• No results found

Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter"

Copied!
268
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

för klinisk neurovetenskap

Kristina Alexanderson Britt Arrelöv

Emilie Friberg Mahbuba Haque Christina Lindholm Per Lytsy

Veronica Svärd

Avdelningen för försäkringsmedicin Institutionen för klinisk neurovetenskap

Läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivning av patienter

Resultat från en enkät år 2017 och jämförelser med resultat från motsvarande enkäter

år 2012, 2008 respektive 2004

Huvudrapport 2018

(2)

Rapporter på www.ki.se/cns/forsakringsmedicin

Avdelningen för försäkringsmedicin Institutionen för klinisk neurovetenskap Karolinska Institutet

171 77 Stockholm Telefon: 08-524 832 24

ISBN 978-91-7676-053-6

(3)

1

I denna rapport presenteras resultat från en enkät som år 2017 skickades till läkare i Sverige med frågor om läkares arbete med sjukskrivningar. Resultat jämförs även med resultat från motsvarande enkäter år 2004, 2008 och 2012. Den första, år 2004, skickades till de yrkesverksamma läkarna i Stockholms och Östergötlands län, de tre övriga till yrkesverksamma läkare i hela landet. Dessa enkätstudier, även den som enbart omfattade läkarna i Stockholm och Östergötland, är de fyra hittills största i sitt slag, även internationellt. Resultat avseende samtliga slutna frågor har publicerats i rapporter för var och en av enkäterna (1-4). Enkäterna innebär goda möjligheter att få fördjupad kunskap om läkares erfarenheter av arbetet med sjukskrivning av patienter och om förändringar som skett i detta de senaste 15 åren. Många interventioner har vidtagits under dessa år, för att öka

kvaliteten i läkares arbete med sjukskrivningsärenden. Möjligheten att på detta sätt kartlägga olika aspekter av arbetet med sjukskrivning är av stor betydelse, dels för utvärdering av resultat av vidtagna åtgärder och dels som en kunskapsbas för framtida interventioner.

Läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen. Läkares möjligheter att utveckla, vidmakthålla och praktisera försäkringsmedicinsk kompetens är därför av stor betydelse för en optimal hantering av sjukskrivningsärenden. Vår förhoppning är att resultaten i denna rapport kan bidra till goda sådana möjligheter.

I projektgruppen har följande personer (i bokstavsordning) ingått:

 Kristina Alexanderson, projektledare, professor i socialförsäkring, med dr, chef för Avdelningen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet (KI)

 Britt Arrelöv, allmänläkare, med dr, medicinskt sakkunnig/överläkare, Stockholms läns landsting samt vetenskapligt råd (försäkringsmedicin), Socialstyrelsen

 Emilie Friberg, forskarassistent, med dr, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI

 Mahbuba Haque, statistiker, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI

 Christina Lindholm, forskare, med dr, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI

 Per Lytsy, docent, läkare, specialist i socialmedicin, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI samt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

 Katarina Lönnqvist, adm ass, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI

 Gunnar Nilsson, allmänläkare, med dr, professor i allmänmedicin, Centrum för allmänmedicin, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, KI

 Veronica Svärd, fil dr, socionom, post doc, Avdelningen för försäkringsmedicin, KI

Till projektet har under samtliga år en eller två referensgrupper varit knutna med representanter från centrala aktörer inom sjukfrånvaroområdet. Följande personer har ingått i referensgruppen för enkäten 2017: Karin Jacobsen, Arbetsförmedlingen, Christina Olsson Bohlin/Anna Persson,

Försäkringskassan; Ove Andersson, Svenska Läkarförbundet; Bo Runeson, Svenska Läkaresällskapet;

Cecilia Alfvén, Sveriges kommuner och landsting (SKL); Per Lytsy, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); Malin Josefsson, Inspektionen för socialförsäkring, samt Eleonora Fridholm Björkman, Socialstyrelsen.

Projektet har genomförts vid Avdelningen för försäkringsmedicin, KI, och ett mycket stort antal personer har under åren varit behjälpliga i projektet. Vi tackar alla för goda insatser! Vi riktar också ett varmt tack till referensgrupp, forskare och intressenter för värdefulla synpunkter i arbetet. Framför allt tackar vi alla de läkare som generöst bidragit genom att dela med sig av sina erfarenheter i enkäten!

Kristina Alexanderson Professor i socialförsäkring

Avdelningen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet

(4)

2

(5)

3

Innehållsförteckning

Förord ... 1

 

Innehållsförteckning ... 3

 

Sammanfattning ... 6

 

Förkortningar och begrepp ... 8

 

Bakgrund ... 10

 

Sjukförsäkringar ... 10 

Läkares uppgifter i samband med sjukskrivning ... 12 

Läkares olika professionella roller ... 13 

Olika sätt att få kunskap om läkares arbete med sjukskrivning ... 13 

Vetenskaplig kunskap om läkares arbete med sjukskrivning ... 14 

Situationen för 15 år sedan ... 16 

Åtgärder 2003-2017 ... 17 

Sjukskrivningsmiljarden ... 19 

Läkarenkätsprojektet ... 20 

Syfte ... 20

 

Material och metod ... 21

 

2017 års enkätstudie ... 22

 

Enkäten ... 22 

Frågeområden ... 23 

Datainsamling ... 23 

Svarsfrekvens ... 23 

Datainsamling för de tre tidigare enkäterna; 2004, 2008 och 2012 ... 24

 

2004 års enkätstudie ... 24 

2008 års enkätstudie ... 25 

2012 års enkätstudie ... 25 

Dataanalys ... 25

 

Resultat från 2017 års enkät ... 26 

Jämförelser över tid; tre stycken ... 27 

Skillnader i utformning av frågor mellan enkäterna ... 28 

Jämförelsen 2012-2017 ... 28 

Jämförelsen 2008-2012-2017 ... 30 

Jämförelsen 2004-2008-2012-2017 ... 32 

Öppna svar 2004-2017 ... 35 

Resultat ... 37

 

Upplägg av resultatpresentationen 2004-2017 ... 39 

1. Svar från samtliga svarande läkare 2017 ... 43

 

Yrkesverksamma ... 44 

Andel som har sjukskrivningsärenden ... 45 

2. Svar från sjukskrivande läkare år 2017 ... 51

 

Frekvens av sjukskrivningsärenden ... 56

 

Sammanfattning ... 59 

Problematiska aspekter i arbetet med sjukskrivning ... 60 

Samband; frekvens av sjukskrivningsärenden och att uppfatta dem som problematiska ... 64 

Allvarlighetsgrad av specifika problem ... 67 

Oro och hot ... 72 

Sammanfattning ... 74 

Sjukskrivning längre än vad som skulle vara nödvändigt ... 75

 

Sammanfattning ... 77 

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd ... 77

 

Försäkringsmedicinska beslutsstödets övergripande principer ... 78 

(6)

4

De diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstöden ... 79 

Problem med att använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet ... 82 

Försäkringsmedicinska beslutsstödets betydelse i kontakten med andra ... 86 

Sammanfattning ... 90 

Samarbete och samverkan ... 91

 

Sammanfattning ... 96 

Kontakter med Försäkringskassan... 96

 

Svårigheter i kontakter med Försäkringskassan ... 100 

Elektronisk överföring av läkarintyg ... 106 

Sammanfattning ... 108 

Försäkringsmedicinsk kompetens ... 109

 

Sammanfattning ... 113 

Organisatoriska förutsättningar för arbetet med sjukskrivningar ... 113

 

Rutiner/policy för handläggning av sjukskrivningsärenden ... 113 

Stöd från ledningen ... 115 

Tid i arbetet med sjukskrivning ... 117 

Tillräckliga resurser ... 118 

Sammanfattning ... 120 

Rehabkoordinator ... 121

 

Sammanfattning ... 129 

Ytterligare om attityder i arbetet med sjukskrivning ... 130 

”Arbetet med sjukskrivning är betydelsefullt för mina patienter” ... 130 

Vikten av fokus på arbetsåtergång ... 132 

Syn på deltidssjukskrivning ... 133 

Sammanfattning ... 135 

Arbete med sjukskrivning som ett arbetsmiljöproblem ... 135 

Sammanfattning ... 137 

3. Jämförelse enkätsvar år 2017-2012 ... 141

 

Frekvens av sjukskrivningsärenden ... 144

 

Problematiska aspekter i arbetet med sjukskrivning ... 147

 

Frekvens av potentiellt problematiska situationer ... 148 

Samband; frekvens av sjukskrivningsärenden och att uppfatta dem som problematiska ... 149 

