t*
r
SSI-rapport 92-10
SSf
s-1
Sr
1
Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?
ISSN 0282-4434 Pris: 00 kronor
1 v
•
ff
Titelblad
ssi ^Statens strålskyddsinstitut
Dokumentnummer:
ISSN: 0282-4434
Datum: 1992-03-31 Författare:
Gunnar Bengtsson (red.)
Avdelning:
Dokumentets titel:
Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?
Sammanfattning:
Sammanfattningen finns på nästa sida
Nyckelord: (Valda av förtattaren)
Antal sidor: 22
r
1
Statens strålskyddsinstftut
Box t i til MS«1 Sfcdkhok. Srndan
Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta?
Sammanfattning
Det finns inget liv utan risker. En del av riskerna kan inte påverkas. Andra kan påverkas men brist på pengar gör att de inte kan minskas hur långt som helst. Skyddslagstiftning på många områden säger att skyddet mot risker för
iv, hälsa och miljö måste avvägas mot vad det kostar. Skyddsinsatser på angelägna områden skulle kunna skjuta upp kanske 10 000 dödsfall årligen i Sverige. Vore vi beredda att betala en krona per hundralapp mer i skatt skulle vi klara av alla dessa insatser om kostnaden per uppskjutet dödsfall i genomsnitt vore 600 000 kr. Exempel från många samhällsområden visar att det oftast kostar mycket mer, många miljoner kronor, att skjuta upp dödsfall genom skyddsinsatser. Sjukvårdsområdet är ett undantag där det ofta går att klara nivån 600 000 kr.
Inom strålskyddsområdet grundas skyddsinsatser på tre bedömningar:
7. Verksamheten skall vara försvarbar.
2. Strålskyddet skall vara rimligt ("optimerat")
3. Till det rimliga skyddet hör i vissa verksamheter att risken för de mest utsatta individerna skall begränsas.
Pengarna kommer naturligt in i rimlighetsbedömningen. SSI anser att inför större strålskyddsbeslut bör en samhällsekonomisk bedömning utföras. Den bör följa de principer som anges i en gemensam skrift från
kommunförbundet, landstingsförbundet och riksrevisionsverket. SSI
bedömer att insatser som kostar mindre än 5 miljoner kronor per uppskjutet allvarligt skadefall är ytterst angelägna. Däremot bör SSI endast om mycket speciella skäl finns kräva insatser som kostar mer än 25 miljoner kronor per fall
I bilagor ges de Huvudsakliga ske' SSI i,aft för prioriteringar av 8 olika strålskyddsområden samt ett genomarbetat exempel som gäller frågan om att minska stråldoser för patienter i röntgendiagnostik genom att införa koifibermaterial.
1992-03-31
Förord
t:
i
Denna skrift har tillkommit på uppdrag av styrelsen för Statens
strå/skyddsinstitut vid dess sammanträde 24 februari 1992. Skriften har utarbetats efter en serie diskussioner i SS/s styrelse och under medverkan av ett dussintal av SS/s tjänstemän. Den har två syften:
* att klarlägga SSIs nuvarande syn på vilken roll kostnader bör spela i strålskyddet, som underlag för SSIs ställningstagande i olika
strå/skyddsåtgärder
* att bidra till den aktuella debatten om vi/ken roll kostnader bör spela när det gäl/er insatser för att rädda liv, hälsa och miljö. För detta syfte skall skriften användas som utgångspunkt för fortsatta diskussioner med myndigheter, forskare, politiker och intresserade lekmän.
Enligt styrelsens uppdrag
Gunnar Bengtsson Generaldirektör
Anmärkning beträffande litteraturhänvisningar: Siffror inom parentes, t.ex.
(6), hänvisar till litteraturlistan som finns efter uppsatst.i men före bilagorna
Strålskyddets ambitionsnivå styrs av tillgängliga resurser
"Strålskyddet skall utformas på ett sådant sätt att det så långt som möjligt kan förebygga strålskador. Ett totalt skydd i samhällot mot strålningens negativa verkan torde vara omöjligt att uppnå. Den grundläggande inställningen hos berörda myndigheter och dem som är verksamma i strålningsarbete måste dock vara att så långt det är möjligt förhindra strålskada.
Ambitionsnivån styrs av flera faktorer, såsom tillgängliga resurser, ökade kunskaper om strålning och förbättrad teknisk utveckling." (Prop. 1987/88:88 om Ny strålskyddslag m. m., special- motivering till 1 §: "Syftet med denna lag är att människor, djur och miljö skall skyddas mot skadlig verkan av strålning")
Särskild hansyn skall tas till miljöskyddets kostnad
"Vid avvägningen mellan olika intressen skall särskild hänsyn tagas till å ena sidan beskaffenheten av område som kan bli utsatt för störning och betydelsen av störningens verkningar, å andra sidan nyttan av verksamheten samt kostnaden för skyddsåtgärd och den ekonomiska verkan i övrigt av försiktighetsmått som kommer i fråga." (Miljöskyddslagen (1969:387) 5 i . Lagen reglerar s.k. miljö- farlig verksamhet)
Kärnsäkerheten måste bedömas mot bakgrund av ekonomi
"Bedömningen av säkerhetsnivån i en- skilda fall måste göras mot bakgrund av de tekniska och ekonomiska omständig- heter som föreligger. I bedömningen måste också ingå strålskyddsintressen för att bedömningen skall bli sammanhåller.
Det blir således fråga om att efter en av- vägning av samtliga omständigheter nå fram till sådana åtgärder som ger en opti- mal säkerhetsnivå." (Prop. 1983/84:60 om Ny lagstiftning på kärnener?iområdet, specialmotivering till 45 : "Vid kärnteknisk verksamhet sk3ll vidtas de åtgärder som krävs för att 1. Förebygga fel i eller fel- aktig funktion hos utrustning....")
Pengar och skydd av liv hälsa och miljö
Det finns inget liv utan risker. En del av riskerna kan inte påverkas. Andra kan på- verkas men brist på pengar gör att de inte kan minskas hur långt som helst. Statsmakterna vet att det är så, t.o.m. när det gäller skydd av liv, hälsa och miljö. Därför har svensk lagstiftning många exempel på att sådant skydd måste avvägas mot vad det kostar. I faktarutorna finns några exempel som gäller strålskydd, miljö och kärnsäkerhet. Andra exempel gäller vai av gränsvärden och tillsyn av deras efterlevnad både i arbetsliv och miljöskydd (1). Buller i arbetslivet medför fortfarande risk för hörsel- skador. 100 000 personer bor eller arbetar vid gator där gränsvärdet för kvävedioxid eller kol- monoxid överskrids. Cancerrisken från
luftföroreningar i storstäder är enligt Naturvårdsverket hög i jämförelse med
cancerriskerna från konstgjorda strålkällor och luftföroreningarna borde minskas. Det är till stor del brist på pengar som gör att riskerna tolereras i de tre senast uppräknade fallen och
i många andra fall.
