Examensarbete 15 hp
Risken för smitta – och dess
inverkan på sjuksköterskors vilja att vårda patienter med smittsam sjukdom
En systematisk litteraturstudie
Författare: Carola Nicklasson och Ylva Gränsmark
Termin: HT14
Ämne: Vårdvetenskap Nivå: 15hp
Kurskod: 2VÅ10E
Abstrakt
Bakgrund: I dagens sjukvård möter sjuksköterskor patienter med många olika smittsamma sjukdomar. Smittoämnen sprids lätt när resandet i världen har ökat och sjuksköterskor står i frontlinjen när det gäller att utsättas för smittsamma sjukdomar på sina arbetsplatser.
Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva vilka faktorer som inverkar på sjuksköterskors vilja att vårda patienter med smittsamma sjukdomar.
Metod: En systematisk litteraturstudie som bygger på 18 artiklar med både kvantitativ och kvalitativ ansats.
Resultat: Resultatet visar att sjuksköterskor upplevde stor rädsla och oro för att bli sjuka och smitta sina familjer, kolleger och vänner. Trots risken för att själva smittas framkommer att sjuksköterskorna accepterade dessa risker eftersom de såg det som en del av sin professionella skyldighet att vårda alla patienter. För att sjuksköterskor ska känna sig trygga i sitt arbete krävs att de har effektiv skyddsutrustning, har adekvat utbildning, och stöd från arbetsgivare som ser till att det finns riktlinjer att följa.
Slutsats: Sjuksköterskor anser sig ha en etisk plikt att arbeta, även när de står inför en risk för att själva bli utsatta för smitta. Tydliga rutiner och riktlinjer kan minska sjuksköterskornas rädsla för att bli smittade eller för att smitta sina familjer. Detta kan bidra till viljan att gå till arbetet trots hotet om smitta. Sjukvårdens arbetsgivare måste ligga steget före i planeringen och se till att det finns effektiv och säker
skyddsutrustning tillgänglig inför framtida pandemier.
Nyckelord
Litteraturstudie, rädsla, smittsamma sjukdomar, sjuksköterskor, vilja.
Tack
Författarna vill tacka sin handledare för all hjälp och givande diskussioner under
arbetets gång. Ett tack även till våra lärare i kursen för stöd och uppmuntran och tack till Linneuniversitetets bibliotikarie som givit goda råd i sökandet av artiklar.
Innehåll
1. Inledning__________________________________________________________1 2. Bakgrund__________________________________________________________ 1
2.1 Smittsamma sjukdomar och dess historia_______________________________1 2.2 Smittvägar_______________________________________________________2 2.3 Sjukdomar som väckt rädsla inom sjukvården de senaste decennierna________ 3 2.4 Dokument som styr sjuksköterskans omvårdnadsarbete vid smittförande
patient__________________________________________________________5 2.5 Omvårdnad utifrån Travelbees omvårdnadsteori_________________________ 6 3. Problemformulering_________________________________________________ 7 4. Syfte______________________________________________________________ 8 5. Metod_____________________________________________________________ 8
5.1 Litteratursökning ________________________________________________ 8 5.2 Urval__________________________________________________________10 5.3 Kvalitetsgranskning av artiklarna___________________________________ 10 5.4 Dataanalys_____________________________________________________ 11 5.5 Forskningsetiska överväganden_____________________________________12
6. Resultat___________________________________________________________12
6.1 Tillfredställande riskhantering _________________________12 6.1.1 Rädslan för att bli smittad och föra smittan vidare________________13 6.1.2 Tillgång till skyddsutrustning ________________________________14 6.2 Etiska och professionella aspekter__________________________________15 6.2.1 Pliktkänsla_______________________________________________15 6.2.2 Att hantera utmaningar i yrket_______________________________ 16 6.3 Trygghet i yrkesutövningen_______________________________________ 17 6.3.1 Kunskap och utbildning_____________________________________ 17 6.3.2 Arbetsgivarens ansvar______________________________________18 7. Metoddiskussion____________________________________________________19
7.1 Datainsamling__________________________________________________19 7.2 Urval_________________________________________________________19 7.3 Kvalitetsgranskning_____________________________________________ 21 7.4 Dataanalys____________________________________________________ 21 8. Resultatdiskussion__________________________________________________ 22
8.1 Hur rädslan kan påverka sjuksköterskan_____________________________ 22 8.2 Sjuksköterskans känsla av plikt____________________________________ 24 8.3 Arbetsgivarens påverkan på sjuksköterskan__________________________ 25
Slutsats_____________________________________________________________ 27 Referenser___________________________________________________________ 28
Bilagor
Bilaga 1.___________________________________________________________ I Bilaga 2.___________________________________________________________IV
1 Inledning
Infektionssjukdomar har format människans historia och haft en avgörande roll genom åren på grund av pestepidemierna som skördat fler offer än någon annan mänsklig sjukdom. Genom dessa utbrott av epidemier har vi automatiskt präglat en reaktion av rädsla i vårt undermedvetna när det gäller infektionssjukdomar. Infektioner har förmåga att överföras, är hotande och osynliga (Pappas, Kiriaze, Giannakis & Falagas, 2009).
Smittsamma sjukdomar skapar ofta rädsla i samhället, även bland sjukvårdspersonal.
Rädslan och okunskapen var stor under 80- och början av 90-talet då patienter
insjuknade i AIDS (Acquired Immuno deficiency Syndrom). Trots att vetskapen fanns om hur HIV (Humant immunbristvirus) smittade så användes skyddskläder från topp till tå. Idag är läget annorlunda vad gäller patienter med HIV men däremot ses en liknande rädsla inför de nya smittor som uppkommit det senaste decenniet som ex SARS (Svår Akut Respiratorisk Sjukdom), ebola (blödarfeber), tuberkulos och de olika pandemiska influensorna. Erfarenheter från början av AIDS-epidemin visar att många är rädda för att utsätta sig för risker och detta kan komma att bli ett problem inom vården vid en influensapandemi (Bohlin, 2005). Vårdpersonal kommer att vara nyckelpersoner när det gäller att utsättas för smittsamma sjukdomar vid pandemier. De kommer att stå i
frontlinjen och exponeras för det smittsamma ämnet. Arbetsgivare kan inte ta för givet att all sjukvårdspersonal är villiga att jobba som vanligt under en pandemi. I början av HIV epidemin debatterades huruvida det var acceptabelt att vägra behandla dessa patienter och under SARS-utbrottet fanns sjukvårdspersonal som inte var villiga att vårda patienter med misstänkt SARS (Ives et al., 2009). Världshälsoorganisationen (WHO) oroas över det stora antalet sjukvårdspersonal som smittats av det dödliga ebolaviruset i Västafrika där en epidemi pågår just nu. Flera av sjukvårdspersonalen har dött av sjukdomen (Världshälsoorganisationen, 2014).
2 Bakgrund
2.1 Smittsamma sjukdomar och dess historia
Smittsamma sjukdomar är dynamiska och har alltid påverkat människan. Epidemier drabbar en region, ett land eller en världsdel. Pandemier är världsomfattande epidemier som kan bryta ut oavsett var på jorden vi bor. Influensorna som återkommer årligen är
ett exempel på en snabb pandemi som sprids fort över hela världen. HIV är en
långsammare pandemi. Det gemensamma för epidemier och pandemier är att de orsakas av smittämnen som på ett okontrollerat sätt sprids över jorden (Olsen, 2010)
Begreppet pandemi inger skräck eftersom smittämnen som blivit pandemiska krävt så många människors liv, t.ex. digerdöden som dödade en tredjedel av Europas befolkning för ca 700 år sedan. År 1918 orsakade spanska sjukan att 50 miljoner miste livet, bara i Sverige dog 37000 personer (Olsen, 2010). Ingen annan infektionssjukdom har skördat så många liv under så kort tid som spanska sjukan som krävde fler människoliv än första världskriget (Folkhälsomyndigheten, 2014). Under de senaste tre decennierna har nya hot dykt upp som SARS-utbrottet, AIDS-pandemin, det olycksbådande scenariot kring fågelinfluensan och hot om användning av biologiska vapen. Risken för att smittas av nya sjukdomar har ökat då vårt sätt att leva och resa har förändrats. Idag kan ett virus förflyttas över flera världsdelar och smitta många på sin väg (Pappas et al., 2009). Sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och orsaka ett allvarligt hot mot människors hälsa benämns som smittsamma sjukdomar och lyder under
smittskyddslagen (2004:168). Om den smittsamma sjukdomen innebär långvarig sjukdom, svårt lidande eller är direkt livshotande benämns den allmänfarlig. När en allmänfarlig sjukdom får en spridning i samhället som kan komma att orsaka allvarliga konsekvenser inom viktiga samhällsfunktioner säger vi att den är samhällsfarlig och kräver extraordinära smittskyddsåtgärder (Ekdahl & Giesecke, 2003). I
smittskyddslagen (SFS, 2004:168) står det att smittskyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och får inte vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors liv. Åtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Socialstyrelsen arbetar med beredskapsplanering på både nationell och internationell nivå. Samordning med andra myndigheter och smittskyddsläkare i respektive landsting ingår i det nationella arbetet med att förebygga utbrott av smittsamma sjukdomar. En övervakning av smittsamma sjukdomar på en internationell nivå sker genom Världshälsoorganisationen (WHO) och på Europa-nivå genom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (Socialstyrelsen, 2005).
