Sensorisk elektroneurografi på nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter : En jämförelse av hur amplitud och duration skiljer mellan distal och proximal stimuleringspunkt vid antidrom sensorisk neurografi

Sensorisk elektroneurografi på nervus medianus vid två olika

stimuleringspunkter

En jämförelse av hur amplitud och duration skiljer mellan distal och proximal stimuleringspunkt vid antidrom sensorisk neurografi

Sensory nerve conduction study on median nerve at two different

stimulations sites

A comparison of how amplitude and duration differ between distal and proximal stimulation site in antidrome sensory neurography

Författare: Najmo Mohamed Hussein

Vårterminen 2021

Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap

Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning klinisk fysiologi BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Ulrika Fernberg, Med Dr, universitetslektor, Örebro universitet

SAMMANFATTNING

Elektroneurografi är en grundläggande icke invasiv metod som används dagligen inom kliniska verksamheter för att diagnostisera olika perifera nervsjukdomar. Metoden speglar den funktionella statusen av de myeliniserade motoriska och sensoriska axonen. Vid sensorisk neurografi mäts sensory nerve actionpotential (SNAP) som är summan av alla aktionspotentialer som är genererade av enskilda myeliniserade axon. Vid undersökningen erhålls olika variabler som är viktiga för diagnostik såsom amplitud, duration, latenstid och ledningshastighet.

Syftet med studien var att undersöka om det finns skillnad i amplitud och duration på sensory nerve actionpotential vid antidrom sensorisk stimulering av nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter.

Nervus medianus stimulerades elektriskt distalt och proximalt hos 18 friska testpersoner med en hudtemperatur på minst 32°C. Antidrom sensorisk stimulering av nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter visade att det förelåg en signifikant skillnad i amplitud och duration mellan distal och proximal stimuleringspunkt. Reproducerbarheten för metoden visades vara hög.

Nyckelord: Elektroneurografi, amplitud, duration, nervus medianus, proximal stimuleringspunkt.

ABSTRACT

Electroneurography is a basic non-invasive method that is used daily in clinical practice to diagnose various peripheral nerve diseases. The method reflects the functional status of the myelinated motor and sensory axons. In sensory neurography, sensory nerve action potential (SNAP) is measured, which is the sum of all action potentials generated by individual myelinated axons. During the examination, various variables are obtained that are important for diagnostics, such as amplitude, duration, latency time and conduction velocity.

The aim of this study was to investigate whether there is a difference in amplitude and duration of sensory nerve action potential in antidrome sensory stimulation of the median nerve at two different stimulation sites.

The median nerve was stimulated electrically distally and proximally in 18 healthy subjects with a skin temperature of at least 32 ° C. Antidrome sensory stimulation of the median nerve at two different stimulation sites showed that there was a significant difference in amplitude and duration between distal and proximal stimulation sites.The reproducibility of the method was shown to be high.

