Svår sepsis på IVA inom 24 timmar
En kvalitetsuppföljning
Severe sepsis at the ICU within 24 hours
A Quality Control
Cecilia Gustavsson & Nicklas Karlsson
Örebro Universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin
Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå
Examensarbete – Magister, 15 hp
Vårterminen 2014
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sepsis är kroppens svar på en bakteriell infektion. En patient med sepsis kan vara svår att upptäcka i tid då symtomen initialt kan vara mycket diffusa. Om patienten inte får behandling i tid är dödligheten mycket stor. En specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska kunna bedöma patientens tillstånd, utföra åtgärder, utvärdera dessa och samtidigt se till att patienten blir behandlad under rätt vårdnivå. Samtidigt som sjuksköterskans anamnestagande är viktigt får sjuksköterskan inte glömma bort att arbeta patientsäkert och för patientens bästa. Syfte: Syftet var att följa upp det nationella kvalitetsregistret ”Svår sepsis på IVA inom 24t”. Metod: Studien var en retrospektiv registerstudie där de inkluderade (n=110) var patienter som registrerats i det nationella kvalitetsregistret, ”Svår sepsis på IVA inom 24 t” under åren 2007-2014. Urvalet bestod av patienter behandlade på lokal nivå. Patienterna delades in i grupper beroende på ankomstsätt till sjukhus och data analyserades med hjälp av
statistikprogram (SPSS).
Resultat: En jämn fördelning avseende patienternas kön- och åldersgrupper påvisades. De som anlänt med ambulans utgjorde den största gruppen (66 %). Denna grupp fick i större utsträckning också sin antibiotikabehandling snabbare insatt (p= 0,032). Medelvärdet för populationens tid till första antibiotikabehandling var 1,35 timme. Ambulanstransporterade patienter visade över lag ett allvarligare sjukdomstillstånd än motsvarande grupp. Samtliga registrerade avlidna på sjukhus hade ankommit med ambulans.
Konklusion: Kvalitetsregister kan vara effektivt för att utvärdera och utveckla vården. För att registret ska kunna nyttjas till fullo krävs att registret hålls uppdaterat och är korrekt ifyllt. Ett avsevärt bortfall av data på grund av felaktiga eller saknade registreringar gör denna studies resultat osäkert.
SUMMARY
Background: Sepsis is a reaction to a bacterial infection. A patient who suffers from sepsis can be difficult to detect due to the initially vague symptoms. The mortality is very high if the patient does not rapidly undergoes treatment. An ambulance nurse should have the skills to evaluate the patient’s condition, treat and evaluate the effect of the treatment and decide the appropriate level of care. The patient’s anamnesis is very important.
Aim: Present study relate to make a quality control of the national register “Severe sepsis at
the ICU within 24 h”
Method: The study was a retrospective register study. The included were registered in the national registry “Severe sepsis at the ICU within 24 h”. The population consisted of locally treated patients. The patients were divided into groups depending on their way of arrival to the hospital and data were analyzed with statistic software (SPSS).
Results: An equal distribution regarding the patients' sex and age groups were found. Those who arrived by ambulance constituted the largest group (66%). This group also got their antibiotic treatment started more rapidly (p = 0.032). The mean time to first antibiotic therapy for the population was 1.35 hour. The ambulance-transported patients showed generally a more serious illness than the corresponding group. All registered deaths in hospital had arrived by ambulance.
Conclusion: A quality register can be effective to evaluate and develop healthcare. If a register should be utilized to the fullest it requires that the register is kept up to date and properly completed. A significant loss of data because of incorrect or missing records makes this study's results uncertain.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING__________________________________________________5
2. BAKGRUND _________________________________________________ 5
2.1 Tidigare forskning_____________________________________________ 5
2.2 Definition av sepsis_____________________________________________6
2.3 Prehospital omvårdnad__________________________________________7
2.4 Säker vård____________________________________________________8
2.5 Teamarbete___________________________________________________9
2.6 Kvalitetsutveckling_____________________________________________9
2.7 Problemformulering__________________________________________ 10
3. SYFTE_____________________________________________________ 10
4. METOD____________________________________________________ 10
4.1 Urval______________________________________________________ 10
4.2 Datainsamling_______________________________________________ 10
4.3 Databearbetning och analys_____________________________________11
5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN___________________________________11
6. RESULTAT_________________________________________________ 12
6.1 Ankomstsätt till sjukhuset______________________________________ 12
6.2 Åldersfördelning_____________________________________________ 12
6.3 Tid till antibiotikabehandling___________________________________ 12
6.4 Vitalparametrar och blodanalys__________________________________13
6.5 Vårdtid och utskrivning från sjukhus______________________________14
7. METODDISKUSSION________________________________________ 15
8. RESULTATDISKUSSION_____________________________________ 16
9. KONKLUSION______________________________________________ 18
10. KLINISKA IMPLIKATIONER________________________________18
REFERENSER_________________________________________________20
BILAGA 1 ____________________________________________________ 23
BILAGA 2_____________________________________________________27
BILAGA 3_____________________________________________________28
5 1
.
INLEDNINGEnligt Folkhälsomyndigheten (2014) kommer infektionssjukdomar orsaka ökad sjuklighet och dödlighet samt bli mer svårbehandlade då bakterier utvecklat ökad motståndskraft och
resistens mot antibiotika. En aktuell rapport från WHO (2014) visar en utveckling där överanvändning av antibiotika resulterat i en kraftig ökning av antibiotikaresistenta
bakteriestammar. Även resistensen mot ”sista-hands-preparat” ökar lavinartat. Detta kommer leda till ekonomiska påfrestningar för sjukvården då vårdtiderna blir längre och behovet av intensivvård ökar. Det kan vara svårt att upptäcka och identifiera en patient med sepsis i ett tidigt skede. Septiska patienter kan initialt uppvisa mycket diffusa symtom. En allvarlig sepsis är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling. I denna patientgrupp är dödligheten hög, patienterna kräver avancerade vårdinsatser med långa vårdtider (Dellinger et al., 2012; Funk, Sebat, & Kumar, 2009; Herlitz et al., 2012; Kumar et al., 2006; & Wayne et al., 2013). Sepsis visar ofta ett snabbt sjukdomsförlopp där något uppenbart infektionsfokus ofta saknas. Behovet av ett riktat och avancerat omhändertagande gör dessa patienter ständigt aktuella för akutsjukvården.
2. BAKGRUND 2.1. Tidigare forskning
I likhet med akuta koronara syndrom och stroke är tidsfaktorn till behandling av sepsis livsavgörande (Herlitz et al., 2012). En allvarlig sepsis är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling. En noggrann och tidig anamnes är betydelsefull för förloppet av en
eventuell sepsisinfektion. Det ökar chansen till att hitta primärt infektionsfokus och på så sätt tidigt kunna rikta antibiotikabehandlingen rätt (Funk et al., 2009). I denna patientgrupp är dödligheten hög, patienterna kräver avancerade vårdinsatser och vårdtiden är ofta lång
(Dellinger et al., 2012; Funk et al., 2009; Herlitz et al., 2012; Kumar et al., 2006; & Wayne et al., 2013). Mortaliteten hos patienter med allvarlig sepsis är mycket hög, vid svår sepsis mellan 10-40 % och vid septisk chock 20-60 %. Mortaliteten vid septisk chock ökar med 7,6 % per timme under de första sex timmarna vid fördröjning av rätt antibiotikabehandling. Kumar et al. (2006) visade detta i en omfattande studie där tiden från debut av hypotension hos septiska patienter i chock fram till första antibiotikabehandling observerades.
Överlevnaden var 87.2 % hos patienter som fick antibiotika inom 30 minuter från debut av hypotension. Redan under följande 30 minuter som dröjde till första antibiotikabehandling sjönk överlevnaden till 77.2 % och efter sex timmar var överlevnaden endast 42.0 %.
Mediantiden till första antibiotikabehandling efter debuten av patientens hypotension var sex timmar. Hela 29.8 % av patienterna i studien hade efter tolv timmar fortfarande inte blivit insatta på effektiv antibiotikabehandling. För patienter med septisk chock som administreras en initial antibiotikados inom en timme har studiervisat att dödligheten minskatjämfört med de som fått vänta längre på sin behandling (Daniels, 2011; Kumar et al., 2006; Robson, Nutbeam, & Daniels, 2009).
