Klinisk genetik vad kan vara bra för en syrra att känna till. Ulf Kristoffersson Överläkare, docent Genetiska kliniken Labmedicin Skåne, Lund

Klinisk genetik –

vad kan vara bra för en ”syrra” att känna till

Ulf Kristoffersson Överläkare, docent

Genetiska kliniken Labmedicin Skåne, Lund

Vad säger patienten?

• Blir jag frisk?

• Kommer jag att dö?

• Smittar det?

• Är det ärftligt; kan mina barn eller syskon drabbas?

När dyker frågor om ärftlighet upp?

• När man fått ett barn med missbildning/funktionshinder

• När mer än en släkting drabbats av samma sjukdom

• Exempel på frågeställningar där ärftlighet kommer i fokus:

• Cancersjukdomar

• Demenssjukdomar

• Neuromuskulära sjukdomar

• Kroniska sjukdomar NUD

• Fosterdiagnostik

Vad förväntas Du kunna och göra

• Lyssna på patienten

• Inte vara rädd för att ställa följdfrågor

• Tolka vad patienten egentligen säger

• Försöka besvara patientens fråga eller förmedla relevant information till annan person

• Veta var extern kvalitetssäkrad information från t.ex. Internet kan hämtas

Dagens pensum

• Genetiken i sjukvården

• Repetition grundläggande klinisk genetik

• Tillämpningar i vården – valbara teman:

• Neurologi – Dystrofia myotonica

• Neurologi – Fragilt X syndromet

• Utvecklingsförsening

• Fosterdiagnostik

• Cancer

• Genetik i akutrummet

• Etiska implikationer vid genetiska frågeställningar

Genetiken i sjukvården

Skilj på genetik och genteknik

• Genetik: det arv du bär med Dig

• Genteknik: De metoder som finns för att analysera ärftliga faktorer, oavsett om detta sker genom analys av arvsmassan (DNA- eller RNA-analys) eller genom analys av förändrade äggviteämnen (proteinanalys, enzymanalys)

Skilj på medfödda och förvärvade genetiska avvikelser

• Medfödda, konstitutionella, förändringar

• Finns i alla kroppsceller

• Går inte att ta bort

• Förvärvade förändringar

• Finns i cancerceller

• Försvinner vid behandling

Sjuksköterskans roll i klinisk genetik

• ”Genetic nurse”

• Bistår med genetisk kunskap i vården t.ex. inom

• Kardiologi

• Onkologi

• Obstetrik

• Genetisk vägledare

• Informell specialistutbildning vid kliniskt genetisk enhet

• Egna patient utredningar

• Egen mottagning

Vad är genetisk vägledning?

• Om ett sjukvårdsbesök leder till att den givna informationen om patientens sjukdomstillstånd har betydelse för släktingars

sjukdomsrisker kan konsultationen komma att innebära genetisk vägledning

Genetisk vägledning

Vad kan genetikern göra?

• Ge ”second opinion”

• Experten på arvet

• Familjen i fokus, inte den drabbade

• Ta ansvar för familjeutredningar

Vad är speciellt med genetiska frågeställningar?

• Möjlighet till presymptomatisk diagnostik

• Riskinformation gäller inte bara patienten

Problem

Sjukvården är individrelaterad

Ditt problem är något som bara angår Dig och Din doktor

Doktorns utredningar angår bara Dig

Genetiken är familjerelaterad

Ditt problem är något som orsakas av något som finns i Din släkt

Doktorns utredningar och dess resultat är en angelägenhet för familjen

Vem är patienten?

Probander

• Friska

Familjemedlemmar Sjuka

Typ av utredningar

• Sällsynt sjukdom med misstänkt monogen bakgrund

• Mutationsletning

• Kaskadscreening

• Komplex (polygen) bakgrund

• Genetisk riskfaktor

• Miljöfaktorer

• Epigenetisk modifiering

Den genetiska utredningen

• Primärt av behandlande läkare i hälso- och sjukvården

• Tar familjehistoria

• Beställer analyser

• Samråder med genetiker – genetiska test

• Familjeutredningar tillsammans med genetikern

Den genetiska utredningen

• Definiera familjen

• Är det en ärftlig sjukdom?

• Om så, finns det flera genotyper för fenotypen?

• Finns det någon laboratoriediagnostisk möjlighet?