Innehållsförteckning

1. INTRODUKTION ... 1

1.1NERVUS MEDIANUS ANATOMI ... 2

1.2PERIFERA NERVSKADOR ... 2

1.3ENTRAPMENTNEUROPATI, KARPALTUNNELSYNDROM ... 3

1.4ELEKTRONEUROGRAFI ... 3

1.5MOTORISK NEUROGRAFI ... 3

1.6SENSORISK NEUROGRAFI ... 4

1.7PARAMETRAR SOM ERHÅLLS VID SENSORISK NEUROGRAFI ... 5

1.8FAKTORER SOM PÅVERKAR NEUROGRAFIPARAMETRAR ... 6

1.9 SYFTE ... 7

1.10 FRÅGESTÄLLNING ... 7

2. MATERIAL OCH METOD ... 8

2.1URVAL AV TESTPERSONERNA ... 8

2.2UNDERSÖKNINGEN ... 8

2.3MOTOR CONDUCTION STUDIES,MCS-UNDERSÖKNING ... 8

2.4SENSORY CONDUCTION STUDIE,SCS-UNDERSÖKNING ... 9

2.5METODENS REPRODUCERBARHET ... 11

2.6STATISTISK METOD ... 11

2.7ETIK ... 11

3. RESULTAT ... 12

3.1TESTPERSONERNA ... 12

3.2AMPLITUDEN OCH DURATIONEN DISTALT OCH PROXIMALT FÖR HÖGER SAMT VÄNSTER HAND... 12

3.3JÄMFÖRELSE MELLAN DISTAL OCH PROXIMAL STIMULERINGSPUNKT ... 13

3.4METODENS REPRODUCERBARHET ... 13

4. DISKUSSION... 14

4.1TESTPERSONERNA ... 14

4.2RESULTATDISKUSSION... 14

4.2.1AMPLITUDEN OCH DURATIONEN DISTALT OCH PROXIMALT FÖR HÖGER SAMT VÄNSTER HAND... 14

4.2.2JÄMFÖRELSE MELLAN DISTAL OCH PROXIMAL STIMULERINGSPUNKT ... 15

4.3METODDISKUSSION ... 16

4.3.1METODENS REPRODUCERBARHET ... 16

4.3.2FELKÄLLOR ELLER STÖRNINGAR... 16

5. SLUTSATS ... 17

1. INTRODUKTION

Människans nervsystem delas in i två delar, det centrala nervsystemet (CNS) som utgörs av hjärnan och ryggmärgen och det perifera nervsystemet (PNS) som består av kranialnerver och spinalnerver som utgår parvis från ryggmärgen. När spinalnerverna har lämnat CNS delas dessa nerver till perifera nerver som står i förbindelse med kroppens sinnesceller, körtlar samt muskler. I det perifera nervsystemet delas de perifera nerverna och nervcellerna in i två kategorier, motoriska och sensoriska nervfibrer. De motoriska nervfibrerna kallas också för efferenta där dessa överför information från CNS till effektororgan exempelvis muskler och körtlar. De sensoriska nervfibrerna kallas för afferenta och överför information in till CNS från olika receptorer för till exempel proprioception, kyla och värme via dorsalrotsganglier. Fortledning av nervimpulser sker genom att aktionspotentialer (AP) uppstår i en nervcell (1). En nervimpuls kan uppstå på grund av yttre eller inre faktorer. Aktionspotentialer är ett sätt för nervsystemet att förmedla information och utgör förutsättningen för effektiva rörelser samt reaktioner, exempelvis i en muskelcell där en aktionspotential har uppstått leder det till att en muskel kontraherar. Aktionspotentialer är förändringar i membranpotentialen som till en början har en negativ vilopotential för att sedan förändras vid inflöde av natriumjoner till en positiv potential som sprids längst axonen. En aktionspotential kan endast ske om

membranpotentialen når ett bestämt tröskelvärde. Aktionspotentialer kan även genereras på konstgjord väg med hjälp av elektrisk stimulering genom huden med ytelektroder över nerven. Om stimuleringen är tillräckligt kraftiga leder det till att axonen i nerven depolariseras och en aktionspotential genereras (1).

För att nervimpulsöverföringen till och från nervceller ska fungera finns synapsen som är en kopplingsstation och har en stor betydelse för att nervsystemet ska fungerar optimalt.

Synapsen fungerar som kopplingsstation mellan två nervceller eller mellan en nervcell och en annan effektorcell som muskelcell. Det är synapsen och dess transmittorsubstans som avgör om aktionspotentialen ska spridas till mottagarcellen (1,2).

1.1 Nervus medianus anatomi

Nerverna till övre extremiteter utgår från plexus brachialis som är en nervfläta. Denna nervfläta utgår från cervikalkota fem (C5) till thorakalkota 1 (T1). Från plexus brachialis utgår flera nerver varav en utav dessa är nervus (n) medianus. N. medianus är en av de tre viktiga nerverna i handen och är både en motorisk och sensorisk nerv. N. medianus innerverar underarmens pronatorer samt nästan alla flexorer förutom muskeln (m) flexor carpi ulnaris och den ulnara delen av m.flexor digitorum profundus. N. medianus innerverar de två första lumbrikalerna och m.opponens, m.abductor pollicis brevis och slutligen det suprafaciala huvudet av m.flexor pollicis brevis. N. medianus ger känsel och innerverar hälften av handflatan, tummen, pekfinger, långfinger och även halva ringfingret (dig) I-IV (1,3).

1.2 Perifera nervskador

Det finns flera skador och sjukdomar som de perifera nerverna kan drabbas av. Orsakerna till perifer nervskada varierar men de vanligast förekommande skadorna är om nerven blir utsatt för mekaniskt tryck eller ischemi så att nervens ledningsförmåga blir blockerad under en längre period, detta resulterar i pares och/eller känselbortfall. Andra orsaker till perifer nervskada är rotkompression och olika typer av nervinklämningar, entrapmentneuropatier. Med avseende på skadans svårighetsgrad delas perifera skador in i tre olika grupper. Neurapraxia som är en av dessa är den lindrigaste skadan och innebär en demyelinisering med en kortvarig konduktionsblockering som resultat (3).

Vid neurapraxia är axonet oförändrat och vid elektrisk stimulering fås respons både proximalt och distalt om skadan men däremot är impulsfortledningen över skadeområdet blockerad. Vid denna typ av skada återfås funktionen inom loppet av några dagar till några veckor.

