PATIENTENS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDAS INOM HEMSJUKVÅRDEN

Akademin för hälsa, vård och välfärd

PATIENTENS UPPLEVELSER AV ATT

VÅRDAS INOM HEMSJUKVÅRDEN

-En systematisk litteraturstudie utifrån ett patientperspektiv

ATIA MIMI CHRO RASUL

Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning omvårdnad

Nivå: Kandidatnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad

Kurskod: VAE209

Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum: 2020-02-28 Betygsdatum: 2020-03-31

SAMMANFATTNING

Bakgrund: En allt äldre befolkning innebär stora utmaningar för sjukvården. Hemsjukvård

kan vara ett humanistiskt och kostnadseffektivt sätt att möta utmaningen. Sjuksköterskor inom hemsjukvården kommer i kontakt med många olika patienter och behov dagligen. Att beskriva patienters upplevelser kan bidra till ökad kunskap och förståelse hur vården kan utformas för att främja bästa livskvalitet och välbefinnande hos patienter utifrån deras behov. Syfte: Att beskriva äldre patienters upplevelse av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet. Metod: Systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats med en

beskrivande syntes. Resultat: Patienter beskrev både positiva och negativa upplevelser av hemsjukvård. En god relation med sjuksköterskor ledde till att vården upplevdes mer personlig. De föredrog att vårdas i det egna hemmet framför vård på sjukhus eftersom de befann sig i en välbekant miljö som bidrog till självständighet. Slutsats: Patienter fördrog att vårdas i det egna hemmet framför vård på sjukhus eller särskilt boende. Samtidigt som det medförde att de kände självständiga, inskränkte det på privatlivet och minskade

utrymmet för spontanitet i vardagen. Därför kan det vara av betydelse att sjuksköterskor har förståelse för att patienter måste få utrymme till ett privatliv, samt att hemmet inte ska kännas som en arbetsplats.

ABSTRACT

Background: An aging population presents major challenges for health care. Home health

care can be a humanistic and cost-effective way to meet the challenge. Nurses in home health care come into contact with many different patients and needs every day. Describing patients' experiences can contribute to increased knowledge and understanding of how care can be designed to promote the best quality of life and well-being of patients based on their needs.

Aim: To describe older patients’ experiences with receiving home health care from nurses. Method: Systematic literature study with qualitative approach with a descriptive synthesis. Results: Patients described both positive and negative experiences of home health care. A

good relationship with nurses made the care experience more personal. They preferred to be cared for in their own home rather than hospital care because they were in a familiar

environment that contributed to independence as well as the feeling of having more time.

Conclusion: Patients generally preferred to be cared for in their own home rather than

hospital care or special housing. At the same time as it made them feel independent, it restricted their privacy and reduced the scope for spontaneity in everyday life. Therefore, it may be important that nurses have an understanding that patients must be given space for a private life, and that the home should not feel like a workplace.

INNEHÅLL

1 INLEDNING ... 1

2 BAKGRUND ... 1

2.1 Hemsjukvård ... 1

2.2 Sjuksköterskans arbete i hemsjukvården ... 3

2.3 Lagar och styrdokument ... 3

2.4 Tidigare forskning ... 4

2.4.1 Sjuksköterskors upplevelser av omvårdnad ... 5

2.4.2 Sjuksköterskors upplevelser av organisationen i hemsjukvården ... 6

2.4.3 Sjuksköterskors upplevelser av samarbete med anhöriga ... 7

2.4.4 Anhörigas upplevelser av att vårda ... 7

2.5 Teoretiska perspektiv ... 8

2.5.1 Teorin om människan ... 8

2.5.2 Teorin om vårdande relation ... 9

2.6 Problemformulering ... 9

3 SYFTE ... 10

4 METOD ... 10

4.1 Datainsamling och urval ... 10

4.2 Genomförande och analys ... 11

4.3 Etiska övervägande ... 13

5 RESULTAT ... 13

5.1 Relationer ... 14

5.1.1 Att skapa relationer ... 14

5.1.2 Att vara i behov av kontinuitet ... 14

5.2 Delaktighet ... 15

5.2.1 Att vara i partnerskap ... 15

5.2.2 Att kunna bestämma själv ... 16

6 DISKUSSION ... 18

6.1 Resultatdiskussion ... 18

6.2 Metoddiskussion ... 21

6.3 Etikdiskussion ... 23

7 SLUTSATSER ... 24

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 24

REFERENSLISTA ... 25

BILAGA A: SÖKMATRIS

BILAGA B: KVALITETSGRANSKNINGSTABELL ARTIKLAR BILAGA C: ARTIKELMATRIS

1

1 INLEDNING

Medellivslängden i Sverige har de senaste åren höjts, vilket också leder till att den äldre befolkning ökat. Detta har i sin tur skapat nya utmaningar för sjukvården, utmaningar som behöver lösas. I och med att människor uppnår en allt högre ålder ökar risken för kroniska sjukdomar och därmed behovet av både kortvarig och långsiktig vård. Att vårdas i det egna hemmet är då ett attraktivt val av ekonomiska och humanistiska skäl. Idag utgör

hemsjukvården den största delen av hälso- och sjukvården i Sverige.

Intresset för ämnet kommer ifrån egna fleråriga yrkeserfarenheter som undersköterska i hemsjukvården, en erfarenhet som varit till gagn för detta examensarbete. Som blivande sjuksköterska är det önskvärt att förstå verksamheten ur ett patientperspektiv. Enligt författarens egna erfarenheter möter hemsjukvårdspatienter en stor mängd vårdpersonal, något som väckte intresset för hur detta påverkar patienternas upplevelse av vården. Ämnet för detta examenarbete är ”kommunalisering av hemsjukvårdens innebörd för patienten alternativ anhöriga, närstående sett ur en allmän sjuksköterska perspektiv”. Detta ämne är hämtat bland de förslag som presenterats för oss under kursen och har efterfrågats av sjuksköterskor i Västmanland, som uttryckligen önskat ett fördjupningsarbete om hemsjukvården. Examensarbetet är skrivet utifrån ett patientensperspektiv.

2 BAKGRUND

Bakgrunden inleds med en beskrivning av vad hemsjukvården innebär och inkluderar även en närmare beskrivning av sjuksköterskans arbete i hemsjukvården. På så sätt kan läsaren få en ökad förståelse för innehållet. Därefter ges en redogörelse av de lagar och styrdokument som är relevanta för ämnet, följt av exempel på tidigare forskning. Vidare beskrivs det

vetenskapliga teoretiska perspektivet utifrån teoretikern Katie Erikssons teori om människan och vårdrelationer. Slutligen presenteras problemformuleringen.

2.1

Hemsjukvård

Definitionen av hemsjukvård är enligt (Socialstyrelsen, 2017) följande: “Hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska

2

Hemsjukvården utgör enligt Josefsson och Ljung (2017) den största andelen av Sveriges hälso- och sjukvård och vänder sig till alla patientmålgrupper som behöver vårdas i hemmet, som människor med funktionsnedsättningar och äldre människor med olika

sjukdomstillstånd. Dock är det den äldre målgruppen som dominerar i hemsjukvården. Det finns både ekonomiska och humanistiska skäl att ge vård i hemmet. Hemsjukvården är dels ett kostnadseffektivt alternativ till icke-akut vård på sjukhus, men främjar även patienters livskvalitet och känsla av värdighet (Megaritis et al., 2018). Att vårdas i det egna hemmet har visats både reducera dödlighet och öka livskvalitén (Kadowaki, Wister & Chapell, 2015).