Ett internationellt vedertaget begrepp vid specifik målinriktad behandling av sepsis är Early Goal-Directed Theraphy, (EGDT). Behandlingen används inom intensivvården och innebär en optimering av patientens syretransport och perfusion i vävnaden.Rivers et al. (2001) visar i sin studie ett avsevärt förbättrat utfall hos patienter där en specifik EGDT-behandling skett jämfört med en mer standardiserad behandling. EGDT innebär en noggrann monitorering av patienten där bland annat blodtrycket, både venöst och arteriellt, kontrolleras och justeras med stor exakthet. I en studie gjord i USA (Wayne et al., 2013) undersöktes om användandet av ett speciellt sepsisformulär haft någon betydelse när ambulanspersonalen gjort sina bedömningar av patienter med septiska infektionstecken. Resultatet visade att de patienter som blivit
6
bedömda utifrån formuläret hade kortare tid till insatt antibiotika, kortare sjukhusvistelse och minskad dödlighet än de patienter som inte blivit bedömda utifrån formuläret.
Wallgren, Castrén, Svensson och Kurland (2013) har i en svensk studie jämfört användandet av sjuksköterskans egna kliniska bedömning och användandet av två olika
sepsisformulär/verktyg. Resultatet visade att sjuksköterskorna med sin egen kliniska bedömning endast identifierade 12 % av sepsis patienterna. Vid jämförelse av formulären/verktygen var Robson screening tool till mer hjälp än BAS 90-30-90 i
sjuksköterskans bedömning av sepsis patienter. Robson screening tool hade en känslighet på 75 %, jämfört med BAS 90-30-90 som hade 43 % känslighet. Robson screening tool innehöll flera parametrar och kunde identifiera sepsis patienterna i ett tidigare skede jämfört med BAS
90-30-90 som visade en lägre känslighet. I studien ingick 353 sepsispatienter, 44 % av dessa
uppfyllde kriterierna för svår sepsis under ambulanstransporten till sjukhuset. Totalt 20 % av patienterna avled under sin sjukhusvistelse.
En utvärdering av BAS 90-30-90 på Kärnsjukhuset i Skövde visade att denna ”regel” identifierade 214 patienter med sepsis under en tre-månaders period (Suserud & Svensson, 2009).
2.2. Definition av sepsis
Sepsis är när en patient har bakterier i blodet och kroppen reagerar på det genom ett systemiskt inflammatoriskt svar, vilket är ett internationellt vedertaget begrepp, Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS) (Dellinger et al., 2012; Powers & Burshell., 2010;
Sjölin, 2007). Det är inte enbart infektioner som kan orsaka SIRS utan även andra allvarliga tillstånd som till exempel trauma och brännskador. Om patienten uppfyller kraven på SIRS och samtidigt har kliniska tecken på infektion har patienten en sepsis (Powers & Burshell, 2010; Sjölin, 2007). Sepsis är kroppens reaktion på en bakteriell infektion och är därför en tilläggsinformation till grundsjukdomen. En patient ska uppfylla minst två av följande krav för att SIRS ska anses föreligga:
Kroppstemperatur < 36 grader eller > 38 grader Celsius Andningsfrekvens > 20/min (eller PCO2 < 4 kPa) Takykardi > 90/min
LPK < 4eller > 12
Svår sepsis innebär sepsis samt organsvikt där olika organ kan påverkas såsom det centrala nervsystemet, hjärta, lungor och njurar (Dellinger et al., 2012; Herlitz et al., 2012; Powers & Burshell, 2010; Sanders, 2012; Sjölin, 2007). Ökad andningsfrekvens, hypotension och laktatstegring är några tecken på organsvikt (Dellinger et al, 2012; Herlitz et al., 2012;
Sanders, 2012; Sjölin, 2007). En ökad andningsfrekvens inträffar mycket tidigt vid sepsis. En förhöjd andningsfrekvens vid > 20/min är en tidig varningssignal och en andningsfrekvens > 30/ min är ett mycket allvarligt tecken. Direkta förändringar i lungan är en orsak till den ökade andningsfrekvensen. Lungpåverkan leder till en tilltagande hypoxi, vilken kroppen försöker kompensera med hjälp av ett ökat andningsarbete för att vädra ut koldioxid (Bring et al., 2013). Om en patient har utvecklat en septisk chock innebär detta att patientens
hypotension inte kan hävas med hjälp av adekvat vätsketillförsel och en ytterligare försämring av organsvikten sker. Ett fortsatt sjunkande blodtryck som inte stiger trots intravenös
vätsketillförsel tyder på att patienten har en fullt utvecklad organsvikt (Dellinger et al., 2012; Herlitz et al., 2012; Powers & Burshell, 2010; Sanders, 2012; Sjölin, 2007). Vid en fullt utvecklad organsvikt har bakterierna i blodet orsakat en frisättning av cytokiner som leder till en vasodilatation och en ökad kärlpermeabilitet. Detta leder till att vätskan i blodbanan läcker ut i den interstitiella vävnaden. Det venösa återflödet minskar och genomblödningen i organen
7
försämras (Sanders, 2012; Sjölin, 2007). Ett tidigt tecken på försämrad cirkulation är takykardi medan hypotoni uppstår senare i förloppet (Bring et al., 2013). Adekvat och tidig vätskebehandling vid misstanke om svår sepsis/septisk chock är viktigt, den intravenösa vätskebehandlingen ökar det venösa återflödet till hjärtat vilket omedelbart leder till ökad hjärtminutvolym och förbättrad organperfusion (Bring et al., 2013; Dellinger et al., 2012; Sjölin, 2007). De första tecknen på sepsis kan vara mycket svaga, vilket kan försvåra
upptäckten. Till skillnad från andra chocktillstånd är en patient med septisk chock i ett tidigt skede perifert varm. Om inte behandling för att korrigera hypovolemin inleds i detta skede kommer patienten efter några timmar att bli perifert kall och cyanotisk (Bring et al., 2013). Laktat bildas när syretillförseln inte kan tillgodose vävnadernas ökade behov av syre och korrigeras inte denna obalans så bildas laktat, mjölksyra. Att mäta laktathalten har visat sig vara tillförlitligt och kan också vara ett bra verktyg för att tidigt upptäcka en patient med en smygande sepsis (Nguyen et al., 2004; Robson et al., 2008). Det finns vissa belägg för att laktatnivåerna bär ett prognostiskt värde (Band et al., 2011). En studie har visat att patienter med laktatnivåer >4mmol/L har en dödlighet på cirka 40 % (Daniels, 2011). Dödligheten hos septiska patienter ökar om patienten samtidigt uppvisar ett lågt blodtryck i kombination med laktatvärde ≥4mmol/L (Dellinger et al., 2012). Svår sepsis utvecklas ofta inom de första 24 timmarna. En allvarlig sepsis är ett livshotande tillstånd som kräver snabb behandling (Dellinger et al., 2012; Herlitz et al., 2012; Sanders, 2012; Sjölin, 2007).
2.3. Prehospital omvårdnad
Den prehospitala akutsjukvården har de senaste decennierna genomgått en stor utveckling. Från att varit rena transportenheter har den idag blivit mycket avancerad och kräver att personalen har en omfattande kunskap och kompetens. De måste ha ett tekniskt och medicinskt kunnande men också ha förmågan att sammanväva detta med ett holistiskt
tänkande och se situationen ur patientens perspektiv (Suserud & Svensson, 2009). Utöver det som anges i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SOSFS 2005:105-1) ska en specialistutbildad ambulanssjuksköterska även kunna bedöma patientens tillstånd, utföra åtgärder och utvärdera dessa. Sjuksköterskan ska kunna tolka värden och vitalparametrar som underlag till beslut om vårdåtgärder och utifrån lokala
behandlingsriktlinjer självständigt kunna besluta om farmakologisk behandling (SOSFS 2009:10). En specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska genom samverkan med specialist-, primär- och kommunalvård se till att patienten erhåller rätt vårdnivå. Sjuksköterskan ska ha den kompetens om personcentrerad, evidensbaserad, jämlik och tillgänglig vård som krävs inom ambulansverksamheten (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening [RAS], 2012).