Allvarlighetsgrad av problematiska situationer ... 150 

Oro och hot ... 153 

Sjukskrivning längre än vad som skulle vara nödvändigt ... 153

 

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd ... 155

 

Samarbete och samverkan ... 156

 

Kontakter med Försäkringskassan... 157

 

Svårigheter i kontakter med Försäkringskassan ... 159 

Värdet av kontakter och andra faktorer för hög kvalitet i arbetet ... 163

 

Organisatoriska förutsättningar för arbetet med sjukskrivning ... 165

 

Gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden ... 166 

Stöd från ledningen ... 167 

Tid till arbete med sjukskrivning ... 167 

Elektronisk överföring av läkarintyg ... 168 

Arbetsmiljöproblem ... 170 

Sammanfattning jämförelse 2017-2012 ... 170

 

4. Jämförelse enkätsvar år 2017-2012-2008 ... 175

 

Frekvens av sjukskrivningsärenden ... 178

 

Problematiska aspekter i arbetet med sjukskrivning ... 181

 

Frekvens av potentiellt problematiska situationer ... 181 

Oro och hot ... 182 

Samband; frekvens av sjukskrivningsärenden och att uppfatta dem som problematiska ... 182 

(7)

5

Allvarlighetsgrad av problematiska situationer ... 184 

Sjukskrivning längre än vad som skulle vara nödvändigt ... 186

 

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd ... 188

 

Samarbete och samverkan ... 191

 

Kontakter med Försäkringskassan... 191

 

Svårigheter i kontakten med Försäkringskassan ... 193 

Värdet av kontakter och andra faktorer för hög kvalitet i arbetet ... 196

 

Organisatoriska förutsättningar för arbetet med sjukskrivning ... 197

 

Gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden ... 197 

Stöd från ledningen ... 198 

Tid till arbete med sjukskrivning ... 199 

Arbetsmiljöproblem ... 200 

Sammanfattning 2017-2012-2008 ... 200

 

5. Jämförelse enkätsvar år 2017-2012-2008-2004; Stockholm och Östergötland ... 205

 

Frekvens av sjukskrivningsärenden ... 207

 

Problematiska aspekter i arbetet ... 209

 

Frekvens av potentiellt problematiska situationer ... 209 

Samband; frekvens av sjukskrivningsärenden och att uppfatta dem som problematiska ... 210 

Allvarlighetsgrad av problematiska situationer ... 213 

Oro och hot ... 219 

Sjukskrivning längre än vad som skulle vara nödvändigt ... 219

 

Samarbete och samverkan ... 221

 

Kontakter med Försäkringskassan... 222

 

Svårigheter i kontakten med Försäkringskassan ... 222 

Värdet av kontakter och andra faktorer för hög kvalitet i arbetet ... 226

 

Organisatoriska förutsättningar för arbetet med sjukskrivning ... 230

 

Gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden ... 230 

Stöd från ledningen ... 233 

Sammanfattning, jämförelsen 2017-2012-2008-2004 för Stockholm och Östergötland ... 235

 

Avslutande kommentarer ... 237

 

Figur- och tabellförteckning ... 241

 

Lista över figurer ... 241

 

Lista över tabeller ... 248

 

Referenser ... 254

 

(8)

6

Sammanfattning

Läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen. Under de senaste 15 åren har därför stora satsningar gjorts för att förbättra hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivningar av patienter.

I denna rapport presenteras enkätsvar från läkare om deras erfarenheter av och syn på sitt arbete med sjukskrivningar. Resultaten presenteras för samtliga enkätfrågor år 2017 och jämförs även med svar på motsvarande enkätfrågor från år 2012, 2008 och 2004. I nedanstående tabell framgår

studiepopulationens storlek och svarsfrekvens för respektive enkätår.

Enkätår Studiepopulation Svars-

frekvens

Antal frågor i frågeformuläret 2004 7665 (läkare i Stockholm och Östergötland <65 år) 71 % 96 2008 37 047 (samtliga yrkesverksamma läkare i Sverige) 61 % 163 2012 33 144 (flertalet yrkesverksamma läkare i Sverige <68 år) 58 % 163 2017 34 585 (flertalet yrkesverksamma läkare i Sverige ≤68 år) 54 % 133

År 2017 svarade majoriteten av läkarna (78 %) att de minst några gånger om året möter patienter som är aktuella för sjukskrivning. Dessa läkare definieras i rapporten som ”sjukskrivande läkare” och nedan sammanfattas deras svar.

Majoriteten av läkarna ansåg att hur de arbetar med sjukskrivningar är betydelsefullt för patienterna (92 %) och att fokus på arbetsåtergång är viktigt (87 %).

En dryg tredjedel (38 %) hade sjukskrivningsärenden minst sex gånger/vecka. Andelen var störst inom ortopedi (74 %), företagshälsovård (72 %) och rehabilitering (69 %). För vårdcentralsläkare var andelen mindre (45 %). I samtliga kliniska verksamheter har andelen med sjukskrivningsärenden minst sex gånger/vecka minskat sedan enkätår 2004 och var lägst 2012.

Knappt hälften (42 %) upplevde minst en gång/vecka att sjukskrivningsärenden är problematiska och denna andel var störst bland vårdcentralsläkare (70 %). Andelen läkare som upplevde detta 2017 var större än tidigare enkätår (33 % 2004; 33 % 2008; 29 % 2012). Framförallt ansågs det problematiskt att bedöma arbetsförmåga, att hantera de två rollerna som både behandlande läkare och medicinskt

sakkunnig, att göra en prognos för varaktigheten av arbetsoförmågan samt att handlägga eventuell förlängning av sjukskrivning när en annan läkare skrivit tidigare intyg.

För flera av frågorna om problematiska aspekter i arbetet med sjukskrivning, minskade andelen läkare som upplevde problemen från enkätåren 2004 till 2012 och hade återigen ökat år 2017.

Den absoluta majoriteten av läkarna sjukskrev inte längre än vad som egentligen skulle vara nödvändigt.

De vanligaste orsakerna, av de som listades i enkäten, till att sjukskriva längre än nödvändigt var väntetid till utredning eller till behandling inom vården.

De yrkesgrupper som flest läkare samarbetade med/remitterade till varje vecka är

fysioterapeuter/arbetsterapeuter (20 %) och kuratorer/psykologer (17 %). En fjärdedel remitterade till företagshälsovård någon gång/månad. En majoritet av läkarna (52-74 %) svarade att de inte har kontakt med patientens arbetsgivare, socialtjänsten eller Arbetsförmedlingen kring patientens sjukskrivning.

Detta hade inte förändrats mellan enkätåren 2008-2017. År 2017 svarade en tredjedel av läkarna att de har tillgång till de nyligen införda rehabkoordinatorerna. Hälften av de läkare som hade tillgång till rehabkoordinatorer ansåg att de har stort värde för deras hantering av sjukskrivningsärenden.

Jämfört med tidigare enkätår (38 % 2008; 46 % 2012), svarade fler läkare år 2017 (53 %) att kontakter med försäkringsmedicinsk kompetens har stort värde för hög kvalitet i sjukskrivningsarbetet. Även andelarna som angav att underlag från fysioterapeut/arbetsterapeut och kurator/psykolog har stort värde ökade från en dryg tredjedel 2012 till hälften 2017. Omkring hälften svarade 2017 att viktiga faktorer för hög kvalitet i arbetet är att få ett gemensamt verktyg för arbetsförmågebedömning, kontakt med

(9)

7

läkarkollegor och annan vårdpersonal samt bättre information om sjukförsäkringssystemet till allmänheten.

Fyra av fem läkare svarade år 2017 att de hade kontakt med Försäkringskassan och av dem var drygt hälften (53 %) ganska eller mycket nöjda med dessa kontakter. En stor andel (85 %) upplevde dock olika typer av svårigheter i kontakten. De svårigheter störst andel läkare angav var att

”Försäkringskassans begär onödiga kompletteringar av mina intyg” (56 %) samt att ”Försäkringskassan efterfrågar ’objektiva medicinska fynd’ där sådana inte kan observeras vid undersökning” (46 %). För elva av de fjorton listade svårigheterna ökade andelen läkare som uppgav att de upplevt dem vid en jämförelse av enkätåren 2008-2012-2017.

En tredjedel upplevde åtminstone varje månad att deras försäkringsmedicinska kompetens inte räcker till; vanligast var detta inom reumatologi, psykiatri och vid vårdcentraler (40-52 %). En stor andel läkare angav att handledning (40 %) eller kurser i försäkringsmedicin (35 %) hade stort värde för kvaliteten i deras arbete med sjukskrivningar.

Flertalet ansåg att Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd samt den elektroniska överföringen av läkarintyg både underlättar och höjer kvaliteten på arbetet med sjukskrivningar.

