~~
SKURUPS
KOMMUN
Ansökan om installation av
värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala
Sida 1 av 4 Skickas till:
Skurups kommun
Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP
Ansökan om installation av värmepump i mark, yt- eller grundvatten
1. Uppgifter om sökande
☐ Verksamhetsutövaren är en juridisk person. Exempelvis aktiebolag, handelsbolag, stiftelse eller förening.
☐ Verksamhetsutövaren är en fysisk person. Exempelvis enskild firma eller privatperson Den fysiska eller juridiska personens namn
Organisations-/ person-/ samordningsnummer Postadress
Postnummer Ort Land
Telefonnummer E-post
2. Entreprenör
Entreprenör Ackrediteringsnummer
Kontaktperson Telefonnummer
E-post
3. Fakturauppgifter
Adress/box Referens
Postnummer Ort Land
St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00
274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se
www.skurup.se
~~
SKURUPS
KOMMUN
Ansökan om installation av
värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala
Sida 2 av 4 Skickas till:
Skurups kommun
Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP
4. Uppgifter om värmepumpsanläggningen Fastighet/-er
Besöksadress
Postnummer Ort
Om värmepumpen Typ av värmepump
Fabrikat Modellbeteckning
Direktförångning ☐Ja ☐ Nej
Angiven effekt (kW)
Beteckning köldmedium Mängd
köldmedia Frostskyddsvätska i
kollektorn % frostskydd Mängd (l)
Material i kollektorns slang/rör
Skarvar i mark/vatten ☐Ja ☐ Nej
Typ av skarv ☐Svetsade ☐ Mekaniska
Utformning slutna system
☐Bergvärme Borrhålens djup (m) Antal borrhål
☐Jordvärme Kollektorlängd (m)
☐Ytvattenvärme Förlagd i vattenområde (namn) Kollektorlängd (m)
St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00
274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se
www.skurup.se
~~
SKURUPS
KOMMUN
Ansökan om installation av
värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala
Sida 3 av 4 Skickas till:
Skurups kommun
Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP
Utformning öppna system
☐Grundvattenvärme Borrhålets djup (m) Antal borrhål
Flöde (l/min) Flöde (m3/dygn)
☐Återföring till mark Ange hur:
☐Avledning till vattenområde Namn:
☐Ytvattenvärme Vatten från vattenområde Flöde (l/min) Vattnet avleds till område Flöde (m3/dygn)
Bilagor
☐Godkännande från fastighetsägare annan än den sökande samt från grannars fastighetsägare om borrhål placeras närmare än 10m från fastighetsgräns.
☐Ritning över anläggningen där det minst ska framgå fastighetsgränser, tillfartsvägar, byggnader, närliggande vattentäkter, avloppsanordningar, diken, sjöar, vattendrag samt placering av anläggningens alla olika delar med angivet djup.
☐Säkerhetsdatablad för frostskyddsvätska.
Viktig information
Anmälan ska vara myndigheten tillhanda senast 6 veckor innan verksamheten planerar att starta. Om verksamheten ändras eller upphör ska detta snarast anmälas till myndigheten.
Arbetet med att installera värmepumpsanläggningen får inte påbörjas innan skriftligt
godkännande från Myndighetsenheten erhållits. Om arbetet påbörjas innan tillstånd givits är Myndighetsnämnden för miljö och byggnad skyldig att besluta om miljösanktionsavgift.
5. Signering
Signatur Datum
Namnförtydligande Ort
OBS! Kopia av giltig ID-handling ska bifogas.
Avgift
Myndighetsenheten miljö tar ut en avgift för handläggningen av er anmälan. Avgiften är år 2020 enligt gällande taxa 2850 kronor.
St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00
274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se
www.skurup.se
~~
SKURUPS
KOMMUN
Ansökan om installation av
värmepumpsanläggning i mark, yt- eller grundvatten i enlighet med SFS 1998:899 17 §, SFS 213:251 21:15 § samt Skurup kommuns lokala
Sida 4 av 4 Skickas till:
Skurups kommun
Myndighetsenheten-miljö 274 80 SKURUP
Hantering av era personuppgifter
Skurups kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar för att kunna administrera dina ärenden hos myndighetsenheten för miljö- och byggnad (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).
De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, adress, telefonnummer, e-post samt person- eller organisationsnummer. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.
Dina personuppgifter kommer att lagras digitalt i vårt ärendehanteringssystem samt fysiskt i vårt arkiv. Dina personuppgifter kommer att hanteras av Myndighetsenheten för miljö- och byggnad. Dina uppgifter kan på begäran lämnas ut till tredje part efter sekretessprövning då de utgör allmän handling.
Skurups kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nödvändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Myndighetsnämnden för miljö och byggnad som kan kontaktas på e- postadress kansli@skurup.se. Dina personuppgifter sparas för evigt eller i enlighet med myndighetsenhetens informationshanteringsplan.
Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförordningen finns på www.skurup.se/kommun-och-politik-behandling-av- personuppgifter. Dataskyddsombudet för Skurups kommun nås på
dataskyddsombud@skurup.se eller telefon 0411-53 60 00.
St. Torggatan 4 Tel: 0411-53 60 00
274 80 Skurup myndighetsenheten@skurup.se
www.skurup.se
Skriv ut