Axonotmesis är en allvarligare skada jämfört med neurapraxia och som innebär att axonet blir så pass påverkat att det går under vid skadeområdet vilket, medför kontinuitetsavbrott i axonet med wallersk degeneration som resultat. Vid axonotmesis finns förutsättning för regeneration där funktionen återfås, dock tar det lång tid på grund av långsam axonutväxt (3). Neurotmesis är den allvarligaste perifera skadan som innebär fullkomligt kontinuitetsavbrott för alla strukturer hos nerven där uppkomsten av denna typ av skada beror på nervavskärning eller avslitning (3).

1.3 Entrapmentneuropati, karpaltunnelsyndrom

Den vanligaste nervskadan som uppkommer hos n. medianus är karpaltunnelsyndrom. Karpaltunnelsyndrom är den vanligaste nervkompressionen och innebär

en tillklämning av nerven i en naturlig trång passage. För karpaltunnelsyndromet är det karpaltunneln som är en smal kanal vid handleden där nerven hamnar i kläm. En förträngning av denna kanal kan ske på grund av olika typer av kompressioner exempelvis mekanisk kompression. Personer som har ökad risk att drabbas av detta är de som lider av diabetes mellitus, obesitas samt andra orsaker såsom graviditet och tungt arbete med exempelvis vibrerande verktyg. Symtomen för detta yttrar sig i form av domningar, känselnedsättningar och vissa fall förekommer smärta. Karpaltunnelsyndrom utreds med hjälp av

elektroneurografi (ENeG) och är en vanlig frågeställning vid neurofysiologiska klinker (3,4).

1.4 Elektroneurografi

ENeG är en grundläggande icke invasiv metod som används dagligen i kliniska verksamheter för att diagnostisera olika perifera nervsjukdomar. Metoden är även viktig vid diagnos av fokala och diffusa neuropatier. Med hjälp av ENeG speglas den funktionella statusen av de myeliniserade motoriska och sensoriska axonen, men även till viss del neuromuskulär transmission och antalet muskelfibrer. ENeG består av både en sensorisk del samt en motorisk del. Sensorisk neurografi möjliggör att sjukdomar som påverkar de sensoriska axonen exempelvis polyneuropatier eller olika former av nerventrapment kan diagnostiseras. Entrapment diagnostiseras även med motorisk neurografi, det gör även sjukdomar som påverkar muskelfibrerna, såsom Gullian-Barres sjukdom och myopatier (3,5).

1.5 Motorisk neurografi

Vid motorisk neurografi registreras compound motor actionpotential (CMAP) över en muskel då nerven stimuleras vid två eller flera stimuleringspunkter längs nerven. Motorisk neurografi utförs enligt en standardiserad metod som består av en aktiv registreringselektrod som agerar som en katod, en referenselektrod som är en anod och för att stimulera nerven används en stimuleringselektrod. Registreringselektroden som är aktiv sätts på huden över

motorändplattan som representerar muskelbuken som är vanligtvis i mitten av muskeln där den är som störst. Den aktiva registreringselektroden bör placeras korrekt eftersom

sätts över ett område som inte är elektriskt aktivt, vanligtvis vid ett område utanför muskeln (5,6).

Stimuleringselektroden har också en katod och en anod där katoden sätts direkt över stimuleringspunkten på nerven och anoden placeras proximalt om katoden. Stimulering av nerven sker från olika stimuleringspunkter på huden enligt ett standardiserat avstånd i förhållande till den aktiva registreringselektroden. Stimuleringen av nerven leder till

depolarisation i nervcellernas axon som resulterar i aktionspotentialer vilka fortleds i nervens riktning. Denna aktionspotential förändras till en muskelpotential genom synaptisk kontakt mellan nervcell och muskelcell vilket ger upphov till muskelkontraktion. Med hjälp av registreringselektroden fångas muskelpotentialen upp och ett muskelsvar, M-svar fås. Vid neurografi används stimuleringsstyrkan 1–100 milliampere (mA) och denna ökas tills maximala antalet axon blir aktiverade och muskelsvaret inte längre växer.

Stimuleringsstyrkan ökas ytterligare med 10–15% för att försäkra att man har uppnått det maximala svaret vilket kallas för supramaximal stimulering (5,6).

Vid motorisk neurografi beräknas latensskillnaden genom beräkning av tiden till

muskelsvaret vid elektrisk stimulering från två punkter längs nerven. Avståndet mellan dessa stimuleringspunkter mäts och därefter beräknas hastigheten genom avstånd/ latensskillnaden. Normal nervledningshastighet ligger runt 45–65 meter/sekund men varierar med ålder, nerv och kroppslängd (3).