En tredjedel av läkarna upplevde arbetet med sjukskrivning som ett arbetsmiljöproblem minst en gång/vecka. Andelen som aldrig upplevde det som ett arbetsmiljöproblem minskade jämfört med tidigare enkätår (51 % 2008; 42 % 2012; 29 % 2017).

Angående organisatoriska förutsättningar för arbetet med sjukskrivning, svarade en tredjedel av läkarna att det finns rutiner/en gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden på deras klinik. De som hade sådana rutiner/policy hade stor nytta av detta i det kliniska arbetet. En fjärdedel uppgav stort stöd från sin närmaste ledning i handläggning av sjukskrivningsärenden. En tredjedel upplevde tidsbrist dagligen i sjukskrivningsarbetet. I ingen av dessa aspekter har det skett någon större förändring över enkätåren. År 2017 svarade hälften att de i stort sett har tillräckliga resurser för att göra ett bra arbete med sjukskrivningsärenden.

I korthet: Flertalet läkare ansåg att arbetet med sjukskrivningar är viktigt och de önskar ökad försäkringsmedicinsk kompetens. Andelen som har sjukskrivningsärenden minst sex gånger/vecka är mindre än 2004 och 2008 och något större än 2012. Andelen som tyckte att arbetet med sjukskrivningar är problematiskt har ökat, framförallt bland vårdcentralsläkare. Detsamma gäller andelen som upplevde att sjukskrivningsärenden innebär ett arbetsmiljöproblem. Behovet av verktyg/mallar för bedömning av arbetsförmåga är fortsatt stort. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet används, underlättar och bedöms bidraga till hög kvalitet i sjukskrivningsarbetet. Detsamma gäller systemet för elektronisk överföring av läkarintyg till Försäkringskassan. Många var nöjda med kontakten med

Försäkringskassan, men majoriteten upplevde även olika svårigheter i den kontakten, framförallt att handläggare begär onödiga kompletteringar av intyg eller efterfrågar objektiva medicinska fynd där sådana inte kan observeras. Andelen som upplevde olika svårigheter i kontakten med Försäkringskassan har ökat.

Det finns stora förbättringsmöjligheter, bland annat när det gäller samverkan med Försäkringskassan samt organisatoriska förutsättningar för läkare att utveckla, vidmakthålla och tillämpa

försäkringsmedicinsk kompetens. Detta gäller flertalet kliniska verksamheter och särskilt vårdcentraler.

(10)

8

Förkortningar och begrepp

I rapporten förekommer följande förkortningar respektive användning av termer:

Administration I tabeller, figurer och text använder vi oftast termen ’Administration’

som sammanfattande beteckning för ’att huvudsakligen arbeta inom Administration, forskning och/eller undervisning’

AT Allmäntjänstgöring för läkare; AT-läkare är läkare som efter erhållen läkarexamen (efter grundutbildning om 5,5 år) genomgår nästa utbildningssteg omfattande två års allmäntjänstgöring, vilket leder till läkarlegitimation

FK Försäkringskassan

FMB Det försäkringsmedicinska beslutsstödet, framtaget av

Socialstyrelsen. Det finns dels ett övergripande beslutsstöd som gäller för alla sjukskrivningsärenden (5), dels diagnosspecifika beslutsstöd för specifika diagnoser, med fokus på rekommenderad sjukskrivningslängd och -grad

Gynekologi I gynekologi som klinisk verksamhet inkluderas här även obstetrik och mödrahälsovård

HSAR Hälso- och sjukvårdens adressregister

Klinik För att inte tynga texten med den något otympliga ordkombinationen typ av klinik/mottagning/verksamhet som läkare huvudsakligen arbetar vid, använder vi ibland bara ordet ’klinik’ för att beteckna alla dessa tre

Landsting Termen ’landsting’ används i rapporten som en samlingsterm för sjukvårdshuvudmannen, och inkluderar landsting, regioner och Gotlands kommun. I texten nämns endast länets namn för att underlätta läsningen, till exempel ’Östergötland’ i stället för

’Östergötlands läns landsting’

Läkarintyg Termen ’läkarintyg’ används i rapporten för de vanligaste intygen (ofta kallade sjukintyg) som läkare skriver i samband med

sjukskrivning (blankett FK 7263) Psykiatri Här ingår även beroendevård

Rehabkoordinator Detta begrepp används som ett samlingsnamn för

rehabiliteringskoordinatorer/sjukskrivningskoordinatorer – en yrkesgrupp som enligt sjukskrivningsmiljardöverenskommelserna ska införas i landstingen (6, 7).

SCB Statistiska centralbyrån

Sjukskrivande läkare Termen ’sjukskrivande läkare’ används i rapporten för läkare, som minst några gånger per år möter patienter som är sjukskrivna eller aktuella för sjukskrivning

(11)

9

Sjukskrivningsmiljarden Begreppet används genomgående i rapporten för den

överenskommelse mellan staten och landstingen, via SKL, som sedan år 2016 har kallas ”En kvalitetssäker sjukskrivning och

rehabiliteringsprocess” i och med att delar av rehabiliterings-garantin då samordnades med det som tidigare kallades

sjukskrivningsmiljarden.

SKL Sveriges Kommuner och Landsting

Specialist Läkare med minst en medicinsk specialistutbildning, godkänd av Socialstyrelsen som sådan, kallas här genomgående för specialister, för att inte i onödan tynga texten

ST Specialiseringstjänstgöring för läkare; ST-läkare är legitimerade läkare som påbörjat utbildning till specialistkompetens inom en specifik specialitet. Detta utbildningssteg omfattar minst fem år Vårdcentral Denna term används i rapporten för både vårdcentral och

husläkarmottagning

(12)

10

Bakgrund

I Sverige har läkare en central roll i en patients sjukfrånvaroprocess, både i rollen som patientens behandlande läkare och i rollen som medicinskt sakkunnig (8). Läkares möjligheter att utveckla, vidmakthålla och tillämpa en god försäkringsmedicinsk kompetens är därför av vikt för en optimal hantering av sjukskrivningsärenden. Trots detta är kunskapen om läkares arbete med sjukskrivning mycket begränsad (8-14). Detta projekt, där enkäter har skickats till läkare om deras arbete med sjukskrivning av patienter, är ett sätt att generera sådan kunskap.

Försäkringsmedicin är som kunskapsområde ett relativt nytt område, vilket innebär att flera olika definitioner av det förekommer i litteraturen(9). Nationellt försäkringsmedicinskt forum enades år 2008 om följande definition av försäkringsmedicin:

”Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika försäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner” (15).

Läkare är en av de ”berörda professioner” som nämns i definitionen (16-18).

Nationellt försäkringsmedicinskt forum har arbetat med att ta fram en något reviderad version av definitionen och beslöt den 22 november 2017 om följande:

”Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande,

behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen.

Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det ömsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssystem.”

I detta projekt fokuserar vi på läkares erfarenheter av arbete med sjukskrivningsärenden. Nedan nämns några utgångspunkter i projektet, vad gäller sjukförsäkringssystemet, läkares olika uppgifter i

sjukskrivningsärenden, de roller läkare har i dessa, möjliga effekter av de olika interventioner och förändringar som skett inom området.

Sjukförsäkringar

Varje samhälle har att hantera att vuxna personer under kortare eller längre perioder inte kan försörja sig på grund av sjukdom eller skada (19). Hur detta har hanterats har varierat såväl över tid som mellan länder och politiska system. I industrisamhällen har olika typer av försäkringar blivit ett vanligt sätt att hantera ekonomisk risk vid sjukdom eller skada såväl som vid andra risker, såsom brand (16, 20-26). Möjligheten att vid sjukdom och skada dels ha viss

anställningstrygghet i samband med sjukfrånvaro, samt dels att kunna få viss ekonomisk ersättning för förlorad arbetsinkomst är centrala delar i de flesta välfärdssamhällen och för individers ekonomiska trygghet (2, 9, 23, 27-31).

Det finns i princip två olika typer av försäkringar kring detta, dels de som fokuserar på ekonomisk invaliditet, dels de som fokuserar på medicinsk invaliditet (32). För utfall för båda dessa typer av försäkringar krävs en medicinsk utredning, vanligen genomförd av en läkare. I denna rapport är fokus på ekonomisk invaliditet, i form av att inte kunna försörja sig helt eller delvis på grund av sjukdom eller skada - och på läkares arbete med sådana ärenden.

