Högskolan Dalarna – SE-791 88 Falun – Tel 023-77 80 00
Examensarbete
Magisterexamen i omvårdnad
Distriktssköterskors erfarenheter av samverkan i team i palliativa vårdprogram inom kommunal Hälso- och
sjukvård - En kvalitativ intervjustudie
District nurses' experiences of team collaboration in palliative care pathway in municipal health and medical care - A qualitative interview study
Författare: Land Hillevi Gustafsson, Ninna Malm Handledare: Mikael Källman
Granskare: Ann Rudman Examinator: Anna Ehrenberg
Ämne: Evidensbaserad vård och ledarskap Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15 Högskolepoäng Examinationsdatum:
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA.
Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av uppsatsen.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrunden till studien beskriver distriktssköterskans roll i palliativ vård. När sjukdom är obotlig och kurativ behandling inte längre är möjlig riktas patientens vård in i ett palliativt förhållningssätt. Begreppet palliativ vård strävar efter en helhetsvård och är en aktiv och omfattande dygnet runt vård, oavsett huvudman för hälso- och sjukvården. Palliativ vård definieras och den palliativa vårdens fyra hörnstenar benämns. Den teoretiska referensramen, teamets uppbyggnad och samverkan i team diskuteras i arbetet med palliativa vårdprogram.
Syftet för studien är att belysa distriktssköterskors erfarenheter av samverkan i team i palliativa vårdprogram inom kommunal hälso- och sjukvård.
Metoden utgår från en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie med induktiv ansats.
Informanter var nio distriktssköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård.
Resultatet belyser att ett teambaserat förhållningssätt inom det palliativa vårdprogrammet stärker omvårdnaden till patienten och närstående inkluderas mer. Vidare sågs att arbetstillfredsställelsen och yrkesstoltheten ökar för distriktssköterskorna som arbetar i ett palliativt vårdprogram. En engagerad och inkluderande ledare har en betydande del för samtalsklimat och rollfördelning vilket ger trygghetskänsla i teamet.
Slutsatserna visar att distriktssköterskor finner en trygghet i att vårdprogrammens delar grundar sig på evidensbaserad forskning och ses gynna ett strukturerat arbetssätt. Genom att närstående inkluderas på ett respektfullt sätt, under livets sista tid och efter dödsfallet, ges ett naturligt tillfälle för utvärdering och reflektion över den palliativa omvårdnaden. Betydelsen av ledarens roll påvisas och ett team utan hierarkiskt synsätt skapar trygghet och arbetsglädje.
Vidare framgår det att olika huvudmän tycks leda till försämrad konsensus i den palliativa vården.
Nyckelord: Distriktssköterska, erfarenheter, palliativ vård, teamarbete, vårdprogram.
Abstract
The given background information describes the district nurses´ competence and their important role in municipal health care and about experiences of teamwork in palliative care.
Palliative care is defined, and the four principles of palliative care is mentioned. Moreover, the theoretical frame of reference, team structure and team collaboration within the palliative care pathway are discussed. When illness is incurable and curative treatment is no longer possible, the patient's care is directed into a palliative approach. The concept of palliative care is an active and comprehensive day and night care, regardless of the principal for health and medical care.
The aim of the study is to analyze district nurses' experiences of collaboration in teams with palliative care pathways in municipal health care.
The method is based on a qualitative semi-structured interview study with an inductive approach. The interviewees comprise nine district nurses in municipal health care.
The results highlight that a team-based approach within the palliative care pathway supports nursing care for the patient and even includes relatives more. Additionally, it can be seen that job satisfaction and professional pride increase for the district nurses who work there. In terms of providing a feeling of security in a team, a committed and inclusive superior plays an active part for the working climate and role allocation.
The conclusions show that district nurses´ feel safe because the different parts of the care pathway are research-based and are further considered to favor a structured work way. By respectfully involving relatives during the last period of life and after death, a natural opportunity is given for evaluation and reflection on palliative care. The importance of the superior's role is demonstrated and a team without a hierarchical approach creates security and job satisfaction. But it is obvious that having different principals seems to lead to a reduced consensus within palliative care.
Keywords: Care pathway, district nurse, experiences, palliative care, teamwork.
.
Innehåll
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...
Abstract ...
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Palliativ vård ... 1
Tidig/sen palliativ vård... 2
Brytpunktssamtal ... 3
Palliativ vård ur ett folkhälsoperspektiv... 3
Distriktssköterskans roll vid samverkan i team... 4
Palliativa vårdprogram ... 6
Teoretisk referensram ... 8
Problemformulering ... 10
Syfte ... 10
Metod ... 10
Design... 10
Population urval/deltagare... 10
Dataanalys ... 12
Etiska ställningstaganden ... 14
Resultat ... 15
Teamarbete i palliativt vårdprogram ... 16
Distriktssköterskans erfarenheter av samverkan i team inom palliativt vårdprogram ... 16
Teamarbete för att skapa delaktighet ... 17
Det palliativa vårdprogrammet gynnar patient och närståendes del i teamet ... 18
Erfarenheter av organisatoriska faktorers betydelse för teamarbete ... 19
Erfarenheter av ledarens roll ... 19
Erfarenheter av gruppdynamik ... 20
Olika huvudmäns betydelse för samverkan ... 21
Brist på samstämmighet ... 21
Erfarenhet av att delaktighet i teamarbete leder till en gemensam vision ... 22
Erfarenheter av engagemang i teamet ... 22
Betydelse av samverkansträffar ... 23
Implementeringsarbetets roll för teamkänsla ... 23
Erfarenheter av faktorer som komplicerar teamarbete under covid-19 pandemin ... 24
Diskussion ... 24
Sammanfattning ... 24
Resultatdiskussion ... 25
Teamarbete är en angelägen del för att säkerställa god och säker vård, genom kunskapsutbyte mellan olika professioner. ... 25
Distriktssköterskans känslor och erfarenheter av teamarbete i palliativt vårdprogram ... 28
Metoddiskussion... 29
Klinisk relevans för samhället ... 32
Etiska aspekter... 33
Slutsatser ... 33
Förslag på fortsatta studier ... 33
Självständighetsdeklaration ... 34
Referenslista ... 35 Bilagor...
Bilaga 1 Informationsbrev om godkännande om medverkan i studie ...
Bilaga 2 Samtycke till deltagande i studien ...
Bilaga 3 Informationsbrev till informanter i studien ...
Bilaga 4 Samtycke att deltaga i studien ...
Bilaga 5 Blankett för etisk egengranskning ...
Bilaga 6 Intervjufrågor ...
1
Inledning
Författarna har under många år arbetat som sjuksköterskor med palliativ vård inom
kommunal hälso- och sjukvård i samarbete med en entusiastisk läkare som startade upp den palliativa vården och utbildade sjuksköterskorna i det palliativa synsättet. Ett vårdprogram för palliativ vård, Liverpool Care Pathway (LCP), infördes under läkarens tid. Läkare,
sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samverkade i ett vårdteam för att ge patienten och dess närstående god och säker vård. Under senare år har tyvärr den palliativa vården på arbetsplatsen stagnerat. För närvarande används inget palliativt vårdprogram och tydliga ledare som driver den palliativa vården saknas.
Förhoppningen med denna studie är att undersöka om distriktssköterskornas erfarenheter kan belysa för- och nackdelar av teamarbete i ett palliativt vårdprogram och stärka en av
distriktssköterskans kärnkompetenser, samverkan i team.
Bakgrund
I avsnittet beskrivs distriktssköterskans roll inom kommunal hälso- och sjukvård. Palliativ vård definieras och den palliativa vårdens fyra hörnstenar benämns. Tidig och sen palliativ vård benämns, folkhälsoperspektiv inom palliativ vård belyses och vikten av
brytpunktssamtal påtalas. Två palliativa vårdprogram beskrivs kort och arbetets teoretiska referensram, samverkan i team lyfts.
Palliativ vård
Palliativ vård utvecklades huvudsakligen för patienter med cancerdiagnoser. Från World Health Organisations (WHO) kom 1990 den första definitionen som betonar att palliativ vård är en helhetsvård, som innefattar att när bot inte längre är möjligt är syftet i stället att lindra.
Under 2002 uppdaterade WHO definitionen för begreppet helhetsvård som byttes ut till förhållningssätt. Det omfattar patienter med behov av palliativ vård, från tidig till sen fas och inte endast de med kort tid kvar att leva. WHO:s definition används såväl internationellt som i Sverige (Socialstyrelsen, 2016).