1.6 Sensorisk neurografi

Vid sensorisk neurografi mäts sensory nerve actionpotential (SNAP) som är summan av alla aktionspotentialer som är genererade av enskilda myeliniserade axon. Vid mätning av det sensoriska svaret stimuleras nerven eller det hudområde som omfattar nervens känselkroppar. Vid stimulering av en sensorisk nerv sprids aktionspotentialerna proximalt i ortodrom

riktning mot ryggmärgen men även distalt i antidrom riktning mot receptorer. Sensorisk neurografi kan utföras på två sätt, ortodrom stimulering eller antidrom stimulering (5,7). Med ortodrom stimulering innebär det att registreringselektroden placeras över nerven och stimuleringselektroden placeras distalt därom alltså längs aktionspotentialens normala riktning. Antidrom stimulering innebär att nerven stimuleras proximalt om

registreringselektroden vilket gör att antidrom stimulering sker i motsatt riktning från aktionspotentialens normala riktning. Vilken teknik som används beror på nerven som ska undersökas men antidrom stimulering har vissa fördelar. Den är enklare att utföra eftersom stimuleringspunkten är densamma som vid den motoriska undersökningen. En annan fördel är att amplituderna som genereras vid antidrom stimulering är högre jämfört med ortodrom stimulering. Med antidrom stimulering finns möjligheten att undersöka olika nervsegment och jämföra SNAP amplituder vid olika stimuleringspunkter över nerven (5,7).

1.7 Parametrar som erhålls vid sensorisk neurografi

Vid både motorisk och sensorisk neurografi erhålls många parametrar som speglar nervernas funktion och dessa är amplitud, latenstid, duration, area och ledningshastighet. Dessa

sensoriska parametrar är illustrerade i figur 1. Amplitud (AMP) mäts i olika enheter beroende på om det är CMAP eller SNAP som mäts. AMP vid SNAP mäts i mikrovolt (µV) medan CMAP mäts i millivolt (mV). Sensorisk AMP är ett mått på hur många sensoriska axon som leder aktionspotentialer mellan stimulerings- och registreringspunkterna. Sensorisk AMP mäts på olika sätt, vanligtvis mäts den från baslinjen till negativ peak (baseline-to peak amplitude) men kan också mätas genom negativ peak till positiv peak (peak- to peak amplitude) (5–8).

Latenstid (LAT) är tiden från stimulering till den första positiva toppen av SNAP och mäts i enheten millisekunder (ms). Om det inte finns någon tydlig positiv topp vid antidrom registrering mäts latensen från stimulering till den initiala starten från baslinjen. Duration (DUR) vid SNAP definieras som tiden från den första positiva toppen till den sista positiva toppen och detta återspeglar spridningen av ledningshastigheter. Sensorisk ledningshastighet som benämns sensory conduction velocity (SCV) speglar ledningen i de största myeliniserade axonerna (5,7).

Figur 1. Figuren visar de sensoriska parametrar som erhålls vid en

elektroneurografiundersökning. De variabler som ses är amplitud (AMP), duration (DUR), latenstid (LAT) samt area (5).

1.8 Faktorer som påverkar neurografiparametrar

De parametrar som erhålls kan variera beroende på ålder, längd, kön och temperatur. Med åldern har det visat sig att sensorisk AMP reduceras med en ökad ålder och denna minskning beror på förlust av sensoriska axon. Med åldern påverkas också SNAP DUR där denna ökar. Längdens påverkan medför att långa personer har en långsammare ledningshastighet än kortare personer, där ledningshastigheten i de nedre extremiteterna reduceras 2-3m/s per 10 centimeter ökad kroppslängd. Längden påverkar också SNAP amplituden som blir reducerad. Det förekommer inte någon skillnad i ledningshastighet mellan olika kön men däremot finns en skillnad i SNAP AMP mellan könen, där män har lägre SNAP amplituder än kvinnor vid både antidrom och ortodrom sensorisk registrering vilket beror på att män har större fingrar. (5,7–9).

Temperaturen har en välkänd påverkan på sensorisk neurografi. Ledningshastigheten reduceras linjärt med minskande temperatur från 35 Celsius (°C) till 25 °C. Hos distala sensoriska nerver förändras ledningshastigheten med omkring 2 m/s per °C. DUR är en parameter som påverkas av temperaturen där denna ökar 0,07 ms per °C vid minskad temperatur. Temperaturens inflytande på AMP är omdiskuterad då olika studier visar olika resultat. Om temperaturen vid det registrerande området minskar och temperaturen av nervsegmentet mellan stimulerings- och registreringspunkt är konstant ökar SNAP

registrerande område är konstant minskar AMP. Detta innebär alltså att temperaturen vid det registrerande område och nervsegment vanligtvis förändras parallellt och detta gör då att dessa tar ut varandra och därmed finns det inte en korrelation mellan temperatur och SNAP AMP (5,7,10).

