TEAMARBETE VID EN OVÄNTATSVÅR LUFTVÄG

INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA

TEAMARBETE VID EN OVÄNTAT SVÅR LUFTVÄG

En kvalitativ studie ur

anestesisjuksköterskans perspektiv

Charlotta Lindholm och Linn Örnfeldt Larsson

Uppsats/Examensarbete: 15 HP

Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 HP

Examensarbete i omvårdnad 15 HP

Nivå: Avancerad nivå

Termin/år: VT 2017

Handledare: Pether Jildenstål

Examinator: Margareta Warrén Stomberg

Titel (svensk):

Titel (engelsk):

Vägen till ett framgångsrikt teamarbete vid en oväntat svår luftväg

The road to a successful teamwork when dealing with an unexpectedly difficult airway

Uppsats/Examensarbete: 15 HP

Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 HP

Nivå: Avancerad nivå

Termin/år: VT 2017

Handledare: Pether Jildenstål

Examinator: Margareta Warrén Stomberg

Nyckelord: Anestesisjuksköterska, oväntat svår luftväg, kommunikation, teamarbete

Sammanfattning:

Bakgrund: Vid genomförande av generell anestesi är en fruktad komplikation hypoxi till följd av ofri luftväg vilket kan få förödande konsekvenser för patienten. För att öka

patientsäkerheten är det av vikt att teamarbetet fungerar optimalt och här är kommunikationen en viktig del. Det finns föga forskning kring anestesisjuksköterskans upplevelser av oväntat svår luftväg och kommunikationens betydelse, vilket medför att studier i ämnet är av intresse.

Vid genomförande av anestesi krävs handlingsberedskap för svåra luftvägar, vilket är en del i anestesisjuksköterskans kompetensområde. Syfte: Syftet med studien var att belysa

anestesisjuksköterskans erfarenhet av teamarbetets betydelse för att hantera en oväntat svår luftväg. Metod: För att erhålla en djupare förståelse kring upplevelser i ämnet valdes en kvalitativ metod. Data samlades in genom två fokusgruppsintervjuer med totalt åtta deltagande anestesisjuksköterskor. Materialet som erhölls transkriberades och bearbetades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Totalt tre kategorier med tillhörande sex underkategorier utformades, dessa beskriver anestesisjuksköterskans upplevelse av att hantera en oväntat svår luftväg. Huvudkategorierna som utkristalliserade sig var; kommunikation, teamets kompetens samt förberedelser. Slutsats: Anestesisjuksköterskorna värdesätter kommunikation och teamsamarbete högt. Kommunikationen såg olika ut beroende på hur väl arbetslaget kände varandra och att effektiv kommunikation var en förutsättning för

patientsäker vård. En i förväg genomtänkt plan och handlingsberedskap var av vikt när det kom till handläggandet av den oväntat svåra luftvägen. Genom ett ömsesidigt utbyte av information och kunskap kunde laget utveckla teamarbetet och förståelsen för varandras professioner.

Nyckelord: Anestesisjuksköterska, oväntat svår luftväg, kommunikation, teamarbete

Abstract

Background: When performing general anesthesia one of the most feared complications is hypoxia caused by blocked airways that may lead to devastating consequences for the patient.

To improve patient safety it is important that teamwork is efficient and that communication is essential when working with patients. A small amount of research has been conducted

regarding the anesthetic nurse’s experiences in dealing with an unexpected difficult airway, therefore it´s of importance to highlight this subject. In order to perform anesthesia there is a need of knowledge in how to take action when the difficult airway appear. Aim: The aim of this study was to examine the anesthetic nurse’s experiences and the importance of teamwork when dealing with an unexpected difficult airway. Method: A qualitative method was chosen to obtain a deeper understanding about the experiences regarding the subject. Data was collected through two focus group interviews with a total of eight participating anesthetic nurses. The interviews was transcribed and analyzed with the help of a qualitative content analysis. Result: A total of three categories with six subcategories each were developed, these described the anesthetic nurses experiences of dealing with an unexpected difficult airway.

The identified categories were: communication, team capacity and preparation. Conclusion:

Anesthetic nurses did value the communication and teamwork highly. The results showed that communication appeared different depending on how well the team members knew each other and that the effective communication was vital for the patient’s safety. A, in advance,

developed plan of action was important regarding in how to handle an unexpected difficult airway. Through a mutual exchange of information and knowledge the team was able to develop the teamwork and understanding for each other’s professions.

Keywords: Anesthetic nurse, unexpected difficult airway, communication, teamwork

Förord

Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Pether Jildenstål för värdefull handledning, för god uppmuntran och kreativa idéer under arbetets gång.

Ett hjärtligt tack till deltagarna i fokusgruppsintervjuerna för ert förtroende, er uppriktighet och givande samtal, utan er hade inte studien varit möjlig.

Slutligen vill vi tacka våra nära anhöriga och vänner som lyssnat och uppmuntrat oss under den här tiden av intensivt skrivande.

Charlotta Lindholm & Linn Örnfeldt Larsson

Innehållsförteckning

Sammanfattning:...2

Abstract...3

Inledning... 7

Bakgrund...7

Epidemiologi...7

Anestesisjuksköterskans roll...7

Fri luftväg...8

Bedömning av fri luftväg...9

Ur SFAI:s råd för hantering av svår luftväg (Hallen, Ullman, Frykholm, Nellgård, & Åkesson, 2011c, fig. 1)...10

Svår luftväg...10

Kommunikation...11

Teamarbete...12

Problemformulering...13

Syfte...14

Metod...14

Urval...14

Datainsamling...14

Dataanalys...15

Etiska överväganden...16

Resultat...16

Kommunikation...17

Verbal...17

Nonverbal...17

Teamets kompetens...18

Anestesisjuksköterskans erfarenhet...18

Samarbete i grupp...19

Förberedelser...20

Rutiner...20

Handlingsplan...21

Diskussion...22

Metoddiskussion...22

Resultatdiskussion...25

Slutsats...28

Kliniska implikationer...28

Fortsatt forskning...28

Referenslista...29

Bilaga 1...33

Bilaga 2...34

Bilaga 3...36

Bilaga 4...38

Bilaga 5...39

Inledning

Inom modern anestesi kan vi idag utföra avancerad anestesi till patienter som tidigare inte var möjligt på grund av deras komplexa vårdbehov. Detta medför höga krav på teamarbete och kommunikation för att kunna upprätthålla en god kvalitet och säkerhet genom hela den perioperativa processen.

Anestesisjuksköterskans huvudsakliga kompetensområde är att utföra anestesiologisk omvårdnad, där hen skall planera och tillsammans med anestesiolog genomföra generell anestesi till patienter vid planerade och akuta ingrepp. Att förutsäga en svår luftvägshantering är en utmaning. Genom att förutse svår luftväg, fördela personal och använda lämplig

utrustning kan skaderisk och dödligheten minska. Vid kortare ingrepp kan maskventilation vara tillräcklig, men vid längre ingrepp och risk för aspiration behöver luftvägen säkras genom endotrakealtub. Hypoxi till följd av maskventilation samt omöjlig intubation kan få svåra följder såsom hjärnskada och död.

Effektiv kommunikation är en viktig faktor för att säkerställa en högkvalitativ hälso- och sjukvård, speciellt inom den komplexa miljön på operationssalen där flera olika medicinska team interagerar med varandra. För att öka patientsäkerheten är det av vikt att den

interpersonella vård som ges till patienten fungerar optimalt vilket kan uppnås genom ett gott teamarbete, tydligt ledarskap och effektiv kommunikation.

Bakgrund

Epidemiologi

Varje år genomgår ca 230 miljoner patienter världen över anestesi (ESA, 2010). Idag vårdas fler komplexa och multisjuka patienter vilket ställer ökade krav på anestesi gällande hög kvalité och säkerhet (Botney, 2008). En komplikation som kan uppstå i anslutning till start av anestesi är hypoxi, till följd av ofri luftväg, vilket är den ensamt viktigaste anestesirelaterade orsaken till allvarlig skada eller perioperativ morbiditet (Nørskov et al., 2017). Studier har visat att hypoxi drabbar 1:150 000 personer, och i 1:22 000 fall uppstår komplikationer vid luftvägshanteringen (Frerk et al., 2015).

