Susanne Liljeholm Hansson
– om att införa MSMT
(multisystemisk miljöterapi)
på barn- och ungdomsinstitutioner
Att utvecklas
© FoU i Väst/GR
Första upplagan maj 2008 Layout: Infogruppen GR Omslagsbild: Ola Kjelbye Tryckeri: PR-Offset, Mölndal ISBN: 978-91-89558-49-6
FoU i Väst
Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg
e-post: fou@gr.to
Kvalitetskriterier för FoU-rapporter vid FoU i Väst/GR
En FoU-rapport vid FoU i Väst/GR ska:
- vara relevant för praktiskt verksamma och politiker inom välfärdsområdet, - sätta studien i ett vidare sammanhang och vända sig till en bredare målgrupp än de
som är direkt berörda, - vara utvecklingsorienterad,
- anknyta till relevant forskning/kunskapsutveckling inom området,
- innehålla en beskrivning av metod och tillvägagångssätt samt en genom arbetad analys, - vara tillgänglig, välstrukturerad och kännetecknas av god språkbehandling,
- före publicering granskas av forskare och anställda inom Göteborgsregionens kommunal förbund och Västra Götalandsregionen.
Att utvecklas
och växa
– om att införa MSMT
(multisystemisk miljöterapi)
på barn- och ungdoms-
institutioner
K
ommunernas socialtjänst och institutionsvården måste hjälpas åt i att finna goda arbetssätt för ungdomar med de allra största behoven. Det är viktigt att varje människa får hjälp utifrån sina egna förutsättningar. Men vi måste våga prova nya arbetssätt där familjerna får lov att spela en aktiv roll och där placeringstiderna inte blir längre än vad som är nödvändigt. Låt denna FoU-rapport om MSMT vid institutioner inom Gryning Vård AB bli ett bidrag i en fortsatt dialog om hur vi kan gå tillväga för att samskapa goda lösningar!Lena Säljö
Socialchef i stadsdelsförvaltningen Biskopsgården Göteborgs Stad
MSMT infördes för att möta kommunernas behov av kortare vårdtider och effektivare vårdformer. Denna rapport handlar om en metod, men den ger också en levande beskrivning av ett implementeringsarbete. När utvärderingen gjordes var metoden ny i Sverige och vi känner igen de förhoppningar och svårigheter som var förknippade med införandet. Rapporten bekräftar också våra erfarenheter att för att kunna erbjuda ett gott behandlingsarbete krävs både bra metoder, kompetent personal och en stabil organisation.
Idag är MSMT-metoden en integrerad del av arbetet på tre av Grynings enheter. Men förändringsarbetet i Gryning fortsätter och då kommer vi att ha stor nytta av denna rapport!
Marianne Forslund
Verkställande direktör Gryning vård AB
Studien har samfinansierats av Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Gryning Vård AB och FoU i Väst/GR.
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ... 11
PROLOG ... 15
1. INLEDNING ... 17
Syfte och frågeställningar ... 18
Metod ... 19
Läsanvisning ... 23
2. INSTITUTIONSVåRD AV UNGDOM MED NORMBRyTANDE BETEENDE – TIDIGARE FORSKNING ... 25
Normbrytande beteende ... 25
Risk- och skyddsfaktorer för normbrytande beteende ... 26
Riskfaktorer på individnivå ... 27
Riskfaktorer på familjenivå ... 31
Riskfaktorer på närsamhällesnivå ... 34
Forskning om effektiva behandlingsmetoder ... 34
Forskning om verksamma behandlingsmiljöer ... 35
Forskning om att förhindra behandlingssammanbrott ... 39
Bemästringsförmåga ... 41
Forskning om att upprätthålla beteendeförändringar ... 43
åtgärder under institutionsbehandlingen ... 45
Eftervård och uppföljning ... 46
Fotnotsförteckning kapitel 2 ... 48
Källförteckning ursprungskällor i kapitel 2 ... 51
3. TEORETISKA GRUNDER FöR MSMT ... 61
MSMT – en multimodal behandlingsmodell ... 61
MST ... 62
MST: s analytiska arbetsprocess ... 66
Miljöterapi ... 68
Rötter och framväxt ... 69
Teoretisk grund och förklaringsmodeller ... 70
Den miljöterapeutiska behandlingen ... 72
4. MSMT-INSTITUTIONERNA ... 75
5. DE PLAcERADE UNGDOMARNA ... 79
Risk- och skyddsfaktorer för normbrytande beteende ... 79
Att arbeta med ungdomsgruppen ... 83
Förändrade förutsättningar och ökad problemtyngd ... 83
Behandlingsförutsättningar och begränsningar ... 84
6. PERSONALENS BESKRIVNING AV MSMT ... 89
Viktigaste beståndsdelar ... 89
Systematik och ramar ... 89
Målfokusering och dokumentation ... 90
Familj och nätverk ... 90
Framtidsfokus ... 91
Individanpassad behandlingsform ... 92
Korta inskrivningsperioder ... 93
Arbetsprocess och behandlingsinnehåll ... 95
Behandlingsprocess ... 95
Interventioner ... 99
7. BEhANDLINGSMILjö... 107
Personalgrupperna på hagen och Bergiusgården ... 107
MSMT-starten på Bergiusgården ... 108
MSMT-starten på hagen ... 109
Att arbeta med MSMT ... 111
Arbetsledning ... 113
Kunskap och kompetens ... 115
Utbildning i MSMT ... 115
Vägledning ... 116
Vägledning – processhandledning ... 118
8. SAMARBETE MED SOcIALTjäNSTEN ... 121
Institutionspersonalens synpunkter ... 121
Socialsekreterarnas synpunkter ... 122
Information och återkoppling ... 123
Lyhördhet och krav ... 125
9. EFTER PLAcERINGEN ... 127
Personalens förhoppningar om förändring ... 128
Socialsekreterare och föräldrar om beteendeförändringar ... 132
Individnivå ... 133
Familj- och nätverksnivå ... 138
Närsamhällesnivå ... 144
10. EN BEhANDLINGSMETOD VäRD ATT SATSA På? ... 153
En verksam behandlingsmetod? ... 153
En god behandlingsmiljö? ... 155
Stabila och rörliga processer ... 157
Består beteendeförändringarna? ... 164
Slutord ... 166
KäLLFöRTEcKNING ... 175
Sammanfattning
D
enna utvärdering av behandlingsmetoden MSMT har genomförts av FoU i Väst/GR på uppdrag av socialtjänsten i GR: s medlemskommuner samt Gryning Vård AB. Studien har samfinansierats av Länsstyrelsen i Västra Götaland, Gryning Vård AB och FoU i Väst/GR.Institutionsvården riktad till unga människor har på senare år varit utsatt för mycket kritik och har därmed ställts inför nya utmaningar och krav. En del av kritiken har handlat om bristande resultat och effektivitet – är det över-huvudtaget möjligt att i institutionsmiljö påverka ungdomars liv i en positiv riktning? är institutionsvård i själva verket bara är en tillfällig förvarings-plats eller till och med en plantskola och inkörsport till tung kriminalitet och drogmissbruk? Att som ung tillbringa ett eller två år av sitt liv på institution innebär dessutom risker för institutionalisering och att den unge glider ifrån sitt naturliga sammanhang med familj och nätverk.
Under 2005 införde Gryning Vård AB behandlingsmetoden MSMT (Mul-tisystemisk miljöterapi) på två av sina ungdomsinstitutioner – Bergiusgården samt hagens skol- och behandlingshem. MSMT är en terapeutisk metod för institutionsbehandling av ungdomar med allvarlig beteendeproblematik. Pro-grammet har utvecklats av Stiftelsen hvasser i Norge och består i stora drag av två relativt välkända behandlingsmetoder som slagits ihop till en – MST och miljöterapi. Mycket av den teoretiska grunden för MSMT är den samma som inom MST, så som systemteori, kognitiv teori samt social inlärningsteori, och man använder sig av MST: s nio behandlingsprinciper. Precis som inom MST organiseras behandlingen mot konkreta mål som är relaterade till spe-cifika beteendeproblem. hela behandlingsförloppet skall genomsyras av stort systemfokus, det vill säga att stor vikt skall läggas vid samarbetet med familj, nätverk och övriga resurser. Den största skillnaden gentemot MST är att man
anpassat metoden till institutionsmiljö istället för att bedriva det terapeutiska arbetet i ungdomens hemmiljö. För att bättre passa i denna miljö, förenas MST-metoden med traditionell omsorgsbaserad miljöterapi.
