Plasmakvalitet. Equalis Transfusionsmedicin , Stockholm. Rut Norda, överläkare, KITM, Akademiska sjukhuset

R Norda, MD, PhD, KITM. Akademiska sjukhuset, Uppsala

Plasmakvalitet

Equalis Transfusionsmedicin 2012-10-24, Stockholm

Rut Norda, överläkare,

KITM, Akademiska sjukhuset

Volym ca 250 - 300 mL

10-18 % är citrat, beroende på framställningssätt

Proteinnivåerna beror på givaren 60 %* albumin

17 %* IgG, IgM och IgA

7%* extracellulära hämmare 5% koagulationsfaktorer ^och 3% fibrinogen

5 % komplementfaktorer

* Laurell. Klinisk kemi i praktisk medicin, senaste utgåvan

En enhet plasma, avsedd för transfusion

Användningsområden för transfusion av plasma

• Behandla blödningstillstånd vid brist på koagulationsfaktorer

• Förebygga blödningar vid kirurgiska och andra ingrepp och brist på

koagulationsfaktorer

Stora skillnader i användning av plasma

van der Poel and Jansen: Report on the collection, testing and use of blood and blood products in Europe. Trend report 2002-2008

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Denmark Finland France Germany Norway Sweden Switzerland UK

Bristande vetenskapligt stöd för transfusion av plasma

Behandling:

• få och små randomiserade, kontrollerade studier med motstridiga resultat Yang L et al. Transfusion 52:1673-1686, 2012

Profylax:

• många patienter får transfusioner utan påvisad brist på koagulationsfaktorer Walsh TS et al. Crit Care Med 2010;38:1939-1946

• transfusionsdoserna är oftast otillräckliga för avsedd effekt Chowdury P et al. Br J Haematology 2004;125:69-73, Abdel-Wahab OI et al. Transfusion 2006;46:1279-85

Viktiga frågor

• Risk vs nytta?

• Kostnad vs nytta?

• Riktlinjer vs patient

• Transfusionsgräns?

• Utvärdering?

Rekommendation från LV (2010:21, 3) efter ett expertmöte nov 2009

Plasma ska

• användas vid stor eller förväntad stor

blodförlust som del av transfusionsbehandling

• inte användas för korrigering av

laboratorievärden utan blödning eller påtaglig blödningsrisk

• inte användas vid blödning orsakad av anti- vitamin K (warfarin)

Plasmaanvändningen i Sverige

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

2006 2007 2008 2009 2010 2011

antal enheter per 1000 inv.

Västra Sydöstra Södra Stockholm Norra Uppsala-Örebro

”Enhetsplasma”

• Blombäck, Åkerblom et al. Activation of blood

coagulation, fibrinolytic and kallikrein systems during storage of plasma (1984): leukocyte depleted, non- frozen, liquid plasma kept up to 14 days at 2-6° C is clinically equal to FFP - except in cases of isolated FV or FVIII-deficiency

”Lagrad plasma”

• Stegmayr et al. On the use of liquid stored or cryo- precipitate-poor plasma in plasma echange. An

alternative to FFP (1985): fewer adverse reactions with the use of non-FFP stored > 7 day

Aferesplasma jfr med komponentplasma:

• Suontaka et al 2005, Boström et al 2007

Plasma, förvarad vid 2-6°C

Europeisk lagstiftning + rekommendationer

FFP

• fryst inom 18 tim efter tappning eller förvarad vid 20º-24º 24 tim

• snabb infrysning till -30°C inom 60 min

• i snitt >70 IU/FVIIIC/ 100 mL liksom för andra labila koagulationsfaktorer och hämmare

• < 6,0 x10

/L erytrocyter, < 0,1 x10

/L leukocyter,

< 50 x10

/L platelets;

• proteininnehåll > 50g/L;

Handbok för Blodcentraler

Framställning och kvalitetskontroll av plasma

• fryses inom 8 - 18 tim efter tappningen

• i flytande tillstånd upp till 14 dagar (>50 % of F V and F VIII) kliniskt jämförbar med FFP

• erytrocyter: <6 x 10⁹/ L

• trombocyter: < 50 x 10⁹/ L

• leukocyter: < 10⁶/ unit (leukocytbefriad)

Plasma för transfusion: många typer

Individuella enheter

• FFP

• karantänlagrad FFP

• FP 24

• tinad plasma 4t - 14d behandlade med

• methylen-blått

• amotosalen/UVA

• riboflavin/UV

• UV

Poolade enheter

• stora pooler, solvent detergent behandlade

• små pooler:

amotosalen/UVA, eller methylen blue treated, eller frystorkad plasma

Stanworth, S. J. Hematology 2007;2007:179-186

based on data from Cardigan et al, 2005 and adapted with data from Buchta et al, 2004

Median och extremvärden för leukocytbefriad FFP skuggade fyrkanter: min-max i tinad Octaplas

70 IU/ml

Uppfyller icke-FFP kraven?

Förutom för FVIII

genomsnittligt värde för koagulationsfaktorer och hämmare: ja

Det finns inga specifikationer för andra kaskadsystem.