I döden angår oss alla – Värdig vård vid livets slut (Statens offentliga utredningar [SOU], 2015a) formulerades fyra hörnstenar i palliativ vård:
• Symtom av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov lindras under beaktande av patientens integritet och autonomi.
• Samarbete i ett tvärprofessionellt team.
2
• Kommunikation och relation i syfte att befrämja patientens livskvalitet genom god kommunikation och relation i teamet och med patient och dess närstående.
• Stöd till närstående såväl under sjukdomen som efter dödsfallet.
När sjukdom är obotlig och kurativ behandling inte längre är möjlig riktas patientens vård in i ett palliativt förhållningssätt. Ordet palliativ har sitt ursprung i latinets pallium och betyder mantel, som symboliserar omsorg runt patienten och närstående i den palliativa vården.
Begreppet palliativ vård strävar efter ett förhållningssätt som innebär en aktiv och omfattande dygnet runt vård, oavsett huvudman för hälso- och sjukvården. Att vårda en döende människa kräver kontinuitet, tillgänglighet och god specifik medicinsk kunskap. Det bör därför finnas ett väl fungerande omvårdnadsteam för att möta alla svåra situationer och behov relaterade till döden (Beck-Friis & Strang, 2012).
Palliativ vård handlar om ett holistiskt synsätt där fysiska, psykiska, sociala och existentiella delar spelar in (Wallerstedt et al., 2019). Inom palliativ vård finns en uppdelning av vården som allmän och specialiserad. I den allmänna palliativa vården finns tillgång till läkare, sjuksköterska, omsorgs/omvårdnadspersonal kompletterad med paramedicinsk kompetens.
Det ska finnas möjlighet att ge läkemedel dygnet runt om behov uppstår. I vissa fall kan kompetensen stöttas upp av insatser till ordinarie vård med hjälp från specialiserade palliativa konsultteam. Specialiserad palliativ vård ska samordnas utifrån multiprofessionella team där personalen besitter specialistkompetens i palliativ vård och medicin. Ett specialiserat
palliativt team ska även kompletteras av psykosocial kompetens och en dietist för
konsultation. Läkare och sjuksköterska ska finnas tillgängliga dygnet runt Socialstyrelsen (2016). Enligt Salins et al. (2016) kan samverkan i palliativa vårdteam inom avancerad cancervård minska upplevd smärta och ångest för patienterna och dessutom leda till bättre symtomkontroll och förhindra inläggning på sjukhus.
Tidig/sen palliativ vård
Palliativ vård delas in i två faser; inledande tidig palliativ fas och sen palliativ fas. Den tidiga fasen kan pågå under flera år, innehåller både livsförlängande insatser som gagnar patienten och även insatser som främjar patientens livskvalitet. Den sena fasen är kort, med mål att lindra patientens lidande, främja en god livskvalitet för såväl patient som närstående. Vården ska inriktas från att vara livsförlängande till att vara lindrande. I den sena palliativa fasen är döden oundviklig och inträffar inom en snar framtid. Övergången eller brytpunkten mellan
3 tidig och sen vårdnivå är successiv och sker över tid. Initiativet till sen palliativ vård kan tas av läkare, patient eller närstående (Socialstyrelsen, 2013).
Brytpunktssamtal
Brytpunktsamtalet sker mellan ansvarig läkare och patient om ställningstagandet till sen palliativ vård. Samtalet ska utgå ifrån patientens behov, för att ge möjlighet att påverka sin sista tid i livet och eventuella behandlingar. Önskvärt är att närstående är närvarande om patienten medger det. Under samtalet ska frågor såsom ställningstagande till
antibiotikabehandling vid infektioner, intravenös tillförsel av näring eller vätska och hjärt- och lungräddning diskuteras. Samtalet ska dokumenteras i patientens journal så att alla som är delaktiga i patientens vård känner till vad som är överenskommet. Flera
förbättringsområden inom palliativ vård framkommer för de båda huvudmännen. Vård och omsorg behöver i högre grad följa kunskapsstöd kompletterat med det nationella
vårdprogrammet i palliativ vård för att skapa en gemensam grund för en mer jämlik palliativ vård. Förbättringsområden som belyses är fortbildning och handledning till personal. Även behovet av munhälsobedömning, smärtskattning och brytpunktssamtal påtalas. Vidare framgår att vårdplanering krävs för att stärka patientsäkerheten. Slutligen framgår det att tillgången till palliativa rådgivningsteam bör utökas, stöd till närstående och rutin för efterlevandesamtal ska finnas. Det är därmed således angeläget att de begrepp och termer som används är tydliga för att få en god och jämlik palliativ vård inom regioner och kommuner (Socialstyrelsen, 2018).
Enligt Löfmark och Nilstun (2000) uppskattar allvarligt sjuka patienter uppriktiga samtal om behandlingsalternativ kring diagnos och prognos. Brytpunktsamtalet kan ge en bra grund för att värdera vad patienten förstått om sin sjukdom och prognos. Patienten ska alltid tillfrågas om den önskar att närstående ska vara närvarande vid samtalet, då det inte alltid är patientens vilja att de är delaktiga i vården.
Palliativ vård ur ett folkhälsoperspektiv
I ett folkhälsoperspektiv som främjar hälsa i livets slut är jämlikhet, förebyggande arbete och partnerskap centrala begrepp. Den specialiserade palliativa vården vårdar huvudsakligen palliativa patienter med cancerdiagnos, trots att endast en fjärdedel av dödsfallen är cancerrelaterade. Det finns även geografiska skillnader angående tillgång till vård i livets slutskede. Ett förebyggande förhållningssätt innebär att förhindra onödig lidande i relation till livets slut, snarare än att förhindra själva döden. Grundstommen i perspektivet partnerskap påvisar att den palliativa vården är en samhällsangelägenhet. Den berör alla så att människor
4 bättre och tillsammans kan klara av att hantera sjukdom, döende, död och sorg. Alla som har erfarenheter av sjukdom och förlust kan bidra till ett kunskapsutbyte. Folkhälsoperspektivet handlar även om att öka medvetenheten i befolkningen om att döendeprocessen ska ses som en normal del i allas liv. Syftet med ett folkhälsoperspektiv i palliativ vård är att öka
tillgången till stöd för att förbättra livs- och dödskvaliteten för den döende och dess närstående (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016). Ur det perspektivet har
distriktssköterskan en betydelsefull roll genom att arbeta hälsofrämjande och även i sin roll att utveckla och leda omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Distriktssköterskans roll vid samverkan i team
Distriktssköterskor kan arbeta inom de två huvudmännen, kommunal hälso- och sjukvård och regional vård. Distriktssköterskans kompetens ska omfatta goda kunskaper inom fyra
vetenskapliga områden. Den första kompetensen, omvårdnad, innefattar bland annat ett fördjupat ansvar för att leda och utveckla omvårdnaden oavsett huvudman. I den andra kompetensen, medicinsk vetenskap, berörs bland annat fördjupade kunskaper om vård i hemmet i livets slutskede. Distriktssköterskan ska tillsammans med läkare ha förmåga att kunna bedöma övergången från kurativ behandling till ett palliativt förhållningssätt för en värdig död. Den tredje kompetensen, folkhälsa, beskriver bland annat att arbetet med hälsofrämjande processer. Den fjärde kompetensen, vårdpedagogik och ledarskap, berör distriktssköterskan roll för att leda omvårdnaden och vara drivande i utvecklingsfrågor inom teamet. Det innebär även att goda relationer skapas med teammedlemmarna för att gynna kommunikation och samverkan. Distriktssköterskan ska vidare ha fördjupade kunskaper i ledarskap med inriktning på hur man når resultat, organiserar och utvecklar omvårdnad tillsammans med teamet (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Distriktssköterskor har en nyckelroll i den komplexa kommunikationen inom teamet och kommunikationen kan påverkas av olikheter i yrkesroller samt hierarkier. Vikten av goda kommunikationsfärdigheter för distriktssköterskan påvisas gynna ett effektivt och
tvärprofessionellt informationsutbyte och anses vara grundläggande för god samverkan i team. En god kommunikation och samarbete skapar en tillåtande och respektfull kultur vilket i slutändan gynnar teamarbetet och stödjer den palliativa vårdens mål (Mertens et al., 2021 och Ulrich, 2021). Tecken på bristande kommunikation inom teamet kan väcka negativa känslor som frustration och därmed försämra arbetsklimat inom teamet (Mertens et al., 2021).