Hur mycket pengar bör då satsas på skydd? Det vi behöver för att klara liv- hanken i största allmänhet ger en undre gräns. Figur 1 visar hur länge människor lever i olika länder. Om genomsnittsin-
komsten sjut under 10 000 kr per levnadsår så minskar medellivslängden. Meti en jämnare fördelning av inkomsterna på invånarna skulle kanske siffran kunna minskas. Observera dock att det är en komplicerad verklighet bakom figur 1 som inte har enkla förklaringar.
Vi behöver alltså sätta av minst 10 000 kr per person och år för att klara den mest angelägna överlevnaden. Men det svenska folkhushållet förbrukar ungefär 130 000 kr per person och år. Hur skulle
vi vilja fördela de återstående 120 000 kronorna mellan särskilda skyddsinsatser och andra delar av det som är vår livskvalitet?
if
r
V-
ft' •
Ar
80 T 70 - 60 - 50 . 40 -r 30- 20 - - 10-
0 - -
0 20000
Sverige
• + • •+- -+-
40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 BNP/inv, kronor
Figur 1 . Samband mellan inkomst i olika länder och medellivslängd i fir (medelvärde för kvinnor och män). Inkomsten uttrycks i bruttonationalprodukt per innevånare. Varje land fir en punkt.
Figur 1 visar att vi ligger nära den högsta medellivslängden i världen med våra 77 år. Det är bara Japan och Island som ligger högre, Unge- fär ett år längre. Medellivslängden i Sverige har ökat med två år för varje nytt decennium. Om tio år kan vi kanske vänta oss att bli 79 år i snitt. Det är förstås följden av stora satsningar på liv och hälsa i allmänhet via utbildning, sjukvård osv.
Gränser för skyddssatsningar i stor skala
Speciella satsningar på skydd skul- le kunna göras dessutom. En ökad medellivslängd med 1 Vi år mot- svarar ett tillskott på 150 000 lev- nadsår årligen, t.ex. att 10 000 dödsfall årligen uppskjuts med 15 år vardera. Det ter sig inte orimligt att genom särskilda skyddsinsatser åstadkomma en sådan ökning där tonvikten ligger vid att uppskjuta dödsfall som annars skulle inträffa i meldelåldern. SSI tror t.ex. att
cirka 1000 dödsfall i cancer årligen skulle kunna undvikas i Sverige om det satsades på skydd mot radon och solstrålning {Jämför Bilaga 1). Krafttag mot rökning skulle kunna uppskjuta många av de ca 10 000 dödsfall årligen som skrivs på tobakens konto (2).
Av våra 130 000 kr per år läggs ca. 9 % på hälso- och sjukvård och skattetrötthet gör det svårt att öka denna insats. Antag att vi kun- de öka insatsen till 9,5 % genom att lägga ytterligare en krona per hundralapp i landstingsskatt. Det skulle betyda att vi i genomsnitt kunde spendera ca. 600 000 kr per uppskjutet dödsfall (om vi an- tar i genomsnitt 15 år per fall) om vi ville nå målet att i stor skala
rädda liv inom en brett accepterad kostnadsram. Det finns dock ingen grund för att tro att dessa 600 000 kr faktiskt skulle räcka - ofta behövs miljonbelopp vilket
framgår av tabell 1. i
r
T
Betalningsvilja
Exemplet med en krona till i landstings- skatt bygger på den tvekan som finns till ökade kostnader på sjukvårdssidan.
Går man till insatser för att rädda liv i mindre skala finns det gott om exempel på större uttalad betalningsvilja. Ett urval svenskar har tillfrågats (3) om hur mycket stat eller kommun bör betala för att rädda ett liv. Hälften av de sva- rande säger att inget pris kan vara högt nog medan typiska värden för den andra hälften är 1-5 miljoner kronor, motsvarande 60 000-300 000 kronor per räddat år.
Ännu högre tal gavs i en studie av trafiksäkerhet (4 ). Där gällde det vad man ville satsa av egna pengar för att öka den egna säkerheten. Det kunde räknas om till 12-13 miljoner kronor per uppskjutet dödsfall. De här exemplen från Sverige stämmer ungefär med vad som brukar komma fram i motsvarande undersökningar i andra länder.
Högst tal ges i en studie gjord på upp- drag av riksrevisionsverket (5). Littera- turen i ämnet sammanfattas med ett värde per räddat liv i storleksordningen
20-25 miljoner kronor.
Studier av betalningsvilja har många svagheter. Det finns t ex ofta skillnader mellan vad människor säger att de vill göra och vad de faktiskt gör.
Kostnader för samhällets skyddskrav Det finns stora praktiska svårigheter att beräkna kostnader för skydd av liv, hälsa och miljö. De diskuteras längre fram. Bl.a. därför brukar myndigheter inte säga ut hur de räknar skydds- kostnader (1) men det finns några undantag. De redovisas i tabellen härintill.
Observera att alla exemplen utom vägverkets hänför sig till sant inträffade dödsfall, l.ax. i cancer dar kanske 15 levnadsår förtoras i genomsnitt. För trafikdödsfall kan det röra (ig om i genomsnitt 4 0 förlorade levnad»ér per dödsolycka.
Vägverkets, Vattenfalls och de nordiska strålskyddsinstitutens ambitioner för skydd verkar alltså höga i förhållande till vad med- borgarna / handling visar att de vill satsa på hälsofrågor i stor skala via skatterna.
Tabell 1. Kostnader som myndigheter säger är rimliga eller föreslär samhället
att satsar för att förebygga ett dödsfall.
Exempel finns också frän tidigare myndigheten Vattenfall. Kostnaderna anges i miljoner kronor per uppskjutet dödsfall.
Exempel
Vattenfalls riktlinjer, cancerrisk frän strålning vid större ombyggnader i kärnkraftverk (av Vattenfall föreslagan höjning
Nordiska riktlinjer, cancerrisk frén strålning oavsett situation
Vägverkets riktlinjer, vägtrafikdödsfall
Socialstyrelsens bedömning, lung- cancer från radon når nytt grans- värde bestämdas 1989
SSIs bedömning, kampanj mot maligna mel a nom frin solstrålning
SSIs bedömning, minskade cancerrisker för röntgenpatienter genom införande av
kolfiberkassetter
Mkr
10
40- 80)
12
0,2
0,1
Ambitionerna ligger närmare vad medborgarna säger att de vill att staten skall satsa eller vad de säger att de vill satsa av egna medel för skydd. SSIs bedömda kostnader för insatser beträffande röntgenstrålning och maligna melanom från solstrålning är låga i förhållande till de måttliga hälsoin- satser medborgarna är villiga att
betala skatt för. Kostnaderna för insatser mot radon är måttliga.
I USA använder många myndig- heter en kostnadsdiskussion med liknande tumregler som i tabell 2.
