1
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
BEMÖTA VÅLDSUTSATTA BARN I NÄRA RELATIONER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
EKHOLM CLARA MAHRA MONA
Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 15 hp Hälsa och samhälle Specialistprogrammet med inriktning 206 06 Malmö mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar
April 2021
2
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
BEMÖTA VÅLDSUTSATTA BARN I NÄRA RELATIONER
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
CLARA EKHOLM MONA MAHRA
Ekholm, C & Mahra, M. Sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta våldsutsatta barn i nära relationer. Examensarbete för magisterexamen 15 hp. Malmö
universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Våldsutsatta barn är ett globalt samhällsproblem. Våld kan uttrycka sig i olika former och synen på våld kan skilja sig åt både ur barnens perspektiv och sjuksköterskans perspektiv. Sjuksköterskan har en betydande roll i att kunna identifiera våldsutsatta barn och ge rätt omvårdnad för både barn och familjer.
Sjuksköterskor upplever dock att det finns svårigheter att hantera situationen adekvat med våldsutsatta barn och det tyder på att många sjuksköterskor inte agerar utifrån barnens bästa. Syfte: Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta våldsutsatta barn i nära relationer. Metod: En systematisk litteraturstudie där samtliga 11 artiklar har kvalitativ ansats, utifrån resultatet framställdes sju olika första nivåns tema som kondenserade till tre olika andra nivåns tema. Resultat: Under första nivåns tema framkom följande tema: Känslan av bristande rutiner och Påverkande faktorer på arbetsplatsen, dessa bildar andra nivåns tema Behov av stöd från organisationen.
Första nivåns tema Det finns olika sätt att identifiera det våldsutsatta barnet, Känslor vid mötet med det våldsutsatta barnet och föräldrarna samt
Sjuksköterskans upplevelse av sin roll bildar i sin tur andra nivåns tema Behovet av att inta ett professionellt förhållningssätt. Det framkom även Att känna till barns rättigheter och lagar samt Kulturella skillnader, som bildar andra nivåns tema Det finns olika uppfattningar om barnets ställning i samhället. De
sammanställda och kondenserade andra nivåns teman bildar den tredje nivån Att bemöta våldsutsatta barn är en svårighet. Konklusion: Sjuksköterskor upplevde en stor svårighet att hantera situationen med våldsutsatta barn och familjer. Det fanns olika faktorer som bidrog till denna upplevelse, allt från brist på rutiner och riktlinjer, en stark emotionell påverkan men även olika normer och kulturella faktorer. Frågan om våldsutsatta barn behöver belysas för att skapa en större medvetenhet hos sjuksköterskor men även kunskap och utbildning för att kunna agera rätt.
Nyckelord: Sjuksköterskor, erfarenhet, våldsutsatta barn, kvalitativ
3
NURSES´ EXPERIENCES OF
MEETING ABUSED CHILDREN IN CLOSE RELATIONSHIPS
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
CLARA EKHOLM MONA MAHRA
Ekholm, C & Mahra, M. Nurses´ experiences of meeting abused children in close relationships. Degree project in nursing,15 credit points, one year master. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Child abuse is a global societal problem. Violence can be expressed in different ways and the perception of violence can differ from the child´s perspective and the nurse´s perspective. The nurse has a meaningful role to
identify abused children and provide health enhancing nursing to both the children and their families. Based on earlier research, most nurses´ experienced difficulties dealing with abused children and felt that the care they provided was insufficient.
This indicate that several nurses do not take actions due to the children´s best interests. Purpose: the aim of the current systemtic review is to illuminate nurses´
experiences of meeting children who have been exposed to domestic violence.
Method: A systematic review was conducted where 11 articles with qualitative approach were coded and condensed into seven first level themes and three second level themes. Result: Under the first level following themes appeared The feeling of lack of routines and Influenced factors on the working place, these two are forming the second level The need of support from the organization. The following first level themes: There is different ways to identify the abused child, Feelings in the meeting with the abused child and The experience of the the nursing role, formed the second level The need to act in a professional way. The last first level themes To know the children´s rights and laws and cultural differences form the next level There are different perceptions regarding the child’s position in the society. As a result of all the themes above, a final third theme had been formed To meet abused children is difficult. Conclusion: Nurses experienced severe difficulties in the meeting with the abused children and their families. There are many indicated factors, lack of routines och guidelines, unmanageable emotions, different norms and values and cultural differences.