Att regelbundet öva på god kommunikation och informationsöverföring ses som angeläget i teamarbetet (Sandberg, 2006).
5 Enligt Friedrichsen (2012) är distriktssköterskan i den palliativa vården oftast den
yrkesperson som finns närmast patienten och därmed den förste att bedöma patientens problematik systematiskt. God kunskap om symtom, dess verkan, följder och bedöma möjligheter till behandlingar är betydelsefullt. Distriktssköterskan bör kunna bedöma situationen och genomförbara insatser gällande omvårdnaden av den palliativt bedömda patienten samt vilka insatser de övriga i teamet kan utföra. För att utvecklas i rollen som distriktssköterska inom palliativ vård fordras en känslomässig mognad. Teoretiska kunskaper räcker inte, utan distriktssköterskan behöver möta svårt sjuka patienter i deras situation, men främst bearbeta tankar om den egna döden. Det är en process som pågår över tid, är
energikrävande och personligt mod behövs.
6 Palliativa vårdprogram
Den palliativa vården inom hälso- och sjukvården lyfts fram som ett prioriterat område likställt med livshotande akuta sjukdomar. Regeringen har utifrån de etiska principerna:
människovärde, behovs- och solidaritet samt kostnadseffektivitet bestämt hur vården ska prioriteras. Dessa tre etiska principer kan komma i konflikt med varandra och är rangordnade i relation till varandra i hierarkisk ordning. Ett utarbetande av ett nationellt vårdprogram lyftes fram som angeläget, även användande av gemensamma definitioner och termer inom den palliativa vården ansågs essentiellt (SOU, 2015b).
I Sverige har en standardvårdplan för palliativa patienter, Liverpool Care Pathway (LCP) används sedan 2007 för patienter i den sena palliativa fasen. LCP utvecklades i England under 1990-talet i ett projekt mellan Royal Liverpool University Hospital NHS Trust och Marie Curie Hospice Liverpool med syfte att sprida kunskap från den palliativa vården till akutsjukvård och mynnade ut i en standardiserad vårdplan för vård i livets slutskede.
LCP är uppbyggt i tre faser: initialbedömning, kontinuerlig bedömning och efter dödsfallet.
Den bygger på de fyra dimensionerna som man arbetar utifrån i palliativ vård: fysiska, psykiska, sociala och existentiella. Syftet med initialbedömningen är att identifiera patienten som döende för att kunna ge en adekvat symtomkontroll och samstämmig information till patient och närstående. Alla reversibla tillstånd ska ha övervägts innan patienten vårdas enligt LCP som grundar sig på bedömningen av fyra kriterier som patienten måste uppfylla, för att bli palliativt bedömd. Patienten ska vara sängbunden, medvetandesänkt, endast inta små mängder vätska och vara oförmögen att svälja tabletter. Två av dessa fyra kriterier måste vara uppfyllda för att LCP ska startas. All digital dokumentation upphör och dokumentationen sker fortsättningsvis i en pärm på patientens rum tillgänglig för såväl patient som dess
närstående. Del två, kontinuerlig bedömning, avser att kontrollera och förebygga symtom, ge adekvat behandling fortlöpande och stöd till patient och närstående. Den sista fasen, efter dödsfallet, handlar om att ge råd och vägledning i omhändertagandet av den avlidna patienten och stöd till dennes närstående efter döden (Socialstyrelsen, 2018).
LCP tillhandahåller ett evidensbaserat vårdprogram för palliativ vård i livets slutskede. Fokus ligger på de fysiska, sociala och andliga aspekterna tillsammans med informationsbehovet hos patienten och dess närstående (Ellershaw, 2007). Enligt Husebø et al. (2017) är dock LCP inte anpassat för de individuella behoven hos demenssjuka patienter med en palliativ diagnos eller hos patienter med palliativ diagnos inom kommunalt särskilt boende. Nuvarande studier saknar tillräcklig evidens för att LCP ska kunna rekommenderas för dessa grupper.
Tyngdpunkten bör istället ligga på att utveckla fördjupande kunskaper inom specifik palliativ
7 omvårdnad och sjukdomsspecifika rekommendationer.
Under 2013 pågick en debatt i Storbritannien om brister i den palliativa vården och LCP fick till viss del ta emot kritik trots att det fastslogs att det palliativa vårdprogrammet kan leda till högre vårdkvalitet och säkrare vård (Costantini et al., 2014).
Efter att LCP fasats ut i Storbritannien på grund av kritiken, påbörjade Palliativt
Utvecklingscentrum vid Lunds universitet och Region Skåne initiativ att skapa ett nationellt vårdprogram för palliativ vård. Syftet var att använda det som ett stöd i den palliativa vården, uppdaterat och anpassat efter svensk hälso- och sjukvård. Framtagandet av Nationella
Vårdplanen för palliativ vård (NVP) skedde i projektform och baseras på det nationella vårdprogrammet för palliativ vård, Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd för palliativ vård, LCP och svenska palliativregistret. NVP används i Sverige sedan 2016 främst inom kommunal hälso- och sjukvård med syfte att ge struktur för god evidensbaserad vård i livets slutskede (Duarte, 2016).
NVP används oberoende av diagnos, etnicitet, bakgrund eller andra faktorer för palliativa patienter över 18 års ålder i hela landet oberoende av vårdform och ska främja att tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvård fördelas rättvist. NVP har tagits fram för att kvalitetssäkra den palliativa vården genom att stödja användningen av evidensbaserad kunskap. Den syftar till att ge ökad livskvalité till patient och dess närstående genom att behov urskiljs, åtgärdas, följs upp och dokumenteras. Vårdplanen består av tre delar:
Bedömning av palliativt vårdbehov som utgörs av ett stöd för att identifiera patientens
vårdbehov och vårdnivå. Vidare är del två ett beslutsstöd för palliativt vårdbehov där stöd för bedömning av bland annat palliativa vårdbehov, symptom och önskemål tas upp. I denna del tas även vanligt förekommande problem med förslag på vårdåtgärder kopplade till dessa som kan användas som stöd. Sista och tredje delen, efter dödsfallet, är utformat som en checklista innehållande exempel på omhändertagandet av den avlidna och ge närstående stöd (Palliativt utvecklingscentrum, 2017).
Båda vårdprogrammen bygger på en grund där teamarbete mellan olika professioner är en grundläggande del av palliativ vård (Regionala cancercentrum i samverkan, 2016).
Teamarbete ingår även i de fyra hörnstenarna (SOU 2015a) och lyfts också fram av WHO (2021) i definitionen av god palliativ vård.
8 Teoretisk referensram
Samverkan i team
En av distriktssköterskans kompetenser är att verka för goda relationer med alla inom teamet för att gynna kommunikation och samverkan. Distriktssköterskan ska även ha fördjupade kunskaper inom ledarskap, rörande planering och vidareutveckling av omvårdnaden för att ge resultat (Svensk sjuksköterskeföreningen, 2019).
Samverkan i team menar Berlin (2019); Edberg et al. (2013); Johansson et al. (2010) bygger på samarbete mellan yrkesgrupper för att dra nytta av varandras kunskap och kompetenser, vilket främjar kontinuitet och stärker patientsäkerheten. Samarbetsförmågan i teamet är beroende av varje professions kunskapsgrad och erfarenhet, med det påverkas teamets utveckling. För att samverkan ska vara framgångsrikt är det viktigt att teamets
medlemmar respekterar varandra, känner tillit och kan ge och ta konstruktiv kritik. Tydliga mål att arbeta mot och ett gott stöd från arbetsledningen ses också som en essentiell del av teamarbetet. Det ryms både fördelar och utmaningar inom arbetssättet. Fördelarna kan vara fördelning av arbetsuppgifter medan utmaningarna handlar om ledarskapsfördelning och ansvaret för fattade beslut.
God samverkan i team är väsentligt för att öka patientsäkerheten och minska komplikationer i vården. Det framgår att sambandet mellan sjuksköterskans uppfattning om kvaliteten på teamarbetet var i linje med deras uppfattning om kvaliteten på vårdnivån. Vidare påpekades ledarskapets centrala roll för att säkerställa att teamet arbetar på ett samordnat sätt för att ge god och patientsäker vård. Att samordna komplex vård är en utmaning och det betonas att kommunikationsbrister inom teamet hade hög påverkan på relationerna mellan teamets medlemmar och indirekt påverkar vårdkvaliteten (Anderson. et al., 2019). När samarbetet i team inte sker tillfredsställande påverkar det patientsäkerhetens kvalitet men sambandet är dock svårt att särskilja. Ett gott samarbete i team har även positiv påverkan på personalens attityder och deras arbetstillfredsställelse vilket i sin tur förbättrar arbetsklimatet (Barton et al., 2017).
