• No results found

Ansökan om installation av värmepump i mark, yt-eller grundvatten ~

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Ansökan om installation av värmepump i mark, yt-eller grundvatten ~"

Copied!
4
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

~~

SKURUPS

KOMMUN

Ansökan om installation av

värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala

Sida 1 av 4 Skickas till:

Skurups kommun

Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP

Ansökan om installation av värmepump i mark, yt- eller grundvatten

1. Uppgifter om sökande

☐ Verksamhetsutövaren är en juridisk person. Exempelvis aktiebolag, handelsbolag, stiftelse eller förening.

☐ Verksamhetsutövaren är en fysisk person. Exempelvis enskild firma eller privatperson Den fysiska eller juridiska personens namn

Organisations-/ person-/ samordningsnummer Postadress

Postnummer Ort Land

Telefonnummer E-post

2. Entreprenör

Entreprenör Ackrediteringsnummer

Kontaktperson Telefonnummer

E-post

3. Fakturauppgifter

Adress/box Referens

Postnummer Ort Land

St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00

274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se

www.skurup.se

(2)

~~

SKURUPS

KOMMUN

Ansökan om installation av

värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala

Sida 2 av 4 Skickas till:

Skurups kommun

Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP

4. Uppgifter om värmepumpsanläggningen Fastighet/-er

Besöksadress

Postnummer Ort

Om värmepumpen Typ av värmepump

Fabrikat Modellbeteckning

Direktförångning ☐Ja ☐ Nej

Angiven effekt (kW)

Beteckning köldmedium Mängd

köldmedia Frostskyddsvätska i

kollektorn % frostskydd Mängd (l)

Material i kollektorns slang/rör

Skarvar i mark/vatten ☐Ja ☐ Nej

Typ av skarv ☐Svetsade ☐ Mekaniska

Utformning slutna system

☐Bergvärme Borrhålens djup (m) Antal borrhål

☐Jordvärme Kollektorlängd (m)

☐Ytvattenvärme Förlagd i vattenområde (namn) Kollektorlängd (m)

St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00

274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se

www.skurup.se

(3)

~~

SKURUPS

KOMMUN

Ansökan om installation av

värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala

Sida 3 av 4 Skickas till:

Skurups kommun

Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP

Utformning öppna system

☐Grundvattenvärme Borrhålets djup (m) Antal borrhål

Flöde (l/min) Flöde (m3/dygn)

☐Återföring till mark Ange hur:

☐Avledning till vattenområde Namn:

☐Ytvattenvärme Vatten från vattenområde Flöde (l/min) Vattnet avleds till område Flöde (m3/dygn)

Bilagor

☐Godkännande från fastighetsägare annan än den sökande samt från grannars fastighetsägare om borrhål placeras närmare än 10m från fastighetsgräns.

☐Ritning över anläggningen där det minst ska framgå fastighetsgränser, tillfartsvägar, byggnader, närliggande vattentäkter, avloppsanordningar, diken, sjöar, vattendrag samt placering av anläggningens alla olika delar med angivet djup.

☐Säkerhetsdatablad för frostskyddsvätska.

Viktig information

Anmälan ska vara myndigheten tillhanda senast 6 veckor innan verksamheten planerar att starta. Om verksamheten ändras eller upphör ska detta snarast anmälas till myndigheten.

Arbetet med att installera värmepumpsanläggningen får inte påbörjas innan skriftligt

godkännande från Myndighetsenheten erhållits. Om arbetet påbörjas innan tillstånd givits är Myndighetsnämnden för miljö och byggnad skyldig att besluta om miljösanktionsavgift.

5. Signering

Signatur Datum

Namnförtydligande Ort

OBS! Kopia av giltig ID-handling ska bifogas.

Avgift

Myndighetsenheten miljö tar ut en avgift för handläggningen av er anmälan. Avgiften är år 2020 enligt gällande taxa 2850 kronor.

St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00

274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se

www.skurup.se

(4)

~~

SKURUPS

KOMMUN

Ansökan om installation av

värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala

Sida 4 av 4 Skickas till:

Skurups kommun

Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP

Hantering av era personuppgifter

Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).

De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, adress, telefonnummer, e-post samt person- eller organisationsnummer. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.

Dina personuppgifter kommer att lagras digitalt i vårt ärendehanteringssystem samt fysiskt i vårt arkiv. Dina personuppgifter kommer att hanteras av Myndighetsenheten för miljö- och byggnad. Dina uppgifter kan på begäran lämnas ut till tredje part efter sekretessprövning då de utgör allmän handling.

Skurups kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nödvändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Myndighetsnämnden för miljö och byggnad som kan kontaktas på e- postadress kansli@skurup.se. Dina personuppgifter sparas för evigt eller i enlighet med myndighetsenhetens informationshanteringsplan.

Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförordningen finns på www.skurup.se/kommun-och-politik-behandling-av- personuppgifter. Dataskyddsombudet för Skurups kommun nås på

dataskyddsombud@skurup.se eller telefon 0411-53 60 00.

St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00

274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se

www.skurup.se

Skriv ut

References

Related documents

Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker

Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker

Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker

administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering). De personuppgifter som

administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering). De personuppgifter som

administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering). De personuppgifter som

administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering). De personuppgifter som

Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna hantera ditt barns ansökan om kontantbidrag (behandling som sker är insamling, hantering,