Sjukfrånvaro, både kortvarig sjukfrånvaro och mer varaktig sådan i form av sjukersättning respektive aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension respektive sjukbidrag) har betydelse inte bara för den sjukskrivne och dennes familj, utan även för kollegor och arbetsgivare, Arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan och för samhället i stort, på lokal såväl som på nationell nivå (9, 27, 28, 33,

(13)

11

34). Såväl alltför höga som alltför låga sjukfrånvaronivåer kan innebära olika typer av problem, på olika strukturella nivåer (35-37), samtidigt som det saknas kunskap om vad som är en ’lagom’ nivå. I Sverige har, till skillnad från i de flesta länder, sjukfrånvaron fluktuerat kraftigt de senaste decennierna (9, 31). Ett flertal utredningar har visat att det vetenskapliga kunskapsunderlaget om vad som påverkar

sjukfrånvaronivåer och om konsekvenser av att vara sjukskriven är synnerligen begränsat (8, 9, 33, 38-47). I vilken omfattning personer, som omfattas av en sjukfrånvaroförsäkring, kan utnyttja eller

faktiskt utnyttjar den, har bland annat samband med följande fyra faktorer:

1. Vilka som omfattas; om det finns begränsningar i vilka som omfattas av försäkringen vad avser ålder, inkomst, tid i arbete, tidigare sjuklighet eller funktion

2. Vad som omfattas; vilka skador och sjukdomar som omfattas, och vilka som är undantagna 3. Självrisk; karensdagar, ersättningsnivå, till exempel i förhållande till det inkomstbortfall sjukfrånvaron leder till, samt antal dagar som försäkringen täcker

4. Skadekontroll; i vilken omfattning det sker kontroll av i vilken utsträckning en person som söker ersättning uppfyller kraven för att få sådan.

När det gäller den allmänna sjukförsäkringen i Sverige (48), det vill säga, den som gäller ersättning för inkomstbortfall vid sjukfrånvaro, är de första tre av de ovanstående aspekterna generösa; de flesta personer med inkomst från arbete, arbetslöshetsersättning, föräldrapenning, etcetera, omfattas av sjukförsäkringen, liksom de flesta sjukdomar och skador och självrisken är, internationellt sett, låg. Ur ett försäkringsperspektiv brukar man då säga att det är extra viktigt att skadekontrollen fungerar bra, för att försäkringen ska anses ha legitimitet respektive inte

överutnyttjas.

I den svenska allmänna sjukförsäkringen ansvarar Försäkringskassan för skadekontrollen vid ansökan om ersättning för sjukfrånvaro respektive sjuk- och aktivitetsersättning. Försäkringskassan baserar i stor utsträckning sina bedömningar av en persons rätt till ersättning eller åtgärder på den information som ges i läkarintyg. I Sverige är läkare och tandläkare de två yrkesgrupper som har rätt att skriva

medicinska underlag till Försäkringskassan för bedömning av rätt till ersättning enligt Socialförsäkringsbalken (48). Sådana intyg används även som underlag av arbetsgivare,

Arbetsförmedlingen, socialtjänst och försäkringsbolag när de fattar beslut om en persons rätt till ersättning och till åtgärder. För de flesta anställda är det till exempel alltid arbetsgivaren som ska genomföra denna skadekontroll under ett sjukskrivningsfalls första 14 dagar.

En person som omfattas av den svenska sjukförsäkringen, som har en sjukpenninggrundande inkomst (SGI) och som drabbas av skada eller sjukdom som nedsätter arbetsförmågan med minst 25 procent, kan ha rätt att vara sjukskriven och att få sjukpenning. Det innebär att, för att ha rätt till sjukpenning ska två förutsättningar, så kallade rekvisit, vara uppfyllda; dels ska sjukdom eller skada föreligga, dels ska denna sjukdom eller skada ha lett till nedsatt funktion som i sin tur lett till nedsatt arbetsförmåga (48). Den allmänna sjukförsäkringen är alltså egentligen en inkomstbortfallsförsäkring.

De första sju dagarna räcker det vanligen med att personen själv intygar att han eller hon är

arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller skada. När ett sjukskrivningsfall blir längre än sju dagar ska det även finnas ett medicinskt underlag, ett så kallat läkarintyg eller sjukintyg, utfärdat av en läkare eller tandläkare, som underlag för Försäkringskassans beslut om rätt till sjukpenning – liksom för

arbetsgivarens beslut om rätt till sjuklön. Läkare har alltså en viktig roll i alla sjukfrånvarofall som varar längre än sju dagar (8, 9, 49).

När en person behöver vara sjukfrånvarande är olika aktörer inblandade. Förutom personen själv kan bland annat arbetsgivaren, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, socialtjänsten, företagshälsovård och/eller Arbetsförmedlingen vara involverade (9). Dessa aktörers verksamhet har delvis olika uppgifter och mål och styrs av bestämmelser i olika lagar och avtal (2).

(14)

12

Sjukskrivning av en patient är en förhållandevis vanlig åtgärd inom vissa delar av hälso- och sjukvården i Sverige (2-4, 50, 51). Socialstyrelsen har konstaterat att sjukskrivning ska ses som en integrerad del av hälso- och sjukvårdens vård och behandling av en patient (52-57). Arbetet med sjukskrivning ska därmed ledas, styras och kvalitetssäkras utifrån samma kriterier som andra vård- och behandlingsåtgärder och ska i så stor utsträckning som möjligt bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet (40, 57-60).

Läkares uppgifter i samband med sjukskrivning

I konsultationer där sjukskrivning kan vara aktuellt har läkaren ett flertal uppgifter, framförallt nedanstående sju (2, 5, 8, 9, 40, 60-63):

1. Att bedöma om sjukdom, skada eller med sjukdom jämställt tillstånd föreligger, enligt de kriterier som gäller för detta.

2. Att bedöma om denna sjukdom eller skada innebär nedsatt organfunktion och/eller nedsätter patientens aktivitetsförmåga på sådant sätt att även arbetsförmågan är nedsatt - i förhållande till de krav som ställs i patientens arbete alternativt i andra ”normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden” (37, 48).

3. Att tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med att vara sjukfrånvarande.

4. Att ta ställning till grad och längd av sjukskrivningen, samt att tillsammans med patienten göra en plan för vad som ska ske under sjukfrånvaron, till exempel utredning, behandling,

rehabilitering, kontakter med arbetsplatsen, livsstilsförändringar eller andra åtgärder. (När det gäller bland annat grad och längd av sjukskrivning ska läkare i Sverige använda

Socialstyrelsens övergripande och när sådant förekommer, diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstöd som stöd vid ställningstaganden (5, 64, 65))

5. Att ta ställning till om det finns behov av kontakt med andra inom vården eller med externa aktörer samt att i så fall initiera dessa kontakter och samverka med dem på ett adekvat sätt.

6. Att skriva intyg enligt fastställt formulär (här kallat läkarintyg), så att intyget ger tillräckligt underlag för Försäkringskassan och för andra aktörer, för att de ska kunna fatta beslut om ersättning och om behov av att eventuella ytterligare rehabiliteringsåtgärder föreligger.

7. Att dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer enligt gängse regler för detta.

Alla dessa arbetsuppgifter är var för sig mycket komplexa och kräver hög grad av försäkringsmedicinsk kompetens (13, 14, 20, 49, 51, 62, 66-68). Läkarens kompetens i handläggandet av sjukskrivningsärenden kan beskrivas i termer av de kunskaper, de färdigheter och de förhållningssätt som krävs för att utföra dessa uppgifter på ett optimalt sätt (69, 70). De kunskaper som då krävs, utöver de rent medicinska, är till exempel att känna till hur samhället är organiserat, vilka krav som ställs i arbetslivet,

socialförsäkringssystemets lagar och regler, andra aktörers roll, kompetens, möjligheter och

befogenheter, liksom de egna skyldigheterna och befogenheterna. Färdigheter som krävs, utöver de rent medicinska, är bland annat relaterade till kommunikation, konflikthantering, samverkan,

intygsskrivande och beslutsfattande. Det krävs även ett vetenskapligt, etiskt och professionellt förhållningssätt.

Även om läkare har god kompetens när det gäller att utreda och ställa diagnos, kan

sjukskrivningsärenden ibland bli problematiska. Detta kan till exempel vara fallet om patienten har vissa besvär från rörelseorganen och/eller psykiska besvär (9, 71-75), besvär för vilka den vetenskapliga

kunskapen om diagnos, behandling och rehabilitering i många fall är mindre utvecklad än för andra diagnoser, såsom cancer eller hjärtsjukdom (2, 68, 74-81), och objektiva undersökningsfynd dessutom är sparsamma och svårtolkade. Läkaren har ofta bara patientens berättelse om sin situation att utgå ifrån.