Teamets sammansättning
Johansson et al. (2010) tar upp att sjukvården traditionellt baserats på den multiprofessionella teammodellen, där teammedlemmarna har en bestämd plats och arbetar relativt isolerat från
9 varandra vilket kan leda till ett minimalt samarbete. Fördelar belyses dock med det
tvärprofessionella teamet som överger det hierarkiska tänkandet. Där är arbetet
patientcentrerat, vilket innebär att patienten är delaktig i sin behandling och professionerna arbetar tillsammans för måluppfyllelse.
Även Körner (2010) presenterar i sin studie att teamarbetets effektivitet är störst i det tvärprofessionella teamet och hävdar att teamutveckling gynnas av att gå från det multiprofessionella till det tvärvetenskapliga förhållningssättet.
Enligt Cronenwett et al. (2007) är teamarbete och samarbete mellan yrkesgrupper
betydelsefulla faktorer för en säker och effektiv hälso- och sjukvård. Öppen kommunikation, ömsesidig respekt, effektivitet inom vårdlaget och gemensamma beslut kan grundas på de fyra hörnstenarna i teamets samarbete. Evidens visar på att samarbete i team inte endast baseras på ett intuitivt lärande utan behöver även stärkas med teoretiska kunskaper och träning på samverkan med andra yrkesgrupper.
Implementering
Två kärnkompetenser som både vävs samman och är varandras förutsättningar är samverkan i team och förbättringskunskap. Ledaren ansvarar för öppet arbetsklimat i teamet så att alla känner sig fria att föra fram synpunkter men även att ett ifrågasättande av arbetssätt och metod tillåts. Såväl ledaren som teamets övriga medlemmar måste förstå betydelsen av kommunikation och informationsöverföring för att prova nya arbetsmetoder. I
implementeringen av nya kunskaper och arbetssätt har ledaren en betydande roll för att ge stöd och uppmuntran (Svensk sjuksköterskeförening och Svenska läkaresällskapet, 2017).
Implementeringsarbete avser att omsätta idéer och planer till konkret handling för att införa nya metoder i en verksamhet och att kvalitetssäkra att genomförandet och användandet blev som planerat. För att processen ska vara framgångsrik krävs kompetens hos medarbetarna, en stödjande organisation och ett effektivt ledarskap. Utbildning och handledning av personal betonas som väsentliga delar i implementeringsprocessen (Socialstyrelsen, 2012).
Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018) framhåller för att underlätta
implementeringsprocessen är verksamhetschefen en nyckelfigur genom att länka ihop politik, administrativ nivå med medicinsk profession. Det kan vara generellt positivt att på ett tidigt stadium i implementeringsprocessen involvera personalen, då vilja och intresse att vara den implementerade metoden trogen påverkas positivt vid möjlighet till delaktighet. Palliativt
10 utvecklingscentrum (u.å) understryker att ett beslut från verksamhetsledningen är av största vikt innan det palliativa vårdprogrammet tas i bruk. Vårdplanen ska inte börja användas förrän verksamhetschefen beslutat om ett införande.
Problemformulering
Palliativ vård är en aktiv vårdform som kräver kontinuitet, helhetssyn och goda kunskaper.
De fyra hörnstenarna i palliativ vård ligger till grund för omvårdnaden. Gränsdragningen mellan den tidiga och den sena palliativa fasen är flytande, ett problem med begreppen är att de saknar förankring inom hälso- och sjukvården. Delar av de palliativa vårdprogrammen är evidensgrundade men programmen i sin helhet saknar evidensgradering. Distriktssköterskors erfarenheter av styrkor och svagheter av arbete i palliativa vårdprogram är ett område som tycks behöva vidare forskning. Även studier på distriktssköterskors erfarenheter av
samverkan i team inom palliativa vårdprogram saknas. Det kan ses som ett
utvecklingsområde, för att ge den palliativt bedömda patienten och dess närstående en kvalitetssäkrad och jämlik vård och stärka distriktssköterskors roll inom samverkan i team i palliativa vårdprogram.
Syfte
Syfte för studien är att belysa distriktssköterskors erfarenheter av styrkor och svagheter av samverkan i team i palliativa vårdprogram inom kommunal hälso- och sjukvård.
Metod
I metodavsnittet redovisas hur design, urval, tillvägagångssätt, kvalitetsgranskning, analys och etiska övervägande har genomförts i denna studie.
Design
Studien genomfördes som en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie med induktiv ansats.
Denna design lämpar sig när förståelse, kunskap och beskrivningar av insamlat material efterfrågas med syfte att undersöka informantens erfarenheter och upplevelser kring ett fenomen som svarar mot studiens syfte (Henricson, 2017; Polit & Beck, 2017).
Population urval/deltagare
Inklusionskriterierna var legitimerade distriktssköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård med minst två års erfarenhet av palliativa vårdprogram. Urvalet av informanter utgick först från ett strategiskt urval då sju kommuner med befolkningsmängd mellan 5000
11 till 15 000 och tre kommuner med en befolkningsmängd över 15 000 valdes ut. I ett
strategiskt urval väljs informanterna inte ut slumpmässigt utan de som har erfarenhet av det fenomen som är i fokus för den aktuella studien söks. Vikten av strategiskt urval ligger på att hitta informanter med bred erfarenhetsbas som kan ge tydliga och utförliga beskrivningar av fenomenet och skapa ett underlag som svarar på syftet (Henricson, 2017). I det strategiska urvalet erhölls endast tre distriktssköterskor trots att flertal påminnelser skickades ut. Några kommuner svarade att de ej hade möjlighet att medverka eller hade rätt kompetens och övriga kommuner vi kontaktade svarade ej. Genom att ändra till bekvämlighetsurval så erhölls ytterligare sex distriktssköterskor och mättnad i studiens resultat uppnåddes.
Bekvämlighetsurval bygger på att informanterna väljs ut med bekvämlighet, att de finns tillgängliga och är lätta att kontakta (Kristersson, 2014).
Datainsamling
För att få vetskap om vilka kommuner i Sverige som arbetar med palliativa vårdprogram kontaktades Palliativa utvecklingscentret från vilket ett registerutdrag erhölls. Utifrån utdraget skickades informationsmejl till tio kommuners kundtjänst, spritt över Sverige, med önskan om kontakt med verksamhetschefer för vård- och omsorg. Sålunda vidarebefordrade kommunernas kundtjänst informationsmejlet innehållande bilaga 1, samt blankett för
samtycke, bilaga 2 till respektive verksamhetschef. Verksamhetscheferna informerade de distriktssköterskor som passade in på kriterierna och försåg författarna med kontaktuppgifter till dessa. Distriktssköterskorna kontaktades via mejl och gavs information om studiens syfte, se bilaga 3, samtycke och förfrågan om att delta, se bilaga 4. De gavs möjlighet att
återkomma om de kunde tänka sig vara med i studien. Endast tre distriktssköterskor hade möjlighet att intervjuas. Ytterligare förfrågningar skickades till samtliga kommuner som enligt Palliativa utvecklingscentret arbetade med ett palliativt vårdprogram.
För att stärka giltigheten och tillförlitligheten i studien gjordes en provintervju för att se så att intervjuguiden var lämplig och svarade mot syftet (Polit & Beck, 2017). Frågorna ska testas i en provintervju för att ge möjlighet att undersöka om planerade frågor är adekvata och om planerad tid är hållbar. Även den tekniska utrustningen för inspelning behöver kontrolleras och intervjuaren behöver träna i rollen som intervjuare (Henricson, 2017). Provintervjun genomfördes med en informant som uppfyllde inklusionskriterierna som arbetar på författarnas gemensamma arbetsplats. Även denna intervju genomfördes via Zoom för att säkerställa att de tekniska detaljerna fungerade. Av provintervjuns resultat framkom även att en bakgrundsfråga behövde läggas till om informanternas arbetsorganisation samt en öppen
12 fråga om de ville tillägga något ytterligare som ej efterfrågats. I och med att provintervjun utlöpte väl inkluderades den i slutresultatet. I samband med intervjun kontrollerades det att informanterna hade fått och läst informationsbrevet. De informerades åter om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst lämna studien utan närmare förklaring. Vidare fick de information om att allt material skulle avidentifieras samt hanteras så att inga obehöriga kunde komma åt materialet. Även information om var det färdiga materialet kommer att publiceras gavs och att de har möjlighet att få ta del av resultatet via Högskolan Dalarna.