Deras som rimlig bedömda insats
Der uDDSkjutet dödsfall ligger i intervallet 5 - 50 miljoner
kronor (6). Av sju myndigheter i detta intervall ligger amerikanska kärnkraftinspektionen (NRC) och miljöstyrelsen (EPA) högst och transport- och finansmyndig- heterna lägst.
Strålskydd handlar om mer än pengar
Inom strålskyddet har man länge diskuterat många förhållanden som påverkar beslut om en viss skyddsinsats. De grundläggande kraven enligt internationella re- kommendationer för joniserande strålning är att
7. Verksamheten skaft vara för- svarbar. En politiskt instans skall
bedöma att verksamheten gör mer nytta än skada. Enligt vårt
demokratiska styrelseskick finns en delegering av den politiska makten till allt lägre nivåer ju mer detaljbetonad frågan är. Samtidigt sker en förskjutning av frågans karaktär från politisk bedömning till tolkning och tillämpning av högre instansers tdigare politiska beslut. Inslaget av vetenskapliga och praktiska bedömingar ökar.
För större verksamheter som kärnkraft står statsmakterna för bedömningen av verksamhetens försvarbarhet. För mindre
verksamheter ligger ansvaret på SSIs styrelse eller annan instans, t ex. den undersökande läkaren vid medicinska undersökningar.
SSIs styrelsen har t ex sagt nej till radioaktiv tritiumgas som källa till ljus i moderna klockor och till viss användning av kraftiga lasrar i reklam och nöjesliv men ja till brandvarnare med radioaktiv strålkälla.
2. Strålskyddet skall vara rimligt (optimerat).En politisk instans skall i princip bedöma om riskerna är så låga som rimligt möjligt med tanke på följderna för ekonomi och samhälle. Även om statsmakterna gör denna bedömning för vissa slags verksamhet är det normala i praktiken att SSIs styrelse eller annan instans står för den. Vad som är rimligt" beror på en iång rad faktorer. I SSIs fördjupade
anslagsframställning för 1992/93- 94/95 har styrelsen diskuterat dussintals bedömningsgrunder och vaskat fram fyra som i priori- tetsordning gäller:
• risk för akuta dödsfall och annan allvarlig akut skada
• risk för sena skador hos stora befolkningsgrupper
• anknytning till förhållanden i samhället som berör stora samhälleliga värden (t.ex. risker från bildskärmar)
• risk för sena skador hos särskilt utsatta individer.
Det är främst i samband med kravet på rimlighetsbedömning som kostnaderna kommer in.
3. Optimeringen kompletteras med att risken för de mest utsatta individerna begränsas. Särskilt viktigt är detta om den som utsätts
v-
p
X\
för bestrålning inte har nSgon nytta av det eller inte är medveten om riskerna. Risken begränsas genom att en politisk instans sätter gräns- värden. För stora ärenden, t.ex.
radon i bostäder, ligger besluten på statsmakterna. För övrigt ligger ansvaret på SSIs styrelse eller aridra myndigheter. Ofta finns starka bindningar till internationelia överenskommelser som begränsar de svenska myndigheternas handlingsfrihet.
Inga dosgränser finns t.ex. då det gäller livräddande insatser vid stora olyckor. Dosgränser gäller inte heller då hela nyttan faller på den som bestrålas t.ex. en patient vid röntgenundersökning. Gränsvär- dena kallas åtgärdsnivåer om det gäller att göra ingrepp i en redan uppkommen situation. Sådana skiljer sig från de dosgränser som används för verksamhet som går att planera.
Etik, livskvalitet och strålskydd
Inledningsvis diskuterades att pengarna inte räcker till allt. Ändå finns det många som oroar sig för att man medvetet talar om av- vägningen mellan skydd och pengar. Innebär detta inte ett hot mot allas lika människovärde och att man värderar människolivet i pengar? Eller ett hot mot livs- kvaliteten? Av rutan om människo- värde framgår att avvägning mellan skyddsinsats och pengar inte behöver stå i konflikt med alla människors lika värde. Rutan om livskvalitet väcker frågor om hur de olika inslag som tillsammans
bestämmer vår livskvalitet skall fördelas. För denna fördelning har vårt samhälle anvisat en
demokratisk process.
Människovärde
Regeringsformen säger att "Den offentliga makten skall utövas med respekt lör alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet."
En utgängspunkt för diskussioner om män- niskovärde skulle kunna vara bl.a. följande (enligt Statens medicinsk-etiska räd):
'Människovärdet är knutet till existensen, inte till funktioner eller egenskaper. Alla männis- kor har vissa fundamentala rättigheter (rätt till liv, frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv) som skall respekteras. I detta avseende är ingen förmer än nägon annan
* Att människor rangordnas utifrän en värdering av deras egenskaper, lämplighet eller kvalifikationer i ett visst bestämt sammanhang kränker inte andra människors människovärde.
Flera olika slag av värderingar av människor finns, t.ex. utgäende frän deras nytta i en viss situation, deras moraliska nivä eller deras känslomässiga betydelse för andra människor
7). Värde i de bada bemärkelserna i stjärn- satserna ovan berörs inte av ställnings- taganden till hur mycket kostnader som kan läggas ner pä skydd.Det människovärde som är kopplat till existensen kan inte äsättas nägot pris. Det har inte nägot att göra med om den enskilda människan är värdefull i ett visst sammanhang.
Den princip SSI talar för är att skyddsinsatser rangordnas efter deras nytta i förhällande till deras kostnad. SSI tycker att insatser som ger stor nytta skall genomföras men att insatser som ger orimligt liten nytta inte skall fä tära pä knappa resurser. Att resurserna är knappa är ett ofrånkomligt faktum och avspeglar inte nägon önskan att sätta pris pä människoliv.
Jämförelse av enskilda individers värde i ett visst sammanhang är inte heller aktuellt i strålskyddets diskussion om avvägning mellan skydd och pengar. Den gäller individer som inte identifierats - man kan inte i förväg säga om det är Nisse eller Lisa som får glädje av skyddet.
Den etiska hållbarheten hos principen om rangordning efter kostnadseffektivitet har diskuterats vid ett möte i Vatikanen. Man ansåg det rätt att samhället försöker få största möjliga nytta av knappa strålskyddsresurser (8) Samhället bör också se till att största rimliqa resurser avsätts för allt skydd.
4
Vad är livskvalitet?
Många skulle hålla med om att det är viktigt an alla ;illerkånns vissa 'starka* rättigheter (9): sådana som år betydelsefulla för människovärde, värdighet, hälsa och överlevnad. Andra "svaga" rättigheter är mindre viktiga, t.ex. rätten till egendom. Tili en god livskvalitet skulle då höra att man har mycket av de "starka" rättigheterna.