Keywords: Nurses, experience, child abuse, qualitative
4
Innehåll
BAKGRUND ... 6
Våld mot barn ... 6
Riskfaktorer för barn som far illa ... 7
Barns hälsa och ställning i samhället ... 7
Barnens hantering och syn på våld ... 8
Barns psykosociala utveckling ... 8
Profession och kompetensområde ... 9
PROBLEMFORMULERING... 9
SYFTE ... 10
METOD ... 10
Formulering av syftet ... 10
Inklusionskriterier- och exklusionskriterier... 11
Litteratursökning ... 11
Urval och relevansbedömning ... 11
Kvalitetsgranskning ... 13
Etiska övervägande ... 13
Syntes ... 13
Förförståelse ... 14
RESULTAT ... 14
Behovet av att inta ett professionellt förhållningssätt ... 15
Det finns olika sätt att identifiera det våldsutsatta barnet ... 15
Sjuksköterskans upplevelse av sin roll ... 16
Känslor vid mötet med det våldsutsatta barnet och föräldrarna ... 17
Behov av stöd från organisationen ... 18
Känslan av bristande rutiner ... 18
Påverkande faktorer på arbetsplatsen ... 18
Det finns olika uppfattningar om barnets ställning i samhället ... 19
Att känna till barns rättigheter och lagar ... 19
Kulturella skillnader ... 20
Vetenskapligt stöd ... 20
METODDISKUSSION ... 21
RESULTATDISKUSSION ... 23
KONKLUSION ... 26
KLINISKA IMPLIKATIONER ... 27
INDIVIDUELLA INSATSER ... 27
5
REFERENSER ... 28
BILAGOR ... 31
6
BAKGRUND
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO 2020) är barn som utsätts för våld ett aktuellt samhällsproblem. Våldet kan innefatta både psykisk och fysisk
misshandel, sexuella övergrepp eller misskötsel av barn som är under 18 år gamla (a.a.). I en rapport publicerad av Socialstyrelsen (2019) visade det att under år 2018 har landets socialtjänster tagit emot totalt 331 000 anmälningar om barn som farit illa eller misstänkts fara illa vilket motsvarar 8% av alla barn i Sverige. Våld i nära relationer inkluderar anmälningar för barn som utsätts för fysiskt, psykiskt och sexuellt våld av anhöriga och även när barn bevittnar våld (Socialstyrelsen 2019).
Våld mot barn
Majoriteten av barns skador generellt är inte på grund av våld eller försummelse utan på grund av olyckor, och när barnet väl blivit våldsutsatt så kan det vara svårt att identifiera (Christian 2015). Barn som far illa är ett samhällsproblem som förekommer i hela världen, det kan innefatta fysiskt våld såsom örfilar på kinden, slag i ansiktet eller på rumpan (Eriksson m.fl. 2019; Annerbäck m.fl. 2018).
Gällande fysiskt våld så är det av betydelse att noggrant undersöka barnet. Tecken på fysiskt våld kan vara skador på flera kroppsdelar, flera olika skador i olika faser i läkningsprocessen, upprepande skador eller skador där föräldrar inte kan ge en rimlig förklaring. Skador på specifika kroppsdelar såsom bål, öron, ansikte, nacke och överarm stärker misstanke om våld (a.a.). I en studie som är gjord i Bangladesh är våld mot barn ett förekommande problem (Eriksson m.fl. 2019).
Studien inkluderade barn mellan 11 och 17 år där resultatet visade på hög risk att de utsattes för fysiskt våld. Den mest utsatta gruppen för våld i nära relationer var unga pojkar (a.a.). I motsats till detta har en annan studie visat på att flickor är mer benägna att utsättas för våld (Osmanoglu 2019). Studien är gjord i Turkiet och använde sig av enkäter som 616 barn mellan årskurs 1-8 och i åldrarna 7-14 år gammal besvarade. Enkäten utgick från 8 frågor om barnens erfarenheter om våld och hur barnen hanterar detta. Resultatet visade på att 70-75 % av barnen har upplevt våld där 73% är flickor och 47% är pojkar (a.a.). Detta styrks av en studie som är gjord i England och Kina som lyfter att ett stort antal barn har någon gång blivit slagna av sina föräldrar och att det var mest förekommande i åldern 6-11 år (Hester m.fl. 2009).