2.2 Smittvägar
Mikroorganismer överförs på olika sätt från smittkällan till smittmottagaren och detta kallas för smittvägar. De smittvägar som används är kontaktsmitta (via skadad hud eller
slemhinna), luftsmitta (via andningsvägarna), peroral smitta (via mat och dryck), blodsmitta (smitta med blod eller kroppsvätskor som har kontakt till blodbanan) samt insektsstick (genom huden via vektorer)( Ericson & Ericson, 2010). När det gäller kontaktsmitta kan den ske antingen via direkt eller indirekt kontaktsmitta. Exempel på direkt kontaktsmitta är när en infekterad hand sköter ett rent sår och bakterien överförs via handen till såret, att kyssa en person med svalginfektion eller ha samlag med någon som har en genital infektion. När en bakterie istället överförs via ett mellanled som ofta kan vara vårdpersonalens händer eller via andra föremål benämns det som indirekt kontaktsmitta (Ericson & Ericson, 2010). Det finns fler sätt att smittas på; via luften då droppar, aerosoler (mikroskopiska droppar), dammpartiklar och hudfragment kan vara smittbärande. Exempel på droppsmitta är när en person med luftvägsinfektion nyser eller hostar. Även vid kräkning och diarré bildas dessa stora och tunga droppar.
Aerosoler slungas också ut när vi nyser eller hostar men är finfördelade och lätta och kan därför spridas via luften en längre sträcka. Damm kan smitta via torr luft som virvlar upp och hamna på en yta som sen kan föras vidare som direkt kontaktsmitta (Ericson & Ericson, 2010).
2.3 Sjukdomar som väckt rädsla inom sjukvården de senaste decennierna
HIV upptäcktes första gången 1983 och har sen dess fått en pandemisk spridning. HIV- viruset lagras i kroppens arvsmassa och detta gör att en smittad person alltid blir bärare av sjukdomen. AIDS är det stadium av sjukdomen som uppstår vid obehandlad
infektion (Folkhälsomyndigheten, 2013). HIV smittar via kontakt med blod och andra kroppsvätskor. Oskyddat samlag, byte av sprutor, stickskador och transplanterade organ från smittad person utgör risk för smitta. Mor- till barnsmitta kan ske vid förlossning och amning. Det finns ännu ingen behandling som botar HIV. Den behandling med antivirala bromsmediciner som finns idag är så effektiv att virusmängden i blodet ofta inte går att mäta. HIV klassas som en allmänfarlig sjukdom och är även
smittspårspliktig (Folkhälsomyndigheten, 2014). Enligt Folkhälsomyndigheten (2014) beräknas 30-35 miljoner människor i världen leva med HIV i nuläget och värst
drabbat är Afrika söder om Sahara. I Sverige lever runt 6500 personer med HIV och det rapporteras årligen 400-500 nya fall.
En okänd sjukdom som orsakade svår lunginflammation drabbade världen i början av 2003 och fick namnet SARS (Svår Akut respiratorisk Sjukdom). SARS orsakas av ett virus i coronargruppen, som normalt orsakar lättare övre luftvägsinfektioner. Med största sannolikhet så har viruset från början förts över via djur till människa. De stora matmarknaderna med vilda djur i södra Kina bidrog sannolikt till att SARS-viruset spreds. Sjukdomen förs vidare via kontaktsmitta från en virusutsöndrande sjuk person.
Det finns idag fortfarande ingen specifik behandling förutom symtomlindring. Enligt smittskyddsinstitutet klassas SARS som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2014). Hsin och Macer (2004) beskriver hur sjukvårdspersonal stod i frontlinjen för att ta hand om patienter med SARS. De tar i sin artikel upp att data sammanställd av WHO visar på att 20 procent av alla patienter smittade med SARS var sjukvårdspersonal och att flera av dem dog. Situationer beskrivs där sjukvårdspersonal avvikit/tänkt avvika från sina arbeten under SARS epidemin. Enligt Hsin och Macer (2004), är det etiskt oacceptabelt att överge en patient. I Taiwan hotades anställda med att bli av med sin legitimation om de vägrade arbeta och på andra ställen försökte ledning och allmänhet att göra personalen till hjältar för att de skulle fortsätta vårda de sjuka. Karlberg (2004) menar att medias skräckskildringar av SARS bidrog till att svensk vårdpersonal hanterade patienter med misstänkt SARS på ett oprofessionellt sätt vad gäller bemötande och omvårdnad.
I mars 2014 diagnosticerades det första fallet av ebola hos en person i Guinea i Västafrika och som skulle visa sig bli det första fallet i det hittills största och mest komplexa utbrottet av ebola sen viruset först upptäcktes år 1976. Det har varit fler fall av smittade och döda i detta utbrott än i alla andra ebolautbrott tillsammans. Vi har ännu inte sett slutet på detta utbrott (Världshälsoorganisationen, 2014). I augusti 2014 klassar WHO utbrottet som ett internationellt hot mot människors hälsa(Folkhälsomyndigheten, 2014). Det virus som orsakar ebola (hemorragisk feber) kallas ebolavirus och tillhör familjen filovirus. Viruset sprids mellan människor via kontakt med blod och andra kroppsvätskor från infekterade personer, även instrument eller andra föremål som varit i kontakt med den smittade personen kan sprida viruset. I första hand sker smittan vid vård och omhändertagande av infekterade personer och därför löper framförallt
familjemedlemmar och oskyddad sjukvårdspersonal störst risk för att smittas. Det finns i dagsläget ingen specifik behandling tillgänglig och dödligheten kan vara så hög som 90 procent (Folkhälsomyndigheten, 2014). Ebolavirusinfektion klassas enligt
smittskyddslagen som en allmänfarlig sjukdom. Om en person i Sverige har vistats i ett område där ebola förekommer och blir sjuk med hög feber ska denna person tas om hand med extra smittskyddsåtgärder och om möjligt flyttas till en
högsäkerhetsavdelning för att säkerställa att patienten vårdas säkert och korrekt (Folkhälsomyndigheten, 2014).
En av de mest spridda sjukdomarna i världen är tuberkulos. Minst 9 miljoner människor insjuknar varje år i aktiv tuberkulos och 2 miljoner dör i sjukdomen
(Folkhälsomyndigheten, 2014). Folkhälsomyndighetens (2014) beräkningar visar att en tredjedel av världens befolkning är bärare av tuberkulosbakterien, främst i Afrika och Asien. I Sverige drabbades många av sjukdomen i början och mitten av 1900-talet. Idag insjuknar ca 650 personer per år, då främst utrikesfödda. En person med lungtuberkulos sprider smittan via upphostningar (luftburen smitta). De två första åren efter
smittotillfället är risken störst att insjukna. Smittan kan sedan ligga latent under flera år innan sjukdomen bryter ut. Antibiotika finns att tillgå men resistens förekommer. Därför används många olika antibiotika under den minst 6 månader långa behandlingstiden för att förhindra resistensutveckling (Folkhälsomyndigheten, 2014).
Vintern 2009/2010 drabbades världen igen av en influensapandemi orsakad av en ny variant av influensavirus A (H1N1). Viruset fick namnet ”svininfluensa”. Vanlig säsongsinfluensa orsakas av två olika influensatyper A och B. Influensavirus kan förändras och smitta från djur som svin och fågel och detta sker med oregelbundna intervaller. Detta nya virus sprids lätt och orsakar mer sjuklighet än vanlig
säsongsinfluensa eftersom vi inte har immunitet mot det nya virusets sammansättning.
Influensavirus sprids via aerosoler men kan även smitta via direktkontakt. De luftburna aerosolerna sprids lättare i torr luft, därför drabbas vi i Sverige av influensan under vintermånaderna. Vaccin tas fram under varje säsong mot de vanliga
influensavarianterna (Folkhälsomyndigheten, 2014).