Underskrivet samtycke inhämtades. Semistrukturerade intervjuer var lämpliga att använda då författarna hade kännedom om vissa områden som intervjun skulle beröra men informanterna ändå skulle ha möjlighet att svara fritt (Polit & Beck, 2017). En intervjuguide med sju öppna frågor samt bakgrundsfrågor, se bilaga 6, om tidigare utbildning inom palliativ vård,
yrkesverksamma år som distriktssköterska, hur många år som distriktssköterska inom
kommunal hälso- och sjukvård och hur organisationen var upplagd användes för att samla in data. Intervjuguiden följdes under intervjuerna men de öppna frågorna varierades utifrån informanternas svar. Intervjuerna bör genomföras i ett enskilt rum på informanternas
arbetsplats eller var de väljer att bli intervjuade, för att få en avslappnad intervjusituation för att informanterna ska känna sig ostörda (Polit & Beck, 2017). Intervjuerna skedde via Zoom på en tid som informanterna fick bestämma, då pågående pandemi Covid-19 försvårade möjligheten med fysiska möte. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer. Inför varje intervju gjordes rollerna upp, vilket innebar att en ställde frågorna och den andre var
observatör och hade då till uppgift att sköta inspelning, anteckna samt se till så att alla frågor besvarades. Intervjuerna tog mellan 24 och 45 minuter, varefter de lyssnades igenom och transkriberades. De inspelade intervjuerna sparades i Högskolan Dalarnas molntjänst via en lösenordsskyddad dator och transkriberades ordagrant. Slutligen förvarades den
transkriberade och utskrivna texten inlåst i ett kassaskåp och därmed oåtkomligt för obehöriga (World Medical Association [WMA], 2018).
Intervjuerna verkställdes under september och oktober 2021. Sammanfattningsvis genomfördes nio intervjuer.
Dataanalys
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är kvalitativ innehållsanalys en metod som kan användas för att tolka texter och intervjumaterial för att identifiera teman och mönster.
Tolkning av text kan göras på olika abstraktionsnivåers djup. I det första skedet av
innehållsanalysen är en beskrivning av textens manifesta innehåll i fokus och anger vad som
13 står i texten. I den latenta analysformen övergår tolkningen till en mer komplex fas för att komma åt den underliggande innebörden i texten. Inledningsvis ska ett flertal olika steg följas vid innehållsanalysen, hela texten ska läsas igenom noggrant ett flertal gånger.
Fortsättningsvis ska meningsbärande enheter, relevanta för studiens syfte, markeras med exempelvis färg. Därefter ska de meningsbärande enheterna kondenseras för att korta ner texten. De kondenserade meningsenheterna kodas och grupperas i kategorier som utgör det manifesta innehållet. Avslutningsvis ska koderna skrivas ut och jämföras för att se variationer och likheter i textinnehållet som teman.
Inledningsvis lyssnades intervjuerna igenom och transkriberades ordagrant. En transkribering ska vara exakt och ska helt reflektera intervjuns innehåll. Även outtalade ljud så som suckar, hostningar med mera, ska transkriberas (Polit och Beck, 2017).
Fortsättningsvis så lyssnades det inspelade materialet åter igenom i syfte att validera den transkriberade texten. Sedermera lästes texten igenom ett flertal gånger för att få en
helhetsbild och öka känslan för texten. I nästa steg sovrades texten i hänseende till att få fram resultat som överensstämmer med studiens syfte genom att markera meningsenheter i texten.
Meningsbärande enheter lyftes fram och kortades ner till en kondenserad mening varpå en kod togs fram, ur koderna togs sedan en huvudkategori fram.
Intervjuerna analyserades enligt Graneheim och Lundmans (2004) steg i metoden enligt ovan och datamaterialet bearbetades ett flertal gånger för att få fram väsentligt innehåll. Författarna diskuterade och gjorde jämförelser bland datamaterialet utifrån studiens syfte. Olika
huvudkategorier diskuterades och fastställdes gemensamt, se exempel i tabell ett. Lämpliga citat valdes ut och lades in i resultatet och dialektala uttryck omformulerades för att
avidentifiera informanterna.
14 Tabell 1, exempel från analysarbetet
Meningsbärande
enhet Kondenserad
mening Kod Huvudkategori
Vi har en driftig MAS som satsar på detta för det handlar ju om att få med sig ledningen, vår chef är också med på detta.
Driftiga ledare krävs för att få med sig ledningen.
Tydligt ledarskap. Erfarenheter av organisatoriska faktorers betydelse för teamarbete.
Inga nackdelar finns att arbeta i team, däremot om man hela tiden utgår från och att man måste använda ett
smärtskatteinstrume nt, tex Abbey
Painscale, annars har man inte
smärtskattat patienten. Vår profession och kliniska blick kan glömmas bort om man låser sig vid det palliativa
vårdprogrammet.
Inga nackdelar med teamarbete men helhetssynen kan begränsas av rigida bedömningar utifrån skattningsinstrument inom
vårdprogrammet.
Salutogent
förhållningssätt. Teamarbete i palliativt vårdprogram.
Etiska ställningstaganden
Berörda verksamhetschefer på respektive arbetsplats kontaktades om tillåtelse/godkännande att få genomföra en intervjustudie med distriktssköterskor inom palliativ vård som uppfyllde inklusionskriterierna (bilaga 1). Via mejl till utvalda informanter tillfrågades de om
deltagande i studien (bilaga 2). Studiens syfte beskrevs liksom metod, etiska
ställningstaganden, att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst under studiens gång utan att ange anledning. Informerat samtycke bygger på att värna
informanternas rätt om frihet och självbestämmande (Henricson, 2017).
Inför intervjustudien genomfördes en etisk egengranskning (bilaga 5) från forskningsetiska nämnden (FEN) vid Högskolan Dalarna. Högskolan Dalarna är ansvarig för behandling av personuppgifter i samband med kommande examensarbete. Informanterna i studien fick enligt Dataskyddsförordningen (GDPR) rätt att få information om hur deras personuppgifter
15 behandlades. Informanterna hade också rätt att ansöka om ett så kallat registerutdrag, samt att få eventuella fel rättade. Om informanterna hade frågor rörande behandling av
personuppgifter kunde de vända sig till Högskolans dataskyddsombud.
Informanterna informerades om att insamlat material hanterades konfidentiellt enligt Helsingforsdeklarationens krav för konfidentialitet och sekretess (WMA, 2018). Insamlat intervjumaterial avidentifierades genom att varje intervju kodades med nummer mot en kodlista. Det transkriberade och utskriva materialet förvarades inlåst i ett kassaskåp och kommer att förstöras efter att studien är godkänd (Henricson, 2017). Artiklarna som har använts är godkända av en etisk kommitté eller är publicerade i tidskrifter där etiskt övervägande görs innan publicering (Forsberg & Wengström, 2016).
Resultat
Resultatet som presenteras bygger på information från nio intervjuer. Informanterna är spridda över hela Sverige, från Västerbotten till Skåne. Informanternas arbetslivserfarenhet som distriktssköterska varierade mellan 34 och tre år. Ingen informant hade
specialistutbildning inom palliativ vård.
I resultatet framkom tre huvudkategorier med tolv underkategorier.
Den första huvudkategorin beskriver teamets erfarenheter av arbete med palliativt vårdprogram: Teamarbete i palliativt vårdprogram med fyra underkategorier:
Distriktssköterskans erfarenheter av palliativt vårdprogram, Dokumentationens betydelse för kommunikation, Teamarbete för att skapa delaktighet och Det palliativa vårdprogrammet gynnar patient och närståendes del i teamet.
Den andra huvudkategorin redogör för organisationens betydelse för teamarbetet:
Erfarenheter av organisatoriska faktorers betydelse för teamarbete med fyra underkategorier: Erfarenheter av ledarens roll, Erfarenheter av gruppdynamik, Olika huvudmäns betydelse för samverkan och Brist på samstämmighet.
Den tredje huvudkategorin: Erfarenhet av att delaktighet i teamarbete leder till en
gemensam vision med fyra underkategorier: Erfarenheter av engagemang i teamet, Betydelse av samverkansträffar, Implementeringsarbetets roll för teamkänsla och Erfarenheter av faktorer som komplicerar teamarbete.
