreppet narkotika finns beskrivet i narkotikastrafflagen (1968:64).⁷⁴

69 LVM 7 §.

70 LVM 5 §.

71 Arlebrink, J & Larsson Kronberg M, Tvångsvård vid missbruk, LVM i teori och praktik, 2005, s 29.

72 Prop. 1987/88:147, s 44.

73 Alkohollagen 2010:1622 5 §. Dryck som är alkoholfri eller har en alkoholhalt på högst 2,25 volymprocent definieras som lättdryck.

74 Narkotikastrafflagen 1968:64

(18)

Enligt 1981 års lag om tvångsvård kunde inte personer som missbrukade flyktiga lösningsmedel dömas till vård.⁷⁵ Eftersom det fanns många vuxna som missbrukade flyktiga lösningsmedel och insatserna enligt SoL inte ansågs tillräckliga för att kunna hjälpa dessa personer, kom LVM att kompletteras med detta när omarbetning av lagen gjordes år 1988. Begreppet flyktiga lös- ningsmedel är sådant som sniffas, det kan exempelvis vara toluen, trikloretylen, xylen och ben- sen. Ämnen som dessa finns relativt enkelt att tillgå i dagvaruhandeln, som fläckborttagnings- medel, lim, thinner, färger, nagellacksborttagning och drivgas i sprayförpackningar. Dessa flyktiga lösningsmedel ger omedelbara fysiska skador, som till exempel hjärtstillestånd och and- ningsförlamning eftersom dessa medel omedelbart kommer ner i luftvägarna och lungorna di- rekt ut i blodet.

För att ett missbruk ska anses föreligga, ska användningen av narkotikan medföra vissa skade- verkningar på personen som missbrukar. Med missbruk menas därför en konsumtion som leder till allvarliga följder för den enskilde i form av medicinska eller sociala problem.⁷⁶

Rekvisitet i behov av vård betyder att om tvångsvård ska kunna bli aktuellt krävs det bland annat att vård enligt SoL anses otillräckligt för att behandla individens fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel.⁷⁷ Vårdbehovsrekvisitet innebär att det ska röra sig om en allvarlig missbruksbild som kräver snabba och kraftfulla insatser, t.ex. att en person med behöver akut avgiftning, men det behöver inte alltid vara så. Behov av avgiftning är således inte ett krav för att beredas vård enligt LVM⁷⁸.

Ett ingripande med stöd av LVM måste prövas från fall till fall och ska grunda sig på individens livssituation. Utifrån likhetsprincipen innebär detta att lagen måste kunna särbehandla personer.

Utgångspunkten för vården är alltid att den ska kunna motivera den enskilde individen till för- ändring av sitt liv och att vården ska kunna tillgodoses på frivilliga villkor, även om personen i början av vården inte har en vilja till detta.⁷⁹ Det är dock viktigt att ha realistiska förväntningar på vårdens resultat och behandlingen måste anpassas efter den enskildes individuella förutsätt- ningar. Det görs en skillnad i förväntningarna angående vårdens resultat när det gäller äldre respektive yngre missbrukare.⁸⁰ För äldre missbrukare som är väldigt nedgångna och socialt utslagna ses en minskad alkoholkonsumtion, förbättrad hälsa och social funktionsförmåga samt förbättrade levnadsförhållanden som realistiska mål. För yngre missbrukare är det mer nödvän- digt och realistiskt att jobba med total rehabilitering som mål och förväntningar. Detta får dock inte medföra att vissa personer anses som icke behandlingsbara då graden av behandlingsbarhet är föränderlig och påverkbar hela livet.

Det sista rekvisitet är att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL. När det är konstaterat att den enskilde individen är i behov av vård på grund av fortgående missbruk, ska det göras en bedömning om vårdbehovet kan uppfyllas genom frivilliga insatser enligt SoL eller om det måste beredas vård enligt 4§ LVM. Om personen har ett missbruk och inte vill medverka till frivillig vård, eller att annan tvångsvårdslagstiftning som LPT skulle anses vara tillämplig,⁸¹ ska vård beredas enligt LVM.⁸²

76 Prop. 1987/88:147, s 40.

78 Prop. 1987/88:147, s 45.

80 SOU 1987:22, s 260.

81 Prop. 1981/82:8, s 40.

(19)

