• No results found

Beslut om inriktning att utreda beställningsform för vården inom vårdval specialiserad rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Beslut om inriktning att utreda beställningsform för vården inom vårdval specialiserad rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom"

Copied!
6
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Beslut om inriktning att utreda beställningsform för vården inom vårdval specialiserad

rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom

Ärendebeskrivning

Ärendet innehåller förslag till inriktningsbeslut som innebär att utreda beställningsform för vården av målgrupperna inom vårdval specialiserad rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom (LSUM).

Beslutsunderlag

Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande

Förslag till beslut beslutar följande:

1. Godkänna föreslagna inriktningen att utreda beställningsform för vården av målgrupperna inom vårdval LSUM.

2. Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att återkomma till hälso- och sjukvårdsnämnden med rapport angående

beställningsform för vården av målgrupperna inom vårdval.

Förvaltningens motivering till förslaget Bakgrund

Vårdval specialiserad rehabilitering vid långvarig smärta och vid

utmattningssyndrom infördes år 2014. Uppdraget omfattar multimodal bedömning inför rehabilitering och rehabilitering på specialistnivå för patienter med mycket komplex långvarig smärta eller allvarlig grad av utmattningssyndrom. Syftet med vårdvalet är att säkra tillgänglighet för evidensbaserad vård för målgrupperna samt att öka tydlighet för

(2)

remitterande vårdgivare samt förbättra samordning av resurserna i primärvård och specialistvård. Det finns också tydligt fokus på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen med arbetsåtergång för patienten samt försäkringsmedicinsk kompetens för vårdgivaren, eftersom målgrupperna är sjukskrivningsintensiva.

Evidensen för rehabilitering av patienter med allvarligare

tillstånd inom dessa målgrupper pekar mot multimodal rehabilitering (MMR). MMR innebär kompetens från flera professioner som samarbetar systematiskt och teambaserat med patienten mot ett gemensamt mål. För långvarig smärta finns vetenskapligt stöd. För utmattningssyndrom finns visst stöd för några grundläggande faktorer och visst stöd för kognitiv beteendeterapi (KBT) vid lindrig till måttlig utmattning, men evidensläget för svår utmattning är bristfälligt.

Antalet patienter i målgrupperna i behov av MMR på specialistnivå är svårbedömt, uppskattningsvis mellan 5 000 och 10 000 sammanlagt.

Majoriteten av patienter med långvarig smärta eller utmattningssyndrom ska tas om hand i primärvården - till exempel av husläkare, den

psykosociala resursen eller inom primärvårdsrehabilitering.

Antalet vårdgivare i vårdvalet har fördubblats sedan start och var 12 stycken den 1 oktober 2020. Mottagningarna är främst belägna centralt i länet, flertalet i Stockholms stad. Kostnaderna för vårdvalet har ökat, från ca 155 miljoner kronor år 2015 till cirka 355 miljoner kronor år 2019. Andelen patienter med utmattningssyndrom har ökat från att utgöra cirka 25 procent av vårdvalets patienter år 2015 till cirka 60 procent år 2019.

Vårdvalets patienter utgörs till stor majoritet av kvinnor.

I maj 2019 genomfördes en revidering av förfrågningsunderlaget med syfte att främja rehabilitering för målgruppen långvarig smärta samt att göra en kostnadsöversyn. I revideringen justerades ersättningsmodellen enligt följande. Den rörliga ersättningen sänktes medan den fasta ersättningen höjdes och då mer för rehabiliteringen vid långvarig smärta. Taket för genomsnittskostnad per avslutad rehabilitering sänktes något. Ett golv för antal rehabiliteringar per målgrupp infördes. För målgruppen

utmattningssyndrom höjdes värdet något för den ”cut off” i avtalets kravställda instrument som gäller för inkludering. Ersättning för

videobesök infördes, begränsat till vissa besökstyper. Revideringen gav total kostnadsreducering 3 procent utifrån utfall år 2018. Vid uppföljning av produktionen inom vårdvalet efter revideringen kan konstateras att andelen fast ersättning tenderar öka lite till cirka 45 procent och att det skett en liten ökning av andelen smärtpatienter, även om skillnaden mellan

(3)

vårdgivare är stor. Kostnad per patient har minskat något men antal patienter och kostnaden för vårdvalet ökar totalt sett.

I pandemins spår har antal patienter minskat något men bedöms öka igen.

Digitala besök ökar kraftigt i och med de utökade möjligheterna genom de tillfälliga besluten. I en ny revidering av vårdvalet föreslås att permanenta flera av de tillfälligt ökade möjligheterna och samtidigt göra ersättningen mer kanalneutral med en sammantagen viss kostnadssänkning utifrån 2019 års utfall.