2.4 Dokument som styr sjuksköterskans omvårdnadsarbete vid smittförande patient
En humanistisk människosyn och människors lika värde är utgångspunkt för
socialstyrelsens allmänna råd för omvårdnad inom hälso-och sjukvården (Raadu, 2008).
sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Smittskyddslagen (SFS 2004:168) (Raadu, 2008). I ICN:s (International Council of Nurses, 2012) etiska kod för sjuksköterskor betonas riktlinjer om vårdens natur som respekt för mänskliga rättigheter, rätten till liv,
värdighet och att behandlas med respekt. Där framgår också att god omvårdnad ska ges till alla oavsett sjukdom. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska sjuksköterskan ha en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt för att möta och uppmärksamma patienters lidande och sjukdomsupplevelse. En
sjuksköterska ska arbeta efter hygieniska principer och rutiner för att förebygga smitta och smittspridning. Vid allvarliga situationer som vid epidemier av olika slag ska sjuksköterskan tillämpa katastrofmedicinska principer och samverka med andra aktörer inom vården.
2.5 Omvårdnad utifrån Travelbees omvårdnadsteori
Till teoretisk referensram har Joyce Travelbees omvårdnadsteori valts. Teorin fokuserar på omvårdnadens mellanmänskliga dimensioner. De viktigaste begreppen i Travelbees teori är människan som individ, lidande, mening, mänskliga relationer och
kommunikation (Travelbee, 1971). Teorin grundar sig på en existentiell åskådning som genomsyras av Travelbees individualistiska syn på människan som hon uppfattar som unik och oersättlig, hon sätter den enskilda individen i centrum. En medveten och nära mellanmänsklig relation som präglas av ömsesidigt förtroende mellan patient och sjuksköterska är det viktigaste för att uppnå god omvårdnad enligt Travelbee (1971).
Sjuksköterskans syn på patienten samt hennes människosyn avgör kvaliteten på
omvårdnaden. Tron på mänskligheten kommer att ligga till grund för hennes inställning till liv och död, sjukdom och hälsa och kommer även att avgöra hur hon värderar de individer hon möter (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee (1971) krävs det att patient och sjuksköterska ser varandra som unika individer för att en mellanmänsklig process ska uppstå. Processen beskrivs av Travelbee (1971) som fem olika faser, det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesidig förståelse. Med empatisk förmåga menas att visa förståelse för individens känslor och reaktioner som sorg, lidande och besvikelse utan att värdera individen (Travelbee 1971). Sjuksköterskans empatiska förmåga byggs upp genom hennes erfarenheter i livet och genom de
människor hon möter. Empati kan endast uppstå om personer har liknande upplevelser och därför kan man inte förvänta sig att varje sjuksköterska ska kunna känna empati för alla sjuka personer (Travelbee, 1971). Sympati utvecklas i empatifasen och
kännetecknas av sann medkänsla med den lidande personen och en vilja att lindra detta lidande. Kommunikation är sjuksköterskans viktigaste redskap när det gäller att etablera den mellanmänskliga relationen och ses som en process där människor förmedlar sina tankar och känslor. Kommunikation är förutsättningen för att det övergripande målet med omvårdnaden ska kunna uppfyllas, att hjälpa patienten att hantera sjukdom och lidande samt att finna mening med sin upplevelse (Travelbee, 1971).
3 Problemformulering
I vårt arbete som sjuksköterskor på en infektionsklinik träffar vi dagligen patienter med smittsamma sjukdomar. Då vi arbetat inom detta område i mer än 20 år så har vi märkt en ökning av patienter med smittsamma sjukdomar i vården, beroende på många olika faktorer t. ex ökat resande, invandring och nya smittämnen. Sjuksköterskor utsätts ständigt för risken att bli smittade av de patienter de vårdar. I mötet med en patient med smittsam sjukdom krävs att sjuksköterskan har kunskap om smittvägar och använder sig av den rekommenderade skyddsutrustning som finns. Med nya smittämnen som uppstår kommer nya hot att påverka sjuksköterskans yrkesroll, genom att hennes arbete blir mer riskfyllt och utsatt. I Travelbees omvårdnadsteori tar hon upp att sjuksköterskan är en människa som andra som har ansvar för att skapa en mellanmänsklig relation till patienten. Hon anser också att det inte är rimligt att hela sjuksköterskans identitet
åsidosätts till förmån för professionen (Travelbee, 1971). Att kommunikationen mellan sjuksköterska och patient fungerar är det viktigaste för omvårdnaden enligt Travelbee (1971) men hur fungerar det när sjuksköterskan måste bära munskydd och annan skyddsutrustning som hindrar kroppspråk och närhet i vården? Enligt Travelbee (1971) får en patient inte ses som en sjukdom utan som en människa med en sjukdom. Om sjuksköterskan känner rädsla och oro för att själv bli smittad i omvårdnaden av patienten bli det svårt att känna medkänsla och empati.
Vi vill undersöka vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors vilja att vårda patienter med smittsamma sjukdomar, vilket kan vara viktigt att utforska inför framtida
epidemier och pandemier. Ett scenario som skulle kunna inträffa idag är att
sjuksköterskor vägrar gå till arbetet om risk för att smittas finns. En bättre förståelse av dessa faktorer tror vi kan leda till bättre förberedda sjuksköterskor.
4 Syfte
Syftet med studien var att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors vilja att vårda patienter med smittsamma sjukdomar.
5 Metod
Vi har valt att göra en systematisk litteraturstudie av både kvalitativ och kvantitativ forskning. Enligt Forsberg och Wengström (2013) görs en systematisk litteraturstudie genom att söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom det valda
forskningsområdet. En litteraturöversikt skapar en överblick av den forskning som finns och innebär att sammanställa och analysera resultat från tidigare forskning för att besvara studiens syfte och problemformulering (Friberg, 2012). Enligt Friberg (2012) är en litteraturstudie viktig för att beskriva den forskning som finns inom ett visst område. En deskriptiv design med induktiv ansats har valts för att svara på syfte och frågeställning (Forsberg & Wengström, 2013). Med deskriptiv design menar Forsberg och Wengström (2013) en beskrivande metod för att få en djupare förståelse för
subjektiva upplevelser och erfarenheter. Att använda en induktiv ansats innebär att söka
forskning förutsättningslöst inom ett visst område (Forsberg & Wengström, 2013).
5.1 Litteratursökning
Arbetet började med en pilotsökning för att se hur mycket som fanns skrivet tidigare inom området. Den viktigaste informationsskällan är enligt Polit & Beck (2012) att titta på vad andra studier har visat på i ämnet. En systematisk sökning gjordes sedan för att få fram relevant vetenskaplig forskning. Arbetet har följt Polit & Becks flödesschema i litteratursökningen (Polit & Beck, 2012, s. 96). Den systematiska datainsamlingen genomfördes i oktober 2014 genom att söka i databaserna Cinahl, PubMed och
PsycINFO som alla är databaser som innefattar ämnet omvårdnad. Upprepade sökningar gjordes. De första sökorden som användes var nursing, attitudes och communicable diseases. Dessa sökord resulterade inte i tillräckligt många relevanta träffar för vårt syfte och då gjordes ett val att byta ut communicable diseases mot de sjukdomar som presenteras i bakgrunden. Detta resulterade i fler artiklar som ansågs relevanta för vårt syfte. Sökning på orden Ebola eller hemorragisk fever gav inga träffar som var
relevanta för vårt syfte och togs därför inte med i den slutliga sökningen. Däremot hittades en artikel om vården av patienter med Ebola som motsvarade vårt syfte i
fritextsökning i databasen Google Schoolar.
Alla titlarna som kom upp i träfflistan när sökorden kombinerades lästes. Därefter lästes abstrakten till de titlarna som var relevanta för vår studie. Om innehållet i abstraktet svarade mot syftet lästes artikeln i sin helhet. Om inte en artikel fanns i fulltext i databasen beställdes den via biblioteket på Länssjukhuset i Kalmar.
I databasen Cinahl användes cinahl headings för att få fram rätt ämnesord. Sökorden som användes i Cinahl blev HIV-infected patients, AIDS patients, tuberculosis, Severe Acute Respiratory Syndrome, influenza, nursing care och nurse attitudes. Svensk Mesh användes för att hitta rätt ämnesord på engelska. Sökningen resulterade i 74 träffar. Av dessa titlar valdes 16 abstrakt ut och lästes. Efter läsningen av abstrakten valdes åtta artiklar ut att läsas i fulltext. Sju artiklar blev kvar då en artikel föll bort då det visade sig att den inte var publicerad i en vetenskapligt godkänd tidskrift.