Rekvisitets bakgrund syftar till samförståndslösningar för att få ett framgångsrikt behandlings- resultat av personen som har ett missbruk. För att tvångsvård ska bli aktuellt ska socialtjänsten ha prövat alla möjligheter till frivillig behandling av individen. Det ska vid varje tidpunkt strä- vas efter att hitta den mest passande vården för individen. Det finns dock inget krav att frivillig vård ska ha prövats och misslyckats innan det kan beslutas om tvångsvård.⁸³

Vård enligt LVM är tillämplig när förutsättningarna tillsammans med generalindikationen och en av specialindikationerna i 4 § p. 3 LVM är uppfyllda.⁸⁴

En person med ett missbruk som har ett vårdbehov som inte kan tillgodoses med hjälp av soci- altjänstlagen eller på något annat sätt är ett begrepp som kallas för generalindikationen. Om en person med ett svårt missbruk behöver omhändertas omedelbart enligt 13 § LVM måste även då en av de tre specialindikationerna vara uppfyllda.

• Hälsoindikationen innebär att personen med missbruk utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara. När det är klarlagt att det föreligger en sådan fara för personens liv, så måste det finnas en påvisad medicinsk hälsorisk för personen. Det kan vara med- vetet eller omedvetet att personen utsätter sitt liv och sin hälsa för denna risk. Det be- höver inte röra sig om ett uppenbart hot mot hälsan, utan det kan vara något så grund- läggande som att personen till följd av sitt missbruk inte äter eller att det finns stora risker att personen riskerar att förolyckas eller frysa ihjäl.⁸⁵

• Den sociala indikationen innebär att personen med missbruk löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv. Grundidén med den sociala indikationen är att LVM ska bli tillämplig så att man kan bryta personens destruktiva beteende. Den sociala indikationen är främst inriktad på yngre personer som missbrukar, då de riskerar att hamna utanför arbetsmark- naden och utbildningsmarknaden. Det finns även en risk att de hamnar i utanförskap vad gäller normala relationer och boendeformer. När den här indikationen föreligger för äldre personer med missbruk ska den tolkas mer restriktivt, då deras behov av vård framförallt präglas av att de behöver omvårdnad och att hitta vägar till att leva ett mindre riskutsatt liv.⁸⁶

• Skadeindikationen innefattar två situationer. Den första är när personen med missbruk kan antas att allvarligt skada sig själv och det andra är att personen kan antas att skada någon närstående till denna. Den första situationen innefattar risk för självmord, och ett ingripande måste kunna ske för att förhindra detta.⁸⁷

Möjligheten att ingripa mot personer med missbruksproblem till skydd för omgivningen med stöd av LVM skapade många frågor vid förarbetet till tidigare lag från år 1982. Närstående- skyddet var från början tänkt som en övergångslösning.⁸⁸ Eftersom brottsbalken inte ansågs ge ett tillräckligt skydd för anhöriga som riskerade att utsättas för våld av personer med missbruk ansåg dock lagstiftaren att denna indikation behövdes i LVM.⁸⁹

83 Prop. 1981/82:8, s 42.

84 Ibid, s. 40.

85 SOU 2004:3 del 3, s. 138.

86 Ibid, s. 138.

87 Ibid, s. 138.

88 Ibid, s. 139.

89 SOU 2004:3 del 3, s. 139.

(20)

6.1.1 Omedelbart omhändertagande

Mål och ärenden enligt LVM ska handläggas skyndsamt (37 §), det så kallade skyndsamhets- kravet.⁹⁰ Trots detta krav kan det ta tid innan förvaltningsrätten fattar beslut om vård för personer som har missbruksproblem. Det är därför socialnämnden och polismyndigheten har fått befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande under vissa förutsättningar. Beslut om ett omedelbart omhändertagande med stöd av 13 § LVM är en undantagsåtgärd som endast är tillämplig när det är fråga om ett akut skede för personen som har ett missbruk. Det akuta skedet anses föreligga när en persons hälsa är allvarligt hotad, eller om det finns fara för att personen kommer att skada sig själv eller sina närstående.⁹¹

Ett omedelbart omhändertagande är en provisorisk åtgärd från den myndighet som fattar beslutet. En ansökan måste skickas in till förvaltningsrätten för att fastställandet av vården ska kunna verkställas.⁹² Ett omedelbart omhändertagande förutsätter att kraven i 13 § LVM är uppfyllda.

