”Lumbalgia” –
patofysiologi, diagnos, behandling
Iréne Lund
Institutionen för fysiologi och farmakologi Karolinska institutet
Lumbalgia - förekomst
Livstidsincidensen av ryggsmärta ca 80%
Varje år - påtaglig ryggsmärta, ca 1/3 vuxna GOD PROGNOS:
Majoriteten tillfrisknar inom 1 månad 1/3 har besvär upp till 1 år
1/5 rapporterar påtaglig begränsning av aktivitet
Anatomiskt ursprung för ryggsmärtan
Undersökning viktig!
Utförlig anamnes
Noggrann klinisk undersökning med patienten avklädd
Symtom och klinisk bild
Insjuknande - plötsligt, akut eller gradvis isättande. Tidsdurationen avgör akut, subakut eller kronisk (> ca 3 månader).
Symtomdiagnostisk, indelning:
Rygginsufficiens - trötthet, obehagskänsla eller smärta som uppträder vid upprepade eller för ryggen ansträngande rörelser.
Symtom – smärta, känsla av stelhet och svaghet i ländryggen
Lumbago- svårare lumbal värk + ev. utstrålning ned över glutealregionerna, höft- el ljumskregionerna. Akut stadium - ↑ symtom vid alla rörelser.
Kroniskt stadium - ↑ symtom vid vissa rörelser och ansträngningar Symtom - börjar akut eller är gradvis isättande.
Ischias - värk och utstrålande smärta ena eller båda benen, oftast stelhet och parestesier i ena eller båda benen. Utstrålning som följer en viss nervrots utbredningsområde kallas ofta rizopathi. Neurologiskt bortfall förlagt till det berörda segmentet kan förekomma.
Lumbago-ischias - symtom som vid både lumbago och ischias. Det ena av dessa två kan dominera den kliniska bilden.
Smärtklassifikation, kliniska principer
Nociceptiv övergående nociception (fara)
Inflammatorisk spontan smärta, hypersensitivitet vid
inflammation (vävnadsläkning, homeostasreaktion)
Neuropatisk spontan smärta, hypersensitivitet (skadat nervsystem)
Funktionell hypersensitivitet (abnorm central bearbetning av normalt nervimpulsflöde)
Woolf. Pain: Moving from symtom control toward mechanism-specific pharmacologic mamagement. Ann Int Med 2004;140:442-451.
Chou et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American college of physicians and the American pain society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
Resultat undersökning inkl psykosocial bedömning
•
Icke specifik low back pain
• Low back pain möjligtvis förenad med spinal stenos
• ” annan specifik orsak
Röntgenfynd med samband till smärtan
Diskbråck
Nervrot
Spondylolisthes
Röntgenologiska fynd med samband till smärtan
Röntgenologiska fynd med samband till smärtan
Central spinal stenos och lateral spinal stenos
Philip R. Weinstein, USA
Osteoporos med kotkompression
Inflammatoriska ledsjukdomar
Övriga orsaker:
infektion, metastaser
Röntgenologiska fynd med samband till smärtan
Röntgenologiska fynd utan samband till smärtan
Lätt till måttlig diskgeneration
Facettledsartros
Muskelspolar - diesase model
Ex förändrat muskelarbete vid ryggsmärta
• Förändrad neuromuskulär styrning
• Förlångsammad aktivering av lokal muskulatur, ex multifider
• Överaktivitet och nedsatt relaxation av global
muskulatur, ex mm gluteus max-med, erecto spinae och iliopsoas
• Förändrad muskel-morfologi och funktion
Störd central smärtmodulering – windup/sensitisering (enl Lidbeck) Tidigare anamnes
Lång smärtduration
Smärtspridning – generalisering
Lätt provocerbar smärta av ringa-måttlig fysisk belastning
Svaghet i perifera extremiteter (tappar saker, handarbete ej möjligt) Nedsatt uthållighet
Vanligen avsaknad av smärtstillande effekt av TENS, akupunktur, analgetika.
Avsaknad av anamnes på neuropatisk smärta.
Smärtteckning
Ofta utbredd regional/generaliserad smärta.
Blandade kvaliteter: molande-bultande-brännande-svidande
Neuroanatomiskt gränsöverskridande i extremiteter av överförd, utstrålande smärta samt dysestesier (domningar, stickningar, bedövningskänsla)
Perifera symptom på autonom dysfunktion (svullnadskänsla, stelhet, köld/värmekänsla).
Kliniska undersökningsfynd
•Sensibilitesrubbningar: dysestesier, varierande
•Regional eller generell allodyni och/eller hyperalgesi, ofta med
avvärjningsrörelser (sk jump sign vid palpation av smärtpunkter, tender points, vid fibromyalgi)
•Palpatoriskt smärtsensitiva punkter med provocerbar utstrålande smärta och/eller perifer dysestesi (triggerpunkter vid myofasciellt smärtstyndrom)
•Muskulär funktionsnedsättning (muskelförkortning, stramhet) vid myofasciellt smärtstyndrom.
•Reproducerbara symtom, dvs patienten känner igen de vid undersökningen provocerade symptomen (myofasciellt smärtstyndrom).