Resultatet av Osmanoglus studie (2019) har vidare visat på olika typer av våld som kategoriseras som emotionellt våld, fysiskt våld och sexuellt våld. Det vanligaste är emotionellt våld där det ingår förödmjukande utskällningar framför andra personer och nedvärderande smeknamn medan i den fysiska kategorin ingår örfilar, drag i håret och knivhot. Den slutliga kategorin och den minst
förekommande typen av våld är sexuellt våld där det ingår förödmjukande ord och
sexuella handlingar som gör barnet generad. I studien visade sig att barnen utsätts
av våld vanligtvis av sina vänner därefter främlingar, familjemedlemmar och
släktingar (a.a.). Enligt intervjustudien av Hester m.fl. (2009) så uppgav de
våldsutsatta barnen att det var mer förekommande att fadern utför våldet. Vidare
lyfte studien att föräldrar var mer benägna att utsätta sina barn av samma kön för
mer våld, det vill säga att mödrar utsatte sina döttrar för mer våld och detsamma
gäller för pappor gentemot sina söner (a.a.).
7 Riskfaktorer för barn som far illa
Riskfaktorer såsom rökning under eller efter graviditet, mer än två syskon, låg födselvikt och ogift moder ökar risken för våld (Christian 2015). Spädbarn och småbarn är den kategori som är mest sårbar då de är minst till storlek. De löper störst risk för att utsättas för svårt eller dödligt våld. Barn med
funktionsnedsättningar löper också större risk för fysiskt-, sexuellt- och
emotionellt våld. Det finns även en ökad risk att utsättas för våld om det skett en gång tidigare. Vidare finns det även ett starkt samband mellan fattigdom och våld mot barn (a.a.). Detta styrks av en svensk studie som menar på att det finns det ett samband mellan barn som far illa och socioekonomisk status (Annerbäck m.fl.
2018). De barn som lever i en familj med lägre socioekonomiska förutsättningar där båda föräldrarna är arbetslösa eller får bidrag från staten, löper större risk för att fara illa. Vidare visar resultatet att andelen barn med utländska föräldrar har större risk för ohälsa och utsätts i högre grad för barnmisshandel i hemmet jämfört med de barnen med svenska föräldrar (a.a.).
Utöver de socioekonomiska riskfaktorerna finns det andra faktorer som bidrar till våld mot barn (Hester m.fl. 2009). I studien rapporterade barn att de vanligaste orsakerna till att de blev slagna var på grund av att de varit olydiga, envisa, använt provocerande ord, elaka, stygga eller fått dåliga skolresultat. Hos pojkar var det vanligare att blir straffade på grund av att de varit olydiga, elaka, hamnat i slagsmål, stulit saker eller fått sämre betyg i skolan. Hos flickor var den största anledningen till våld för att de var trotsiga och motsägande med provocerande ord. Generellt hade flertal av barnen upplevt att de blivit missförstådda av sina föräldrar när de blivit slagna (Hester m.fl. 2019).
Barns hälsa och ställning i samhället
Sverige ratificerade FN:s (Förenta Nationerna) konvention om barns rättigheter 1990 men det var först i januari 2020 som Barnkonventionen trädde kraft som lag i Sverige (Regeringen 2020). Detta innebär att de som inte följer detta kan
lagföras vilket i sin tur stärker barnens rättigheter (a.a.). Artikel 19 belyser att barn ska skyddas mot alla former av fysiskt och psykiskt våld, misskötsel, vanvård, skada och sexuella övergrepp (a.a.). Barns rättigheter styrks även av
Föräldrabalken (FB) 6 kap §1 som menar att barn inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling, i §2 lyfts det att vårdnadshavare ska tillgodose barnets behov och ge den omvårdnad som behövs.