Enligt figur 1 år minst en av dessa rättigheter eftersatt i fattigare länder, nämligen rätten till liv. Därmed uppenbaras en etiskt dilemma, nämligen avvägningen mellan resurser till den "starka" rättigheten skydd i Sverige och resurser till "starka"
rättigheter i andra länder. Ett annat dilemma gäller avvägningen mellan resurser till
"starka" och "svaga" råttighoter i Sverige.
Uppfattningarna om vad som är viktiga inslag i livskvaliteten och vad som år lämpliga avvägningar skiljer sig från person till person. Det slutliga avgörandet om hur mycket pengar som skall gå till skydd träffas via värt demokratiska system, och myndigheternas insatser bör kunna spåras tillbaka till folkviljan.
Tabell 2. Tumregler för att bedöma rimliga kostnader för förebyggande strålskydd.
Kostnaderna anges i miljoner kronor för att uppskjuta ett allvarligt skadefall. Observera an tabellen gäller marginalkostnader för ytterligare skyddsinsatser. Flera av uppgifterna i tabell 1 gäller däremot i genomsnitt för ett stort antal insatser.
Mkr
mindre ån 5 5-25
större än 25
Bedömning
Ytterst angeläget att genom- föra skyddsinsatsen
Angeläget att genomföra skyddsinsatsen, särskilt om kostnaden för skyddet år i undre delen av intervallet och samhällets totala kostnad för skyddet är måttlig
SSl kräver inte denna sorts insatser annat än om det finns speciella skäl
För joniserande strålning motsvaras
beloppen 5 - 2 5 miljoner kronor i tabellen av en kostnad på 0,4 - 2 miljoner kronor per mansievert. En munsievert är ett mått på den sammanlagda stråldosen hos er grupp människor.
Pengarnas roll i strålskyddet
SSl anser mot ovanstående bak- grund att pengarna bör komma in i strålskyddsbeslut på det sätt som riksrevisionsverket utvecklat (10) och senare anbefallt som grund för fortsatt utvecklingsarbete (11). Det betyder att en samhällsekonomisk analys presenteras. Den omfattar resursinsatser och väntade effekter för beslutet uttryckta i kronor samt väntade effekter som inte kan uttryckas i kronor.
Därvid bör hälsoeffekterna pre- senteras på ett överskådligt sätt utan att något pris sätts på skade- fallen. Skyddskostnaderna fcr att uppskjuta ett allvarligt skadefall orsakat av strålning bör presenteras.
Beslut om en skyddsinsats skall genomföras eller ej bör diskuteras med tabell 2 som bakgrund. Som per-spektiv till tabellens siffror kan nämnas att den genomsnittliga produktionsförlusten samt de direkta sjukvårdskostnaderna för
ett allvarligt skadefall rör sig om 2-3 miljoner kronor om skadefallet innebär att 10-20 år förloras.
Detta sätt att diskutera strålskydds- beslut förutsätter att
* övriga förhållanden är lika i de beslutsalternativ som finns
* de enskilda individer som berörs inte kan pekas ut i förväg.
* ingen skillnad i hänsynen till kostnad görs för olika grupper, t.ex. barn eller
vuxna, män eller kvinnor.
* skyddskostnaderna är tillräckligt stora för att motivera en beslutsdiskussion, dvs långt över tusen kronor
Riktlinjerna ovan är förenliga med de rekommendationer som gemensamt utarbetats av företrädare för de nordis- ka strålskyddsinstituton.
Hur tillämpas dessa bedömningar?
SSI har i sin fördjupade anslags- framställning föreslagit att åtta arbetsområden bör prioriteras grundat på måluppfyllelse och kostnadseffektivitet {bilaga 1). Av bilagan framgår att till en kostnad av mindre än 1 miljon kronor per uppskjutet allvarligt skadefall kan man troligen uppskjuta (12,13)
* tiotals dödsfall i lungcancer årligen genom insatser mot radon
* hundratals dödsfall i malignt melanom årligen genom insatser mot solstrålning
* tiotals dödsfall i cancer årligen genom insatser mot
patienternas stråldoser vid röntgenundersökningar.
Enligt bedömningen ovan är alltså dessa skyddsinsatser ytterligt angelägna. Samtidigt är det klart at*, andra bedömningsgrunder också är viktiga, se bilaga 1.
Exempel: kolfibor i röntgenun- dersökningar
Vid röntgenundersökningar måste det finnas en bordsskiva, en vägg till kassetten med röntgenfilmen och ev.
andra tiaterial mellan patienten och röntgenfilmen. Dessa material dämpar normalt strålningen med tiotals
procent. Om man ersätter dem med kolfibermaterial kan man slippa större delen av denna dämpning och
troligen få lika bra bilder. Därmed kan man minska patienternas stråldoser med upp till tiotals procent.
På tio år skulle alla röntgenfilm- kassetter i iandet kunna bytas till kolfiberkassetter. Därefter skulle en kollektivdos av 300 mansievart/år ha sparats, motsvarande ett tjugotal uppskjutna allvarliga skadefall årligen genom minskad cancerrisk. En
utförligare beräkning finns i bilaga 2.
Slutsatsen är att införande skulle ge bättre, arbetsmiljö och dessutom vara ytterst angeläget i förhållande till kostnaden, förutsatt att fråge- tecknen kring den diagnostiska säkerheten kan rätas ut.
Tabell 3 . Samhällsekonomisk bedömning av införandet av kolfiberkassetter inom rönt- gendiagnostik. Beloppen år i tusental kronor per år. Observera att den ekonomiska beskrivningen inte är fullständig eftersom sjukvårdskostnader och produktionsförluster på grund av skadefallen inte redovisas. Hånsyn till dessa tas istället vid bedömningen med hjälp av tabell 2.
RESURSINSATS EFFEKTER
SUMMA
Merkostnad för nya kassetter
Minskad förbrukning av röntgenrör Bättre arbetsmiljö (kolfiber 30 % lättare) Diagnostisk säkerhet
Minskad patientdos 300 .nanSv/år Minskad personaldos 0,1 manSv/år
I kronor (1992 års prisnivå) Värderat endast med tecken
tkr/år - 2 000 100
-1900
Ytterligt angelägen resursinsats enligt tabell 2: 400 000 * 300 kr = 120 mnkr/år
r
Praktiska svårigheter vid risk- bedömning
Alia beslutsunderlag kan manipu- leras. Om tydliga partsintressen finns i en fråga kan man få ett bättre underlag genom att spegla bägge parters uppfattning (10).
Meningarna kan gå isär om både risker och skyddskostnader.
Internationella uppskattningar av risktal för cancer efter bestrålning har fördubblats vart tionde år de senaste decennierna. Risktaien skall därför inte ses som annat än grova bedömningar med stora felmarginaler.