Ämnesord framtagna i svensk MESH användes i sökfunktionen Thesaurus i databasen PsycINFO för att hitta användbara sökord. Sökorden blev HIV, AIDS, tuberculosis, influenza, health personnel attitudes och nursing. Ämnesordet Severe Acute Respiratory Syndrome fanns inte tillgängligt i databasen. Sökningen i PsycINFO gav 250 träffar (varav två var dubbletter i Cinahl) och av dessa lästes 17 abstrakt. De lästa abstrakten resulterade i tio artiklar som lästes i fulltext. Av dessa blev fyra kvar som motsvarade vårt syfte.
I databasen PubMed användes Mesh för att hitta rätt ämnesord. Sökorden HIV, Acquired Immunodeficincy Syndrome, tuberculosis, influenza human, SARS virus, nurses, nursing care och attitude of health personnel användes i sökningen. Sökningen i PubMed gav 43 träffar och av dessa lästes nio abstrakt. Genomläsningen av abstrakten resulterade i sex artiklar som lästes i fulltext. Efter att artiklarna lästs blev det tre kvar som ingår i studien. En av artiklarna som exkluderades var inte publicerad i en
vetenskaplig tidskrift. De andra två som föll bort motsvarade inte vårt syfte.
De booleska operatorerna AND och OR har används för att både avgränsa och utvidga sökningarna (Polit & Beck, 2012). I alla databaserna söktes på enskilda ämnesord, som sedan kombinerades i olika variationer med AND och OR (bilaga 1). En sista sökning gjordes i alla databaserna på begränsning av år, engelskspråkiga och i Cinahl och
PsycInfo valdes peer-reviewed. Med peer-reviewed menas att artikeln genomgått en kvalitetsgranskning av två eller fler experter inom det beskrivna området och att den är publicerad i en vetenskaplig tidskrift (Polit & Beck, 2012). I PubMed finns inte peer- reviewed. Efter rekommendation av bibliotekarie valdes clinical trial för att begränsa antalet träffar i PubMed. Författarna valde att granska alla artiklarna som togs med i studien via Ulrichs Web för att säkert veta att de var publicerade i vetenskapliga
tidskrifter. Lästa artiklars referenslistor från pilotsökningen resulterade i två artiklar som svarade mot studiens syfte och därmed inkluderades. I den systematiska sökningen föll artiklar om tuberkulos bort på grund av de inte uppfyllde syftet eller inte var publicerade i en vetenskaplig tidskrift. Författarna ansåg att det var viktigt att undersöka vad som skrivits om ämnet tuberkulos i mer än en artikel. Därför gjordes en ny sökning i fritext i databasen PubMed som resulterade i en artikel som inkluderades i studien.
5.2 Urval
Artiklarna som inkluderades i studien skulle tydligt beskriva sjuksköterskans perspektiv av att vårda patienter med smittsamma sjukdomar. De skulle vara publicerade från 2007 och framåt, skrivna på svenska eller engelska (då dessa språk behärskas av författarna).
Artiklar med både kvalitativ och kvantitativ metod som ansågs uppfylla syftet
inkluderades. Alla artiklarna skulle vara granskade (peer-reviewed). Exklusionskriterier var systematiska översikter, artiklar som främst handlade om prevention och screening.
Där sjuksköterskans perspektiv inte tydligt framkom och som inte handlade om
sjuksköterskan som arbetade på sjukhus exkluderades. Artiklar som enbart var baserade på sjuksköterskestudenter och barnsjuksköterskor exkluderades också. De 18 artiklar som efter genomläsning bedömdes vara relevanta mot syftet och uppfyllde
inklusionskriterierna kvalitetsgranskades.
5.3 Kvalitetsgranskning av artiklarna
Kvalitetsgranskning innebär att de relevanta studierna identifieras och värderas i flera steg. Studierna granskas olika beroende på design och värderas efter hög, medel eller låg kvalitet. I en systematisk litteraturstudie bör inte studier inkluderas som bedöms ha låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2013). Kvalitetsgranskningen inleddes med att granska de 14 artiklarna som hittats via den systematiska sökningen i databaserna och fyra artiklar som sökts via fritextsökning och som valts utifrån vårt syfte. Urvalet resulterade i åtta med kvalitativ och nio med kvantitativ ansats. I en utav studierna
användes både kvalitativ och kvantitativ metod. De utvalda artiklarna
kvalitetsgranskades med hjälp av förslag på frågor vid granskning av kvalitativa och kvantitativa studier av Friberg (2012, s. 138 -139). I enlighet med Friberg (2012) har artiklarna granskats genom att titta på artiklarnas metoder för urval, bortfall och antal deltagare. De granskade artiklarna skulle ha ett tydligt formulerat problem och ett resultat som svarade på det egna syftet. En tydligt beskriven metod, analys och diskussion samt etiskt övervägande eller tillstånd gjorde att de bedömdes ha hög kvalitet. Båda författarna läste alla artiklarna var för sig och utgick från
granskningsfrågorna. Därefter lästes alla artiklar igenom igen tillsammans, detta för att stärka tillförlitligheten. Endast i fyra fall hade författarna graderat artiklarna olika. Efter gemensam granskning och diskussion kom författarna fram till samma bedömning. Av de 18 artiklar som kvalitetsgranskades bedömdes 17 vara av hög kvalitet och en fick bedömningen medel. Författarna valde att ta med alla artiklar i studien.
5.4 Dataanalys
De 18 artiklar som återstod efter kvalitetsgranskningen analyserades utifrån Fribergs (2012) analysprocess som beskriver vägen från helheten till delarna till en ny helhet.
Kvalitativ och kvantitativ forskning kan enligt Friberg (2012) vara problematiskt att analysera på samma sätt. Genom att bearbeta den kvantitativa datan till text kan den analyseras med ett kvalitativt tillvägagångssätt (Polit & Beck, 2012). Analysarbetet inleddes med att författarna läste alla artiklar var för sig för att få en känsla för innehåll och sammanhang. Varje artikel dokumenterades i en artikelmatris med syfte, resultat, deltagare och metod för att få en överblick över materialet som skulle analyseras (bilaga 2). Därefter lästes artiklarnas resultat flera gånger för att identifiera likheter och
skillnader. Materialet sorterades in under olika meningsenheter som markerades med egen färg för att underlätta överblicken av materialet. De färgmarkerade
meningsenheterna sammanställdes och skrevs ut. Dessa klipptes sedan ut och lades i olika högar som sedan kom att bilda de olika kategorierna. Sju kategorier framkom som
sedan resulterade i tre teman, se tabell 1.
Tabell 1.
Kategorier Tema
Rädslan för att bli smittad och föra smittan vidare
Tillfredställande riskhantering Tillgång till skyddsutrustning
Pliktkänsla Etiska och professionella aspekter
Att hantera utmaningar i yrket.
Kunskap och utbildning Trygghet i yrkesutövningen Arbetsgivarens ansvar
5.5 Forskningsetiska överväganden
Etiska överväganden bör alltid göras innan forskning påbörjas. Vid systematiska
litteraturstudier är det viktigt att välja artiklar där noggranna etiska prövningar har gjorts och tillstånd finns från etisk kommitté (Forsberg & Wengström, 2013). Enligt
Vetenskapsrådet bör forskaren alltid tänka på att följa god forsknings- och
dokumentations sed (Vetenskapsrådet, 2014). De artiklar som inkluderats i studien har alla genomgått etiska prövningar genom etisk kommitté eller liknande. Artiklarna presenteras i artrikelmatrisen ( bilaga 2). Det resultat som motsvarat vårt syfte har redoviosats och författarnas egna åsikter har inte påverkat resultatet.
6 Resultat
Analysen av artiklarna resulterade i de tre temana Tillfredsställande riskhantering, Etiska och professionella aspekter, Trygghet i yrkesutövningen vilka svarar mot syftet.
Under temat Tillfredsställande riskhantering framkom kategorierna Rädslan för att bli smittad och föra smittan vidare och Tillgång till skyddsutrustning. Under temat Etiska och professionella aspekter framkom kategorierna Pliktkänsla och Att hantera
utmaningar i yrket. Under det sista temat Trygghet i yrkesutövningen framkom kategorierna Kunskap och utbildning och Arbetsgivarens ansvar.
6.1 Tillfredsställande riskhantering
Omvårdnaden av patienter med smittsamma sjukdomar innebär att sjuksköterskan ställs inför många risker. Hur sjuksköterskan hanterar dessa risker kan påverka viljan att vårda patienter med smittsamma sjukdomar.