I intervjuer med personal och chefer beskrivs MSMT som en behand-lingsmetod som mycket väl svarar upp mot de krav man inom den evidens-baserade institutionsforskningen har kommit fram till bör kunna ställas på en
effektiv behandlingsmetod. Metoden har till exempel en stark målfokusering,
alla interventioner ingår i ett större program och metoden vilar på en tydlig teoretisk grund. De interventioner man använder sig av innehåller kognitiva komponenter och är multiinriktade, det vill säga riktar in sig på faktorer på både individ-, familj- och närsamhällesnivå. För att kunna garantera att metoden följs på det sätt som det är tänkt, och som ett kontinuerligt stöd i hur metoden skall användas, tillämpas ett system med extern vägledning. Dessutom finns ett välfungerande dokumentationssystem samt rutiner för uppföljning och utvärdering integrerat i behandlingsprocessen.
Att ha en bra metod att utgå ifrån är givetvis en viktig del av en behand-ling, men om denna inte omgärdas av rätt förutsättningar och används i ett gott sammanhang riskerar dock vinsterna att utebli helt. För att undvika smittoeffekter och behandlingssammanbrott är det därför nödvändigt att behandlingspersonalen på en institution har förmåga att skapa en bra
ung-domskultur och en god personalkultur.
Bergiusgården och hagen kan i flera delar sägas uppfylla viktiga principer för en god behandlingsmiljö, som till exempel att placerade ungdomar erbjuds individanpassad undervisning. I andra avseenden har behandlingsmiljön periodvis varit av mindre god kvalitet. När MSMT infördes, förflyttade man sina gränser i riktning mot en tyngre målgrupp. Genom detta uppnådde man visserligen syftet att öka efterfrågan på vårdplatserna, men tog då på kort tid in flera ungdomar med en mycket hög grad av allvarligt utagerande aggressivt beteende. Personalens tidigare kunskaper och erfarenhet räckte inte till för att hantera den nya situationen med både en tyngre målgrupp och ett nytt arbetssätt. Detta innebar en allvarlig försämring av vårdkvaliteten. Det sak-nades också ett tillräckligt utbyggt stödsystem runt personalen samt erbjöds inga andra möjligheter för dem att utöka sin bemästringskapacitet. Tvärtom faktiskt, med hänvisning till manualen för MSMT togs istället bort ett av de, enligt personalen, viktigaste skyddande systemen – processhandledningen. Den vägledning man fick från hvasserstiftelsen förmådde inte heller täcka det stora behov av skydd och trygghet som man som personal kan ha i denna typ av nära arbete med ungdomar i utsatta livsituationer. Det inträffade, särskilt på den ena institutionen Bergiusgården, också några allvarliga våldsinciden-ter, där flera i personalgruppen kände sig rädda, otrygga och vilsna – med
långtidssjukskrivningar och uppsägningar som följd. När det var som mest problematiskt fick man periodvis lägga MSMT-arbetet åt sidan. I flera fall avslutades här vistelsen med att ungdomen placerades på en låst institution. På den andra institutionen lyckades man i högre utsträckning hålla fast vid den inslagna linjen.
Genom en rad åtgärder från institutionernas sida lyckades man dock så småningom vända den negativa utvecklingen. När personalintervjuerna skedde under våren 2006 berättades att läget hade stabiliserats. Viktiga bidragande faktorer var, enligt personalen, att personalgruppen hade blivit fulltalig och att processhandledningen hade återinförts. hösten 2007 berättade personal-grupperna att den goda utvecklingen i stort sett har fortsatt.
En annan avgörande del av en behandling är om de goda
behandlings-resultaten håller i sig. Som framgår av föregående avsnitt har kvaliteten på
behandlingsmiljön skiftat mellan de båda institutionerna och över tid. För de ungdomar som skrevs ut oplanerat kom man i de flesta fall aldrig så långt att institutionsvistelsen kan sägas ha haft någon effekt på deras pro-blembeteende överhuvudtaget, varför frågan om beteendeförändringarnas eventuella varaktighet inte är aktuell. Men för de ungdomar som skrivits ut som planerat gäller i stort sett motsatsen. För dem är det inte bara ett eller två livsområden som har förändrats. Allra vanligast är istället att det skett en mycket genomgripande förändring av deras livssituation, där de oftast helt brutit med sitt tidigare liv. Istället känner de hopp inför framtiden, har en väsentligt bättre hälsa och har positiva fritidssysselsättningar samt satsar på utbildning och arbete. Eftersom förändringen oftast är så omfattande, finns mycket som talar för att beteendeförändringarna också har goda möjligheter att bli bestående.
är då MSMT en behandlingsmetod värd att satsa på? Utifrån resulta-ten från utvärderingen måste svaret bli ja – men bara om kraven på en god behandlingsmiljö är uppfyllda i tillräckligt stor omfattning. Med andra ord – MSMT kan innebära en bättre, men kanske framförallt snabbare behand-ling. Tydligheten, strukturen, målfokuseringen, den positiva förstärkningen, framtidsfokuseringen med mera gör sannolikt att man snabbare kan få till stånd en bra arbetsallians. Betoningen på familjearbete och coachning till för-äldrarna ökar möjligheterna för att framgångarna i behandlingen skall hålla i sig över tid. Den korta behandlingstiden minskar också troligen riskerna för institutionalisering. Ungdomarna skall hem till sin vanliga miljö så ofta och så fort som möjligt. När de övergripande målen är uppfyllda avslutas behandlingen.
Men, en sak är viktig att komma ihåg – en metod är aldrig mer än en metod, och MSMT är inget undantag. Det är ingen ”mirakelkur”. För att
behandlingen skall fungera måste metoden praktiseras av kompetenta, kloka, trygga, reflekterande och empatiska medarbetare med gedigen kunskap i psykosocialt behandlingsarbete. Nödvändigt är också att det finns kunniga chefer som kan skapa trygghet och som förmår att entusiasmera och utmana personalen i tillräckligt stor omfattning, så att de kan och vill utvecklas i sitt arbete. Dessutom måste rätt förutsättningar finnas för att kunna bedriva verksamheten så som det är tänkt. Att det till exempel finns skyddande strukturer runt personalgruppen, så som goda återhämtningsarenor, system för kontinuerlig påfyllning av kunskap etc, är alltid en nödvändighet. I spe-ciellt kritiska lägen, som till exempel då mer genomgripande förändringar skall genomföras, kan dessa skyddande system dessutom behöva förstärkas ytterligare. Lyckas man inte skapa en sådan plattform – då är det mycket svårt att överhuvudtaget bedriva ett strukturerat arbete. Det är då exempelvis högst tveksamt om man lyckas få till stånd MSMT överhuvudtaget. Först när man lyckas uppnå ett tillräckligt gynnsamt tillstånd kan metodvalet sägas ha betydelse för behandlingsresultatet. Men när så är fallet – då indikerar denna studie att MSMT kan vara ett betydelsefullt arbetsverktyg för att kunna få till stånd snabba beteendeförändringar hos ungdomar och föräldrar inom ett flertal avgörande livsområden, som dessutom borde kunna ha goda möjlig-heter att bestå över tid.
Prolog
I
mitt hem bor en liten eremitkräfta. han heter egentligen Lilaklo, men till vardags kallar vi honom för Kräftos. jag vet inte om Du känner till det, men eremitkräftor växer hela livet och de har inget eget skal utan lånar andras gamla avlagda. Efterhand som de växer måste de byta skal, annars kan de inte fortsätta växa. Deras bakdel är mjuk och oskyddad, och medan de letar nytt skal måste de ge sig ut på en farofylld vandring då de lätt faller offer för hungriga måsar.Kräftos sätt att leva säger något om vad det kan innebära att befinna sig i en förändringsprocess och om hur sårbar och utsatt man då kan vara. Att arbeta med behandling är att arbeta med förändring – inte bara hos klienten, eleven, brukaren eller vad man kallar de personer som söker ens hjälp, utan också hos sig själv och den egna arbetsgruppen.
Det handlar heller inte bara om att åstadkomma en förändring, utan också om att kunna hantera en ständigt föränderlig omvärld. Det jag igår tog för givet vara gott behandlingsarbete, kan idag vara något annat och under morgondagen kommer högst sannolikt ytterligare omdaningar ske. Processen kan vara mycket otrygg och till och med smärtsam. När de gamla sätten att tänka och handla inte längre stämmer överens med hur tillvaron ser ut, riskerar man att under en period tappa fotfästet och förlora tron på den egna förmågan. Att arbeta med förändring innebär därför att under vissa perioder vara mer eller mindre naken. Man lämnar en trygg position och måste då, precis som en eremitkräfta som vuxit ur sitt skal, ge sig ut på en vandring där man är mer skyddslös än vanligtvis och där man i högre grad exponeras för fara.