En svårighet när det gäller strål- ningsrisker ligger i att en given exponering kan ge många olika slags skador, t ex akut sjukdom eller dödsfall, skador på vissa or- gan, arvsskador, cancer, foster- skador osv. Inom medicinska kostnads-nyttoanalyser har man försökt ta hänsyn tiSI sådana olik- heter genom att bedöma kvaliteten i de berörda levnadsåren och korrigera för detta (Quality ad- justed life years, QALY). SSI vill inte nu ta ställning till denna sorts detaljerade beräkningar, mod ett undantag. Detta gäller interna- tionella strålskyddskommis- sionens ICRP rekommendation för joniserande strålning (14) att riskerna för sjuklighet och dödsfall i cancer vägs samman med
riskerna för arvsskador.
Därvid bör hänsyn tas ti!l hur ménge ér »orn påverkas av skadorna. Cancerfall som kan botas räknas som mindre belastande én cancerfall som läder till döden. Som mast ger cancerfall som kan botas lika stora bidrag till den sammanvävda risken som dödliga cancerfall. En liknande vigning gör ICRP for arvsskador. Den semmanlagda risken för skada när botbar cancer och arvsskador vägts in blir vid |/imn bestrålning av kroppen högst SO % över n^knn for dödlig cancer.
SSI anser att ICRPs rekommen- derade sammanvägning bör
användas. Det betyder att SSI använder risktalet 0,07 allvarliga sena skadefall, huvudsakligen cancerdödsfall, per mansievert.
För andra skador än sena bör eventuell vägning diskuteras från fall till fall.
I många fall gäller strålskyddsbe- slutet radioaktiva ämnen som transporteras i naturen. Beräk- ningar av resulterande stråldoser har alltrj osäkerheter och det går praktiskt taget aldrig att bedöma den närmar* än ett osäkerhets- band på två gånger högre eller lägre än det beräknade värdet. I många modeller är osäkerhetsband på tio gånger vanliga. 53dfna osäkerheter bör redovisas i beslutsunderlaget.
Särskilda osäkerheter finns be- trädande mycket ovanliga hän- delser som kanske inträffar långt in i framtiden. Bedömningar i så- dana fall håller på att diskuteras av en arbetsgrupp inom ICRP.
Kvantitativa bedömningar i sådana fall måste ske med stor försiktig- het och kombineras med diskus- sion av mer resonerande slag.
Praktiska svårigheter vid kost- nadsbedömning
Beräkning av kostnader för skyddsinsatser m.m. är i princip enkel och metoder finns angivna (10). Det gäller att ha klart för sig om man talar om kalkyler ur stats- finansiell, kommunalekonomisk, landstingsekonomisk eller före- tagsekonomisk synvinkel. Ett beslut i en given fråga kan vara lönsamt eller olönsamt beroende på ur vilken synvinkel det ses.
I praktiken finns många svårigheter vid skyddskalkyler varav tre skall nämnas när. Den ena fäller att förutse hur de expo- 10
to*
r
nerade upp qder. Mejerierna satte frivilligt en egen gräns för radio- aktivt cesium i mjölk efter Tjerno- bylolyckan vid en tiondel av myn- digheternas gräns. Det berodde på att man ville undvika köpmotstånd som skulle kunna leda till större förluster än kassationen av mjöl- ken. Bedömning av sådant köpmotstånd är naturligtvis vansklig men skulle kunna tilihöra även myndighetemas samhälls- ekonomiska bedömning av
effekten av deras påtänkta gräns.
Ju längre myndigheten går i sina bedömningar av indirekta
kostnader, desto osäkrare blir bedömningarna. I praktiken kan myndigheten bara ta hänsyn till något så när förutsägbara verkanskedjor.
Den andra svårigheten gäller att investeringar skall göras av flera skäl varav e_lt gäller det aktuella skyddet. Bättre ventilation minskar radonrisker men också risker för allergier, fuktskador och annat.
Hur mycket av kostnaden skall bokföras på radonskyddet?
Den tredje komplikationen gäller skyddsbeslut med följder långt in i framtiden, t ex beslut om slutförvar för radioaktivt avfall. Ekonomisk vetenskap har en tidshorisont på några decennier och t ex
realräntebedömningar och
diskontering har ingen vetenskaplig grund för längre perioder. Hur skall man då bedöma en investering vid en given tidpunkt i förhållande till
exponeringar som förebyggs vid olika tider långt in i framtiden? ICRP
rekommenderar (15) att tidsfördel- ningen av doserna presenteras så att beslutsfattaren kan lägga sina egna synpunkter på detta, t ex att doser efter 1000 år är ointressanta eller att de skall ges särskilt stor vikt.
Kan olika skyddsområden lära av varandra?
Riksrevisionsverket har tagit initiativ för att få skyddskostnaderna diskute- rade över områdesgränserna. En rapport om "Priset för vår säkerhet"
(5) var underlag för en konferens med samma namn 13 maj 1991 som nu dokumenterats och kompletterats med synpunkter från några tunga besluts- fattare (11). RRV biir snart klara med en genomgång av hur trafikmyndig- heterna hanterar kostnader, bl.a. för olycksfall. Frågor om kostnadsbe- dömningar vid gränsvärdessättning diskuterades också vid en konferens (1) ordnad av miljövårdsberedningen.
SSI har intresse av fortsatta samdis- kussioner tillsammans ..'«d b!.2.
trafikmyndigheterna och RRV.
Litteratur
1. Miljövårdsberedningen: Regler för risker. SOU 1992:2, Stockholm 1992. Bl.a.
Sören Wibe: Vilka ekonomiska överväganden finns bakom olika gränsvärden? och Katarina Victorin: Riskhantering och gränsvärden för olika ämnen i skilda miljöer. Exempel:
Kvävedioxid, PAH och strålning.
2. Folkhälsogruppen: Åtgärder för att minska tobaksbruket i Sverige. Folkhälsogruppen skrift nr 2, Allmänna förlaget, Stockholm 1989
3. Lennart Sjöberg : Psychological reactions to a nuclear accident. Föredrag vid möte med Nordiska sällskapet för strålskydd, Tromsö 1991. Centrum för riskforskning,
Handelshögskolan, Stockholm 1991
1 1
if
T
4. Ulf Persson och M Cedervall: The value of risk reduction: Results of a Swedish sample survey. IHE Working paper 1991:6. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi. Lund 1 9 9 1 . 5. Bengt Mattsson: Priset för vår säkerhet. Riksrevisionsverket 1990
6. T R Miller: Willingness to pay comes of age - will the system survive? Nort Western University Law Review 8_3_, 876-907, 1989. Avrundade siffror citerade i Frank B Cross:
Realistic regulatory control of radon. Health Physics 6J., 913, 1 9 9 1 . 7. Ingemar Hedenius: Om människovärde. Bonniers, Stockholm 1982 8. Bo Lindell, personligt meddelande.
9. R Dworkin: Taking rights seriously. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts 1977.
10. Bättre beslutsunderlag i den offentliga sektorn - en presentationsmodell. Svenska kommunförbundet, Riksrevisionsverket, Landstingsförbundet. Förvaltningsrevisionen informerar Fi 1991:2, Riksrevisionsverket Stockholm 1 9 9 1 .