I de lokala prehospitala behandlingsriktlinjerna som råder på det mellansvenska universitets-sjukhus där studien genomfördes, påpekas det att diskreta symtom snabbt kan förvärras hos en patient med sepsis. Vid den prehospitala undersökningen av patienten ska en bedömning av vitalparameterar, auskultation av lungor, pulskvalité och vakenhet utföras. Den så kallade
BAS 90-30-90 regeln som tagits fram i Sverige finns i riktlinjerna, det innebär ett systoliskt
blodtryck < 90 mm Hg, en andningsfrekvens > 30 andetag per minut och en hjärtfrekvens > 90 slag per minut. Dessa parametrar är klara tecken på en cirkulatoriskt och/eller
respiratoriskt påverkad patient(Bring et al., 2013; Gårdlund et al., 2011). En grovneurologisk undersökning ska utföras för att bedöma eventuell mental påverkan och eventuell nackstelhet hos patienten. Hudkostymen ska undersökas efter sår, petekier, erysipelas, septiska embolier, marmorering eller andra tecken på infektion. Infektionskällor som till exempel urinkatetrar är ett observandum. Förutom en komplett kroppsundersökning och kontroll av vitalparametrar är anamnestagandet viktigt. En bra anamnes är av stor vikt för att ambulanspersonal och
8
Uppgifter såsom feber, frossa och tidigare sjukdomar kan ge bra information kring
insjuknandet (Bring et al., 2013). Patienter med infektionssymtom som söker vård dagtid på det aktuella universitetssjukhuset, handläggs av infektionskliniken på dess egen mottagning. Dit anländer både patienter som tagit sig till sjukhuset på egen hand och de patienter som anlänt med ambulans. Kvällstid handläggs patienterna på akutmottagningen. Inom detta landsting används Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS®) triagesystem av både infektions- och akutkliniken, så även prehospitalt (Göransson, Eldh, & Jansson, 2008). RETTS® är det triagesystem som är det mest använda på Sveriges akutmottagningar (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010). Patienten får en prioritet
beroende på anamnes, sjukdomshistoria samt redan fastställda gränsvärden på vitalparametrar där saturation, andningsfrekvens, puls, blodtryck temperatur och vakenhetsgrad bedöms. Triagehandboken som ambulanspersonalen använder ska utgöra ett beslutsstöd vid den bedömning av patienten som utförs utifrån personalens erfarenhet och kompetens. Den ska inte användas som ett diagnosverktyg (Suserud & Svensson, 2009).RETTS® anses vara ett effektivt verktyg för att identifiera en kritiskt sjuk patient och därmed minska mortaliteten (Widgren & Jourak, 2011). RETTS® har även visat en hög interbedömar-reliabilitet vilket ökar tillförlitligheten att patienter prioriteras likvärdigt (Jansson, 2012; Widgren & Jourak, 2011). Prioriteras en patient ”RÖD” av ambulans, där ett akut hot mot patientens hälsa misstänks, förs patienten till akutmottagningen oavsett tidpunkt på dygnet. Ambulans begär även ett akutlarm där jourhavande infektionsläkare söks för att finnas på plats då ambulansen ankommer till sjukhuset.
2.4. Säker vård
Patientsäkerhetslagen ([PSL], SFS 2010:659) gäller alla som bedriver sjukvård. Lagen tar bland annat upp att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet och att vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.
En vård som bedrivs utifrån teamarbete med samtliga yrkeskategorier, evidensbaserad kunskap och att beslutande vårdprogram följs anses som säker vård. Sjuksköterskan har en central roll inom patientsäkerheten. Att se till att kommunikation och informationsöverföring sker på ett systematiskt sätt och att redan fastställda rutiner, riktlinjer och procedurer följs är av vikt. Genom att ha patientens bästa i tanken kan sjuksköterskan arbeta utifrån ett
säkerhetsmedvetet arbetssätt och på så vis bidra till en säker vård. Att samverka med primärvård och specialistvård är också en del i sjuksköterskans arbete (RAS, 2012; Öhrn, 2013).
Idag finns många patienter och anhöriga som inte känner sig nöjda med vården, det
framkommer klagomål över bemötande, att de inte bli tagna på allvar eller lyssnad på. För att åtgärda detta måste sjuksköterskan utgå från patienten som person, det vill säga
personcentrerad vård. En viktig del i personcentrerad vård är i detta fall relationen mellan sjuksköterska och patient, att vi ser patienten och anhöriga som den centrala utgångspunkten. Att lyssna på patienten, försöka förstå hur deras symtom påverkar vardagen samt skapa en trygg och förtroendefull relation är viktigt (Ekman & Norberg, 2013).
I sjukvården finns flera riskområden där avvikelser inträffar med mer eller mindre allvarliga påföljder. En allvarlig avvikelse, försenad eller fördröjd diagnos/behandling, kan leda till mycket allvarliga konsekvenser för patienten. Det krävs rätt kompentens och att korrekt information om patienten överförs och förstås av mottagaren för att denna typ av avvikelse ska undvikas. Tydliga rutiner och vårdplaner om, när och hur specifik kompetens ska tillkallas är viktigt.
Brister i kommunikationen är en vanlig orsak till att avvikelser uppstår. Att informationen är korrekt och att den kommuniceras på ett tydligt sätt är en förutsättning för säker vård (Öhrn,
9
2013). Kommunikationen blir speciellt viktig under akuta situationer, eftersom informationsöverföringen då sker under tidspress. Sjuksköterskans betydelse för att
upprätthålla en hög patientsäkerhet är mycket viktigt. Utifrån sin medicinska kompentens ska sjuksköterskan kunna identifiera, värdera och analysera patientens behov och tillstånd. Att agera i situationer där risker förekommer och att aktivt åtgärda dessa för att öka
patientsäkerheten ingår i sjuksköterskans ansvarsområde (Öhrn, 2013). Dagligen tar
sjuksköterskan en mängd beslut om omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadssituationerna kan ofta vara komplexa, vilket ökar kraven på att kunna identifiera och tolka patientens besvär. I dessa situationer är det viktigt att tillämpa evidensbaserad vård och att ta hänsyn till bästa
tillgängliga vetenskapliga bevis när det fattas beslut om omvårdnadsåtgärder. Att göra individuella bedömningar av patienter och samtidigt använda sig av vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap kan vara en svår uppgift som kräver god kunskap och färdighet. Ett kritiskt reflekterande arbetssätt är viktigt, det bidrar till en medvetenhet om på vilka grunder beslut om åtgärder tas (Johansson & Wallin, 2013).
2.5. Teamarbete
För sjuksköterskan kan det ofta vara en självklarhet att ett arbete måste ske i samarbete med andra professionella, det vill säga ett teamarbete. Att arbeta i team och att se teamarbete som något värdefullt blir allt vanligare. En ömsesidig och respektfull dialog är viktigt, samtidigt får inte samarbetet utesluta att det faktiskt finns specialistkunskaper som kan vara av
betydelse. Utifrån patientens bästa ska ett team med olika professionella bakgrunder och olika kompetenser användas. Inom avancerad omvårdnad krävs det att specialistkunskaper
tillvaratas för att personalen ska kunna ge patienten bästa möjliga vård. Kommunikation av hög kvalitet i ett teamarbete anses viktigt. Det krävs en öppen och tydlig kommunikation, att deltagarna diskuterar med varandra, stöttar varandra och har kunskap om varandras
kompetens så att alla vet ”var de har varandra”. Samtidigt är det viktigt att sjuksköterskan har en medvetenhet om sin egen kompetens, känner sig trygg och har en tydlighet i sin arbetsroll. Kompetens i teamarbete handlar till viss del om utbildning, men att ha erfarenhet, att kunna jobba i team och att lära sig kontinuerligt anses också vara viktiga delar av kompentensen. Teamarbete innebär ett intensivt samarbete för att uppnå bra resultat, alla förväntas prestera (Carlström, Kvarnström & Sandberg, 2013).
2.6. Kvalitetsutveckling
Sjuksköterskan har flera roller, en av dessa är att tillföra kunskap, inte bara inom sitt
specialistområde utan även om hur förbättringsarbeten kan bedrivas. Med utgångspunkt från patientens behov och sjukdomstillstånd ska sjuksköterskan kritiskt förhålla sig till ny
kunskap, vara delaktig i forskning och arbeta efter evidensbaserad vård (Hommel, Idvall & Andersson, 2013; RAS, 2012). En annan roll är att vara en tydlig förebild i det professionella mötet med patienterna. Att utveckla och förbättra vården är en ständig process som kräver både kunskap och engagemang. Intresset för förbättringsarbete har ökat, för att utveckla kvalitet i vården har verksamheter insett att förbättringsarbete är en viktig del (Hommel et al., 2013).
Sverige har i internationella kvalitetsjämförelser en högre överlevnad, ett bättre
behandlingsresultat och mindre komplikationer än flertal andra länder. Flera av de nationella kvalitetsregistren har haft en betydande roll när det gäller att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Genom att delta i nationella kvalitetsregister får verksamheten värdefull
information som kan förbättra hälso- och sjukvården. Informationen fås först efter att data bearbetats med statistiska metoder. När registren först startades var de medicinskt inriktade, idag har allt fler register insett att omvårdnads- och rehabiliterings parametrar behöver inkluderas. I dagsläget är det fortfarande få register som innehåller omvårdnadsvariabler
10
(nutrition, smärta, sömn, fall, bemötande med flera). Sjuksköterskan har därför en viktig roll när det gäller att driva kravet om införandet av omvårdnadsvariabler i de register där det är möjligt. Ingår omvårdnadsvariabler i registren kan verksamheten öka kunskapen om patienten genom hela vårdprocessen. Patienten ska bli informerad och data ska registreras, ofta på flera olika ställen. Ett problem är att många kliniker inte följer upp sina egna resultat.
Kvalitetsregister innebär ett merarbete för vårdpersonalen, men ska också ses som en möjlighet för bland annat sjuksköterskor att bedriva olika kvalitets- och förbättringsarbeten, så även forskning (Hommel et al., 2013).