Uppföljning av vårdvalet visar att rehabiliteringen skiljer sig åt mellan vårdgivarna, det gäller båda målgrupperna. Det handlar exempelvis om skillnader i rehabiliteringens längd samt skillnader i antalet besök per patient. Det är en omfattande rehabilitering med genomsnitt cirka 55 besök under ca fem månader. För målgruppen långvarig smärta finns

kvalitetsregistret Nationella registret för smärtrehabilitering (NRS), där resultaten för vårdgivarna i vårdvalet inte avviker från övriga. För

målgruppen utmattningssyndrom ska vårdgivarna använda ett instrument före och efter rehabilitering med ett ”cut-off” värde för inkludering men resultaten är svårbedömda. Vidare är arbetsförmåga/återgång i

arbete/sjukskrivning ett sätt att utvärdera utfall men det är svårt att följa upp.

Under hösten 2020 har gemensamma uppföljningsseminarier genomförts med vårdgivarna och deltagande från kunskapsstyrningsstrukturen. Dialog och råd från den senare fortsätter.

Överväganden

När beställningsformen för denna vård skulle tas fram var det inte givet att vårdval var lämpligast. Ursprungligen skulle beställningen bara gälla rehabilitering (MMR2) för målgruppen långvarig smärta med mycket komplex problematik. Patienter med utmattningssyndrom var till antalet klart färre än idag och evidens om behandling var svag, expertis och ett regionalt projekt pekade på någon form av multimodalt omhändertagande.

Målgrupperna stod för många sjukskrivningar och var uppmärksammade i överenskommelsen om sjukskrivning och rehabilitering

(Sjukskrivningsmiljarden) mellan staten och Sveriges kommuner och regioner. Fokus på sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, arbetsåtergång och den försäkringsmedicinska aspekten var alltså

gemensam. Samsjuklighet mellan smärta och psykisk ohälsa var beskriven och det fanns möjliga kopplingar till utmattningssyndrom. Sammantaget

(4)

resulterade detta i att målgruppen allvarligt utmattningssyndrom togs in i beställningen.

Nu sex år senare är antalet patienter med utmattningssyndrom dubbelt så stor som antalet med långvarig smärta och vårdvalet har stor

kostnadsökning. Det finns osäkerhet om rätt vårdnivå för målgruppen utmattningssyndrom och osäkerhet om behovet för målgruppen långvarig smärta med mycket komplex problematik möts fullt ut. För att komma vidare föreslås därmed en större utredning om beställningsform.

Gällande utmattningssyndrom är det en specifik diagnos som samtidigt är svårbedömd med mindre tydliga diagnoskriterier. Evidensen gällande svårt utmattningssyndrom är fortsatt svag och det saknas nationella riktlinjer från Socialstyrelsen. Kvalitetsregister motsvarande NRS efterfrågas av vårdgivarna. Forskning behövs och vården kan medverka till utveckling av evidens.

Gällande långvarig smärta omfattas en mängd diagnoser där rygg, nacke, axlar och generaliserad smärta är vanligast. Smärtvården i sin helhet är föremål för pågående arbete från kunskapsstyrningsstrukturens regionala programområde nervsystemets sjukdomar. Bland annat finns behov av att förtydliga kring utredning och diagnostik av smärta samt se över

utbildningen för smärtläkare p.g.a. bristen på dessa.

På kort sikt behövs en djupare uppföljning av vårdvalet för att klargöra svårighetsgraden av utmattningssyndrom, samsjuklighet, samt innehåll och effekter av rehabiliteringen för båda målgrupperna. Primärvårdens

begränsade möjligheter och den bristfälliga evidensen för svårare

utmattningssyndrom riskerar att vårdvalets omfattande rehabilitering ges till en för vid målgrupp. Här kan t.ex. en jämförelse göras av olika tillstånd inom psykiatrin. Det finns också anledning att följa upp hur särskilda behov hos patienterna tillgodoses, t.ex. tolkbehov, läkemedelsberoende och annat beroende, vilket bedöms främst beröra målgruppen långvarig smärta.

Belysning av könsfördelningen bör ingå utifrån perspektivet jämställd vård.

För utmattningssyndrom är majoriteten av kvinnor stor även i primärvården medan för långvarig smärta är det mer blandat.

På lång sikt kan upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) för målgrupp långvarig smärta vara ett alternativ. Förutom specialiserad rehabilitering kan möjligen utredning och diagnostik för smärta i ett bredare perspektiv ingå. LOU ger fördelar genom att styra antal vårdgivare och geografisk placering. I nuvarande vårdval är vårdgivarna i stor

(5)

utsträckning koncentrerade centralt i länet, vilket bedöms innebära att främst målgruppen långvarig smärta inte nås fullt ut. Här spelar

socioekonomiska faktorer in och utgör en viktig aspekt utifrån jämlik vård.