6.1.1 Rädslan för att bli smittad och föra smittan vidare.
I vården av patienter med SARS upplevde sjuksköterskor stor rädsla och oro för att själva bli sjuka och smitta sina familjer, kolleger och vänner (Holroyd & McNaught, 2008; Koh, Hegney & Drury, 2012; Shih et al., 2007). Risken att bli smittad av
besökare till patienter och av kolleger som inte följde den fastställda policyn angående infektionskontroll upplevdes som ett problem (Koh et al., 2012). Att vårda patienter med influensa (H1N1) som var en ny sjukdom medförde oro och rädsla, då sjukdomen drabbade unga, friska patienter. Som sjuksköterska var det lätt att identifiera sig med dessa patienten vilket medförde en sårbarhet. Rädslan för den nya sjukdomen ökade oron för den egna familjens säkerhet (Corley, Hammond & Fraser, 2009). Det fanns även sjuksköterskor som beskrev att rädslan för att sprida sjukdomen vidare till
familjemedlemmar var större än att själva bli smittade (Tudor, Mphahlele, Van der Walt
& Farley, 2013; Koh et al.,2012). För sjuksköterskor som arbetade med patienter med tuberkulos framkom det att rädslan för att själva bli sjuka mest bestod i oro för hur det skulle gå med familjen om sjuksköterskan inte kunde arbeta. Även behovet av lång medicinsk behandling vid sjukdom skapade oro hos sjuksköterskorna (Tudor et al., 2013). Under ebolautbrottet beskrev en sjuksköterska hur hon ville hålla en distans till familjemedlemmar på grund av rädslan att infektera dem (Hewlett & Hewlett, 2005).
Tzeng och Yin (2006) fann att cirka hälften av sjuksköterskorna rapporterade att de och deras familjer upplevde rädsla inför fågelinfluensan efter rapporteringen om
sjukdomens framfart i media. Detta sågs även i en annan studie där sjuksköterskorna kände stress över de nedslående rapporterna från media (Shih et al., 2007).
Så många som 96 procent av 922 sjuksköterskor i en studie som vårdade patienter med HIV/AIDS kände en stor rädsla för att bli smittade och tre fjärdedelar av dem hade en negativ attityd till att vårda dessa patienter på grund av denna rädsla (Hassan &
Wahsheh, 2011). Tanken på att de själva kunde bli smittade var hela tiden närvarande och ångesten och rädslan hos sjuksköterskorna ökade när deras kolleger insjuknade eller dog (Koh et al., 2012). Individuella attityder bland sjuksköterskor till risken för smitta vid influensapandemier visade att nära 70 procent av de 3681 tillfrågade
sjuksköterskorna kände rädsla, och mer än 30 procent skulle överväga att byta jobb.
Dessa siffror vittnar om hög anspänning hos denna yrkesgrupp vid en potentiell epidemi (Imai et al., 2008).
Familjens hälsa var av stor betydelse för sjuksköterskors vilja att arbeta med patienter
att deras familj skulle vara i riskzonen för sjukdom eller dödsfall (Martin, 2011; Seale, Leask, Kieren & McIntyre 2009). En majoritet av sjuksköterskorna uppgav att om det fanns en familjemedlem sjuk hemma och i behov av vård, eller om de själva var sjuka av någon anledning, så skulle detta väsentligen påverka deras förmåga att arbeta (Martin, Brown & Reid, 2013). Vissa sjuksköterskors familjer förhindrade aktivt sjuksköterskorna att gå till arbetet på grund av en rädsla för att få hem smitta. Några sjuksköterskor valde att säga upp sig från sina uppdrag (Holroyd & McNaught, 2008).
Vården av patienter med SARS innebar att sjuksköterskorna blev isolerade på sin arbetsplats för att inte sprida eventuell smitta vidare. Detta gjorde att de kände saknad och oro för sin egen familj (Liu & Liehr, 2009).
6.1.2 Tillgång till skyddsutrustning
I flera studier framkom oro för att det inte skulle finnas tillräckligt effektiv skyddsutrustning. Detta påverkade i hög grad viljan att arbeta med patienter med H1N1, SARS och HIV(Corley et al., 2009; Fournier B, Kipp W, Mill J, & Walusimbi M., 2007; Martin, 2011). När det saknades rekommendationer och riktlinjer angående rätt skyddsutrustning ledde detta till osäkerhet bland sjuksköterskorna som jobbade nära patienterna. I början av SARS-utbrottet ändrades riktlinjerna och infektionspolicyn dagligen enligt flera studier. Otydliga riktlinjer för vilken och hur skyddsutrustningen skulle användas gjorde att sjuksköterskor kände sig maktlösa, oskyddade och
undervärderade (Corley et al., 2009, Holroyd & McNaught, 2008; Shih et al., 2007).
När lagret av skyddsutrustning tog slut upplevde sjuksköterskorna att reglerna ändrades på grund av det, och plötsligt ansågs vanliga munskydd och plastförkläden som
tillräckligt. Detta gjorde sjuksköterskorna oroliga över att de kanske inte var lika
skyddade (Corley et al., 2009; Zelnick, Gibbs, Loveday, Padayatchi & O`Donell, 2013).
Sjuksköterskor som arbetade med tuberkulospatienter upplevde att riktlinjerna angående vilka och hur andningsskydd skulle användas styrdes av den rådande ekonomin.
Engångsskydd skulle användas flera gånger och ibland även dagar i rad (Zelnick et al.
2013). I vården av patienter smittade av ebola beskrivs att sjuksköterskors största oro var att de endast hade handskar som skydd i början av utbrottet. Den skyddsutrustning som fanns ifrågasattes och det fanns endast en liten mängd som de som hade
direktkontakt med ebolapatienter fick använda. För de övriga sjuksköterskorna fanns inte tillräckligt skyddsmaterial (Hewlett & Hewlett, 2005). Även i vården av patienter med HIV upplevdes att de inte kunde ta hand om patienten på bästa sätt då de saknade
skyddsutrustning. Detta gjorde att de avstod från viss omvårdnad på grund av rädsla att bli smittade (Fournier et al., 2007).
6.2 Etiska och professionella aspekter
Sjuksköterskan professionella skyldighet att ge vård till alla patienter oavsett sjukdom kan komma i konflikt med egen och anhörigas hälsa och säkerhet. I vården av patienter med smittsamma sjukdomar utsätts sjuksköterskan för många utmaningar.
6.2.1 Pliktkänsla
Majoriteten av sjuksköterskorna uppgav att de skulle gå till jobbet under en influensa pandemi och att de hade en skyldighet att vårda dessa patienter. Detta visar på en känsla av plikt, professionellt ansvar och lojalitet hos sjuksköterskorna gentemot arbetsgivare och sina kollegor (Damery et al., 2009; Honey & Wang, 2012; Martin et al., 2013).
Trots risken för att själva smittas framkommer att sjuksköterskorna accepterade dessa risker eftersom de såg det som en del av sin professionella skyldighet att vårda alla patienter. De fanns även de som ansåg det oetiskt att överge sitt professionella ansvar för att skydda sig själva eller sin familj (Koh et al., 2012; Seale et al., 2009). Även om flertalet av sjuksköterskorna uppgav att de hade en plikt att arbeta så fanns en uppenbar konflikt mellan plikten att vårda och plikten mot den egna familjen (Damery et al., 2009; Martin, 2011; Martin et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde att det även fanns ett stort yttre tryck från allmänheten som krävde att de gjorde egna uppoffringar och stannade hos patienten på grund av deras professionella plikt (Shih et al., 2007).
Under ebolautbrottet i Centralafrika var sjuksköterskorna lika sårbara som patienterna de vårdade. Trots exponering för risker, låg lön, stor politisk och ekonomisk påverkan och därmed en stor utsatthet fortsatte sjuksköterskorna att ge vård till de döende
patienterna. Sjuksköterskorna var rädda för sitt eget och sina familjers liv, då de knappt hade någon skyddsutrustning, de arbetade i stort sett gratis, familj och kolleger skydde dem och trots detta fortsatte de engagera sig i sitt yrke (Hewlett & Hewlett, 2005).
Liknande upplevelser beskrivs från sjuksköterskors vård av patienter med fågelinfluensa (H5N1) och relateras till sjuksköterskors professionalism och etik (Tzeng & Yin, 2006).
Att arbeta på sjukhus i frontlinjen som sjuksköterska under SARS-utbrottet innebar en hög risk för att smittas och detta gjorde att de kände sig som potentiella smittkällor när de lämnade sjukhuset (Shih et al., 2007). Stigmatiseringen ute i samhället påverkade
arbetserfarenheter för sin omgivning. De vågade inte berätta för sin familj och vänner att de vårdade smittsamma patienter för att undvika negativa reaktioner. En del valde att ljuga om sin arbetssituation för att skydda familjen (Liu & Liehr, 2009; Shih et al., 2007). Sjuksköterskor upplevde att de kom i kläm mellan sina personliga och
yrkesmässiga åtaganden och engagemang för familjen och samhället. Detta gjorde att de upplevde stress, ångest, trötthet och utbrändhet (Holroyd & McNaught, 2008).