Sjuksköterskor ger den vård som gör det möjligt för patienter att stanna i det egna hemmet så länge som möjligt. Eftersom behovet av hemsjukvård ökar, ökar även behovet av legitimerade sjuksköterskor och krav finns även på att minst 70 % av sjuksköterskor som är anställda inom hemsjukvården ska vara specialistutbildade (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). De äldre sjuka patienter som får vård i sitt hem har ofta omfattande vårdbehov. Många lider av flera kroniska sjukdomar, funktionsnedsättningar och har polyfarmasi, vilket innebär att patienten använder mer än fem olika läkemedel varje dag (Kirkevold, Hammer, Straand & Torgeir Bruun, 2016). Enligt Josefsson och Ljung (2017) kan hemsjukvården delas in i två typer: den basala hemsjukvården och den avancerade, eller ”specialiserade”, hemsjukvården. Den basala hemsjukvården är ansluten till primärvården och omfattar ”avancerad” och ”kvalificerad” vård i hemmet, i daglig verksamhet och på särskild boende. Ansvarig vårdgivare för den basala hemsjukvården är kommuner och regioner. Den

avancerade hemsjukvården är ansluten till sjukhus och kan beskrivas som ”sjukhusets säng i vårdtagarnas hem”. Det innebär att mottagare av avancerad hemsjukvård har tillgång till de resurser som i övriga fall endast finns på sjukhus. I båda typerna av hemsjukvård har

patienter tillgång till distriktsjuksköterskor, sjuksköterskor, läkare samt annan vårdpersonal. I hemsjukvården arbetar all legitimerad vårdpersonal enligt Hälso-och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30). Övrig personal, exempelvis, undersköterskor och vårdbiträden innehar ingen yrkeslegitimation och av den anledningen arbetar de enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). För att säkerställa god och säker vård ska vårdbiträden och undersköterskor enligt Hälso-och sjukvårdslagen delegeras av legitimerade sjuksköterskor (SOSFS 1997:14). I dessa fall har den legitimerade sjuksköterskan ansvaret för uppföljningen av den delegerade

arbetsuppgiften för att kontrollera att den skett på korrekt sätt (Bökberg & Drevenhorn, 2017). För att en patient ska vara berättigad till hemsjukvård är ett av kriterierna att patienten inte själv klarar att ta sig till en extern vårdinrättning inom regionen eller kommunen. I en del kommuner krävs att patienten har ett längre vårdbehov för att hemsjukvård ska komma i fråga, medan andra kommuner ger möjlighet till akutbesök i hemmet. I de flesta regioner finns även paramedicinare såsom sjukgymnaster och arbetsterapeuter kopplade till hemsjukvården, i rehabiliteringssyfte Statens offentliga utredningar [SOU] (SOU 2011:55). Kriterierna för vilka som är berättigade till hemsjukvård kallas tröskelprincipen. Eftersom bedömningen av tröskelprincipen är subjektiv kan det råda olika meningar om vart ansvaret ligger, hos kommunen eller regionen (Bökberg &

3

2.2

Sjuksköterskans arbete i hemsjukvården

Eftersom människor med olika sjukdomstillstånd vårdas i hemsjukvården ställs höga krav på de sjuksköterskor som arbetar där. Bland annat måste sjuksköterskorna självständigt kunna fatta beslut och göra bedömningar av komplexa situationer, exempelvis kunna bedöma när läkare eller annan vårdinsats, som kurator, psykolog eller sjukgymnast, bör tillkallas (Josefsson & Ljung, 2017). Sjuksköterskor som ger vård i hemmet utför och bedömer en mängd varierande vårdåtgärder samt föreslår och utvärderar behandlingar.

Sjuksköterskornas arbetsuppgifter inkluderar allt från såromläggning och dosering av läkemedel till bedömningar av hälsotillstånd. Även vissa behandlingar och provtagningar som tidigare endast utfördes på sjukhus kan numera utföras av sjuksköterskor i hemmet. De arbetsuppgifter som sjuksköterskor inte själv hinner utföra, som att hjälpa patienter att inta läkemedel eller att ta på stödstrumpor, kan sjuksköterskor delegera till annan vårdpersonal eller till patienternas anhöriga. Trots att många svårt sjuka vårdas i hemmet krävs det av anhöriga eller patienter själva en viss grad av egenvård (Bökberg & Drevenhorn, 2017). Att vara sjuk innebär att vara i en beroendeställning till vårdaren eller vårdarna. Relationen mellan patienten och vårdaren är därmed inte helt jämlik, vilket skapar en risk för att patienten blir passiv och inte ges möjlighet att vara delaktig i sin vård. För att undvika att patienten blir passiv måste vårdaren vara medveten om beroendeförhållandet som existerar och aktivt arbeta för att lyfta patienten, se patientens sårbarhet och beakta patientens autonomi. Sjuksköterskan som ger vård i hemmet är en gäst i patientens hem, men patientens hem har samtidigt funktionen av en arbetsplats. Trots det är patientens hem sällan helt lämpat för de vårdbehov som kan uppstå, något som innebär att sjuksköterskan kan tvingas arbeta under exempelvis dåliga ljusförhållanden eller i besvärliga

arbetsställningar. Sådana situationer kräver kreativitet och flexibilitet från sjuksköterskans håll (Bökberg & Drevenhorn, 2017). Sjuksköterskor ska alltid handla opartiskt. Det innebär att sjuksköterskor inte utgår från sina egna intressen, sina personliga relationer till patienter eller patienternas sociala status. Opartiska sjuksköterskor fördelar omvårdnadsresurserna rättvist till dem som har behov av omvårdnad, därmed ska sjuksköterskor utgå från patienternas subjektiva och objektiva vårdbehov (Nortvedt, 2019).

2.3

Lagar och styrdokument

År 2010 beslutade regeringen att ansvaret för hemsjukvården skulle förändras. Detta innebar att vissa kommuner förde över ansvaret för hemsjukvården från regionerna till

kommunerna. I och med det nya förslaget kan patienter vårdas i det egna hemmet, det vill säga att medicinska åtgärder utförs i det egna hemmet. Många äldre och sjuka väljer idag allt mer att utnyttja sin rätt till att vårdas i hemmet (SOU 2011:55). Essentiellt i hemsjukvården är att patientens integritet och självbestämmande ska respekteras till fullo. Det innebär exempelvis att patienten måste få information om vad som ska göras i vårdsituation, och att patientens samtycke alltid måste inhämtas (SFS 2014:821). Patienten har också rätt till en fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten agerar som kontaktperson, samordnar

4

tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet i de olika vårdinsatserna (SFS 2014:821). Vården ska alltid utgå från patientens behov, främja patientens hälsa, arbeta förebyggande genom att återställa hälsa, lindra lidande samt tillvarata det friska hos patienten. Respekt för mänskliga och kulturella rättigheter är centralt inom omvårdnad. Omvårdnaden ska alltid ges med respekt, oberoende av patientens ålder, kön, etnicitet, sexuella läggning, politiska åsikter eller sociala ställning (International council of Nurses [ICN] etiska kod för sjuksköterskor, 2012).

Kommunen har enligt lag skyldighet att erbjuda en god hemsjukvård till invånarna, antingen i hemmet eller i dagverksamhet (SFS-2017-30). I varje kommun utses en medicinskt ansvarig sjuksköterska till verksamheten. Dennes ansvarsområden inkluderar bland annat

dokumentationsskyldigheter, läkemedelshantering och säkerställande av att information avseende regler och författningar är kända för personal inom hemsjukvården

(Socialstyrelsen, 2014). Kommuner och regioner samarbetar dock, enligt lag, fortfarande inom flera områden, exempelvis kring ansvaret för personer med funktionsnedsättning, läkarresurser samt kostnader för den vård som bedrivs enligt Hälso- och Sjukvården [HSL] (SFS 2017:30). I samband med ansvarsöverlåtelsen av hemsjukvården diskuterades flera fördelar såsom att möjliggöra fler vårdåtgärder, till exempel blod- och urinprovtagningar. Det diskuterades även nackdelar såsom ökad splittring mellan olika vårdinstanser (SOU 2011:55). Svensk sjuksköterskeförening anser att för att kommunaliseringen av

hemsjukvården ska ske så smidigt som möjligt och kunna innefatta samtliga hälso- och vårdinsatser, måste anställningen av legitimerad personal utökas (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017).

Den 1 januari 2018 tillkom en ny lag som handlade om samverkan vid patientutskrivning från sluten Hälso- och Sjukvård. Syftet med lagen var att säkerställa en trygg, säker och smidig övergång från sjukhus till primärvård och vårdomsorg. Enligt Hälso- och Sjukvården (SFS 2017:30) ska en individuell samordnad plan upprättas, tillsammans med den person som har behov av insatser från olika vårdgivare. Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) framgår vikten av att skapa och bibehålla en god relation med patientens närstående. I beskrivningen av sjuksköterskans

ansvarsområde framgår att sjuksköterskan arbetar patientsäkert, håller kvalitet i vården samt verkar för en god vårdmiljö. Det handlar om att tillgodose patientens behov, den basala omvårdnaden, att hantera läkemedel på ett säkert sätt, att genomföra en

säker informationsöverföring under hela vårdprocessen, att prioritera vård och omvårdnad kring patienten samt att samverka i vårdkedjan och konsultera andra aktörer inom hälso-och sjukvården. En legitimerad sjuksköterska bör även kunna göra riskbedömningar för att förebygga vårdskador, till exempel undernäring och trycksår, och rapportera dessa på ett korrekt sätt.

2.4

Tidigare forskning

I detta avsnitt redogörs tidigare forskning inom omvårdnad i hemmet utifrån ett

5

sjuksköterskors upplevelser av organisationen inom hemsjukvården och en beskrivning av sjuksköterskors upplevelser av samarbetet med anhöriga. Slutligen följer ett kort avsnitt om anhörigas upplevelser av att vårda.

