Patientsäkerhetsberättelse för Mora kommun
År 2012
Datum och ansvarig för innehållet
2013-05-31 Lilian Lingvall
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 5
Uppföljning genom egenkontroll 6
Samverkan för att förebygga vårdskador 7
Riskanalys 8
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9
Hantering av klagomål och synpunkter 9
Sammanställning och analys 10
Samverkan med patienter och närstående 10
Resultat 11
Övergripande mål och strategier för kommande år 11
Sammanfattning
Allt mer vård utförs i den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt nya pati- entsäkerhetslagen från 1jan 2011 är vårdgivarna skyldiga att bedriva ett sys- tematiskt patientsäkerhetsarbete. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och patienter och närstående ska ges möjligheta att delta i säkerhetsarbetet.
Exempel på vårdskador är fallskador, undernäring, trycksår, läkemedelsmiss- tag, vårdrelaterade infektioner, ohälsa i munnen samt ostrukturerade arbetssätt i demensomsorgen.
De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten under 2012:
Registreringen i senior alert (fall, undernäring och trycksår) har kommit igång med åtgärder och uppföljningar. Teamarbetet är introducerat och im- plementerat främst då på Emmagården.
Egenkontrollen av vårdrelaterade infektioner följs genom att varje antibio- tikabehandling registreras och kan följas över tid. Hygienronder har ge- nomförts på särskilt boende och korttidsplats tillsammans med hygienskö- terskan. Brister har åtgärdats.
All personal har kunskap om anmälningsplikten att rapportera risker, till- bud och negativa händelser. Under 2012 inkom nära 1000 rapporteringar från särskilt boende.
Ingen av de 250 registrerade läkemedelsavvikelserna har fått allvarliga konsekvenser.
Närståendes synpunkter och klagomål har initierat en utbildningsinsats.
Övergripande mål och strategier Äldreomsorgen 2012
SFS 2010:659,3 kap. 1 § (systematiskt patientsäkerhetsarbete) och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§ (ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete)
All vård och omsorg ska präglas av värdighet och välbefinnande Brukare/anhöriga ska
känna sig trygga och nöjda med den vård som ges
NKI ska öka Värdegrundsarbete på arbetsplatsen
Värdegrundsgarantier tas fram
70 % av de anställda ska ha relevant utbildning
Erbjuda vb att gå usk utb via omvårdnadslyftet.
Genomförandeplanerna är kvalitetssäkrade
Genomförandeplaner kvalitetssäkras genom stickprov och gransk- ningsmall
Insatserna ska utföras med hänsyn till brukar- nas integritet och önske- mål
Alla genomförandeplaner ska ha upprättats till- sammans med brukaren Insatserna ska bibehålla
och stärka individens egna förmågor/resurser
Det funktionsbevarande arbetssättet ska vara en del i det dagliga arbetet.
Anhörigstödet ska ut- vecklas
Antal kontakter ska öka Vården av de multisjuka
äldre ska samordnas och kvalitetssäkras
Antal frakturer, upp- komna trycksår, vårdta- gare med risk för under- näring ska minska
Registrering och uppfölj- ning via Senior Alert
Äldreomsorgschef och LSS-chef är tillika verksamhetschef och har det sam- lade ledningsansvaret för hälso- och sjukvården och ingår i HSL lednings- grupp tillsammans med MAS och HSR- chef..
Hälso- och sjukvården är organiserad i en egen organisation, HSR- enheten, med HSR- chef, legitimerade sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgym- naster.
MAS och HSR- chef är varandras ställföreträdare vid frånvaro.
Enhetschef enligt SOL svarar för verksamheten och baspersonalens kompe- tensutveckling.
Baspersonalens kontaktmannaskap innebär ett fördjupat ansvar för genomfö- randet i den dagliga vården för 2-3 vårdtagare.
Patientsäkerhetsarbetet under 2012
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Nya/uppdaterade rutiner kommuniceras på MAS-möten och arbetsplatsträffar.
Rutinerna finns på intranätet som är tillgängligt för all personal.
MAS träffar den legitimerade personalen i ett s.k. MAS möte var 4e vecka
En gång/år återförs en samlad rapport till enheterna.
En gång per år informeras socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelsen.
Riskförebyggande arbete bedrivs gällande fall och fallskador och rapporteras i journalsystemet . Om patienten gett sitt god kännande registreras också i kva- litetsregistret Senior Alert
Uppkomna trycksår skall minimeras genom ett riskförebyggande strukturerat omvårdnadsarbete med preventiva åtgärder som också efter godkännande re- gistreras i Senior Alert. Antalet uppkomna trycksår rapporteras till MAS. Vi deltar i nationella trycksårsmätningen 1 gång per år.
