Total pain- Sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring till personer inom palliativ vård

Total pain-

Sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring till personer inom palliativ vård

Författare: Malin Johansson och Sanna Kemgren

Handledare: Carina Persson

Självständigt arbete 15hp

Sammanfattning

Bakgrund: Personer med palliativa vårdbehov ökar stadigt globalt och det blir vanligare för sjuksköterskor att möta dem i varierande vårdsammanhang. Idag är det en tredjedel av dessa personer som inte får adekvat smärtlindring. Sjuksköterskans uppgift är att uppmärksamma, identifiera, värdera och behandla smärtan. Utifrån omvårdnadsteorin “Total Pain”:s perspektiv kan smärtlindringen aldrig bli adekvat om inte hänsyn tas till att den totala smärtupplevelsen påverkas av både fysisk, psykisk, social och existentiell smärtproblematik.

Syfte: Syftet var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård.

Metod: En litteraturstudie, där 18 vetenskapliga artiklar från databaserna CINAHL och PubMed kvalitetsgranskades och analyserades.

Resultat: Resultatet presenterades utifrån tre huvudteman; Värdet av att se

helheten, Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa samt Hindrande faktorer för en god smärtlindring. Sjuksköterskor ansåg att en holistisk patientsyn var

nödvändig för att kunna lindra smärta oavsett smärtans uppkomst. Både farmakologiska och icke-farmakologiska smärtlindrande metoder lyfts fram.

Sjuksköterskor erfor även flertalet hindrande faktorer för smärtlindring, däribland tidsbrist, rädsla och kunskapsbrist.

Slutsats: Resultatet visade att en smärtbedömning utifrån ett holistiskt perspektiv erfors som nödvändig för att kunna smärtlindra patienter inom den palliativa vården medan tidsbrist och okunskap erfors bidra till undermålig smärtlindring. Med ökad kunskap och medvetenhet om hur smärtan på bästa sätt lindras skulle mycket onödigt lidande kunna undvikas inom den palliativa vården.

Nyckelord

Sjuksköterskors erfarenheter, Smärtlindring, Palliativ vård

Tack

Vi vill särskilt rikta ett stort tack till Carina Persson för god handledning och värdefulla kommentarer.

Innehållsförteckning

1 Introduktion 1

2 Bakgrund 1

2.1 Palliativ vård 1

2.2 Smärta och symtomkontroll 2

2.2.1 Smärta 3

2.2.2 Symtomkontroll 5

2.3 Sjuksköterskors roll 7

2.3.1 Utbildning 8

2.4 Teoretisk referensram 8

3 Problemformulering 9

4 Syfte 10

5 Metod 10

5.1 Inklusions- och exklusionskriterier samt sökavgränsningar 10

5.2 Sökningsförfarande 11

5.2.1 CINAHL 11

5.2.2 PubMed 11

5.3 Urval 12

5.4 Kvalitetsgranskning 12

5.5 Analys 13

6 Forskningsetiska överväganden 14

7 Resultat 15

7.1 Värdet av att se helheten 15

7.1.1 Smärta är komplext 16

7.1.2 Nödvändigheten med smärtbedömning 17

7.1.3 Vikten av teamarbete 18

7.2 Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa 18

7.2.1 Farmakologiska åtgärder 18

7.2.2 Icke-farmakologiska aspekter 19

7.3 Hindrande faktorer för en god smärtlindring 20

7.3.1 Arbetsmiljön som ett hinder 20

7.3.2 Bristande samarbete 20

7.3.3 Rädsla och oro 21

7.3.4 Svårigheter vid administrering av läkemedel 22

7.3.5 Utmaningar med smärtbedömning 22

7.3.6 Svårighet att möta känslor relaterade till döden 23

8 Diskussion 23

8.1 Metoddiskussion 23

8.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier samt sökavgränsningar 24

8.1.2 Sökförfarande 25

8.1.3 Urval 26

8.1.4 Kvalitetsgranskning 27

8.1.5 Analys 27

8.1.6 Forskningsetiska överväganden 28

8.2 Resultatdiskussion 29

8.2.1 Värdet av att se helheten 29

8.2.2 Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa 31 8.2.3 Hindrande faktorer för en god smärtlindring 33

9 Slutsatser 37

10 Förslag till fortsatt forskning och vårdvetenskapliga åtgärder 38

Referenser

Bilagor

Bilaga 1 Sökmatris CINAHL Bilaga 2 Sökmatris PubMed Bilaga 3 Granskningsmallar Bilaga 4 Artikelmatris

Bilaga 5 Exempel ur Analysprocessen

1 Introduktion

Personer med palliativa vårdbehov ökar stadigt och blir vanligare för sjuksköterskor att möta oavsett vårdmiljö. Vanligaste symtomet hos denna patientgrupp är smärta som obehandlad kan öka känslor av ångest, otrygghet och dödsångest, ge en negativ inverkan på livskvalitet och kan minska förmågan att utföra dagliga aktiviteter.

Båda författarna har vid upprepade tillfällen mött personer med palliativa vårdbehov i samband med verksamhetsförlagd utbildning där smärtlindringen varit undermålig.

I samband med att författarna läste den valbara kursen “Vård av patienter i palliativt skede” startade en reflektion hos författarna om vad som bidragit till den bristfälliga smärtlindringen i de olika sammanhangen och hur lätt smärtan många gånger hade kunnat åtgärdats. Det är till stor del sjuksköterskors ansvar att uppmärksamma, identifiera, värdera och behandla smärta. Sjuksköterskors förhållningssätt och bemötande av patienter med smärtproblematik är betydelsefullt för

smärtbehandlingens utfall. Författarna valde därmed att fördjupa sig i ämnet, med avsikt att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring av vuxna inom palliativ vård.

2 Bakgrund

2.1 Palliativ vård

Palliativ vård definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2002) som ett förhållningssätt som förbättrar livskvaliteten för patienter och deras anhöriga genom att förebygga och lindra lidande, bedöma och behandla smärta samt fysiska,

psykosociala och andliga behov som kan uppkomma i samband med obotlig sjukdom. Socialdepartementet (2015) upprättade i enlighet med WHO:s definition av palliativ vård fyra hörnstenar som den palliativa vården vilar på;

1. Symtomkontroll (omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga behov)

2. Teamarbete (omfattar läkare, sjuksköterskor, undersköterskor med flera)

3. Kommunikation och relation (omfattar kommunikation och relation både inom och mellan arbetslag och med patienten och dennes närstående) 4. Stöd till närstående (omfattar patientens sjukdomstid, men även efter

dödsfallet).

Patientgrupper som har behov av den palliativa vårdens förhållningssätt och kompetens är främst de med cancersjukdomar men även andra patientgrupper, som exempelvis KOL, demens och hjärtsvikt (Socialstyrelsen, 2016a). Vårdutbudet för personer med palliativa vårdbehov omfattar idag inte bara sjukhusens

slutenvårdsavdelningar utan även till exempel hemsjukvård med insatser från kommunen, primärvården och kommunens särskilda boenden. Vilken hjälp som erbjuds beror på vilken problematik patienten har (Socialstyrelsen, 2013). En utredning från Socialstyrelsen visar att den palliativa vården är ojämlik och att det förekommer stora skillnader i kommuner, regioner och landsting (Socialstyrelsen, 2016a).

Globalt uppskattas antalet patienter i behov av palliativ vård varje år till 40 miljoner men vården tillhandahålls endast till 14 procent av dem (WHO, 2018). I Sverige bedöms 80 procent av de 90 000 personer som dör varje år ha palliativa vårdbehov (Socialstyrelsen, 2018). Enligt Sleeman et al. (2019) kommer personer som är drabbade av allvarligt hälsorelaterat lidande och kräver palliativ vård att expandera globalt med 87 procent från 2016 fram till år 2060. Enligt WHO (2018) beror den stora ökningen på åldrande befolkning samt tillväxten av icke smittsamma sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar samt cancer.

2.2 Smärta och symtomkontroll

Smärta beskrivs som ett komplext, subjektivt fenomen med flera dimensioner, som alla upplevs unikt av varje individ (Greenstreet, 2001). Symtomkontroll inom palliativ vård bör därmed inte bara fokusera på de fysiska symtomen utan innebär att analysera, behandla och följa upp de sjukdomstecken som finns, oavsett om symtomen är av fysisk, psykisk, social eller existentiell karaktär (Socialstyrelsen, 2016b).