Våldsutsatta barn rapporterades ha en lägre hälsa och fler mentala hälsoproblem jämfört med de barn som inte utsätts för våld (Annerbäck m.fl. 2018; Berglund m.fl. 2018). Detta styrks av en metaanalys som visar att det finns ett samband mellan barn som misshandlats i korrelation till ett mer aggressivt beteende och negativa känslor (Fainsilber m.fl. 2019). De barn som utsatts för våld är mer aggressiva, arga, ledsna samt fientliga, de upplevde även mindre lycka och glädje (a.a.). Vidare lyfter en studie som är gjord i USA, att barn som utsatts för våld har en sämre skolgång, de har ett mindre engagemang i skolan och inte samma koncentration (Jung m.fl. 2020). Detta styrks av en studie som är gjord i Sverige som visade på att de barn som utsatts för våld har även en högre frånvaro i skolan och en sämre relation till sina lärare. Barn som far illa uppvisade även fler
symtom såsom huvudvärk, buksmärta, nedsatt aptit, yrsel och psykiska besvär
(Berglund m.fl. 2018).
8 Barnens hantering och syn på våld
Utifrån Osmnoglusa studie (2019) visade resultatet att barn har olika sätt att hantera våld. Barnen tänkte antingen på hur de ska lösa situationen, exempelvis försöka kompromissa med personen som utför våldet eller lugna ner sig själva. Ett annat tillvägagångssätt som barnen uppgav var att aktivt springa ifrån situationen eller slå tillbaka. Den slutliga strategin för studiedeltagarna att hantera våld var att försöka på alla sätt undvika händelsen genom att ta sig till sitt rum, gråta, eller hålla händelsen för sig själva. I kontrast till detta har barnen som deltagit i studien visat en förståelse kring vad kärlek är och hur det uttrycks. Enligt resultatet av föreliggande studie har både pojkar och flickor uppgett att det vanligaste sättet att uttrycka kärlek är via emotionell feedback som exempelvis vänlig behandling eller lek samt fysisk feedback som kramar och pussar. Utifrån resultatet går det att se att barn, trots sin unga ålder, har en tydlig definition på vad som är våld och kärlek samt har förmågan att särskilja begreppen (a.a). Detta överensstämmer inte med Hester m.fl. (2009) som lyfter i sin intervjustudie att en del barn uppfattade inte att de blivit utsatta för våld. Trots att de blivit slagna eller sparkade på så fanns det de barn som nekade till att de blivit utsatta för våld. Detta kan orsaka framtida problem då en del av barnen som utsatts för våld förespråkar våld mot barn i uppfostran. Barnen menade att de själv kan utsätta sina framtida barn för våld då det är ett bra sätt för barn att lära sig av sina misstag och för bättre disciplin. En annan aspekt som andra deltagare lyfte var att hur än ett barn beter sig eller utför felaktig handling så är våld mot barn aldrig en lösning och något som ska utföras. Stor del av deltagarna ansåg att våldet som de utsatts för ansågs som något privat i hemmet och inget som ska involvera polisen, socialen eller andra statliga myndigheter. Avslutningsvis menade flertal av deltagarna i studien att en lösning till våldet borde vara bättre kommunikation mellan barn och föräldrarna (a.a.).
Barns psykosociala utveckling
Urie Bonfenbrenners utvecklingsekologiska modell studerar inte endast
individens utveckling utan tar hänsyn till andra faktorer i individens omgivning (Coll m.fl. 2017). Genom att studera ett barns nära relationer, organisationen och samhället som barnet befinner sig i så kommer det även spegla barnets utveckling, socialisering och inlärning (a.a.). Bronfenbrenners modell består av fyra olika nivåer. Mikrosystemet innefattar de närmiljöer som individen befinner sig i och de närmaste relationerna, exempelvis familjen (Halpenny m.fl. 2017). Yngre barn har ofta inte så många relationer i mikrosystemet, utan det fylls ut genom tiden när barnet bli äldre och etablerar fler kontakter. Till mikrosystemet kan det ingå föräldrar, syskon och andra anhöriga till barnet (a.a.).