2.4.1 Sjuksköterskors upplevelser av omvårdnad

Många sjuksköterskor som ger vård i hemmet har tidigare erfarenhet av att jobba på sjukhus, vilket de menar har gett dem de erfarenheter och färdigheter som krävs för att ge vård i hemmet. Sjuksköterskor som ger vård i hemmet upplever att det finns en förutfattad bild av arbete med vård av äldre i hemmet som långsamt, repetitivt och utan utmaningar. Men sjuksköterskor som ger vård i hemmet upplever att vård i hemmet är mer komplext och mångfacetterat än att ge vård på sjukhus. Sjuksköterskor som ger vård i hemmet uppger självständighet som en attraktiv faktor av yrket. De måste lita på sin egen kompetens och ha självförtroende att fatta autonoma beslut eftersom de inte har kollegor att vända sig till på samma sätt som sjuksköterskor som jobbar på sjukhus. Av den anledningen kan

sjuksköterskor som ger vård i hemmet uppleva en viss ensamhet (Carlson, Rämgård, Bolmsjö & Bengtsson, 2014).

Eftersom sjuksköterskor som ger vård i hemmet jobbar nära patienten och dennes anhöriga under en lång tid, krävs det att sjuksköterskorna har ett holistiskt förhållningssätt som ser hela patienten och patientens sammanhang (Carlson et al., 2014). Sjuksköterskor som ger vård i hemmet upplever att de får mer detaljerad information och därmed en mer omfattande bild av patienternas livshistoria. På så sätt bidrar hembesöken till att en djupare och mer intim relation kan etableras än vad som är möjligt vid omvårdnad på sjukhus (Wälivaara, Sävenstedt & Axelsson, 2013). Sjuksköterskor som ger vård i hemmet uppger att de

långvariga relationerna som skapas mellan dem och patienterna är en av faktorerna som gör yrket attraktivt. En långvarig relation mellan sjuksköterskor och patienter skapar en

kontinuitet som möjliggör för sjuksköterskor att se resultatet av sina vårdåtgärder,

exempelvis möjligheten att uppfölja läkeprocessen av ett trycksår. Att kunna följa patienters läkeprocess och ge en personcentrerad vård inger en yrkesstolthet hos sjuksköterskor (Carlson et al., 2014).

Sjuksköterskor som ger vård i hemmet beskriver att relationsbyggandet med patienten börjar redan vid det första mötet, varefter relationen byggs genom att sjuksköterskan och patienten lär känna varandra. Att lära känna varandra innebär för sjuksköterskor att de är

professionella i sin roll men kan ha en dialog som är personlig utan att vara privat

(Wälivaara, Sävenstedt & Axelsson, 2013). Genom att samtala om annat än vård, exempelvis gemensamma intressen och lokala händelser, blir mötet mer personligt. Sjuksköterskor som ger vård i hemmet upplever att de genom sådana samtal visar för patienten att de ser

patienten som en individ. Sjuksköterskor som ger vård i hemmet är också medvetna om samtalets terapeutiska dimensioner och använder sig av samtal både för att lätta social isolering och distrahera vid kronisk smärta. Genom att sjuksköterskor delar med sig av personlig information känns relationen mer intim, men ibland är det svårt för sjuksköterskor att avgöra hur mycket information som är lämplig att dela med sig av (Corbett & Williams, 2014b). Sjuksköterskor upplever också hinder i att bygga en nära relation i vissa hembesök

6

när kontakten med patienter inte kan utvecklas, på grund av patienternas tidigare negativa erfarenheter av möten med sjuksköterskor i hemmet (Wälivaara, Sävenstedt & Axelsson, 2013).

2.4.2 Sjuksköterskors upplevelser av organisationen i hemsjukvården

En del sjuksköterskor upplever att sjukhuspersonal behöver bättre information kring vilka patienter som kvalificerar för hemsjukvård. De menar att deras tjänster ofta överanvänds, vilket skapar en överbelastning i fall där resurserna redan är begränsade (Megaritis et al., 2018). Brister i kommunikationen med patientens familj, så som missuppfattningar eller språkskillnader, upplevs av sjuksköterskorna försvåra arbetet och bidra till ökad stress (Wong, Ong, Matchar, Yoon & Wong, 2017). Sjuksköterskornas arbetsmiljö påverkar kvaliteten på vården, och därmed patienternas välbefinnande. En viktig faktor för att

bibehålla en god kvalitet är att säkerställa kontinuitet. När arbetsbelastningen är särskilt hög föredrar sjuksköterskor att, i samråd med patienten och om patientens tillstånd tillåter, flytta besöket till en annan dag för att behålla kontinuiteten. Dock är det ibland nödvändigt för sjuksköterskor att lämna över ett vårdbesök till en kollega (Irani, Hirschman, Cacchinone & Bowles, 2018). En hög arbetsbelastning leder till sjuksköterskor som känner att de inte räcker till. De faktorer som sjuksköterskor uppger ökar deras stress var, förutom en för hög arbetsbelastning, att inte bli inkluderade i beslut som rör deras arbete, inte få vara delaktig i sin schemaläggning, och när de upplever att ledningen är otillgänglig eller osympatisk. Åtgärder som minskar stressen är att sjuksköterskorna får möjlighet att planera sina scheman och att bli inkluderade i besluten som omfattar sjuksköterskors arbete (Samia, Ellenbecker, Friedman & Dick 2012).

Sjuksköterskor som planerar sina scheman fattar autonoma beslut baserade på patientens behov, samråd med patienten, koordinering med annan vårdpersonal, samt den egna arbetsgivarens produktivitetskrav. För att få schemat att gå ihop vid hög belastning försöker sjuksköterskorna förutse längden på varje besök utifrån patientens vårdtyngd och tillstånd. Resetid och parkering, dokumentation och samtal med läkare gör det svårare att korrekt uppskatta hur länge ett besök kommer att vara. Sjuksköterskor uppger att resetid och journalföring tar upp en stor del av deras arbetstid. Trots detta räknas det inte in i deras produktivitet. Det dagliga schemat uppdateras regelbundet för att ackommodera

nödsituationer och nya inskrivna patienter (Irani et al., 2018). Möjligheten till att själv kunna ta kontroll vid svåra eller komplexa situationer ansågs vara en särskilt attraktiv del av

hemsjukvården, för både sjuksköterskor i hemsjukvården och i sjukhus. 36 % till 76 % av de tillfrågade sjuksköterskorna på sjukhus uppgav att de fann aspekter av hemsjukvård

attraktiva (Maurits, de Veer, Groenewegen & Francke, 2018). De siffrorna är ett gott tecken på att fler sjuksköterskor kan komma att byta till att arbeta inom hemsjukvård, vilket är positivt, med tanke på det ständigt ökande behovet av hemsjukvård (WHO, u. å). Flera europeiska länder har också startat olika initiativ för att bättre integrera och koordinera vård i hemmet (Maurits et al., 2018).

7

2.4.3 Sjuksköterskors upplevelser av samarbete med anhöriga

Sjuksköterskor som ger vård i hemmet befinner sig i en miljö där de ofta möter patienters anhöriga (Carlson et al., 2014). I en studie framgår det hur viktigt det är för sjuksköterskor som ger vård i hemmet att bygga en relation till patientens anhöriga. För att inte ses som ett hot mot de patienten och deras anhörigas livsstil och etablerade vanor bygger sjuksköterskor tillit över tid. Detta görs genom att hålla en respektfull distans, tydligt definiera rollen som vårdgivare och vad det innebär, samt respektera och hedra patientens stolthet och

erfarenheter. Sjuksköterskor hanterar problem och konflikter som uppstår genom att tänka tillsammans med patienten och deras anhöriga, snarare än rådgiva. Genom att tänka

tillsammans tar sjuksköterskor ett kliv tillbaka och uppmuntrar patienten och deras anhöriga att själva identifiera lösningar. Endast om patientens hälsa riskeras griper sjuksköterskan in med sin egen åsikt (Iwasaki, Yamamoto-Mitani, Sato, Yumoto, Noguchi-Watanabe & Ogata, 2017).

Sjuksköterskor ser patientens autonomi som den vägledande principen vid omvårdnad och respekten för patientens autonomi är ofta ett argument för att begränsa anhörigas

delaktighet i patientens vård, av rädsla att gå ”bakom ryggen” på patienten. Genom att inte också ha i beaktande patienten och deras anhörigas rätt att bli behandlade som en familj, så reduceras begreppet autonomi till att handla endast om konfidentialitet (Dreyer & Strom, 2019). En del sjuksköterskor upplever sig splittrade mellan sina egna värderingar angående vad som utgör god vård och respekten för patienten och deras anhöriga, särskilt när de upplever ett beslut de anhöriga fattat som olämpligt. Sjuksköterskors starka känsla av ansvar gentemot patienterna kan göra det svårt att släppa kontrollen och låta patienten och deras anhöriga vara delaktig i sin vård (Jacobs, 2019).