2.2.1 Smärta

Smärta är enligt WHO (2018) det vanligaste och allvarligaste symtomet som upplevs av patienter med palliativt vårdbehov. Smärta har en signifikant negativ inverkan på livskvalitet och kan minska förmågan att utföra dagliga aktiviteter (Boström, 2003). Enligt Greenstreet (2001) finns olika dimensioner av smärta som kan vara aktuella att beakta; Fysisk smärta, Psykisk smärta, Social smärta samt Existentiell smärta där de tillsammans bidrar till den totala smärtupplevelsen.

2.2.1.1 Fysisk smärta

Fysisk smärta kan definieras som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada” (International Association for the Study of Pain [IASP], 2018). Definitionens senare del belyser att det är patientens subjektiva upplevelse som har betydelse.

Smärtupplevelsen är individuell, det är premissen för all smärtbehandling (Henoch, 2013). Patienter beskriver ofta den fysiska smärtan med ord som stickande eller öm, men också som krampande, brinnande eller tryckande (Boström, 2003).

2.2.1.2 Psykisk smärta

Psykisk smärta hos patienter med palliativa vårdbehov är oftast en reaktion på förlust, lidande och sjukdom. Att vara döende innebär att uppleva åtskilliga förluster, av sin egen framtid och av att förlora både kroppsliga och kognitiva förmågor. Insikten om dessa förluster kan medföra att patienten förlorar förmågan att tillvarata den tiden i livet som finns kvar. Att stå inför sin egen död förorsakar en uppsjö av olika känslor, vanligt förekommande är rädsla och ångest som ibland kan vara svåra att verbalisera (Henoch, 2013). Många gånger kan den psykiska smärtan ta sig uttryck i ilska och är då ofta grundad i känslor av förlust, till exempel av oberoende, roll i familjen och förlust av livet i sig. Men ilska kan också ses när patienter förväntar sig en högre vårdnivå och då används ilska för att lägga skulden på medicinsk personal för sen diagnos, dålig prognos och otillräcklig vård

(O’Grady, Dempsey & Fabby, 2012). Den psykiska smärtan beskrivs ofta av patienter som oroande eller besvärlig. Även beskrivningarna skrämmande, outhärdligt, tortyr, fruktansvärt och dödande förekom (Boström, 2003).

2.2.1.3 Social smärta

Social smärta involverar relationer med vänner och närstående och vissheten om att de kommer att leva vidare utan den som är allvarligt sjuk. Förlora sin roll i familjen och på arbetsplatsen kan också leda till social smärta. Symtom och förändrad kroppskontroll kan vara hindrande faktorer för att kunna leva ett socialt liv i den omfattning som önskas och leder på så sätt till social smärta (Henoch, 2013).

Hjärnans belöningssystem belönar gemenskap och vänskap medans ofrivillig ensamhet som evolutionärt sett är förenat med livsfara triggar igång kroppens varningssignaler i form av stress, oro, ångest och smärta (Strang 2014). Eisenberger (2003) visar genom MRI-studier av hjärnan att social smärta aktiverar samma delar av hjärnan som vid fysisk smärta (smärtcentrum) och drar slutsatsen att social smärta faktiskt gör fysiskt ont och att patienter som upplever ensamhet har mer fysisk smärta. Tydliga spår av sjukdom såsom förändrat utseende eller sår som luktar är exempel som patienter anger som orsaker till att de undviker sociala kontakter. Dessa omständigheter kan även påverka patientens självbild och eskalera sorgen över situationen. Innebörden av att förlora sitt eget liv betyder även framtida förluster, som att gå miste om sina barns uppväxt eller kommande barnbarn

(Henoch, 2013).

2.2.1.4 Existentiell smärta

Existentiell smärta är en central del av den palliativa vården men är som begrepp svårdefinierbart och delas med fördel in i tre huvudgrupper.

1. Existentiellt lidande utan samband med fysisk smärta beskrivs exempelvis i termer som existentiell ensamhet, övergivenhet, meningslöshet, skuld och livsångest alternativt dödsångest.

2. En primär fysisk smärta som förstärks av ett existentiellt lidande. Det är ett välkänt fenomen att smärta och ångest samvarierar. Existentiell smärta kan i vissa fall förstärka en befintlig fysisk smärta, smärtanalysen kan dock vara komplicerad.

3. Kroppslig smärta som utlöser existentiell smärta. En svår och långvarig smärtproblematik kan i sig utlösa en existentiell smärta, på så sätt får även

uppenbara fysiska smärtor konsekvenser på det psykiska, sociala och existentiella planet.

Tecken på att existentiell smärta föreligger kan vara att personen drar sig undan andra, förändringar i humör/ känslor/ beteende, rädsla och oro, depression samt förändrat sömnbeteende (Milligan, 2004).

Oavsett definition påverkar kropp och själ varandra och sjuksköterskor behöver arbeta med alla dimensioner (Strang & Strang, 2012).

2.2.2 Symtomkontroll

Vård i livets slutskede grundar sig i god symtomkontroll (McCourt, Power &

Glackin, 2013; Strang, 2016). Symtomkontroll i en palliativ kontext innebär mer än enbart lindring av kroppslig smärta, då symtomet som är i behov av lindring kan vara både fysiskt, psykiskt socialt och/eller existentiellt betingat. Fysiska obehag som illamående, trötthet och förstoppning är vanliga symtom hos allvarligt sjuka patienter, dessa symtom har dock en tendens att bli åsidosatta trots att de kan ha stor inverkan på patientens livskvalitet (Strang, 2016). Många människor som dör inom palliativ vård har ouppfyllda behov av symtomlindring (Teno et al., 2004). Genom att regelbundet använda symtomskattningsinstrument ökar möjligheterna för optimal symtomkontroll och utvärdering av insatt behandling. Dessvärre använder inte alla regioner och kommuner symtomskattningsinstrument (Socialstyrelsen, 2013). I en utredning från socialstyrelsen betonas vikten av regelbundna smärtanalyser och lindrande behandling poängteras, ändå visar utredningen att endast 38 procent av personerna med palliativa vårdbehov smärtskattades under deras sista levnadsvecka under 2015 (Socialstyrelsen, 2016a). Patienter med demenssjukdom är extra svåra att bedöma. Patienter med oro, aggressivitet, vandrings och skrikbeteende grundar sig ofta i smärta. Dessa beteenden tolkas många gånger som en normal utveckling av sjukdomen och behandlas med lugnande mediciner som ofta gör de sjuka oroligare (Socialdepartementet, 2015).

2.2.2.1 Smärtbehandling

Knaul et al. (2018) skriver att smärtlindring, grunden i palliativ vård idag är den mest bristfälliga hälsointerventionen. Generellt är det en tredjedel av patienterna

som inte blir tillräckligt smärtlindrade (Weiss, Emanuel, Fairclough & Emanuel, 2001; McNeill, Sherwood & Starck, 2004; Boström, 2003). Socialstyrelsens utredning från 2016 visar på stora brister i vården i livets slutskede. Enligt utredningen riskerar många patienter att bli utan adekvat smärtlindring. Det är vanligt att patienter i livets slutskede plågas av smärta (Socialstyrelsen, 2016a).

Otillräcklig smärt- och symtombehandling kan öka känslor av ångest, otrygghet och dödsångest (Strang, 2012b). Trots att opioida smärtstillande läkemedel är

grundläggande för att lindra smärtan i många progressiva tillstånd (WHO, 2018) lever idag 5,5 miljarder människor (83 procent av världens befolkning) i länder med låg eller obefintlig tillgång till smärtlindring genom opioider (Seya, Gelders, Achara, Milani & Scholten, 2011).

I Sverige har vi inte brist på opioider. Trots det är fysisk smärta i samband med sjukdom i palliativt skede ofta underbehandlad. Morfinpreparat används inte i tillräcklig utsträckning och många gånger på fel sätt och det tas inte hänsyn till den neurogena smärtan. Experter inom smärtproblematik uppger att 90 procent av alla smärtpåverkade patienter skulle kunna bli smärtfria om kunskap fanns hos den patientansvarige läkaren (Socialdepartementet, 2015). Strang (2012b) betonar att en smärtanalys är nödvändig innan all typ av läkemedelsbehandling mot fysisk smärta eftersom valet av läkemedel skiljer sig åt beroende av smärttyp. I en svensk studie framkom att det var vanligt att patienterna inte fick tillräcklig smärtlindring, att de led av svår ångest, fysiska problem och mental smärta samt att vilken typ av smärtlindring de fick var beroende av hur pådrivande anhöriga de hade (Eriksson, Bergstedt & Melin- Johansson, 2015). Det kan vara svårbedömt hur stor del av den upplevda smärtan som är fysisk och vad som har sitt ursprung i rädsla och ångest.