2.7. Problemformulering
Det är sedan tidigare väl dokumenterat hur allvarligt tillståndet är för en patient med sepsis. Denna patientgrupp kräver ofta en lång vårdtid och mortaliteten är hög. Tiden till behandling spelar en avgörande roll för utgången av patientens sjukhusvistelse. Den faktor som är av störst vikt i behandlingen av dessa patienter är tiden till den första insatta
antibiotikabehandlingen. En patient med sepsis visar ofta diffusa symtom vilket i en stressfull arbetsmiljö kan undgå vårdpersonalen. Som hjälpmedel i sjuksköterskans dagliga arbete har behandlingsriktlinjer och prioriteringsverktyg utvecklats för att lättare kunna identifiera en riskpatient.
Med ett kvalitetsregister finns möjligheten att gå tillbaka i tid för att utvärdera, jämföra och utveckla kvalitén på den vård som bedrivs. En återkoppling av en händelse eller åtgärd är utvecklande för personalen även om mötet med patienten skedde en tid tillbaka. Ett
kvalitetsregister kan jämföra en större patientgrupp och kan ge en tydligare helhetsbild över den vård som bedrivs än att personalen får återkoppling på enstaka patientfall. Ett större underlag gör det lättare att påvisa både brister och förtjänster av vården. Arbetet inom
akutsjukvården, särskilt inom den prehospitala vården, präglas av korta möten med patienten där resultatet av personalens bedömning, omvårdnad och behandling sällan hinner utvärderas till fullo.
3. SYFTE
Syftet var att studera patientunderlaget i det nationella kvalitetsregistret ”Svår sepsis på IVA
inom 24t”. Eventuella skillnader av patienternas hälsotillstånd, tid till behandling och vårdtid
jämfördes beroende på patienternas ankomstsätt till sjukhuset. 4. METOD
Studien var en registerstudie med kvantitativ inriktning (Polit & Beck, 2008). 4.1. Urval
Urvalet gjordes ur det nationella kvalitetsregistret, ”Svår sepsis på IVA inom 24 t” (Bilaga 1). Det för studiens använda kvalitetsregister startades 2007 och har utformats av
infektionsläkarföreningens programgrupp för svår sepsis/septisk chock. Inklusionskriterier var att patienterna ska ha vårdats på det aktuella universitetssjukhusets intensivvårdsavdelning (IVA) för svår sepsis/septisk chock inom 24 timmar efter ankomst. Patienten kan först ha vårdats på vårdavdelning och inte nödvändigtvis på infektionsavdelning. Patientens prioritet vid ankomst har inte tagits hänsyn till i studien. Patienter under 18 år exkluderades (n=1). 4.2. Datainsamling
Författarna delgavs uppgifterna ur det nationella kvalitetsregistret från en överläkare på Infektionskliniken. Genom att få dessa sammanställda uppgifter överförda till en Excelfil betyder detta att uppgifter om persondata hela tiden varit anonyma för författarna. Antal
11
registrerade patienter vid tidpunkten för datainsamlingen, 28 januari 2014, var 113 registreringar. I mars 2014 fanns nationellt totalt 2319 registreringar.
4.3. Databearbetning och analys
I ett statistiskt register är syftet att studera samband mellan olika variabler på gruppnivå, inte hos enskilda individer. Ska registret bedömas användbart och trovärdigt krävs kunskap om hur det är upplagt och hur det hanteras (Dahmström, 2011). Det nationella kvalitetsregistret,
”Svår sepsis på IVA inom 24 t” innehåller ett stort antal variabler. De variabler som vi valde
att studera och jämföra rör patienternas ankomstsätt, vitalparametrar(andningsfrekvens, blodtryck, puls, saturation och kroppstemperatur), ålder, kön, vårdtid, tid till insatt antibiotikabehandling och laktatvärde. Dessa parametrar delades in i grupper efter valda gränsvärden som sedan jämfördes. Data saknas i flera registreringar vilket gjorde att vissa variabler inte bedömdes jämförbara, till exempel vätskebehandling i ambulans och tidigare sjukdomar. Även i de variabler som användes saknades registreringar som orsakade ett internt bortfall i de olika jämförelserna mellan grupperna. Vid ett eventuellt re-test kommer dock samma parametrar fortfarande saknas då registret aldrig uppdateras retroaktivt och detta innebär en hög interrater reliabilitet (Polit & Beck, 2008). Om mätningen görs på samtliga patienter från samma sjukhus kommer resultatet att påverkas över tiden då nya registreringar kontinuerligt tillförs registret.
För att säkerställa att all data var identisk efter överföring till Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) kontrollerades data mot den ursprungliga erhållna Excellfilen innan
analyser genomfördes. Internt bortfall på grund av felregistrering eller avsaknad av data grupperades noggrant för sig då detta är en risk att resultatet lätt förvrängs genom att felaktig data ingår i analysen (Altman, 1991). Statistiskaanalyser genomfördes och redovisasmed deskriptiv statistik. Då populationen inte förväntades vara normalfördelad och urvalet relativt litet (n=110) användes icke-parametrisk statistik. Populationen består av oberoende grupper och analyser redovisas med antal (n) och procent (%). Vald signifikansnivå är p < 0,05. Kvantitativa data som till exempel ålder redovisas med medelvärde (m). För jämförande av skillnader, till exempel vid normalt respektive förhöjt laktatvärde, delades populationen in i två grupper beroende om laktatnivån låg under eller över 5. Grupperna delades in efter RETTS® gränsvärden för högt prioriterade patienter (Bilaga 2).
Kroppstemperatur är indelad efter SIRS kriterier < 36 grader eller > 38 grader Celsius
(Dellinger et al., 2012; Powers & Burshell, 2010; Sjölin, 2007). Redovisade variabler delades in i grupper på nominalnivå och Chi-Square Test användes (Polit & Beck, 2008). Data
analyserades med hjälp av SPSS, version 21 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). 5. ETISKA ÖVERVÄGANDE
Urvalet från registret var anonymt för författarna. Dock fanns i registret en kod för varje patient som registrerats vilken skulle kunna sammankopplas med patienten och räknas då som personuppgifter (http://codex.vr.se/agande4.shtml). Då behörighet till registret saknades för författarna var urvalet fortfarande anonymt. Studiematerialet förvarades endast hos författarna under arbetes gång. Ansökan om etisk prövning är inte gjord men hänsyn till de fyra
grundläggande kraven på forskningsetiska principer, informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet har tagits (Vetenskapsrådet u.å.). Personerna som utfört registreringarna var även de anonyma i studien.
12 6. RESULTAT
I studien inkluderades totalt 110 patienter registrerade i det nationella kvalitetsregistret, ”Svår
sepsis på IVA inom 24t”. Könsfördelningen var 54 kvinnor (49 %) och 56 män (51 %), med
ett åldersspann mellan 23 – 87 år (m = 64 år). 6.1. Ankomstsätt till sjukhuset
Majoriteten, 73 av 110 (66 %) anlände till sjukhuset med ambulans. Vid jämförelse av åldersgrupp och ankomstsätt ses en tydlig skillnad. Av de 73 som anlände med ambulans var 50 patienter (68 %) 65 år eller äldre. De som själva ankommit till sjukhuset var 22 (60 %) under 65 år.
6.2. Åldersfördelning
Resultatet delades in i åldersgrupper, under eller över 65 år vilket är nära medelåldern i studien samt en naturlig indelning med avseende av pensionsålder. Den jämna
könsfördelningen avspeglar sig även i de två åldersgrupperna. Under 65 år är fördelningen 22 kvinnor (49 %) och 23 män (51 %). I gruppen 65 år eller äldre är fördelningen i princip identisk, 32 kvinnor (49 %) och 33 män (51 %). Dock är den äldre åldersgruppen större, 65 patienter mot 45 i den yngre gruppen.
6.3. Tid till antibiotikabehandling
Patienterna som ankom till sjukhus med ambulans hade en kortare tid till påbörjad antibiotikabehandling och en signifikans påvisades (p= 0,032). Vid jämförelse av insatt antibiotikabehandling ingår 101 av 110 då tidsangivelse saknades i totalt nio registreringar. Av de 68 (67 %) patienter som ankom med ambulans fick 54 (79 %) antibiotikabehandling insatt inom en timme. Motsvarande resultat för den grupp som inte ankom med ambulans, 33 (33 %) patienter, visar att 19 (58 %) fick antibiotika inom en timme (Tabell 1). Medelvärdet för hela populationens tid till antibiotikabehandling var m=1,35 timmar.