Undernäring förebyggs genom spridning av måltidsordningen samt att minimera nattfastan med bland annat en näringsshot på morgonen, energiberikad mat och trevligt serverade måltider. Riskbedömningar och åtgärder registreras efter godkännande i Senior alert.
Läkemedelsfel i vårdens övergångar förebyggs och kommuniceras genom av- vikelserapportering åt båda hållen (landsting och kommun).
Läkemedelsrelaterade problem förebyggs genom kontinuerliga läkemedelsge- nomgångar. Vissa genomgångar är apotekarledda.
Vårdrelaterade infektioner registreras genom att alla antibiotika behandlingar läggs in i avvikelsesystemet. Hygienronder har genomförts tillsammans med hygiensköterska. Brister har åtgärdats.
BPSD registrering. Demenssköterska och enhetschef för Emmagården är ut- bildare och ca 60 personal har (i skrivande stund) kunskap att arbeta i BPSD registret.
Sista veckan i livet registreras i palliativa registret.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Deltagande i nationella registren Senior Alert, Palliativa registret och BPSD ger en bild av hur vi klarar att förbättra kvaliteten.
Mora kommuns resultat i palliativa registret i jämförelse med riket når inte 70
% registreringar. Registrering sker på respektive dödsplats. Inläggning på sjukhus sista levnadsdagarna kan resultera i utebliven registrering.
Valda enheter är kommunens särskilda boende och korttidsplatser. Resultaten kommuniceras med verksamheterna. Målet är att hela Spindeln ska bli grön.
Vecka10 deltog särskilda boendeformer i den nationella trycksårsmätningen.
Kategori 1= Bleknar ej vid tryck Kategori 2= O Blåsa/avskavd hud Kategori 3 = Sår genom alla hudlager Kategori 4 = Djupt sår/nekros
BPSD, Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, symtom kan ex- empelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar.
BPSD registret kan åstadkomma ett gemensamt arbetssätt och struktur i var- dagsarbetet med demenssjuka.
Mora kommun har en framskjuten plats i tabellen.
Senior Alert är beroende av rätt handhavande vid registreringarna för att räk- nas som kompletta.
Hjälpmedelsrond har genomförts, brister har identifierats och åtgärder vidta- gits. Hjälpmedel som inte används har pockas bort och trasigt hjälpmedel har åtgärdats.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 § (planering –ledning-etc)
Utredning och beslut återrapporteras till rapportör, ansvarig chef och sjuksköterska. Är avvikelsen allvarlig beslutar MAS att göra en lex Maria anmälan.
Rapporten diskuteras i sjuksköterskegruppen för ett lärande. Händelsen finns på agendan i enhetschefsgruppen för att i nästa steg lyftas i ett lärande på arbetsplatserna.
Varje uppkommet trycksår rapporteras via avvikelsehanteringen i Procapita till MAS . När såret är läkt skickas rapport till MAS. Sammanställning för en heterna ingår i den årliga rapporten.
Vi deltar i nationella trycksårsmätningen1gång per år.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Demens – en nära samverkan mellan vårdcentralens läkare och kommunens demenssköterska finns etablerad.
Avtal om läkarmedverkan. Samverkansavtal med primärvården finns med schemalagda besök på varje särskilt boende. Varje särskilt boende besöks en gång/vecka, om inte annat överenskommes. Gruppbostäderna enligt LSS besöks enligt överenskommelse. Övrig tid står ansvarig läkare eller dennes ersättare till förfogande för konsultationen från kommunens sköterskor under kontorstid. Efter kontorstid finns läkare i beredskap.
Samverkansträffar med vårdcentralen minst 2 gånger per år där ev. vårdkedje- brister lyfts.
Kommunala palliativa korttidsplatser med det medicinska ansvaret hos läkare i det specialiserade palliativa teamet.
Lokal läkemedelsgrupp med representanter från apotek, vårdcentral och kommun träffas ca två gånger/år – gemensamma utbildningar.
Vårdprogram med delaktighet från kommunen utifrån Nationella handlings- planen har tagits fram ex. demens.
Egenvårdsavtalet – ”avisering om otillfredsställande egenvård”.
Avtal med medicinteknik för årlig kontroll av medicin tekniska hjälpmedel Avtal med infektionshygien i smittskyddsfrågor.
Samverkan yrkesgrupper
Legitimerad personal har tillsammans med vårdpersonal på enheten kontinuerliga uppföljningar i så kallade ”boendemöten”.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Alla nya boende riskbedöms för sår, undernäring och fall av kontaktperson i samverkan med omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS). Bedömningens resultat och planerade åtgärder dokumenteras i journalen samt i Senior Alert.