Psykiska och existentiella beståndsdelar är därför av betydelse i sammanhang som rör smärtbehandling. Samtal kan i sig ge en större smärtlindring än läkemedel i vissa fall (Strang, 2012b).

Komplementär smärtbehandling omnämns med förkortningen KAM och är ett samlingsbegrepp för olika typer av behandlingar som exempelvis sjukgymnastik, akupunktur och massage, dessa kan användas som ett komplement till medicinsk smärtbehandling inom palliativ vård. De olika behandlingarna utgår från ett

holistiskt synsätt på människan, där kropp och själ utgör en helhet (Bergh, 2014;

Lindqvist & Rasmussen, 2014).

Terapeutisk massage kan ge symtomlindring av både psykiska och fysiska symtom hos patienter inom palliativ vård och har visat sig vara en möjlighet för

sjuksköterskor att skapa relationer med patienter som de annars upplever det svårt att få kontakt med. Det främsta hindret för praktiserandet av terapeutisk massage anser sjuksköterskor beror på tidsbrist (Alexandersson, Dehlén, Johansson, Petersson & Langius, 2003).

Vanligtvis så går det att lindra olika symtom och besvär i livets slutskede, men i undantagsfall kan det förekomma att patienten lider så svårt av exempelvis smärta, ångest, andnöd och kramper att palliativ sedering är det enda återstående

behandlingsalternativet för att uppnå symtomlindring hos den döende patienten.

Palliativ sedering betyder att patienten blir medvetandesänkt med hjälp av

läkemedel så att patienten sover under delar av alternativt hela dygnet. Svår ångest är den vanligaste orsaken till palliativ sedering (Lindqvist & Rasmussen, 2014).

En retrospektiv pilotstudie från 2020 som verkar vara den första i sitt slag, påvisar signifikanta förbättringar av just ångestproblematik hos patienter inom palliativ vård vid behandling med ketamin (Falk et al, 2020). Studiens resultat överensstämmer med befintliga data relaterade till ketamin och dess effekt på psykologiska svårigheter (SBU, 2017). Ketamin används idag för behandling av dödsångest via Off-label i stor utsträckning främst i USA (Kolp et al., 2014).

2.3 Sjuksköterskors roll

Att uppmärksamma, identifiera, värdera och behandla smärta är ett av sjuksköterskors huvuduppdrag, så även i palliativ vård. Sjuksköterskors

förhållningssätt och bemötande av patienter med smärtproblematik är betydelsefullt för smärtbehandlingens utfall (Bergh, 2014; Lindqvist & Rasmussen, 2014).

2.3.1 Utbildning

Sjuksköterskor ansvarar till stor del för smärtbehandling eftersom de är länken mellan patienten med palliativa vårdbehov och dennes familj samt med annan sjukvårdspersonal. Hur väl smärtlindrad personen med smärta blir beror i hög grad på sjuksköterskors förmåga och kunskap, även om ansvaret för smärtbehandling delas med en läkare (Boström, 2003; Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Berg, 2014; Lindqvist & Rasmussen, 2014). En studie i Storbritannien (Lloyd- Williams

& Field, 2002) visar att sjuksköterskestudenter fått i genomsnitt 7,8 timmars undervisning i palliativ vård vid examinationen. Undervisningen är främst teoretisk och uppbyggd på föreläsningar och mindre gruppövningar. Enligt Socialstyrelsen (2006) har en svensk sjuksköterskestudent i genomsnitt 60 timmars undervisning i området palliativ vård eller vård i livets slutskede i sin grundutbildning.

Undervisningen varierade dock från 3 timmar till 5 veckor mellan de olika utbildningarna och inkluderade icke obligatorisk undervisning som praktik och valbara kurser. I en utredning gjord av Socialstyrelsen (2016a) uppmärksammades allvarliga brister som bristfällig fortbildning och handledning som gavs till sjuksköterskorna ute på arbetsplatserna.

2.4 Teoretisk referensram

Total pain

Dame Cicely Saunders omvårdnadsteori “Total pain” bygger på hennes systematiska studier av den palliativa patientens smärtupplevelse samt dennes narrativ om sjukdom, obehag och lidande. Teorin “Total pain” konkretiserar en helhetssyn på den döende människans smärta. Den totala smärtan speglar patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga behov, dessa behov knyter ofta an till varandra och kan vara svåra att skilja åt. Saunders sätt att se på smärta åskådliggör hela människans väsen, där kropp, känslor, socialt sammanhang och existentiella frågor är väl integrerade med varandra (Henoch, 2013). Total pain- begreppet är bärande inom hospicefilosofin och ligger även till grund för

världshälsoorganisationens definition av palliativ vård. Syftet med total pain är att belysa smärtans olika uttryck, dimensioner och komplexitet hos den döende människan (Ternestedt & Andershed, 2013). Hur komplex upplevelsen är för den enskilde kan vi bara få del av genom patientens egen berättelse (Henoch, 2013). I

praktiken innebär detta att om en patient med palliativa vårdbehov upplever smärta behöver sjuksköterskor vara medvetna om smärtans komplexitet och ta hänsyn till alla fyra dimensioner av smärta för att kunna identifiera och erbjuda adekvat smärtlindring. Därför anser vi Dame Cicely Saunders omvårdnadsteori Total Pains perspektiv betydelsefullt för denna litteraturstudien.

Figur 1. De fyra dimensionerna av smärta

3 Problemformulering

Globalt beräknas behovet av palliativ vård eskalera kraftigt framöver i och med en åldrande population och en ökning av bland annat cancer och hjärt- och

kärlsjukdomar. Patienter i behov av palliativ vård upplever ofta fysisk smärta men många gånger även psykisk, social och existentiell smärtproblematik som går in i vartannat och kan därmed vara svårt att identifiera för sjukvårdspersonal. Tidigare forskning visar att patienterna inte får relevant smärtlindring och många gånger blir underbehandlade. Sjuksköterskor är till stor del ansvariga för att uppmärksamma,

identifiera, värdera och behandla smärta. Dessutom är sjuksköterskors

förhållningssätt samt bemötande av patienter med smärtproblematik betydelsefullt för smärtbehandlingens utfall. För att sjuksköterskor ska kunna ge adekvat

smärtlindring behövs kunskap om hur det kommer sig att smärtlindringen brister.

Otillräcklig kunskap kan ge konsekvenser som försämrad livskvalitet och onödigt lidande för patienten sin sista tid i livet. Det är därför av vikt att fördjupa sig i sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring inom palliativ vård.

4 Syfte

Syftet var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård.

5 Metod

Som design har en litteraturstudie använts, vilket Kristensson (2014) skriver är ett relevant arbetssätt för att sammanställa adekvat kunskap som sedan kan omsättas i praktiken. Litteraturstudien inleddes med en specifik och avgränsad

undersökningsfråga och utifrån den utfördes en strukturerad sökning. Sist

värderades litteraturen kritiskt med hjälp av granskningsmallar och sammanställdes för att utgöra det slutliga resultatet. Författarna har genom arbetets gång använt sig av triangulering för att styrka studiens trovärdighet. Enligt Kristensson (2014) betyder triangulering att två eller flera personer analyserar och tolkar ett material gemensamt.

5.1 Inklusions- och exklusionskriterier samt sökavgränsningar

Först kom författarna överens om att skriva om smärtlindring. För att avgränsa ett stort område samt fokusera på sjuksköterskors kompetensområde valdes

smärtlindring inom palliativ vård, vilket ledde fram till syftesformuleringen. Genom en väldefinierad problemformulering kunde utformningen av inklusions- och exklusionskriterier ske och syftets centrala delar lade grunden för vilka

inklusionskriterier som användes. Artiklarna skulle beröra smärtlindring i palliativ

vård ur sjuksköterskors perspektiv. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades för att bättre bidra till studiens resultat eftersom syftet var att utforska erfarenheter. Artiklar som exkluderades var icke-engelskspråkiga artiklar samt artiklar som berörde barn och ungdomar eftersom syftet var smärtlindring av vuxna inom palliativ vård. Sökavgränsningarna som användes var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010–2020 och vara peer-reviewed.