11. Riksrevisionsverket, Förvaltningsrevisionen: Priset för våra liv - en rapport, från Riksrevisionsverkets konferens om riskvärdering i maj 1 9 9 1 . Förvaltningsrevisionen informerar F 1992:5 RRV, Stockholm 1992
12. Curt Bergman: Vad är rimligt att betala för att förhindra ett cancerdödsfall? SSI-rapport 92-03, Statens strålskyddsinstitut 1992
13. Gunnar Bengtsson: Prevention of radiation induced cancer. Ingår i Radiation and cancer risk (redaktörer T Brustad, F Langmark, J B Reitan). Hemisphere Publishing Corporation, New York 1989
14. ICRP: 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Pergamon Press Oxford 1990
15. ICRP: Optimisation and decision-making in radiological protection. ICRP Publication 55.
Pergamon Press Oxford 1989
Bilagor
1. SSI FAF avsnitt 1.3
2. Wolfram Leitz: Ska kolfibermaterial införas i stor skala inom röntgendiag- nostiken?
12
if
T
Bilaga 1
SSI FAF 1992/93-94/95
1.2. Övergripande mål
Strålskyddsinstitutets huvuduppgift är att uppfylla intentionerna enligt strålskydds- lagen och därvid vara central förvaltningsmyndighet för frågor om skydd av människor, djur och miljö mot skadlig verkan av joniserande och icke-joniserande strålning.
Institutet skall ge råd och upplysningar i strålskyddsfrågor och i övrigt verka för säker användning av strålning. Den övergripande målsättningen är att kunskapen om strålningens egenskaper och användning blir så utbredd att frågor om strålning kan avgöras på grundval av god avvägning mellan risk och nytta, att respekt men ej obefogad oro finns för strålningens risker och att onödiga strålningsrisker inte upp- kommer.
1.3. Prioriteringar
SSIs planerade verksamhet för uppfyllande av de övergripande målsättningarna baseras på en prioriteringsanalys (rapport i bilaga sammanfattning kap 3.3). SSIs viktigaste uppgifter under de tre närmaste åren är, i prioritetsordning, att
1. förhindra akuta dödsfall och annan allvarlig akut skada från strålning;
2. förebygga eller minska strålningens skadliga sena effekter på stora folkgrupper;
3. uppmärksamma strålskyddsproblem med anknytning till förhållanden i samhället som berör stora samhälleliga värden;
4. ytterligare förebygga eller minska strålningens skadliga sena effekter för särskilt utsatta individer.
En hög måluppfyllelse kräver att SSI kan utöva sin verksamhet med
hög kompetens, gott samarbete med andra och god kostnadseffektivitet.
SSI föreslår framför allt insatser på åtta arbetsområden som nedan bedöms beträffande måluppfyllelse och kostnadseffektivitet. Dessa arbetsområden är följande (utan inbördes prioritering).
.-&>•
r
v-1. Första"
1. Radon i bostäder.
Detta motiveras bl.a. av au
- en insats kan förebygga hundratals dödsfall per år i lungcancer under förutsättning att Boverket, Socialstyrelsen och de lokala myndigheterna också arbetar för au minska radonhalten i bostäder;
- miljontals nu levande svenskar kan löpa en risk större än 1 % att dö i lungcancer från radon;
- åtgärderna är kostnadseffektiva. Tiotals liv årligen kan troligen sparas för mindre än 1 Mkr per forebyggt dödsfall.
2. Solstrålning.
Detta motiveras bl.a. av att
- såväl solexponering som antalet fall av malignt mclanom är ökande och en insats nu är effektivare än senare;
- en insats kan förebygga hundratals dödsfall per år i malignt melanom;
- någon miljon nu levande svenskar kan löpa en risk större än 1 % att dö i malignt melar.om från solstrålning;
- åtgärderna att minska riskerna är kostnadseffektiva. Hundratals liv årligen kan troligen sparas för mindre än 1 Mkr per förebyggt dödsfall i malignt melanom;
- samhällets investeringar i "solindustrin" dvs solresor till sydligare länder, solsemester i fjällen, sololjor m.m. är omfattande. Friluftsliv med sol upplevs också av många som positivt. Det är därför en samhällsekonomiskt och hälsomässigt viktig fråga.
3. Röntgenundersökning av patienter.
Detta motiveras bl.a. av att
- något tusental nu levande svenskar erhåller onödigt höga stråldoser vid röntgen- undersökningar så att de kan löpa en onödig risk större än 1 % att dö i cancer därav;
- tiotals liv kan troligen sparas varje år för en kostnad mindre än 1 Mkr per förebyggt dödsfall i cancer.
4. Beredskap mot olyckor i svenska eller utländska kärnkraftverk.
Även om risken för allvarliga reaktorolyckor i Sverige är mycket liten är det motiverat speciellt med hänsyn till de många utländska reaktorerna att ha en god beredskap av bl.a.
följande skäl
- det finns en risk för akuta dödsfall vid olyckor speciellt hos räddningspersonal och det behövs en god kunskap och beredskapsplanering för att undvika dem;
1. Rjrslaa
- en mycket svårhanterlig situation kan uppkomma efter en allvarlig olycka och det knivs särskilda förberedelser för att undvika onödiga hälsoeffekter och sociala och samhälls- ekonomiska konsekvenser.
- en allvarlig olycka kan ge upphov till tusentals sena dödsfall (Tjemobylotyckan bedöms kunna ge 50 000 cancerdödsfall) och manga av dessa kan undvikas om beredskapen är god;
- en olycka medför stora samhälleliga konsekvenser inte minst med hänsyn till produk- tionsbortfall om olyckan inträffar i Sverige. Det läggs också ner stora belopp i Sverige, mer än 100 Mkr per är, för att undvika olyckor och minska utsläppen i samband där- med. En god beredskap att minska miljö- och samhällskonsekvenserna är därför rimlig.
5. Dataskärmar.
Detta motiveras bl.a. av att
- problemen med dataskärmar orsakade av osäkerheten om verkningarna av deras elektro- magnetiska fält är ökande pä grund av den ökande användningen av dataskärmar, - samhället gör stora investeringar i datorer och en störning på grund av otillräckligt
strålskydd eller osäker kunskap kan bli mycket kostsam för samhället 6. Starka radioaktiva strålkällor och stora acceleratorer.
Detta motiveras bl.a. av att
- en olycka med dessa radioaktiva strålkällor och acceleratorer kan ge mycket allvarliga konsekvenser med risk för akuta dödsfall.