Anestesisjuksköterskans roll

Definition: Nurse Anesthetist som är den internationella benämningen på en svensk anestesisjuksköterska, är en sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen. Som

självständigt inducerar, underhåller och avslutar den generella anestesin av ASA I-II patienter

vid planerade ingrepp och med vägledning av anestesiolog handlägger ASA III-V patienter

vid planerade och akuta ingrepp. Den svenska ASA-klassificeringen utgår ifrån

översättningen av American Society of Anesthesiologists - Physical Status, där patientens fysiska status rangordnas från I-V (ANIVA & SSF, 2012).

Genom utbildning och lång tradition är anestesisjuksköterskan en kompetent och väl

kvalificerad profession för att hantera svåra luftvägar (Knudsen, Pöder, Högman, Larsson, &

Nilsson, 2014). Detta innebär att hen skall besitta förmågan till att bedöma, etablera och upprätthålla fri luftväg samt övervaka, assistera eller ventilera patienten (Graun Bruun, 2013).

Anestesisjuksköterskans funktionsområde är brett och representerar en särskild disciplin inom sjuksköterskeyrket. Hens roll består dessutom av att tillgodose patientens behov av omsorg och behandling vid anestesi och under operation, vid olika undersökningar eller

behandlingsprocedurer samt vid akuta situationer på eller utanför sjukhuset. Hen skall även kunna hantera, prioritera och ta snabba beslut vid akuta tillstånd, förebygga

komplikationer, identifiera och bedöma avvikelser från den normala perioperativa vården (Graun Bruun, 2013). Anestesisjuksköterskan förhåller sig till värdegrunden för omvårdnad och International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor (SSF, 2017).

Svensk sjuksköterskeförening (2017), definierar sjuksköterskans sex kärnkompetenser:

Patientcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling samt säker vård och informatik. Detta är kompetenser som är nödvändiga för professionens utveckling (ANIVA & SSF, 2012) samt för att skapa ett framgångsrikt möte med patienten

Dialogen mellan patienten och sjuksköterskan är på samma sätt som

kommunikationen mellan professioner kärnan till samtal och förståelse. För att möta

patienternas komplexa vårdbehov krävs ett gott samarbete över professionernas gränser och mellan olika discipliner som till exempel omvårdnad, medicin och psykologi (Furåker &

Nilsson, 2014).

Fri luftväg

Anestesisjuksköterskans första prioritet är att säkerställa patientens syrgasförsörjning till vävnaderna och utvädring av koldioxid. Luftvägarna utgör ett sammanhängande system bestående av mun- och näshålorna, farynx, larynx, trakea och bronker. De delas vanligen in i de övre och nedre luftvägarna (Gordh, 2009). Vid induktion av anestesi eller medvetslöshet till följd av trauma eller svår sjukdom, dämpas den normala muskeltonusen i tungans struktur samt gommen och kan då utgöra ett hinder för fri luftväg genom att tungan faller bakåt (Espe

& Hovind, 2013).

En fri luftväg etableras genom käklyft och maskventilation, supraglottiska hjälpmedel eller

intubation med endotrakealtub. Hjälpmedel som finns att tillgå är exempelvis svalgtub eller

nasofaryngeal tub också kallad kantarell. Dessa hindrar tungans blockerande av den bakre

svalgväggen. Svalgtuben kräver dock en djupare grad av medvetslöshet detta för att inte

åstadkomma en oönskad stimuli av den känsliga luftvägen med efterföljande kräkreflex (R. D.

Miller & Afton-Bird, 2005). Misslyckande av att säkra en fri luftväg kan leda till hypoxi, aspiration och död (Warner, Sharar, Copass, & Bulger, 2009).

Vid kortare ingrepp kan maskventilation vara tillräcklig, men vid längre ingrepp och risk för aspiration behöver luftvägen säkras genom endotrakealtub (Fenwick, 2014). Tuben placeras på plats genom intubation, via användning av direkt laryngoskopi, efter att anestesiläkemedel har givits. Intubation är en smärtsam och reflexutlösande procedur för patienten vilket kräver god smärtlindring och en eventuell relaxation av stämband. Patientens huvud placeras på plant underlag med lätt lutning bakåt, sedan förs laryngoskopets blad nedåt i svalget, genom trakea tills visualisering av epiglottis och stämband. Trakealtuben förs sedan varsamt ner mellan stämbanden till rätt position i trakea. Vid genomförande av laryngoskopi utvärderas insynsförhållandet enligt Cormack & Lehanes graderingskala (Espe & Hovind, 2013).

Säkerställd intubation med endotrakealtub garanterar att patienten tillförs tillräckligt mängd syrgas (Warner et al., 2009).

Bedömning av fri luftväg

En noggrann bedömning av patientens luftväg är av vikt för en korrekt intubation samt för att upptäcka om en eventuell svår luftväg föreligger (Schmidt & Eikermann, 2011). Genom en grundlig preoperativ anamnes och tillämpning av minst två bedömningsinstrument vid observation av patientens luftväg ökar sannolikheten för identifiering av svår intubation (Adamus et al., 2010; Badhe, Deogaonkar, Tambe, Singla, & Shidhaye, 2014; Shiga, Wajima, Inoue, & Sakamoto, 2005). De starkaste oberoende faktorerna för identifiering av svår

intubation anses vara en kombination av Mallampati och tyreomentalt avstånd (Frerk et al., 2015). Vid Mallampati-klassificering inspekteras munhålan manuellt och bedöms enligt gradering 1 - 4, där grad 3 - 4 är en indikation på att svårigheter vid intubation kan

förekomma (Figur 1). Vid bedömning av tyreomentalt avstånd mäts avståndet från hakspets till toppen på tyreoidea där kortare avstånd än 5-6 cm kan ge en antydan till problem vid intubation. Ju fler faktorer som indikerar en svår luftväg desto större risk vid hanteringen av luftvägen (Espe & Hovind, 2013). Genom observation av patienten kan

anestesisjuksköterskan upptäcka faktorer som kan medföra svårigheter vid intubation. Dessa omständigheter kan exempelvis vara överbett, kort, tjock hals och nacke, utstående tänder och liten underkäke, även skäggväxt bör tas i beaktning då det kan medföra problem vid

maskventilation (Espe & Hovind, 2013). Patientens gapförmåga, käken samt nackens rörlighet bör även ingå i bedömningen. Det råder enighet om att obesitas kan medföra svårigheter i samband med manövrering av luftvägen, svullnad av mjuk vävnadsstruktur i svalg och det supralaryngeala området gör maskventilation och intubation komplicerat

(Rosenberg & Phero, 2015). Maskventilation är en nödvändig och viktig del i hanteringen av

luftvägarna. Att förutsäga en svår luftvägshantering är en utmaning. Genom att förutse svår

luftväg, fördela personal och använda lämplig utrustning kan skaderisk och dödligheten

minska. Förekomsten av svår maskventilation är ca 2-6 av 300 personer och har visats vara associerad med svår intubation (Nørskov et al., 2017).

Figur 1. Mallampati klassificering

(mäts med undersökaren sittande framför patienten som gapar maximalt, utan att fonera)

Ur SFAI:s råd för hantering av svår luftväg (Hallen, Ullman, Frykholm, Nellgård, & Åkesson, 2011c, fig. 1).

Svår luftväg

Enligt Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (2011) föreligger en svår luftväg när det är svårt att maskventilera och/eller svårt att intubera. Den svåra maskventilationen förekommer vid otillräcklig bröstkorgsrörelse och instabil koldioxidkurva, eller då det krävs stöd för att upprätthålla adekvat ventilation. När ett felfritt tubläge inte åstadkommits efter två till tre korrekta intubationsförsök föreligger en svår intubation.

För patienter i behov av fri luftväg med trakealtub, är en utvärdering av luftvägen främst till för att bedöma ifall en säker intubation kan utföras med eller utan bibehållande av spontan ventilation eller om intubation bör fortsätta med patienten vaken (Law et al., 2013). En genomtänkt plan är av vikt när det kommer till handläggandet av luftvägen (Hallen, Ullman, Frykholm, Nellgård, & Åkesson, 2011a). Den ansvarige bör förbereda utrustning avseende alternativa tillvägagångssätt för att säkra luftvägen, samt ha en strategi för hur man ska gå tillväga ifall det kritiska läget uppstår där det inte går att ventilera patienten (Law et al., 2013).

Sällsynt förekommande, “can not intubate, can not ventilate” står för mer än 25 % av alla anestesirelaterade dödsfall (Nørskov et al., 2017).