Tabell 1. Tid till antibiotikabehandling inom/över 1 timme (n=101). Internt bortfall n=9 In med ambulans Antal Antibiotika ≤ 1 t Antibiotika > 1 t
Ja n=68 (67 %) n=54 (79 %) n=14 (21 %)
Nej n=33 (33 %) n=19 (58 %) n=14 (42 %)
Totalt n=101 n=73 (72 %) n=28 (28 %)
Tid till antibiotikabehandling och vårdtid jämfördes oberoende av ankomstsätt.
Patientgruppen som hade en fördröjd antibiotikabehandling (>1t) visade att 12 patienter (50 %) hade en vårdtid på mer än 14 dagar. Jämfört med patientgruppen som fick antibiotika-behandling inom en timma där 24 patienter (37 %) hade en vårdtid på mer än 14 dagar (Tabell 2).
Tabell 2. Vårdtid efter antibiotikabehandling inom/över 1 timme (n=89). Internt bortfall n=21 Antibiotika < 1 t Antal Vårdtid ≤ 14 dagar Vårdtid > 14 dagar
Ja n=65 (67 %) n=41 (63 %) n=24 (37 %)
Nej n=24 (33 %) n=12 (50 %) n=12 (50 %)
13 6.4. Vitalparametrar och blodanalys
För att lättare visa på skillnader i parametrar utförda på akutmottagningen (AKM) beroende på ankomstsätt till sjukhuset är detta sammanställt i tabell 3.
Tabell 3. Jämförelse av parametrar på AKM och ankomstsätt till sjukhus. Parametrar på AKM In med ambulans Inte ambulans Ålder < 65 år ≥ 65 år n=73 (110) n=23 (32 %) n=50 (68 %) n=37 (110) n= 22 (60 %) n=15 (40 %) Andningsfrekvens ≤ 25 > 25 Internt bortfall n=31 p=0,040 n=46 (79) n=12 (26 %) n=34 (74 %) n=33 (79) n=16 (48 %) n=17 (52 %) Saturation ≥ 90 % < 90 % Internt bortfall n=16 n=57 (94) n=46 (81 %) n=11 (19 %) n=37 (94) n=31(84 %) n=6 (16 %) Blodtryck ≥ 90 mmHg < 90 mmHg Internt bortfall n=11 n=62 (99) n=43 (69 %) n=19 (31 %) n=37 (99) n=28 (76 %) n= 9 (24 %) Kroppstemperatur < 36°C ≥ 36°C - ≤38°C > 38°C Internt bortfall n=6 n=69 (104) n=6 (9 %) n = 22 (32 %) n= 41 (59 %) n=35 (104) n=0 n=11(31 %) n=24 (69 %) Puls ≤ 120/min > 120/min Internt bortfall n=20 n=55 (90) n=42 (76 %) n=13 (24 %) n=35(90) n=26 (74 %) n=9 (26 %) Laktat ≤ 5 mmol/L >5 mmol/L Internt bortfall n=18 n=61 (91) n=39 (64 %) n=22 (36 %) n=30(91) n=23 (77 %) n= 7 (23 %)
Ökad andningsfrekvens är ett tidigt tecken på sepsis. Trots ett stort internt bortfall (n=31) ses en tydlig skillnad i andningsfrekvensen mellan de båda patientgrupperna på AKM. (Tabell 4). Tabell 4. Andningsfrekvens på AKM. Internt bortfall n=31. p=0,040.
In med ambulans Antal Andningsfrekvens/ min AKM. ≤ 25 Andningsfrekvens/ min AKM. > 25 Ja n=46 (58 %) n=12 (26 %) n=34 (74 %) Nej n=33 (42 %) n=16 (48 %) n=17 (52 %) Totalt n=79 n=28 (35 %) n=51 (65 %)
14
Det fanns 67 av 73 registreringar gjorda på räknad andningsfrekvens i ambulansen. Totalt var det 41 patienter (61 %) som hade en andningsfrekvens > 25/min innan ankomst till sjukhuset. Av totalt 66 registrerade blodtryck i ambulans hade 13 patienter (20 %) ett blodtryck < 90 mm Hg. Vid den första saturationsmätningen visade en betydande andel, 27 patienter (38 %) en saturation < 90 %. Vid ankomst till sjukhus och ny saturationsmätning på AKM visade motsvarande grupp, 11 patienter (19 %) en saturation < 90 %. I den patientgrupp som ankom till sjukhus med ambulans var det 17 av 65 patienter (26 %) som hade en puls >120 slag/min registrerat i ambulansen. På AKM hade 13 (24 %) ambulanstransporterade patienter
fortfarande en puls > 120 slag/min. Gruppen som ankom till sjukhus på annat sätt hade en jämförbar procentuell fördelning av denna vitalparameter.
I den patientgrupp som ankom till sjukhus med ambulans hade en större andel patienter, 22 (37 %) ett högre laktatvärde (≥5mmol/l) än motsvarande 7 (23 %) som på egen hand tagit sig till sjukhus (Tabell 5).
Tabell 5. Laktatvärde jämfört med ankomstsätt till sjukhus (n=91). Internt bortfall n=19 In med ambulans Antal Laktat < 5 mmol/L Laktat ≥ 5 mmol/L
Ja n=61 (67 %) n=39 (63 %) n=22 (37 %)
Nej n=30 (33 %) n=23 (77 %) n=7 (23 %)
Totalt n=91 n=62 (68 %) n=29 (32 %)
Laktatvärdet fanns registrerat i 91 fall. Medelvärdet för hela gruppen var 4,82mmol/L. Ambulansgruppen, 61 av 91 (67 %) hade ett något högre medelvärde (m=4,99mmol/L), jämfört med motsvarande grupp patienter 30 (33 %) som uppvisade ett medelvärde på
(m=4,47mmol/L). Vid jämförelse av laktatvärde i åldersgrupper och i vårdtid ses en marginell skillnad. En större skillnad kunde däremot ses i jämförelse av kön, där kvinnor påvisade ett något högre medelvärde (m=5,34mmol/L) mot männen (m=4,39mmol/L).
6.5. Vårdtider och utskrivning från sjukhus
Långa vårdtider, över 14 dagar, påvisades i båda åldersgrupperna. Fullständiga data för vårdtid fanns för 96 patienter. I den yngre åldersgruppen var det 15 av 40 (38 %) som vårdats mer än 14 dagar på sjukhus. Motsvarande i den äldre åldersgruppen för samma vårdtid var 23 av 56 (41 %). (Tabell 6).
Tabell 6. Vårdtider i de två åldersgrupperna (n=96). Internt bortfall n=14.
Ålder Antal Vårdtid ≤ 14 dagar Vårdtid > 14 dagar
< 65 år n=40 (42 %) n=25 (62 %) n=15 (38 %)
≥ 65 år n=56 (58 %) n=33 (59 %) n=23 (41 %)
Totalt n=96 n=58 (60 %) n=38 (40 %)
Det påvisades inga skillnader på vårdtiden beroende på ankomstsätt. I den patientgrupp som ankom med ambulans hade 40 % en vårdtid på mer än 14 dagar. Jämfört med 39 % i
patientgruppen som på egen hand tagit sig till sjukhuset, (p=0,969).
Totalt avled 13 av 98 registrerade patienter. Ett internt bortfall på 12 patienter fanns, bortfallet var lika stort i båda grupperna. Av de 13 avlidna patienterna hade samtliga ankommit med ambulans (p=0,008). Av det totala antalet var det 8 (62 %) kvinnor som avled. Kvinnorna
15
uppvisade som tidigare redovisats ett högre medelvärde, 5,34mmol/L vs 4,39mmol/L på laktat än männen.
Tiden till antibiotikabehandling fanns inte registrerat i två av fallen. Totalt var det 7 av 11 (64 %) som fick sin antibiotika inom en timme. Av de som inte fick sin behandling inom en timme, 4 av 11 (36 %) räknades medelvärdet för tid till behandling ut. Resultatet visade ett medelvärde på 4,5 timmar till insatt antibiotikabehandling. Medelvärdet för de avlidna
patienternas laktatvärde räknades också ut. Medelvärdet räknades på 12 registreringar och gav ett resultat på m = 6,21mmol/L.
7. METODDISKUSSION
Studien är en registerstudie. För att svara på syftet valde vi att använda en kvantitativ metod (Polit & Beck, 2008). Vi fick tillgång till registerdata från det nationella kvalitetsregistret, ”Svår sepsis på IVA inom 24 t”. Vi erhöll data med hjälp av läkare med behörighet till
registret. Genom att direkt från kvalitetsregistret få data överförd till en Excelfil har risken för felregistreringar minimerats.
Flera av de nationella kvalitetsregistren har haft en betydande roll när det gäller att förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården. Genom att delta i nationella kvalitetsregister får
verksamheten värdefull information som kan förbättra och utveckla hälso- och sjukvården (Hommel et al., 2013). Kvalitetsregistret ”Svår sepsis på IVA inom 24 t” innehåller ett stort antal variabler. Vi valde att inte ta med alla variabler i denna studie då materialet ansågs bli för omfattande. Flertalet variabler berör bland annat sjukdomshistoria, medicinsk behandling och slutlig etiologi.