Eftersom temperaturen har en signifikant påverkan på sensoriska neurografi parametrar bör denna hållas på en bestämd nivå vilket har gjort att det finns ett gränsvärde för vilken hudtemperatur neurografi bör ligga >28 °C vid handryggen och vid fotryggen >27 °C (11). ENeG utförs enligt en standardiserad metod med fastställda avstånd för stimuleringspunkten från den aktiva elektroden exempelvis för n. medianus sker stimuleringen 8 centimeter (cm) från den aktiva elektroden (11). Vid vissa tillfällen förekommer andra avstånd där metoden anpassas efter patienten tex hos patienter som har brutit handleden eller har en radiusfraktur då dessa har gips. I dessa fall är det inte möjligt att stimulera på dessa förutbestämda avstånd utan stimulering görs mer proximalt.

1.9 Syfte

Syftet med arbetet är att undersöka om det finns skillnad i AMP och DUR på SNAP vid antidrom sensorisk stimulering av nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter. 1.10 Frågeställning

- Hur skiljer sig AMP och DUR på SNAP vid två olika stimuleringspunkter vid antidrom sensorisk stimulering över n. medianus?

2. MATERIAL OCH METOD

Inklusionskriteriet var att testpersonerna skulle vara inom åldern 20–35 år.

Exklusionskriterierna var att testpersonerna inte fick ha känd diabetes, diagnostiserad neurologisk sjukdom, känselbortfall såsom domningar/stickningar eller smärta i händerna. Personer med pacemaker var också exkluderade.

2.2 Undersökningen

Undersökningen inleddes med att testpersonernas hudtemperatur uppmättes på handryggen med en örontermometer (Braun, Southborough, USA). Om testpersonen hade en lägre hudtemperatur än 32 °C fick de värma händerna med varmt vatten och temperaturen

uppmättes igen. Undersökningen utfördes med hjälp av ENeG utrustningen Dantec Keypoint (SynMed Medicinteknik AB, Stockholm, Sweden). Inställningar på utrustningen för

sensorisk neurografi var svep 1 ms, känslighet 20 µV/D, och filterinställning 20 Hertz (Hz) - 10 kHz (12).

2.3 Motor Conduction Studies, MCS-undersökning

Motorisk neurografi utfördes först av n. medianus för att lokalisera nerven och hitta dess optimala stimuleringspunkter där maximala svar erhölls. Detta gjordes genom att placera en aktiv registreringselektrod över muskelbuken på m. abduktor pollicis brevis (m.APB) med en referenselektrod placerad på tummens interfalangealled. För att kunna identifiera en distal stimuleringspunkt för sensorisk registrering placerades en registreringselektrod för sensorisk neurografi över basen på dig III och från denna mättes 14 cm upp enligt nervens anatomi och där stimulerades nerven distalt vid såväl motorisk som vid sensorisk registrering. Den andra stimuleringspunkten var över ett längre avstånd som var individuellt över n. medianus proximalt ovan armvecket. Ett jordband sattes mellan stimulering- och registreringselektrod för att eliminera eventuella störningar. Undersökningen utfördes bilateralt och testpersonen uppmanades till att hålla handen i ett naturligt och avslappnat läge, se figur 2.

Figur 2. Figuren visar motorisk neurografi som utfördes på n. medianus. Aktiv

registreringselektrod sattes över m. abduktor pollicis brevis (m.APB) och referenselektrod placerades på tummens interfalangealled. Vid handleden placerades ett jordband för att eliminera störningar. Stimuleringen utfördes 14 cm från den sensoriska

registreringselektroden (placerad på basen av dig III) samt på ett längre avstånd ovan armvecket. Stimuleringspunkterna är markerade med svart. Foto: Hussein N

2.4 Sensory Conduction Studie, SCS-undersökning

Efter att ha markerat de optimala stimuleringspunkterna för n. medianus distalt samt proximalt kontrollerades hudtemperaturen igen och därefter utfördes antidrom sensorisk registrering. AMP i denna studie uppmättes enligt baseline-peak (negativ-tilt) och DUR mättes från den första positiva toppen till den sista positiva toppen (positiv peak duration), se figur 3. Registreringselektroden placerades över basen på dig III och stimulering utfördes 14 cm från registreringselektroden där nerven först stimulerades motorisk för att erhålla det optimala stimuleringsstället, se figur 2 och 4. Stimuleringselektrodens katod riktades mot registreringselektroden och ett jordband sattes mellan stimulerings- och

registreringselektroden. Sedan utfördes den proximala stimuleringen ovan armvecket, se figur 4. Supramaximala stimuleringar med stimuleringsduration på 0,1 ms utfördes nio gånger och medelvärdesbildning gjordes för att erhålla störningsfria svarspotentialer.