Om situationen uppstår där luftvägen ej kan säkras genom intubation eller maskventilation

och där man bedömer att väckning inte är möjlig rekommenderas larynxmask. För en

framgångsrik intubation framhålls vikten av kunnig personal som ansvarar för intubationen,

optimering av patientens läge samt adekvat och ändamålsriktig utrustning (Hallen et al.,

2011a).

SFAI (Hallen, Ullman, Frykholm, Nellgård, & Åkesson, 2011b) har utarbetat ett schema med rekommendationer gällande handhavande och tillvägagångssätt, samt en luftvägsalgoritm vid svår luftväg (Bilaga 1). Internationella riktlinjer och algoritmer för oväntat svår luftväg kan hjälpa sjukvårdspersonal att följa ett systematiskt tillvägagångssätt för patienthantering men det är okänt om dessa riktlinjer följs i faktiska kliniska situationer (Rosenstock et al., 2006).

Kommunikation

Kommunikationen påverkas av en mängd olika faktorer såsom, personlighet, kön, ålder etnicitet, organisationskultur, språk, plats, tid, humör och maktposition (Tufvesson, 2008).

Ordet kommunikation kan definieras som ett “ömsesidigt utbyte” eller “något som blir gemensamt”, och kan handla om det verbala uttrycket men även kroppsspråket. Det verbala uttrycket kan delas in i direkt- och indirekt kommunikation. Direkt kommunikation som förmedlas via ord mellan parter, och indirekt (nonverbal) kommunikation där tecken eller signaler används, vilket sedan tolkas av mottagaren. Att lyssna aktivt och kommunicera är en förutsättning för att identifiera problem, utveckla teamarbetet och förebygga olyckliga val och ogynnsamma lösningar (Fossum, 2013).

Bristande kommunikation är en vanlig orsak till oavsiktlig patientskada i sjukvården då den allt för ofta är situations- eller personlighetsberoende (Leonard, Graham, & Bonacum, 2004).

Effektiv kommunikation är en viktig faktor för att säkerställa en högkvalitativ hälso- och sjukvård, speciellt inom den komplexa miljön på operationssalen där olika medicinska team interagerar med varandra (Smith & Mishra, 2010). Vidare är det viktigt att bekräfta att man talar samma språk, Leonard et al., (2004) framhåller i sin studie att olika professioner

kommunicerar olika. Sjuksköterskor är utbildade till att förstå en bredare bild av den kliniska situationen medan t.ex. läkaren läser av det akut tillfälliga problemet hos patienten.

Komplexiteten i sjukvården gör det oerhört viktigt med användandet av standardiserade kommunikationsverktyg (Leonard et al., 2004). Kommunikationsfel och den mänskliga faktorn har i 70-80% av fallen visat sig vara en bidragande orsak till negativa händelser såsom felaktiga beslut, oaktsamhet och bedömningsfel. För att förbättra kommunikationen och samarbetet på operationssalen rekommenderas träning inom Crew Resource Management (CRM) (Cook & MacDougall-Davis, 2012; Smith & Mishra, 2010). Inom vården används allt mer utbildning baserad på simuleringsövningar. CRM avser träning i olika kritiska

situationer, i en kontrollerad klinisk miljö där utövarna kan genomföra, upptäcka och korrigera felaktigheter utan risk för negativa konsekvenser (Issenberg, McGaghie, Petrusa, Lee Gordon, & Scalese, 2005). Träningen inriktas på icke-tekniska egenskaper såsom ledarskap och följarskap, tydlig kommunikation, teamarbete, beslutsfattande,

situationsmedvetenhet och fördelning av arbetsuppgifter (Chan et al., 2016; Leonard et al.,

2004). Återkoppling såsom vid användandet av closed loops är en del i simuleringsövningar

och ses som den enskilt viktigaste faktorn till effektiv inlärning (Issenberg et al., 2005).

Closed loops är ett verktyg avsett för att motverka kommunikationshinder. Genom att tala om vad som uppfattats, vad som ska utföras och vad som utförts, minskar risken för missförstånd (Carne, Kennedy, & Gray, 2012). Ännu en aspekt som torde uppmärksammas är vilken effekt psykologiska faktorer, strukturerad kommunikation och regelbunden träning har. Icke-

tekniska färdigheter, såsom förmågan att ta ett steg tillbaka och tänka, förmågan att ge och ta emot instruktioner, och lämplighet att fungera vid akut uppkomna situationer främjar

utvecklandet i professionen från novis till expert. Komplexiteten gällande hanterandet av svår luftväg kräver därmed att yrkesutövarna använder både händer, hjärna och röster (Brindley, Beed, Duggan, Hung, & Murphy, 2016).

Oväntat svår luftväg är en stor utmaning för anestesipersonal och är förenat med en risk för allvarlig patientskada. I en mycket stressad situation ställs krav på anestesipersonalen avseende deras teoretiska kunskaper, praktiska och icke-tekniska färdigheter,

situationsmedvetenhet och beslutsfattande (Rosenstock et al., 2006; Schmidt & Eikermann, 2011). I det kritiska ögonblicket är det viktigt att sjuksköterskan känner sig trygg och säker med åtgärden samt utrustningen för att etablera en fri luftväg även vid de tillfällen då svåra luftvägar uppstår.

Perioperativ vård kommer i allt högre grad att betona och vara avhängig i ett tvärprofessionellt arbetssätt som kännetecknas av en kontinuerlig dialog mellan anestesisjuksköterskan, anestesiologen, kirurgen, operationssjuksköterskan samt övrig personal i den perioperativa vården. Detta teamsamarbete skapar en god grund, både för att bedriva personcentrerad vård och för att öka patientsäkerheten i de snabbt förändrade

situationer som kan uppstå (ANIVA & SSF, 2012). Fokus kring den personcentrerade vården ligger i patientens egen delaktighet och dennes upplevelser av hälsa, sjukdom, behov och preferenser. Genom en gemensam förståelse för begreppet personcentrerad vård kan de olika deltagande professionerna i den patientnära vården bättre rikta sina handlingar och tankar direkt till patienten för att utföra en individanpassad vård. Den högteknologiska miljön inom den perioperativa vården ställer höga krav på anestesisjukssköterskan att på kort tid skapa ett förtroende och en relation som inger trygghet till patienten (Arakelian, Swenne, Lindberg, Rudolfsson, & von Vogelsang, 2016).

Teamarbete

Teamarbete har flera möjligheter och utmaningar för att fungera optimalt. För att fungera optimalt behöver det finnas en förmåga hos teamets medlemar att kunna erbjuda och ta emot hjälp av varandra (Rall & Dieckmann, 2005). Anestesiteam består av personer med olika utbildningsbakgrund, som arbetar med avancerad utrustning. Då gruppmedlemmarna inte nödvändigtvis känner varandra eller känner till varandras yrkeskunskaper är det viktigt att skapa en miljö där människor kan uttrycka oro och tala öppet (Leonard et al., 2004;

Rosenstock et al., 2006). För att undvika missuppfattningar, friktion och gnissel inom gruppen

är det betydelsefullt med ett tydligt ledarskap och rollfördelningar. Genom ett ömsesidigt

utbyte av information och kunskap kan laget utveckla teamarbetet och förståelsen för varandras professioner (Berlin, 2014).

En viktig kompetens hos sjuksköterskan är att snabbt kunna skifta fokus, byta teknik och avläsa vilken arbetsform som är lämplig och betydelsefull i den aktuella situationen (Berlin, 2014; Cook & MacDougall-Davis, 2012; Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Hen behöver dessutom ha en överlappande, och strategisk funktion inom teamet för att utföra medicinska arbetsuppgifter och samtidigt vara lyhörd för andra professioners syn på olika sakfrågor (Berlin, 2014). Genom utbildning såsom simulering ges möjlighet att utveckla icke- tekniska färdigheter exempelvis ledarskap, samordning i team, kommunikation och

gemensam förståelse för varandras yrkesroller (Frerk et al., 2015).

Arbetet på operationssalen är beroende av den samverkan som sker mellan de olika professionerna i teamet. Kvalitetsutveckling baserad på evidens och erfarenhet,

bör uppdateras kontinuerligt för att optimal vård ska uppnås. För att stärka patientsäkerheten är det av vikt att utveckla ett välfungerande system för information och kommunikation (ANIVA & SSF, 2012).

Problemformulering

Forskning inom området oväntat svår luftvägshantering och kommunikation i team är

begränsat avseende anestesisjuksköterskans upplevelser, dock finns forskning inriktad utifrån anestesiologens perspektiv. Då anestesiologen inte alltid finns på plats vid akuta händelser är det av yttersta vikt att det finns en kompetent anestesisjuksköterska närvarande som kan ta kontroll över situationen, bevara patientsäkerheten och samarbetet i arbetslaget.