Ska ett register anses användbart och trovärdigt krävs kunskap om hur det är upplagt och hur det hanteras. Nackdel för flertalet register är att de inte uppdateras som de ska vilket leder till att det föreligger stora mörkertal på grund av underrapportering (Dahmström, 2011). I detta kvalitetsregister ska registreringar göras av läkare med behörighet till registret och det
behöver inte registreras i samband med att patienten blir färdigbehandlad och utskriven. Detta kan innebära att data registreras lång tid efter den aktuella vårdkontakten. Vid analys av erhållen data upptäcktes flertalet ofullständiga registreringar och även enstaka direkt felaktiga. Dessa kan bero på flera olika faktorer såsom brist på journalförda uppgifter som ska
registreras, tidsbrist och slarvighet. Det ibland stora interna bortfallet på ett flertal variabler i studien kan förklaras av detta. Interbedömar-reliabiliteten är en metod för att bedöma ett instruments reliabilitet. Denna metod mäter om resultatet blir detsamma oavsett vilka som gör mätningen vid olika tillfällen (Streiner & Norman, 2008). Reliabiliteten för kvalitetsregistret torde vara god men mängden felregistreringar eller avsaknad av dessa ökar risken för egna tolkningar.
Registret är nationellt men vi valde att begränsa oss med data från ett sjukhus i Mellansverige. Det gav oss ett relativt litet underlag att analysera och detta påverkades ytterligare av de bristfälliga och felaktiga registreringarna som orsakade ett internt bortfall. Bortfallet medför en ökad risk att studiens resultat har förvrängts (Altman, 1991).
Dock uppfyller antalet individer i studien villkoren för att Chi-Square test ska kunna utföras. Utgångspunkten vid användning av Chi-Square är att populationen delas in i klasser eller grupper. Denna fördelning kan vara av två slag. Endast en egenskap kan studeras men, som i denna studie, kan även två samtida indelningar studeras (Ejlertsson, 2012).
Resultatet skulle troligtvis ge en mer rättvis bild av populationen om ursprungliga
patientjournaler sökts fram för att inhämta saknade data. Detta ansågs vara för tidskrävande samt att patienternas anonymitet åsidosattes. Underlaget för studien var begränsat vilket medfört att statistiska skillnader har varit svårt att påvisas. Detta har också medfört att det inte
16
går att dra några slutsatser om studiens resultat. Ett stort internt bortfall påverkar studiens resultat. Det interna bortfallet kan ha flera olika orsaker. Denna studie bygger på data från registrets start 2007 fram till vår datainsamling i januari 2014.
Data analyserades med hjälp av statistik programmet IBM SPSS Statistics 21. För att analysera på gruppnivå krävs en indelning av population och valda variabler i olika jämförbara grupper. Indelningen av vitalparametrar valdes främst enligt gränsvärden i prioriteringssystemet RETTS®. För variablerna ålder, vårdtid och tid för insatt antibiotika är indelningen enbart fastställd i denna studie. Gruppindelningen skedde manuellt och var ett tidskrävande arbete då varje registrering måste klassificeras efter ett numeriskt värde för att sedan kunna analyseras i SPSS (Wahlgren, 2008). Vi var väl medvetna om riskerna för att eventuella bias kunde uppstå vid detta moment. För att minimera risken för fel kontrollerade vi de manuella inmatningarna mot den ursprungliga Excelfilen upprepade gånger under studiens gång. Då vi utgick från patienter som vårdats på ett sjukhus i Mellansverige valde vi att använda oss av data från registrets start för att få ett försvarbart antal att jämföra.
Resultatet hade kanske blivit annorlunda om vi haft möjlighet att enbart analysera data från det senaste året. År 2007 fanns inte datajournal, vilket kan vara en orsak till att flera
registreringar är ofullständiga. Det krävdes mer tid att leta upp parametrar och att mata in dessa i registret. Idag när vi arbetar med datajournal är det betydligt lättare att få fram uppgifter, men det tar fortfarande tid för inmataren att leta reda på dessa. Tiden i sjukvården är idag en bristvara. En registrering tar tid då det är ett stort antal variabler som ingår i
registret. På grund av tidsbrist kan resultatet också ha påverkats av att flera patienter ännu inte hade registrerats vid datainsamlingens tidpunkt. Inmatningen i registret sker inte alltid i samband med patientens utskrivning från sjukhuset.
8. RESULTATDISKUSSION
Resultatet visar på att de patienterna som ankom till sjukhus med ambulans hade en kortare tid till påbörjad antibiotikabehandling och en signifikans påvisades (p= 0,032). Resultatet visade att den största gruppen av patienter ankom med ambulans, så skedde i 73 fall av 110. En skillnad mellan de båda grupperna var åldersfördelningen. Gruppen som på egen hand tagit sig till sjukhuset var majoriteten av patienter under 65 år jämfört med gruppen som ankom med ambulans där de flesta var över 65 år. Att patienter över 65 år ankom med ambulans är egentligen inte ett överraskade resultat. För den äldre patientgruppen som kan vara både multisjuka och skörare är ambulanstransport till sjukhuset oftast det enda
alternativet. Patienterna som ankom med ambulans påvisade överlag även något sämre värden av sina vitalparametrar vid ankomst till AKM. En faktor som kan ha påverkat resultatet är patienternas tidigare sjukdomshistoria, en faktor som mycket väl har spelat roll i flera av vitalparametrarna och i vårdtiden. Detta kommer att tas upp vidare i diskussionen. Att vi inte valt att ta med denna variabel, (sjukdomshistoria) i resultatet beror på ett väldigt stort bortfall i den registreringen.
Andningsfrekvensen var den vitalparameter som påvisade en signifikant skillnad (p=0,040). Totalt uppvisade 74 % av ambulanspatienterna och 52 % av patienterna som på egen hand tagit sig till sjukhus en andningsfrekvens över 25/min på AKM. Dock saknas 31 registreringar av andningsfrekvens på hela populationen vilket har påverkat studiens resultat.
Andningsfrekvensen är en viktig parameter att följa då det ger en tidig indikation av patientens tillstånd (Bring et al., 2013). Bristfällig registrering och att personalen på AKM inte utfört kontrollerna alternativt inte dokumenterat dessa i patientens journal kan vara möjliga orsaker till det omfattande bortfallet. Om det beror på att personalen på AKM inte utfört kontrollerna vore det väldigt intressant att utreda vad det i så fall kan bero på. Vid jämförelse av vitalparametrarna är vi medvetna om att vår indelning i grupper kan ha påverkat studiens resultat. Vi valde att dela in parametrarna efter RETTS® kriterier för en högt
17
prioriterad patient. Sett till exempelvis pulsens indelning, var det flertalet patienter som uppvisade en puls på 120 slag/min. I och med vår indelning har dessa patienter hamnat i den lägre gruppen. Takykardi är ett tidigt tecken på försämrad cirkulation hos en patient med sepsis. Med detta i tanken hade det kanske varit mer lämpligt att först räknat ut ett medelvärde på pulsen hos hela populationen för att sedan göra en gruppindelning. I resultatet som vi fick med vår indelning är det en liten del av patienterna i båda grupperna som visar en puls över 120slag/min. Majoriteten, över 70 % i båda grupperna, har hamnat i den lägre gruppen, ≤120slag/min. Vi är också medvetna om att de utvalda variablerna som ingått i studien kan ha påverkats av patientens tidigare sjukdomshistoria. Till exempel kan vitalparametrarna hos en patient med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) redan vara påverkade i form av låg saturation och förhöjd andningsfrekvens.
Idag används den så kallade BAS 90-30-90 regeln, flertalet av patienterna i detta resultat påvisade dessa värden. Dessa värden på vitalparametrar ses hos en redan påverkad patient. Detta hjälpmedel är bra till patienter som redan är dåliga, som ofta uppvisar tydliga symtom på sepsis (Wallgren et al., 2013). För att upptäcka sepsis patienter innan värdena på blodtryck, andningsfrekvens och saturation försämrats rejält, kan det vara bra med hjälpmedel som kan ge oss information i ett tidigare skede.Tidigare forskning har visat att mätning av laktathalten kan vara av intresse hos de septiska patienterna. Laktat kan vara tillförlitligt och också vara ett bra verktyg för att tidigt upptäcka en patient med en smygande sepsis (Nguyen et al., 2004; Robson et al., 2008). Patienter med laktatnivåer >4mmol/L har en dödlighet på cirka 40 % (Daniels, 2011). Det kan vara svårt för sjuksköterskan att prehospitalt göra en korrekt bedömning av en patient med sepsis då den initialt kan uppvisa mycket diffusa symtom. Tidigare studier, där olika verktyg och formulär jämförts för att identifiera patienter med sepsis har visat sig vara till bra hjälp för sjuksköterskan. Studier har också visat att det inte är tillförlitligt att enbart gå efter sjuksköterskans kliniska bedömning (Wallgren et al., 2013; Wayne et al., 2013).