Befolkningen upplevde att alla de ebolasjuka patienterna som kom till sjukhuset dog och vårdpersonalen på sjukhuset anklagades för att döda patienterna. Detta ledde till svårigheter för sjuksköterskorna som jobbade där (Hewlett & Hewlett, 2005).
6.2.2 Att hantera utmaningar i yrket
I flera studier beskrev sjuksköterskorna att det var en stor utmaning och obekvämt att följa de vårdhygienska kraven på att bära rock, handskar och munskydd under så långa pass som 12 timmar. Omvårdnad som att ta blodprover och starta infusioner
komplicerades också av skyddskläderna. Användandet av munskydd påverkade möjligheten att föra en bra och säker kommunikation. Att arbeta isolerat på
patientrummen och behöva bära skyddsutrustning orsakade stress hos sjuksköterskorna och isoleringsförfarandet bidrog till extra arbetsbelastning, frustration och förvirring (Corley et al., 2009; Honey & Wang, 2012; Liu & Liehr, 2009). Majoriteten av sjuksköterskorna upplevde att de hade mycket bra stöd från kollegorna för att hantera dessa utmaningar. Det fanns en hög moral och en stor sammanhållning bland personalen som jobbade hårt tillsammans för att få jobbet gjort. Stödet från kollegor beskrivs som en betydande faktor för viljan att fortsätta arbeta med smittsamma patienter. De delade med sig av sina erfarenheter, både de bra och dåliga vilket ledde till att sjuksköterskorna utvecklades yrkesmässigt och att deras självförtroende stärktes (Corley et al., 2009;
Honey & Wang, 2012; Shih et al, 2007). Ett fungerande samarbete mellan sjuksköterskorna mot ett gemensamt mål påverkade förmågan att möta
omvårdnadskraven. Möjligheterna att en kris skulle kunna bidra till ny kunskap till nytta för verksamheten identifierades (Liu & Liehr, 2009). Flera sjuksköterskor upplevde att de fick ta ett större ansvar i vården av patienterna med SARS eftersom andra vårdgivare vägrade gå in till dem. Många läkare svarade sent när sjukskötersorna kallade på hjälp och några av dem bad även sköterskorna att fatta beslut om behandling (Shih et al., 2007). I flera studier beskriver sjuksköterskorna att de ombads att arbeta extra skift under en pandemi. De var övertygade om att utan deras extra insatser på arbetet i form
av övertid skulle avdelningarna inte klarat att upprätthålla en säker vård. Det upplevdes dock som en extra belastning för personalen som upplevde sig utarbetade och trötta (Corley et al., 2009; Honey & Wang, 2012). Majoriteten (89 procent) av de 17 intensivvårdssjuksköterskorna i en studie uppgav att de hade arbetat extra skift under H1N1-pandemin (Honey & Wang 2012). Vården av HIV- patienter påverkades av sjuksköterskebrist och tiden räckte inte till för att skapa en bra relation. Detta gjorde att sjuksköterskorna, redan tungt belastade av arbete, distanserade sig från sina patienter och upplevde frustration över att känna sig otillräckliga. Att sjukhusets policy var att inte avisa några patienter ledde till att sjuksköterskornas redan tunga arbetsbörda ökade (Fournier et al., 2007).
6.3 Trygghet i yrkesutövningen
För att sjuksköterskan ska känna sig trygg i sitt arbete krävs att de har effektiv
skyddsutrustning, har adekvat utbildning, och stöd från arbetsgivare som ser till att det finns riktlinjer att följa.
6.3.1 Kunskap och utbildning
Ju mer kunskap sjuksköterskorna hade om smitta och om infektionssjukdomar i allmänhet desto mer sannolikt var det att deras förmåga att möta och ge en säker vård till dessa patienter ökade (Corley et al., 2009; Holroyd & McNaught, 2008; Liu &
Liehr, 2009). Otillräcklig utbildning skapade psykisk stress hos sjuksköterskorna, och det framkom att behovet av mer fortlöpande utbildning var stort (Holroyd & McNaught, 2008). Sjuksköterskorna vittnade om att flera av kollegorna inte följde de
vårdhygienska föreskrifter som fanns och detta bidrog till svårigheter i arbetet.
Personalen önskade mer fortlöpande och aktuell information av hygiensektorn (Corley et al., 2009; Honey & Wang, 2012; Liu & Liehr, 2009). Majoriteten av sjuksköterskorna i en studie sökte information via internet eftersom de ansåg att de hade inadekvat
kunskap om HIV/AIDS tillgänglig på arbetsplatsen. Flertalet av sjuksköterskorna var villiga att delta i utbildningsgrupper om HIV/AIDS för att minska rädslan att vårda dessa patienter (Hassan & Wahsheh, 2011). I en studie angående en
utbildningsintervention bland sjuksköterskor hade undervisningstillfället en positiv inverkan på deras kunskapsnivå om HIV/AIDS. Viljan att vårda dessa patienter påverkades dock endast marginellt av utbildningen. Däremot var sjuksköterskor med
mer erfarenhet och längre tid i yrket mer villiga att vårda patienter med HIV/AIDS än de sköterskorna med kort arbetslivserfarenhet (Mockiene et al., 2010).
6.3.2 Arbetsgivarens ansvar
Något som ansågs viktigt av många sjuksköterskor var att få stöd och erkännande från sjukhusledningen inför sitt arbete med patienter med smittsamma sjukdomar och det skulle leda till bättre samarbetet och kommunikationen. Fortlöpande rådgivning och uppdatering om pågående pandemi ansågs också vara en viktig faktor för
sjuksköterskornas vilja att arbeta (Honey & Wang, 2012; Martin, 2011). I en studie av Martin (2011) framkom att 78 procent av 735 sjuksköterskor litade på sin arbetsgivare när det gällde sin egen säkerhet i vården av patienter under en influensapandemi, men bara hälften litade på att arbetsgivaren kunde garantera säkerheten för deras familj.
Detta skiljde sig från resultatet i en annan studie där sjuksköterskorna kände stort förtroende för att arbetsgivaren kunde garantera säkerheten både för dem själva och familjen (Liu & Liehr, 2009). Nästan alla tillfrågade sjuksköterskor ansåg, att förutom sina egna åtaganden under en pandemi har deras arbetsgivare en skyldighet att införa åtgärder för att skydda dem och deras familjer. De avsåg då tillgänglig personlig skyddsutrustning och vaccin för sig själva eller familjemedlemmar (Damery et al., 2009). Detta ses även i en annan studie där erbjudandet om antivirala läkemedel och vacciner var viktiga faktorer som påverkade viljan att arbeta på ett markant sätt (Martin et al., 2013; Martin, 2011). Det fanns både ilska och engagemang hos sjuksköterskorna som hamnade i ett sjukvårdssystem som var oförberedd på en sådan kris som den vid SARS-utbrottet. Konflikter beskrevs mellan de personliga reaktionerna och deras professionella plikt att stanna kvar och ge vård till patienterna trots kaoset som uppstod (Holroyd & McNaught, 2008). Sjuksköterskor i flera studier beskriver vikten av att ha en plan inför framtida pandemier. Utbildning och träning i infektionskontroll ansågs vara av största vikt för att få sjuksköterskor att vilja arbeta i framtiden. Tydliga riktlinjer i vården och adekvat skyddsutrustning efterlystes (Holroyd & McNaught, 2008; Shih et al., 2007). Flera studier fann ett lågt förtroende hos sjuksköterskorna för att
sjukhusledningen kunde erbjuda en säker arbetsplats. Majoriteten uppgav att de inte trodde att deras sjukhus/avdelning var tillräckligt förberedda inför en influensapandemi (Imai et al. 2008; Seale et al., 2009; Tzeng & Yin, 2006).
Att få höjd lön och fritt husrum för att undvika att ta med smittan hem visade sig vara faktorer som inte påverkade viljan att arbeta positivt (Martin et al., 2013). Detta resultat
skiljde sig från två andra studier där det framkom att finansiella belöningar var viktiga motivationsfaktorer (Honey & Wang, 2012; Tudor et al., 2013).
7 Metoddiskussion
Våren 2014 gjordes en projektplan som innebar att material söktes inom aktuellt ämne som sedan resulterade i arbetets bakgrund. Det ursprungliga syftet med denna
litteraturstudie var att beskriva vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans vilja samt förmåga att vårda patienter med smittsamma sjukdomar. Efter analys av materialet upplevdes de båda begreppen gå in i varandra i flertalet av studierna och därför valdes att endast använda begreppet vilja.
