Lidingö stad, Kultur- och fritidsförvaltningen Besöksadress: Stockholmsvägen 50 Postadress: 181 82 Lidingö Telefon : 08-731 30 00 vx E-post: kultur.fritid@lidingo.se Webbplats: www.lidingo.se 2012-04-12
Ansökan om fritidsklubbsplats ht 2013 vt 2014
Uppgifter om barnet
Barnets namn Barnets personnummer
Bostadsadress Skola, klass (nuvarande)
Postnummer och postadress Telefon bostad
Folkbokförd I annan kommun än Lidingö? Om ja vilken?
Ja Nej
Vårdnadshavare
Obligatorisk uppgift. Finns två vårdnadshavare ska bådas uppgifter finnas med.
Namn Namn
Bostadsadress Bostadsadress
Postnummer och postadress Postnummer och postadress
Personnummer Personnummer
Mobiltelefon Telefon bostad Mobiltelefon Telefon bostad
E-post E-post
Önskar plats i fritidsklubb fr o m
1 augusti Skolstart Annat datum
Källängsgården Kulan
Skärsätragården Nova Sticklingegården
Uppgiftslämnaren är ensamstående Ja Nej
Om ja, förvärvsarbetar eller studerar Heltid Deltid
Om nej, båda förvärvsarbetar eller studerar Heltid Deltid
Datum Underskrift
...
Blanketten insändes till:
Lidingö stad, Kultur- och fritidsförvaltningen, 181 82 Lidingö, OBS! Senast fredag 19 april 2013.
Till stöd för handläggningen av ärendet kommer personuppgifter att behandlas enligt personuppgiftslagen.
Uppsägningstid för plats i fritidsklubb är 1 hel kalendermånad. Uppsägning skall ske skriftligt på därför avsedd blankett.