2.4.4 Anhörigas upplevelser av att vårda

Ökningen av vård i hemmet för äldre patienter med kroniska sjukdomar innebär att patienternas anhöriga är mer involverade i uppföljning och i vård på lång sikt. På så sätt utgör de en stor resurs, men de bär också ett större ansvar, vilket kan upplevas som en tung börda om inte rätt stöd finns tillgängligt (Dreyer & Strom, 2019). Patienternas anhöriga kan uppleva att de måste lägga sina egna liv på hyllan för att ta hand om patienten. De känner sig ansvariga för patienten och det ansvaret upplevs som både en plikt och en börda. En ovärdig vårdsituation uppstår när det brister på kompetens och empati hos sjuksköterskan. När anhöriga upplever en vårdsituation som ovärdig, uppstår en känsla av hjälplöshet för både dem själva och för patienten.Det framgår att anhöriga till patienter som får vård i hemmet har ett behov av att kommunicera sina känslor (Søvde, 2019). Kommuner och regioner bör utveckla tjänster för att stötta och involvera de anhöriga som en resurs för patienten. Bland patienter som lider av svåra sjukdomar har stöd från anhöriga visat reducera mortalitet, på så sätt kan de vara viktiga för sekundärprevention (Dreyer & Strom, 2019).

8

2.5

Teoretiska perspektiv

Till examensarbetet valdes Katie Erikssons (2018) teorier om människan och vårdande relationer. I teorin om människan beskriver Eriksson människan som en helhet av kropp, själ och ande. Välbefinnande avser samtliga av dessa aspekter. I teorin om vårdande relation i vårdprocessen beskriver Eriksson att i vårdandet måste hela människan mötas och ingen del får utelämnas. Teorierna valdes eftersom de innehar lärdom som kan vara vägledande i det dagliga omvårdnadsarbetet och för att de har ett holistiskt perspektiv, det vill säga ett synsätt som ser människan som en helhet som överstiger summan av hennes delar.

2.5.1 Teorin om människan

Eriksson (2018) beskriver människan som bestående av kropp, själ och ande. Att inte lida av en sjukdom är därför inte nog för att uppleva hälsa, då det bara utgör den kroppsliga

aspekten. Välbefinnandet avser den själsliga aspekten, när människan känner sig i balans med sig själv och sin omgivning. Hälsa och lidande har en dynamisk relation där de kan infinna sig samtidigt och definiera varandras betydelse. Lidandet är som en kamp mellan hopp och hopplöshet, där den lidande upplever sig vara främmande för sig själv. Att se människan utifrån ett helhetsperspektiv innebär också att se människan som levande i mer än endast den biologiska bemärkelsen. Varje människa består av en genetisk och kulturell bakgrund, men också av unika erfarenheter, känslor, drömmar och hopp. Vårdaren stärker sin yrkesskicklighet genom att kontinuerligt fördjupa sina kunskaper om människan.

Människans utveckling har skett i relation till och i interaktion med kultur, men kulturen har också påverkats av människan. Människan har alltid befunnit sig i en föränderlig värld som har krävt att hon ständigt anpassar sig. Den individuella människans unika genetiska arv bestämmer hur hon reagerar mot sin omgivning och förändringar i den. Förändringarna i hennes omgivning kan anses positiva eller negativa. Positiva förändringar i människans omgivning tenderar att få människan att växa, medan negativa förändringar förhindrar växt. Dessa två motsatta krafter finns inneboende i människan. Eftersom det inte finns någon kultur som ger människan möjlighet att tillvarata hela sin tillväxtpotential innebär det att människan alltid ligger under sin fulla kapacitet (Eriksson, 2018).

Varje människa har ett ”revir” som avser både ett fysiskt och ett mentalt område som är fredat. Det ingår i människans instinkt att avgränsa dessa områden och skydda dem från intrång, för att bibehålla känslan av integritet. I vårdsituationer krävs det ofta att vårdare går in i patientens ”revir” vilket kan skapa en konflikt hos patienten. Eriksson (2018) menar att uppleva trygghet och att vara fredad är nära besläktade begrepp, men i en vårdsituation är det möjligt för en patient att uppleva det ena men inte det andra. Patienten kan uppleva trygghet i och med en inre och yttre säkerhet, men samtidigt uppleva sig ofredad på grund av en inskränkning i det egna reviret.

9

2.5.2 Teorin om vårdande relation

I den vårdande relationen måste hela människan mötas och ingen del får utelämnas.

Relationen mellan patient och vårdare är central inom vårdnadsarbetet. Vårdande relationer kan inte tvingas fram, utan uppstår från en ömsesidighet. Båda parterna är delaktiga i relationen. Omsorg är som en grundläggande del av människans natur - en kärlekshandling. Eriksson (2018) menar att ta hand om varandra och visa omsorg är nästan instinkt, och oavsett vilken typ av omvårdnadshandling det rör sig om, så kan den utgå från en plats av humanism och kärlek. Vårdandet är som att ”vandra bredvid” den lidande på dennes väg, och erbjuda hjälp, stöd och vägledning. Tillsammans skapas den tid och det utrymme som behövs för den lidande att kunna uttrycka och försonas med sitt lidande. För att den lidande inte ska resignera utan vara aktiv och deltagande i sin process mot hälsa behöver den lidande

medvetandegöras. Det görs genom att den lidande dels får kunskap om sin sjukdom, och dels stöttas genom sina reflektioner och reaktioner för att nå insikt. Förmågan att vårda finns inneboende hos alla människor och sjuksköterskans uppgift är att tillvarata den förmågan. När en vårdande handling känns genuin, förmedlas tro och hopp. Att ta emot hjälp är svårt och kräver sårbarhet. Genom att vårda utifrån en plats av kärlek skapas tillit hos den lidande, vilket möjliggör för den lidande att våga ta emot vård. Det är när en relation finns som en vårdprocess slutar vara en serie handlingar, och blir verkligt vårdande (Eriksson, 2018).

2.6

Problemformulering

Till följd av att antalet äldre människor ökar i Sverige ökar också utbredningen av kroniska och åldersrelaterade sjukdomar, vilket leder till ett växande vårdbehov. Det är samhällets ansvar att tillgodose den åldrande befolkningens behov av vård. Detta utgör en ekonomisk utmaning och ställer stora krav på vårdpersonalens kompetens, inte minst vad gäller nödvändigheten av att se hela människan och beakta varje patients specifika känslor och behov, enligt det holistiska synsätt som idag är idealet i all omvårdnad. Vård i det egna hemmet är ett kostnadseffektiv alternativ som utgör en betydande del av all vård, i synnerhet för äldre patienter. Behandlingsformen har många positiva aspekter. Att få stanna i sin hemmiljö så länge som möjligt främjar patientens välbefinnande och känsla av värdighet. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor upplever att vård i hemmet är mer komplext och utmanande än vård på sjukhus. Detta, samt de relationer som utvecklas mellan

sjuksköterskor och patienter vid vård i hemmet, upplevs av sjuksköterskor som en attraktiv aspekt av yrket. Styrdokument för sjuksköterskors arbete framhäver vikten av närståendes stöd till patienten, samt att sjuksköterskor inte bara arbetar förbyggande för att främja hälsa och tillvarata det friska hos patienter, utan också arbetar för att skapa en god relation med anhöriga samt ha en säker kommunikation. Vid vård i hemmet är detta särskilt viktigt eftersom sjuksköterskor arbetar i en intimare miljö och i närmare kontakt med patienters anhöriga. Genom en ökad förståelse för hur äldre patienter som får vård i hemmet upplever den vården, kan vården därefter utformas så att patienterna får bättre livskvalitet och ökat välbefinnande. Därför är det av vikt att ta reda på och förstå hur denna vård upplevs av de äldre patienterna och hur deras upplevelser av vård i hemmet ser ut.

10

3 SYFTE

Syftet är att beskriva äldre patienters upplevelse av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet.

4 METOD

Examensarbetet har en kvalitativ ansats då målet är att beskriva upplevelser. Kjellström (2017) beskriver den kvalitativa metoden som ett sätt att komma närmare individen, då information hämtas genom direkta intervjuer, enkäter, eller genom observation. Då arbetets syfte är att beskriva just patientupplevelser passar den kvalitativa metoden därför bäst. Analysmetoden för examensarbetet är en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes, det vill säga att flera artiklar granskas och tolkas i relation till varandra. Enligt Evans (2002) beskrivning ger denna metod en mer genomgripande förståelse för innehållet.