7.1 Datainsamling
Den systematiska sökningen av data påbörjades med att hitta relevanta sökord för vårt syfte i de olika databaserna. Författarna la mycket tid på att hitta rätt sökord och upplevde detta som svårt och tog då hjälp av bibliotekarie på Linneuniversitetet. Efter vägledning kom vi vidare och började att hitta relevanta artiklar. Hade andra sökord använts kanske andra artiklar hade hittats. Sökningen i PubMed gav 735 träffar och då togs hjälp av sjukhusbibliotekarien för att begränsa sökningen. Då peer reviewed inte finns att välja i PubMed rekommenderades att använda clinical trial istället. I efterhand med nya kunskaper har vi insett att detta inte är jämförbart. Clinical trial betyder klinisk prövning och är en undersökning på sjuka eller friska människor för att undersöka effekten av ett läkemedel eller en behandling. Denna sökning kan ses som en svaghet i vår litteraturstudie men eftersom vi ändå fick relevanta artiklar via denna sökning så anser författarna att detta inte påverkade studiens resultat negativt. Med nuvarande kunskaper hade vi gått till väga på ett annat sätt i begränsningarna av sökningen.
7.2 Urval
När titlarna i databasträffarna lästes gjordes detta med vårt syfte framför oss och med de exklusionskriterier vi valt att ha med. Vi är medvetna om att vi förstås kan ha missat eventuella lämpliga artiklar om vi tolkat titlarna som irrelevanta. Titlarna lästes först var för sig och därefter upprepades sökningen vid ett senare tillfälle och då gick vi igenom titlarna ihop. Att författarna valde att exkludera de sökningar som saknade abstrakt kan
ha påverkat resultatet. Författarna anser att de vetenskapliga artiklarna som hittades stämmer bra överens med studiens syfte.
Artiklar som inkluderas i en studie bör inte vara äldre än 5 år enligt Forsberg och Wengström (2013) då forskning räknas som färskvara. Då författarna gjorde en
pilotsökning uppfattades att flera artiklar angående SARS-utbrottet 2003 skrevs några år efteråt och vi tyckte det var av vikt att få med artiklar om SARS-utbrottets påverkan på sjuksköterskor. Beslut togs därför att söka på 2007 och framåt. Artiklar om HIV/AIDS som motsvarade vårt syfte blev det inte så många träffar på med detta urval av år.
Författarna tror att detta beror på att det forskades mycket på dessa sjukdomars påverkan tidigare och nyare artiklar handlade övervägande om den medicinska behandlingen och stigmatiseringen i samhället. Artikeln som handlar om
sjuksköterskors upplevelser under ebolautbrottet av Hewlett och Hewlett (2005), var den enda artikel som skrivits i detta ämne som motsvarade vårt syfte och inkluderades därför. Artiklarna av Tzeng och Yin (2006) och Seale et al.(2009) som hittades via flera artiklars referenslistor togs med i studien då de passade vårt syfte. Författarna anser det som en styrka att det i studien kom fram liknande resultat i både de äldre och nyare studierna. Alla artiklarna i studien är publicerade på engelska och detta kan vara en svaghet då det kan ha lett till att felaktiga översättningar förekommit. Vid
översättningen har författarna använt sig av google translater och haft en strävan att vara så noggranna som möjligt för att undvika feltolkningar av materialet.
Artiklarna i denna litteraturstudie är inte begränsade till något geografiskt område utan artiklar från olika delar av världen har inkluderats. Författarna ser detta som något positivt då det ger en mångfasetterad bild av hur sjuksköterskor runt om i världen förhåller sig till att ta hand om smittsamma patienter med risk för egen smitta. Det kan också vara intressant att se likheter och skillnader inom sjukvården i olika länder.
Resultatet kan dock tänkas vara svårare att generalisera till svensk sjukvård då förutsättningarna för vård i de olika länderna skiljer sig åt.
Vi har valt att använda oss av både kvalitativ och kvantitativ forskning i vår
litteraturstudie. Granskär och Höglund-Nielsen (2012, kap. 12) anser att det kan vara en fördel inom hälsoområdet att en litteraturstudie innehåller både kvalitativ och
kvantitativ forskning. Detta för att kunna studera ett problem ur flera perspektiv, vilket kan ge en bättre möjlighet att förstå verkligheten. Detta styrker även Forsberg och Wengström (2013) och Polit och Beck (2012) som menar att använda sig av flera
forskningsmetoder kan ge en bredare kunskap. Enligt Forsberg och Wengström ( 2013) kallas detta metodtriangulering då flera metoder används för att styrka resultaten.
7.3 Kvalitetsgranskning
Enligt Forsberg och Wengström (2013) ska de vetenskapliga artiklar som ingår i resultatet av en litteraturstudie vara kvalitetsgranskade för att öka trovärdigheten i studien. Båda författarna upplevde kvalitetsgranskningen av artiklarna som svår på grund av för lite erfarenhet och kunskap inom detta område. Detta kan vara en svaghet i studien då artiklarna kan ha fått en högre skattning än om någon annan utfört
granskningen. Friberg (2012) beskriver inte några gränser för när en artikel ska betraktas ha hög, medel eller låg kvalitet. Med hänsyn till detta valde vi att göra kvalitetsgranskningen enskilt för att se om våra bedömningar skilde sig åt. Vid återkopplandet visade det sig att i endast fyra fall hade vi tolkat kvaliteten olika. Efter gemensam genomgång av dessa studier enades om en bedömning.
Eftersom ett stort antal artiklar granskats och bedömts mot varandra har författarna lärt sig mycket på vägen. Att många artiklar granskats kan höja trovärdigheten i
bedömningen. Inga artiklar fick bedömningen låg, en bedömdes som medel och
resterande som hög kvalitet. Artikeln Hewlett och Hewlett (2005) var ostrukturerad i sin framställan av resultatet och fick därmed bedömningen medel. Alla artiklar valdes att inkluderas i studien. Alla artiklarna har genomgått någon form av etisk granskning.
Eftersom författarna har en viss förförståelse inom ämnet kan en risk finnas att omedvetet påverka resultatet. Författarnas har försökt att förutsättningslöst vara objektiva och egna åsikter har inte inverkat på resultatet.
7.4 Dataanalys
I analysen har författarna använt sig av Friberg (2012) och tittat på likheter och skillnader i studierna. Därefter sammanfördes data från de olika studierna och kategoriserades. Kategorierna bildade tre teman. Enligt Friberg (2012) är detta den lägsta nivån på hur data kan bearbetas i en litteraturstudie och som inte är en analys i full bemärkelse. Författarna anser att studiens trovärdighet har stärkts genom att de varit två som analyserat materialet. Detta kallas forskartriangulering ( Forsberg &
Wengström, 2013).
8 Resultatdiskussion
Vårt syfte med litteraturstudien var att beskriva vilka faktorer som påverkar
sjuksköterskans vilja till att vårda patienter med smittsamma sjukdomar. Vi har valt att diskutera vårt resultat kring hur rädslan påverkar sjuksköterskans vilja att vårda.
Rädslans påverkan på sjuksköterskans attityd till patienten har vi kopplat till Travelbees omvårdnadsteori. Sjuksköterskans professionella plikt att vårda diskuteras emot ICNs etiska kod. Vi tyckte också att det var viktigt att diskutera arbetsgivarens ansvar inför sjuksköterskors risktagande i vården, här ingår även eventuella motivationsfaktorer.
8.1 Hur rädslan kan påverka sjuksköterskan
Rädslan var det mest framträdande hindret för sjuksköterskors vilja att arbeta med patienter med smittsamma sjukdomar utifrån vårt resultat. Detta gällde både för sin egen och familjens hälsa (Holroyd & McNaught, 2008; Koh et al., 2012; Shih, et al., 2007).
Rädslan för att utsätta sin familj för risk har varit en återkommande faktor i studier från olika delar av världen, vilket tyder på en likartad situation för sjuksköterskor i de flesta länder. Detta framkommer även i en studie av Qureshi et al.(2005) gjord i USA där de undersökte förmågan och viljan hos sjukvårdspersonal att gå till arbetet vid olika katastrofala händelser. Det rapporterades att förmågan och viljan var lägst för de typer av händelser där medarbetarna upplevde en hög risk för sig själva eller sin familj (smittkoppor, kemiska utbrott, strålning och SARS). Anställda rapporterade att
villigheten ökade vid tillhandahållandet av adekvat personlig skyddsutrustning (Qureshi et al., 2005). Detta fann vi även i vår studie där det visade sig att oron för att det inte skulle finnas tillräckligt effektiv skyddsutrustning hade en stor negativ inverkan på viljan att arbeta. Denna oro grundade sig i rädslan för sjuksköterskorna att själva utsättas för en smitta som de sedan riskerade att sprida vidare till sina nära anhöriga.
