Ansökan om tillstånd för yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel inom skyddsområde för vattentäkt
* Obligatoriska fält
Dina uppgifter
Personnummer*
Förnamn*
Efternamn*
Adress*
Postnummer*
Ort*
E-post*
Telefon*
Mobil
Information om personuppgiftsbehandling
Vellinge kommun samlar in och lagrar de personuppgifter som du lämnar genom e-tjänsten Ansökan om tillstånd för yrkesmässig spridning av bekämpningsmedel inom skyddsområde för vattentäkt (behandling som sker är insamling, hantering, lagring, överföring och radering).
De personuppgifter som behandlas för ändamålet är: namn, personnummer, adress, telefonnummer och e-post. De personuppgifter som behandlas sker med stöd av myndighetsutövning.
Dina personuppgifter kommer att lagras i vår e-tjänsteplattform samt EDP Vision. Dina personuppgifter kommer hanteras av Myndighetsserviceavdelningen.
Vellinge kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med Dataskyddsförordningen och behåller inte personuppgifter du har lämnat in längre än nödvändigt. Personuppgiftsansvarig för denna behandling är Myndighetsservicenämnden som kan kontaktas på vellinge.kommun@vellinge.se.
Mer information om hur vi behandlar personuppgifter, om dina rättigheter och om Dataskyddsförordningen finns på www.vellinge.se/personuppgifter.
Dataskyddsombudet för Vellinge kommun nås på dataskyddsombud@vellinge.se eller 040-42 50 00.
Sida 1 av 6
Information
Naturvårdsverkets författning SNFS 2015:2
Tillstånd ska sökas av den som avser utföra spridningen eller, efter skriftlig överenskommelse dem emellan, av den som nyttjar marken.
Fastighetsbeteckning(ar) för vilka tillstånd söks*
Tillstånd söks för tiden (max 3 år)
Sprutförare
1. Namn 2. Namn
1. Personnummer 2. Personnummer
1. Behörighet/tillstånd nr 2. Behörighet/tillstånd nr
1. Giltig t o m 2. Giltig t o m
3. Namn 4. Namn
3. Personnummer 4. Personnummer
3. Behörighet/tillstånd nr 4. Behörighet/tillstånd nr
3. Giltig t o m 4. Giltig t o m
Sida 2 av 6
Annan, ange vad i fältet under Biobädd Tät platta med uppsamling utan avlopp
Ja Nej
Ytterligare information
Plats för påfyllning av spruta Fastighet
Vilken typ (Du kan endast välja ett alternativ)
Om du valde annan. Ange här
Avstånd till närmaste vattentäkt, dagvatten/dräneringsbrunn, dike vattendrag eller liknande:
Plats för rengöring av spruta
Tankstorlek
Rampbredd
Extra färskvattentank för rengöring (Du kan endast välja ett alternativ)
Om du valde ja. Vilken storlek
Godkänd funktionstest utfört den
Protokollnummer
Sida 3 av 6
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Markförhållanden
Lerhalt:
Mullhalt:
pH:
Jordartsanalys finns (Du kan endast välja ett alternativ)
Om du valda ja, för vilket år?
Finns följande på eller intill fastigheten/-erna som ansökan gäller?
Vattentäkt, grävd eller borrad (Du kan endast välja ett alternativ)
Öppna diken (Du kan endast välja ett alternativ)
Vattendrag, sjö, märgelgrav eller liknande (Du kan endast välja ett alternativ)
Dagvatten eller dräneringsbrunn (Du kan endast välja ett alternativ)
Är ni med i något odlingssystem? Ange vilket/vilka
Kopia på skifteskarta om sådan inte inlämnats tidigare eller om den ändrats. Ni kan ladda upp flera filer.
Sida 4 av 6
Ansökan om tillstånd
Om markförhållande är genomsläpplig bör speciell hänsyn tas vid preparatval och dos.
1. Ange skiftebeteckningen 2. Ange skiftebeteckningen
1. pH-värde 2. pH-värde
1. Lerhalt (%) 2. Lerhalt (%)
1. Mullhalt (%) 2. Mullhalt (%)
1. Gröda för 3 nästkommande år. 2. Gröda för 3 nästkommande år.
3. Ange skiftebeteckningen 4. Ange skiftebeteckningen
3. pH-värde 4. pH-värde
3. Lerhalt (%) 4. Lerhalt (%)
3. Mullhalt (%) 4. Mullhalt (%)
3. Gröda för 3 nästkommande år. 4. Gröda för 3 nästkommande år.
1. Tidpunkt 2. Tidpunkt
1. Preparatnamn * 2. Preparatnamn *
1. Regnummer * 2. Regnummer *
1. Klass 2. Klass
1. Total dos per hektar 2. Total dos per hektar
3. Tidpunkt 4. Tidpunkt
3. Preparatnamn * 4. Preparatnamn *
3. Regnummer * 4. Regnummer *
3. Klass 4. Klass
3. Total dos per hektar 4. Total dos per hektar
Sida 5 av 6
Övrig information
Här kan du ladda upp eventuella bilagor
Sökandes underskrift
Ort och datum
Underskrift