Den svåra luftvägen kan komma oväntat och vara en stor utmaning för

anestesisjuksköterskan. Hanteringen av luftvägen kan vara förenat med risker och leda till allvarlig patientskada. I en mycket stressad situation ställs krav på anestesisjuksköterskan och teamet avseende deras teoretiska kunskaper, praktiska och icke-tekniska färdigheter,

situationsmedvetenhet och beslutsfattande. Effektiv kommunikation är därmed en viktig faktor för att säkerställa en högkvalitativ hälso- och sjukvård, speciellt inom den komplexa miljön på operationssalen där olika medicinska team interagerar med varandra.

Syfte

Belysa anestesisjuksköterskans erfarenhet av teamarbetets betydelse för att hantera en oväntat

svår luftväg.

Metod

Utifrån syftet och problemformulering valdes en kvalitativ metod då den har som avsikt att ge en djupare förståelse kring upplevelser (Nyberg & Tidström, 2012). Den kvalitativa

forskningen ger en återspegling baserad på verkligheten som inte är känd eller förstådd sedan tidigare. Den strävar dessutom efter att ge en förståelse för helheten (Polit & Beck, 2016).

Data samlades in genom fokusgruppsintervju där deltagarna fick möjlighet att ta del av varandras åsikter och uttrycka sin egen tolkning (Wibeck, 2010). Insamlad data analyserades genom Graneheim & Lundman (2004) beskrivning av innehållsanalys.

Urval

Författarna till studien kontaktade åtta olika operationsavdelningar inom Västra

Götalandsregionen, på sjukhus där specialistsjukvård samt universitetsstudier bedrivs. I studien tillämpades ett slumpmässigt urval. Enligt (Polit & Beck, 2016) bör urvalet vara representativt för vad som ska studeras. Genom att vända sig till intervjupersoner som har kunskap och erfarenhet av företeelsen som studeras kan detta öka informationsinnehållet i studien. Inklusionskriterierna för deltagarna i studien var att de skulle vara yrkesverksamma inom anestesisjukvård, arbeta den dagen då inhämtning av data utfördes samt förstå det svenska språket i tal och skrift. Utifrån inklusionskriterierna valde respektive vårdenhetschef ut medverkande till fokusgruppsintervjun.

Två fokusgrupper med sammanlagt åtta deltagare intervjuades. Grupperna bestod av, fyra respektive fem deltagare. En av deltagarna i gruppen bestående av fyra personer uteblev.

Totalt deltog tre män respektive fem kvinnor med en yrkeserfarenhet som anestesisjuksköterskor mellan 1 till 35 år.

Datainsamling

Kontakt upprättades via mail till fem verksamhetschefer och åtta vårdenhetschefer vid Västra Götalandsregionen med en förfrågan om att genomföra en studie (Bilaga 2). För att

genomföra studien krävdes ett skriftligt godkännande av verksamhetschefen. När positivt svar erhölls kontaktades vårdenhetscheferna per telefon för att boka tid för intervju. Information angående studien gavs till deltagarna av vårdenhetschefen via forskningspersonsinformation (FPI) (Bilaga 3) ca en vecka innan bokad tid för fokusgruppsintervju.

I samband med fokusgruppsintervjun gav författarna en kort introduktion kring studiens syfte,

upplägg och diskussionsregler (Bilaga 4) (Dahlin Ivanoff, 2017). Vid intervjuerna agerade

den ena författaren moderator och den andre observatör. Innan intervjun påbörjades fick

deltagarna i tysthet läsa igenom forskningspersonsinformation igen och de gavs vid det

tillfället även möjlighet att läsa de fem öppna nyckelfrågorna (Bilaga 4), för att på detta sätt

uppmärksamma eventuella frågor. Följdfrågor användes för att få deltagarna att utveckla sina upplevelser inom ämnet. Deltagarna erhöll frågorna vid tillfället för intervjun för att de på så sätt inte skulle kunna förbereda sina svar. Information angående frivillig delaktighet och möjlighet till att avbryta om de så önskade återupprepades muntligt innan start.

Fokusgruppsintervjuerna genomfördes vid två tillfällen under april till maj, 2017. De ägde rum under arbetstid i lokaler i nära anslutning till arbetet. Tidsåtgången varierade mellan 45- 60 min tills att datamättnad uppnåtts. Båda intervjuerna spelades in på diktafon, för att sedan transkriberas i sin helhet av den ena författaren. Efter godkännande av uppsatsen förstördes det inspelade materialet.

Dataanalys

Materialet från fokusgruppsintervjuerna bearbetades genom beskrivningen från Graneheim och Lundmans (2004) manifest innehållsanalys, vilken är vanligt förekommande inom vårdvetenskapen för analys och tolkning av material vid kvalitativ metod.

I första steget av innehållsanalysen transkriberades fokusgruppsintervjuerna ordagrant och lästes därefter igenom flertalet gånger av författarna. Genom att läsa igenom materialet flera gånger skapades en helhetsbild och möjlighet till att upptäcka mönster (Malterud, 2014).

Under steg två plockades meningar och fraser ut från det transkriberade materialet som svarade mot syftet, så kallade meningsbärande enheter. Meningsbärande enheter beskrivs enligt Graneheim & Lundman (2004) som ord eller uttalanden relaterade till varandra genom innehåll och sammanhang. De meningsbärande enheterna erhöll en färg av författarna efter liknande innehåll, på så sätt kunde de sorteras efter likheter och skillnader. Därefter

påbörjades det tredje steget i analysförfarandet, där de meningsbärande enheterna

kondenserades och reducerades för att bli mer lätthanterliga. Vid kondenseringen togs hela tiden hänsyn till materialets kontext för att bevara innehållets kärna och dess ursprungliga betydelse. I det fjärde steget erhöll materialet en kod genom abstraktion. Efter en gemensam process av reflektion och diskussion mellan författarna sorterades koderna utefter det

manifesta innehållet till tre kategorier och sex underkategorier. Exempel på analysförfarandet redovisas genom en tabell (Bilaga 5).

Etiska överväganden

Enligt Vetenskapsrådets etiska forskningsriktlinjer (CODEX, 2017) skall all

omvårdnadsforskning omfatta de grundläggande etiska principerna där autonomiprincipen att

göra gott, inte skada och rättvisa respekteras. I all forskning skall författarna respektera

frivillighet, skydda informanternas privatliv och informera om att deltagaren har rätt att dra

sig ur studien utan att ange skäl. I enlighet med vetenskapsrådets etiska forskningsriktlinjer

(CODEX, 2017) informerade författarna deltagarna om ovanstående muntligt samt skriftligt,

samt delgav tid för reflektion till deltagarna efter intervjun om eventuellt känsliga ämnen berörts, dock framkom inget sådant behov under studiens gång. Frågorna till studien

utformades efter författarnas kännedom inom området, och anpassades för att svara till syftet.

Vid skapande av frågorna togs hänsyn till att de skulle vara av god kvalitet samt moraliskt och etiskt acceptabla.

Materialet som framkom under intervjuerna behandlades konfidentiellt och förvarades på en säker plats tills dess att examensarbetet slutförts och godkänts av examinatorn. Därefter förstördes det insamlade materialet. Det transkriberade materialet kodades, lagrades och presenterades så att identifiering av deltagarna inte var möjlig (Kvale, 2014). I riktlinje med Göteborgs universitet ram för högskoleutbildning på grund- eller avancerad nivå omfattas inte examensarbete för etikprövning och tillstånd av etikprövningsnämnd, och därför saknas sådan prövning för studien.

Resultat

Resultatet visas i tre kategorier med sex tillhörande underkategorier (Tabell 1). Utifrån problemformuleringen och syftet bildades kategorierna: Kommunikation, Teamets kompetens och Förberedelser. Kategorier och underkategorier exemplifieras med citat, vilka presenteras såsom informanterna själva valde att beskriva dem.