5.2 Sökningsförfarande

Utifrån syftet gjordes en tankekarta (Henricsson, 2017) där samtliga relevanta sökord med tillhörande synonymer togs fram. Provsökningar har gjorts i

databaserna CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), PubMed och PsycInfo med hjälp av de framkomna sökorden för att säkerställa att tillräcklig forskning om området fanns att tillgå. Sökorden användes sedan i en systematisk litteratursökning i databaserna CINAHL och PubMed för att få fram vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsområdet som svarar mot syftet.

5.2.1 CINAHL

I CINAHL gjordes blocksökningar baserade på de tre nyckelbegrepp som framkom;

“Palliativ vård”, “Smärtlindring” och “Sjuksköterskors erfarenheter”. Varje block innehöll passande sökord relaterade till nyckelbegreppet bestående av både

fritextord och indexord, se bilaga 1. Dessa kombinerades med hjälp av den booleska sökoperatorn OR som enligt Kristensson (2014) används för att söka på närliggande begrepp. När alla block var färdiga sammanställdes de med hjälp av den booleska sökoperatorn AND som används för att kombinera sökord med varandra

(Kristensson, 2014). Därefter avgränsades sökningen med ”peer-reviewed” och publikationsår 2010–2020. Det resulterade i 36 träffar som finns redovisade i bilaga 1.

5.2.2 PubMed

Sökningen i PubMed genomfördes på samma sätt i blocksökningar förutom att nyckelbegreppet “sjuksköterskors erfarenheter” delades upp i två separata block och med färre sökord för respektive nyckelbegrepp, se bilaga 2. Anledningen till

uppdelningen var att inte precisera sökningen lika mycket då vi i CINAHLs sökning

fick ett litet urval, se bilaga 1. Efter att ha avgränsat den slutliga

kombinationssökningen med publikationsår 2010–2020 resulterade det i 135 artiklar som finns redovisade i bilaga 2. I sökresultatet återfanns tre av de utvalda artiklarna från databassökningen i CINAHL.

5.3 Urval

Begränsning har gjorts angående urvalet i form av vetenskapliga artiklar som innehöll abstrakt, introduktion, metod, resultat och diskussion samt publicerats i en vetenskaplig tidskrift och dessförinnan genomgått peer-review granskning. De vetenskapliga artiklarna som valdes var primära publikationer, vilket betyder att de inte har publicerats tidigare men även att de var originalartiklar vilket innebär att resultatet från en vetenskaplig studie beskrivs i artikeln för första gången.

Författarna gallrade ur de vetenskapliga artiklarna som framkom i huvudsökningen.

Gallringen gjordes genom att samtliga artikelträffars titlar lästes igenom och därefter alla relevanta abstrakt, för att säkerställa att artiklarnas syfte, metod och resultat var relevanta mot litteraturstudiens syfte. Därefter lästes de artiklar som gick igenom första gallringen i fulltext och en ny relevansbedömning gjordes efter samma kriterier som för abstrakten (Kristensson, 2014), se bilaga 1 och 2.

5.4 Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskning av litteraturstudiens samtliga 18 utvalda artiklar har utförts med stöd av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmallar för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar (se bilaga 3). De valda granskningsmallarna är utformade efter ett antal frågor som rör artiklarna och som i sin tur genererar ett visst antal poäng beroende av frågans svar. Granskningsmallarna behövde dock korrigeras på en punkt, då en fråga som inte överensstämde med syftet för den här litteraturstudien exkluderades. Frågan som uteslöts berörde patienter med

lungcancer och de poäng som frågan kunde generera drogs ifrån

granskningsmallarnas respektive maxpoäng. Litteraturstudiens utvalda artiklar klassificerades efter grad av kvalitet, vilken baserades på de korrigerade

granskningsmallarnas poängsystem, den slutliga poängen för varje artikel räknades om till procent. Grad I påvisar hög kvalitet och motsvarar minst 80 % av

granskningsmallens maxpoäng. För Grad II som påvisar medelhög kvalitet behövs

minst 70 % och för att uppnå Grad III som benämns som låg kvalitet fordras minst 60 % av granskningsmallens maxpoäng (Carlsson & Eiman, 2003). Författarna genomförde till en början granskningen individuellt, därefter diskuterades och jämfördes de individuella granskningarna med varandra för att uppnå en fördjupad förståelse och ett gemensamt ställningstagande angående artiklarnas kvalitet, ett arbetssätt som förespråkas av Kristensson (2014). Frågor som uppkom i den individuella artikelgranskningen var exempelvis författarnas förmåga att bedöma om “anknytning till tidigare forskning” var “medel” eller “god”, de frågeställningar som uppkom hade dock ingen påverkan på artikelns slutgiltiga kvalitetsnivå.

Samtliga granskade artiklar bedömdes vara av medelhög-hög kvalitet och

inkluderades i litteraturstudien. Enligt Kristensson (2014) är det upp till författarna själva att avgöra vilken kvalitetsnivå som kan anses tillräcklig för att artikeln ska inkluderas i resultatet. Litteraturstudiens 18 artiklar med tillhörande kvalitetsgrad finns redovisade i en artikelmatris, se bilaga 4.

5.5 Analys

I överensstämmelse med Friberg (2017) har analysen strukturerats upp i flera steg för att kunna genomföra och presentera den integrativa litteraturstudiens resultat på ett överskådligt sätt. Analysen inleddes med att de utvalda artiklarna lästes igenom enskilt av båda författarna tills en förståelse för innehåll och sammanhang

uppnåddes. En grundläggande sammanfattande översiktstabell på flera sidor upprättades för samtliga studier, se Bilaga 4, för att urskilja om det fanns

övergripande likheter eller skillnader i metodologiska tillvägagångssätt, syften samt resultat. Även kvalitet på studien lades till i översiktstabellen efter att alla studier kvalitetsgranskats med hjälp av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmallar, se Bilaga 3. Därefter identifierades olika teman, dessa sammanfattade innehållet i resultaten av de artiklar som ingått i litteraturstudien. Textavsnitt som hörde till de olika temana klipptes ut från översiktstabellen och placerades in under de olika temana för att få en bättre förståelse för likheter och skillnader i resultatet. Den kvantitativa datan från tabellerna tolkades om till text för att på ett relevant sätt kunna jämföra innehållet mot den kvalitativa datan. Slutligen sammanställdes resultaten under de olika temana under relevanta subteman som omfattade liknande

innehåll, se exempel i Bilaga 5. Sammanställningen gjordes genom att dra slutsatser och tolka för att kunna koppla samman datan som plockats ut ur orginaltexterna.

6 Forskningsetiska överväganden

Litteraturstudien har utförts med hänsyn till forskningsetiska aspekter. Författarna har säkerställt att alla inkluderade studier har genomgått formell etisk prövning, vilket var ett krav för att ingå i litteraturstudien. Ett internationellt styrdokument över forskningsetik är Helsingforsdeklarationen som utvecklades år 1964 med särskild inriktning mot medicinsk forskning som inkluderar människor (World Medical Association. 2020). Grunden i Helsingforsdeklarationen är att all forskning rörande människor ska granskas och godkännas av en oberoende etikkommitté, att deltagandet sker på frivillig basis samt att deltagarnas integritet, rätt till information och självbestämmande bevaras (Kristensson, 2014).

Författarna har strävat efter ett etiskt förhållningssätt under litteraturstudiens samtliga steg. Författarna har intagit ett neutralt förhållningssätt i urvalet av artiklar och i samband med litteraturstudiens analys och sammanställning av det framkomna resultat. Det betyder att författarna har medvetandegjort sina egna föreställningar för att minimera risken att färga urval, analys och presentation av resultatet. Således har författarna inte uteslutit artiklar baserade på egna åsikter och värderingar samt att resultatet som framkommit är sanningsenligt med de studier som litteraturstudien bygger på (Forsberg & Wengström, 2015). För att ytterligare minska risken för författarnas eventuella färgning av resultatet har samtliga artiklar först granskats och sammanställts enskilt och sedan sammanstrålat för att se vilka likheter och olikheter författarna hittat i respektive studie. Författarna har följt de lagstadgade regler som finns angående forskningsetik. I januari 2020 infördes en ny lag för att hantera forskningsfusk som definieras på följande vis: en allvarlig avvikelse från god forskningssed i form av fabricering, förfalskning eller plagiering som begås med uppsåt eller av grov oaktsamhet vid planering, genomförande eller rapportering av forskning (Vetenskapsrådet 2019).

7 Resultat

Syftet med den här integrativa litteraturstudien var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård. Resultatet baseras på 18 vetenskapliga artiklar varav 16 kvalitativa och två kvantitativa (bilaga 4).