Göteborg 2008-01-28
1. Inledning
A
tt använda institutionsbehandlingar som insats för vård av ungdom har under de senaste åren varit mycket omdiskuterat. Institutionsvården har många gånger visat sig ha en endast liten effekt och ibland till och med en negativ inverkan på de placerade ungdomarna. Eftersom detta behandlings-alternativ dessutom är kostsamt för kommunerna, har det blivit en het och aktuell fråga med många intressenter, såsom forskarsamhället, medborgarna genom förtroendevalda politiker, chefer och anställda inom socialtjänsten, institutionspersonal samt inte minst brukare. För samtliga har det blivit av stor vikt att få reda på – för vem och under vilka förutsättningar är institu-tionsplacering en effektiv behandlingsform?Inom den evidensorienterade forskningen har man lagt kraft på att för-söka isolera de viktigaste komponenterna i de vårdformer som uppvisat bäst behandlingseffekt. Flera forskare är ense om att de mest effektiva behandlings-modellerna för kriminalitet och beteendeproblem fokuserar på riskfaktorer för utveckling och upprätthållande av sådana problem (Andreassen 2003). Dessa riskfaktorer finns dels hos ungdomen själv, men också hos omgivningen, så som vänner, familj, skola och fritid. För att uppnå hållbar effekt måste därför behandlingen riktas mot förändring inom alla dessa områden.
Bland vårdgivarorganisationer har det gjorts flera försök att förbättra det egna vårdutbudet i en sådan forskningsnära riktning. Utvecklandet av MSMT (Multisystemisk miljöterapi) under början av 2000-talet kan ses som ett sådant försök. Missnöje med existerande praxis och en önskan om ökad kvalitetskontroll var bakgrunden till att Robert jensen tillsammans med några medarbetare vid Stiftelsen hvasser i Norge utvecklade en behandlingsform för att tillämpa behandlingsprinciperna från öppenvårdsprogrammet MST inom institutionsvården. Förutom att utgå från metoder som i forskning har
visat sig ha god effekt på ungdom med allvarligt problembeteende, ville man kunna erbjuda kortare vårdtider än vid en traditionell placering, att familj och nätverk skulle involveras i större utsträckning samt att metoden skulle vara manualbaserad. Behandlingsmodellen implementerades så småningom på Stiftelsen hvassers alla avdelningar (Matre, jensen, Bragvin & Midtsko-gen 2005).
När ledningen inom Gryning Vård AB inledde ett samarbete med Stiftelsen hvasser och var först ut i Sverige med att lägga upp behandlingsinnehållet efter dessa principer på två av sina ungdomsinstitutioner, var intresset stort av att studera detta arbete närmare. Under hösten 2005 fick därför FoU i Väst/GR i uppdrag av medlemskommunerna inom GR samt Gryning Vård AB att utvärdera MSMT, så som den sedan januari 2005 bedrivs vid de två institutionerna Bergiusgården och hagens skol- och behandlingshem. Några av de frågor man vill utöka sin kunskap kring och som studeras och disku-teras i utvärderingen är till exempel om MSMT-försöket kan sägas medföra ny och viktig kunskap om en alternativ behandlingsinriktning som bör föras vidare till andra. Innebär den ett verkligt uppbrott från en länge dominerande behandlingstradition eller är skillnaderna mer marginella? hur ser mötet mellan det manualbaserade tänkandet och miljöterapin ut i praktiken? Och ytterligare en viktig fråga – lyckas man i sina föresatser?
Studien har samfinansierats av Länsstyrelsen i Västra Götalands län, Gryning Vård AB samt FoU i Väst/GR och den har pågått under perioden 2006-01-01 till 2007-06-30. Rapporten är skriven av Susanne Liljeholm hans-son som också har ansvarat för insamling av data, analys och avrapportering. Torbjörn Forkby har varit forskningsansvarig och handledare. Till utvärde-ringen har varit kopplat en styrgrupp bestående av ledningsfunktioner inom Gryning Vård AB samt en representant från FoU i Väst/GR. Det har också funnits en referensgrupp bestående av yrkesverksamma inom socialtjänst, öppenvård och institutionsvård.
Syfte och frågeställningar
Utvärderingen syftar till att skildra och analysera förändringsprocessen vid övergången till MSMT vid de två institutionerna samt att tillvarata erfaren-heter från den första tiden med behandlingsmetoden. I studien undersöks också föreställningar kring MSMT och hur dessa tar sig uttryck i det dagliga arbetet. Ambitionen är dessutom att illustrera värdet av MSMT för ungdomar, familjer, kommuner och institutioner.
Utvärderingen belyser arbetet med MSMT ur tre olika aspekter – arbetet inne på institutionen, samspel mellan uppdragsgivare och uppdragstagare samt upplevt värde av behandlingsmetoden:
Vad består MSMT av?
MSMT kan ses som en sammanfattande rubrik för ett arbetssätt där flera behandlingstraditioner och behandlingsideologier möts och smälts samman. Det är det därför av intresse att studera hur denna ”sammansmältning” har gått till. I vilka sammanhang finns motsättningar mellan metoderna eller synsätten och när fungerar de som ett komplement till varandra? Vilka är beståndsdelarna i detta ”konglomerat”, hur förverkligas de i vardagen och hur värderas de? Finns skillnader i förståelse och användande av MSMT mellan de båda institutionerna? En annan viktig fråga är hur man på Bergiusgården och hagen förmår att forma en behandlingsmiljö som understödjer arbetet med MSMT.
Hur ser samspelet ut mellan uppdragstagare och uppdragsgivare? Varför valde man från socialtjänstens sida att placera en ungdom på hagen eller Bergiusgården och vilka skillnader ser man i förhållande till placeringar på andra institutioner? hur ser samarbetet ut, uppfyller MSMT-behandlingen socialtjänstens förväntningar och vilka förväntningar upplever placerande socialsekreterare från institutionernas sida?
Vilken effekt har MSMT fått för placerade ungdomar och deras för-äldrar?
har behandlingsmålen uppfyllts? har MSMT-behandlingen inneburit någon förändring av livssituationen för placerade ungdomar och deras föräldrar? hur har det blivit istället? har problembeteendet upphört? Upplever föräldrar och nätverk att de har utvecklats i en positiv riktning?
Metod
I undersökningens inledningsskede samlades synpunkter in från styrgrupp och institutionsledning runt deras önskemål om vad utvärderingen skulle kunna ge svar på. I huvudsak framstod tre områden som speciellt intressanta – vad införandet av MSMT innebär i det vardagliga arbetet på institutionen, hur samarbetet med uppdragsgivaren fungerar samt hur behandlingen har påver-kat livssituationen för de placerade ungdomarna och deras familjer.
Utifrån detta material konstruerades fyra frågeformulär – ett för ung-domar, ett för föräldrar, ett för placerande socialsekreterare och ett för behandlingspersonal. Frågorna var till stor del öppna, men bestod även av en rad olika påståenden som intervjupersonerna fick ta ställning till. För att förtydliga dessa ställningstaganden, var öppna följdfrågor kopplade till varje påstående (se PDF-bilaga 1-4).
beskriva de ungdomar som placerats på institutionen sedan övergången till MSMT samt vad de ser som de viktigaste beståndsdelarna i MSMT-behandlingen. övriga frågor handlade om dokumentation, uppföljning, kompetens, personalgrupp, arbetsledning, handledning och om hur de trivs på sin arbetsplats.
Frågeformulären till placerande socialsekreterare, föräldrar och ungdomar innehöll frågor om bland annat bakgrund till placeringen, val av institution och behandlingsmetod, samarbete och kommunikationen med behandlings-personalen samt omdöme om behandlingsuppdragets genomförande och om behandlingsmetodens styrkor och svagheter. Det fanns också frågor om hur det gått för ungdomen och familjen efter utskrivningen. Avslutningsvis fanns ett flertal frågor kring behandlingens påverkan på ungdomens livssitution vid uppföljningstillfället. Under perioden 2006-05—07-01 genomfördes sedan sammanlagt 41 intervjuer (se tabell 1).
Personalintervjuerna gjordes under våren 2006. På Bergiusgården intervjua-des samtliga sex fastanställda behandlingsassistenter. Dessutom intervjuaintervjua-des institutionschefen vid ett tillfälle och biträdande institutionschef vid två tillfällen. På hagen intervjuades fyra av sex fastanställda behandlingsassis-tenter – en person avböjde att medverka och en hade alldeles nyligen påbörjat sin anställning. Institutionschef och avdelningschef på hagen intervjuades gemensamt.
Intervjuerna genomfördes på respektive institution och tog en och en halv till två timmar. Samtliga intervjuer spelades in.