7. Kärnkraftens normaldrift.
Härmed menas frågor om personalstrålskydd och radioaktiva utsläpp i miljön. Särskilda insatser är motiverade bl.a. för att
- produktionsstörningar på grund av bristande strålskydd blir mycket kostsamt för samhället Det har också gjorts och görs stora investeringar med stora löpande drift- kostnader i strålskydd på kärnkraftverken och såväl industri, politiker och allmänhet kräver en kompetent och god kompletterande och kontrollerande insats frän SSI;
- något tusental personer ur särskilt utsatta grupper av den nuvarande personalen kan till följd av den sammanlagda livstidsexponeringen i strålningsarbete, komma att löpa mer än 1 % risk att dö i yrkesrelaterad cancer;
- strålskyddsfrågorna är ofta tekniskt komplicerade och det ställs stora krav på industrins kompetens och framförhållning vilket förutsätter god kontroll av och samspel med SSI.
1. Forslat:
8. Kärnkraftens radioaktiva avfall.
Detta motiveras bl.a. av att
- samhället gör stora investeringar i anläggningar och strålskydd, r er än 100 Mkr per dr, och en störning på grand av dåligt strålskydd blir mycket kostsam för samhället. SS Is uppgift är att inom ramen för sitt myndighetsansvar förhindra att så sker;
- problemen är av långsiktig karaktär och en god lösning nu från strålskyddssynpunkt ger ett gott strålskydd för all framtid. SSIs roll är att ställa krav på en god lösning och övertyga sig om att den förverkligas.
Ordningen 1- 8 ovan och den procentuella fördelningen av SSIs resurser på de olika områdena avspeglar inte graden av "prioritering". SSIs insatser beror på hur ansvaret för arbetsinsatser fördelas mellan olika myndigheter och andra berörda och på vad arbetsinsatsen kostar. Detta diskuteras närmare nedan i'samband med utnyttjande av resurser.
f;
I
r
BLlaga2 Wolfram Leitz
1992-03-30
Ska kolfibermaterial införas i stor skala inom röntgendiagnostiken?
BAKGRUND
För röntgendiagnostiska undersökningar krävs en ur diagnostisk synpunkt acceptabel bild.
Patientdosen bestäms i hög grad av den stråldos som krävs vid det bildregistrerande systemet.
All dämpning av strålningen mellan patient och bildmottagare leder till ökad patientdos om samma dos till bildmottagaren ska bibehållas.
Av praktiska skäl måste det finnas absorberande material mellan patient och bildmottagare:
bordsskivan som patienten ligger på, sekundärstrålraster (är till för att förbättra bildkvaliteten), locket på filmkasettema (för mekaniskt skydd och skydd mot ljuset).
Bordsskivan består i allmänhet av trä eller plast, kassettens lock av aluminium eller plast, och i rastret finns förutom blylamellema täckskiktet och mellanlägget som i regel är aluminium.
Dämpningen i bordsskivan är i storleksordningen 25%, i kassettlocket 7-15% och i rastret ca 50% om man endast tar hänsyn till det som kan ersättas med kolfiber.
Vid användning av kolfiber kan dämpningen sänkas till: Bordsskivan 10%, kassettlocket 2%
och rastret ca 25%. Det 'är lättast att införa kolfiber i kassetterna. Bordsskivor har lång livstid och det bedöms orealistiskt att flertalet skulle kunna bytas ut inom en överskådlig
framtid.Byte av raster till annan typ medför alltid förändringar i bildkvalitet, och inte
självklart till det bättre. Preliminära undersökningar på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har visat klart sämre bildkvalitet med kolfiberraster jämfört med konventionella. Resultaten kan dock inte generaliseras, en systematisk utredning måste genomföras där dosbehovet jämförs för de bägge rastertypcma vid likvärdig bildkvalitet.
För kassetter finns däremot goda förutsättningar: de har en livslängd på 5-10 år och det är inte orealistiskt att ersätta samtliga inom denna tidsrymd. Dock måste även här frågan om bildkvaliteten utredas. Det finns indikationer på att den blir något sämre jämfört med konventionella kassetter, i vilka sker en viss selektiv dämpning av den spridda strålningen.
På Karolinska sjukhuset har man prövat kolfiberkassetter för lungundersökningar och observerat att bildkvaliteten försämrats varvid man återgick till de konventionella. Det är dock inte helt klarlagt om inte andra faktorer har påverkat resultatet. En utredning bör göras där man renodlar kolfiberkassettens inverkan på bildkvaliteten i olika diagnostiska
sammanhang och där man undersöker effekten av åtgärder som motverkar eventuella negativa konsekvenser på den diagnostiska säkerheten. Detta kan påverka såväl den ekonomiska kalkylen som stråldosen.
Förutsatt att dessa problem kan löses kan man göra följande kalkyl:
På de ca 500 röntgenavdelningarna i landet finns ca 20 000 kassetter, varav kanske 500 av kolfibertyp, företrädelsevis för bamundersökningar. Uppskattningsvis 80% av den
sammanlagda stråldosen till svenska folket från röntgenundersökningar, dvs 4000 manSv per år, kommer från undersökningar där kassetter används. De undersökningarna som bidrar mest till den sammanlagda dosen är dels undersökningar av lungor och matsmältningsorgan med höga rörspänningar (120-150 kV), dels undersökningar i bukregionen av landryggar och
ii.»
.i
Bilaga 2 urinvägar med lägre spänningai (70 - 80 kV). I snitt kan man då räkna med en dosbesparing på 8% (enligt mätningar gjorda på SSI av M Jensen). Det är alltså potentiellt möjligt att åstadkomma en dosbesparing på 320 manSv per år genom att införa kolfiberkassetter.
NOLLALTERNATTV OCH FORANDRINGSALTERNATTV
Nollalternativet innebär att befintliga rutiner vid ny- eller återanskafihing av kassetter bibehålls. Då kan man räkna med att andelen kolfiberkassetter ökar till 10% pga köparens egen insikt (stråldosvinstema och de ergonomiska fördelarna p g a mindre tyngd).
Förändringsalternativet innebär att ny- och återanskaffning omfattar endast kolfiberkassetter.
SAMHÄLLSEKONOMISK BEDÖMNING
Resursinsatser
Investeringskostnad: Merkostnaden för 18 000 kolfiberkassetter under en 10-års period är 20 000 000 kr i 1992 års priser (jfr avsnittet Nuvärdesberäkning ncdan).Pcr år blir det således en kostnad på 2 000 000 kr. Med en medellivslängd av kassetterna på 10 år måste även därefter varje år en tiondel av kassettbeståndet ersättas med kolfiberkassetter för att bibehålla dosvinstema, dvs investeringskostnaderna blir även efter det att alla kassetter har bytts till kolfiber 2 000 000 kr per år.
Driftkostnad:Kolfiberkassetter medför inga högre driftkostnader än vanliga.
