Kärlektionen, Region Jönköpings län Faktadagar

Faktadagar

Håkan Åstrand, Sektionsledare, Kärlektionen, Region Jönköpings län

Ämne för dagen

• Venös insufficiens

• Arteriell insufficiens

• Carotis sjukdom

Dessa 2 patienter har sår som inte

läker. Behöver de antibiotika?

Först diagnos!

Sedan behandling

Definitioner

• Teleangiektasier

• Åderbråck – varicer

• Venådror > 0,3 (0,5) mm i storlek

• Ytlig venös insufficiens

• Magna, Parva, Perforanter

• Djup venös insufficiens

• Djup venös obstruktion

• Tromboflebit

• Djup venös trombos

Riskfaktorer

• Ålder

• Ärftlighet (90% risk om båda föräldrar har varicer)

• Kvinnligt kön 25-30 %, (män 10-20 %)

• Övervikt

• Graviditet

• Inaktivitet, stående, sittande

Venös insufficiens, CEAP

C0 - Inga synliga varicer C1 - Teleangiektasier

C2 - Varicer C3 - Ödem

C4 - Pigmentering, eksem, lipoderamatoskleros C5 - Läkt sår

C6 - Aktivt sår

Kroniskt bensår

• Underbensår som ej läkt

inom 6 veckor

Samhällsproblem

• 0,5-1 % av befolkningen har bensår

• 70 % har venös orsak

• Hälften beror på vanliga åderbråck

• Behandling av venösa sjukdomar står för 2 % av EU’s hälso o

sjukvårdsbudget. Större delen går till omläggningar!

Störning i mikrocirkulation

• Venös hypertension

ökat kapillärtryck

• Dilaterade hudkapillärer

• Blodkomponeneter utanför kapillärer (fibrin, hemosisderin)

• Mikrokärlstromboser

• Lymfkärlsobsttruktion

• Ödem

Venöst sår

• ”Damask”

• Smärtar mest vid stående, sittande

• Varma fötter

• Behåring

• Eksem, pigmentförändringar

• Ödem

• Bevarade pulsar

Behandling

• Kompression

• Öppen Kirurgi

• HUB+stripping

• (Klaffplastik, venkuffar, transpositioner)

• Minimal invasivt

• RF behandling

• Laser

• Skumsklerosering

RF behandling

•Ny åderbråcks-operation

• Lokalbedövning

• Ingen ljumskdissektion

• Görs på kirurgmottagningen

RF behandling

• Traditionell Kirurgi har recidiv

• Resultat troligen likvärdiga

• 93 -95 % Ockluderad GSV, 2 år

• Lena Blomgren 2005

• Preop duplex 40 → 12 % recidiv

Faktadokumentet

http://www.landstingetsormland.se/PageFiles/24 69/Sarbehandling_webb%202013.pdf

http://plus.rjl.se/infopage.jsf?ch

ildId=21861&nodeId=39796

Leta orsak till sår!

• Anamnes, gör det ont? Vilket läge? Utseende? Hastighet?

Lokalisation?

• Ankeltryck

• Pulspalpation

• Venduplex

• Stortåtryck – Diabetiker. Klin fys

Venös obstruktion

• Inte bara Waran och NOAK!

• Kateterledd trombolys

• Mekanisk trombektomi

• Venös stentning

• Palma operation

Arteriell insufficiens

Arteriell insufficiens

• Claudikatio intermittens (obs spinal stenos)

• Kritisk Ischemi

• Sår-Gangrän

•Vilosmärta-Nattlig smärta

•Ankeltryck < 50 mm Hg

• Akut ischemi

Arteriell insufficiens

• Fontaine

I. Asymptomatisk II. a) >200 m gångstr b) <200 m gångstr III. Vilosmärta

IV. Sår, gangrän

• Rutherford

0. Asymptomatisk I. Mild claudicatio II. Måttlig

III. Svår claudicatio IV. Vilosmärta

V. Sår (endast tår)

VI. Gangrän, större sår.

Utredning

• KLINISK – hand-doppler, pulspalpation

• Duplex

• Konventionell angio

• MR-angio

• CT-angio

• Tåtryck

Stötta handen mot foten, liten vinkelförskjutning - förlorar ljudet

Lyssna både på väg upp och ned

Bästa tryck gäller

Cave diabetiker/uremiker

Jämför med båda armar!

Subclavia stenoser?

Avstå Perifer

Kärlundersökning på

Klinfys !!

Olika behandling av claudicatio och kritisk ischemi pga olika

naturalförlopp och olika

operationsresultat

Perifer ateroskleros ≈ Kardiell ateroskleros

Björn Jönsson Thesis, 4/3 2005

Claudicatio Intermittens

• Ansträngningssmärta, (kraftlöshet)

• Höft/glutee– Lår – Vad

• ”1 trappa ned”

• Gångsträcka

• Försvinner i vila efter ngn minut

• ”Benign åkomma”

• Leriche

Behandling

• Proximala hinder

• PTA/Stent

• TEA A. Femoralis

• Fem-Fem Crossover

• Fem-pop

• Distala Hinder

• Gångträning

• Rökstopp

• Kolesterolsänkning

Kritisk Ischemi

• Distala sår - smärtsamma

• Gangrän

• Vilosmärta

• Nattlig smärta

• <50 mm Hg

• Amputationshot!!!!!