För att förmedla kontakt med placerande socialsekreterare tillhandahöll institutionspersonalen listor med namn och telefonnummer. Bokning av in-tervjuer höll sedan på fram till januari 2007. Parallellt pågick inin-tervjuerna under perioden september 2006 till februari 2007.
18 intervjuer skedde på socialsekreterarens arbetsplats, en på FoU i Väst/ GR och en via telefon. Samtliga intervjuer utom telefonintervjun spelades in och de tog mellan en och en halv och två timmar.
Tabell 1: Antal intervjuer fördelat på kategorier av respondenter
Intervjuer
Kategori Antal intervjuer Personal 14 Socialsekreterare 20 Föräldrar 5 Ungdomar 2 Summa 41
För att ge föräldrar och placerade ungdomar möjlighet att kunna avböja medverkan, blev de först uppringda av personalen på den institution där ungdomen tidigare varit placerad. De informerades då om undersökningen och tillfrågades om de kunde tänka sig att bli uppringda av utvärderaren för ytterligare information. För att ge föräldrar och ungdomar korrekt information om studien och om innebörden av deras eventuella medverkan, sammanställ-des i samråd med personalgruppen på Bergiusgården ett informationsmaterial. Detta vidarebefordrades även till personalen på hagen.
Eftersom familjerna är bosatta runt om i västra Sverige och flertalet har arbete eller skola under dagtid fick intervjuerna ske på kvällstid via telefon. Dessa tog cirka en timme och under samtalet fördes anteckningar. Samtliga intervjuade informerades om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan och att all information som rör deras familj då skulle strykas från materialet. De upplystes också om att alla personliga uppgifter skulle anonymiseras.
I den ursprungliga utvärderingsplanen ingick enskilda intervjuer med alla anställda i de båda personalgrupperna, samtliga placerande socialsekreterare samt de ungdomar och föräldrar som kunde tänka sig att ställa upp på en intervju. För att närmare kunna studera hur MSMT fungerar i vardagen, planerades även för deltagande observationer under ett par dagar på varje institution. Det fanns också tankar om att gå igenom institutionernas doku-mentation runt de enskilda ungdomarna.
Så småningom visade sig dock denna plan vara alltför ambitiös. Bokningen av intervjuerna tog betydligt längre tid än beräknat, och eftersom socialse-kreterare, ungdomar och föräldrar fanns utspridda över ett stort geografiskt område tog även resor mycket tid i anspråk. I slutet av 2006 var i princip samtliga behandlingsassistenter och chefer intervjuade. Dessutom var ett stort antal socialsekreterarintervjuer, några föräldraintervjuer och ett fåtal ungdomsintervjuer genomförda. Eftersom projekttiden började gå mot sitt slut och informationsmängden redan i detta läge var stor beslutades i samråd med styrgruppen att, trots det lilla antalet föräldra- och ungdomsintervjuer, då avsluta datainsamlingen.
Att undersökningen inte genomfördes helt som planerat har självklart fått konsekvenser för resultatens giltighet. Redovisningen av MSMT-behandlingens påverkan på ungdomens livssituation bygger till allra största del på placerande socialsekreterares bedömning. Föräldrars och ungdomars röster har inte blivit hörda i lika stor utsträckning. En berättigad fråga är därför om soci-alsekreterarna verkligen har tillräcklig kännedom om de aktuella familjerna och hur det har gått för dem för att kunna göra en korrekt värdering. Ett starkt argument för att socialsekreterarnas utsagor trots allt är att betrakta som pålitliga är att flertalet har haft tät kontakt med både ungdom och
för-äldrar under flera år, har gjort omfattande utredningar av familjesituationen samt beviljat ett flertal andra behandlingsinsatser i familjerna, såväl innan som efter MSMT-behandlingen. I de fall där socialsekreteraren endast varit involverad i en del av placerings-, behandlings- och eftervårdsprocessen och inte har kunnat skaffa sig kunskapen från kollegor och dokumentation, har denne uppmanats att använda svarsalternativet vet inte. En omständighet som ytterligare talar för att socialsekreterarnas bedömningar kan betraktas som pålitliga, är att svaren från de fem föräldrar som blev intervjuade så gott som uteslutande stämmer överens med socialsekreterarnas.
Samtliga intervjuer skrevs ut i sin helhet under perioden augusti 2006 till april 2007. Därefter sammanställdes och tematiserades undersökningsmate-rialet. Tidigare resultat från institutionsforskning om effektiv behandling, tillsammans med de förhoppningar som uttryckts kring MSMT från ledning och personal, utgjorde sedan ett jämförelsematerial i förhållande till utfallet av intervjuerna.
En svårighet från utvärderingssynpunkt har varit att en god behandlings-miljö på intet sätt är ett statiskt tillstånd. På en institution kan man under en period lyckas skapa en sådan omgivning, men detta betyder givetvis inte att det här är något som sedan varar för evigt, lika lite som att en kaotisk situation inte går att vända. Personal och chefer börjar och slutar, man fungerar olika bra tillsammans, har inte samma förutsättningar, egenskaper, kunskaper och så vidare med sig i bagaget. Alla sådana komponenter gör att behandlingsmiljöns kvalitet skiftar över tid. Med andra ord – det går inte att på ett enkelt sätt beskriva och värdera hagens och Bergiusgårdens förmåga att erbjuda en bra behandlingsmiljö utan att betrakta det som en fortlöpande process.
Utvärderingen bygger på information som insamlats i huvudsak vid tre olika tillfällen under lite drygt ett års tid och rapporten kan därför ses som ett antal ”nedslag” beskrivna ur olika betraktares ögon. Eftersom endast de ungdomar som avslutat placeringen före maj 2006 finns med i undersök-ningsgruppen, härrör socialsekreterarnas, föräldrarnas och ungdomarnas berättelser från de första ett och ett halvt åren efter införandet av MSMT. Personalintervjuerna rör sig visserligen också en del bakåt i tiden, men handlar först och främst om situationen som den var just våren 2006. Under hösten 2007, i samband med att rapporten började bli klar och resultaten återför-des till arbetsgrupperna, ombads personalen att berätta om utvecklingen på institutionen under det år som gått sedan intervjuerna genomfördes, vilket finns beskrivet i korthet i det avslutande kapitlet. Bild 1 nedan är en översikt över vilken tidsperiod som avses i de olika intervjuerna.
Läsanvisning
Efter detta inledande kapitel följer två teoriorienterade avsnitt om tidigare forskning kring institutionsvård av ungdom med normbrytande beteende (2) och om de teoretiska grunderna för MSMT (3). I påföljande kapitel ges en kortare beskrivning av de två MSMT-institutionerna som deltagit i undersökningen (4). Därefter följer sex resultatkapitel – beskrivning av ungdomsgruppen (5), personalens beskrivning av MSMT (6), beskrivning av behandlingsmiljön (7), samarbete med socialtjänsten (8) samt vad som hänt i ungdomens liv efter placeringen och observerade beteendeförändringar (9). Rapporten avslutas med en summerande diskussion (10).
Utvärderingen har ägt rum under implementeringsfasen av MSMT, vilket betyder att institutionspersonalen då var i full färd med att ta till sig arbetssätt och tankegångar samt pröva olika sätt att förverkliga dessa idéer i den egna verksamheten. Under perioden har det således skett en dramatisk metod- och kunskapsutveckling i båda arbetsgrupperna. Förhoppningen är att utvärderingen skall kunna vara ett bidrag till denna kunskapsutveckling. Av denna anledning ges en ganska fullödig bild av metoden och hur den används samt av kontexten på institutionerna. Av samma skäl har även de teoretiskt orienterade delarna getts stort utrymme. Läsare som inte är direkt involverade i utformandet av MSMT kan sannolikt uppleva dessa kapitel som alltför detaljerade. Om man vill ta del av de viktigaste resultaten från under-sökningen, men endast önskar en sammanfattande beskrivning av metoden och teoriavsnitten, går det utmärkt att endast läsa det avslutande kapitlet.
2005 2006 2007 MSMT införs Personal-intervjuer genomförs Soc.sekr-, föräldra- och ungdoms-intervjuer gernomförs Återföring, utvärdering personalgrupper 2005 2006 2007 Soc.sekr m.fl. Personalintervjuer Återföring
I
detta kapitel redovisas inledningsvis aktuell forskning om normbrytande beteende hos ungdomar, framförallt med betoning på risk- respektive skyddsfaktorer som kan påverka en sådan utveckling. huvudsaklig källa till avsnittet är henrik och Anna-Karin Andersheds forskningsöversikt –Norm-brytande beteende i barndomen från 2005, där de sammanställt ett flertal
forskningsstudier inom området. Flertalet referenser i avsnittet kommer från denna forskningsöversikt, men för att göra löptexten mer lättillgänglig, redovisas ursprungskällorna som fotnoter. I slutet av kapitlet finns dels en fotnotsförteckning i nummerföljd och dels en alfabetisk källförteckning.
