Frågeformulär – mitten av graviditeten
Innehåller bland annat frågor om kost, hälsa och livsstil
Var vänlig och sänd in den ifyllda enkäten i bifogat frankerat svarskuvert!
Kontaktpersoner:
Carl-Gustaf Bornehag Malin Larsson Staffan Janson
Docent, projektledare Doktorand Professor, barnläkare
carl-gustaf.bornehag@kau.se malin.larsson@kau.se staffan.janson@kau.se
054-700 25 40 054-700 25 34 054-700 25 17
www.selmastudien.se
2
Var vänlig och fyll i följande information för den blivande mamman
Förnamn:
Efternamn:
Adress:
Postnr: Ort:
Personnummer:
Har Ni flyttat sedan inskrivningen på mödravården?
Nej Ja
Det kan finnas behov av att kontakta Er. Får vi lov att kontakta Er via e-post?
Nej Ja, e-post nedan:
Datum för ifyllande:
3
Familjen och livsstil
Med mamma menas den gravida kvinnan och med pappa menas den blivande fadern.
Kan Ni inte svara på en fråga så hoppar Ni över den.
1.
7.
2. 8.
3.
9.
4.
10.
5a.
5b. 11.
6. 12.
Vad har Ni för familjesituation?
Sammanboende...
Ensamstående ...
Annan familjesituation...
Graviditeten
Ta gärna fram mödrahälsovårdsjournalen, där finns uppgifterna 2-6.
Vilket datum skrevs Du in på barnmorske- mottagningen?
_____________________
________________________________________
Vad vägde Du vid inskrivningen?
__________ kg
_______________________________________
Hur lång var Du vid inskrivningen?
___________
Tobak
Röker någon i familjen?
Dagligen Ibland
Ja, mamma Ja, pappa Ja, annan Nej, ingen
Om Ja, var förekommer tobaksrökning i bostaden? (flera alternativ möjliga)
Ute på balkong/uteplats...
Under köksfläkt ...
I de flesta rum...
________________________________________
Snusar någon i familjen?
Nej...
Ja, mamman...
Ja, pappan ...
________________________________________
Välbefinnande
Kan Du (mamma) uppskatta Ditt fysiska välbefinnande under det senaste året?
Mycket bra...
Bra ...
Varken bra eller dålig...
Dålig...
Mycket dålig ...
________________________________________
Har Du (mamma) besvär med ängslan, oro eller ångest?
Nej...
Ja, lätta besvär ...
Ja, svåra besvär ...
________________________________________
Har Du (mamma) blivit ammad som barn?
Ja...
Nej...
Tankar om amning
Om Du (mamma) har ammat tidigare, hur upplevde Du amningen?
Mycket positiv ...
Positiv...
Både positivt och negativ...
Negativ...
Mycket negativ ...
________________________________________
Om Du (mamma) inte har ammat tidigare barn, vilken är Din uppfattning om amning?
Mycket positiv ...
Positiv...
Både positivt och negativ...
Negativ...
Mycket negativ ...
________________________________________
Vilken är pappans inställning till amning?
Positiv...
Negativ...
Vet inte ...
________________________________________
4
Kost- och livsstil
Kostfrågorna är riktade till mamman och avser en normal vecka under graviditeten.
13. b)
14.
c)
15.
16.
a) d)
Använder Du matfett på smörgås?
Nej...
Ja...
Namn på matfettet?_______________________
________________________________________
Vilka typer av matfetter använder Du vid matlagning? (flera alternativ möjliga) Flytande smör ...
Olivolja ...
Majs-/solrosolja ...
Hushållsmargarin...
Smör...
Flytande margarin...
Rapsolja...
Bregott...
Annat ...
Använder inget matfett vid matlagning...
________________________________________
Vilka typer av matfetter använder Du i hemgjord dressing? (flera alternativ möjliga) Olivolja ...
Majs-/solrosolja ...
Rapsolja...
Annan olja ...
Majonnäs ...
Använder inget matfett i dressing...
________________________________________
Hur många gånger per vecka äter eller dricker du följande livsmedel? (sätt ett kryss per rad) Drycker
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Lätt/minimjölk
Mellanmjölk Standardmjölk Lättfil/lättyoghurt Mellanfil
Filmjölk/yoghurt Mineralvatten
Coca Cola (Pepsi) light Coca Cola (Pepsi) Annan läsk (Saft) light Annan läsk (Saft) Te
Kaffe
Socker/honung (i te/kaffe)
Spannmålsprodukter
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7
Havregryn/råg gröt Annan gröt/välling Fullkorns pasta Pasta
Pannkakor/plättar Pizza
Råris Ris
Ljust knäckebröd Mörkt knäckebröd Vitt bröd, limpa Grovt/fullkornsbröd
Kött
Jag äter inte kött (gå till fråga d)...