Resultatet presenteras utifrån tre huvudteman med subteman vilka alla utgår ifrån sjuksköterskors erfarenheter, både underlättande och hindrande faktorer för smärtlindring i palliativ vård, se figur 2. Referenser i resultatet är numrerade i enlighet med numreringen i artikelmatrisen, se Bilaga 4.

Figur 2. Teman och subteman

7.1 Värdet av att se helheten

Ett genomgående tema var att sjuksköterskor framhöll att palliativ vård innefattar hela vårdspektrat, vilket betyder medicinsk, psykologisk, social, kulturell och spirituell vård. För att kunna lindra och hantera smärta erfor sjuksköterskor att det fordras en förståelse för att smärta relaterat till mänskligt lidande tar sig olika uttryck och påverkar både kropp och sinne i varierande grad (7, 8, 9, 11, 12, 13,14,

15, 16, 17, 18). Sjuksköterskor såg det som nödvändigt att se helheten för att kunna lindra smärta oavsett uppkomst, en holistisk människosyn ansågs främja

livskvaliteten hos patienter i livets slutskede. Ingen enskild palliativ vårdprocess eller vårdplan kommer passa alla individer (6, 7, 9, 11, 12, 15, 16, 18). Skillnader i synsätt påträffades angående om sjuksköterskor ansåg att fysisk smärta skulle angripas först för att lindra psykisk, social och existentiell smärta (9, 11, 13, 16) eller tvärtom att psykiska, sociala och existentiella smärtproblem skulle utredas först för att kunna lindra fysisk smärta (9, 11, 15).

7.1.1 Smärta är komplext

Sjuksköterskors erfarenheter visade att de psykosociala problemen i vissa fall inte kunde utredas förrän den fysiska smärtproblematiken till exempel andnöd åtgärdats eftersom fysisk smärta påverkade allt annat (11, 16). De erfor även att social, spirituell och psykisk smärta exempelvis dödsångest, oro för familjemedlemmar eller familjerelaterade konflikter kunde addera smärta till den fysiska

smärtupplevelsen. När patienter fick hjälp och stöd med socialt, spirituellt och psykologiskt betingade svårigheter såg sjuksköterskor att även de fysiska symtomen minskade (9, 11, 15). Sjuksköterskor menade att lindra spirituell och existentiell smärta var en komplex och utmanande uppgift, beroende av patientens

familjesituation, sociala nätverk, fysiska och mentala kondition, spirituell, religiös och existentiella övertygelser samt patientens förmåga att kommunicera (9).

Sjuksköterskor strävade efter att göra mer för patienter som vårdas i ett palliativ skede än enbart deras plikt, att trösta dem och lindra deras lidande sågs som en central del av vården. Detta synsätt hjälpte till att skapa ett förtroendeförhållande mellan sjuksköterska och patient, vilket var betydelsefullt för psykosocial vård. När ett förtroendeförhållande är etablerat kan djupare frågor diskuteras, vad som ska göras eller hur det ska göras, det beror på patientens behov eller problem. Livets slutskede var en väldigt intim och ofta utmanande tid för patienterna och deras anhöriga, sjuksköterskors förmåga att skapa förtroendeförhållanden påverkade patientens livskvalitet (16, 18).

En del sjuksköterskor förstod att oroande existentiella och spirituella tankar hos patienterna såsom rädsla för döden kunde leda till krävande beteenden hos en del

patienter och var villiga att bemöta dessa patienter vilket mynnade ut i bättre smärtlindring (11). Det framkom att äldre sjuksköterskors personliga och professionella livserfarenheter hade gjort dem mer robusta att bära vikten av

patientens ångest än yngre sjuksköterskor och vågade därmed möta den existentiella smärtproblematiken i större utsträckning (9). Sjuksköterskor kände lättnad när de kunde visa öppenhet och prata med de döende och deras familjer om just döden och döendet (1, 12). Att veta om patientens livshistoria underlättade att framgångsrikt förstå patientens behov och önskningar avseende smärtlindring (6).

7.1.2 Nödvändigheten med smärtbedömning

Smärtbedömning ansågs av sjuksköterskor som nödvändigt inom palliativ vård och att det krävdes erfarenhet att bedöma smärta samtidigt som samsjukligheten togs i beaktning, allra helst när patienterna inte alltid avslöjar att de har ont för

sjuksköterskorna (3, 6).

Sjuksköterskor berättade att de ibland behövde vara som en detektiv, vilket innebar att utreda vad som hänt tidigare såsom tidigare sjukdomar, mediciner och aktuella samt gamla symtom. Den informationen hade stort värde när de gjorde

smärtbedömningen (2, 3, 6, 8, 13). Intervjutekniken vid smärtbedömningstillfället var viktig för att få tillgång till rätt information (8, 9, 12, 16). Sjuksköterskor påpekade att det borde vara obligatoriskt att lära sig att utföra en korrekt smärtbedömning (2). De använde sig av olika strategier vid genomförandet av smärtbedömningen där verbal förmedling av smärta uppgavs vara det första de kontrollerade genom ”intervjuer” med patienten (8, 12). Om det fanns

kommunikationssvårigheter gjordes smärtbedömningen genom att kontrollera rörelseförmågan och hur patienten reagerade på det (2, 8). En tredje strategi var att de iakttog förändringar i beteendet. Användandet av en observerande attityd underlättade för sjuksköterskor att utforska förändringar i både uppförande och kroppsrörelser och för att förstå om förändringarna relaterade till smärta (8, 12, 13).

En fjärde strategi som framkom var att sjuksköterskor kontaktade anhöriga för att få hjälp av dem att bedöma om patienten var smärtpåverkad, om patienten hade varit smärtpåverkad tidigare, på grund av vad och hur länge (2, 6, 8). En femte strategi som visade sig var att de använde instrument som vas-skalan (8). Sjuksköterskor

rekommenderade att använda smärtskalor och uppgav att ett känt instrument, en bedömning och ett värde att ge läkarna gjorde att man blev lyssnad på mycket oftare (2). Det framkom dock att många sjuksköterskor hellre förlitade sig på vitala parametrar eller de övriga fyra strategierna (2, 10).

7.1.3 Vikten av teamarbete

Majoriteten sjuksköterskor belyste vikten av välfungerande multiprofessionella team som tar hjälp av varandra för att kunna möta patientens behov och därmed uppnå god smärtlindring (3, 6, 8, 11, 12, 16, 18). När det uppkom problem som sjuksköterskor inte själva kunde hantera så hänvisade de patienter till andra lämpliga yrkespersoner vanligen socialarbetare, psykologer och präster.

Sjuksköterskor beskrev att patienter var mindre deprimerade, upplevde mindre känslomässig smärta och dödsångest efter psykosocial vård (12, 16, 18).

7.2 Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa

När det gäller fysiska symtom framhölls både farmakologiska och icke-

farmakologiska metoder (18). Sjuksköterskorna tyckte att icke-farmakologiska smärtlindrande alternativ var ett bra komplement till farmakologiska smärtlindrande (6).

7.2.1 Farmakologiska åtgärder

Läkemedel nämndes ofta som nödvändiga för att hantera symtom på smärta, störning i dygnsrytmen, sårvård, illamående, andnöd, delirium och infektion.

Sjuksköterskorna betonade emellertid att undvika överdosering, ofta granska och justera mediciner och administrera medicinering i tid (18). Patientens psykiska och existentiella välbefinnande var också i fokus, stress, ångest och depression var exempel på smärtaspekter som i vissa fall krävde farmakologisk behandling (18).

Sjuksköterskor upplevde att tillgång till läkemedel genom generella direktiv möjliggjorde att de kunde behandla vanliga symtom som ångest, utsöndringar och illamående omgående utan att behöva gå omvägen via läkare eller

distriktssköterska, vilket resulterade i en snabbare och effektivare symtomkontroll (13).

7.2.2 Icke-farmakologiska aspekter

Den mest centrala icke-farmakologiska aspekten som framkommer är betydelsen av att sjuksköterskor är närvarande och inlyssnande på den enskilda patientens

önskemål och behov. Positiva effekter på smärta som exempelvis minskad oro och stressproblematik beskrevs i situationer när sjuksköterskor vågade vara närvarande och tog sig tid att aktivt lyssna på patienten (1, 3, 6, 9). Att som sjuksköterska bara vara villig att vara där, att dela patientens lidande och inte byta ämne när patienten pratade om tankar och känslor kring döden var viktigare som smärtlindrande åtgärd än att försöka lösa patientens spirituella och existentiella ångest (1, 9).