Därefter följer några avsnitt om institutionsvård av ungdomar – vilka behandlingsmetoder och interventioner som i forskning visat sig vara verk-samma för ungdomar med normbrytande beteende, vad som kännetecknar en god behandlingsmiljö för målgruppen samt forskning om hur behand-lingssammanbrott kan förebyggas och om hur en positiv beteendeförändring kan upprätthållas över tid. Informationen till dessa delar är till största delen hämtad från Thore Andreassens forskningsöversikt Institutionsbehandling
av ungdomar – vad säger forskningen? från 2003. Precis som för Andershed
och Andersheds forskningsöversikt redovisas ursprungskällorna som fotnoter samt i källförteckningen i slutet av kapitlet.
Normbrytande beteende
Normbrytande beteende definieras av Andershed och Andershed (2005) som en typ av problembeteende, där individen ”bryter mot rådande normer och regler i den miljö han eller hon befinner sig” (s.17). Det kan röra sig både om aggressivt utagerande mot andra människor och djur och om icke-aggressivt beteende, som till exempel att bryta mot föräldrars regler, stjäla saker och
2. Institutionsvård av ungdom
med normbrytande beteende
– tidigare forskning
vandalisera. Enligt författarna finns inget enkelt svar på varför vissa ungdo-mar utvecklar ett normbrytande beteende och andra inte. Troligen är flera faktorer inblandade och sannolikt finns många olika utvecklingsvägar för ett sådant beteende. Vidare menar författarna att ju fler riskfaktorer som finns runt ett barn, särskilt om de finns på flera olika nivåer, till exempel på både individ- och familjenivå, desto större är risken för att det skall utveckla ett normbrytande beteende.
Risk- och skyddsfaktorer för normbrytande
beteende
Runt ett barn finns både faktorer som kan innebära en ökad risk för att barnet skall utveckla ett normbrytande beteende och faktorer som skyddar från en sådan utveckling. Skyddsfaktorer eller protektiva faktorer definieras av Andreassen (2003) som ”faktorer som hindrar eller dämpar effekten av riskfaktorerna, med minskat problembeteende som följd. Exempel på skydds-faktorer är föräldrasanktioner och att delta i aktiviteter som står i motsats till eller är ett alternativ till problembeteende etc” (s.34). En skyddande faktor fungerar som buffert gentemot riskförhållandena och ökar sannolikheten för ett positivt utfall. För att ett förhållande skall betecknas som en protektiv faktor måste individen samtidigt vara utsatt för en hög grad av risk. Faktorer som har positiva effekter på individens liv oavsett grad av risk kallas snarare resursfaktorer eller kompenserande processer (1).
Exempel på viktiga skyddande faktorer är till exempel social kompetens, social mognad, stabila emotioner, stabilt temperament, hög grad av psykisk energi, gott självförtroende, god intellektuell kapacitet, god problemlös-ningsförmåga, positivt och aktivt deltagande i skolarbetet, ”internal locus of control” (en upplevelse av att kunna styra det som sker runt omkring en), positiv attityd, optimism, tillförsikt, nyfikenhet, nära relationer till andra samt att undvika umgänge med kamrater med normbrytande beteende (2).
Det finns också forskning som visar att högriskbarn som i tidig ålder beskrivits i positiva ordalag av personer utanför familjen, till exempel med orden ”glad, vänlig och självsäker”, utvecklas mer positivt än de som beskrivits mer negativt, exempelvis med orden ”orolig, rädd och tillbakadragen”. Barn som utlöser positiva responser hos andra och som har ett lätthanterligt och utåtriktat temperament verkar också vara mer skyddade. Samma sak gäller barn med låg grad av spänningssökande beteende. Det finns också studier som visar att blyghet hos barnet kan fungera som en protektiv faktor (3).
En god relation mellan barn och föräldrar som präglas av närhet och värme är relaterad till en lägre grad av normbrytande beteende. högriskbarn
med accepterande och responsiva föräldrar är också mer skyddade. Andra protektiva faktorer är föräldrars tillsyn av sina barn, att komma från en familj med färre än fyra barn samt relativt hög socioekonomisk status. ytterligare en viktig protektiv faktor är att ha ett skyddande nätverk runt sig, bestående av mor- och farföräldrar, kamrater, grannar, lärare och så vidare som förmår att ge socialt och emotionellt stöd (4).
Riskfaktorer har allmänt definierats som ”de karakteristika och variabler
som, om de finns hos en individ, ökar sannolikheten för att den individen istället för några andra ur den utvalda populationen kommer att utveckla en störning”(5). Enligt Andershed och Andershed (2005) är en riskfaktor
inte nödvändigtvis detsamma som en orsak till beteendet. Istället är det en egenskap, en händelse, ett förhållande eller en process som ökar risken för ett visst utfall. Vissa faktorer har en direkt påverkan på ett beteende och andra har ett mer indirekt inflytande. Vissa är potentiellt föränderliga och möjliga att påverka, som till exempel föräldrars uppfostringsmetoder eller grad av impulsivitet, och andra är statiska och inte möjliga att förändra. även om många forskare har betonat vikten av att ta hänsyn på alla nivåer i det system som omger ett barn – individ, familj och samhälle – för att förstå utvecklingen av normbrytande beteende, menar Andershed och Andershed att forskningen ändå pekar på att de allra mest betydande riskfaktorerna ligger på individ- och familjenivå.
Nedan redovisas de riskfaktorer runt ett barn som i forskning visat sig ha störst betydelse för att barnet skall utveckla ett normbrytande beteende. Riskfaktorerna redovisas på tre olika nivåer – individ-, familje- samt när-samhällesnivå.
Riskfaktorer på individnivå
I flera forskningsstudier slås fast ett tydligt samband mellan dåliga
skolpres-tationer och normbrytande beteende. De viktigaste riskfaktorerna i skolan
omfattar dålig motivation, dåliga färdigheter, konfliktrelationer med lärare samt skolkultur med låga krav och odemokratiskt undervisningssätt (6). Barn
med normbrytande beteende presterar också ofta sämre än andra barn på intelligenstest, speciellt vad det gäller verbal intelligens (7). En teori kring detta
samband är att bristerna i den verbala förmågan har en negativ påverkan på barnets förmåga till självkontroll och inhibition (förmåga att senarelägga be-löningar och förutsäga konsekvenser). Låg verbal intelligens kan också tänkas försvåra för barnet att lära sig vilka beteenden som är acceptabla och inte. En tredje teori är att språksvårigheterna kan begränsa barnets repertoar av reaktioner på hotande och tvetydiga sociala situationer. Slutligen är det också möjligt att barn med låg intelligens har ett mindre positivt samspel med sina
föräldrar och därför i större utsträckning blir bestraffade. Det normbrytande beteendet hos barn som presterar dåligt i skolan behöver dock inte nödvändigt-vis hänga samman med lägre intelligens. Gemensamt kan istället vara att de
presterar under sin egentliga intellektuella förmåga i skolarbetet (8). Bristande
motivation och ointresse för skolarbete är i sådana fall vanligare orsaker till det problematiska beteendet än egentliga inlärningssvårigheter.
hos vissa barn kan normbrytande beteende kombinerat med inlärnings-svårigheter observeras mycket tidigt i barnets skolgång. Båda dessa problem är relaterade till ADhD. Det finns också forskare som menar att skolproble-men bland dessa barn hänger samman med den tidiga språkutvecklingen och en bristande kognitiv utveckling. Med social kognition menas ”den process som det innebär att tolka sociala ledtrådar och att välja lämpliga reaktioner baserade på denna tolkning”(9). Det handlar alltså om att uppfatta sociala
ledtrådar, tolka dem, klargöra sina mål, se vilka möjliga responser som står till buds, bestämma sig för vilken reaktion som passar in i sammanhanget och att sedan agera. Bland många barn med normbrytande beteende har flera olika typer av sådana socialkognitiva brister observerats. En handlar om att de inte vet hur de skall respondera på andra människors signaler. Oftare än andra barn reagerar de med aggressivitet och ser inte heller det aggressiva och opassande i sitt eget beteende. Många har också vad som kallas en ”fientlig attributionsstil” (attribution ≈ tolkning), vilket tar sig uttryck i att barnet tror att det ligger fientliga eller illvilliga motiv bakom andra människors handlingar, fastän det inte nödvändigtvis gör det (10).
även hyperaktivitet i tidig barndom har i forskning kopplats till normbry-tande beteende, men förhållandet gäller endast när hyperaktiviteten återfinns samtidigt med fysisk aggressivitet eller trotsigt beteende. I studier har man även funnit att en kombination av hyperaktivitet i barndomen och ineffektiva uppfostringsmetoder predicerar tidig debut av normbrytande beteende (11).