4.1

Datainsamling och urval

Datainsamling har gjorts i databaserna CINAHL Plus och PubMed som innehåller vetenskapliga artiklar. Dessa databaser valdes eftersom de är inriktade mot

omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017). Sökorden översattes först från svenska till engelska med hjälp av Karolinska Instititets MeSh-ordlista. Sökorden inkluderade bland annat

Home health care, Nursing, Experience, relationship. I Bilaga A hittas samtliga sökord. Sökorden kombinerades med “AND” och ”OR” vilka ingår i den booleska söklogiken. Operatorn ”AND”sammanför två söktermer och ger därför endast resultat som innehåller båda söktermerna, medan “OR” används för att ge resultat som innehåller ett eller båda söktermer (Östlundh, 2017). Dessutom genomfördes manuella sökningar vilka resulterade i tre artiklar. De begränsningar som gjordes var att de valda artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010–2019, detta för få så ny forskning som möjligt. Ytterligare begränsningar var att artikeln skulle vara tillgänglig i sin helhet, och vara peer-reviewed. Enligt Friberg (2017) innebär peer-review att artiklarna kommer från vetenskapliga tidskrifter. För att bedöma ifall en artikel var relevant granskades den enligt särskilda inklusionskriterier. Inklusionskriterier är enligt

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Inklusionskriterierna för detta examensarbete var att deltagarna i studien var patienter som var över 60 år och inskrivna i hemsjukvården. Undantag förekommer i två artiklar där deltagarna var något yngre. Artiklarna inkluderades eftersom själva artikelsökningen inte genererade många resultat, och de ändå ansågs vara relevanta för examensarbetes syfte. Artiklarna skulle vara kvalitativa och utgå från patientens perspektiv. Alla länder

11

upplevelse av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet, av den anledningen exkluderades artiklar som handlade om patienter som vårdades på sjukhus eller inom särskilt boende. Exlusionskriterierna innefattade även artiklar som utgick från

sjuksköterskans eller anhörigas perspektiv eftersom artiklarna inte svarade på studiens valda syfte. Efter utförd artikelsökning lästes inledningsvis titlarna, abstrakt och därefter

studieresultaten, på de artiklar som var relevanta för syftet. Sammanlagt lästes 82 abstrakt. Utifrån de abstrakt som var mest relevanta valdes 14 artiklar ut och lästes i sin helhet. Artiklarna granskades enligt Fribergs (2017) mall för kvalitetsgranskning med 14 stycken frågor som bifogas i Bilaga B. Frågorna i mallen kunde svaras på med antingen ”ja” eller ”nej”, där ”ja” gav en poäng. Artiklarna som fick mellan elva –fjorton poäng värderas ha hög kvalitet. Medelhög kvalitet hade artiklarna som fick mellan sju–elva poäng. Det bestämdes att artiklar som fick sju poäng eller lägre skulle exkluderas då de ansågs ha låg kvalitet. Endast artiklar med hög eller medelhög kvalitet valdes ut för analys, vilket resulterade i totalt tolv artiklar. Artiklarna visas i artikelmatrisen Bilaga C.

4.2

Genomförande och analys

Evans (2002) beskriver de fyra steg enligt vilka datainsamling och analys genomförts i detta examensarbete. Enligt Evans (2002) är steg ett i en dataanalys att fastställa

inklusionskriterier för examensarbetet och därefter att hitta och välja ut relevanta artiklar. I det första steget i examensarbetet avgjordes vilken typ av artiklar som skulle inkluderas, vilket enligt examensarbetets syfte skulle handla om patienter som vårdas i det egna hemmet. Sökning gjordes i databaserna CINAHL Plus och PubMed. De utvalda artiklarna skrevs ut i pappersform och numrerades 1–12. Steg två i Evans (2002) metod för datainsamling är att läsa de valda artiklarna upprepade gånger och därefter identifiera nyckelfynd. Nyckelfynden ska samlas i ett dokument. I det andra steget i examensarbetet lästes artiklarna upprepade gånger, för att författaren skulle bekanta sig med innehållet och för att skapa en bild av artikeln som helhet. Nyckelfynd från varje artikel identifierades och sammanställdes för att ge en överblick av samtliga artiklars viktigaste punkter. Efter en noggrann läsning av artiklarna, i synnerhet resultatdelen, kunde nyckelfynden markeras ut i texten, med

markeringspenna. De 77 nyckelfynden samlades och numrerades i ett särskilt dokument, för att ge en bättre översikt. I det tredje steget ska nyckelfynden grupperas för att hitta likheter, olikheter och granskas för att identifiera teman. Från teman identifieras subteman. Därefter granskas teman och subteman för att hitta eventuella inkongruenser (Evans, 2002). I examensarbetet skrevs samtliga nyckelfynd ut på papperslappar, för att fysiskt kunna flytta runt dem i olika grupperingar, jämföra likheter och olikheter och identifiera teman. Efter att nyckelfynden hade flyttats och provats i flera olika grupperingar kunde två teman urskiljas: relationer och delaktighet. Ur dessa urskildes fem subteman: Att skapa relationer, Att vara i behov av kontinuitet, Att kunna bestämma själv, Att vara i partnerskap och Att hemmet främjar trygghet.

Steg fyra enligt Evans (2002) beskrivning i analysprocessen är att beskriva fenomenet. Varje tema och subtema ska beskrivas och kopplas till ursprungsartiklarna. I examensarbetet fjärde

12

och sista del framställdes varje tema och beskrevs utifrån nyckelfynden. Tabell 1 visar

exempel på nyckelfynd och vilket tema och subtema det kopplades till. Resultatet utvecklades och stärktes genom citat från ursprungsartiklarna.

Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, subteman

Nyckelfynd Subtema Tema

“Patients appreciated when the nurses shared something

about their personal life and were especially pleased when nurses actually sat down for a while“(Holmberg et al., 2012,

s. 708).

Att skapa relationer

Relationer “Creating a positive

client-nurse relationship included sharing a reciprocal connection between client and nurse, which included respecting one another´s ideas and opinions in the relationship” (Turpin et al.,

2012, s. 462). “The clients found that the

first step needed for promoting their living at home is having the same

nurse care for them continuously” (Turjaama et

al., 2014, s. 3211). Att vara i behov av kontinuitet The patients expressed a

strong desire to have the same nurses and that a change of nurses would not occur too often” (Holmberg et

13

4.3

Etiska övervägande

Enligt Codex (2019) som tar upp olika betydelsefulla aspekter av forskarrollen, arbetar forskare efter redan bestämda reglar och föreskrifter på hur en god forskning ska bedrivas men också sitt eget etiska ansvar. Forskare har plikt att se till att forskningen är av en god kvalitet och moraliskt rätt. Eftersom examensarbetet är en litteraturstudie har ingen etisk prövning genomgåtts. Dock har samtliga artiklar i resultatet genomgått en etisk prövning. Codex (2019) beskriver vidare oredlighet i forskning som plagiat och manipulation, förvrängning eller fabricering av data. En medvetenhet kring plagiat och hur det ska undvikas har följt med under examensarbetets gång; genom en korrekt referering enligt ”APA” (American Psychological Association), närmare bestämt APA- lathunden från

Göteborgs Universitet, syns det tydligt vart information är inhämtat och vilka författarna är. För att säkerställa att artiklarna är av hög kvaliteten har de granskats enligt Fribergs (2017) granskningsfrågor. Forskare har ofta tidigare erfarenheter och kunskap, det vill säga förkunskap, om ett ämne vilket kan försvåra att nå en objektivitet (Priebe & Landström, 2017). Under examensarbetets gång har författaren strävat efter att i största möjliga mån lägga den personliga förförståelsen åt sidan. Enligt Kjellström (2017) ökar risken för

feltolkning när läsaren har bristande kunskaper inom det skrivna ämnet. Läsaren ska i regel tolka så lite som möjligt, utan utgå från den skrivna texten. Detta examensarbete har

översatts från engelska till svenska online samt en noggrannhet i översättning har vidtagits för att texten inte skulle förvrängas eller förfalskas. Vidare har texten kontrollerats av en engelsktalande person för att undvika felaktiga tolkningar. En engelsk-svensk ordbok har också använts för att undvika felöversättning eller förvridning av engelska ord.

5 RESULTAT

Syftet för detta examensarbete var att beskriva äldre patienters upplevelser av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet. Under artikelanalysen framkom två teman och fem subteman vilka redovisas nedan i Tabell 2

Tabell 2: Två teman och fem subteman.

Tema Subtema

Relationer Att skapa relationer

Att vara i behov av kontinuitet

Delaktighet

Att vara i partnerskap Att kunna bestämma själv Att hemmet främjar trygghet

14

5.1

Relationer

Under temat relationer hör två subteman som beskriver patienten och sjuksköterskans relation. I subtemat att skapa relationer beskrivs vilka aspekter av en relation som patienter upplever är viktiga samt hur relationen byggs gemensamt. Dessutom beskrivs varför

relationen mellan patienten och sjuksköterskan är viktig och vilket syfte den fyller. I subtemat att vara i behov av kontinuitet beskrivs vikten av kontinuitet och dess syfte.