Tabell 1. Kategorier och underkategorier

Underkategorier Kategorier

 Verbal

 Nonverbal

Kommunikation

 Anestesisjuksköterskans erfarenhet

 Samarbete i grupp

Teamets kompetens

 Rutiner

 Handlingsplan

Förberedelser

Kommunikation

Verbal

I fokusgruppsintervjuerna framkom att kommunikation kunde ske på olika sätt. En tydlig och

rak kommunikation ansågs öka känslan av trygghet och klargjorde vad som skulle göras

samtidigt som det skapades en mer fokuserad atmosfär. Detta blev särskilt påtagligt vid en

oväntat svår luftväg. Vid utebliven eller missvisande informationsöverföring uppgav

deltagarna att de upplevde en känsla av stress eller att det kunde skapa situationer med

förödande konsekvenser.

Då kan jag berätta om en historia, på [sjukhuset] hade vi en intubationsvagn som kallades för Betty å så hade vi en svår intubation, så skrek någon hämta Betty, men vi hade en operationssköterska som hette Betty också, så dom hämtade henne. Jättefarligt…

Att man hela tiden för kommunikationen med dom gör ju också att upplevelsen blir mindre stressad också att man hela tiden pratar med varandra…

Vid vissa tillfällen uppkom situationer där kommunikationen brast. Det skildrades oftast som tillfällen där en teammedlem utförde uppgifter utan att konfirmera det hos de övriga på salen.

Ett exempel var att viktig information såsom vilka läkemedel som administrerades uteblev.

För att teamet skulle fungera krävdes det att alla visste vad och när saker skulle ske så att inte viktiga delar föll bort. Det framkom att de hade goda erfarenheter av closed loops och

önskade att den metoden skulle användas mer för att bekräfta varandra.

Visst kan man skratta åt det i efterhand med de är ju lite förödande om de helt plötsligt är en oväntat svår luftväg och man inte ens hunnit...preoxygenerat patienten.

Closed loops det är väl det där man repeterar, jag måste ha en tub, jag plockar fram en tub. Vi jobbade med closed loops i akutverksamhet och det har hjälpt mig väldigt mycket och jag blir trygg. Jag hade önskat att fler jobbade med closed loops.

Nonverbal

Kollegor som arbetat länge tillsammans beskrev att kommunikationen kunde vara verbal och var av betydelse, men oftast att de kunde läsa av varandras kroppsspråk i olika situationer. De kände varandra så pass väl att de visste vad den andre behövde hjälp med, detta innebar att det oftast inte behövdes så mycket verbal kommunikation för att arbetet ändå skulle flyta på.

Däremot när de arbetade med nya kollegor så krävdes mer tydlig kommunikation och handfasta direktiv för att arbetet skulle fungera smidigt.

Det är väl det att man måste vara tydlig med hur man jobbar, det som kanske

försiggår lite mer tyst med de man är van att jobba med så får man vara

tydligare, nu söver vi. Bara en sån sak.

Där det är oväntat svårt då är det skönt att jobba med folk som har erfarenhet man behöver nästan inte säga något för de att min kollega förstår. Behöver inte säga i klarspråk och sen om jag behöver en ledare då svarar min kollega att jag plockar upp ledaren.

Arbetsklimatet inne på operationssalen kunde påverka kontakten mellan team-medlemmarna.

Vissa beteenden såsom en alltför auktoritär kommunikation eller auktoritärt beteende kunde skapa ett negativ upplevelse där känslan av att man inte kunde eller vågade uttrycka sina tankar inverkade negativt på arbetet och man kände sig mindre delaktig i patientarbetet.

/../ jag tycker den bästa kommunikationen är när man kommunicerar med varandra, de ska inte bara vara eh order hela tiden även om man ibland kan vara skönt att nån som tar tag i taktpinnen så att säga men blir det för mycket sånt tycker ja de kan vara jobbigt också så att säga.

Teamets kompetens

Anestesisjuksköterskans erfarenhet

För att hantera svåra luftvägar uppgav anestesisjuksköterskorna att det var viktigt att vara trygg i sin egen profession och sitt eget kunnande. Genom mängdträning i hantering av luftvägar såväl normala som oväntat svåra, kände de att de utvecklade och bevarade sin kompetens. Tryggheten i sin egen profession skapade en förmåga hos anestesisjuksköterskan att kunna stå upp för sin känsla och göra sig hörd.

Att kunna hantera normala fria luftvägar är en förutsättning för att kunna hantera de svåra och mängdträning och detta med en oväntat svår, är ju en del av vårt jobb också. En behöver inte va rädd, för det löser sig. Men kräver lite andra utmaningar än en vanlig sövning gör, men alla är ju potentiellt svåra, det vet man ju inte förrän man har gjort det.

Samarbete i grupp

Det framkom att känna tillit till sina arbetskollegor var av stor betydelse. Flera

anestesisjuksköterskor beskrev det som en stor trygghet att veta vem de arbetade med.

I situationer där de kände att tankarna låst sig och de upplevde svårigheter i att tänka

självständigt, kunde de känna trygghet i varandra genom att de fick förslag och hjälp från sina

kollegor för att hantera läget.

Ja precis det ger en sån trygghet också när man känner velighet är det värsta man vet när nån är dålig det finns olika sätt att göra saker på men man kan komma med förslag och ibland är man väldigt tacksam för det för att man kanske får lite såhär stress du vet lite tunnelseende sådär och då har man en bredvid sig som kanske är lite lugnare och liksom vill du att jag plockar upp en tub.

Anestesisjuksköterskorna beskrev även att när de jobbat ihop med sina kollegor tidigare och kände till varandras kompetens samt visste hur de reagerade i stressfyllda situationer kunde detta skapa en känsla av trygghet. De kunde känna sig säkra och lättare fokusera på

arbetsuppgiften. Kommunikationen blev tydligare och det skapades en annan skärpa och fokus i arbetslaget.

Alltså här där jag jobbar nu, det är skönt att veta att människor besitter en viss kompetens, alltså att det är liksom inte ett svart hål rent kompetensmässigt och det gör mig trygg. Vi alla vet liksom gången hur vi ska förhålla oss till uppgiften ofta behöver man inte säga så mycket, vi vet hur det kommer att gå till

/../ och då känner jag att vi jobbar efter ABC och A:et är det första Airway, Airway /../ det funkar inte annars och där är bara jag som bryr mig.

Att arbeta tillsammans med seniorer eller att de fanns nära till hands kunde vara en

trygghetsfaktor. Känslan av att veta att man löser uppgiften tillsammans eller att man kunde lämna över till en kollega. Narkosläkaren var en självklar del i teamet men beskrevs ha olika framtoningar beroende på gruppens sammansättning, hur väl man kände varandra samt situation. Narkossköterskan upplevde samarbetet med den erfarne narkosläkaren som värdefullt.

Ja... Men sen tycker de ä de ä en trygghet att ha seniorer på avdelningen. /../

denna legend. /../ då var de lugnt då visste att de fanns ingen som inte han kunde eh tuba /../då va man trygg. /../upplevelsen av den svåra luftvägen också är a och o också vem man jobbar med på sal.

Teammedlemmarnas beteende under stressade situationer beskrevs vara av vikt för hur laget fungerade. En person som utåt sett tedde sig stressad hade en tendens att åstadkomma ett ofördelaktigt arbetsklimat där även övriga medlemmar kände av och påverkades av

stämningen på ett negativt sätt. Arbetet kunde påverkas så pass att vissa uppgifter som ansågs

som självklara blev svåra att genomföra.

/../ som jag sa innan om den är stressad i sin framtoning så då stressar de av sig på hela salen och på mig...har du någon som är lugn och du vet trygg i sig själv så blir det en helt annan stämning.

Ibland uppkom tillfällen där anestesisjuksköterskorna upplevde att teamarbetet inte fungerade optimalt. Vid vissa tillfällen hade hen sett tidiga varningstecken hos patienten och upplevde att resten av teamet inte förstod allvaret i situationen, eller tog hen på allvar.

Anestesisjuksköterskan upplevde att hen var den enda som förstod riskerna och att det var för lite fokus på och respekt gentemot patienten.

Parametrarna kan se jättebra ut förutom att vi inte får luft i patienten då, men alla andra parametrar kan se jättebra ut, men ändå så får man en driv i sig och det är ju att man tänker att snart om fem minuter kan det se katastrofalt ut. Man har en respekt för det vi gör och det tror jag inte att resten av teamet förstår.

Ju mindre man vet om en patient, ju mer ska man dra öronen åt sig och ha respekt för.

Förberedelser

Rutiner

Att vara förberedd på att hantera oväntade luftvägssituationer ansågs komma med erfarenhet, men det som också togs upp var vikten av att ha en plan för oväntade företeelser.