Barn och unga kan visa upp problembeteende vid olika ålder. Detta har lett fram till antaganden om att det är skillnad på ungdomars problembete-ende beroproblembete-ende på om de startar tidigt i barndomen eller senare under ung-domstiden. Klart sämst är prognosen för de unga som uppvisar kriminellt beteende innan tolv års ålder (12). Flera longitudinella studier visar att tidig
debut av normbrytande beteende och hög grad av aggressivitet är några av
de starkaste prediktorerna för ett ihållande, stabilt normbrytande beteende senare i livet (13).
Vissa forskare menar att situationen för ungdomar med tidig problemde-but ofta kännetecknas av att föräldrarna brister i sin gränssättning och uppsikt över barnet (14). Det är också vanligt med episoder av antisocialt beteende redan
sig till andra avvikande kamrater. Personer med senare problemdebut präglas i mindre grad av tidigt antisocialt beteende. Viktiga faktorer för den senare gruppens beteendesvårigheter i ungdomen är ofta – dålig föräldravägledning under den tidiga ungdomstiden, familjekonflikter samt en stark anknytning till avvikande kamrater.
Det finns också forskare som gör skillnad på undersocialiserade aggressiva beteendeproblem med tidig debut och socialiserade beteendeproblem med sen debut (15). Ungdomar i den första gruppen utmanar gärna auktoriteter,
är aggressiva, mobbar och är benägna att vara våldsamma mot andra. Ung-domar med ett socialiserat beteendemönster präglas mer av dolda former av normbrytande beteende. De starka banden till avvikande kamrater som ofta utmärker dessa ungdomar tros ha stor påverkan på deras kriminella aktivi-tet, betydligt större än vad som gäller för den undersocialiserade gruppen, eftersom dessa ungdomar inte i lika hög grad orienterar sig mot och påverkas av sina kamrater.
I flertalet forskningsstudier där man undersökt relationen mellan tem-perament och normbrytande beteende fokuseras på något som beskrivs som
svårhanterlighet eller ett besvärligt temperament. Barn med normbrytande
beteende är ofta mer oförutsägbara i sitt handlande, vanligtvis mycket aktiva, reagerar intensivt och kraftigt på stimuli, är lättretliga, har svårt att anpassa sig till förändringar i miljön samt har svårt för uppgifter och aktiviteter som kräver uppmärksamhet och koncentration en längre stund (Andershed & Andershed 2005).
En temperamentsdimension som liknar svårhanterlighet handlar om vad som benämns som ”underkontroll”, det vill säga problem med impulsivi-tet, rastlöshet, känslomässig labiliimpulsivi-tet, negativa känslor och att individen är lättdistraherad (16). Underkontroll är kopplat till normbrytande beteende på
åtminstone två sätt – dels relativt direkt genom att barnet ofta utsätter sig för stora risker och dels indirekt genom att ett sådant barn är svårare för föräldrarna att socialisera på ett positivt sätt (17). Dessutom riskerar barnets
problematiska beteende att utlösa ineffektiva och olämpliga uppfostrings-mönster hos föräldrarna, vilket i sin tur kan öka risken för normbrytande beteende hos barnet (18).
Medan vissa barn upplever ångest och starka fysiologiska reaktioner när de konfronteras med nya förhållanden, är andra relativt orädda och tvekar inte alls inför sådana situationer. Denna typ av oräddhet och
spänningssö-kande har en stark koppling till normbrytande beteende senare i livet (19). Flera
teoretiska modeller har försökt förklara kopplingen, och vissa menar att den låga fysiologiska reaktivitet som orädda barn har kan upplevas som negativ av barnet och därför leda till att han eller hon söker upp nya, spännande och
riskfyllda aktiviteter för att höja sin fysiologiska aktivitet (20). Man har också
funderat på en mer indirekt koppling mellan oräddhet och normbrytande beteende – att orädsla kan leda till hämningssvårigheter och okänslighet för bestraffningar och reprimander, vilket i sin tur kan öka risken för att barnet inte utvecklar sina funktioner för samvete, empati och skuldkänslor på ett adekvat sätt (21).
ytterligare en allvarlig riskfaktor rörande känslor och temperament hos barnet handlar om brister i den empatiska förmågan samt känslokyla. I forsk-ning har påvisats att ett syndrom kallat ”brist i empati – flackt känsloliv” (callous-Unemotional traits) är relaterat till utpräglat normbrytande beteende i bandomen. Detta syndrom innebär att individen brister i empati, adekvata känslor av skuld, ånger och samvete samt har ett flackt, ytligt och onyanserat känsloliv. Det normbrytande beteendet hos dessa barn är mer frekvent och aggressivt än hos andra och de uppvisar högre grad av både proaktivt och reaktivt aggressivt beteende (22).
En annan möjlig orsak till normbrytande beteende är neuropsykologiska
brister. Nervsystemets funktioner påverkar en mängd specifika
kompetens-områden, så som kognitiva processer, språk och tal, motorisk koordination, impulsivitet, uppmärksamhet samt mental kapacitet. Neurologiska dysfunk-tioner kan ha ett genetiskt ursprung, men kan också vara tecken på negativ påverkan före eller efter födelsen, så som graviditets- och förlossningskom-plikationer, låg födelsevikt eller exponering för gifter (till exempel moderns drogmissbruk under graviditeten, dåligt näringsintag eller exponering för bly). I forskning har beskrivits hur även relativt lindriga neuropsykologiska brister kan utvecklas till allvarliga beteendeproblem genom att de påverkar barnets temperament och de reaktioner som barnet framkallar från sin omgivning (Andershed & Andershed 2005).
Forskning kring tidig användning av alkohol och droger visar ett klart samband med normbrytande beteende. I vilken riktning detta samband går är dock omtvistat. Flertalet studier visar på att tidig användning av alkohol och droger föregås av ett normbrytande beteende, men det finns också belägg, om än i mindre skala, för det omvända förhållandet. Relationen kan också vara dubbelriktad, det vill säga att normbrytande beteende och droganvändning påverkar varandra. En teori pekar ut möjligheten att ruset från droger och alkohol utlöser aggressivt normbrytande beteende genom att personen blir mindre hämmad, mer impulsiv, får en förändrad uppmärksamhetsförmåga och ett försämrat omdöme. Abstinensbesvär och sömnproblem relaterade till mer långvarig användning av alkohol och droger, kan också leda till ökat aggressivt beteende. ytterligare en tanke är att relationen inte är kausal åt något håll utan att kopplingen mellan droganvändning och normbrytande
beteende beror på att båda beteendena har samma underliggande orsaker, som exempelvis faktorer i familjen eller genetisk disposition (23).
Enligt henggeler (1994) kan kriminellt beteende ha många olika orsaker beroende på ett ”ömsesidigt samspel mellan egenskaper hos ungdomarna och deras sociala system”. Andra forskare har påvisat att den starkaste enskilda faktorn för upprepad kriminalitet är åldern vid den första poliskontakten och arresteringen (24). ytterligare samband är ett stort antal placeringar utanför
hemmet, avvikande vänner och familjeproblem. Demografiska variabler som kön och socioekonomisk status visar också ett signifikant samband med kriminalitet. åldern vid första kontakten med socialtjänsten är ytterligare en viktig variabel (25).
Det finns också forskare som delar in ungdomar med kriminellt beteende i två grupper beroende på om detta är begränsat till ungdomstiden eller om det fortsätter upp i vuxen ålder (26). I den första gruppen återfinns många av
dem som börjat begå lagbrott först under ungdomstiden. Deras antisociala beteende kan i hög grad tänkas vara ett svar på sociala förhållanden. De normbrytande handlingar de utför, som till exempel vandalisering, rymning och stölder, symboliserar ofta vuxnas privilegier och visar på autonomi från vuxenkontroll. Den andra gruppen börjar vanligen med lagbrott tidigare i livet och fortsätter även när de blir äldre, oftast med tilltagande svårighets-grad. Forskarna antar att den senare gruppens antisociala beteende beror på subtila neurologiska dysfunktioner som försvårar för en normal utveckling. Dessa kognitiva svagheter ökar sårbarheten för kriminogena aspekter i barnets sociala omgivning, som exempelvis olämpliga uppfostringsmetoder. Denna grupp begår både handlingar som demonstrerar autonomi och sådana som är våldsamma och offerorienterade.