Möjligheten att prehospitalt kunna mäta laktathalten hos patienter skulle troligtvis vara ett bra hjälpmedel i sjuksköterskans bedömning. Med tanke på tidigare forskning på laktatvärde och dödlighet kanske fler patienter redan prehospitalt skulle kunna upptäckas och på så vis underlätta för sjuksköterskan att se till att patienten hamnar under rätt vård.
För hela populationen i detta resultat påvisades ett högt medelvärde på laktat
(m=4,82mmol/L). Ambulansgruppen hade ett något högre medelvärde. Kvinnorna ett högre värde än männen. Vi valde att med utgång från tidigare forskning jämföra laktatvärdet med vårdtiden. I vårt resultat framkom ingen skillnad beroende på patienternas uppmätta
laktatvärde. Återigen är det interna bortfallet stort. Totalt 19 registreringar saknas, vilket påverkar studiens resultat. Ett intressant resultat är att av de 13 patienter som avled var 8 (62 %) kvinnor. Patienter som avled hade högre laktat, 6,21mmol/L på akutmottagningen vid jämförelse med gränsvärdet 5 mmol/L eller kvinnor 5,34mmol/L vs män 4,39mmol/L. Alla som avled inkom till sjukhus med ambulans. Totalt fick 64 % av de patienter som sedan avled insatt behandling inom en timma. Anmärkningsvärt är medelvärdet på tiden för den grupp som fick vänta på sin behandling, m = 4,5timmar. En fråga som uppkommer är om det finns brister i kommunikation och överrapportering som gör att patienterna får vänta eller om det kan bero på den bedömning sjuksköterskan gjort i det första mötet med patienten prehospitalt. I vilket fall är väntetiden alldeles för lång och orsaker om varför det inträffat kan diskuteras vidare.
Tidigare forskning visar att dödligheten i sepsis minskar med snabb insatt
antibiotikabehandling (Kumar et al., 2006). Målet är så tidig behandling som möjligt. En tidig insatt behandling minskar dödligheten och förkortar vårdtiden. Av de 68 patienter som ankom
18
med ambulans fick 54 (79 %) antibiotikabehandling insatt inom en timme. Av resultatet att döma uppvisade troligtvis dessa patienter allvarligare symtom än de som fick vänta längre på sin behandling. Om vi återigen ser till åldersfördelningen kan det kanske vara så att de äldre patienternas eventuella sjukdomshistoria försämrar patientens aktuella hälsotillstånd. Som vi nämnde tidigare uppvisar troligtvis en patient med KOL mer alarmerande värden på både andning och saturation jämfört med en tidigare frisk person. I gruppen som på egen hand tagit sig till sjukhus var det 19 (58 %) som fick sin behandling insatt inom en timma. Medelvärdet för tid till antibiotika i hela populationen var 1,35 timmar. Vid behandling av dessa patienter är målet att ge antibiotika inom en timma. Brist på personal, okunskap, fördröjda adekvata odlingar innan insatt antibiotikabehandling kan vara möjliga orsakerna till fördröjd
behandling. Oavsett orsak är det viktigt att sjukvården fortsätter sitt arbete med att ta fram tydliga riktlinjer för hur dessa patienter ska behandlas.
Prehospitalt har sjuksköterskan en viktig roll för att se till att denna patientgrupp snabbt kommer under adekvat behandling. En noggrann anamnes är viktig då sjuksköterskan kan få värdefull information om vad som orsakat patientens aktuella hälsotillstånd. Resultatet i denna studie kan tyda på en god medvetenhet och kunskap hos sjuksköterskan om septiska patienter. Samtidigt visar vissa delar i resultatet att mer kunskap behövs. Möjligtvis kanske det inte är kunskapen som saknas, det kanske är förmågan att använda vår kunskap på rätt sätt för att bedöma denna patientgrupp korrekt. Sjukdomshistoria, en faktor vi diskuterat tidigare, är vi medvetna om kan ha påverkat vårdtiden. Då vårdtiden för sepsis patienter ofta är lång valdes en gräns vid 14 dagar. Resultatet visar att av dem som fick fördröjd
antibiotikabehandling (>1t) hade 50 % en vårdtid på mer än 14 dagar.
I en aktuell rapport från WHO (2014) tas det upp att antibiotikaresistensen ökar för att det idag används alldeles för mycket antibiotika. Infektionssjukdomar kommer med tiden att orsaka en ökad sjuklighet och dödlighet. Antibiotikaresistensen som utvecklas kommer leda till ekonomiska påfrestningar på sjukvården, vårdtiderna blir längre och behovet av
intensivvård kommer att öka. Kunskap och hjälpmedel för att bedöma denna patientgrupp är viktigt. Med en noggrann anamnes och regelbundna kontroller av vitalparametrarna kan BAS
90-30-90 utfall innebära en ökad trygghet för sjuksköterskor. Fler patienter skulle troligtvis
upptäckas i tid, mortaliteten minska och vården bli mer patientsäker. 9. KONKLUSION
Av de som vårdats på intensivvårdsavdelning på grund av sepsis hade majoriteten anlänt till sjukhuset med ambulans. Sett till registrerade parametrar i studerat kvalitetsregister påvisade denna grupp ett allvarligare sjukdomstillstånd och fick antibiotika snabbare insatt. I denna grupp fanns även samtliga registrerade som avlidit på sjukhus. Ett stort bortfall av data, på grund av felregistreringar eller total avsaknad av dessa, orsakade en osäkerhet i resultatet. Kvalitetsregister anses värdefulla för att utvärdera och utveckla vården. En förutsättning för att detta instrument ska vara pålitligt krävs en mer fullständig och korrekt registrering av data. Populationen i studien var relativt liten då endast data från ett sjukhus analyserades och detta påverkades ytterligare av det interna bortfallet. Det studerade kvalitetsregistret är nationellt och studier på det totala antalet registrerade föreslås för att tydliggöra resultatet.
10. KLINSKA IMPLIKATIONER
För att öka möjligheten att upptäcka en patient med hotande sepsis kan en tidig blodanalys av patientens laktatvärde vara ett effektivt verktyg. Detta skulle möjligen kunna implementeras i den prehospitala verksamheten som ytterligare ett hjälpmedel. En blodanalys redan i
19
Brister i registreringar i kvalitetsregistret orsakas troligtvis av att uppgifter saknas i tidigare journalföring vilket medför en statistisk osäkerhet i underlaget för studien. För att öka patientsäkerheten och möjliggöra en förbättring på kvalitén av vården krävs det att samtliga journalföringar noggrant fylls i under hela vårdtiden. Registreringar i detta kvalitetsregister bör göras i samband med att patientens aktuella vårdtillfälle avslutas. En behörighet till registret även för sjuksköterskor kan kanske öka möjligheterna att detta genomförs.
20 REFERENSER
Altman, D.G. (1991). Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall. Band, R., Gaieski, D. F., Hylton, J. H., Shofer, F. S., Goyal, M., & Meisel, Z. F. (2011). Arriving by Emergency Medical Services Improves Time to Treatment Endpoints for Patients With Severe Sepsis or Septic Shock. Academic Emergency Medicine, 18, 934-940. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01145.x
Brink, M., Cronqvist, J., Furebring, M., Gille-Johnson, P., Gårdlund, B., Lanbeck, P., … Vikerfors, T. (2013). Vårdprogram: Svår sepsis och septisk chock: tidig identifiering och
initial handläggning. (För Svenska Infektionsläkarföreningen). Från
http://www.infektion.net/sites/default/files/Svår_sepsis_och_septisk_chock_dec_2013_new.pdf
Carlström, E., Kvarnström, S. & Sandberg, H. (2013). Teamarbete i vården. I B. Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin., Wijk, H. & Öhlén J (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå:
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (s. 63-97). Lund: Studentlitteratur.
Dahmström, K. (2011). Från datainsamling till rapport: att göra en statistisk undersökning. (5. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Daniels, R. (2011). Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an intesivist´s perspective). Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 66(2), 11-23. doi: 10.1093/jac/dkq515 Dellinger, P.R., Levy, M.M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S.M., … Moreno, R. (2012). Surviving sepsis campaign: International guidelines for managment of severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Medicine, 41(2), 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (2., moderniserade och utök. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Folkhälsomyndigheten. (2014). Antibiotika och antibiotikaresistens. Hämtad 15 april, 2014, från http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/antibiotika-och-antibiotikaresistens/
Funk, D., Sebat, F., & Kumar, A. (2009). A systems approach to the early recognition and rapid administration of best practice therapy in sepsis and septic shock. Current Opinion in Critical
Care, 15, 301-307. doi: 10.10997.MCC.0b013e32832e3825
Guerra, W. F., Mayfield, T. R., Meyers, M. S., Clouatre, A. E., & Riccio, J. C. (2013). Early detection and treatment of patients with severe sepsis by prehospital personnel. The Journal of
Emergency Medicine, 44(6), 1116-1125. Hämtad från databasen PUBMED with Full Text.