Anestesisjuksköterskorna beskrev att de bedömde patienten enligt aktuell rutin vilket bl.a.

inkluderade patientens gapförmåga samt rörlighet i nacken. Detta för att göra en bedömning ifall luftvägen förväntades bli svår. Flertalet beskrev att även om luftvägen inte bedömdes som svår var de beredda på att det kunde ske oväntade situationer vid ventilation och intubation.

När man inte kan se dom här tecknen som man tittar efter från början, flyende hakan, och kan inte öppna mun och så. När man gjort alla dom testerna och man ändå får en svår

/../ och det första är ju då när man håller masken och försöker hålla fritt och de

ä funkar inte. /../ en liten väckarklocka /../ att, att det kanske kan bli svårt å.

/../ det tror jag kommer med erfarenhet eller med tiden också. Man ser nog…

Har man jobbat länge så har man kanske sett att även dom enklaste kan bli svåra helt plötsligt.

Det framkom att även om man förberett sig väl och hade erfarenhet av att hantera oväntat svåra luftvägar kunde det uppkomma situationer som upplevdes som stressfyllda vilket skapade ett adrenalinpåslag. Detta kunde medföra svårigheter till att efterfölja rutiner eller att dessa förbisågs, vid de tillfällena tydliggjordes hur viktiga rutinerna var.

Även om man är erfaren så blir man väldigt stressad. /../ Jag har varit med om en situation där man inser hur viktigt det är med dom här reglerna då skulle jag väcka en patient som var opererad i näsan och jag skulle sugit lite i svalget men patienten vaknade lite snabbare än vad jag hade tänkt mig och han börjar att hosta och det var säkert blod eller något som stod där och retade och

kalabalik /../ Så det visar att man ska hålla de här reglerna finns där av en orsak.

Handlingsplan

Att planera sitt arbete inför en intubation innebar att man hade en handlingsplan för vad man skulle företa sig ifall problem tillstötte. Att ha ett telefonnummer att ringa, kontrollerat sin utrustning så att den fungerade eller fanns tillgänglig ifall det oväntade skulle inträffa. Även att ha fört en dialog med narkosläkaren redan innan man börjat söva patienten.

Narkossjuksköterskorna uppgav att de upplevde trygghet när rutiner för hantering av luftvägarna efterföljdes, samt att det fanns skyddsbarriärer som minimerade risker i vårdförloppet.

Man har ju en trygghet i dom här rutinerna, att man kollat allting man vet var grejerna är om jag behöver dom, man vet att går det inte så kan jag använda mig av det här.

Jag tänker alltid kring att vi laget, teamet narkossköterskor, narkosläkare och

alla andra har byggt upp skyddsvallar runt patienten massvis med skydd och

säkerhet runt patienten. När man då kommer i den oväntade svåra luftvägen då

med en gång försvinner massvis av de här skyddsvallarna, jag tänker bildligt

och med en så blir risken så ofantligt mycket större för patienten och det kan

jag bli väldigt stressad över.

Diskussion

Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva anestesisjuksköterskors upplevelser i samband med den oväntat svåra luftvägen vilket medförde att en empirisk ansats valdes och därmed en kvalitativ metod. Den kvalitativa metoden avser att beskriva eller undersöka ett fenomen och strävar efter att ge en så fullständig bild som möjligt (Olsson, 2011). Graneheim och Lundman (2004) beskriver vikten av att välja rätt metod för datainsamling och att erhålla tillräcklig mängd data för att uppnå en möjlig överförbarhet av resultatet i studien. Vid insamling av data valdes fokusgruppsintervju då det är en flexibel metod som genererar rik information om deltagarnas upplevelser, tankar och övertygelser i en social kontext (Morgan, 1997).

Metoden ansågs vara lämplig för studien eftersom att det handlade om att få fram en rik variation av deltagarnas upplevelser kring ställda frågor samt erhålla vinklingar som

diskussion i grupp kan frambringa. En fördel med fokusgruppsintervju är att man på kort tid kan erhålla mycket information, och att gruppdeltagarna ofta upplever att de ger varandra stöd och inspiration. Deltagarna får möjlighet att ställa frågor till varandra, och själva gruppen används därmed för att utvinna kreativa åsikter (Halkier, 2010). I en gruppintervju då människor interagerar med varandra sägs ofta generera mer åsikter än vid individuella intervjuer. Att lyssna till andras berättelser kan uppmuntra till delaktighet (Wibeck, 2010).

Något som bör tas i beaktning torde vara att diskussioner i grupp kan generera en miljö där deltagarna påverkas av varandras åsikter och därmed inte uttrycker sina egna. Olikheter i erfarenheter och upplevelser hindras (Halkier, 2010). Här kan också nämnas att det ibland kan uppstå situationer där deltagarna tar på sig en ledarroll och därmed i alltför stor grad styr samtalet. Genom att deltagarna hade tidigare erfarenhet av att arbeta tillsammans och kände varandra, skapades ett öppet klimat vid fokusgruppsintervjuerna där de kunde tala fritt och respekterade varandras åsikter samt upplevelser. Alla deltagarna fick möjlighet att komma till tals utan att moderatorn styrde diskussionen. Möjligen hade resultatet påverkats om

individuella intervjuer använts då information som upplevs som känsligt för deltagarna kunnat framkomma och därmed vinklat resultatet annorlunda.

Ett slumpmässigt urval valdes på grund av att författarna ville att deltagarna skulle uppfylla inklusionskriterierna. I det slumpmässiga urvalet har alla en jämlik chans att delta i studien vilket medför att resultatet kan vara mer representativt för populationen och därmed generaliseras (Polit & Beck, 2016). En risk vid urvalsprocessen kan vara att

vårdenhetscheferna inte valde deltagare i syfte att erhålla en tillräckligt rik variation med mångfald, men kan ge en fördel då författarna saknar kännedom om de individuella

deltagarna. Urvalet representeras av både män och kvinnor med olika antal yrkesverksamma år vilket kan ge ett bredare perspektiv. En variation avseende ålder, kön och antal

yrkesverksamma år ger en rikare variation av det fenomen som avses studeras (Graneheim &

Lundman, 2004). Fokusgruppernas deltagare bestod av tre respektive fem personer.

Möjligheten att rekrytera fler deltagare var begränsat. Litteraturen menar att fokusgrupper med deltagare från tre till som mest 12 deltagare har tidigare levererat framgångsrika resultat.

Risken med alltför små grupper är att man erhåller för lite dynamisk interaktion (Halkier, 2010). I motsats kan mindre fokusgrupper generera mer reflektioner och åsikter där deltagarna har lättare att delge sina erfarenheter i ämnet i en mer avslappnad miljö. Endast två

fokusgrupper genomfördes som en del i denna studie vilket kan ses som en nackdel då fler fokusgruppsintervjuer kunnat generera ett mer rikt datainnehåll och därmed en ökad trovärdighet till studien. Det hade därför varit önskvärt med fler fokusgrupper och även då mer tid för att inhämta och bearbeta data. Wibeck (2010) anser att det kan vara svårt att se någon underliggande struktur ifall materialet är för litet, liksom alltför för många grupper kräver en hel del tid och planering. Halkier (2010) menar att alltför stora grupper kan vara svåra både att observera samt att efteråt transkribera på grund av datainnehållets omfattning.

Det finns en risk att vissa infallsvinklar missas vid bearbetning av materialet. Därav är det av vikt att ett systematiskt protokoll följs men det krävs förutom noggrannhet även flexibilitet och kreativitet vid analys av fokusgruppsintervjuer (Wibeck, 2010).

Analysprocessen utgick ifrån studiens syfte, där svar söktes i den transkriberade texten. När citaten redovisades i resultatet valde författarna att utesluta vissa uttryck som skulle kunna härledas till medverkande personer, men i övrigt redovisades citaten ordagrant. I

bearbetningen av data kan en svårighet ligga i kondenseringen av de meningsbärande enheterna, i att fortsatt bevara innehållets kärna. Genom att läsa igenom materialet flertalet gånger, och föra en gemensam dialog kring innehållet i de meningsbärande enheterna och vid bildandet av kategorier kunde studiens trovärdighet öka (Graneheim & Lundman, 2004).

Författarens förförståelse för ämnet kan inte uteslutas ha påverkat både intervjusituationen och analysen av materialet. Den ena författaren har arbetat inom intensivvård och där stött på samt medverkat vid ett flertal svåra luftvägar. Den andre författaren har arbetat på

hjärtintensivvårds- samt medicinsk akutvårdsavdelning och därmed ansvarat för svårt sjuka patienter. Dessutom har verksamhetsförlagd utbildning inom anestesi slutförts innan uppstart av uppsatsen.