Figur 3. Figuren visar hur amplituden uppmättes enligt negativ-tilt från baseline till peak samt durationen enligt positiv peak duration från den första positiva toppen till den sista positiva toppen. Figur av Hussein N.

Figur 4. Figuren visar en antidrom sensorisk stimulering av n. medianus. Registreringen utfördes över basen på dig III och stimulering på ett fast avstånd över n. medianus på 14 cm samt med ett längre avstånd som var individuellt över n. medianus proximalt ovan armvecket. Runt handleden placerades ett jordband. Stimuleringspunkterna är markerade med svart. Foto: Hussein N

2.5 Metodens reproducerbarhet

För att studera metodens reproducerbarhet vid undersökning av n. medianus vid två olika stimuleringspunkter gjordes upprepade mätningar på fem personer vid tre olika tillfällen. Mätningarna upprepades efter att det gått minst ett dygn mellan registreringarna på dessa personer. Vid de upprepade mätningarna gjordes nya markeringar för stimuleringspunkterna.

2.6 Statistisk metod

De registrerade parametrarna AMP och DUR, bedömdes vara normalfördelade då differensen mellan medelvärde och median var försumbar. Deskriptiva data presenterades som

medelvärde och standardavvikelse (std). Ett parat t-test användes för att bedöma om det förelåg en statistiskt signifikant skillnad mellan höger- och vänster hand men även mellan de olika stimuleringspunkterna. Signifikansnivån bestämdes till 0,05. För bedömning av

metodens reproducerbarhet beräknades variationskoefficient (CV) och medelvärde

beräknades av dessa för varje stimuleringspunkt. Alla beräkningar utfördes i Microsoft Office Excel (version 16.45. Stockholm, Sverige 2021).

2.7 Etik

Testpersonerna fick innan undersökning ett informationsbrev samt en samtyckesblankett att läsa igenom och signera där de samtycker till att frivilligt delta i studien och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande, se bilaga 1.Testpersonerna fick svara på frågor angående neurologiska sjukdomar, diabetes och känselbortfall såsom domningar/stickningar eller smärta i händerna. Frågan om pacemaker togs muntligt vid undersökningen. Vid

undersökningen registrerades födelseår, längd och kön. Testpersonerna fick en studiekod för att ersätta namn och födelsedatum och allt insamlat material kommer att raderas efter

studiens avslut.

Undersökning med neurografi används dagligen på neurofysiologiska klinker och anses vara riskfria med undantag för personer som har pacemaker. Stimuleringsstyrkan som används är svag och överstiger inte 100 mA men kan uppfattas som obehagligt eller smärtsam bland testpersonerna. Om testpersonerna upplevde detta skulle de påminnas om att de hade rätt att avbryta sitt deltagande.

3. RESULTAT

I studien deltog totalt 18 testpersoner varav 15 var kvinnor. I studien exkluderades

testpersoner med diabetes, pacemaker eller någon form av neurologisk sjukdom. Medelåldern för testpersonerna var 24 år (± 3,2) med ett intervall på 21–32 år och medellängden var 168,8 cm (± 7,6) med ett intervall på 155–182 cm. Medelvärdet för temperaturen på höger hand blev 33,2 °C (± 0,7) samt för vänster hand 32,9 °C (± 0,9).

3.2 Amplituden och durationen distalt och proximalt för höger samt vänster hand Den sensoriska neurografi som utfördes bilateralt visade att resultatet som erhölls var lika mellan sidorna med avseende på medelvärdet och standardavvikelse (Std). AMP för höger hand distalt visade ett medelvärde på 73,4 µV och 73,9 µV för vänster hand. För båda händerna uppmättes ett medelvärde för DUR distalt till 1,3 ms. Parade t-testet visade att det inte förekom en statistisk signifikant skillnad mellan höger och vänster hand. Därför slogs sidorna ihop för att erhålla fler observationer och totalt blev det 36 händer, se tabell 1. Signifikansnivån bestämdes till 0,05.

Tabell 1. Tabellen visar medelvärdet, standardavvikelse (± Std) och P-värde för de uppmätta variablerna vid sensory nerve actionpotential (SNAP) av nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter, distalt(dist) och proximalt (prox). De uppmätta variablerna är amplitud (Amp) och duration (DUR) för höger- och vänster hand. Amplituden anges i mikrovolt (µV) och är uppmätt enligt negativ- tilt medan durationen anges i millisekunder (ms). N= 36.