• Diabetiker luriga

Behandling

• Försöker allt!!!!

• Pta/stent

• By-pass operationer till fotartärer

• Hybrid ingrepp

• Smärtstillande

• Prostacyklin – Ilomedindropp

• ……Amputation

Operationstyper

• PTA/stent

• SAP

• TEA Femoralis

• Aortobifemorala grafter = byxgraft

• Fem-fem cross-over

• Fem-pop ovan eller nedom knät

• Fem-dist

• Popliteo-pedal by-pass

• Axillo-femoral by-pass

Graft-typer

• Ven

• In situ

• Reverserad – saphena magna, saphena parva, cefalika, basilika

• Syntet

• PTFE, gore-tex

• Dacron

• Silver, rifampicin

• Fördelar-nackdelar

Swedepad

• Drogballong vs icke drogballong

• Drogstent vs icke drogstent

• Infrainguinal sjuka

• Amputation samt livskvalitet

• Smärta

• Kyla

• Blekhet

• Paralys

• Känselbortfall 5 p – (engelska)

Akut ischemi

Orsak

• Trombos

• Emboli

Trombos

• Kärlsjuk pat

• Tidigare claudicatio

• Smygande debut

• Samma mekanism som hjärtinfarkt

• ”mindre dramatik” - kollateraler

Emboli

• ”Friskt” kärl

• Embolikälla

• Förmaksflimmer

• Hjärtinfarkt

• Aneurysm

• Hastig debut

Behandling

• Uttalad ischemi – Op alt mekanisk trombektomi

• Om bevarad känsel och motorik – angiografi + ev trombolys + ev PTA

• Armemboli - Op

Område: Standardiserade arbetssätt, specialisering Berörd verksamhet: Kärlkirurgi

Problem/

förbättrings- område

Mål Åtgärd (er) Besparing Ansvarig Tidplan

Ledtider för patienter med kritisk ischemi i benen i

Jönköping och Värnamo idag, och i Eksjö inom en snar framtid

Från remiss till åtgärd inom 21 dagar

Jämlik vård inom länet Tidig hemgång dagen efter åtgärd

• Daglig

remissbedömning

• Tid till mott inom 1 vecka

• Tydliga remisser till MR angiografi

• Kärlrond och beslut om åtgärd och när den blir samt besked till pat samma dag

• Gemensamma träffar mellan radiologen och kärlkirurgen

• Fasta rutiner för postop trycktid samt

• Ändrade KAD

hygienrutiner innan åtgärd

Minskad risk för amputation Färre antal vårdkontakter för patienten Minskad belastning till mottagningen

Kärl teamet/

Radio- logen

Påbörjat under 2012, förbättringar syns under 2013.

Fortsatt arbete under 2014

Tittade på ledtider i varje moment

Perifer angiografi – kritisk

ischemi

Mer än halverat väntetid

2012 2013 2014

Hur fortgår arbetet nu?

Nästa steg

• Tidig misstanke/diagnos/remiss i primärvård

• Dagbakjour tel:29072

Carotis Sjukdom

”Tid är hjärtmuskel”

” Tid är Hjärna!! ^”

• Var 5:e stroke/TIA beror på

carotis sjukdom

Risk med Carotis stenos

• ECST, Lancet 1998, 30% 15%

• Nascet, N Eng J Med 1991, 26% 9%

Stroke Död

STOR NYTTA MED

OP!!

Indikation för kirurgi

• Carotisorsakad TIA/minor stroke – (Kontralateralt)

• Amaurosis Fugax – (Ipsilateralt)

• Återupprepningsrisken faller exponentiellt

• SKALL opereras inom 2-14 dagar!!

• Skicka patienter AKUT!

• (Asymptomatisk stenos)

NNT

• 6 om 80-99 % stenos

• 3 om > 75 år

• 2 om kontralateral tät stenos

• Nyttan halveras efter 2 v

• Ytterligare halvering efter 4 v

Duplex

Risk med operation

• Embolisering

• Hjärtinfarkt

• Hjärnblödning

• Död

• Kranialnervskador

• ≈ 2 % <4%

Carotiskirurgi

• Ju förr desto bättre!!!! Inom 48h?

• Samspel viktigare än vid någon annan kirurgi!

• Tillräckligt vaken patient!

• Tillräckligt sövd patient!

• Blodtrycksreglering – dynamiskt

• Shuntberedskap

Tvärsnitt eller längssnitt?

Platysma delas

Retrojugulär dissektion

Frilägg bakkanten av v jugularis interna

Simsalabim - carotis

Patienten fridissekeras från carotis

Flödesmätning på communis med

stängd externa

Shunt^!

Varför shunt?

Eversions TEA

Eversionsendartectomi

Internan sys på plats igen - Aldrig patch!

Sammanfattning

• Diagnos på bensår

• Tid är hjärna

• Ju snabbare till åtgärd desto mindre risk för amputation

• Remisser till Kirurgkliniken Ryhov, Kärlmottagningen

• Dagbakjour 29072