Vidare ingår mesosystemet i Bonfenbrenners teori som handlar om att studera de olika mikrosystemen och hur de samspelar (Halpenny m.fl. 2017; Hwang &
Nilsson 2019). Barnsjuksköterskor på exempelvis barnhälsovård kan ha en relation med familjer och barn, då det etableras en regelbunden kontakt med familjer så har barnsjuksköterskan en möjlighet att upptäcka om ett barn far illa (Halpenny m.fl. 2017). Vidare beskrivs exosystemet, det innebär faktorer som inte direkt angår barnet men som kommer påverka barnet (a.a.).
Utöver detta ingår även makrosystemetet som är nästa nivå, som ligger på
samhällsnivån och innefattar levnadsstandard, sociala, ekonomiska och kulturella
faktorer (Halpenny m.fl. 2017; Hwang & Nilsson 2019). Det innefattar att beslut i
ett samhälle tas på högre nivå men som ändå kommer påverka barnet (a.a.).
9
Barnkonventionen som blev lag är ett beslut på högre samhällsnivå men som indirekt kan påverka barnet då barnets rättsliga ställning stärks (Regeringen 2020).
Ett annat centralt begrepp som teorin lyfter är kronosystemet som innebär att studera förändringar av både miljö samt individ (Halpenny m.fl. 2017; Hwang &
Nilsson 2019). Kronosystemet tar hänsyn till de förändringar som sker under en livstid och att det kommer påverka individen, exempelvis sjukdom, syskon, samhällets förändring genom tiden (a.a.).
Bronfenbrenners modell kan ge sjuksköterskan och barnsjuksköterskan en djupare förståelse över hur barnets omgivning och nivåer samverkar och hur våldet kan påverka barnets utveckling. I presenterade studier ovan så förekommer våld mot barn globalt. Sjuksköterskors erfarenheter och syn på barn och våld kan skilja sig beroende på vilket land och samhälle man befinner sig i då det finns olika
kulturella skillnader och normer (Hwang & Nilsson 2019).
Profession och kompetensområde
Sjuksköterskans profession innebär att yrkesutövaren ska ha en vetenskaplig grund samt färdigheter som bygger på teoretisk och praktisk kunskap (Svensk sjuksköterskeförening 2009). Detta överensstämmer med barnsjuksköterskans profession som också bygger sig på de två grundstenarna, teoretisk kompetens samt praktisk färdighet (Lundqvist 2015). När barn befinner sig i miljöer som bidrar till hälsorisker ingår det i barnsjuksköterskans kompetensområde att kunna upptäcka detta och arbeta förebyggande (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
Enligt kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor så ska barnsjuksköterskor ha en djupare kunskap om barns fysiska, psykiska och sociala hälsa och ohälsa under uppväxten (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Vidare ska
barnsjuksköterskan kunna tillgodose både barn och föräldrar en god omvårdnad och kunna arbeta barn- och familjecentrerat genom anpassning och delaktighet.
Det ingår även att kunna arbeta hälsofrämjande och förebygga ohälsa genom att snabbt kunna upptäcka när barn far illa eller risk för detta. Därav är det av stor vikt att ha en förståelse kring vilka hälsorisker det finns i miljöer som barn vistas i, vidare ska detta åtgärdas omgående genom att barnsjuksköterskor arbetar i samverkan med kollegor, hithörande myndigheter och vårdnadshavare (a.a.).
Detta styrker även Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap 1 § som belyser skyldigheten att anmäla till socialtjänsten vid kännedom eller misstanke om ett barn far illa.
PROBLEMFORMULERING
Våld kan uttrycka sig i olika former, fysiskt, emotionellt och sexuellt (WHO 2020; Osmanoglu 2019). Vidare belyser Socialstyrelsen (2019) att det blir alltmer vanligt att anmälningarna som görs relaterad till barnen handlar om våld i nära relationer, och att det finns en tydlig ökning inom detta problemområde. De vanligaste anmälningar kommer från polis, förskola och hälso- och sjukvården och det finns tydliga lagar och riktlinjer för alla yrkesgrupper om hur
tillvägagångssättet för detta ska ske (a.a.). Trots kompetensbeskrivningar, lagar
och riktlinjer, som tidigare nämnt i bakgrunden, så är det inte alltid lätt för
sjuksköterskor att kunna identifiera de barn som far illa. Inom hälso- och
sjukvården är det en stor risk att stöta på ett barn, antingen på en mottagning,
10
avdelning, barnhälsovård eller skolhälsovård. Det är lika viktigt att som
allmänsjuksköterska eller som specialistsjuksköterska att kunna identifiera barn som far illa och veta vilka åtgärder som ska vidtas. För att kunna identifiera våldsutsatta barn så behövs en djupare kunskap och kompetens, vilket ingår i barnsjuksköterskans kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter så kan det underlätta
tillvägagångssättet att identifiera våldsutsatta barn samt bidra till en ökad kunskap och medvetenhet.