Här är det dock viktigt att beakta att för patienter med diagnoser som det med dagens kunskap är lättare att fastställa, såsom hjärtinfarkt, är det inte alltid lättare att bedöma patientens grad av arbetsförmåga än vid till exempel ländryggssmärta.

Inom ramen för läkarutbildningen, det vill säga grundutbildning (5,5 år), allmäntjänstgöring (AT, cirka 2 år) och specialisttjänstgöring (ST, cirka 5 år), ingår viss undervisning i försäkringsmedicin (82-84).

(15)

13

Denna undervisning är dock av mycket begränsad omfattning, särskilt om man beaktar hur stor

betydelse hantering av sjukskrivningsinstrumentet kan få för patienten (17, 18, 20, 53, 68, 85, 86 , 87). Tidigare studier visar även att många saknar handledning i arbetet med sjukskrivningar (2-4). För vidareutbildning har olika kurser arrangerats av till exempel Försäkringskassan och enskilda landsting, ofta omfattande en eller några dagar (88, 89). Under senare år ges även akademiska vidareutbildningar i

försäkringsmedicin för specialistutbildade läkare (90). Läkares lärande i försäkringsmedicin sker dock fortfarande nästan uteslutande i form av så kallad rollinlärning, det vill säga att man lär sig av hur mer erfarna kolleger gör, eller genom 'trial and error', snarare än genom akademiskt förankrad undervisning

(8, 49, 62, 91). Detta är en av anledningarna till att försäkringsmedicinsk kompetensutveckling har varit en central aspekt i de så kallade sjukskrivningsmiljarderna (6, 83, 84, 92, 93).

Läkares olika professionella roller

I relation till patienten kan läkare ha en eller flera av följande fyra roller (8):

1. Patientens behandlande läkare, med uppgift att utreda, diagnostisera, föreslå och genomföra behandling och/eller föreslå rehabilitering; bota, lindra eller trösta, enligt Hippokrates, och främja hälsa (94-96).

2. Grindvakt (’gate keeper’), det vill säga att ansvara för att de begränsade resurserna inom den organisation där man verkar används rättvist och ändamålsenligt (61, 97, 98).

3. Medicinskt sakkunnig, till exempel i samband med intygsskrivande eller ett medicinskt uttalande i en domstol. Rollen som medicinskt sakkunnig skiljer sig på flera sätt från de två ovanstående och som medicinskt sakkunnig gäller delvis ett annat regelverk (99).

4. Myndighetsutövare, till exempel vid frihetsberövande inom psykiatrisk vård.

Att utveckla strategier för att hantera dessa fyra roller är en del av den utveckling in i ett professionellt förhållningssätt som en läkare genomgår under sin utbildning och yrkesverksamhet (62, 100-102).

I samband med sjukskrivning är det framförallt den första och den tredje av dessa roller som är aktuella; rollen som patientens behandlande läkare och rollen som medicinskt sakkunnig. Rollen som grindvakt ligger under de första 14 dagarna av ett sjukskrivningsfall huvudsakligen hos arbetsgivaren och därefter hos Försäkringskassan. Det vill säga, det ingår i deras roll att kontrollera om villkoren för rätt till sjuklön respektive sjukpenning är uppfyllda.

Läkaren har i rollen som behandlande läkare att skapa en tillitsfull relation med patienten som bas för optimal utredning och behandling och på olika sätt verka för patientens bästa. I rollen som medicinskt sakkunnig gentemot arbetsgivaren eller Försäkringskassan ska läkaren ge en noggrann och saklig beskrivning av patientens diagnos, funktion och aktivitetsförmåga och göra en bedömning av i vilken grad funktionsnedsättningen påverkar aktivitet och arbetsförmågan.

Många åtgärder har genomförts de senaste 15 åren för att förbättra kvaliteten i hantering av

sjukskrivning respektive för att minska den höga sjukfrånvaron. Flertalet av de åtgärderna har direkt eller indirekt påverkat läkares arbete med sjukskrivningar (2, 6, 60). Den enkät som denna rapport baseras på är ett sätt att få kunskap om huruvida sådana åtgärder kan ha påverkat läkares beteende och

uppfattningar.

Olika sätt att få kunskap om läkares arbete med sjukskrivning

Vetenskapliga studier om läkares arbete med sjukskrivning kan ha olika utgångspunkter/perspektiv och vara designade på många olika sätt (8, 9, 103). Hittills har de allra flesta, som nämnts, varit av

tvärsnittskaraktär (8, 9) men några interventionsstudier har också publicerats (8, 9, 49, 104).

Data om läkares sjukskrivningspraxis kan baseras på olika typer av material och samlas in på många olika sätt. Exempel på detta är via:

- intervjuer (individuella eller fokusgruppsintervjuer) – såväl läkare, som patienter, kollegor, chefer, andra hälsoprofessioner, arbetsgivare, handläggare inom Försäkringskassa, Arbetsförmedling,

(16)

14

Socialtjänst etcetera kan intervjuas om läkares sjukskrivningspraxis.

- enkäter (vanliga frågeformulär, eller patientfall som läkaren ska ta ställning till vad gäller åtgärder – så kallade vinjettstudier), såväl läkare som andra kan deltaga i sådana enkäter (se intervjuer. Vinjettstudier är dock vanligen riktade till läkare),

- så kallade audits (68),

- inspelade konsultationer (ljud eller film),

- data extraherade från medicinska journaler, från medicinska utlåtanden, från Försäkringskassans akter, från rättsliga dokument, samt

- data från olika register om läkares sjukskrivningsmönster (till exempel Försäkringskassans, arbetsgivarens eller hälso- och sjukvårdens olika register) (8, 9).

Det perspektiv en studie utgår från har betydelse för resultaten liksom för tolkningen av dem. De perspektiv som kan tas i studier om läkares sjukskrivningspraxis är framförallt följande (9, 34, 105, 106):

 Samhällets perspektiv, till exempel genom att studera hur ofta och för hur lång tid läkare sjukskriver patienter (28, 59, 74, 107-119).

 Försäkringskassans perspektiv, till exempel genom att studera kvaliteten i de olika intyg som skrivs, hur snabbt vissa processer såsom remisser eller behandlingar initieras, eller hur anställda inom Försäkringskassan ser på läkares sjukskrivningspraxis respektive uppfattar samverkan med läkare i sådana ärenden (108, 120-128).

 Arbetsgivares perspektiv; hur arbetsgivare uppfattar läkares sjukskrivningspraxis och samarbetet med läkare i sådana ärenden (107, 124).

 Andra aktörers perspektiv, till exempel socialtjänstens eller Arbetsförmedlingens perspektiv.

 Patienters perspektiv; hur patienter ser på läkares handläggning av sjukskrivningsärenden och hur de upplever att de blir bemötta (129-144).

 Chefer inom hälso- och sjukvårdens perspektiv; hur chefer inom hälso- och sjukvården ser på läkares arbete med sjukskrivning och på ledning och styrning av detta (145-148).

 Medarbetare inom hälso- och sjukvårdens perspektiv; hur andra professioner inom sjukvården ser på läkares försäkringsmedicinska praxis (7, 40, 124).

 Läkares perspektiv i termer av läkares syn på andra läkares sjukskrivningspraxis, till exempel hur läkare inom företagshälsovård eller primärvård ser på andra läkares praxis (40, 49, 124, 149, 150).

 Läkares perspektiv i termer av läkares syn på sitt eget arbete med sjukskrivningsärenden (40, 49, 124, 149-157).

I detta projekt har datainsamlingen skett via en enkät till läkare och det är framförallt läkares perspektiv vi utgår från. Frågorna i enkäten är dock även delvis utformade ur hälso- och sjukvårdens perspektiv, Försäkringskassans perspektiv, Socialstyrelsens perspektiv samt ur ett samhällsperspektiv i stort.

Frågorna baseras även på tidigare forskning om läkares arbete med sjukskrivningar. Detta innebär att vi i enkätfrågorna har utgått från existerande vetenskaplig kunskap och inte börjat som om inte en sådan fanns. Vi har även utgått från de uppgifter och roller läkare faktiskt har i Sverige när det gäller hantering av sjukskrivningsärenden. Nedan följer en kort sammanfattning av kunskapsläget.