Höger hand (n=18) Vänster hand (n=18)

Medelvärde Std Medelvärde Std P-värde

Amp dist (µV) 73,4 13,9 73,9 12,9 0,8 Amp prox (µV) 32,8 1 1,9 33,4 11,3 0,6 Dur dist (ms) 1,3 0,1 1,3 0,2 0,1 Dur prox (ms) 1,9 0,3 1,9 0,2 0,1

3.3 Jämförelse mellan distal och proximal stimuleringspunkt

Efter sammanslagning av båda händer (totalt n=36) beräknades nytt medelvärde och std för samtliga stimuleringspunkter. AMP distalt visade ett medelvärde på 73,7 µV (± 13,2) och för AMP proximalt 33,1 µV (± 11,4). Medelvärdet för DUR distalt beräknades till 1,3 ms (± 0,2) och för DUR proximalt till 1,9 ms (± 0,2). En procentuell beräkning utfördes mellan proximal och distal stimuleringspunkt för respektive variabel. Amplituden vid proximal stimulering visades vara 55% lägre än amplituden vid distal stimulering. Durationen vid proximal stimulering visades vara 32% längre än durationen vid distal stimulering. Ett parat t-test utfördes för att undersöka om det förelåg en statistisk signifikant skillnad i AMP och DUR mellan distal och proximal stimuleringspunkt. I jämförelse av AMP beräknades P-värdet till 5,1E-22 och för DUR beräknades P-värdet till 1,6E-18. Resultatet visade att det förelåg en statistisk signifikant skillnad.

3.4 Metodens reproducerbarhet

Metodens reproducerbarhet undersöktes genom upprepade mätningar som utfördes tre gånger vid olika tillfällen på fem personer. Variationskoefficienten (CV) beräknades för alla

variabler som ett mått på metodens reproducerbarhet. Ett medelvärde beräknades av variationskoefficienterna från de fem personerna och representeras som ett, se tabell 2. Tabell 2. Variationskoefficienter för amplitud och duration vid distal respektive proximal stimulering där ett medelvärde beräknades av variationskoefficienterna från de fem personerna. Variationskoefficienten anges i procent (%), amplituden i mikrovolt (µV), durationen i millisekunder (ms) och i tabellen visas även range.

Höger hand (n=5) Vänster hand (n=5)

Variationskoefficient Range Variationskoefficient Range

Amp dist (µV) 2,5 1,1-6,4 3,1 0,2-3,8

Amp prox (µV) 6,8 2-8 2,2 0,7-3,6

Dur dist (ms) 1,2 0-2,4 1,8 1,5-2

4. DISKUSSION

Syftet med denna studie var att undersöka om det förelåg skillnad i AMP och DUR på SNAP vid antidrom sensorisk stimulering av nervus medianus vid två olika stimuleringspunkter.

4.1 Testpersonerna

Ingen av testpersonerna hade någon känd diabetes, diagnostiserad neurologisk sjukdom, känselbortfall såsom domningar/stickningar eller smärta i händerna. En testperson

exkluderades eftersom personen uppfyllde ett exklusionskriterium som kunde påverka det resultat som erhölls. Även om neurografi anses vara riskfritt valdes i studien att inga personer med pacemaker skulle delta, detta med anledning av att viss litteratur säger att det finns en risk att elektriskt högfrekventa stötar kan generera ventrikeltakykardi eller störa funktionen på pacemakern (13).

4.2 Resultatdiskussion

4.2.1 Amplituden och durationen distalt och proximalt för höger samt vänster hand

I denna studie ses ingen signifikant sidoskillnad i AMP och DUR mellan höger och vänster hand.

Det finns studier som har gjort jämförelser mellan dominant och icke dominant hand där man studerat om det föreligger någon sidoskillnad. Det var dock inte möjligt att hitta studier som studerat AMP och DUR utan istället nervledningshastighet. I en tidigare studie där man undersökte om det förelåg en korrelation mellan dominant hand och variation i

nervledningshastighet hos n. medianus, erhölls resultat som visade att sensorisk

nervledningshastighet var högre hos vänsterhänta i jämförelse med högerhänta. I en annan liknande studie påvisades heller ingen statistiskt signifikant skillnad i ledningshastighet mellan dominant och icke-dominant hand däremot noterades vissa variationer i sensorisk nervledningshastighet där vänsterhänta hade högre ledningshastighet även om denna ansågs vara statistiskt icke signifikant (14,15).

4.2.2 Jämförelse mellan distal och proximal stimuleringspunkt

Vid beräkning från höger och vänster sida sammantaget ses en signifikant skillnad mellan distal och proximal stimuleringspunkt. Hos samtliga testpersoner var amplituden från distal stimulering mer än dubbelt så stor som vid proximal stimulering. Den procentuella skillnaden beräknades till 55% vilket innebär att amplituden vid proximal stimulering var 55% lägre i förhållande till distal stimulering. Durationen var längre vid proximal stimulering jämfört med distal stimulering. Den procentuella skillnaden för durationen proximalt och distalt beräknades till 32% vilket innebär att durationen var 32% längre vid proximal stimulering jämfört med distal stimulering.