Riskanalys inför användande av skyddsåtgärder (bälte, sänggrind, larm) för personer med demenssjukdom som bor i särskild boendeform.
Smärtskattningsinstrumentet ”Abbey pain scale” finns att använda för skatt- ning hos personer som inte verbalt kan förmedla smärta.
Hygienronder har genomförts tillsammans med hygiensköterska, enhetschef och personal.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
All personal upplyses vid anställning samt en gång per år om skyldigheten att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska i detta syfte rapportera till vårdgivaren de risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
Vid nyanställning informeras den anställde om rapporteringsskyldigheten och erhåller ”pm avvikelsehantering” och skriver under ”Upplysning om anmäl- ningsskyldighet” som sedan förvaras i den anställdes personakt.
Rapporter skickas till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som gör en första bedömning och åtgärdar. MAS informeras och bedömer om ytterligare utred- ning och åtgärder behövs.
De senaste 3 åren har antalet rapporterade avvikelser legat på drygt 1000 st.
MAS deltar i patientnämndens gemensamma träffar. Två ärenden 2012 gällde kommunen.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Ett klagomål är när en person ger ett klart uttryck för missnöje med vår verk- samhet eller vår personals service, med åtgärder eller brist på åtgärder som drabbar en enskild eller en grupp medborgare och/eller deras anhöriga. Detta oavsett vad personal eller förtroendevalda har för egen uppfattning.
Alla medarbetare som tar emot ett klagomål är skyldiga att dokumentera kla- gomålet och om möjligt åtgärda. Klagomålet diarieförs.
Dokumentera synpunkter och klagomål och ägna tid åt att undersöka frågan.
Åtgärda direkt eller redovisa hur vi tänker ta hand om synpunkten/klagomålet.
Återkoppla till den som lämnat synpunkten/klagomålet om hur vi åtgärdat hennes/hans fråga.
Klagomål skall hanteras snabbt och bör vara handlagt inom 14 dagar. Om detta inte är möjligt, skall den klagande meddelas detta. Om ett ärende drar ut på tiden, måste den klagande hållas fortlöpande informerad.
När svar lämnas i ett ärende är det viktigt att tydligt förklara vad som har gjorts och varför. Svar kan lämnas skriftligt eller muntligt och skall dokumen- teras på åtgärdsblanketten. Efter att ärendet åtgärdats skickas samtliga hand- lingar till diariet för att avslutas.
Gäller klagomålet hälso- och sjukvård involveras MAS.
Klagomålen sammanställs och rapporteras i patientsäkerhetsberättelsen.
Nämnden informeras varje månad av nämndssekreterare.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter har sammanställts och analyserats. Följsamheten i rutiner brister. Utbildning/kompetensutveckling erbjuds.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Brukares avvikelser registreras i journalen och kan analyseras av respektive chef, sköterska och MAS.
Om brister indikeras i verksamheten kontaktar MAS enhetschef och sköterska för planering av åtgärder.
MAS sammanställer inkomna rapporter och återrapporterar i en för enheten egen rapport och en gemensam för hela kommunen en gång per år.
Individuella planeringar och uppföljningar för att identifiera eventuella behov sker kontinuerligt tillsammans med boende och närstående.
Anhörig/närstående träffar sker 1 g/år eller vid behov.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3 Strukturmått
Alla enhetschefer i särskilt boende har deltagit i utvecklingsledarnas utbild- ning i Senior Alert.
Två personal erhöll behörighet att utbilda i BPSD registret och under 2012 påbörjades arbetet att utbilda övrig personal.
Processmått
Målet var att 100% av patienterna i särskilt boende erhållit en riskanalys i Senior Alert. Vi uppnådde inte 75%.
Resultatmått
Antalet rapporterade frakturer ökade från 9 till 12. Av antalet registrerade fall- rapporter resulterade 2% i en fraktur.
Antal personer som under 2012 hade bedömts risk för undernäring kan inte tas fram i systemet.
Uppkomna trycksår i våra egna verksamheter minskade från 17 st 2011 till 14 st 2012. Andel vårdtagare som drabbats av trycksår som uppstått i den egna verksamheten 4,5%.
Vårdrelaterad infektion, förändring i rapporteringsrutin – ej relevant resultat.
Övergripande mål och strategier för 2013
Antal registreringar i nationella register ska öka.
Minska antalet frakturer med 5%
Fylla ”tårtbitarna” munhälsobedömning, efterlevandesamtal och smärtskatt- ning i palliativa registrets cirkeldiagram.
Minska antalet uppkomna trycksår med 5%
Etablera rutinen för rapportering av antibiotikabehandlade infektioner
Hemsjukvården: alla patienter med sjukvårdsbedömd läkemedelshantering ska ha en journalförd vårdplan för läkemedelshanteringen.