SYFTE
Syftet i föreliggande systematiska litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av att bemöta våldsutsatta barn i nära relationer.
METOD
Till föreliggande studie var den valda studiedesign en systematisk litteraturstudie med kvalitativ ansats. De valda artiklarna granskades enligt protokollet av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2020). En sammanställning av de vetenskapliga artiklarna med kvalitativ ansats utgör litteraturstudiens resultat (a.a.).
Formulering av syftet
För att besvara föreliggande syfte användes SPICE (SBU 2020). SPICE utgår från fem komponenter, se tabell 1. Setting avgränsar det område som ska studeras, i detta fall sjukhus, barnhälsovård och skola. Perspective definierar aktuell population som ska studeras, i detta fall är det sjuksköterskor. Intervention tydliggör det fenomen som ska studeras, våldsutsatta barn. Comparison är nästa komponent, det vill säga om det finns en jämförelse, vilket inte är aktuellt till föreliggande litteraturstudie. Evaluation är sista komponenten, vad blir resultatet, i detta fall sjuksköterskors erfarenhet av att bemöta våldsutsatta barn (a.a.).
Tabell 1. SPICE.
Setting (S) Populat- ion (P)
Intervention (I)
Compari- son (C)
Evaluation (E)
På sjukhus, BVC, skola
Sjukskö- terskor
Våldsutsatta barn
Ej till- lämpbart
Erfarenhet av att be-
möta våldsutsatta barn
11
Inklusionskriterier- och exklusionskriterier
Enligt SBU:s handbok ska inklusionskriterier definieras för att minska risken för irrelevanta artiklar som ligger utanför valda omvårdnads ämne. Föreliggande systematiska litteraturstudie handlar om sjuksköterskors erfarenheter av
våldsutsatta barn därav var det av intresse att hitta artiklar med kvalitativ ansats och exkludera kvantitaiva studier. Studier om sjuksköterskors erfarenheter av våldsutsatta barn i nära relationer mellan 0-18 år inkluderades även i föreliggande studie där kriteriet var att det vetenskapliga språket skulle antingen vara på engelska eller svenska. Ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara peer reviewed, detta granskades i Ulrichsweb. Vidare var ett annat inklusionskriterie att alla artiklar skulle vara genomförda efter etiskt godkännande.
Litteratursökning
Enligt SBU (2020) så ska litteratursökningen göras i fler än en databas för att inte riskera att missa artiklar som är av relevans. Sökningarna har gjorts i databaserna Public medline (PubMed), som omfattar hälso- och medicinområdet, och
Cumulative Index To Nursing and Allied Health Litterature (Cinahl), en databas med artiklar om omvårdnad (SBU 2020). Sökblocket kvalitativ i
litteratursökningen har gjorts för att kunna hitta kvalitativa studier. Sökblocken nurse och experience valdes för att få fram rätt population och den subjektiva erfarenheten. Vidare användes sökblocket child abuse för att få fram studier som berörde våldsutsatta barn. Alla sökblocken översattes till engelska för att sedan användas som sökblock i de olika databaserna där både fritextord samt Mesh termer och Headings användes vid sökning av litteratur. Vid användning av ett ämnesheadings i Cinahl så har explode använts för att alla termer som ligger under ett ämnesord ska inkluderas i sökningen, se bilaga 1. Citattecken användes även i alla uppdelade ord som exempelvis “child abuse” istället för child abuse, då sökningen inte ska dela upp orden så resultatet kan komma att bli irrelevant.