Studiens resultat är baserat på de fem utformade nyckelfrågorna samt följdfrågor (Bilaga 4).

En svaghet gällande frågornas utformning kan vara att någon form av testintervju inte utförts innan intervjuernas start. Istället fick novisa inom området granska frågorna för att upptäcka eventuella syftningsfel. Innan påbörjad intervju fick deltagarna även granska frågorna i tystnad för att upptäcka eventuella frågor kring utformandet eller innehållets art. Genom att de fick läsa frågorna och FPI samtidigt fick de en förståelse för studiens syfte och frågornas mening. Inga oklarheter kring frågornas utformning framkom.

Analysen av materialet från den första fokusgruppsintervjun påbörjades innan nästgående intervju hade genomförts vilket kan påverka studiens tillförlitlighet. Då insamling av

material/data samt analys pågår parallellt finns en risk att moderatorn påverkas av de mönster

som framkommit. En fördel med detta kan dock vara att de ämnen som inte framkommit i de tidigare intervjuerna kan belysas genom att moderatorn avsiktligt lägger fokus på dessa (Wibeck, 2010). Men då fokusgruppsintervjun avsikt är att stimulera till självständig diskussion i gruppen med liten påverkan av moderatorn minskar risken för att författarna påverkar deltagarnas åsikter med sin förförståelse. Det finns vissa omständigheter vid genomförandet av intervjuer som bör tas i beaktning. Det innefattar bland annat träning av intervjuteknik, ifall den/de som genomför intervjun är insatta i ämnet som tas upp samt om de frågor som ställs är så pass tydliga att de inte går att missuppfatta (Patel, 2011). Ovanstående har diskuterats och kan ses som brister hos författarna, resultatet kan på grund av detta försvagats.

Kategorierna i resultatet behandlar enbart det manifesta innehållet, det vill säga det som berättas av deltagarna och svarar på frågan vad, dock presenteras inte det latenta innehållet som svarar på frågan hur, då detta var en alltför tidskrävande process. Genom att inte

analysera det latenta innehållet av texten kan underförstådda meningar och syftningar utebli, men det påverkar inte möjligheten till att uppmärksamma mönster och skillnader som framkommer vid enbart manifest analys (Olsson, 2011).

Graneheim och Lundman (2004) beskriver att det är författaren som ger förslag men det är läsaren som avgör om resultatet kan sättas i ett annat kontext. För att avgöra överförbarhet är det av värde att ge en tydlig och distinkt bild av innehållet, urvalet, datainsamlingen och analysprocessen. Den kvalitativa metoden skiljer sig från den kvantitativa i det att resultatet inte skall kunna överföras till en bestämd populationsnivå eller pröva hypoteser, utan visa till ett fenomens olika nyanser (Malterud, 2014). På grund av studiens storlek kan

överförbarheten diskuteras. Det som framkommit i de båda fokusgrupperna är dock snarlika nyanser vilket har betydelse för att fortsatt forskning är av värde.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att skapa kunskap kring anestesisjuksköterskans upplevelse av oväntat

svår luftväg och kommunikationens inverkan på uppgiften. De intervjuade beskrev den svåra

luftvägen som ett moment som kunde skapa stress och att det var viktigt att känna sig trygg i

teamet. Olika typer av kommunikation användes beroende på hur väl teamets medlemmar

kände tillit till varandra. Smith och Mischra (2010) menar att kommunikation inte enbart

handlar om att uttrycka sig i ord och meningar utan att även kroppshållning, ansiktsuttryck

samt ögonkontakt är en del i den kommunikativa delen av arbetet, vilket överensstämmer med

studiens resultat. Det framkom även att den tysta kommunikationen användes framförallt när

de intervjuade upplevde sig trygga med varandra på grund av att de kände till varandras

profession samt personliga egenskaper. Genom kännedom kring hur deras kollegor hanterade

olika situationer kunde de få stöd av varandra utan att verbalt uttrycka behov om hjälp, vilket

ställer krav på parterna att besitta en förmåga till att kunna avläsa situationen och varandras

kroppsspråk. Samtidigt framhåller Miller, Charles-Jones, Barry & Saunders (2005) motsatsen

där det framkommer att för lite kommunikation kan skapa spänningar inom gruppen. Den

bristande kommunikationen kunde enligt Gillespie, Gwinner, Chaboyer, & Fairweather (2013) bero på bristande arbets “historia”, där gruppmedlemmarna hade liten erfarenhet av att arbeta tillsammans. Detta resulterade i tvekan och reservation inför varandra, vilket medförde att tillfällen för att utbyta och klargöra bekymmer uteblev.

Ytterligare ett huvudfynd i resultatet var att den verbala kommunikationen, var framträdande framförallt när det fanns en osäkerhet eller misstro inför nya kollegor, eller om kännedom kring hens kompetens och förmåga till samarbete i gruppen saknades. Genom att använda en tydlig, verbal kommunikation för att bekräfta varandra kunde anestesisjuksköterskan undvika utebliven informationsöverföring, missförstånd och eventuella språkbarriärer, vilket även går i linje med tidigare forskning som påvisat att spänningar som uppstått inom gruppen kan ersättas med förtroende och acceptans för varandra efter att man lärt känna varandra och därmed förbättra samarbetet. Till detta krävs tid av teamets medlemmar för att anpassa sig till nya situationer och roller inom gruppen (Andregård, Jangland, & Andregard, 2015).

Vid den verbala kommunikationen framkom att deltagarna tillämpade olika typer av kommunikationsverktyg såsom CRM, där målet var att skapa tydlighet i kommunikationen samt att använda ett gemensamt språk för bekräfta varandra. Det stämmer även överens med Wrights (2013) beskrivning av en effektiv kommunikation, där hon påtalar att den skall karaktäriseras av att vara tydlig, kort, exakt och tillförlitlig. Kommunikationsverktyget bidrog till en ökad förståelse mellan parterna genom att använda sig av closed loops, samt möjliggöra för anestesipersonal att orientera och anpassa sig i stressade situationer (Wright, 2013). CRM ökade patientsäkerheten genom att säkerställa att viktig information inte uteblev. Det

gemensamma verktyget skapade dessutom en tydlighet som kunde påverka känslan av delaktighet i patientarbetet och ansågs även skapa en känsla av trygghet hos

anestesisjuksköterskorna. Detta har även påvisats i tidigare studier där det framkommer att personal som övat closed loops i simuleringssammanhang upplevde en förbättrad

kommunikation (Figueroa, Sepanski, Goldberg, & Shah, 2012). För att bibehålla kunskapen

och för att personalen inte ska återgå till tidigare beteenden krävs det simuleringsövningar, på

regelbunden basis (Rudy, Polomano, Murray, Henry, & Marine, 2007). Det bör dock också

diskuteras att vissa studier menar att användning av så kallade “Call Outs” (CO) i stressfyllda

miljöer inte alltid ger en positiv effekt på arbetsinsatsen (Härgestam, Lindkvist, Brulin,

Jacobsson, & Hultin, 2013). CO som inte är riktade till en speciell person har en tendens att

försvinna i allt annat som försiggår just där och då, den tänkta uppgiften leder då inte till

handling. Vidare är det även viktigt att förstå, att CRM och kommunikationsverktyg enbart

har som uppgift att tydliggöra möjliga risker kring bl.a. attityder och i teamarbetet. Tekniken

som används vid CRM bygger dock på att det redan finns tekniska färdigheter, en förmåga till

utförande och en vilja till att förbättra kommunikationen hos vårdgivaren, för att kunna

utvecklas (Rudy et al., 2007).

Det som även uttrycktes i intervjuerna var att vid stressade situationer, såsom en oväntat fri luftväg kan medföra, var det av vikt att någon tog kommandot. Att en person blev den som hade det övergripande ansvaret för patienten. Deltagarna i fokusgrupperna ansåg att det egentligen inte hade någon betydelse ifall denna person var anestesiolog eller

anestesisjuksköterska utan huvudsaken var att någon axlade rollen. Vid dessa tillfällen ansågs arbetet blir mer strukturerat och man blev mer fokuserad vilket betraktades som positivt.