Vetenskaplig kunskap om läkares arbete med sjukskrivning

Läkare har alltså en central roll i sjukskrivningsprocessen. Vad finns det då för vetenskaplig kunskap om läkares arbete med sjukskrivning? Sådan kunskap har sammanställts i en systematisk översikt av de studier som publicerats i engelskspråkiga referentbedömda vetenskapliga tidskrifter (8). Samma metoder som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) tillämpar för sådana översikter användes, till exempel vad avser identifiering, relevansbedömning, dataextraktion, kvalitetsbedömning och bedömning av vetenskapligt stöd, så kallad evidens (158). I översikten konstateras att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som problematiskt (evidensstyrka 3, där 3 är den lägsta möjliga). Det fanns även begränsat vetenskapligt stöd på mer specifik nivå för följande fem områden:

(17)

15

I hantering av sjukskrivningsärenden upplever läkare det problematiskt att:

 hantera de två rollerna som behandlande läkare och som medicinskt sakkunnig

 bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning

 hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning

 samverka med andra yrkesgrupper och aktörer i sjukskrivningsärenden

 den egna försäkringsmedicinska kunskapen brister, till exempel om arbetsmarknaden eller socialförsäkringssystemet

Dessa fem är problem som är relaterade till försäkringsmedicinsk kompetens och professionalitet - och därmed problem som går att åtgärda med hjälp av interventioner på olika strukturella nivåer, framförallt inom hälso- och sjukvårdens organisation och via utbildning. Kunskapen är mycket begränsad om hur läkare bäst utvecklar sådan försäkringsmedicinsk kompetens. Det finns studier som tyder på att läkares utbildningsnivå och erfarenhet i yrket kan påverka deras sjukskrivningsmönster på olika sätt (111, 159); resultaten är dock motstridiga och svårtolkade.

Den ovan nämnda översikten (8) fann inget vetenskapligt stöd för betydelsen av läkarens eller patientens kön, ålder eller attityder för läkares sjukskrivningspraxis (sådana faktorer har tidigare diskuterats i detta sammanhang). Detta berodde dels på att antalet studier var för få, men även på att resultaten i studierna gick i olika riktning.

I en litteraturöversikt kan man bara sammanställa resultat om det som faktiskt har studerats. Många frågeställningar vad gäller läkares sjukskrivningspraxis var inte studerade alls och i de flesta studier låg fokus på individfaktorer hos patienten eller läkaren, snarare än på det sammanhang läkare arbetar i och på faktorer som kan påverkas. I litteraturöversikten var det låga antalet studier om läkares

sjukskrivningspraxis det mest slående. Ett observandum var också att ingen av de inkluderade studierna hade mer än begränsad vetenskaplig kvalitet - ett flertal av de identifierade studierna kunde inte

inkluderas alls på grund av otillräcklig vetenskaplig kvalitet. De allra flesta studier var tvärsnittsstudier och hade relativt få deltagare och i majoriteten av dem ingick endast allmänläkare. Det var en mycket stor variation mellan de inkluderade studierna vad avser studiedesign, studieobjekt, typ av data, analysmetoder och utfallsmått, vilket försvårade jämförelser mellan studierna och möjligheten att dra slutsatser av dem. På en övergripande nivå sågs dock stora likheter i resultaten mellan olika länder (10). Anmärkningsvärt var att det endast fanns några få interventionsstudier, trots att omfattande resurser läggs på åtgärder för att påverka läkares sjukskrivningspraxis, i Sverige såväl som i andra

nordeuropeiska länder (49, 160-163). Det har under åren gjorts ett stort antal interventioner för att påverka läkares arbete med sjukskrivning av patienter, i Sverige såväl som i andra länder. Tyvärr har dessa interventioner sällan designats så att effekten av dem kan studeras vetenskapligt och det finns ytterst få publicerade studier om sådana interventioner (8, 9). Det innebär att flertalet åtgärder, på såväl

individnivå, som på andra strukturella nivåer fortfarande i stor utsträckning måste grundas på tyckande snarare än på vetenskapligt baserad kunskap.

Utifrån den ovan beskrivna litteraturöversikten (8), liksom i andra översikter (9, 10, 12, 13, 104, 164), är det uppenbart att det behövs mer kunskap om läkares arbete med sjukskrivning. Det behövs inte bara fler studier, utan framförallt bättre studier. Centrala frågor är vilken typ av kunskap och åtgärder som behövs för att skapa förutsättningar för hög kvalitet i sjukskrivningsarbetet.

Detta projekt, med upprepade enkäter till läkare i olika typer av klinisk verksamhet, är ett led i att generera sådan kunskap.

När det gäller kunskap som bas för förbättringsåtgärder med syfte att påverka läkares

sjukskrivningspraxis, och som bas för utvärderingar av sådana interventioner, behövs även kunskap om läkares egna synpunkter och erfarenheter. I detta projekt, som syftar till att få fördjupad vetenskaplig kunskap inom ett område som har mycket stor betydelse för läkares arbetsmiljö, för patienters

(18)

16

livssituation och för samhället i stort, har vi därför valt det sistnämnda perspektivet, det vill säga, vi utgår från läkares perspektiv; läkares erfarenheter av och syn på sitt arbete med sjukskrivningar.

Situationen för 15 år sedan

I denna rapport presenterar vi resultat från fyra olika enkäter till läkare om arbetet med sjukskrivning av patienter. Enkäterna skickades ut med 4 - 4,5 års mellanrum, den första i oktober 2004. Hur var

situationen i Sverige när det gäller sjukfrånvaro och sjukskrivning då? Detta finns det självklart många olika uppfattningar om, ur olika perspektiv. Nedan listas några aspekter som många då såg som problematiska när det gäller förhållanden som präglade läkares sjukskrivningspraxis (ordet praxis används här i betydelsen 'handlingsmönster i professionell praktik') (8, 40, 124):

- En oklarhet i rollfördelningen gentemot Försäkringskassan, som endast i liten utsträckning tog sin 'grindvaktsroll', det vill säga sitt skadekontrollansvar. Försäkringskassan gjorde sällan en bedömning av om en person uppfyllde kraven för att få sjukpenning (43, 126); fanns det ett läkarintyg utbetalades nästan alltid sjukpenning, även om det av intyget inte framgick om patienten hade en sjukdom eller skada som lett till arbetsoförmåga (43, 108, 122). Detta innebar att läkare ibland kände att grindvaktsrollen kom att ligga på dem. Det innebar också att läkare sällan fick respons/feedback på läkarintygens kvalitet, det vill säga, den typ av feedback som vanligen leder till lärande (62). Försäkringskassan höll ofta inte heller på 12-månadersgränsen, det vill säga gränsen för hur länge en person egentligen skulle kunna vara sjukskriven innan en prövning för sjuk- eller aktivitetsersättning (förtidspension/ sjukbidrag) skulle göras. Det innebar bland annat att många sjukskrivningsfall kom att pågå mycket länge utan ställningstagande till behov av åtgärder.

- Det fanns stora problem vad gäller samverkan i sjukskrivningsärenden, såväl mellan olika enheter eller professioner inom hälso- och sjukvården som med andra aktörer, till exempel arbetsgivare,

Arbetsförmedling och Försäkringskassa (40, 124, 126, 157).

- Det fanns varken vetenskapligt baserad kunskap om optimal sjukskrivningstid och -grad vid olika diagnoser för personer i olika åldrar, med multisjuklighet eller olika arbetssituationer, eller om eventuella konsekvenser av att vara sjukskriven eller av att ha sjukersättning (9). När vetenskapligt baserad kunskap om optimal behandling finns utarbetar Socialstyrelsen vanligen riktlinjer för sjukvårdens arbete, men eftersom det huvudsakligen saknades vetenskaplig kunskap om optimal hantering av sjukskrivningsärenden fanns inga sådana riktlinjer (40, 52-55). Socialstyrelsen utövade inte heller någon tillsyn över hur hälso- och sjukvården arbetade med sjukskrivningar.

- De flesta läkare hade en mycket begränsad utbildning i försäkringsmedicin, både generellt och i jämförelse med i många andra välfärdsländer (17, 18, 40, 41, 63, 85, 90, 165, 166).

- Landstingens ledning och styrning av hälso- och sjukvårdens hantering av patienters sjukskrivning var mycket bristfällig eller saknades helt (40, 124). Det saknades till exempel strategier för kvalitetssäkring, för kompetensutveckling, för samverkan (extern likaväl som intern) och för kunskapsgenerering när det gäller dessa komplexa arbetsuppgifter.

- Sjukfrånvaronivåerna hade fluktuerat mycket i Sverige under de senare decennierna och ökat dramatiskt sedan 1996 för att vara högre än någonsin vid sekelskiftet (9, 167, 168). Detta diskuterades mycket i massmedia, även vad gäller läkares roll för sjukfrånvaronivåerna. Dåvarande statsminister Göran Persson förklarade vid sekelskiftet att de höga sjukfrånvaronivåerna var ett av Sveriges största problem och ett flertal åtgärder vidtogs.