Det måste alltså vara sannolikt att personen kommer att beredas vård med stöd av 4 § LVM,⁹³ samt att beslutet inte kan avvaktas utan att personen riskerar att få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat.⁹⁴ Det är mycket viktigt att myndigheten som fattar beslutet inte först gör ett ingripande och sedan kontrollerar att förutsättningarna enligt 13 § är uppfyllda, utan detta måste vara konstaterat innan omhändertagandet sker. Det är alltså inte möjligt med ett omedelbart omhändertagande om endast generalindikationen och den sociala specialindikationen bedöms föreligga. När ett sådant här ingripande ska ske måste även en läkare tillkallas för att en korrekt bedömning av personen ska kunna göras.⁹⁵ Läkarens uppgift är att utesluta att det föreligger något annat än missbruk, till exempel om personen ska beredas vård enligt LPT eller annan sjukhusvård.

När ett beslut om omedelbart omhändertagande har fattats ska beslutet omedelbart eller senast dagen efter beslutet fattades underställas till förvaltningsrätten, enligt 15 § LVM.⁹⁶ Här ska alla omständigheter som har legat till grund för beslutet redovisas. Den omhändertagna personen ska om det är möjligt få ta del av handlingar i ärendet, samt bli upplyst om sin rätt att yttra sig skriftligt till rätten. Den enskilde har rätt att begära muntlig förhandling vid rätten och tilldelas ett offentligt biträde. Den enskilde ska även upplysas om att rätten kan komma att avgöra målet även om personen inte lämnar något yttrande, enligt 16 § LVM.⁹⁷ I enlighet med 17 § LVM ska rätten snarast och senast inom fyra dagar från det att beslutet om ett omedelbart omhänderta- gande kom rätten till handa pröva om omhändertagandet fortfarande ska göras gällande.⁹⁸ Tiden får förlängas till en vecka enbart om det på grund av särskilda omständigheter kan anses nöd- vändigt för att rätten ska kunna fatta ett korrekt beslut i ärendet. Finns det inga skäl till omhän- dertagandet ska rätten omedelbart upphäva beslutet.⁹⁹

90 LVM 37 §.

91 Arlebrink, J & Larsson Kronberg, M, Tvångsvård vid missbruk, LVM i teori och praktik, 2005, s. 46.

92 Ibid, s. 45.

93 LVM 13 §.

95 Prop. 1987/88:146 s. 67.

96 LVM 15 §.

97 LVM 16 §.

99 Ibid, s. 51.

(21)

6.2 Förutsättningar för LPT

Vård enligt tidigare lag LSPV innebar att en person som led av en psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke skulle beredas sluten psykiatrisk vård om sådan vård var oundgängligen på- kallad med hänsyn till sjukdomens art och grad.¹⁰⁰ Detta begrepp kallades generalindikationen.

Generalindikationen och någon av de fem specialindikationer utgjorde förutsättningarna för att vård skulle kunna beredas enligt LSPV. Specialindikationerna utgjordes av en medicinsk indikation, a-indikationen och fyra sociala indikationer, b-e indikationerna. Den medicinska indikationen innebar att personen saknade sjukdomsinsikt. Rekvisitet syftade till att säkerhetsställa att de som var så psykiskt sjuka att de saknade insikt av att vård behövdes skulle kunna behandlas mot sin vilja. För att indikationen skulle anses uppfylld skulle tillståndet hos patienten av- sevärt förbättrats genom vården. B-indikationen syftade på de fall då någon ansågs farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller sitt eget liv. C-indikationen gav möjlighet till intagning av en person som inte kunde ta hand om sig själv. D-indikationen hand- lade om omhändertagande av den som levde i ett störande grannskap eller på annat sätt grovt störde genom i sitt levnadssätt. E-indikationen fick endast åberopas om domstol överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård som en brottspåföljd.¹⁰¹ Avsikten med specialindikationerna var att så begripligt som möjligt avgränsa de situationer som kunde leda till tvångsintagning.

