Godkänd av: Younis Khalid Younis, Verksamhetschef, Verksamhet Medicin barn (youkh) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin barn
Revideringar i denna version
Ersätter tidigare rutin 2017-03-03 version 2. Endast datum är ändrat.
1) Definition och indelning
Äkta astma (multiple trigger weeze) är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna. Denna astmatyp kan debutera när som helst under uppväxten. Hos småbarn ses ofta samtidigt eksem eller födoämnesallergi. Hos skolbarn och tonåringar är det den dominerande astmatypen där 70-80% har positiva allergitester mot något av de vanliga inhalationsallergenen. Anti-inflammatorisk behandling har oftast en god förebyggande effekt.
Infektionsastma (episodic viral wheeze) debuterar tidigt, ofta under första levnadsåret. Barnen har inga andra tecken på allergi eller allergisk sjukdom, och obstruktivitet ses enbart vid luftvägsinfektion.
Prognosen är vanligtvis god, tendensen att få astma vid förkylningar växer som regel bort innan skolstart. Anti-inflammatorisk behandling har tveksam förebyggande effekt.
2) Symtom
Symtomen är recidiverande och framkallas ofta av luftvägsinfektion, ansträngning, kall/rå luft, rök, starka dofter och vid exponering för de allergen som barnet är allergisk mot. Typiska besvär är:
Pipande och väsande andning.
Tung ansträngd andning.
Långdragen hosta, eller hosta vid ansträngning.
Natthosta.
Trötthet – barnet orkar inte leka, cykla etc.
Förkylningar som ”aldrig går över”.
3) Diagnos
Diagnosen baseras i första hand på sjukhistoria. Svenska barnläkarföreningens kriterier för astmadiagnos är:
Tre episoder med bronkobstruktivitet om barnet är under 2 år.
En episod med bronkobstruktivitet om barnet är under 2 år, och har andra tecken till allergi såsom eksem eller födoämnesallergi.
En episod med bronkobstruktivitet om barnet är över 2 år.
På småbarn och förskolebarn ställs diagnosen nästan alltid på klinisk grund, d.v.s. barnet har symtom tydande på astma.
På barn från 5 – 7 års ålder bör diagnosmisstanken också bekräftas med objektiva medel, d.v.s.
påvisa reversibel bronkobstruktion eller bronkiell hyperreaktivitet. Det görs med något av nedanstående lungfunktionstester:
Reversibilitet vid lungfunktionsmätning. Testerna görs före, och 15 minuter efter inhalation av kortverkande β2-agonist.
o FEV1 ökar ≥ 12 % (minst 200 ml).
o PEF ökar ≥ 20 %.
Ökning av FEV1 ≥ 12 % efter insatt steroidbehandling, antingen efter ca 6 veckor med inhalationssteroid i dosen 500-800 mg/dag, eller efter 2-3 veckors peroral steroidkur i dosen
x 100 = variabilitet i procent
PEF-variabilitet mellan morgon och kvällsvärde eller mellan olika dagar på ≥ 20 % talar för astma.
Variabilitet räknas ut enligt följande:
Högsta PEF – lägsta PEF Högsta PEF
Bronkiell hyperreaktivitet vid histamin-, metakolin-, eller mannitol-provokation talar för astma hos patient med symtom
Bronkobstruktivitet (fall i FEV1≥10%) vid ansträngnings- eller torrluftsprovokation
Ett bra svar på insatt behandling är det viktigaste stödet för att astmadiagnosen är korrekt. En utvärdering av behandlingseffekten måste alltid göras. Om ingen förbättring skall man fundera över:
Tar patienten sin medicin?
Tas medicinen på rätt sätt?
Stämmer diagnosen?
4) Allergitest
Ingår alltid i utredningen av astma. Pricktest mot ”inhalationsallergen” (pollen, pälsdjur, kvalster och mögel) är standardmetod. På småbarn kan med fördel allergitesten göras som ett kapillärt blodprov, med ”5-mix föda” och ”Phadiatop”. Dessa är screeningtester för allergi mot födoämnen respektive inhalationsallergen. Vid positiv test får man testa vidare för att se vilket av de ingående allergenen barnet reagerade på.
5) Lungröntgen
Ingår inte i rutinutredningen av astma, men bör/skall göras på nedanstående indikationer, främst för att utesluta diff. diagnoser:
Vid astmadiagnos på barn under 6 månaders ålder
Frikostigt, vid astmadiagnos på barn under 12 månaders ålder
Vid all ”plötslig astma” – främmande kropp?
”Ensidig astma” – främmande kropp? Missbildning?
Vid dåligt behandlingssvar eller dålig astmakontroll
Vid svår astma
6) Behandlingsmål
– att uppnå god kontroll över sjukdomen vilket innebär: Ingen natthosta (i infektionsfritt intervall)
Symtomfrihet - vilket i praktiken innebär att kortverkande beta-agonist används högst 2-3 ggr/vecka
Inga begränsningar av dagliga aktiviteter - barnen skall kunna delta i skolgymnastik, idrott etc.