- När det varken fanns riktlinjer, ledning, feedback/kontroll från Försäkringskassan eller kunskap om eventuella konsekvenser av att vara sjukskriven var många läkare, framförallt allmänläkare, frustrerade, kände sig utsatta och upplevde att de inte gjorde ett bra jobb när det gäller sjukskrivningsärenden (40, 73, 74, 124, 149, 169, 170).

Försäkringskassan har naturligtvis en central roll, eftersom det är där beslut om ekonomisk ersättning vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller skada fattas, vanligen för sjukskrivningsfall >14 dagar.

(19)

17

En lika central roll har läkaren, som med sin medicinska kunskap ska ge patienten, arbetsgivaren och Försäkringskassan underlag om i vilken mån och hur länge patientens funktionsnedsättning påverkar möjligheten att utföra arbete. Det är läkarens perspektiv på arbetet med sjukskrivning som framkommer i de fyra enkäterna. Förändrade krav på och från Försäkringskassan, samarbeten och

samverkansmöjligheter, Socialstyrelsens och landstingens stödfunktioner och uppföljningsverksamhet påverkar detta arbete.

Åtgärder 2003-2017

Nedan listas några av de åtgärder som vidtagits och förändringar som skett under de senaste 15 åren och som direkt eller indirekt påverkar läkares arbete med hantering av sjukskrivningsärenden.

- På förslag från regeringen antog Riksdagen år 2003 ett mål om att halvera sjuktalet till år 2008 (171). Detta följdes av specificerade mål och insatser inom olika instanser involverade i sjukskrivningsarbetet under den period som enkätstudierna har ägt rum. Sjukfrånvaron sjönk dramatiskt i Sverige fram till 2010 för att därefter åter stiga något.

- År 2015 antog regeringen ett mål om att sjuktalet i december år 2020 inte skulle vara högre än 9,0 (medelantalet nettodagar med sjukpenning per sjukpenningförsäkrad under ett år (172, 173). Sjuktalet har nu åter börjat minska.

- Regeringen gav statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i uppdrag att genomföra

systematiska litteraturöversikter när det gäller kunskapsbasen om sjukskrivning och konsekvenser av att vara sjukskriven, denna rapport kom 2003 (9).

- Annonskampanjer till allmänheten har genomförts av Försäkringskassan (till exempel om vad

sjukförsäkringen omfattar och att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av arbetsförmågan) (174).

- De tidigare 21 olika regionala försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket slogs 2005 samman till en myndighet - Försäkringskassan – bland annat för öka enhetligheten i bedömningarna.

- Ett nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF) med representanter från aktuella myndigheter och organisationer bildades.

- På uppdrag av regeringen utövade Socialstyrelsen, för första gången någonsin, tillsyn av hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivning av patienter (52-56, 175). Socialstyrelsen definierade i samband med det uppdrag sjukskrivning som en del av hälso- och sjukvårdens vård och behandling och fann flera problem hur detta hanterades på olika nivåer inom vården.

- Regeringen gav Karolinska Institutet i uppdrag att kartlägga problem i hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Utredningen publicerades 2005 (40, 124). Utredningen visade bland annat att problem fanns på flera strukturella nivåer.

- Regeringen införde den så kallade sjukskrivningsmiljarden (58, 59) för att stimulera landstingen till att prioritera sjukskrivningsfrågan och för att förbättra kvaliteten i handläggningen av patienters

sjukskrivning (se vidare nedan).

- Senare, år 2009, infördes även den så kallade rehabiliteringsgarantin, en överenskommelse mellan SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) och regeringen(176, 177). Liksom för sjukskrivningsmiljarden, innebar rehabiliteringsgarantin ekonomiska incitament för landstingen att i större utsträckning förmedla kognitiv beteendeterapi (KBT) och multimodala behandlingar med syfte att stödja personer med ångest, depression, stress eller en långvarig diffus smärta i axlar nacke och rygg att återgå i arbete eller att förebygga en sjukskrivning.(176, 178-184). Efter kritik, bland annat från Riksrevisionen (185) avslutades rehabiliteringsgarantin år 2015, och under en övergångsfas lades en del av de medlen över till sjukskrivningsmiljarden.

- Antalet olika typer av försäkringsmedicinska kurser och liknande, riktade till läkare och andra

professioner, har ökat och några universitet har även börjat ge akademiska försäkringsmedicinska kurser för specialistutbildade läkare (90). År 2015 infördes Socialstyrelsen försäkringsmedicin som ett

specialistövergripande delmål för läkare under deras specialiseringstjänstgöring. Det innebär att landstingen är skyldiga att utbilda ST-läkare i försäkringsmedicin (186).

(20)

18

- Försäkringskassans praxis har förändrats så att gällande regler tillämpas i större utsträckning, även vad gäller krav på läkarintygens kvalitet (187), särskilt de senare åren. Flera domar har också påverkat detta. Försäkringskassan har även tagit fram en ny typ av utredning av sjukskrivna personers aktivitets- och arbetsförmåga; ’Aktivitetsförmågeutredning (AFU)(188-195).

- Försäkringskassan har tagit fram information om vilken information som efterfrågas i läkarintyget (FK 7263), som en hjälp till läkare vid ifyllande av intyget (187).

- Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd 1 infördes i hela landet hösten 2007 och har därefter kontinuerligt uppdaterats; för närvarande pågår en mer omfattande uppdatering (196-198). Beslutsstödet består av två delar. Den ena är en generell del med övergripande principer som gäller vid alla sjukskrivningsbedömningar(5). Den andra delen består av diagnosspecifika rekommendationer, att användas som ett stöd vid sjukskrivningsbedömningar för specifika diagnoser (5, 199-203).

- Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och samtliga landsting/regioner har arbetat mycket aktivt med olika aspekter av hälso- och sjukvårdens hantering av patienters sjukskrivning, bland annat utifrån överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden från och med 2006 (se vidare nedan).

- Fastare tidsgränser (rehabiliteringskedjan) och striktare regler har införts i socialförsäkringen, både för sjukfrånvaro och för sjuk- och aktivitetsersättning (204-206). Under några år fanns även en tidsgräns för maximalt antal sjukskrivningsdagar som kunde beviljas av särskilda skäl (sammanlagt 914 dagar, 2,5 år). Denna gräns togs bort år 2016.

- Arbetsförmedlingen har fått en tydligare och mer aktiv roll i arbetet med personer som är eller varit sjukskrivna.

- En allmän diskussion har fortsatt förts i massmedia och i samhället om sjukförsäkringen och sjukfrånvaronivåer samt om läkares roll i detta.

- Mer forskning har genomförts och publicerats om sjukfrånvaro, både om riskfaktorer för och

konsekvenser av att vara sjukskriven, vad som påverkar återgång i arbete och om sjukskrivningspraxis

(8, 9, 33, 207-209). År 2014 etablerades Cochrane Insurance Medicine som ett ’field’ inom Cochrane2 - ett viktigt steg mot att försäkringsmedicin alltmer etableras som ett viktigt forskningsområde.

- Med början år 2011 har system införts för elektronisk överföring av läkarintyg (blankett FK 7263) från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan, inklusive en funktion för ärendekommunikation ('Fråga- svar-funktionen') i syfte att underlätta och effektivisera kommunikationen mellan läkare och

Försäkringskassan. Under senaste året har även detta system alltmer integrerats med sjukvårdens elektroniska journalsystem.

- Det har blivit ett tydliggörande av hälso- och sjukvårdens ansvar när det gäller hantering av patienters sjukskrivning (210).

- Många läkare har fått tillgång till statistiktjänster för att få information om hur deras sjukskrivning av patienter ser ut i jämförelse med andras (211, 212).

-En ”ny yrkesgrupp”, så kallade rehabiliteringskoordinatorer har införts, framförallt vid vårdcentraler, men även inom andra typer av kliniska verksamheter (7, 213).

- Den kraftiga minskningen av sjuktalen fram till 2010 innebar att läkare, speciellt de vid vårdcentraler, hade färre konsultationer där sjukskrivning är aktuellt (3, 214, 215).

Tre andra förändringar som kan ha haft betydelse för läkares arbete med sjukskrivning av patienter är den större andelen privat organiserade vårdgivare, den större andelen så kallade hyrläkare eller

’stafettläkare’, samt att företagshälsovårdens roll delvis har förändrats.

Förändringar på andra strukturella nivåer som vanligen har betydelse för sjukfrånvaro, och därmed för läkares arbete med sjukskrivningar, är förändringar på arbetsmarknaden och möjlighet till anställning

1 Se http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod

2 http://insuremed.cochrane.org/

(21)

19

vid funktionsnedsättningar (216), i arbetslöshetsnivåer och förvärvsfrekvens i olika åldrar (217) samt generellt i sjukfrånvaronivåer och andel med sjuk- och aktivitetsersättning.