Avsaknad av skyddsutrustning och riktlinjer i användandet av dessa påverkade sjuksköterskorna negativt oberoende av om de arbetade på en välfungerande enhet i västvärlden eller i ett fattigt sjukhus på landsbygden i Afrika. Känslan av att vara oskyddade i vården gjorde att de inte kunde ge patienterna den goda omvårdnad de ville med resultatet att de upplevde sig otillräckliga och maktlösa (Corley et al., 2009;
Holroyd & McNaught, 2008; Shih et al. 2007). Att uppnå en mellanmänsklig relation som präglas av ömsesidigt förtroende mellan patient och sjuksköterska är det viktigaste för att kunna ge god omvårdnad (Travelbee, 1971). Detta kan vara svårt för
sjuksköterskor att uppnå när de inte vågar närma sig patienten på grund av rädslan för att deras skyddsutrustning är otillräcklig.
I vårt resultat framkom i studien av Hassan och Wahsheh (2011) att jordanska
sjuksköterskor som arbetade med patienter som hade HIV/AIDS hade en negativ attityd till sina patienter på grund av rädsla för smitta. Detta bidrog till deras ovilja att arbeta med denna grupp av patienter. I mellanöstern och Nordafrika är islam den officiella religionen och i de områdena ses HIV som Guds straff för de som inte levt efter religionens regler (Hassan & Wahsheh, 2011). I en studie av svenska sjuksköterskors attityd gentemot patienter med HIV visade det på motsatsen, de uttryckte empatiska attityder till patienter med HIV, samt en låg grad av rädsla för HIV- smitta. Däremot uppgav förvånansvärt många sjuksköterskor (36 procent av 57 sjuksköterskor) att de inte ville vårda HIV-patienter (Röndahl, Innala & Carlsson, 2003). I vårt resultat från studien av Imai et al. (2008) påvisas liknande siffror då över 30 procent av 3681 sjuksköterskor skulle överväga att byta jobb på grund av rädslan för att arbeta under en influensapandemi. I Röndahl et al. ( 2003) visade sjuksköterskorna under sin utbildning varierande uttryck av empati och avståndstagande gentemot patienter med HIV
beroende på orsaken bakom smittan. De mest fientliga attityderna uttrycktes mot patienter vars infektion förvärvats genom sexuella kontakter eller genom att de injicerat droger (Röndahl et al., 2003). Enligt Travelbee (1971) är sjuksköterskans syn på
patienten samt hennes människosyn det som avgör kvaliteten på omvårdnaden.
Sjuksköterskans tro på mänskligheten ligger till grund för hur hon värderar de individer hon möter. Enligt Travelbee (1971) byggs sjuksköterskans empatiska förmåga upp av erfarenheter i livet och det kan inte begäras att alla sjuksköterskor ska kunna känna empati för alla patienter de möter. Att värdera patienter är inte att ha ett empatiskt förhållningssätt enligt Travelbee ( 1971).
Vi fann i studier i vårt resultat att medias negativa rapporter påverkade
sjuksköterskornas vilja att arbeta under en pandemi ( Shih et al., 2007; Tzeng & Yin 2006). Detta styrks av en artikel från SARS-utbrottet i Toronto där det framkom att sjuksköterskor kunde bli beskyllda i media för att sprida SARS-smitta. Detta ledde till upprördhet och att de kände sig orättvist behandlade då de dagligen riskerade sina egna liv i vården av patienterna med SARS (Jonas-Simpson, 2003).
8.2 Sjuksköterskans känsla av plikt
Något som var återkommande i flera studier var att sjuksköterskorna kände sig
förpliktade att arbeta oavsett de yttre omständigheterna och visade på en allmän vilja att arbeta med patienter med smittsamma sjukdomar och under pågående influensapandemi (Damery et al., 2009; Honey & Wang, 2012; Martin et al., 2013). I likhet med vårt resultat framhåller Ives et al. (2009) i sin studie att sjuksköterskor ansåg det som sin professionella plikt att arbeta även under svåra förhållanden, eftersom detta var en utmaning de antog i och med sitt yrkesval. De upplevde att de begick ett moraliskt fel i sin yrkesroll om de inte fortsatte att arbeta. Detta överensstämmer med ICNs etiska kod för sjuksköterskor där det tydligt framgår att sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar att respektera mänskliga rättigheter och allas rätt till lika vård.
Titeln ”Providing care and facing death” är en passande titel på Hewlett och Hewlett (2005) studie om sjuksköterskornas vilja att arbeta under ebolautbrottet i Centralafrika 2003. Sjuksköterskorna var tvungna att möta inte bara stress och brist på
skyddsutrustning, utan också utsattheten att själva bli infekterade av det dödliga viruset.
De var heller inte garanterade lön. Trots detta gick de till arbetet för de kände en plikt att vårda. Dessa sjuksköterskor demonstrerar vad det innebär att arbeta med
engagemang och styrka. De manifesterar motståndskraften i den mänskliga viljan - vad det innebär att ge vård inför hotet om död (Hewlett & Hewlett, 2005).
Wa are afraid. We question our safety. But we are obliged to our patients (Congolese nurse).
(Hewlett & Hewlett, 2005, s.293)
Idag drygt tio år senare har Västafrika drabbats av ett nytt mycket större utbrott av ebola som nu gett konsekvenser även internationellt. Fortfarande riskerar sjukvårdspersonal sin egen hälsa för att bekämpa denna farsot. Denna gång är det inte bara den inhemska personalen som arbetar utan flera länder bl.a. Sverige har skickat dit sjuksköterskor och läkare som av egen vilja väljer att utsätta sig för risken att bli smittade. De
sjuksköterskor som valt att utsätta sig för denna risk arbetar i linje med vad ICN:s etiska kod uppmanar till. De tydliga ställningstagande för mänskliga rättigheter är i högsta grad aktuellt och manar till handling. ICN betonar vikten av att vägleda och samla världens sjuksköterskor till ett gemensamt förhållningssätt oberoende av nationella lagar
(Svensk sjuksköterskeförening, SSF, 2014; International Council of Nurses, 2012 ). I vårt resultat fann vi i flera studier att många sjuksköterskor upplevde att de hade en skyldighet att arbeta trots personlig risk (Koh et al., 2012; Seale et al., 2009). Denna skyldighet antas gälla all professionell sjukvårdspersonal som styrs av de professionella normer som är inbäddade i den utbildning och uppförandekod som styr deras praktiska arbete (Damery et al., 2010).
8.3 Arbetsgivarens påverkan på sjuksköterskan
I en av våra studier togs det upp att sjuksköterskorna på grund av personalbristen och arbetsbördan som detta innebar, inte hann skapa en bra relation med patienterna. Detta ledde till att sjuksköterskorna distanserade sig från patienterna (Fournier et al., 2007).
När sjuksköterskorna upplever sin arbetssituation som tidspressad kan mötet med patienterna gå förlorade (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee (1971) krävs det tid för att skapa en vårdande relation med patienten. När patienten bär på en smittsam sjukdom kan detta göra att sjuksköterskan blir osäker. Enligt Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2011) kan osäkerhet påverka utvecklandet av en bra vårdrelation.
I vårt resultat framkom i flera studier (Holroyd & McNaught, 2008; Imai et al., 2008;
Seale et al., 2009; Shih et al., 2007; Tzeng & Yin, 2006) att sjuksköterskornas förtroende för att deras arbetsgivare kunde erbjuda en säker arbetsmiljö var låg.
Avsaknaden av riktlinjer, effektiv skyddsutrustning och utbildning i infektionskontroll saknades. Det beskrevs även i vårt resultat att som sjuksköterska var det viktigt att känna att det fanns ett stöd hos arbetsgivaren och att få erkännande för arbetet som utfördes bland patienterna när det gällde vården att förhindra smitta. Detta och en säker arbetsmiljö, var de faktorer som påverkade viljan till att arbeta under SARS och
influensapandemierna och om det inte blev tillgodosett kunde det påverka dem att avstå från arbete under kommande pandemier (Holroyd & McNaught, 2008; Imai et al., 2008;
Seale et al., 2009; Shih et al., 2007). Samma slutsats kom Ives et al. (2009) fram till i deras studie som belyser sjukvårdspersonalens (där sjuksköterskor ingår) attityder till att arbeta under en influensapandemi. De menar att hur sjukvårdssystemet kommer att hantera nästa influensapandemi kommer bero på hur många av vårdpersonalen som är villiga att gå till arbetet. De identifierade i sin studie hinder både för viljan och
förmågan att gå till arbetet och anser att båda måste tas i beaktande. Trots fysisk förmåga kan ovilja finnas till att arbeta. Det finns hinder som arbetsgivaren inte kan