16 Teamarbete i palliativt vårdprogram
Distriktssköterskans erfarenheter av samverkan i team inom palliativt vårdprogram I intervjumaterialet framkom att ett teambaserat förhållningssätt inom det palliativa
vårdprogrammet stärker distriktssköterskans roll i omvårdnaden till patienten och stödet till de närstående utökas. Vidare framkom att ett tvärvetenskapligt förhållningssätt ökade samarbetet mellan distriktssköterskan och teamets olika yrkesgrupper vilket är väsentligt för att tillgodose säkrare och effektivare vård och stärker det salutogena förhållningssättet inom teamet.
“Det är just att omvårdnadspersonalen, som är en stor pusselbit i det hela, visste exakt vad som skulle utföras och vilka tidpunkter och vilka problem och att informationsöverföring var smidigare mellan distriktssköterskan och omvårdnadspersonalen.”
Tre informanter berättade att den palliativa vårdplanen kan initieras även om patienten är inneliggande i regionens vård. Om eller när patienten skrivs ut till den kommunala hälso- och sjukvården medföljer den palliativa vårdprogrammets dokumentation vilket stärker
omvårdnadens kontinuitet. De regelbundna kontrollerna i det palliativa vårdprogrammet följer patienten med en sammanhängande utvärdering oavsett huvudman. Utifrån det kan en samsyn i omvårdnaden uppnås genom ökad samverkan i team mellan olika huvudmännen.
”Alla arbetar lika.”
”Vi upplever ju att vi samlas kring patienten, det är ju det som är styrkan i att jobba i team.”
“Omvårdnadspersonalen visste exakt vad som skulle göras och vad som förväntades av dem när man ska vårda en person i livets slutskede.”
Med teamarbete kan alternativa omvårdnadsåtgärder lyftas och diskuteras med de andra professionerna i teamet, genomföras och utvärderas. Flertalet informanter lyfte fram att det palliativa vårdprogrammet stärkte kunskapen om hur specifika omvårdnadsåtgärder kan användas som symtomlindring och minska behovet av läkemedelsanvändning.
“Personalen blir säkrare i det här med symtomlindring det är inte bara mediciner, det räcker med att vända på kudden, flytta dem lite, öppna ett fönster, det behöver inte vara mediciner i allting.”
Dokumentationens betydelse för kommunikation inom teamet
Informanterna lyfte erfarenheter av att skriftlig dokumentation behöver kompletteras med utförlig muntlig rapportering. Några poängterade att det är angeläget att säkerställa att teamet
17 får en god introduktion i hur dokumentationen ska ske i det palliativa vårdprogrammet. För att säkerställa omvårdnaden angav majoriteten att distriktssköterskorna även muntligt
rapporterade mellan varandra och inte enbart förlitade sig på det skrivna. En av informanterna betonade särskilt vikten av muntlig rapport utifrån ett helhetsperspektiv på patienten för att säkerställa god och säker vård. Den muntliga rapporten leder även till ett erfarenhetsutbyte som stärker samarbetet i teamet. Genom den muntliga rapporten stärktes känslan av att vara väl förberedd inför mötet med patient och närstående.
“Jag kan sakna det där med att vara förberedd inför ett besök. Jag kan inte gå in i
datorn och läsa hur det har varit, det finns bara i hemmet när jag kommer dit. Att man ringer till kvällssjuksköterskan eller natten eller när det nu än är, är väldigt viktigt när det gäller NVP.”
Distriktssköterskorna upplevde även att omvårdnadspersonalens känsla av ökad delaktighet i det palliativa teamet tycktes stärkta det tvärprofessionella samarbetet inom teamet. En informants erfarenhet menar att det är strukturen i det palliativa vårdprogrammet som skapar känsla av ökad delaktighet i det tvärprofessionella teamarbetet. Genom det palliativa
vårdprogrammets struktur tydliggörs även vad som är essentiellt att rapportera till distriktssköterskan.
“Det var som en röd tråd genom omvårdnaden. Ingen kunde säga att det här har jag inte hört eller det här har jag inte läst eller förstått utan man kunde se besluten.”
”När vi inte har den här checklistan så kommer vi in och så ska vi checka av patientens mående, det blir det nästan som ett förhör av personalen genom att vi ställer en massa frågor.”
Teamarbete för att skapa delaktighet
Samverkan mellan olika yrkesgrupper leder till ökat kunskapsutbyte i det tvärvetenskapliga teamet. I det hierarkiska tänkandet som av tradition kan finnas i sjukvård finns det inte utrymme för i ett tvärprofessionellt team. Det tvärprofessionella teamet ger i stället
förutsättningar för en bra arbetsmiljö och ett öppet arbetsklimat. Ett metodiskt arbete ger en ökad känsla av kontroll över uppgiften, gott samarbete och god kommunikation kring patienten vilket medför en god kvalité på omvårdnaden och ger en
ökad arbetstillfredsställelse.
“Vi jobbar för vår gemensamma patient. Det är ett givande och tagande i samverkan mellan varandra”
18 Att ha och känna förståelse och ödmjukhet för varandra i teamet genererar trygghet för
varandra. Att känna trygghet till sitt team kan vara ett betydande stöd för distriktssköterskan som vårdat patient och familj väldigt nära och berörts i det känslomässiga arbetet.
“Har jag inte mitt team så går det inte.”
Det palliativa vårdprogrammet gynnar patient och närståendes del i teamet Det palliativa vårdprogrammets arbetssätt skapar regelbundna kvalitativa möten med närstående genom att utvärdering av arbetet sker kontinuerligt. Flera av de som blev
intervjuade upplevde att det palliativa vårdprogrammets regelbundna kontroller gav tillfällen till återkommande möten med närstående, kunde de närstående känna en ökad trygghet och delaktighet. En informant varslade om att det kan vara en nackdel med regelbundenhet, då det kan skapa oro om distriktssköterskan blir sen till patientbesöket, i sådana lägen framkom kommunikation ha en viktig roll. Därtill framhölls från ett håll att muntlig och skriftlig information är centralt för att bjuda in närstående till delaktighet. Att ha existentiella samtal är vanligt förekommande vid en dödsbädd, vilket kan ha stor betydelse då många funderingar och frågor hos närstående kan behöva ventileras. Informanter påtalade att det kunde finnas värde att överlämna till exempel skriften Livets sista tid av Ulla Söderström då den uppfattas förmedla vad som sker med kroppen och förklarar vad som händer i sinnet när en människas närmar sig sitt livs slut. Den kan göra det enklare för närstående att öppna upp och för teamet att bemöta frågor under de återkommande, regelbundna besöken.
”Den är ganska enkelt förklarad vad som händer och den väcker några frågor som kan göra det lättare att närma sig, för när man kommer var fjärde timme så har de läst lite mer så kommer det en ny fråga.”
En aspekt som flera framhöll som positivt var att när dokumentationen sker i pappersversion intill patienten gavs möjlighet för närstående att sätta sig in i dokumentationen genom att läsa och/eller om de själva önskade att skriva i den. Samtidigt funderade en informant om
närstående verkligen var gynnade att läsa om den sjuke. Det sågs ändå som ett teamarbete där alla berörda gavs tillfälle att bli delaktiga.
“De blir liksom inte bara sittandes i ett hörn.”
Vidare berättade en distriktssköterska att de i teamet kunde känna ett behov av att få återkoppla till närstående efter att patienten avlidit. Hade de varit mycket involverade i patientens vård och stöd till de närstående kändes det naturligt. Det beskrevs att personalen tog telefonkontakt eller under en lugn stund på arbetet åkte till de närstående för att på det
19 viset göra ett avslut.
”Passar det att jag kommer in en stund? För att det blir mycket enklare att bara säga hej på ICA sedan. Alltså för att man kommer varandra nära på ett konstigt sätt, eller inte konstigt men trots allt just då, de är väldigt utlämnade eller vad man ska säga, jag blir väldigt involverad i en utlämnad situation.”
En åtgärd som ett par upplevde öka patientsäkerheten var att efter patienten avlidit,
tillsammans med övriga professioner i teamet utvärdera vårdtiden. Att i det sammanhanget utgå från palliativa registrets registreringsblankett uppfattades som ett gynnsamt arbetssätt för utvärdering.
”Det blir en utvärdering hur man gjorde jobbet och alla är med innan man registrerar den digitalt.”