Icke-farmakologisk behandling som lyftes fram som alternativ till farmakologisk behandling var tröstande beröring eller musik, någon typ av kognitiv stimulering och positiv distraktion (6, 18). Sjuksköterskors erfarenheter visade att patientens känsla av välmående kunde lindra psykisk smärta som oro och ångest (6). Andlighet och eller att få sina existentiella behov tillgodosedda underlättar patientens

läkningsprocess, sjuksköterskor menade att andlig vård kunde förändra patientens situation. Generellt kunde patienter som fick sina existentiella, psykologiska och sociala behov uppfyllda lättare uthärda och acceptera sin situation (12).

Sjuksköterskor strävade efter att hjälpa patienter att acceptera döden, lösa sina praktiska angelägenheter och uppnå försoning med sitt förflutna, sina anhöriga och med gud. Sjuksköterskor förklarade vikten av att säkerställa att en korrekt bakgrund av patienternas spirituella behov görs och att rituella behov respekteras och ges.

Lindring av spirituella och psykologiska symtom kräver tid och plats att prata eller sörja med integritet och värdighet samt tillgång till alternativ spirituell vård och rådgivning (9, 18). Att möta döden är inte lätt. Sjuksköterskor erfor att patienter och deras familjer har mycket negativa känslor, som ångest, oro och rädsla för döden.

Sjuksköterskor ansåg därmed att patienterna och deras anhöriga behöver känslomässigt stöd och att sjuksköterskor kan spela en avgörande roll (16).

Anhöriga sågs som en betydande del av den palliativa vården. Många sjuksköterskor la stor vikt vid att lindra och förebygga socialt relaterad smärtproblematik genom att uppmuntra familjemedlemmar att prata med varandra och dela sin sorg. Att skapa möjligheter för patienten att omges av nära och kära för att njuta av det som återstod av livet (7, 9, 18).

7.3 Hindrande faktorer för en god smärtlindring

Sjuksköterskorna ansåg att smärta bör tas bort i allra högsta möjliga grad. Ändå upplevde de hinder och svårigheter när det kom till smärtlindring (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17).

7.3.1 Arbetsmiljön som ett hinder

Sjuksköterskor ansåg att tidsbrist var ett betydande problem för att kunna utföra arbetsuppgifter relaterade till smärtlindring (3, 4, 8, 9, 16). För lite tid fanns för att hinna bedöma smärtan ordentligt, detta framhölls som problematiskt (3, 4, 8).

Sjuksköterskor förklarade att tidsbristen kan riskera kommunikationen och att tecken på smärta då försummas (8). Sjuksköterskor uppgav att de delvis på grund av tidsbristen tvekade att fråga om patienternas andliga eller existentiella behov (9) och att de upplevde det som smärtsamt att inte ha tid att tillgodose sina patienters behov (12). Andra hindrande faktorer för att utföra arbetsuppgifter relaterade till

smärtlindring var resursbrist och för hög arbetsbörda (3, 4, 9, 16).

7.3.2 Bristande samarbete

Samarbetssvårigheter mellan sjuksköterskor och läkare framkom som ett hinder för god smärtlindring (5, 6). Sjuksköterskor upplevde svårigheter med att få adekvata smärtlindrande läkemedel utskrivet och att de ofta var försenade vilket ledde till att patienterna fick lida mer än nödvändigt (5,6). Sjuksköterskor menade att läkare inte lyssnade på dem (5,6). Sjuksköterskor menade vidare att de utskrivna läkemedlen vid vissa tillfällen inte var tillräckliga för att lindra patientens smärta.

Sjuksköterskor härledde det ibland till att läkare inte är ute och ser patienterna och deras lidande på samma sätt som sjuksköterskor gör (6). Sjuksköterskor som arbetade på sjukhem erfor att läkare var motvilliga till att göra patientbedömningar, ignorerade hjälpförfrågningar och ville helst diagnostisera genom telefonen istället (5). En sjuksköterska tyckte dock att det var sjuksköterskors fel att läkare inte skrev ut rätt läkemedel för att sjuksköterskor inte informerade om allt som behövdes för att läkare skulle skriva ut rätt läkemedel (5) och vissa tog upp att oerfarna

sjuksköterskor inte hade mod att ifrågasätta läkare (6). Motsättningar beskrevs då läkare med alla medel ville hålla patienten vid liv till exempel genom att skriva ut infusioner, antibiotika och blodtransfusioner då de flesta sjuksköterskor ansåg att

vård i livets slutskede borde fokusera på smärtlindring istället för att förlänga lidandet (6, 17). Vissa sjuksköterskor ifrågasatte varför inte experter inom palliativ vård och smärtlindring konsulterades (6).

Sjuksköterskor erfor att samarbetet med anhöriga kunde vara problematiskt avseende smärtlindring (17). Oenigheter kunde uppstå mellan sjuksköterskor och anhöriga angående behandlingsmöjligheter. Familjerelaterade tvister kunde skapa osäkerhet om den nuvarande behandlingen vilket kunde leda till ett dilemma för sjuksköterskor och kunde strida mot patientens behov eller preferenser av

smärtlindring. En sjuksköterska beskrev ett fall där hen kände sig hjälplös när hen tog hand om en boende som hade tydliga och observerbara tecken på obehag eftersom en bråkig familj inte ville att deras mamma skulle få morfin trots att hon hade alla tecken och symtom på smärta. Familjen vägrade att låta sjuksköterskan behandla henne i tron om att hon var så pass borta att hon inte kände något (17).

7.3.3 Rädsla och oro

Sjuksköterskor erfor att läkare var motvilliga till att skriva ut smärtstillande läkemedel i rädsla för läkemedelstolerans och beroende. Sjuksköterskor själva var oroliga för att ge patienten för mycket morfin och därmed påskynda dödsförloppet.

Vissa sjuksköterskor var rädda för att orsaka onödigt lidande genom injektioner och föredrog att ge suppositorier eller plåster sista tiden för att minska skaderisken för patienten. Rädslan resulterade enligt sjuksköterskor i underbehandling av

patienternas smärta (4, 5, 6, 7). Sjuksköterskor uttryckte oro över att inte ha tillgång till potenta smärtlindrande läkemedel, åtskilliga sjuksköterskor kunde lätt återge en historia där en eller fler patienter hade lidit betydligt av obehandlad smärta innan de avled och rapporterade att majoriteten av patienter med palliativ vård i hemmet dör en plågsam död (4, 15). Vissa sjuksköterskor oroade sig över motsättningen i att ha lagligt och professionellt ansvar för att administrera stort antal läkemedel till sköra patienter dagligen utan att fullt ut förstå vad de tillhandahåller (4, 5).

7.3.4 Svårigheter vid administrering av läkemedel

Sjuksköterskor erfor ofta utmaningar vid administration av smärtlindrande läkemedel. Erfarenheterna innefattade att patienterna vägrade ta smärtlindrande läkemedel och svårigheter kring vilka smärtstillande läkemedel som kunde administreras. Det blev svårt för sjuksköterskor att motivera patienten att ta

läkemedel om kognitiva nedsättningar fanns och patienten inte förstod behandlingen och därför vägrade att samarbeta trots att hen besvärades av smärta (5, 8).

Sjuksköterskor upplevde det svårt att hitta lämpliga sätt att ge smärtstillande till patienter som var döende och ofta medvetandesänkta eller som sov långa perioder.

Det blev då svårt att ge oralt. Att ge injektioner både subcutant och intramuskulärt blev också en utmaning då denna patientgrupp ofta var väldigt magra (5).

7.3.5 Utmaningar med smärtbedömning

Smärtbedömning erfors av sjuksköterskor som utmanande. Även om sjuksköterskor misstänkte att patienten hade ont var det ändå svårt att känna igen smärta och diagnostisera smärttyp, placering och intensitet och att det därmed var svårt att uppnå relevant smärtlindring (2, 6). Enligt sjuksköterskor var användning av smärtskattningsinstrument för att bedöma smärtan ovanligt, allra helst på

patientgruppen med demenssjukdom, då sjuksköterskorna ansåg att VAS var ogiltig för att bedöma patienter med demens (2, 8). Överlag hade många av patienterna med demenssjukdom ofta kommunikationsproblem och svårigheter att uttrycka sin smärta verbalt. Det sågs av sjuksköterskor som ett hinder för att kunna utföra en god smärtbedömning. Sjuksköterskor fick lita på tolkningen av icke-verbala tecken på obehag men upplevde att det kunde vara svårt att identifiera subtila förändringar hos patienten med demenssjukdom om de inte hade en relation med patienten (2, 6, 13).