Slutligen fås ett resultat av artiklar utifrån båda databaser som ska granskas i nästa steg.
Urval och relevansbedömning
För att kunna utvinna relevanta artiklar krävdes det en ordentlig granskning utifrån det resultat som framkom i de olika databaserna (SBU 2020). Vidare gjordes en relevensbedömning som utfördes i två steg. I steg ett gjordes en översikt där artiklarna granskades för att bedömas om de var av relevans, detta gjordes oberoende av varandra, sedan granskades alla titlar och abstrakt på valda databaser för att få en översikt på sökresultatet som framkom. Det räckte att en av granskaren bedömde att en artikel var av relevans för att den skulle gå vidare till nästa steg i granskningen. Vidare beställdes eller hämtades utvalda artiklar för att sedan bedömas utifrån SBU:s granskningsmall för relevans, se bilaga 2. De studier som inte ansågs inneha någon relevans exkluderades, orsaken angavs och dokumenterades. Resterande artiklar gick vidare till nästa steg för
kvalitetsgranskning (a.a.). En översikt över urvalsprocessen kan följas enligt
Prismas diagram nedan, se tabell 2.
12 Tabell 2. Prisma diagram.
PRISMA 2009 Flow Diagram
* Dubbletter som förekom under relevansgranskningen
Records identified throughdatabase searching N = Cinahl: 200 PubMed: 141
Additional records identified through other sources
N = 0
Records after duplicates removed N* = 6
Records screened through relevance
assessment N = 50
Records excluded N =35
Full-text articles assessed for eligibility
N =15
Full-text articles excluded, with reasons N = 4 (see attached file
4:2)
Studies included in qualitative synthesis
(n = 11)
13 Kvalitetsgranskning
I andra steget kvalitetsgranskades artiklarna, oberoende av varandra (SBU 2020).
Varje artikel bedömdes med hjälp av granskningsmall som är anpassat för kvalitativa studier, se bilaga 3. Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån kriterier för vetenskaplig kvalitet, bedömningen kategoriserades som hög, medelhög eller låg, se bilaga 5. Under denna process fanns det artiklar med låg kvalitet och dessa i sin tur exkluderas till föreliggande litteraturstudie, dessa presenteras i bilaga 4:2. De utvalda artiklarna redovisas med hjälp av en matris och matrisen innehåller uppgifter om författarna, population, intervention och resultat samt studiens kvalitet, se bilaga 4:1. Matrisen skrevs på engelska. I nästa steg i processen sammanställdes en syntes och styrkan på evidens bedömdes (a.a.)
Etiska övervägande
Ingen etisk prövning gjordes på Malmö Universitets etikråd då det är en kvalitativ litteraturstudie som genomfördes. De utvalda artiklarna var etiskt granskade då det var ett kriterie i kvalitetsbedömningen av varje inkluderad studie i denna systematiska litteraturstudie. Med detta menas att artiklarna ska ha utfört sina studier under godkända förhållanden utifrån de krav som ställdes av en etisk kommitté.
Syntes
Efter granskningsprocessen påbörjades en syntes av valda artiklar. Denna process utfördes av båda författarna oberoende av varandra (SBU 2020). Syntesen delades upp i fyra steg där steg ett innebar att artiklarna lästes igenom för att hitta olika teman i form av koder, kategorier eller subkategorier. I steg ett framkom flertal olika teman utifrån artiklarna som hörde ihop till varandra. Tillhörande teman samlades ihop i en så kallad första nivåns teman. Dessa blev sedan färre och detta skedde i steg två där första nivåns teman som framkom i steg ett kondenseras till andra nivåns tema (a.a.).
I det tredje steget analyserades andra nivåns teman grundligt som sedan
sammanställdes och kondenserades ytterligare till en tredje nivå (SBU 2020). I det fjärde och sista steget sammanställdes resultatet och presenteras både i text samt tabell, tabell 3. Syntes processen kan efterlikna en pyramid där det framkommer i botten ett brett underlag med kategorier i steg ett för att sedan sammanställa, tolka och kondensera kategorierna ju längre upp i pyramiden det kommer. I slutändan framkommer det ett sammanställt resultat på utvalda artiklar, se bild 1. Utifrån syntesen och kvalitetsbedömningarna av studierna framkom evidensstyrkan till resultatet. Enligt SBU (2020) bedöms evidensstyrkan utifrån att det finns vetenskapligt stöd, att de utvalda studierna har tillräcklig kvalitet och relevans.