I förarbetet till LPT fastslogs att den nya lagen skulle frångå LSPV:s system gällande förutsätt- ningarna för vård med skälet att syftet med tvångsvården skulle vara inriktad på patientens eget behov av behandling och vård och inte på hur den psykiska störningen tog sig i uttryck.¹⁰² Det var dessutom inte möjligt att hävda en strikt gräns mellan vårdbehovet hos patienten och skyddet för närstående och andra. Det eftersom psykiatrin inte kunde utesluta att personens psykiska störningstillstånd kunde ge upphov till aggressioner mot människor i omgivningen när beslut om tvångsvård fattats. Skyddet mot samhället skulle i den nya lagen inte ges en lika självstän- dig ställning som genom LSPV:s specialindikationer. I förarbetet till LPT föreslogs därför en bestämmelse som skulle innebära att vid beslut om en patient hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård skulle det tas i beaktning om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd var farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Bestämmelsen fastslås i 3 § 2 st. LPT.¹⁰³

Förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård enligt LPT är:

3 § Tvångsvård får endast ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt

1. Har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård), eller

2. Behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk vård)

En förutsättning för vård är alltså att patienten motsätter sig sådan vård som avses i första stycket, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns välgrundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke. Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgörs av en utvecklingsstörning. Vid bedömning av

100 SOU 1998:32, s 215.

101 Ibid, s 215.

102 Ibid, s 216.

103 Ibid, s 216.

(22)

vårdbehovet enligt första stycket ska det även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller sin egen fysiska och psykiska hälsa.¹⁰⁴ Med ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård avses att det är patientens eget vårdbehov som ska gälla och om detta inte kan tillgodoses på annat sätt ska tvångsvård genom intagning på sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård beslutas. Behovet av vård ska vid den aktuella tidpunkten vara oundgängligt, med andra ord nödvändigt för patienten just vid det tillfället. Vårdbehovet ska även ha orsakats av den psykiska störningen. Vidare ska risken för patientens liv och hälsa om inte vårdbehovet uppfylls undersökas och tas med i bedöm- ningen. Det är inte bara det psykiska störningstillståndet som är utgångspunkten för vårdbeho- vets oundgänglighet utan även patientens levnadsförhållanden och relationen till omgivningen.

Det kan vara att patienten lider av ett narkotikamissbruk som utgör skäl till vårdbehovet. Om vårdbehovet kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning får tvångsvård inte ges.

Kriteriet behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen psykiatrisk tvångsvård) betyder att om en patient ska kunna ges vård på en öppen psykiatrisk tvångsvårdsinrättning så måste patienten uppfylla särskilda villkor som är förenade med beslu- tet om psykiatrisk tvångsvård i öppen form. Dessa särskilda villkor är reglerade i 25 a § LPT och avser vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser som patienten är skyldig att följa. Öppen psykiatrisk tvångsvård infördes som en ny vårdform och innebar att tvångsvården även skulle kunna ges utanför en sjukvårdsinrättning.¹⁰⁵ Vårdformen är riktad mot patienter som inte har behov av sluten vård men ett visst behov av behandling eller att andra särskilda villkor iakttas för att nödvändig vård ska kunna ges. Det innebär att det inte behöver föreligga ett oundgängligt behov av vård på inrättning utan att patienten måste uppfylla vissa särskilda villkor för att få den vård som är nödvändig.

Med samtycke menas att tvångsvård enligt LPT endast får ges om patienten motsätter sig vår- den eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med personens samtycke. Nationella psykiatrisamordningen gav förslag på att den nya vårdformen öppen psykiatrisk tvångsvård skulle kunna beslutas ifall vården eller stödet inte kunde genomföras med patientens samtycke.¹⁰⁶ Formuleringen kring samtycket kunde innebära att möjligheten till nödvändig vård av patienten begränsades till situationer där patienten inte uttryckligen motsatte sig tvångsvården men chefsöverläkaren gjorde ett anta- gande om att vården inte skulle kunna genomföras på grund av att patienten hade ett pågående missbruk vid tidpunkten. Detta har gjort att regeringen valt att inte ändra den nuvarande be- stämmelsen om patientens samtycke.

Psykiatrisamordningen hade i och med förslaget kring samtyckesrekvisitet även lagt in förslag om införande av stöd till patienter som inte samtycker. Det skulle innebära att patienten vårdas utanför sjukvårdsinrättningen i samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att ge patienten det stöd och den vård som är behövlig. Det skulle också förutsätta att patienten iakttar de särskilda villkor som finns för att ge nödvändig psykiatrisk vård. Även detta förslag ansågs av regeringen vara olämpligt då psykiatrisk tvångsvård inte ska bero på om patienten samtycker till stöd. Det enda samtycke LPT ska förutsätta är om patienten samtycker till vården eller ej.¹⁰⁷

104 LPT 3 §.

105 Prop. 2007/08:70, s. 83.

106 Ibid, s. 85.

107 Prop. 2007/08:70, s. 86.