Man kan påvisa ökade nivåer aktiveringsmarkörer: C3d, C3a-desArg, sC5b-9, FXIIa-C1INH och sänkta nivåer av C1INH

Patientdata

Scandinavian Donor and Transfusion Database (SCANDAT)

Svenska registret för biverkningar vid terapeutisk Aferes (BIVERK)

Komponentdata

plasmakomponenter som förvarats vid 2-6°C under 42 dagar

Ytterligare data för utvärdering av

plasma och dess användning

Patientstudier

Mortalitet

Shanwell A et al. Post-transfusion mortality among recipients of ABO- compatible but non-identical

plasma (2009)

Tynell E et al. Should plasma from female donors be avoided? (2010) Norda R et al. The impact of

plasma preparations and their storage time on short term post- transfusion mortality ⁽2012) Morbiditet

Norda R et al. Recognition of intercenter differences may develop best practice. (2008)

Komponentstudier

Activation markers

Norda R et al. Unexpected effects of donor gender on the storage of

liquid plasma. (2007).

Norda R et al. Complement

activation products in liquid stored plasma and C3a kinetics after

transfusion of autologous plasma.

(2011).

SCANDAT studier

• Ca 90 000 vuxna plasmamottagare på svenska sjukhus 1990-2002

• som enbart fått plasma och erytrocyter 30 dagar före uppföljningens start

• Uppföljning av överlevnad 1-14 dagar efter första registrerade plasmatransfusionen

• Ålder, kön, år, sjukhus, indikationsgrupp och antal enheter plasma och erytrocyter är

vägda i bedömningen (confounders)

Jämförelse i utfall för patienten vid transfusion med FFP i

förhållande till icke-fryst plasma 1990-2002 efter hänsyn till “konfounders”

.5 11.5 22.5

1990 1995 2000 2005

Calendar year

RR för

död

RR för död efter transfusion och för varje ytterligare enhet given plasma. Data från 1998-2002 i SCANDAT-studienhar använts

Male FFP (3016/389770)

Female FFP (2366/292038)

Male 1-3 days (273/35019)

Female 1-3 days (209/25977)

Male 4-14 days (795/123748)

Female 4-14 days (659/99075)

Male 15+ days (546/79973)

Female 15+ days (442/62910) (deaths/person-years) Plasma type

1.01 (1.00, 1.02)

1.05 (1.03, 1.07)

1.08 (1.03, 1.12)

1.02 (0.95, 1.10)

1.05 (1.02, 1.07)

1.05 (1.01, 1.09)

1.07 (1.04, 1.11)

1.08 (1.03, 1.14) RR (95% CI)

1.01 (1.00, 1.02)

1.05 (1.03, 1.07)

1.08 (1.03, 1.12)

1.02 (0.95, 1.10)

1.05 (1.02, 1.07)

1.05 (1.01, 1.09)

1.07 (1.04, 1.11)

1.08 (1.03, 1.14) RR (95% CI)

1

.9 1 1.18

• ABO-kompatibel, ej ABO-identisk,

plasmatransfusion leder till en risk motsvarande ca 1 dödsfall per 185 transfusioner - jämför

risken för TRALI

• det är en högre risk för mottagaren när man använder plasma från kvinnliga givare

• FFP som ej är leukocytbefriad ger en högre risk än icke-fryst leukocytbefriad plasma

• plasma som förvarats längre tid (7-42 dagar) ger fler biverkningar

Sammanfattning av patientstudier

Biverkningar vid plasma

• Icke-hemolytiska transfusionsreaktioner:

frossa, feber och/eller urtikaria

• TRALI

• TACO

• smitta: virus, bakterier eller andra patogener

• citrattoxicitet

Transfusion-associated circulatory overload after plasma transfusion

Narick C, Triulzi DJ, Yazer MH. Transfusion 52; 160-165, Transfusion 2102

Dyspné

Ökat syrgasbehov

Ökat centralvenöst tryck

Högt blodtryck, takykardi och takypné Rassel och rhonchi över lungorna

Diures på antidiuretika Stegring av BNP

Nya eller förvärrade tecken på hjärtsvikt

Retrospektivt: 1/1566 (1/1014-1/2564) patienter Prospektivt: 1/68 (1/27-1/259) patienter

Transfusionsplasma och kvalitet

• Plasmakvalitet ska, i bästa fall, bestämmas av de kliniska indikationerna. När sådana krav saknas ska proteaser och hämmare

finnas tillgängliga i höga nivåer

• Är >70% eller >70 IU/L en hög nivå?

• Ska aktiveringsmarkörer vara < 30%?

• Är snabb tillgänglighet bra kvalitet?

Sammanfattning

• Leukocytbefriad plasma, standardiserat och snabbt infryst

• Så långt möjligt ABO-identisk, ej AB-plasma till O-mottagare

• Från manliga givare

• Förvarad kort tid vid 2-6°C (< 7 dagar)

” that would probably be the best plasma in the world”

Information om plasmakvalitet

Leukocytinnehåll Förvaringstid

Blodgrupp

Ungefärlig volym

• 2/3 från manliga givare

• andel ABO-identiska plasmatransfusioner?

Tack för uppmärksamheten!

Frågor?