Liknande resultat har även tidigare presenterats av Andregård et al., (2015) där de i sin studie påvisat vikten av att en tydlig och specifik rollfördelning och hur det kunde förbättra

samarbetet signifikant. Det framkom även i intervjuerna att en persons beteende kunde påverka arbetsklimatet på operationssalen. En framtoning eller ett ledarskap med en alltför auktoritär karaktär medförde ett arbetsklimat där medlemmar i arbetslaget inte uttryckte sina åsikter. Detta framgår även i studien av Gillespie et al., (2013) där ett alltför hierarkiskt arbetsklimat ansågs hota patientsäkerheten genom att medlemmar i teamet inte vågade uttrycka sina synpunkter och det fanns en risk att personalen förlorade kontroll över uppgiften. Därför är det viktigt att skapa en miljö där teamet vågar tala öppet samt ges möjligheter till ett mer fokuserat arbetsklimat där patientsäkerheten bibehålls (Gillespie, Gwinner, Chaboyer, & Fairweather, 2013). Tidigare studier visar även att ett icke-funktionellt samarbete kan leda till risker i patientsäkerheten, samt att den hierarkiska och auktoritära inställningen behöver ersättas med flexibelt samarbete mellan olika professioner (IOM, 2004).

Ett välfungerande team främjas av att den utsedda teamledare “tänker högt” samt uppmuntrar övriga medlemmar att dela med sig av tankar och observationer (Carne et al., 2012).

Vidare ansåg anestesisjuksköterskorna att ofokuserad personal på operationsrummet som samtalade sinsemellan, samt om delar av personalgruppen talade om annat kunde framkalla en känsla av stress. Deltagarna i fokusgruppsintervjun menade att de övriga team-medlemmarna av andra professioner inte alltid förstod allvaret i situationen och vilka eventuella

anestesiologiska risker som kunde uppstå. I dessa lägen kunde hen känna sig utlämnad, och att det saknades viss kunskap och respekt för situationen. Möjligen fanns en annan

riskmedvetenhet hos anestesisjuksköterskorna vilket de erhållit genom tidigare erfarenheter av svåra luftvägar, och en kännedom kring att komplikationerna inte omfattar enbart induktion utan även vid avslut av anestesi. Snarlika resultat har även redovisats i tidigare studier, där det påvisats att den mänskliga faktorn, framförallt vid avsaknad av situationsmedvetenhet, är associerad med negativa händelser under anestesin, som hade kunnat förhindras (Wright, 2013). Vidare finns det sedan tidigare en modell utformad för tillämpning av evidensbaserat utövande för anestesisjuksköterskor, där målet är att leverera en patientsäker vård. Modellen handlar om en medvetenhet och respekt inför att utföra individuell anestesi utifrån

patienternas olika egenskaper. Möjligen genom användning av en individualiserad vårdplan

utförd i samarbete mellan olika professioner, kan en ökad förståelse för patientens behov

uppnås (Goode, 2015). World Health Organization (WHO) och tidigare forskning framhåller

att teamets inställning är den viktigaste faktorn både gällande att uppnå hållbar, säker vård

och minska kostnaden för hälso- och sjukvård (WHO, 2009).

Anestesisjuksköterskorna i studien påtalade vikten av att vara förberedd på oväntade

händelser. Det ansågs som en trygghet och skapade ett lugn att ha kontrollerat sin utrustning så att den fungerade samt fanns till hands när behov uppstod. Att även vara mentalt förberedd ansågs som betydelsefullt för hur man handskades med olika situationer. I studien av Cook &

MacDougall-Davis (2012) framkommer att det är viktigt att anestesipersonalen har en plan för vad och hur man ska gå tillväga ifall den svåra luftvägen uppkommer. Här förespråkas vikten av att vara beredd på det oväntade, utföra en noggrann bedömning av luftvägen, ha kunskap om utrustningen, god kommunikation och ett gott teamarbete. Deltagarna i intervjuerna beskrev den svåra luftvägen som relativt ovanligt förekommande men påtalade även att de flera gånger blivit överraskade i situationer då de ej kunnat förutspå bekymmer. Cook &

MacDougall (2012) menar att för att öka säkerheten vid själva utförandet vid intubation ska anestesipersonalen aldrig misslyckas med att vara beredd på ett misslyckande. En väl förberedd anestesi bör involvera flertalet sätt att hantera en svår luftväg och personalen bör vara beredd att om nödvändigt byta strategi (Cook & MacDougall-Davis, 2012).

Anestesisjuksköterskorna beskrev att det kunde uppstå tillfällen då de inte kunde förbereda och planera sitt arbete vilket medförde ett stresspåslag och en känsla av otillräcklighet.

Knudsen et alt., (2014) menar att för en ökad säkerhet både för patienten och

anestesipersonalen vid själva utförandet av anestesin bör de riktlinjer som finns tillgängliga prioriteras och även användas i högre grad. I stressfyllda situationer är det av vikt att känna till miljön, inte enbart lokal och utrustning utan även om att ha kännedom kring vem man arbetar med, deras roller och erfarenheter. Att inneha kunskap om den fysiska och

psykosociala arbetsmiljön anses ge ett förbättrat teamarbete och därmed en ökad patientsäkerhet (Carne et al., 2012).

Slutsats

Att studera anestesisjuksköterskans erfarenhet av teamarbetets betydelse vid oväntat svår luftväg har påvisat att kommunikationen är väsentlig och utgör vägen till ett framgångsrikt teamarbete. Vidare utvecklas kommunikation olika beroende på hur väl arbetslaget känner varandra vilket i sin tur kan påverka förutsättningarna för en patientsäker vård. En i förväg genomtänkt plan och handlingsberedskap har visat sig vara av vikt när det kommer till handläggandet av den oväntat svåra luftvägen. Genom ett ömsesidigt utbyte av information och kunskap kan arbetslaget skapa förutsättningar för ett optimalt utförande genom utveckling av teamarbetet och förståelse för varandras professioner.

Kliniska implikationer

I studien framkom att kommunikation och teamarbete var viktigt för att skapa en trygg

arbetsmiljö. Genom att skapa förutsättningar för dialog och samtal kan medlemmarna i teamet

få möjlighet till gemensam reflektion och debriefing. I och med detta ges möjlighet till

utvärdering och förbättring av befintliga rutiner. För att upprätthålla en effektiv

kommunikation krävs att det skapas mer tillfällen för lärande som vid ex simuleringsövningar där man kan tillämpa kommunikationsverktyg såsom CRM. Genom att tillhandahålla tillfällen för kontinuerlig simuleringsträning torde samarbete mellan professioner i den perioperativa vården gynnas och därmed förbättra patientsäkerheten. För att utföra vård till den multisjuka patienten krävs att teamet tar tillvara på varandras kompetenser för att svara till patientens alla behov och bevara kvaliteten i den vården som ges.

Fortsatt forskning

Med hänsyn till uppsatsen omfattning och tidsram kan den anses som en pilotstudie och därmed ligga till grund för eventuell vidare forskning. Begränsningar avseende studiens storlek medför svårigheter gällande överförbarheten av resultatet. En intressant aspekt för vidare forskning skulle kunna vara att studera hur träning i kommunikationsverktyg påverkar utförandet och teamsamverkan vid hantering av den oväntat svåra luftvägen.

Referenslista

Adamus, M., Fritscherova, S., Hrabalek, L., Gabrhelik, T., Zapletalova, J., & Janout, V.

(2010). Mallampati test as a predictor of laryngoscopic view. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky Olomouc Czechoslovakia Republic, 154(4), 339-343.

Andregård, Anna-Carin, Jangland, Eva, & Andregard, Anna-Carin. (2015). The tortuous journey of introducing the Nurse Practitioner as a new member of the healthcare team:

a meta-synthesis. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 29(1), 3-14. doi:

10.1111/scs.12120

ANIVA, & SSF. (2012). Kompetensbeskrivning - Legitimerad sjuksköterska med

specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesi Hämtad 17-05-19 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-

publikationer/anestesi.komp.webb.pdf

Arakelian, E., Swenne, C. L., Lindberg, S., Rudolfsson, G., & von Vogelsang, A. C. (2016).

The meaning of person-centred care in the perioperative nursing context from the patient's perspective - an integrative review. Journal of Clinical Nursing. doi:

10.1111/jocn.13639

Badhe, Vaijayanti Kishor, Deogaonkar, Shrikrishna Govind, Tambe, Mahendra Vilasrao,

Singla, Abhishek, & Shidhaye, Ramchandra Vinayak. (2014). Clinical comparison of

five different predictor tests for difficult intubation. Anaesthesia, Pain and Intensive

Care, 18(1), 31-37.