Det fanns enligt sjuksköterskor fler problem med användandet av

smärtskattningsinstrument än vid demens. Endast hälften av sjuksköterskorna som ingick i en studie kände till smärtskattningsinstrumenten “Edmonton symptom assessment tools” och “Mini-Mental State Examination” (10). Sjuksköterskor bevittnade även att vårdpersonal använde instrumenten på olika sätt och att en del fyllde i dem utan att ens ha träffat patienten vilket resulterade i att de fick sluta använda smärtskattningsinstrumenten (2).

7.3.6 Svårighet att möta känslor relaterade till döden

Till skillnad från vid fysiska problem uppgav sjuksköterskor att de saknade standardiserade sätt att tillhandahålla psykosocial vård, till exempel visste de inte hur man skulle prata eller ställa frågor, ge sällskap eller ta itu med tystnad, eller svara på frågor och svara på lämpligt sätt (1, 10, 14, 16). Existentiella stunder som när patienter och anhöriga var ledsna över orättvisan över att inte få vara frisk och vara nära döden eller att se en patient lida av fysisk, emotionell eller spirituell ångest erfors av sjuksköterskor som svåra att möta och skapade ångestfyllda tankar hos dem (1, 9, 12, 16, 17). Sjuksköterskor uttryckte att det var en svår balansgång mellan att låta patienten ha hopp och vara realistisk och ärlig (1). De erfor även svårigheter angående viljan/förmågan att övervinna sina egna hinder för andlig vård, att gå utanför sin egen komfortzon, att öppna upp sig själva samt kunna balansera det personliga och professionella i vårdandet. Även om sjuksköterskorna förstod att patienter och familjemedlemmar ventilerade sin smärta och lidande genom att ta ut det på dem, upplevde de fortfarande att detta kunde vara känslomässigt utmanande.

Sjuksköterskor erfor att de hela tiden måste hantera spänningen mellan en idealisk praxis och verklighet (9, 12, 16).

Sjuksköterskorna reflekterade dock kring att de vissa gånger använde brist på tid, otillräckliga personalresurser och möjligheten att bli avbruten som en ursäkt för att undvika utmaningarna med att samtala med patienter om spirituell och existentiell smärtproblematik och att patienterna därmed inte fick den smärtlindring de var berättigade till (9).

8 Diskussion

8.1 Metoddiskussion

Författarna använde sig av en litteraturstudie som design för att svara på studiens syfte som var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård. Författarna bedömde att en litteraturstudie var lämpligast för att svara på studiens syfte genom att analysera och sammanställa relevant kunskap om

sjuksköterskors erfarenheter från redan genomförd forskning. En empirisk studie med intervjuer kunde varit en alternativ design för att besvara undersökningsfrågan dock bedömde författarna att en litteraturstudie som baseras på ett betydligt större material är mer tillförlitlig. Valet av litteraturstudie förespråkas av Kristensson (2014) och författarna har följt hans beskrivning av metodens utformning. För att fördjupa förståelsen och föra tolkningen av resultatet ett steg längre togs stöttning i Fribergs (2017) integrativa översikt i analysdelen. Författarna följde därmed Fribergs (2017) kriterier för en integrativ litteraturöversikt genom samtliga steg i analysprocessen. Friberg (2017) betonar att texter inom området som utforskas behöver studeras, vilket innebär att både kvalitativ och kvantitativ forskning bör ingå i analysen om det finns underlag för det. I den här litteraturstudien har därmed både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderats för att få ett bredare perspektiv och en djupare förståelse utifrån sjuksköterskors erfarenheter vilket styrker

litteraturstudiens resultat.

8.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier samt sökavgränsningar

Endast artiklar skrivna på engelska har inkluderats i denna litteraturstudie eftersom det är det enda språk utöver svenska som författarna behärskar och det fanns inga svenska träffresultat. Författarna ser det dock inte som en nackdel då Friberg (2017) menar att engelskan numera ses som vetenskapens officiella språk och att det är i den engelskspråkiga litteraturen den mest relevanta informationen för vårt område finns. På grund av att författarna inte har engelska som modersmål kan

misstolkningar i resultatet gjorts. Utöver författarnas egna översättningar har hjälp tagits från Google translate och web-baserade ordlistor för att undvika missförstånd vid svårtolkade stycken. Författarna har dock översatt de väsentliga delarna från artiklarna var och en för sig och sedan jämfört mot varandra för att styrka att en korrekt översättning gjorts. Vidare exkluderades alla artiklar som berörde barn och ungdomar eftersom syftet var att undersöka smärtlindring av just vuxna då resultatet annars hade blivit för brett och gått in mer på specialutbildade sjuksköterskors kompetensområde. Författarna ser de valda inklusions- och exklusionskriterierna utifrån problemformuleringen som en styrka i studien då otydliga kriterier enligt Kristensson (2014) har en tendens att försvåra litteratursökningen och kan leda till att den antingen inte ger något resultat eller att resultatet blir så omfattande att det

inte blir tillförlitligt. Sökavgränsningar som användes var att artiklarna var

publicerade mellan åren 2010 och 2020. Författarna ansåg att en tidsperiod på 10 år fortfarande innefattade relevant och aktuell information då ämnet inte ansågs utvecklas särskilt fort. Artiklarna skulle dessutom ha genomgått en granskning, så kallad peer-reviewed för att styrka studiens trovärdighet.

8.1.2 Sökförfarande

Den formulerade undersökningsfrågan, alltså studiens syfte låg till grund för den strukturerade sökstrategin. Författarna började med att identifiera samtliga relevanta sökord med tillhörande synonymer, bland annat genom provsökningar där fler relevanta synonymer framkom. En tankekarta användes för att lättare strukturera upp vilka nyckelbegrepp som kom fram ur syftet och vilka synonymer som hörde till respektive nyckelbegrepp vilket författarna ser som en styrka för att inte missa något relevant sökord. Efter provsökningar i CINAHL, PubMed och Psycinfo framkom att CINAHL som inkluderar information inom omvårdnadsvetenskap och PubMed som även den innehåller omvårdnadsrelaterade artiklar (Friberg, 2017) gav flest relevanta sökresultat och valdes därmed ut att användas i huvudsökningarna, vilket enligt författarna gör resultatet mer trovärdigt. Sökstrategin redigerades vid ett tillfälle efter rådgivande samtal med universitetets bibliotekarie då

nyckelbegreppen nurs och experience sattes ihop i en frassökning med trunkering på vardera ord i databassökningen i CINAHL istället för att ha dem var för sig som i databassökningen i PubMed. Detta gjordes för att få en mer specificerad sökning i CINAHL. Enligt författarna styrks sökningsförfarandet och därmed

litteraturstudiens resultat av att hjälp tagits från bibliotekarie då Östlundh (2017) skriver att bibliotekarierna är utbildade i att hjälpa till med informationssökning och att deras hjälp bör utnyttjas. Författarna valde att använda sig utav både indexord och fritextord i sökningarna vilket författarna ser som en styrka då Kristensson (2014) skriver att kombinationen mellan dem båda är det vanligaste eftersom indexorden gör sökningen mer specifik och fritextorden fångar upp de artiklar som inte indexerats. Första huvudsökningen gjordes i CINAHL där den gav relativt få men väldigt specifika sökresultat. I den andra huvudsökningen i PubMed valde författarna därför att inte precisera sig lika mycket och använde sig av

nyckelbegreppen nurse och experience i separata block för att bredda sökningen

något för att inte missa relevanta artiklar. Ett stort antal av de funna artiklarna var användbara för litteraturstudiens syfte och flera av artiklarna påträffades i båda databassökningarna vilket enligt författarna tyder på att sökningen utförts på ett välstrukturerat och systematiskt vis och styrker därmed litteraturstudiens

trovärdighet. Kristensson (2014) betonar vikten av att tydligt och klart redovisa den slutliga sökstrategin. De slutliga sökningsförfarandena i de båda databaserna dokumenterades därmed noga i sökmatriser vilket av författarna ses som en styrka för att andra ska förstå hur sökningen gått till och kunna ta ställning till om sökningen verkar genomtänkt och relevant, se bilaga 1 och 2.