•Verifierad perifer extremitetssvaghet
•Minuter-timmar efter undersökningen kraftigt ökande smärta, perifer dysestesi och/eller tyngdkänsla som kan kvarstå under flera dygn (abnorm latens)
Ex på symtom att rubricera som röda flaggor Debut ryggsmärta <18 år, >55
Trauma
Ökande smärta ej belastningsrelaterad Nattlig smärta
Thoracal smärta Tidigare ca
Feber, allmännt nedgången, viktförlust Drogmissbruk
HIV
Intensiv smärta vid minsta rörelse Miktions- och avföringssvårigheter Ridbyxanestesi
Ex på symtom att rubricera som gula flaggor (tecken på psykosociala faktorer som ökar risken för att ryggbesvär blir långvariga )
Tecken på depression, arbetsrelaterade problem el smärtbeteende som inte stämmer med anamnes eller undersökningsfynd
Självupplevd nedsatt funktionsförmåga Rädsla – undvikandebeteende Negativa förväntningar Förväntan att bli helt återställd Psykosocial arbetsmiljö
Ex på faktorer att rubricera som blå flaggor (faktorer som påverkar patienten att fortsätta arbetet trots ryggsmärtan9
Trivsel Ergonomi Belastning i arbetet
FJP = facet joint pain; IDD = intervertebral disc; SIJP = sacroiliac joint pain.
Inverkan av ålder och kön på källa till ryggsmärta
DePalma 12 Multivariable Analyses of the Relationships Between Age, Gender, and Body Mass Index and the Source of Chronic Low Back Pain. Pain Med 2012;13:498-506.
Risker att insjukna i rygg sjukdom
Inaktivitet Kraftig övervikt
Rökning
Stress
Graviditet
IMPORTANCE OF MODES…..
Författare: Thomas et al. 1994
Syfte: Utvärdera aku - olika stim. tekn. vid kron. noc.
ländryggssmärta.
Material 43 pat. randomiserad till en av tre och metod: 1) man. stim. 2) LF EA 3) HF EA
Därefter fritt val för fortsättning Totalt 10 beh.
Punkter: BL 23, 25, 26, 32, 40, 60, GB 30, 34, ST 36, SI 6 (6 lokala, 3-4 distala).
Utvärdering: ADL, smärt formulär, rörlighet efter 6 v + 6 mån
Evidence - Ryggsmärta
Tough et al, 2008 . Eur J pain
There is limited evidence, deriving from one study that deep needling directly into myofascial trigger points has an overall treatment effect when compared with standardised care
Ammendolia et al, 2008 . Spine Journal
In this review, there appears to be some evidence for the use of acupuncture for the treatment of CLBP. When compared with no treatment, there is evidence that acupuncture is effective in pain relief and functional improvement immediately after a series of treatment sessions and in the short-term follow-up. Compared with other treatments, evidence suggests that acupuncture is not more effective for pain relief or functional
improvement. The most consistent evidence appears to be for the addition of acupuncture to other therapies, which demonstrated more effective benefit in pain relief and functional improvement than the same therapies without acupuncture.
Low back pain
Kerr DP et al. Acupuncture in the management of chronic low back pain: a blinded randomized controlled trial. Clin J Pain 2003; 19:364–370.
Punkter-stim:
AKU - BL 23, BL 25, GB 30, BL 40, KI 3 (bilat.), GV 4. Man stim. Deqi var 10:e min., n=26 PlaceboTENS – 4 elektroder över ländryggen. Justering av elektroder var 10:e min, n=20.
Tid/beh; antal beh:30 min/beh. 6 beh, 6 v.
Utvärdering:Rörlighet, Livskvalitet SF-36, Smärta VAS, PRI, MPQ; Efter beh, 6 mån.
efter beh.
Resultat:Förbättring alla variabler båda grupperna, ingen skillnad mellan grupperna. Aku gruppen bäst vid 6 mån uppföljniingen.
Low back pain
Molsberger et al. Does acupuncture improve the orthopedic management of chronic low back pain – a randomized, blinded, controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002;99:579-587.
Punkter-stim:
Akupunkter – BL 23, 25, GB 30, 34, BL 40, 60, BL 54, 31, 32 + konvet. Beh., n=47 Sham - ytlig stim. (< 1 cm) i 10 icke akupunkter + konvet. beh., n=41
Konventionell beh ( alla) – rörelser, ryggskola, värmeinpackningar, infraröd värme, n=36.
Tid/beh; antal beh: 30 min/beh, 12 beh, 4 v.
Utvärdering: Smärta, VAS; rörlighet; global skattning, analgetiska konsumtion. Efter beh, 3 mån efter beh. Resultat: smärta i akugruppen jmfrt med de andra två - direkt efter beh + 3 mån efter beh. 0 skillnad mellan grupper vid rörlighet eller intag av NSAID.
Low back pain
Leibing et al. Acupuncture treatment of chronic low-back-pain – a randomized, blinded, palcebo-controlled trial with 9-month follow-up. Pain 2002;96:189- 196.Punkter-stim:
AKU - GV 3,4, BL 23, 25, 31, 32, 40, 60, GB 43, SP 6, öronp. Man stim., deqi 1g. Öronp. 1 v., n=33 (+ sjukgymn.)
Min. aku - Nålar vid sidan om riktiga punkter och ytligare., n=31 (+ sjukgymn.)
Sjukgymnastik - 26 beh à 30 min/gång i 12 veckor – hållnings- och rörelseträning., n=30 Tid/beh; antal beh: Aku 30 min/beh, 20 beh. 12 v; Sjukgymn. 30 min/beh, 26 beh 12 v.
Utvärdering:Smärtintensitet, disability, stress, rörlighet. Efter beh, 9 mån efter avslutad beh.
Resultat: Aku bättre än sjukgymn. 9 mån uppföljning – 0 skillnad akupunktur vs placebo.