Alternativt att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, att studierna saknar
kvalitet och relevans eller att det finns otydlighet mellan studiernas resultat (a.a.).
14 Bild 1. Syntesprocessen enligt SBU 2017.
Förförståelse
Kunskap, synsätt samt uppfattningar kan påverka tolkningen och i sin tur resultatet (SBU 2020). Att ha jobbat med barn och ungdomar samt våld tidigare kan påverka tolkningar, det finns en medvetenhet om förförståelsen och
tolkningarna har gjorts objektivt. Då studierna är utförda av andra så har författarparet granskat om förförståelse presenteras i studierna och hur förförståelse har beaktats i relation till utförandet av studien.
RESULTAT
Resultatet till föreliggande litteraturstudie grundar sig på 11 kvalitativa artiklar.
Enskilda intervjuer användes i tio utav de elva artiklarna och en artikel använde
sig av fokusgruppsintervjuer. Intervjuerna har genomfört face-to-face, eller via
skype/telefon. Studierna är genomförda i följande länder Australien, Finland, Hol-
land, Iran, Irland, Nya Zeeland, Pakistan, Sverige och Taiwan. I de utvalda artik-
larna är det mellan 6-33 studiedeltagare, två av studierna har inkluderat deltagare
från andra professioner än bara sjuksköterskor. Deltagarna i studierna är övergri-
pande kvinnor. Nedan presenteras de olika teman som framkom och utgör förelig-
gande studiens resultat.
15 Tabell 3. Temaöversikt.
Tredje nivåns tema Att bemöta våldsutsatta barn är en svårighet
Första nivåns tema Studier Andra nivåns tema
Det finns olika sätt att identifiera det våldsutsatta barnet
Sjuksköterskans upplevelse av sin roll
Känslor vid mötet med det våldsutsatta barnet och föräld- rarna
Bredlöv m.fl. 2008; Borimnejad & Fomani 2015; Brown m.fl. 2019; Dahlbo m.fl.
2017; Grant m.fl. 2020; Jackson &
Söderman 2011; Paavilainen m.fl. 2000;
Ruiter m.fl. 2013; Saltmarsh & Wilson 2017
Barrett m.fl. 2017; Bredlöv m.fl. 2008;
Feng m.fl. 2005; Jackson & Söderman 2011; Paavilainen m.fl. 2000; Ruiter m.fl.
2013; Saltmarsh & Wilson 2017
Barrett m.fl. 2017; Borimnejad & Fomani 2015; Bredlöv m.fl. 2008; Dahlbo m.fl.
2017; Feng m.fl. 2005; Jackson &
Söderman 2011; Ruiter m.fl. 2013;
Saltmarsh & Wilson 2017
Behovet av att inta ett professionellt
förhållningssätt
Känslan av bris- tande rutiner
Påverkande faktorer på arbetsplatsen
Barrett m.fl. 2017; Borimnejad & Fomani 2015; Brown m.fl. 2019; Bredlöv m.fl.
2008; Dahlbo m.fl. 2017; Feng m.fl. 2005;
Grant m.fl. 2020; Ruiter m.fl. 2013
Barrett m.fl. 2017; Bredlöv m.fl. 2008;
Brown m.fl. 2019; Dahlbo m.fl. 2017; Feng m.fl. 2005; Jackson & Söderman 2011;
Ruiter m.fl. 2013; Saltmarsh & Wilson 2017; Paavilainen m.fl. 2000
Behov av stöd från organisationen
Att känna till barns rättigheter och lagar
Kulturella skillnader
Bredlöv 2008; Borimnejad & Fomani 2015Brown m.fl. 2019; Dahlbo m.fl. 2017;
Feng m.fl. 2005
Borimnejad & Fomani 2015; Brown m.fl.
2019; Feng m.fl. 2005; Grant m.fl. 2020;
Paavilainen m.fl. 2000.
Det finns olika uppfattningar om barnets ställning i samhället