Effekter Dosbesparing
Nettodosbesparingen mellan nollalternativet och förändringsaltemativet är 288 manSv per år efter 10 år. För att bibehålla denna dosvinst måste även därefter årligen en tiondel av
kassettbeståndet ersättas (förutsatt livslängd 10 år). Kalkylen kan förenklas till att enbart redovisa de årliga effekterna, eftersom det inte finns några engångsinvesteringar och de årliga kostnaderna och effekterna är lika från år till år. Riskfaktorn på 7 % per manSv för allvarliga skadefall gäller för en normalbefolkning. För patienter som genomgår
röntgenundersökningar måste faktorn justeras neråt till 5 % per manSv eftersom deras genomsnittsålder är högre. Med ambitionsnivån 5 - 2 5 miljoner kronor per uppskjutet allvarliga skadefall skulle denna dosbesparing på 288 manSv motivera en årlig insats av 72 - 360 miljoner kronor.
Personaldoser
Den sammanlagda personaldosen vid röntgenundersökningar uppgår i Sverige till 2 manSv per år. En reduktion med 5% gör en årlig dosbesparing på 0,1 manSv, när förändringsalter- nativet är genomfört till fullo efter 10 år.. Med samma värdering av ett uppskjutet skadefall som ovan och en riskfaktor på 7 % per manSv motiverar detta en årlig insats på
35 000 - 175 000 kronor.
Bilaga 2 Röntgenrör
Röntgenrörens livstid ökar genom minskad belastning. Det finns ca 3000 röntgenrör på landets röntgenavdelningar. Livslängden varierar väldigt mycket beroende på rörens användning. Om man antar att medellivslängden är 10 år så medför en ökning med 5% en besparing på 10 röntgenrörbyten per år (80% av undersökningarna berörs och nettoeffekten av förändringsalternativet är 80%). Marginalbesparingen blir ett röntgenbyte per år vilket motsvaiar 100 000 kronor.
Ergonomi
Kassetter med kolfiber är ca 30% lättare än konventionella. Då kassetterna nästan alltid hanteras manuellt innebär det en lättnad för personalen med ökad trivsel och kanske mindre belastningsskador till följd.
Diagnostisk säkerhet
Som inledningsvis berörts så kan kolfiberkassetten leda en försämring av bildkvaliteten. Så länge inte motsatsen har visats eller åtgärder har runnits som inte samtidigt påverkar dosvinsten blir det ett minus.
Nuvärdesberäkning
Med början av 1993 byts 10% av kassetterna årligen till kolfiber. År 2003 är hela
kassettbeståndet utbytt. Därefter fortsätter utbytet av förbrukade kassetter i samma takt. De årliga effekterna förblir även då lika stora om man antar som nollaltemativ att
kolfiberkassetter ersätts med vanliga. Eftersom alla insatser och effekter är årliga kan beräkningen inskränkas till årskostnaderna.
Samhällsekonomisk lönsamhet
Den samhällsekonomiska lönsamheten framgår ur Figur 1. Konsekvent införandet av kolfiberkassetter ger en dosminskning som väl motiverar de direkta kostnaderna, såvida inte den förmodade bildkvalitetsförsämringen leder till en oacceptabel minskning av den
diagnostiska säkerheten.
FINANSIELLA KALKYLER
Den enda part som är berörd är sjukvården (= landstinget). Landstingets kostnader och direkta effekter är skuggade i Figur 1. Det är uppenbart, att kolfiber på kort sikt är klart olönsamt för landstingen såvida inte de kvalitativa effekterna uppväger den direkta kostnaden.
AVSLUTANDE KOMMENTARER
Utfallet är helt beroende på vilken ambition man vill ha för att minska stråldoser. I vilket fall som helst torde det vara svårt att påverka landstingen i den trängda finansiella situationen att satsa så mycket och få så litet som syns direkt. Möjliga förfaringssätt att ändå komma fram vore å ena sidan myndighetsförelägganden med hänvisning till samhällsintresse (föga troligt att det går med tanke på internationell standardisering, förbud mot handelshinder etc). Å aiidra sidan statlig (?) subvention, kanske god PR för SSI när man kan visa att man sänker
Bilaga 2 kollekm dosen med 288 manSv per år till en kostnad på sådär 7 000 kronor per manSv.
Förutsättningen är dock att bildkvalitetsfrågan löses på ett tillfredställande sätt.
Ytterligare en aspekt måste vägas in: I dagsläget erbjuder inte alla kassettleverantörer kolfiberkassetter, och de som finns passar inte nödvändigvis till de befintliga
dagsljusframkailningssystemen . Det finns andra skäl som kan göra det svårt för somliga sjukhus att byta märke, t ex Förmånliga avtal som omfattar även andra varor än kassetter.
Firmorna måste alltså få ett kraftigt incitament för att ta fram lämpliga kassetter, och det kan både ta tid och fördyra inköpen.
Och så till sist: utvecklingen kanske springer om kassettproblemen. Digitala system, både bildförstärkare och s k bildplattor börjar användas i allt större utstreckning även för
konventionella undersökningar som t ex lungröntgen. Omfattningen är än så länge liten, dock är det inte otänkbart an den konventionella filmkassetten har trängts undan till största delen om kanske 10 till 20 år och därmed även förutsättningarna för de här skissade dosvinstema.
Figur 1 Samhällsekonomisk bedömning av införandet av kolfiberkassetter inom röntgendiagnostiken
RESURSINSATSER
Merkostnad för-1800 kolfibakassetterA , , ,
Årskostnad i kronor
'-'.vf-V -'*-20QOpo6r
EFFEKTER
Minskad förbrukning, av röntgenxör. --
;400000 Ergonomi;-
Patientdosminskning 288 mSv per år Personaldosreduktion 0,1 mSv per år
SUMMA
Direkt årskostnad i kronor (1992 års prisnivå) Värderat med tecken
- 1 900 000 + + + -
4*- f
Hittills utgivna SSI-rapporter 1992
Rapport- Titel nummer (undertitel)
04
05
06
07
08
09
Författare
01 02
03
Publikationer
Skärm-film systems känslighet
Vad är rimligt att betala för att förhindra ett cancerdödsfall
Informationsenheten M. Sandborg, G. Nilsson Gunnila Hölje
Curt Bergman
Harmonisering av spridnings- och dosberäknings- Olof Karlberg modeller vid SSI och kärnkraftverken
Studie av besiktningsrapporter från röntgen- installationer inom sjukvården
Swedish Radon Programme
Invited paper for Radon 2000, a national conference on radon exposure, 26-27 March 1992, London SFR-1 - Granskning av SKB:s Fördjupade Säker- hetsanalys
Bilaga til! SFR-1 - Granskning av SKB:s Fördjupade Säkerhetsanalys
Kontrollmätning av låg- och medelaktivt avfall avsett att slutförvaras i SFR-1
Per-Göte Blomgren Britt Hedberg Vikström Jan Olof Snihs
Arbetsgrupp SKI och SSI
Arbetsgrupp SKI och SSI
Olof Karlberg Ann-Christin Sandin 10 Vad får skydd mot strålning och andra risker kosta Gunnar Bentsson