En annan åsikt som lyftes fram var att efterlevandesamtal med de närstående bland annat återspeglade hur teamarbetet upplevdes och ge möjlighet för eftertanke.
”Det är väldigt positivt för då får man tillbaka om det är någon fundering för då har de ofta hunnit smält och kan liksom ha frågor om det som hände eller varför blev det så och så? Då kan jag bemöta det. Det ger också tillbaka väldigt mycket, en lärande situation i den
palliativa vården när man får lite feedback så, det tycker jag är viktigt.”
Erfarenheter av organisatoriska faktorers betydelse för teamarbete Erfarenheter av ledarens roll
En engagerad och inkluderande ledare skapar trygghetskänsla i teamet. En samstämmig åsikt fördes fram som en framgångsfaktor var hur mycket en engagerad ledare kunde påverka implementering av ny kunskap i teamet och även stärka teamkänslan. De intervjuade menade att en närvarande och engagerad ledare som ger stöd till sina anställda skapade
förutsättningar för trygghet i teamet. Upplevelsen att bli inkluderad ökade känslan av delaktighet och ledde till att hela teamet arbetade mer effektivt då mindre tid gick åt
konflikter inom gruppen och ledde i stället till att teamet delade en gemensam vision. Ökad känsla av personlig trygghet ledde även till att flera informanter vågade visa sig sårbara och kunde erkänna att de behövde hjälp av sina kollegor i de situationer där de kände sig
otillräckliga. Åsikter som fördes fram under intervjun var:
“I svåra frågor där det en tuff situation hjälper vi varandra och har en diskussion och lyfter varandra. Vi har fått till samarbetet bra och det känns som vi i gruppen kan diskutera väldigt och hjälpa varandra.”
20
“Men jag tycker ändå att vi i sjuksköterskegruppen kan diskutera väldigt och hjälpa
varandra, det är högt i tak det är ingen som har några dumma frågor, ingen som grunnar på något dumt. Utan att vi kan prata med varandra, det känns väldigt skönt så.”
Flera informanter påtalade tyngden av de formella ledarna såsom verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska arbetade kontinuerligt med samarbetsklimat och gruppdynamik i syfte att stärka teamet. De pekade också på att ett öppet samtalsklimat i gruppen även kom patienter och närstående till gagn då de upplevde att det öppna
samtalsklimatet ledde till att såväl patienter som närstående kände att det var tillåtet att lyfta frågor som kunde upplevdes lite svåra/tunga.
“Vi har en väldigt bra medicinsk ansvarig sjuksköterska, som ser vikten av att vi samverkar och jobbar aktivt för det och även vår verksamhetschef ser arbetet med palliativ vård som prioriterat.”
“Ställ ingen fråga som du inte har tid att vänta på svaret eller är rädd för, då är det bättre att bara vara tyst och närvarande, så kommer frågorna.”
Erfarenheter av gruppdynamik
Samtalsklimat och rollfördelning i teamet påverkar graden av tillfredsställelse i arbetet. En framgångsfaktor som framkom var att en tydlig rollfördelning och ett öppet samtalsklimat i teamet gav ökad arbetstillfredsställelse till gagn för medarbetarna. Att veta vem och hur kontakterna togs upplevdes positivt genom att det skapade korta beslutsvägar då
informanterna visste vem som skulle kontaktas i olika frågor och hade personlig kännedom och direktnummer till dem. Den tydliga roll- och ansvarsfördelningen i teamet skapade även trygghet då alla personalkategorier visste vem som ansvarade för vad och vem som hade ansvar både uppåt och neråt i organisationen. En informant menade:
“Vi behövs allihop och vi måste hjälpas åt. Så är det ju och vi har mycket kontakt med sköterskorna på palliativa teamet, med läkaren, sjukgymnast, arbetsterapeut och
omvårdnadspersonal, vi har ju mobilnumret rak väg in, det är ju liksom aldrig något, det är väldigt skönt, det underlättar.”
Ytterligare en:
“Sjukhuset är inte så stort, vi känner sjuksköterskorna och doktorn i palliativa teamet. Vi kan ringa när som helst. Det är väldigt bra samverkan och vi får bra och snabb hjälp, allt från recept... till svar på frågor, det är ju för att vi känner varandra så väl då vi jobbar i ett team.
Vi jobbar för vår gemensamma patient. Det är ett givande och tagande i samverkan mellan varandra.”
21 Olika huvudmäns betydelse för samverkan
I de kommuner där det fanns samarbete mellan huvudmännen tycktes det leda till ökad teamkänsla. Däremot sågs att tröskelprincipen försvårade samarbetet med de olika
huvudmännen och angavs av vissa distriktssköterskor som ett hinder för samarbetet. Flera distriktssköterskor påpekade hur en otydlig struktur mellan huvudmännen påverkade samarbetet och arbetssättet negativt. Känslan av frustration över att en del patienter
“hamnade mellan stolarna” framkom. I några kommuner samarbetade man med palliativa teamets sjuksköterskor och läkare då kommunens distriktssköterskor tog över palliativa teamets patienter kvällar, nätter och helger. I andra kommuner arbetade palliativa teamet dygnet runt. I de kommunerna såg läkarkontakten olika ut, vissa kommuner hade fasta vårdcentralläkare medan andra kommuner hade olika stafettläkare att kontakta. I de kommuner som man samarbete kring patienterna mellan huvudmännen tycktes samarbetet leda till ökad teamkänsla. Däremot sågs att tröskelprincipen försvårade samarbetet med de olika huvudmännen och angavs av vissa distriktssköterskor som ett hinder.
“Men om det är en patient som är palliativ och ändå kan ta sig över tröskeln så åker vi ändå hem till den patienten.... Man får bortse från tröskelprincipen i dessa fall då samverkan stör över detta. Det är viktigt att patienten inte faller mellan stolarna, där har både kommun och region ett ansvar.”
Vilken huvudman patienten tillhörde tycktes även påverka vårdkvaliteten. Här framkom flera gånger hur bristen på samsyn påverkade vilken vårdnivå patienten skulle vårdas på när olika stafettdistriktsläkare utförde brytpunktssamtal utan kännedom om patienten. Ett annat exempel som gavs var att på kvällar, nätter och helger fick en jourläkare kontaktas, vilket även det sågs som en brist då inte heller de läkarna hade kännedom om patienten. Det sades:
“Men vi får stå på oss där -Nu måste någon ut för det här går liksom inte.”
Brist på samstämmighet
Olika infallsvinklar och erfarenhetsnivåer framkom även som problematiskt när
distriktssköterskorna uppfattades som merkompetenta och erfarna än distriktsläkarna med arbetet i det palliativa vårdprogrammet. En informell ledarroll påtogs genom detta för distriktssköterskorna, vilket sågs som ett problem då de ej kunde påverka organisationen.
Frustration och till viss del irritation uppstod hos distriktssköterskorna då de upplevde att de genom sin informella roll fick ta alltför stort ansvar med att både initiera och leda till exempel brytpunktsamtalen.
22 Något som behandlas under intervjuerna var följande:
“Svagheten har varit att läkarna inte varit så involverade och kunniga som vi varit.”
“Så var det även det här samarbetet med vårdcentralens läkare som ej var utbildade i att arbeta i vårdprogrammet, det är ju alltid svårt när man ska tvärprofessionella samarbeten som inte funkar när man inte pratar samma språk eller har samma utbildning inom ett vårdprogram.”
Det framkom även som problematiskt för samarbetet med avsaknad av samsyn i det palliativa förhållningssättet mellan regionens läkare och kommunens distriktssköterskor. Diskussioner som handlade om när patienten skulle bedömas vara i behov av palliativ vård och i vilken form brytpunktssamtalen skulle utföras upplevdes komplicerade. Distriktssköterskorna upplevde att de fick kontakta och påminna läkarna, vilka ofta var under tidspress. Detta kunde leda till en känsla av missräkning hos de båda yrkesrollerna. En åsikt som fördes fram:
“Läkarna var inte med i processen utan fick det presenterats för sig.”
Ytterligare ett exempel:
“Det var väl en av dem (vårdcentraler) som vi hade det lite svårare med och från början var det ju så att när vi bestämde att vi skulle börja jobba såhär så visste de ju inte det utan det var ju vi som gick ut till dem och informerade om att såhär vi har registrerat oss som en enhet så nu ska vi jobba såhär, det var ju inte så lätt att få till.”