Riskfaktorer på familjenivå
I stort sett alla föräldrar har en önskan om att det skall gå bra i livet för deras barn och målet med uppfostran är att främja en sådan positiv utveckling. Men när uppfostringsmetoderna är ineffektiva kan de istället utgöra en av de mest betydelsefulla riskfaktorerna för normbrytande beteende hos barnet. I forskning har man funnit tre aspekter av uppfostran som framför andra kan relateras till normbrytande beteende – föräldrarnas brist på engagemang, brist på tillsyn, övervakning och omvårdnad samt hög grad av konflikter mellan förälder och barn.
I ett flertal studier har man sett att föräldrars tvång, fientlighet gentemot barnet och hårda bestraffningsmetoder är relaterade till utveckling av norm-brytande beteende. I hem med barn med normnorm-brytande beteende har man iakttagit att föräldrarna ofta är strängare i sina attityder samt att
bestraffnings-frekvensen och uppfostringsmetoderna är mer extrema åt det negativa hållet
(27). Föräldrarna är också mer inkonsekventa, vilket gör det svårt för barnet
att tolka deras budskap. På så vis förstärks det negativa beteendemönstret av barnets misstag (28). hårda bestraffningsmetoder kan innebära att barnet
fokuserar på beteendets konsekvenser istället för på de värderingar och bud-skap som föräldrarna försöker förmedla (29). Sammantaget kan detta innebära
att barnet inte förstår eller lär sig vad som är rätt och fel och därmed inte socialiseras på ett positivt sätt. Det verkar också som att föräldrar till barn med normbrytande beteende, på en mer eller mindre omedveten nivå, tenderar att belöna barnets negativa beteende. Vanligt är till exempel att föräldrarna ger barnet uppmärksamhet när det gör någonting det inte borde, medan de mindre grad lägger märke till barnets positiva och prosociala beteenden (Andershed & Andershed 2005).
Den mest extrema formen av dåliga uppfostringsmetoder är
barnmiss-handel, och barn med normbrytande beteende kommer oftare från familjer
där de upplevt eller bevittnat våld. Troliga orsaker till sambandet mellan misshandel och normbrytande beteende tros vara antingen att barnet imiterar sina föräldrars negativa beteende eller att de uttrycker ilska i fel sammanhang och på fel sätt. Man har också funderat på möjligheten att det kan finnas vissa egenskaper hos barnet som ökar risken för att det skall utsättas för misshandel, såsom exempelvis kognitiva brister och ett svårhanterligt temperament (30).
Flera forskare har ställt sig frågan om det egentligen är föräldrarna som påverkar barnen till ett negativt beteende eller om förhållandet även kan vara det omvända. Den traditionella synen har varit att det uteslutande är föräld-rarna som påverkar barnen. På senare tid har det dock påvisats att riktningen också kan vara den omvända – att barnets beteende kan ha stor betydelse för hur föräldern beter sig gentemot barnet. Och barn med beteendeproblem tycks ha särskilt stor förmåga att utlösa dåligt beteende hos föräldrarna. Förhål-landet är med andra ord reciprokt (dubbelriktat). Sannolikt förstärker barnets problembeteende och föräldrarnas bestraffningar varandra, och i denna pro-cess kan beteendet efterhand bli alltmer extremt. När en sådan negativ spiral utvecklas brukar man tala om tvingande samspel (31). Då förälderns försök att
begränsa barnets aggressiva och normbrytande beteende, till exempel genom att säga nej till något barnet vill ha, endast innebär att det bråkar ännu mer, är det inte ovanligt att föräldern så småningom ger upp. Kanske får barnet sin vilja igenom bara för att föräldern inte orkar bråka mer, och eftersom gränssättningsförsöken ändå inte har någon effekt. Barnet belönas således för sitt negativa beteende, som därmed också förstärks och upprätthålls. På detta sätt lär sig barnet många effektiva, men inte så önskvärda beteenden (32).
barn, snarare handlar om att ha god kunskap om barnens förehavanden, än om att faktiskt ”övervaka” dem. Barnets spontana berättelser om vad det har för sig och var det brukar befinna sig ger en kvalitativt betydligt bättre tillsyn än när föräldrarna försöker skaffa sig denna kunskap på egen hand. Författarna menar att det ”är mycket sannolikt att vad som tidigare har setts som en fråga om föräldrars förmåga att ha koll på sina barn, snarare handlar om skapandet av ett familjeklimat som uppmuntrar till att familjemedlemmar delar med sig av vad som händer dem i deras dagliga liv” (33).
Barn kan separeras från sina föräldrar av flera skäl, men oavsett orsak har man i forskning konstaterat att separationer från föräldrarna ofta påverkar barnen i negativ riktning. I en forskningsstudie fann man till exempel att en hög andel av pojkarna med sen debut av problembeteende inte bott tillsam-mans med sina biologiska föräldrar under sin uppväxt och att de upplevt upprepade separationer från dem (34).
Flera forskningsstudier har också påvisat ett samband mellan norm-brytande beteende och föräldrars skilsmässa (35). Mycket tyder dock på att
det inte är skilsmässan i sig som utgör en riskfaktor. Sambandet är snarare sammankopplat med stora konflikter mellan föräldrarna och hur dessa har hanterats. Hög grad av konflikter är en riskfaktor oavsett om föräldrarna är skilda eller inte (36).
En annan familjerelaterad riskfaktor är när kvaliteten i
föräldra-barnre-lationen är bristfällig. Föräldrarna kan visa låg grad av värme, tillgivenhet,
acceptans och positiv attityd gentemot barnet. Det kan också handla om att föräldrar och barn kommunicerar mindre regelbundet med varandra (37).
Förälders missbruk, psykiska sjukdom eller kriminalitet är ytterligare
riskfaktorer som försätter barnet i riskzonen för att utveckla en mängd olika problem, däribland normbrytande beteende. Forskare tror att denna typ av problem hos föräldrar försämrar deras förmåga till ett högkvalitativt föräld-raskap (Andershed & Andershed 2005).
Låg socioekonomisk status (SES), ofta mätt som föräldrars låga
utbild-ningsnivå och bristfälliga ekonomi, har också visat sig vara relaterad till normbrytande beteende hos barn. Sambandet antas bland annat bero på föräldrarnas oförmåga eller brist på möjligheter att ta sig fram och hävda sig i samhället. Barnet kan då tänkas söka andra, mer normbrytande vägar för att nå fram till samma mål. Det finns dock också studier, där man tagit hänsyn till faktorer som är starkt relaterade till låg SES, så som arbetslös-het, bristande föräldraskap och problem i vardagen på grund av begränsad resurstillgång, där man inte funnit något samband mellan låg SES och norm-brytande beteende (38).
Riskfaktorer på närsamhällesnivå
även om riskfaktorer på individ- och familjenivå ses som de mest centrala i utvecklandet av normbrytande beteende, menar många forskare att också risker i närsamhället är av stor betydelse. Att exponeras för våld i närsam-hället, bo i fattiga bostadsområden och umgås med andra ungdomar med normbrytande beteende är några av riskerna (39).
Barn med problematiskt beteende är vanligtvis inte särskilt populära bland sina skolkamrater, vilket gör att de ofta söker sig till andra grupper med ett liknande beteende som de själva. Uteslutningsprocessen leder till att de går miste om den gynnsamma socialisation som kommer av att umgås med
kamrater med positivt inflytande, och de lär sig därför inte att samspela med
jämnåriga på ett bra sätt (40). En del studier visar på en skillnad rörande
kam-ratrelationer hos barn med tidig respektive sen debutålder för normbrytande beteende, där det i första hand är den senare gruppen som kan relateras till hög grad av kamratpåverkan (41). I en undersökning från 1995 fann man att
pojkar med tidig debut av normbrytande beteende uppvisade dåliga relationer till sina kamrater under hela skoltiden. De kom dåligt överens med sina klass-kamrater och hade de flesta av sina kompisar utanför skolan. Pojkar med sen problemdebut däremot, hade många goda vänner under tidig skolålder och hade i stor utsträckning kvar dessa vänner när de kom upp i 15-årsåldern. De hade ett större kamratnätverk, fler jämnåriga vänner och i större utsträckning kamrater i samma skola (42).
Forskare har också påvisat ett samband mellan normbrytande beteende och uppväxt i ett missgynnat bostadsområde. Graden av normbrytande bete-ende, i synnerhet aggressivt sådant, är ofta högre i dessa områden. Att växa upp i ett bostadsområde där det förekommer mycket våld och kriminalitet försätter barnet i riskzonen för att själv utveckla ett sådant beteende, bland annat på grund av att acceptansen för denna typ av handlingar successivt ökar. Brist på social kontroll i området kan också innebära att ett normbrytande beteende kan passera obemärkt förbi, förutom för de drabbade. Att leva under bristfälliga förhållanden med hög grad av isolering, där den sociala kontrollen liksom samspelet mellan invånarna i området är låg, kan också ha ett negativt inflytande på relationen mellan barn och förälder. Familjen kan få problem i sin vardagliga funktion, vilket kan försvåra föräldrarnas socialisering av barnet (43).