5.1.1 Att skapa relationer

För patienterna var det viktigt att skapa relationer med sjuksköterskorna, relationer som sträckte sig över vårdsituationen och de givna rollerna som vårdtagare och vårdgivare. Sådana relationer skapades genom att patienter och sjuksköterskor tog sig tid att lära känna varandra (Holmberg, Valmari & Lundgren 2012; Turpin, McWilliam & Ward-Griffin, 2012). Detta exemplifieras i följande citat: “Several clients emphasised that the confidential

relationship they had with their home care nurse enabled them to share information about personal issues, such as their joys and sorrows, during the home care visits” (Turjamaa et al., 2014. s.3211). Genom att sjuksköterskorna delade med sig av personliga detaljer från sitt liv och visade genuint intresse för patienten, upplevde patienten att mötena blev mer personliga och vänskapliga. För patienten var detta associerat med upplevelsen av att bli sedd som en person (Andreassen, Hellzen & Enmarker, 2015; Holmberg et al., 2012).

Meningsfulla samtal, även korta sådana, upplevdes som viktiga för patienterna. Ett meningsfullt samtal bidrog till att lägga en grund för patienterna och sjuksköterskorna att lära känna varandra och minskade patienternas upplevelse av ensamhet. En hälsosam relation mellan patienter och sjuksköterskor präglades av ömsesidighet och respekt för varandras olika erfarenheter, åsikter och livshistorier (Andreassen et al., 2015; Gregory, Mackintosh, Kumar & Grech, 2017; Turjamaa, Hartikainen, Kangasniemi & Pietilä, 2014; Turpin et al., 2012). När patienterna hade en personlig relation med sjuksköterskorna, bidrog det till att hjälpa sjuksköterskorna att bättre förstå patientens förmågor, resurser och vanor. Patienterna kunde på så sätt få en vård som var mer anpassad efter dem. Att träffa färre sjuksköterskor och känna dem under en längre tid var för patienterna positivt och kopplades till en starkare relation (Corbett & Williams, 2014a). Eftersom relationen mellan patienter och sjuksköterskor inte är självvald kunde den av patienterna upplevas som påtvingad. Genom att ha möjlighet att bestämma i vilken riktning relationen skulle utvecklas kunde patienterna i högre grad uppleva att relationen var självvald (Jarling, Rydström, Ernsth-Bravell, Nyström & Dalheim-Englung, 2018).

5.1.2 Att vara i behov av kontinuitet

Kontinuitet i vården innebär att patienten träffar samma sjuksköterska under hela eller under stora delar av vårdperioden. När det finns kontinuitet i vården upplevde patienterna högre nivå av tillfredställelse (Näsström, Idvall & Strömberg, 2015; Turpin et al.2012). Detta beskrivs i följande citat: “Several participants explained how having the same nurse on a frequent basis created the feeling of greater comfort in the relationship” (Turpin et al., 2012,

15

s. 462). Patienterna upplevde själva kontinuitet som viktigt och uttryckte att de inte ville ha för många olika sjuksköterskor och att dessa inte skulle bytas ut för ofta. Kontinuitet var särskilt viktigt för patienter med behov av såromläggning då det upplevdes som tryggare när såret sköttes av samma person eller personer under hela läkeprocessen. När patienten fick träffa samma sjuksköterska under en längre tid gavs möjlighet till att en ömsesidig tillit byggs upp mellan patienter och sjuksköterskor (Holmberg et al. 2012; Näsström et al., 2015). Patienterna upplevde tillit för sjuksköterskornas kompetens och sjuksköterskorna lärde i sin tur känna patienternas unika vårdbehov. På så sätt kunde patienterna få en mer

individualiserad vård, vilket innebär att vården är anpassad efter patientens behov (Gregory et al.,2017; Holmberg et al., 2012; Näsström et al., 2015). Vidare upplevde patienterna kontinuitet när sjuksköterskorna utöver de planerade besöken hälsade på dem för att se hur de mådde. Patienter uttryckte att en konsekvens av brist på kontinuitet var att

sjuksköterskorna var sena till besöken eller inte kom alls, vilket innebar att patienterna fick skjuta upp eller ställa in andra aktiviteter de hade planerat för dagen (Holmberg et al. 2012). När patienterna saknade kontinuitet upplevde de vården som ostrukturerad och opersonlig. Patienterna kunde uppleva det som jobbigt att behöva ”börja om” med en ny person eller att ha många olika människor i sitt hem, inte minst i situationer då patienterna kände sig särskilt sårbara och exponerade. Å andra sidan kunde patienterna uppleva det som spännande att träffa ny vårdpersonal, i synnerhet om patienten saknade omväxling i sin vardag (Jarling et al. 2018).

5.2

Delaktighet

I temat delaktighet beskrivs de tre subteman som relaterar till olika aspekter av patientens integritet och självständighet. Subtemat att vara i partnerskap beskriver vad det innebär att en patient är delaktig i sin vård samt hur partnerskap uppnås. I det andra subtemat att kunna bestämma själv redogörs vilka faktorer som krävs för att patienten ska kunna uppleva självbestämmande och vilka faktorer som hindrar patientens upplevelse av

självbestämmande. I det sista subtemat, att hemmet främjar trygghet,

beskrivs det egna hemmets roll i att främja patientens upplevelse av självständighet, delaktighet och hur patientens privatliv blir komprometterat när vården sker i det egna hemmet.

5.2.1 Att vara i partnerskap

Att vara i partnerskap innebar att patienten upplevde sig som en deltagare i sin vård och hade möjlighet att ha en aktiv roll vid planering och beslut gällande sin vård. När patienterna upplevde sig bli sedd som endast en mottagare av vård istället för en del av ett partnerskap, försämrades vårdkvalitén. (Ek, Sahlberg-Blom, Andershed & Ternestedt, 2011: Gregory et al.,2017; Näsström et al., 2015). Patienten stöttades och uppmuntrades till delaktighet när hen behandlades som en jämlik. vilket framkom i följande citat:

16

Firstly, older people ´being treated as an equal´ by health providers was understood to require being aware of the older persons sense of self, respecting the autonomy of the older person, and upholding their rights to be involved in decision-making about health care. (Gregory et al., 2017, s. 1032)

Även om patienterna inte själv ville fatta beslut om sin vård upplevde de partnerskap när deras åsikt blev lyssnad på och togs i beaktande och när de hölls informerade kontinuerligt. Patienter uppgav att de upplevde tillit till sjuksköterskans kompetens vilket underlättade när de inte vill fatta beslut själv (Näsström et al., 2015). Vid inskrivning och utskrivning av patienten var kommunikation av för patienten värdefull information särskilt viktigt. Värdefull information är information rörande bland annat patientens hälsostatus,

provresultat och behandlingsalternativ (Leine, Klopstad, Råheim, Hustavens & Bondevik, 2017; Näsström et al., 2015: Söderberg, Karlsson & Löfvenmark, 2015). Det var lätt att patienten upplevde att hen blev ”bombarderad” med information som kunde vara svår för patienten att ta in. Att få träffa en sjuksköterska i det egna hemmet efter utskrivning och då få möjlighet ställa frågor lugnade lite av den oro patienten kunde uppleva och fick patienten att uppleva att de återfick trygghet och kontroll i vardagen och bidrog till upplevelsen av att vara i partnerskap (Leine et al., 2017; Söderberg et al.,2015). För en del patienter var det viktigt att även deras anhöriga blev inkluderade och fick ta del av informationen som sjuksköterskorna gav gällande patienternas vård (Söderberg et al.,2015). Patienternas upplevelse av självständighet var viktig för att uppleva partnerskap. Många patienter ville inte att sjuksköterskorna skulle göra allting åt dem, särskilt inte sådant patienterna klarade av att göra själv. Patienternas självständighet kunde stöttas av sjuksköterskorna genom att patienternas styrkor och förmågor lyftes upp. På så sätt kunde patienternas partnerskap främjas och stärkas (Ek, et al., 2011; Turjamaa et al.,2014).

5.2.2 Att kunna bestämma själv

Att ta emot vård i hemmet innebar en stor förändring i livet. Patienten upplevde att vardagen blev omkullkastad när invanda rutiner behövde ändras på eller ges upp för att möjliggöra anpassning för vård i hemmet. När rutiner och önskemål behövde anpassas efter

vårdpersonals tidschema skapades en i högre grad rigid och oflexibel vardag där mindre utrymme fanns för valmöjligheter och spontanitet (Andreassen et al., 2015; Jarling et al., 2018). Detta illustreras i följande citat:

Receiving home nursing care acquires accommodation to other persons (nurses) and to the system organizing the care. Daily activities are now under the control of others and one has to make oneself available whenever it suits the system. The older persons often find their actions restricted and individual preferences disregarded (Andreassen, 2015, s. 5).