Erfarenhet av att delaktighet i teamarbete leder till en gemensam vision Erfarenheter av engagemang i teamet
En samstämmig åsikt som fördes fram som en framgångsfaktor var hur mycket en engagerad ledare kunde påverka implementering av ny kunskap i teamet och även stärka teamkänslan.
Flera benämnde den personen som en eldsjäl. Det framkom att yrkesrollen den personen hade varierade och tycktes inte inverka på implementeringen. I vissa kommuner var den personen en engagerad läkare, i en annan kommun var personen en drivande verksamhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska men oftast var det den personen en distriktssköterska som brann för den palliativa vården. Ett yttrande var:
“Men vi har ju (N.N.) att tacka för mycket, hon har kämpat hårt för det här och hjälpt oss, hon är en eldsjäl. Och just så att hon har varit ute och pratat med undersköterskorna och hon kommer till sjuksköterskemöten mellan varven bara jag lyfter luren och ringer, nu behöver vi hjälp, men då tar vi ett varv till!”
23 Vidare framkom det ifrån en kommun nackdelen med att det endast var en person som var drivande och engagerad och drevs utav personlig entusiasm utan att ha mandat från sin verksamhetschef. När den personen slutade sin anställning tynade implementeringsarbetet ut och fick till följd att den kommunen idag inte arbetar med något palliativ vårdprogram då ingen person i ledande funktion fortsatte att driva frågan. Viss vanmakt och uppgivenhet framkom då distriktssköterskan upplevde en kvalitetssänkning i den palliativa vården mot när de arbetade med ett palliativt vårdprogram. Distriktssköterskan menade:
“Vi hade en läkare som var engagerad och drivande i det och när hen slutade så failade arbetet då ingen ville driva det.”
Betydelse av samverkansträffar
En åsikt som fördes fram av flera var att samverkan i form av personliga möten och samtal mellan personerna i de kommunala- och regionala teamen tycktes vara en angelägen del för både ökad kompetens och trygghet. Regelbundna samverkansträffar mellan de olika
huvudmännen ledde till personlig kännedom om varandra och gav i förlängningen ökad teamkänsla. De kommunala team som hade ett nära samarbete med regionens palliativa team hade överlag en positiv syn på samverkan i team. En informant berättade om att palliativa ombud hade regelbundna träffar i ett regionalt och i kommunalt nätverk. En god kontakt och okomplicerade beslutsvägar med de båda teamen underlättade samverkan och förbättrade vårdkvaliteten. De båda huvudmännens kompetens utnyttjades då båda teamen var
inkopplade för att ge bästa tillgängliga vård för patienten. Ett konkret exempel på samarbete som togs upp var konsulthjälp från regionens palliativa team avseende adekvat smärtlindring via smärtpump som de tillhandahöll. En menade:
“Samverkan mellan region och kommun är så viktig, det ger kompetenshöjning för oss i kommunen genom att vi får reda på det nya som händer i regionen. Jag känner att vårat samarbete med palliativa teamet är väldigt bra, det känns bra att vara med på hela resan. Vi ska gå armkrok!”
Ytterligare en menade: “Det är bra att man varit med från början och etablerat en kontakt med närstående och patient. Då har jag ju redan en relation.”
Implementeringsarbetets roll för teamkänsla
Betydelsen av intresserad och engagerad personal som är öppen för ny kunskap lyftes fram som en essentiell del i implementeringsarbetet. Att ha omvårdnadspersonal som var
intresserad av palliativ vård och gavs intern utbildning inom det palliativa synsättet
24 underlättade processen att sprida kunskapen vidare och stärkte arbetstillfredsställelsen och teamkänslan. En menade:
“Vi försöker ju lite utbilda undersköterskorna i det, vi har lite utbildning, vi har haft
studiecirklar både för sjuksköterskor och undersköterskorna här.... så då hoppas vi nå ut till fler och att de får en trygghet i det för det är det de känner, jag tror det är osäkerheten.”
Hög omsättning av både omvårdnadspersonal och sjuksköterskor framkom av flera som en svårighet för implementeringen. Det upplevdes även som tidskrävande och utmattande att hela tiden lära upp nya kollegor, en roll som oftast lades på de erfarna distriktssköterskorna.
En åsikt:
“Nu har vi bytt ut väldigt mycket sköterskor så nu har vi tagit ett nytag igen, det får man stöta på.”
Erfarenheter av faktorer som komplicerar teamarbete under covid-19 pandemin Den pågående pandemin ansågs även ha försvårat kunskapsutvecklingen, då flera planerade utbildningar ställts in, såväl interna som externa. Frånvaron av fysiska träffar, såväl formella möten eller utbildningar men också de informella mötena på till exempel raster bidrog också till försämrat arbetsklimatet på arbetsplatsen. Detta berodde på att många av de korta mötena och samtalen inom teamet uteblivit och ersatts av telefonrapporter eller samtal över nätet. En informant sade:
“De (palliativa teamet) har haft utbildningstillfällen med oss, men nu är det ett tag sedan, men det har ju varit coronatider.”
Diskussion
Avsnittet börjar med en kort sammanfattning av resultatet. Nästa stycke innehåller
resultatdiskussion som efterföljs av metoddiskussion, studiens kliniska relevans för samhället och etiska aspekter. Slutligen beskrivs slutsatser och förslag på vidare forskning.
Sammanfattning
I resultatet redovisas tre huvudkategorier; Teamarbete i palliativt vårdprogram, Erfarenheter av organisatoriska faktorers betydelse för teamarbete och Erfarenhet av att delaktighet i teamarbetet leder till en gemensam vision.
Distriktssköterskorna upplever att tillämpning av ett teambaserat förhållningssätt inom det palliativa vårdprogrammet stärker omvårdnaden till patienten. Genom kontinuerlig utvärdering av det palliativa vårdprogrammets arbetssätt skapas regelbundna kvalitativa
25 möten där stödet till de närstående utökas. Den skriftliga dokumentationen utgör en central del för alla i teamet men även utförlig muntlig rapportering behövs för att informationsutbytet ska anses komplett menar distriktssköterskorna. I det tvärvetenskapliga teamet leder
samverkan mellan olika yrkesgrupper till ett ökat kunskapsutbyte. Även graden av tillfredsställelse i arbetet påverkas av samtalsklimat och rollfördelning i teamet.
En engagerad och inkluderande ledare skapar trygghetskänsla i teamet och tycks underlätta implementeringsprocessen. I de kommuner där huvudmännen samarbetar kring patienterna anses det finnas en ökad grad av teamkänsla. Olika infallsvinklar och erfarenhetsnivåer kan skapa hinder för arbetet i det palliativa vårdprogrammet när distriktssköterskorna uppfattades mer kompetenta och erfarna än distriktsläkarna.
Resultatdiskussion
Teamarbete är en angelägen del för att säkerställa god och säker vård, genom kunskapsutbyte mellan olika professioner.
Ett återkommande resultat i denna studie är att distriktssköterskorna finner trygghet och arbetstillfredsställelse genom teamarbete i de palliativa vårdprogrammens strukturerade arbetssätt. Ett samarbete som präglas av personlig kännedom och korta beslutsvägar mellan de olika huvudmännen såsom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård och slutenvård kan ses som väsentliga delar för att öka samverkan i team över vårdgränserna.
Även Mertens et al. (2021) och Ulrich (2021) styrker betydelsen av en god kommunikation för ett snabbt och effektivt tvärprofessionellt informationsutbyte. Det ansågs vara
grundläggande för god samverkan i team. Ett klimat präglat av god kommunikation,
samarbete och respekt skapar en tillåtande och respektfull kultur mellan teammedlemmarna vilket i slutändan gynnar teamarbetet och stödjer den palliativa vårdens mål.
Svensk sjuksköterskeförening (2019) och Mertens et al. (2021) påtalar att sjuksköterskor har en nyckelroll i den komplexa kommunikationen. Den kan påverkas av olikheter i yrkesroller samt hierarkier. Ett skäl till att kommunikationsmissar uppstår kan vara att sjuksköterskor är upplärda i att vara beskrivande och detaljrika när de kommunicerar, medan läkarnas
kommunikation är mera tränade i att uttrycka sig kort och konkret. Att kommunikationen sker standardiserat och att tydliga rutiner finns för informationsöverföring rekommenderas för att effektivisera kommunikationen. Bristen i samverkan mellan olika huvudmän beskrevs som ett hinder vilket påvisar betydelsen av att bygga upp kontaktvägar för god samverkan.
Mertens et al. (2021) beskriver att hinder som framkom för tvärprofessionellt samarbete var