Forskning om effektiva behandlingsmetoder
Andreassen (2003) beskriver i sin forskningsöversikt ett flertal studier där man undersökt vilken effekt olika typer av behandlingsmetoder påinsti-tution har på allvarliga beteendeproblem hos ungdomar. Resultaten tyder på att program som innehåller kognitiva komponenter, så som till exempel modellinlärning, social färdighetsträning, förstärkning av beteende, rollspel och kognitiv omstrukturering, är de som lyckas bäst. Färdighetsträning har stor effekt för ungdomar med tidig debut av problembeteende, men påverkar inte alls i samma grad ungdomar med sen debutålder.
I de allra effektivaste programmen är inte bara förändrat beteende och utökade sociala färdigheter mål för interventionerna. De innehåller även kom-ponenter som syftar till förändring av världsbild, värderingar och attityder. Dessutom innefattar programmen någon form av system för självvärdering. Vissa forskare menar att många ungdomar med beteendeproblem saknar kognitiva färdigheter som är viktiga för social anpassning, vilket placerar dem i riskzonen för att utveckla en antisocial livsstil. De behöver därför lära sig att ”tänka rationellt utan att övergeneralisera eller externalisera ansvar, lära sig att stanna upp och analysera konsekvenserna innan de handlar och att planera för hur de egna behoven bäst skall tillgodoses” (44).
Andra viktiga delar är att programmen har en tydlig teoretisk grund, att de är starkt målinriktade och att interventionerna ingår som en del i ett större program med flera olika beståndsdelar. Man har också kunnat påvisa att multiinriktade program, det vill säga sådana som omfattar flera olika interven-tionstekniker, är mer effektiva än de som bygger på bara en metod. Metoder som har visat sig vara särskilt ineffektiva eller rent av negativa, särskilt för högriskungdomar, är insiktsorienterade och relationsberoende angreppssätt samt metoder som bygger på straff och chock (Andreassen 2003).
Forskning om verksamma behandlingsmiljöer
En viktig aspekt av institutionsbehandling är den ungdomskultur som utveck-las på ett behandlingshem. Ett flertal forskningsstudier har visat att kontakten med andra avvikande ungdomar på en institution är en betydande orsak till negativ utveckling hos en ungdom – en slags smittoeffekt. Att samla ihop ungdomar med problembeteende är en av skillnaderna från andra behand-lingsformer och genom att göra på detta sätt ”bidrar man till att etablera ett samspel i en avvikande ungdomsgrupp, vilket ökar risken för negativ kam-ratpåverkan” (Andreassen 2003 s.137). I en studie från 1998 påvisas att när kriminella ungdomar samlas i grupp skapas modeller, förstärkare och bestraf-fare som gynnar prokriminella attityder (45). Ungdomarna i undersökningenförmedlade kriminella erfarenheter till varandra och skolade in nyanlända ungdomar i dessa värderingar och kunskaper. När avvikande samtal utlöste positiva reaktioner hos övriga i gruppen, påverkades de kraftigt i negativ riktning. De socialiserades in i ett ännu mer avvikande värdesystem, vilket
skapade motstånd mot behandlingsåtgärderna och gjorde att dessa inte fick avsedd effekt. ju starkare ungdomarna identifierade sig med den avvikande kulturen, desto svårare blev det för dem att återvända till det vanliga samhäl-let. Utifrån sina iakttagelser drar man slutsatsen att den ungdomskultur som skapas på institutionerna är en kärnpunkt i institutionsbehandlingen, som i sämsta fall går stick i stäv med institutionens teoretiska och metodologiska behandlingssätt.
Forskare har i ett flertal studier identifierat förhållanden som motverkar att en negativ ungdomskultur utvecklas på en institution. En sådan faktor är om de placerade ungdomarna har kontakt med andra välintegrerade ungdomar utanför institutionen. Det är också viktigt att inte föra ihop ungdomar med olika grad av beteendeproblem. Ungdomar med måttliga beteendeproblem som startat först i ungdomsåren påverkas allra mest av sina jämnårigas at-tityder. De löper därför också störst risk att drabbas av smittoeffekter, varför de inte bör placeras tillsammans med ungdomar som redan i tidiga år upp-visat ett allvarligt antisocialt beteende. Gruppen med tidig problemdebut är inte i lika hög grad mottagliga för kamratpåverkan och för dem har därför gruppsammansättningen mindre betydelse (Andreassen 2003).
Utöver individuellt inriktade behandlingsinsatser är det viktigt eller rent av avgörande för behandlingsresultatet om personalen också förmår påverka ungdomsgruppen som helhet i en positiv riktning. Om inte, kommer övriga behandlingsansträngningar att ha betydligt svagare inverkan. En möjlig väg till kulturpåverkan är att inte ta in nya ungdomar med allvarlig beteende-problematik om inte den befintliga eller dominerande ungdomskulturen är prosocial och en annan att ungdomsgruppen förhindras att föra ”antisociala diskussioner” genom att de inte får prata med varandra utan att personal är närvarande (46).
Vilken ungdomskultur som utvecklas på en institution beror inte enbart på ungdomarnas egenskaper. Viktigt är också personalgruppens sätt att fungera
tillsammans. Att arbeta med ungdomar med ett problematiskt och utmanande
beteende är emotionellt krävande för institutionspersonalen och försvårar för dem när det gäller att etablera en enhetlig personalkultur med god struktur. Därför är gruppdynamiken på dessa ställen av särskilt stor betydelse.
I en undersökning från 1998 (47) framhålls hög moral och enighet i
perso-nalgruppen om hur institutionen skall fungera, tydlig rollfördelning och att arbetsgruppen inte präglas av stora konflikter som viktiga kännetecken på institutioner där man lyckas få till stånd en positiv ungdomskultur och goda behandlingsresultat. På de ställen där personalen präglas av hög moral fann man färre avvikande normer i ungdomsgruppen och att programmet accep-terades i större utsträckning. Det fanns också mer gruppautonomi och större
gemenskap. Tydliga planer för beteendeförändring, engagemang i skola och arbete samt en god förmåga att hantera emotionella problem är ytterligare några drag som utmärker dessa institutioner. Författarna fann inga skillnader mellan dessa behandlingshem och mindre välfungerande institutioner vad det gäller antal anställda per intagen eller andelen utbildad personal. Mest utmärkande var istället en ovanligt stark personalsammanhållning.
Vikten av att personalgruppen säkerställer gemensamma behandlings-idéer, förhållningssätt och tillämpning framförs även i ett flertal andra un-dersökningar. Vissa forskare menar att en enighet hos personalen om vilken metod som skall användas är direkt avgörande för om behandlingen skall fungera (48). Frånvaron av en bestämd organisation som vägleder valet av
intervention ser man som detsamma som att välja ut insatser med förbundna ögon. En av de värsta fallgroparna i detta sammanhang är när personalen gör ”det som känns naturligt” (49). När det inom en personalgrupp används
flera olika behandlingsmodeller uppstår konflikt och kaos, och en sådan or-ganisation stämmer väldigt dåligt med ungdomarnas behov. I program där de vuxna är förvirrade och inkonsistenta blir antisociala ungdomar än mer manipulerande. För att få till stånd en enighet runt metoder och responser gentemot ungdomarna krävs, enligt Andreassen (2003), att institutionen väljer en bestämd inriktning och att det inte finns utrymme för individuella åtgärder som grundar sig på egna åsikter om vad som har effekt. Enighet om metoderna hindrar dock inte att det finns individuella skillnader mellan de anställda, som naturligtvis har olika personlighetsdrag. Dessa bör emellertid inte stå i motsats till den valda metoden.
I en studie från 1998 undersöktes den kausala processen mellan insti-tutionsstruktur och kultur samt om sambandet mellan struktur och kultur hade någon effekt på institutionens resultat och ungdomarnas tillstånd (50).
Institutionens struktur analyserades med hjälp av mål på tre nivåer. överens-stämmelsen mellan dessa tre måluppsättningar användes sedan som nyckel-variabel för graden av struktur på institutionerna.
• Samhällsmål – mål beroende på lagar och samhällets förväntningar • Formella mål – ledningens lokala anpassning av samhällsmål och hur de utövades i praktiken
• Underförstådda mål – underliggande värderingar hos ledning och personal
I undersökningen fann man att de institutioner som lyckats få till stånd en stark ungdomskultur som stödde de formella målen eller en fragmenterad ungdomskultur som inte underminerade de formella målen, också var de som