Patienter ville behålla sin självständighet så länge som möjligt. Det var viktigt för patienten att behålla upplevelsen av att de fortfarande hade kontroll och självbestämmande. För att patienten skulle kunna uppleva att de gjorde självständiga val krävdes det att patienten var medveten om sina valmöjligheter. När patienten var en deltagare i beslut som rörde dem, ställde krav och talade om vad de ville och behövde, upplevde de självbestämmande

17

att själv kunna bestämma eller influera bestämmandeprocessen för tid och datum för besök (Holmberg et al. 2012; Näsström et al., 2015; Söderberg et al.,2015). Det var också viktigt för patientens upplevelse av att inneha självständighet och självbestämmande att i god tid få reda på när tid eller datum för besök ändrades (Söderberg et al.,2015).

En del patienter vågade inte ställa krav på eller ”lägga sig i” den vård de mottog på grund av en rädsla över att det skulle påverka relationen med sjuksköterskan negativt och därmed också påverka vården negativt. De upplevde en stor oro för att bli övergivna eller bortglömda av sjuksköterskan om de ställde för höga krav. Om patienten upplevde att sjuksköterskan var stressad, kunde patienten känna sig skyldig till detta och därmed förminska sina egna behov för att på så vis underlätta för sjuksköterskan (Holmberg et al., 2012) Citatet nedan är ett exempel på en situation där patienten inte blev stöttad i sin självbestämmanderoll:

However, participants in thy1e present study noted that it is difficult to make demands and express dissatisfaction. Speaking up can create anxiety because it might negatively affect the care relationship; stressed professional caregivers can cause them to withdraw because they feel they are being a burden. (Jarling et al., 2018, s. 5)

Patienten ville inte se sig själv som en börda och gav därför upp sin egen vilja i ett försök att underlätta för andra (Gregory et al.,2017; Jarling et al., 2018).

5.2.3 Att hemmet främjar trygghet

Patienter upplevde att det egna hemmet ingav en känsla av trygghet. Den trygghet som det egna hemmet erbjöd kunde bland annat främja patientens mottaglighet för information: ”Participants found it safe and comforting that the nurse came to their home. The home, in contrast to the hospital, was described as a safe place, making it easier to remember what had been talked about and ask questions” (Leine et al., 2017, s. 2760). Patienter uppgav att de föredrog att vårdas i det egna hemmet framför att vårdas på sjukhus eller på särskilt boende. Att behöva åka till sjukhus eller vårdcentral var associerat med långa väntetider och det upplevdes som påfrestande att behöva möta ny personal och återberätta sin

sjukdomsbakgrund (Söderberg et al.,2015). Att få ha sina egna saker omkring sig gjorde och att hemmet var anpassat till en bidrog till att patienterna upplevde självständighet,

delaktighet och autonomi. Patienterna uttryckte delaktighet genom att på olika sätt förbereda sig inför besöken, exempelvis genom att duscha, ta fram sina läkemedel eller sätta sig på en särskild stol (Holmberg et al., 2012; McGarry, 2010).

I det egna hemmet kände patienterna till alla förutsättningar och deras minnen var förankrade i bostaden, närområdet och hos grannar och vänner. Det egna hemmet var associerat med en känsla av att vara på rätt plats och att höra hemma (Andreassen et al., 2015; Leine et al., 2017; Söderberg et al.,2015). Att vårdas i det egna hemmet kunde också bidra till upplevelsen av att ha mer tid (McGarry, 2010). Men att vårdas i det egna hemmet innebar också att hemmet förändrades, och det som en gång var en privat sfär blev nu en arbetsplats för flertalet människor, något som kunde få patienten att uppleva sig som blottad och utan privatliv. Dessutom kunde patienterna uppleva det som svårt att navigera kring de många sjuksköterskornas olika personligheter. Patienten upplevde att deras privata sfär blev

18

inskränkt när vårdpersonal exempelvis använde patientens tillhörigheter utan att be om lov. Men när patientens kontakt med omvärlden begränsades på grund av kroniska sjukdomar kunde det också upplevas som positivt att öppna upp sitt hem för vårdpersonal (Jarling et al., 2018).

6 DISKUSSION

Syftet med examensarbetet är att beskriva äldre patienters upplevelse av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet. Resultatet påvisade att patienter som vårdas i det egna hemmet upplever både positiva och negativa aspekter. Resultatet kopplas till det

vårdteoretiska perspektivet, lagar, styrdokument och tidigare forskning. Därefter följer en metoddiskussion där val av metod, genomförande och analys diskuteras. Slutligen diskuteras de etiska överväganden.

6.1

Resultatdiskussion

Syftet var att beskriva äldre patienternas upplevelser av att vårdas av sjuksköterskor i det egna hemmet. I resultat identifierades två teman och fem subteman utifrån syftet. Tema 1: Relation och tema 2: Delaktighet. Därefter framställdes de fem subteman: Att skapa

relationer, Att vara i behov av kontinuitet, Att vara i partnerskap, Att kunna bestämma själv och Att hemmet främjar trygghet.

Examensarbetets resultat visade att långsiktighet och kontinuitet i relationen mellan patienter och sjuksköterskor som gav vård i hemmet, var av stor betydelse för hur patienterna upplevde vårdkvaliteten. När kontinuitet saknades upplevdes vården som

ostrukturerad och opersonlig. Exempelvis uttryckte patienter i behov av såromläggning att de inte ville att för många olika sjuksköterskor tog hand om deras sår. Patienter som fick ha samma vårdpersonal över en tid upplevde en ökad trygghet, vilket främjade

läkningsprocesser. Detta är förenligt med Eriksson (2018) som beskriver att kontinuitet är en viktig del av vårdsituationen, eftersom ”kontinuitet innebär att patientens hälsoprocesser ostört kan utvecklas mot optimal hälsa”. Enligt Patientlagen ska patienters behov av

kontinuitet alltid tillgodoses (SFS 2014:821) Kontinuiteten i vården ska säkerställas genom att exempelvis inrätta en fast vårdkontakt som agerar som patientens kontaktperson under vårdperioden (SFS 2014:821). Eriksson (2018) hänvisade till en liknande åtgärd vilken hon benämnde ”egenvårdarsystemet”. Under egenvårdarsystemet har en vårdare det

huvudsakliga ansvaret för en eller flera patienter. Egenvårdaren bygger en trygg och nära relation till patienterna och ser på så sätt till att vårdprocessen blir verkligt vårdande. Både patienter, anhöriga och sjuksköterskor bekräftade kontinuitet som en viktig aspekt av

vårdandet vilket också samstämmer med tidigare forskning som visar att sjuksköterskor som planerar sina egna scheman strävar efter att bibehålla kontinuitet genom att vid hög

19

belastning byta datum för besök i samråd med patienterna, hellre än att överlämna besöket till en kollega (Irani, et al, 2018).

I resultatet framkom det att tryggheten ökade för patienterna när de upplevde att sjuksköterskorna tog sig tid att samtala i vårdsituationen. Samtalets roll tas också upp i tidigare forskning där det framkommer att vänskapliga samtal kan lätta upplevelsen av social isolering samt erbjuda en välkommen distraktion för patienter med kronisk smärta (Corbett & Williams, 2014b). Resultatet går även att koppla till Erikssons (2018) teoretiska perspektiv som beskriver att en vårdsituation som saknar en personlig och fungerande relation också saknar en dimension av omsorg. Vårdsituationen reduceras i sådana fall till endast ett utförande av vårdaktiviteter. Vidare visade resultatet att patienterna uppskattade när

sjuksköterskor delade med sig lite av sina egna liv för att på så sätt komma nära patienterna. Genom att skapa personliga relationer med patienterna kunde sjuksköterskorna i sin tur lära känna patienternas styrkor och förmågor. Resultatet går på så sätt att relatera till tidigare forskning som påvisar att när sjuksköterskor som ger vård i hemmet delar med sig av personlig information bidrar det till en mer intim relation med patienten och att patienten upplever att de blir sedd som en individ (Corbett & Williams, 2014b). Att vården ska individanpassas stipuleras i Svensk sjuksköterskeförenings Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2016) som säger att vården ska vara personcentrerad. På så sätt stöttas patienterna till självständighet samt vården anpassas för patientens unika behov. Resultatet visade att om det inte fanns en personlig relation mellan sjuksköterskor och patienter gick någonting förlorat och patienter kunde känna osäkerhet. Patienterna ville dock själva styra graden av öppenhet mellan dem och sjuksköterskorna. Ömsesidighet i relationen var av stor vikt och lyhördhet hos sjuksköterskorna därför ovärderligt. Detta samstämmer med tidigare forskning som påvisar att sjuksköterskor lär känna patienter genom att ha en dialog med patienten som är personlig utan att vara privat (Wälivaara, Sävenstedt & Axelsson, 2013). Vidare går resultatet att koppla till det teoretiska perspektivet där det framkommer att en vårdare inte ska forcera en relation till patienten utan att en sådan relation måste bygga på ömsesidighet. För patienten och sjuksköterskan kunde

ömsesidigheten utgå från det gemensamma målet att hjälpa patienten (Eriksson 2018). Hälso- och sjukvården ska, i största möjliga utsträckning, formas och utföras i samarbete med patienten. Det innebär att patientens individuella behov och önskemål är

utgångspunkten för vårdåtgärder (SFS 2014: 821).