8.1.3 Urval

Samtliga mot syftet relevanta abstrakt från huvudsökningarna i de båda databaserna lästes igenom, först enskilt och därefter tillsammans. Författarna diskuterade, jämförde exkluderade abstrakt och slutligen fastslogs vilka abstrakt som skulle gallras ut. Detta förfaringssätt anses av Kristensson (2014) behövas för att endast få med relevanta artiklar i litteraturstudien. Anledningar till att abstrakt gallrades ut var exempelvis att de inte stämde överens med litteraturstudiens syfte eller var skrivna på ett språk författarna inte behärskade. Ett flertal kinesiska artiklar med engelska abstrakt fick gallras bort på grund av att själva studien inte fanns presenterad på engelska trots att abstrakten bedömdes som relevanta för litteraturstudiens syfte.

Av de 24 artiklar som valdes ut att läsas i fulltext granskades 18 av dem enligt vald granskningsmall och samtliga inkluderades därefter i litteraturstudien. Författarna anser att det omfattande materialet som ligger till grund för litteraturstudiens resultat stärker studiens tillförlitlighet. Författarna anser även att antalet relevanta artiklar påvisar att den systematiska sökstrategin var väl genomförd, vilket i sin tur förstärker resultatets trovärdighet.

Författarna har använt sig av triangulering i urvalsförfarandet för att stärka litteraturstudiens trovärdighet och för att minska risken att urvalet och därmed resultatet färgas av en enskild individs förförståelse (Kristensson 2014).

Litteraturstudien grundar sig i ett varierat och omfångsrikt urval, de inkluderade artiklarna bygger på studier utförda i olika länder och världsdelar. Urvalet är även varierande gällande forskningspersoner som inkluderats i de valda studierna när det

kom till ålder, kön, sjukdomsdiagnos samt sen och/ eller tidig palliativ fas.

Problemområdet belyses därmed ur olika perspektiv vilket bidrar till en större helhetsbild av problemområdets natur. Författarna anser att de olika perspektiven och förutsättningarna lyfter fram essensen i svaret på undersökningsfrågan. Värdet av litteraturstudiens resultat och överförbart till en svensk kontext har diskuterats av författarna. Enligt författarnas resonemang var litteraturstudiens resultat mestadels överförbart till en svensk kontext, konklusionen stödjer sig i att fler studier var från nordiska länder och på tesen att kärnan i mänsklig smärta är lika oavsett kulturella sammanhang. I enlighet med Kristensson (2014) anser dock författarna att det är upp till läsaren att själv avgöra frågan om litteraturstudiens eventuella

överförbarhet.

8.1.4 Kvalitetsgranskning

För att säkerställa att litteraturstudiens inkluderade artiklar höll önskvärd kvalitet granskades dessa med stöd av Carlsson och Eimans (2003) granskningsmallar för kvalitativa respektive kvantitativa studier. Författarna korrigerade

granskningsmallarna på en punkt som inte var förenlig med litteraturstudiens syfte, detta finns redovisat i stycket 5:4. Enbart artiklar som bedömdes vara av medelhög- hög kvalitet inkluderades i litteraturstudien, för att säkerställa att en ny helhet inte byggde på studier av låg kvalitet, vilket skulle reducera trovärdigheten i

litteraturstudiens resultat. Författarna har även eftersträvat en så korrekt värdering av artiklarnas kvalitet som möjligt, det gjordes med hjälp av både individuella och gemensamma ställningstaganden, ett arbetssätt som Kristensson (2014) förespråkar.

Författarna utgick från att en gallring av artiklarna var nödvändig men efter grundlig genomgång av båda författarna samt individuella kvalitetsgranskningar visade det sig att samtliga 18 artiklar var av medelhög-hög kvalitet och svarade på

litteraturstudiens syfte och inkluderades därmed i litteraturstudiens resultat.

8.1.5 Analys

Författarna följde till en början Fribergs (2017) kriterier för en allmän

litteraturöversikt igenom samtliga steg i analysprocessen. Analysen skedde både individuellt och gemensamt då författarna först individuellt identifierade

nyckelbegrepp i artiklarna för att sedan gemensamt analysera och sammanställa

dessa i kategorier. Att författarna tillsammans analyserat och tolkat materialet ses av författarna som en styrka då det stärker resultatets trovärdighet genom minskad risk att författarnas egen förförståelse påverkat resultatet. Författarna är dock medvetna om svagheten att det är svårt att helt frigöra sig från sin förförståelse och

förutfattade meningar och har därför tagit det i beaktning i litteraturstudiens samtliga steg samt arbetat systematiskt för att reducera den risken och därmed höja resultatets trovärdighet vilket författarna ser som en styrka. I de studier som

analysen bygger på som hade ett urval där fler professioner än sjuksköterskor ingick har enbart sjuksköterskors erfarenheter inkluderats i litteraturstudiens resultat efter författarnas bästa förmåga.

Författarna såg en styrka i att man genom analysarbetet har strävat efter att finna lämpliga kategorier som var fullständigt och ömsesidigt uteslutande och där för syftet relevanta fynd sorterats under och sammanställts till en ny helhet. Under analysarbetets gång insåg dock författarna att de ville ta ett steg längre till Fribergs (2017) integrativa litteraturöversikt och därmed identifiera underliggande mönster i data som extraherats ur originaltexterna för att fördjupa förståelsen av det

framkomna resultatet. Kategorierna omformades därmed till teman och subteman.

Det ses en svaghet i litteraturstudien i och med att originaltexterna var på engelska och att det därmed finns en risk att delar i det tolkade resultatet har påverkats av bristande översättning eller av egna föreställningar som färgat författarnas tolkning.

Beskrivningen av analysgången är enligt Friberg (2017) mycket viktig i en litteraturstudie för att läsaren ska kunna förstå hur resultatet framkommit.

Författarna har därför valt att bifoga en tabell på delar av analysprocessen för att styrka litteraturstudiens trovärdighet, se bilaga 5.

8.1.6 Forskningsetiska överväganden

Författarna har noggrant dokumenterat och beskrivit litteraturstudiens samtliga steg och eftersträvat att läsaren med lätthet ska kunna följa alla steg i den processen, detta innefattar även att läsaren ska kunna återskapa och kontrollera hela processens gång vid behov. Särskild vikt har lagts vid att tydliggöra tolkningsprocessen i litteraturstudiens analysdel och författarna har därför valt att illustrera exempel på delar av analysprocessen för att ytterligare förstärka transparensen. Författarna har

säkerställt att alla inkluderade studier har genomgått formell etisk prövning, vilket var ett krav för att författarna skulle låta dem ingå i litteraturstudien då det styrker studiernas trovärdighet. Författarna har strävat efter ett etiskt förhållningssätt under litteraturstudiens samtliga steg. Båda författarna har dock läst den valbara kursen

“palliativ vård” och har dessutom erfarenheter av att möta personer med palliativa vårdbehov ute i arbetet och kan därmed ha påverkats av sin förförståelse.

Författarna har försökt medvetandegjort sina egna föreställningar för att minimera risken att färga urval, analys och presentation av resultatet. Således har författarna förhoppningsvis inte uteslutit artiklar baserade på egna åsikter och värderingar samt att resultatet som framkommit är sanningsenligt med de studier som litteraturstudien bygger på (Forsberg & Wengström, 2015). För att ytterligare minska risken för författarnas eventuella färgning av resultatet har samtliga artiklar först granskats och sammanställts enskilt och sedan sammanstrålat för att se vilka likheter och olikheter författarna hittat i respektive studie vilket Kristensson (2014) kallar för triangulering och stärker litteraturstudiens trovärdighet.

8.2 Resultatdiskussion

Syftet med den här litteraturstudien var att utforska sjuksköterskors erfarenheter av smärtlindring hos vuxna inom palliativ vård. Litteraturstudiens resultat presenteras utifrån tre huvudteman; Värdet av att se helheten, Smärtlindrande åtgärder som upplevs hjälpa samt Hindrande faktorer för en god smärtlindring, med tillhörande subteman vilka alla utgår ifrån sjuksköterskors erfarenheter, både underlättande och hindrande faktorer för smärtlindring i palliativ vård.

8.2.1 Värdet av att se helheten

Vårt resultat visar att sjuksköterskor ser det som nödvändigt att se helheten för att kunna lindra smärta oavsett uppkomst. De erfar att det fordras en förståelse för att smärta relaterat till mänskligt lidande tar sig olika uttryck och påverkar både kropp och sinne i varierande grad. Det går hand i hand med Socialdepartementets (2015) fyra hörnstenar för palliativ vård som grundar sig i en aktiv helhetsvård av hela människan och dennes närstående under vägen fram till döden. Saunders teori Total Pain belyser smärtans olika uttryck, dimensioner och komplexitet hos den döende människan. Saunders sätt att se på smärta åskådliggör hela människans väsen, där