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Köttfärsrätter
Korv
Fläskkött (helt/i gryta)
Nöt/kalvkött (helt/i gryta)
Lammkött (helt/i gryta)
Vilt kött (helt/i gryta)
Inälvsmat (ex lever, njure)
Bacon/sidfläsk Köttpålägg
Fisk, fågel och ägg
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Makrill/sill/strömming
Lax Torsk/sej
Fiskpinnar/panerad fisk Tonfisk
Insjöfisk Annan fisk Skaldjur
Kyckling/annan fågel Ägg/omelett
5
e)
18.
f) 19.
20.
g)
h) 21.
22.
17.
Potatis/rotfrukter
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Kokt potatis
Stekt potatis Pommes frites
Bakad potatis/potatismos Pulvermos
Morötter Rödbetor Andra rotfrukter
Bönor/linser
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Bönor
Sojaprodukter (ej sås) Linser
Frukt och bär
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Apelsin/citrusfrukt
Äpple/päron Banan Annan frukt
Bär (färska eller frysta) Sylt
Kakor/godis
(antal gånger per vecka) 0 1 2 3-4 5-7 Kaffebröd (bulle, kaka)
Tårta/konditoribit Choklad
Godis Glass Popcorn Chips/ostbågar Jordnötter
Andra nötter/mandel
________________________________________
Hur ofta äter Du sallad/grönsaker?
Flera gånger varje dag ...
En gång varje dag...
Inte varje dag, men flera gånger i veckan...
En gång per vecka...
Mer sällan ...
________________________________________
Måltider Brukar du äta frukost?
Ja, varje dag...
Ja, flera gånger per vecka ...
Ja, någon gång per vecka ...
Ja, men bara en kopp kaffe eller liknande ...
Nej, mål illa på morgonen ...
Nej, hinner inte ...
Nej, är inte hungrig ...
________________________________________
Brukar du äta lunch?
Ja, varje dag...
Ja, flera gånger per vecka ...
Ja, någon gång per vecka ...
Nej...
________________________________________
Var äter Du vanligtvis Din lunch på
vardagarna (mån-fre)? Antal gånger
per vecka I personalrum (medhavd mat) ...
_____
Lunchmatsal ...
_____
Snabbmatställe ...
_____
Restaurant ...
_____
Hemma ...
_____
Äter inte lunch...
_____
________________________________________
Brukar du äta middag/kvällsmat?
Ja, varje dag...
Ja, flera gånger per vecka ...
Ja, någon gång per vecka ...
Nej...
________________________________________
Hur många gånger under en normal vecka (vardagar) ingår följande matvaror i middag/
kvällsmat? Antal gånger
per vecka Råvaror...
_____
Halvfabrikat (tex. fiskbullar, fiskpinnar,
blodpudding) ...
_____
Helfabrikat (t.ex. färdig gratäng,
pizza mm) ...
_____
________________________________________
6
25.
23.
a)
b)
c)
26.
d)
27.
28.
24.
29.
Läkemedel
Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något eller några av följande
receptbelagda läkemedel?
Nej Ja Antibiotika
Om Ja, vad heter medicinen? _______________
________________________________________
________________________________________
Smärtstillande eller anti- inflammatoriska medel
Om Ja, vad heter medicinen?________________
________________________________________
________________________________________
Medicin mot astma
Om Ja, vad heter medicinen?________________
________________________________________
________________________________________
Kortisonsalva mot eksem
Om Ja, vad heter medicinen? _______________
________________________________________
________________________________________
Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något receptbelagt läkemedel
regelbundet?
Nej...
Ja...
Vilket?__________________________________
________________________________________
Har Du sedan Du skrevs in på mödravården använt något eller några av följande receptfria läkemedel eller naturläkemedel? Om Ja, försök göra ett överslag på hur många tabletter Du tagit sedan inskrivningen.
Antal Nej Ja tabletter
Smärtstillande medel med
paracetamol, t.ex Alvedon, ____
Panodil
Smärtstillande /anti-
inflammatoriska medel ____
t.ex Ipren, Brufen, Treo
Medel mot sur mage ____
Lugnande medel ____
Sömnmedel ____
Medel mot allergi ____
Medel mot förkylning ____
Vitaminer ____
Rökavvänjningsmedel ____
Annat ____
Tandhälsa
Hur många tänder har Du?
Antal tänder ___________
________________________________________
Hur många lagade tänder med plast har Du?
Antal tänder ___________
________________________________________
Hur många lagade tänder med amalgam har Du?
Antal tänder ___________
________________________________________
Har Du haft amalgamfyllningar i tänderna som ersatts med plast?
Nej...
Ja...
________________________________________
7
30.
31.
32.
33.
34.
Hårdvård
Har Du färgat håret under graviditeten?
Nej...
Ja, jag färgar håret hos frisör...
Ja, jag färgar håret själv ...
________________________________________
Har Du tonat håret under graviditeten?
Nej...
Ja, jag tonar håret hos frisör ...
Ja, jag tonar håret själv...
________________________________________
Har Du blekt slingor i håret under graviditeten?
Nej...
Ja, jag bleker slingor i håret hos frisör...
Ja, jag bleker slingor i håret själv...
________________________________________
Vem har fyllt i enkäten?
Mamma...
Pappa...
Båda ...
________________________________________
Egna kommentarer:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