Resultatet visade att en viktig aspekt för att patienterna skulle känna sig som jämlikar var att de kunde vara delaktiga i sin vård samt att de fick sin livshistoria och erfarenheter

respekterade. Resultatet går att relatera till styrdokumenten som visar att sjuksköterskornas roll i att säkerställa patientens delaktighet inkluderar att sjuksköterskorna lär sig att ta ett steg tillbaka när patienten vill vara mer delaktig i sin vård, men också att de inte får dåligt samvete de gånger patienten inte vill vara delaktig utan vill överlåta ansvaret på

sjuksköterskorna (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Resultatet visade att en patient som inte ville eller kunde vara delaktig i sin vård behövde få veta att hen kunde lita på sjuksköterskornas kompetens. Många patienter kände sig delaktiga genom att förbereda sig inför ett besök. Dessa förberedelser kunde handla om att lägga fram

20

sina mediciner på bordet eller att sätta sig på en särskild stol. Genom att ta del av och

påverka beslut och planering blev patienterna deltagare i sin egen vård. Att få vård i hemmet innebar att vardagen förändrades och det kunde upplevas som svårt för patienterna att behöva ändra på invanda rutiner. Patienterna ville behålla sin självständighet så länge som möjligt och för att patienterna skulle kunna göra självständiga val krävdes att de var medvetna om sina valmöjligheter. Eriksson (2018) menar att patienternas förmåga till reflektion förbättras när patienten medvetandegörs. Med medvetandegörande menas att patienterna får kunskap om sin sjukdom, men också att de stöttas till insikt. I resultatet framkom det som särskilt viktigt för patienterna att bli inkluderad i beslut som rörde tid och datum för besöken. Genom att vara med och bestämma, kunna ställa krav och uttrycka sina behov kunde patienten uppleva självbestämmande. Om patienterna inte gavs möjlighet eller uppmuntrades till självständighet, förlorade patienterna sitt självbestämmande. Då

resignerade patienterna och vande sig vid otillräcklig eller inkompetent vård, för att slippa känna sig som en börda. Patientens rätt att inkluderas i beslut finns uttryckt i Patientlagen (SFS 2014:821). Delaktighet går inte att få eller ge, men det går att ge förutsättningar för delaktighet, genom att inse och respektera patienternas erfarenheter (Svensk

sjuksköterskeförening, 2018).

I resultatet framkom det att anhöriga var en faktor som måste beaktas i vårdrelationer. En del patienter ville att deras anhöriga skulle vara med vid hembesöken och sitta med vid samtal om provsvar och vårdplanering. Tidigare forskning påvisar att sjuksköterskors relation till patienters anhöriga är av stor vikt. I likhet med relationen till patienten, byggs relationen till patientens anhöriga upp med tiden, genom tillit och respekt (Iwasaki et al., 2017). Vidare visade resultatet att det var viktigt för en del patienter att deras anhöriga informerades och inkluderades i beslut kring dennes vård. En koppling till resultatet styrks av Patientlagen (SFS 2014:821) som säger att patientens anhöriga alltid ska vara delaktiga, så länge det inte går emot regler om tystnadsplikt och sekretess.

I resultatet framkom det att i skedet mellan sjukhusvård och hemsjukvård var patienter extra sårbara. De hade lätt att uppleva sig överväldigade av mängden information som gavs och det kunde vara svårt att ta in det som kommunicerades. Enligt Patientlagen (SFS 2014:821) har patienter rätt att i samband med utskrivningen få information om vilken eller vilka

behandlingar som gjorts under vårdtiden, planering av framtida vård samt tid och datum för samordnad individuell planering. I samband med utskrivning får patienten också uppgifter om sin fasta vårdkontakt, som också ska vara patientens kontaktperson under vårdtiden. Resultatet visade att på grund av den omfattande mängd informationen som gavs vid utskrivning var det av stor vikt att patienten fick möjlighet att återkomma med sina frågor i lugn och ro över telefonen eller vid ett besök av en sjuksköterska i hemmet. I dessa fall bidrog hemmiljön med en trygghet som underlättade patientens mottaglighet för information, vilket i sin tur underlättade delaktighet. Resultatet visade tydligt på människors behov av skydd och förståelse när de befann sig den känsliga positionen som vårdtagare. I International Council of Nurses [ICN] (2014) etiska kod för sjuksköterskor framkommer det att omvårdnaden alltid ska ges med respekt. Resultatet går även att relatera till Patientlagen (SFS 2014: 821) att patientens integritet och självbestämmande ska främjas. Eriksson (2014) menar att förmågan att vårda finns hos alla människor och att det är sjuksköterskans roll att tillvarata den

21

förmågan. Ömsesidigheten i vårdsituationen beskrivs som något mycket vackert där en äkta handling av omsorg är en kärlekshandling som ger tillit hos den som ska vårdas, vilket är värdefullt eftersom det krävs sårbarhet av den som ska ta emot hjälp. Sjuksköterskan ska sträva efter att skapa tillit eftersom det lägger grunden till en god omvårdnad.

6.2

Metoddiskussion

Analysmetoden för detta examensarbete är en systematisk litteraturstudie, vilket innebär att flera artiklar lästes och tolkades i relation till varandra. Analysmetoden systematisk

litteraturstudie valdes eftersom den gav en mer genomgripande förståelse för innehållet (Evans, 2002). I examensarbetet tillämpas en kvalitativ analysmetod. Vid beskrivningar av upplevelser och erfarenheter är den kvalitativa analysmetoden mest lämplig, eftersom information inhämtas direkt från individen, genom exempelvis intervjuer. Dock innebär den kvalitativa analysmetoden alltid en viss nivå av tolkning. Utmaningen ligger i att vara jämn och konsekvent i tolkningen under hela arbetets gång (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Detta har författaren varit medveten om under arbetet med examensarbetet. Detta examensarbetes syfte hade också kunnat besvaras genom en empirisk studie, men en sådan bedömdes vara för tidskrävande och skulle ha krävt resurser som författaren inte hade tillgång till. En svaghet i examensarbetet är att författaren har skrivit examensarbetet utan partner. Detta kan innebära en svaghet då arbetets innehåll inte kunnat diskuteras med någon.

Examensarbetet gjordes enligt Evans (2002) beskrivning av fyra steg för insamling och analys av data. Det första steget avser insamlingen av data. Därefter ska nyckelfynd

identifieras varefter en sortering i teman och subteman ska göras. Slutligen ska fenomenet presenteras. För att bibehålla trovärdighet ska teman och subteman korrekt reflektera den data som använts, och relevant data ska inte exkluderas. I arbetet med detta examensarbete sorterades samtliga nyckelfynd dels i ett Word-dokument, men också fysiskt i form av post-it lappar. Genom att använda fysiska lappar kunde nyckelfynden med lätthet provas i olika konstellationer och grupperingar, varvid olika teman synliggjordes. Teman kan beskrivas som ”essensen” av datan, eller som den röda tråd vilken ger datan mening (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Svårigheten låg i att bibehålla en jämn nivå av abstraktion genom samtliga teman och subteman, vilket också beskrivs av Graneheim, Lindgren och Lundman (2017).

Kriterier för att uppnå pålitlighet i kvalitativa innehållsanalyser är trovärdighet, giltighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2003). Trovärdighet handlar om hur den insamlade datan och den valda analysmetoden används i relation till syftet. Det första steget för att etablera trovärdighet sker när syftet, sammanhanget och metoden för datainsamling för arbetet väljs. Trovärdighet handlar också om hur väl de teman som valts ut reflekterar det faktiska innehållet i inhämtade data samt hur likheter och olikheter i teman bedöms (Polit & Beck, 2017; Graneheim & Lundman, 2003). Dessa begrepp beaktades i examensarbetet. En relevant metod i förhållande till syftet används i examensarbetet, vilket bidrog till