Sjukskrivningsmiljarden

För att förbättra kvalitén i hälso- och sjukvårdens arbete med sjukskrivningsfrågorna införde regeringen, i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), ekonomiska incitament genom den så kallade

”sjukskrivningsmiljarden”, i en överenskommelse med SKL för åren 2006-2009. Fortsatta sådana överenskommelser har sedan gjorts varje år, hitintills till och med år 2018 (6, 58, 59, 192, 218-225). Upp till en miljard kronor per år har fördelats till landstingen enligt vissa principer, där en del av summan är fast och en annan rörlig. Senare år har cirka hälften av ’miljarden’ i den tidigare rehabiliteringsgarantin lagts in i sjukskrivningsmiljarden, så summan har snarare varit 1,5 miljarder per år. Syftet med denna

ekonomiska stimulans har varit att landstingen skulle prioritera sjukskrivningsfrågorna för att främja en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess.

I den första ’miljardöverenskommelsen’ 2006-2009 fokuserades på förstärkning av följande fyra områden inom hälso- och sjukvården; ledning och styrning, kompetensutveckling, samverkan (intern och extern) i sjukskrivningsprocessen samt kvinnors ohälsa (i senare överenskommelser kallad jämställd sjukskrivning (226)) (58). Valet av de första tre problemområdena utgick bland annat från resultaten dels från Socialstyrelsens tillsyn av sjukvårdens hantering av sjukskrivningar (52-55), dels från en utredning om problem i hälso- och sjukvårdens hantering av patienters sjukskrivning (40, 124), där bland annat resultat från 2004 års studie av läkares arbete med sjukskrivning ingick (4). Valet av det fjärde området, kvinnors ohälsa, baserades på de stora skillnaderna i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. En central del i sjukskrivningsmiljarden var att stimulera till samverkan mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.

Landstingen har på många sätt arbetat för en samordnad sjukskrivningsprocess. Bland annat har så kallade sjukskrivnings- eller försäkringsmedicinska kommittéer inrättats, och många använder så kallade sjukskrivnings- eller rehabiliteringskoordinatorer som stöd för intern samordning och/eller gentemot andra aktörer. Kompetensutvecklingen inom försäkringsmedicin har förstärkts och främjande av användande av Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd och av systemet för elektroniskt överföring av läkarintyg till Försäkringskassan har organiserats.

Även i den andra ’miljardöverenskommelsen’ för 2010-2011 (219) betonades vikten av att hälso- och sjukvårdens ledningssystem, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), även skulle omfatta

sjukskrivningsprocessen, som en del av vård och behandling. Därför ålades landstingen i den villkorade delen att ta fram ett ledningssystem för sjukskrivningsprocessen, samt att integrera

sjukskrivningsprocessen i ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12).

Ledningssystemet för sjukskrivningsprocessen skulle även omfatta tillämpningen av det

försäkringsmedicinska beslutsstödet. Under 2010 skulle varje landsting ha utarbetat ledningssystem på övergripande nivå, och under 2011 på verksamhetsnivå. Genom ledningssystemet skulle landstingen kunna ge verksamhetscheferna ramar och vägledning för det lokala kvalitetsarbetet samt efterfråga utvärdering av resultat av kvalitetsarbetet. Med anledning av detta konstaterar SKL på sin hemsida:

”Sjukskrivning ska vara en medveten och integrerad del av vård och behandling för både kvinnor och män, med samma krav på vetenskap och beprövad erfarenhet som sjukvården i övrigt har. Det innebär att sjukskrivning ska uppfylla kravet på god vård och omfattas av bestämmelserna för kvalitet och patientsäkerhet. Socialstyrelsen har i sin verksamhetstillsyn konstaterat att sjukskrivningsprocessen ofta faller utanför det systematiska kvalitetsarbetet”

(227).

En viktig aspekt i sjukskrivningsmiljarden har alltså varit att inom hälso- och sjukvården utveckla system för ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen på alla nivåer, inklusive verksamhetsnivå, för att skapa en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess (58, 59, 192, 218-225, 228). Fokus i

(22)

20

överenskommelserna i övrigt har under åren varit på något olika aspekter, såsom det

försäkringsmedicinska beslutsstödet, jämställd sjukskrivningsprocess, ökad försäkringsmedicinsk kompetens, läkarintygens kvalitet och utökat elektroniskt informationsutbyte med Försäkringskassan.

Landstingen och regionerna har successivt integrerat arbetet med sjukskrivningsmiljarden (överenskommelserna) i sin ordinarie ledningsstruktur på central nivå. Även utbildning i

försäkringsmedicin med fokus på AT och ST läkare har alltmer integrerats i landstingens ordinarie utbildningsstruktur. Försäkringsmedicinska kommittéer eller motsvarande samt försäkringsmedicinskt sakkunniga läkare bistår med stöd, särskilt vad gäller utbildningsinsatser. Personer från lokala

avdelningar inom Försäkringskassan är i varierande grad involverade i arbetet med

sjukskrivningsmiljarden, kommittéer och utbildningsinsatser i hälso- och sjukvården. Via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedrivs flera projekt med syfte att utveckla hälso- och sjukvårdens arbete med intyg, rehabkoordinatorer (213, 229), försäkringsmedicinsk utbildning, ta fram ett elektroniskt prognosverktyg inom ramen för projektet Stöd till rätt sjukskrivning (SRS) (230, 231) samt att stärka ledning och styrning inom området för att säkerställa att arbetet med att främja hög kvalitet i hantering av sjukskrivningsärenden efter sjukskrivningsmiljardens/överenskommelsens slut.

Läkarenkätsprojektet

Syftet med läkarenkätsprojektet var från början främst att fördjupa kunskapen om läkares arbete med sjukskrivning. Utifrån de nya mål och krav som tillkom efter 2004 och framförallt de många och omfattande interventioner som sedan dess har genomförts för att förbättra sjukskrivningsarbetet, utvecklade projektgruppen enkätfrågorna för att även få kunskap om hur dessa åtgärder förändrade läkarnas arbete med sjukskrivning. Varje enkätstudie finns redovisad i särskild rapport (2-4). Rapporter är även publicerade för en del landsting och för speciella teman (215, 232-234)(235).

I denna rapport redovisas resultat från enkätstudien 2017 och dessa jämförs med resultat från de tre tidigare enkätstudierna 2004, 2008 och 2012 vad avser gemensamma enkätfrågor.

Syfte

Syftet med projektet var att fördjupa kunskapen om läkares arbete med sjukskrivning utifrån läkares synpunkter på och attityder till det år 2017, generellt och relaterat till olika faktorer såsom landsting, typ av klinik/mottagning, utbildningsnivå, etcetera. Bland annat söktes kunskap om:

 Frekvens av olika situationer i samband med konsultationer där sjukskrivning är aktuellt;

generellt, i olika typer av kliniska verksamheter och i olika landsting

 Frekvens och allvarlighetsgrad av olika typer av problem som läkare upplever i arbetet med sjukskrivningar

 Internt samarbete i sjukskrivningsärenden

 Extern samverkan med andra aktörer, särskilt med Försäkringskassan

 Försäkringsmedicinsk kompetensutveckling

 Organisatoriskt stöd i arbetet med sjukskrivningar

Ett ytterligare syfte var att, genom jämförelse av enkätsvaren från 2017 med från motsvarande enkätsvar från 2004, 2008 respektive 2012, få kunskap om eventuella förändringar över tid vad avser ovanstående punkter.

References

Related documents

Resultatet från beräkningarna av nedläggningen av bilsätesfabriken i Bengtsfors tyder heller inte på att andelen sjukskrivningar i Bengtsfors kommnun skulle vara högre under

Lite oväntat pekar materialet på att trots att vi i Sverige har valt att framhålla VBAC som det bästa för kvinnan, hennes barn samt även sett ur ett sjukvårdsekonomiskt

[r]

[r]

En majoritet av respondenterna hävdar att det är fördelaktigt att påbörja engelskundervisning så tidigt som möjligt. Läraren Annika som har stor erfarenhet från arbete

Personerna som medverkar i studien led alla av svår övervikt eller fetma där alla efter operation haft en tydlig viktnedgång, olika mycket beroende på när

Andel (%) läkare som angav att kontakter med handläggare på Försäkringskassan har stort, måttligt eller inget värde för hög kvalitet i deras arbete med sjukskrivning, år

1.6 Syfte : Syftet med denna studie är att undersöka hur damfotbollsspelare i Mellansverige upplever hur deras manliga respektive kvinnliga tränare utövar sin kommunikation och