Gårdlund, B., Cronqvist, J., Follin, P., Furebring, M., Gille-Johanson, P., & Sjölin, J. (2011). Svår sepsis och septisk chock kräver omedelbart omhändertagande. Läkartidningen, 108(6), 271-275. Hämtad från
21
Göransson, K., Eldh, A.C. & Jansson, A.M. (2008). Triage på akutmottagning. (1. uppl.) Stockholm: Studentlitteratur.
Healy, P. & Devane, D. (2011). Methodological considerations in cohort study designs. Nurse
Research. 18(3), 32-36.
Herlitz, J., Bång, A., Wireklint-Sundström, B., Axelsson, C., Bremer, A., Hagiwara, M., & Ljungström, L. (2012). Suspicion and treatment of severe sepsis. An overview of the prehospital chain of care. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine,
20(42). doi:10.1186/1757-7241-20-42
Hommel, A., Idvall, E. & Andersson A.C. (2013). Kvalitetsutveckling. I B. Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin., Wijk, H. & Öhlén J (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå:
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (s. 147-175). Lund:
Studentlitteratur.
Johansson, E. & Wallin, L. (2013). Evidensbaserad vård. I B. Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin., Wijk, H. & Öhlén J (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå:
kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (s. 103-139). Lund:
Studentlitteratur.
Kumar, A., Roberts, D., Wood, K. E., Light, B., Parrillo, J. E., Sharma, S., Suppes, R., Feinstein, D., Zanotti, S., Taiberg, L., Gurka, D., Kumar, A., Cheang, M. (2006). Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical Care Medicine, 34(6), 1589-1596. Hämtad från databasenPUBMED with Full Text.
Nguyen, H. B., Rivers, E. P., Knoblich, B. P., Jacobsen, G., Muzzin, A., Ressler, J. A., & Tomlanovich, M. C. (2004). Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine, 32(8), 1637-1642. doi: 10.1097/01.CCM.0000132904.35713.A7
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research – Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. (8.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Powers, K. A., & Burshell, P. L. (2010). Sepsis alert: avoiding the shock. Nursing. 40(4), 34-39. doi: 10.1097/01.NURSE.0000369863.90680.c4.
Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening (2012).
Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., & Tomlanovich, M. (2001) Early Goal-Directed Therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine, 345(19), 1368-1377. Hämtad från databasen PUBMED with Full Text.
Robson, W., Nutbeam., T., & Daniels, R. (2009). Sepsis: a need for prehospital intervention?
The Journal of Emergency Medicine, 26, 535-538. doi: 10.1136/emj.2008.064469
Sanders, M.J. (2012). Mosby's paramedic textbook. (4. ed.) St. Louis, Mo: Elsevier Mosby Jems.
22
SFS 2010:659. Patientsäkerthetslagen. Hämtad 23 april, 2014, från Riksdagen,
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/?bet=2010:659
Sjölin, J. (2007) Sepsis och septisk chock. I.B. Iwarson, S. & Norrby, R. (Red.),
Infektionsmedicin: epidemiologi, klinik, terapi (4.uppl., s. 348-359). Sävedalen: Säve.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Triage och flödesprocesser på
akutmottagningen: En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport, nr 197). Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Streiner, D.L. & Norman, G.R. (2008). Health measurement scales: a practical guide to their
development and use. (4. ed.) Oxford: Oxford University Press.
Studnek, J. R., Artho, M. R., Garner, C. L., & Jones, A. E. (2012). The impact of emergency medical services on the ED care of severe sepsis. The American Journal of Emergency
Medicine. 30(1), 51-56. doi:10.1016/j.ajem.2010.09.015
Suserud, B. & Svensson, L. (red.) (2009). Prehospital akutsjukvård. (1. uppl.) Stockholm: Liber.
Vetenskapsrådet.(u.å.) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig
forskning. Hämtad 7 mars, 2014, från Vetenskapsrådet,
http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Wahlgren, L. (2008). SPSS steg för steg. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Wallgren, U. M., Castrén, M., Svensson, A. E.V., & Kurland, L. (2013). Identification of adult septic patients in the prehospital setting: a comparison of two screening tools and clinical judgment, European Journal of Emergency Medicine. doi: 10.1097/MEJ.0000000000000084 Widgren, B.R. & Jourak, M. (2011) Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): A New protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine, 40(6), 623-628.
doi: 10.1016/j.jemermed.2008.04.003
World Health Organization. (2014). Antimicrobial resistance: global report. WHO. Från
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1
Öhrn, A. (2013) Säker vård. I B. Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin., Wijk, H., & Öhlén J (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans
23 Bilaga 1.
Välkommen till Sepsisregistret !
Gäller alla patienter med diagnosnummer R65.1, R57,2
Patienter med svår sepsis eller septisk chock kan vara svåra att identifiera, dock viktigt att tidigt ge rätt behandling för att uppnå en god prognos!
Detta register är i sin nuvarande utformning i första hand till för samhällsförvärvad svår sepsis eller septisk chock. Vi inkluderar patienter som kommer till IVA inom 24 timmar efter ankomst till akutmottagning. Även kirurgfall med samhällsförvärvad svår sepsis/septisk chock av till exempel divertikulit eller kolecystit kan inkluderas. Registret har utformats av infektionsläkarföreningens programgrupp för svår sepsis/septisk chock.
Som kvalitetsmål för 2014 föreslår sepsisgruppen följande:
1 Andningsfrekvens ska vara kontrollerad hos 100% av patienterna vid ankomst till sjukhus. 2 Laktat ska vara kontrollerat inom 60 minuter efter ankomst till sjukhus hos 100% av patienterna.
3 Antibiotika ska vara givet inom 60 minuter efter ankomst till sjukhus hos 100 % av patienterna. 80 % inom en timme kan vara ett delmål.
Vitalparametrar (VPM) i eventuell ambulanstransport:
Tidpunkt för första registrering av blodtryck-andningsfrekvens-saturation-puls under transporten in. Ange första värden - viktiga för fortsatt handläggning.
Vätska och syrgas i ambulansen:
Viktigt att se vilka som redan vid transporten in fick initial behandling. Kvalitetsindikator för svårt sjuk patient.
Vitalparametrar (VPM) på akutmottagningen(AKM):
Tidpunkt för den första registreringen av blodtryck-andningsfrekvens-saturation-puls vid ankomsten till akutmottagningen. Ange de första registrerade värdena - viktiga för den fortsatt handläggningen.
Vi anser att återkommande kontroller av vitalparametrar på akutmottagningen/avdelning är viktiga för att följa effekten av tidig behandling och en kvalitetsindikator på hur det initiala omhändertagandet fungerar.
Uppgift om temperatur och vakenhet: bör finnas lättåtkomlig i alla akutjournaler. Odlingar:
Adekvata odlingar bör tas innan antibiotika ges, blododling helst inom 30 minuter efter ankomst till sjukhus.
Initial vätsketerapi tidpunkt:
Ange om det är påbörjat vätsketerapi inom 1t efter ankomst till sjukhus.
24
Antibiotikabehandling:
Ange tidpunkt och sort för första dosen antibiotika.
Känd tidigare sjukdom: Vissa uppgifter kommer att inte att vara väldefinierade utan man
får utgå från de journaluppgifter som finns och därför lämnas inte heller en definition.
Lab på AVD/IVA ca 6 t efter ankomst till sjukhus:
Här kan BE och laktat ses som tidiga resultatmått på effekt av tidig behandling .
Slutlig diagnos och etiologi: finns dock inte alltid. Rätt initial antibiotikabehandling:
Var den behandling som patienten fått inom 6 timmar effektiv i relation till framodlad etiologi. Ibland kommer man inte att få fram någon etiologi.
Sammanlagd vårdtid och Utskriven till: Ifylles vid utskrivning från sjukhuset.
Vi hoppas att detta kan fungera på din klinik. Om du tycker att det är onödiga uppgifter eller om viktiga uppgifter borde läggas till eller om du har andra synpunkter önskar vi att detta kan meddelas någon av oss jesper.svefors@lj.se eller tomas.vikerfors@ltv.se
Vi är övertygade om att Era ansträngningar för att medverka i detta register
positivt kommer att påverka kvalitén i omhändertagandet av patienter med
svåra akuta infektioner.
Svenska infektionsläkarföreningens programgrupp för svår sepsis/septisk chock
genom
Jesper Svefors Tomas Vikerfors Infektionskliniken Infektionskliniken Jönköping Västerås