• Finns det någon person med sjukdomen att undersöka

• Definiera den genetiska risken

• Informera familjen

• Probanden

• Övriga familjemedlemmar

• Testa familjen

• Probanden

• Övriga familjemedlemmar

Riskanalys

• Tillförlitlighet

• Tillgänglighet

• Information

Risk = sannolikhet + följd

• Kommunikation av risk

• Perception av risk

Cancer och ärftlighet

Cancer och ärftlighet

• Vanliga dominant nedärvda cancersjukdomar

• Bröst/äggstockscancer

• Tjocktarm/endometriecancer

• Malignt melanom

• Prostatacancer

• Sällsynta dominant nedärvda syndrom där cancer är vanligt

• Li-Fraumeni syndromet

• Cowden syndrom

• etc

Cancer och ärftlighet

• Cancer är alltid en ärftlig sjukdom

• På cellnivå – förvärvade skador

• På individnivå – vanligen dominant nedärvd predisposition

• en nedärvd mutation i den

ena homologen som kombinerat med en förvärvad mutation i den andra homologen gör cellen till en cancercell

Cancer och ärftlighet

• Hur ser man om cancer är ärftligt

• Flera fall med vissa typer av tumörsjukdomar hos en person eller i familjen

• Yngre insjuknandeåldrar än vanligt förekommande för cancersjukdomen

• Synkron och metakron sjukdom vanligare

• Tumörens egenskaper, histologi, biologiska markörer

• Ofta överhoppade personer dvs nedsatt penetrans

• Vid bröstcancer kan män föra anlaget vidare utan att själva få någon sjukdom

Cancergenetiskt sjukdomspanorama

• Upp till10 procent av all cancer har en ärftlig högpenetrant (<70%) genetisk förändring som orsak

• Kanske upp till 2/3 av all tumörsjukdom har en eller flera riskalleler i samverkan som bidragande orsak till tumörsjukdom

• Vi känner i princip bara till dominant nedärvningsmönster

• Debutålder vanligt vis lägre än i populationen i övrigt

Behandling av ärftlig cancer

• Ovarialcancer av sk höggradig typ uppvisar i ca 15% mutation i BRCA1 eller BRCA2 generna i tumörcellerna och oftast också i germline

• Specifik behandling med PARP-hämmare gen er betydligt bättre prognos

• Ev kan även Bröstcancer som är BRCA1/2 positiv behandlas på samma sätt

• BRCA-testet har blivit ett farmakogenomiskt test

Reproduktiva risker

Riskuppskattning

Prognostiska test

Diagnostiska test

Presymptomatisk testing Prevention

Cancergenetik

Klinisk genetik Onkologi

Frisk patient Cancerpatient

Fosterdiagnostik

Könscellutvecklingen

• Kvinnan

• Påbörjas under tredje fostermånaden

• Äggceller ansamlas i meiosens första profas

• Varje ägg unikt

• Mannen

• Påbörjas i puberteten

• Primär spermatogoniecell delar sig tre gånger per dygn – 12 spermatider

• Mognadsfas – metamorfosen tar 3 månader

• En spermie har ett ursprung som inte är unikt

Fosterdiagnostikens målsättning

• Förhindra abort av friska foster

• Behandla foster innan bestående skada har uppkommit

• Ge underlag för avbrytande av graviditeten om fostret har en allvarlig skada

Fosterdiagnostikens dilemma

• Ger information som inte efterfrågas

• Ger sällan information om skadenivå

• Diagnostik sent i graviditet

Fosterdiagnostiska metoder

• Fostervattenprov – amniocentes

• Moderkaksprov – korionbiopsi

• Preimplantatorisk diagnostik – PGD

• Kombinerat ultraljud och blodprov - KUB

• Foster-DNA i den gravida kvinnans cirkulation – NIPT

• Pregraviditetsscreening med genlistor för recessiva sjukdomar

Fosterdiagnostik – för vem?

• Screening – alla inom en grupp erbjuds utredning

• Fosterkromosomanalys

• Amniocentes - kromosomanalys

• CVS - kromosomanalys

• NIPT – vissa trisomier

• Riktade analyser vid misstanke om sjukt foster

• Kromosomanalys

• DNA-analys

• Array/exomanalyser

Fosterdiagnostik – för vem?

• Förebyggande utredningar

• PGD vid kända sjukdomsorsakande mutationer hos föräldrarna

• Utredning före graviditet

• Om det finns en familjehistoria med känd mutation utredning av föräldrarna för riskbedömning av anlagsbärarskap

• Utvidgat anlagsbärartest

• En panel av kända recessiva sjukdomsorsakande mutationer (10- 15000 olika) utan någon känd ökad risk för anlagsbärarskap

Till slut…

• Kunskap om genetiska orsaker till sjukdom och ohälsa leder till ett effektivare resursutnyttjande i sjukvården

• Avsaknad av struktur i hur man skall utnyttja de genetiska

behandlingsmöjligheterna i hälso- och sjukvården riskerar att leda till en fördyrad sjukvård och en misstro mot genetiska undersöknings- och

behandlingsmöjligheter hos allmänheten

• Som sjuksköterska har Du en nyckelroll i kontakten med patienten och har goda möjligheter att fånga upp patientens funderingar om ärftlighet

LYCKA TILL MED ERT YRKESVAL!

OCH GLÖM INTE GENETIKEN!