Läkemedelsbehandling av högt blodsocker vid
typ 2 diabetes
En rekommendation av DIAREG*
* DIAREG, ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper
för diabetes i Uppsala-Örebroregionen
Behandlingsalgoritm ”Normalfallet – flertalet patienter”
Metformin
Tillägg av NPH-insulin och/eller Sulfonureid, SU
Val av kompletterande/annan tilläggsbehandling utefter patientens mål, önskemål och förutsättningar
Utan prioriteringsordning
DPP-4-hämmare
Sitagliptin – Januvia Linagliptin – Trajenta
HbA1c-sänkning 6-8 mmol/mol Viktneutralt Låg hypoglykemirisk Kardiovaskulära säkerhetsdata finns (sitagliptin)
Glitazon
Pioglitazon – Actos
HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol Låg hypoglykemirisk
Vid uttalad insulinresistens
Beakta risk för: Viktuppgång, hjärtsvikt perifera frakturer (kvinnor) och makulaödem
Preparatet är aktuellt för ett fåtal patienter
SGLT2-hämmare Empagliflozin – Jardiance Dapagliflozin – Forxiga
HbA1c-sänkning cirka 10 mmol/mol Viktnedgång 2-3 kg
Låg hypoglykemirisk Urogenitala infektioner Beakta risk för ketoacidos
Kardiovaskulära säkerhetsdata finns (empagliflozin)
GLP-1-analog
Lixisenatid – Lyxumia Liraglutid – Victoza
HbA1c-sänkning 10-15 mmol/mol Viktnedgång, 3-4 kg Låg hypoglykemirisk Fördel vid BMI > 35 Gastrointestinala bieffekter
Kardiovaskulära sä- kerhetsdata finns (lixisenatid)
Insulin flerdos
Effektiv HbA1c-sänkning Flexibelt Hypoglykemirisk Ofta viktuppgång Lång erfarenhet
Mixinsulin
Effektiv HbA1c-sänkning Låg flexibilitet Hypoglykemirisk Ofta viktuppgång
Övervikt/fetma kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Övervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väl- jas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende både HbA1c och viktpåverkan, se nedan.
Följande läkemedel ger låg risk för viktuppgång och i vissa fall möjlighet även till viktnedgång:
• Metformin – förstahandsval, viktneutralt.
• DPP-4-hämmare – viktneutrala.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 månader.
• GLP-1-analoger ger 3–4 kg viktnedgång i genomsnitt.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångsvikten senast efter 6 månader.
• SGLT2-hämmare ger 1–2 kg viktnedgång i genomsnitt.
Utvärdera efter 3–6 månader. HbA1c bör ha minskat minst 6 mmol/mol.
Behandlingsalgoritm
”Alternativ till Metformin hos patienter med nedsatt njurfunktion”
Alternativ till Metformin vid nedsatt njurfunktion
DPP-4-hämmare
Linagliptin – Trajenta, kan användas utan dosjustering
Sitagliptin – Januvia, kan användas med dosjustering (se FASS)
Insulin
Samtliga sorter kan användas Långsammare
elimination – lägre doser Risk för hypoglykemi
Repaglinid
Dosjustering vid eGFR < 30 ml/min och överväg utsättning Risk för hypoglykemi
Ökad risk för/vid hypoglykemi
kräver särskilda överväganden vid behandlingsval
Hypoglykemirisken är viktig att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt personer med nedsatt njurfunktion.
Följande läkemedel ger låg risk per se för hypoglykemi:
• Metformin
• DPP-4-hämmare
• GLP-1-analoger
• SGLT2-hämmare
• Glitazon
OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi!
Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre
Socialstyrelsen definierar de mest sjuka äldre som personer över 65 år som har omfattande ned- sättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom och till följd av detta behov av omfattande sjukvård och/eller omsorg.
Ett rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är vikti- gare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort för- väntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70 mmol/mol motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l.
OBS.
Vid typ 1 diabetes bör man fortsätta med insulin i flerdosregim. Om följsamheten är dålig eller vid svårighet att administrera insulin kan man överväga behandling med mix-insulin. Beakta att äldre kan få symtom på hypoglykemi senare och vid lägre glukosvärden!
Lämpliga läkemedel för de mest sjuka äldre
Insulin
Använd enkla regimer och i första hand NPH-insulin vid typ 2 diabetes Beakta eventuell njurfunktions- nedsättning
Lägre elimination – lägre doser Risk för hypoglykemi
DPP-4-hämmare
Ingen stor erfarenhet hos de mest sjuka äldre, men låg risk för hypo- glykemi och enkla att administrera Linagliptin – Trajenta,
kan användas utan dosjustering vid nedsatt njurfunktion
Sitagliptin – Januvia,
kan användas med dosjustering vid nedsatt njurfunktion (se FASS)