Flera vårdgivare har stor övervikt av målgruppen utmattningssyndrom, vilket kan påverka kvaliteten på smärtrehabilitering.

För båda målgrupperna i vårdvalet bedöms att enskild behandling och ett teambaserat omhändertagande på ett strukturerat sätt i primärvården är av största vikt. Team bör kunna bestå av läkare, psykolog och fysioterapeut, men även t ex arbetsterapeut, kurator, sjuksköterska. Med tydligt

huvudansvar för primärvården kan patienterna få tidiga insatser innan besvären blir alltför komplexa, i enlighet med LEON-principen. Behovet av specialistvård som specialiserad rehabilitering bedöms då kunna minska.

Förvaltningens pågående arbete med primärvårdsstrategin och översyn av berörda vårduppdrag blir viktigt för hur dessa målgrupper kan tas omhand på rätt vårdnivå. Nämnbart är också att långvarig smärta som kronisk diagnos kräver kontinuitet liksom andra kroniska diagnoser.

Den allvarligaste formen av utmattningssyndrom bedöms fortsatt behöva teambaserat omhändertagande inom specialistvård. Ett alternativ till nuvarande vårdval kan vara öppenvårdspsykiatrin, inom ordinarie avtal eller som tillägg.

Ekonomiska konsekvenser

Utgångspunkten för föreslagen utredning av beställningsform är att öka kostnadskontrollen i nuvarande vårdval eller ny beställning samt

kostnadseffektivitet i helheten med övriga vården. Om föreslagen utredning i slutändan leder till ny beställningsform ställs krav på förvaltningen att minimera negativa konsekvenser för kompetens, organisation, lokaler mm som uppkommer när uppbyggda verksamheter avslutas.

Konsekvenser för patientsäkerhet

Förslaget att utreda beställningsform bedöms kunna öka patientsäkerheten och kvaliteten i vården. Syftet är att säkerställa att patienter tas emot på rätt vårdnivå med en bra remisshantering samt vårdens följsamhet till evidens.

Konsekvenser för jämlik och jämställd vård

En utredning bedöms ge positiva konsekvenser för jämlik och jämställd vård. Syftet är att belysa relevansen i könsfördelningen samt beakta socioekonomiska faktorer vid förslag till justerad eller ny beställning.

(6)

Nuvarande placering av mottagningarna centralt i länet bedöms leda till att främst målgruppen långvarig smärta inte nås fullt ut.

Miljökonsekvenser

Om föreslagen utredning leder till att aktuell vård blir mer spridd i länet kan det ge positiva miljökonsekvenser genom mindre resande.

Administrativa konsekvenser

Om föreslagen utredning genomförs och leder till ny beställningsform kommer det i övergången generera administration för såväl vårdgivarna som förvaltningen. Både gällande beställning, avveckling och remittering i ett nytt vårdutbud.

Björn Eriksson Hälso- och sjukvårdsdirektör

Anna Ingmanson Avdelningschef

Beslutet ska skickas till Akten

Godkänd av Björn Eriksson, 2020-11-13

References

Related documents

att godkänna förslag till reviderade ersättningar i förfrågningsunderlaget för specialiserad ögonsjukvård i öppenvård.. att införa katarktoperationer i

• Remiss skickas till specialist i dermatologi för behandling med botulinumtoxin enbart vid mycket svårt rinnande palmar hyperhidros med åtföljande funktionell nedsättning.

Vårdgivaren ansvarar för all sin rapportering till Beställaren. Vårdgivaren ska ha rutiner för att säkerställa att rapporteringen är korrekt. Om Vårdgivaren är osäker på

Vårdgivaren ansvarar för all sin rapportering till Beställaren. Vårdgivaren ska ha rutiner för att säkerställa att rapporteringen är korrekt. Om Vård- givaren är osäker

Detta antas ge de förutsättningar som behövs för att kunna återgå till arbetsliv eller studier alternativt fortsätta rehabiliteringen med arbetsträning.. Avsaknaden av

Om Beställaren bedömer att Sökanden inte kommer att klara att driva verksamheten enligt Avtalet från angivet datum för driftstart har Beställaren rätt att ensidigt fatta beslut

Råheim och Håland (2006) beskriver i sin studie hur aktivitetsmönstret kan påverkas när personer med långvarig smärta inte upplever något stöd eller förståelse för deras

Blondal och Halldorsdottir (2008) beskrev att vissa sjuksköterskor försökte relatera patienternas smärta till något i sitt eget liv för att på så sätt enklare kunna sätta sig in i