Däremot innebär sjukdomen oftast en begränsning i kontakt med allergiframkallande ämnen och
7) Egenkontroll av astma
De fyra första punkterna i behandlingsmålen är viktiga markörer på hur väl astman är kontrollerad, och dessa bör patienten känna till.
Barn över 5-6 år klarar ofta att blåsa PEF och mätaren kan i utvalda fall vara en god hjälp för egenkontroll. Särskilt väl fungerar PEF-mätaren som hjälp att bedöma exacerbationer, samt vid
”poor perception” (dålig korrelation mellan upplevda symtom och svårighetsgrad). Såväl vuxna som barn skall blåsa minst 80 % av sitt bästa värde
Patienten bör kontakta läkare/söka akut om:
o Behov av β2-agonist oftare än var tredje timma.
o PEF-värdet efter 6 timmar kvarstår under 60 % av bästa värde, trots luftrörsvidgande var tredje timma.
o Ingen klar förbättring efter 1 veckas akutbehandling.
8) Återbesöksfrekvens
Vid nydiagnostik täta kontroller för att säkerställa att behandlingen fungerar, för medicinjusteringar och för utbildning av patient och föräldrar.
Var 12:e månad:
o Lindrig astma med ”vid behovsmedicinering”.
o Stabil astma där tillväxten varit normal senaste åren trots pågående behandling med inhalationssteroid om max 400 ug/dag.
Var 6:e månad:
o Anges som rekommenderad uppföljning av barn som använder
inhalationssteroidbehandling mer än 3 månader per år då dessa kan påverka tillväxthastigheten.
Var 3:e månad:
o Småbarn under 2-3 års ålder – deras medicinering behöver ofta justeras efter årstid, t ex medicinutsättning på sommaren.
o Svår eller instabil astma
9) Kontroll – vid återbesök
Längd och vikt
Bedömning av astmakontroll
o Uppnås behandlingsmålen? (se ovan, punkt 6)
o Gradering enligt BLF:s svårighetsindelning (www.blf.net)
o Astma Kontroll Test (AKT) – ett frågeformulär som patienten fyller i på mottagningen.
o Utandat kväveoxid (FeNO)
Lungfunktion (flöde-volymkurva – minst en gång årligen)
Compliance, inhalationsteknik, miljöanamnes – vid nydiagnos och vid dålig astmakontroll
10) Farmakologisk underhållsbehandling
ß2-agonist vid behov, helst i inhalation
Periodisk behandling med inhalationssteroid 125 µg x 4–2 i cirka 10 dagar
eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2-agonist vid symtom
Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag
eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2-agonist vid symtom
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + leukotrienantagonist och/eller
långverkande ß2-agonist (till barn ≥ 4 år) + inh. ß2-agonist vid symtom
Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist
och långverkande ß2-agonist (till barn ≥ 4 år)
+ inh. ß2-agonist vid symtom Underhållsbehandling astma, Barn 0–5 år
Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma
(atopi ökar indikationen för behandling) Steg 2. Besvär mellan de infektions- utlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Steg 3.
Steg 4.
Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist
+ inhalerad ß2-agonist vid symtom Underhållsbehandling astma, Barn från 6 år
Steg 3.
Steg 4.
11) Behandling av exacerbationer
Vid begynnande luftvägsinfektion eller tillfällig försämring hos barn som får underhållsbehandling med inhalationssteroid bör dosen av denna tre- eller fyrdubblas under en 7-10 dagar. Den ökade dosen fördelas helst på 3–4 dosintag per dygn. Vid akut astmaförsämring kan 1–2 doser av kortverkande ß2-agonist ges var 3–4 timme.
Referenser
Wennergren G, Svedmyr J, Hesselmar B. Astma. I: Foucard T, Hedlin G, Wennergren G, red. Allergi och astma hos barn. Svenska Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi och AstraZeneca, Södertälje 2005. sid 262–318.
Farmakologisk behandling vid astma – Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket 2007; 18, Supplement 1: 3–27.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2008.
www.ginasthma.org
Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J, de Jongste JC, Eber E, Everard ML, Frey U, Gappa M, Garcia-Marcos L, Grigg J, Lenney W, Le Souëf P, McKenzie S, Merkus PJ, Midulla F, Paton JY, Piacentini G, Pohunek P, Rossi GA, Seddon P, Silverman M, Sly PD, Stick S, Valiulis A, van Aalderen WM, Wildhaber JH, Wennergren G, Wilson N, Zivkovic Z, Bush A. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children:
an evidence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096–110.
Global Strategy for Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger (GINA) 2009. www.ginasthma.org
Wennergren G, Hesselmar B, Janson C. Farmakologisk behandling av astma. I: Hedlin G, Larsson K, red. Astma och Allergi. Studentlitteratur, Lund, 2009. Under tryckning.
Ansvar
Gäller för all personal inom Barnmedicin på Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Område 1/SU. Ansvar för spridning och implementering har verksamhetschefen som även ansvarar för att rutinen följer gällande författningar/lagar.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamheten följer upp att rutinen följs.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.