Då avståndet mellan registrering-och stimuleringspunkt ökar medför det att SNAP amplituden vid antidrom sensorisk stimulering reduceras. Men för DUR medför ett ökat avstånd mellan registrering-och stimuleringspunkt en ökning av DUR. Detta beror på att det blir en ökad spridning av aktionspotentialer över ett längre segment. Tidigare litteratur har påvisat ett linjärt samband mellan dessa parametrar och hur de påverkas av längden på nervsegmentet. Medan andra studier har påvisat att sensorisk AMP reduceras exponentiellt, det vill säga en exponentiell reducering av AMP vid ökat avstånd (5,7).

Varför det blir enexponentiell reducering av AMP är oklart och det finns inga direkta

förklarningar. Men en förklarning till detta kan troligtvis vara att nerven är mer svåråtkomlig proximalt än distalt, till exempel att nerven är lokaliserade djupare så att det blir svårare att aktivera samma antal nervceller proximalt som vid distalt vilket kan medföra färre

aktionspotentialer och därmed blir det lägre svarsamplituder.

I en tidigare studie mättes förändringar i SNAP AMP genom två olika metoder. En metod som användes var multiple-stimulation method där man stimulerade n. medianus vid tre olika stimuleringspunkter (handflatan, handleden och armbågen) och registrerade vid ett finger. I studien påvisades att AMP reduceras relativt mer över kortare avstånd från handflatan till handleden än vid längre avstånd från handleden till armbågen (16). I en annan liknande studie noterades att AMP reducerades med 50% vid ökat avstånd från handleden till armbågen vid sensorisk antidrom stimulering av n. medianus. I jämförelse med de procentsatser som erhölls från denna studie, visades den proximala amplituden vara 55%

överensstämmer med tidigare studier (17). Det är därmed viktigt att poängtera att AMP är beroende av avståndet och det är därför viktigt med ett standardiserat avstånd, då

svarspotentialers amplitud ligger till grund för diagnosticering av nervsjukdomar.

4.3 Metoddiskussion

4.3.1 Metodens reproducerbarhet

Då denna metod, med proximal stimuleringspunkt är ny och inte används inom klinisk verksamhet var det viktigt att undersöka metodens mätnoggrannhet så att resultatet som erhållits är tillförlitligt. Inom det medicinska området används variationskoefficient som ett mått, vid undersökning av metodens mätnoggrannhet. Variationskoefficienten som uttrycks i procent anger hur stor standardavvikelsen är i förhållande till medelvärdet och speglar den relativa spridningen. Beroende på vilket värde som erhålls tolkas metodens mätnoggrannhet, ett lågt värde på variationskoefficienten innebär en hög mätnoggrannhet (18). I denna studie varierade variationskoefficienten mellan 0–10,8% beroende på mätpunkten och det kan tolkas som att metodens reproducerbarhet är hög, se tabell 2.

4.3.2 Felkällor eller störningar

Neurografi undersökningen är en metod som ställer krav på undersökaren i form av kunskap och noggrannhet då utförande av metoden är grunden till att kunna ställa diagnoser. Av undersökaren krävs det att elektroderna blir rätt placerade samt att markeringar för de svarspotentialer som erhålls sätts korrekt. Vid sensorisk neurografi är det viktigt att vara noggrann med utplacering av elektroderna samt att utföra supramaximala stimuleringar utan att överstimulera nerven. För att svarspotenialerna som erhålls ska vara användbar är det även viktigt med en avslappnad patient, vilket gjordes i denna studie där testpersonen uppmanades att slappna av. Det är även viktigt att avståndet mäts med stor noggrannhet. Vid sensorisk neurografi är svarspotentialerna små och det är lätt att dessa utsätts för störningar såsom växelström från lysrör, muskelstörningar och elektriska störningar från teknisk utrustning som telefoner. Dessa typer av störningar orsakar att svarspotentialernas baslinjer blir påverkade vilket medför svårigheter att placera ut markeringarna.

Dessa typer av störningar förekom vid några undersökningar i denna studie och löstes genom att be testpersonen att slappna av, lägga ifrån telefonen men även genom att kontakten till undersökningsstolen kopplades bort från vägguttaget. Andra sätt som användes för att undvika felkällor och störningar var att använda sig av ett jordband samt att signalerna

medelvärdesbilades nio gånger. Medelvärdesbildning är viktig, enligt Uppsalas metodbok ger medvärdesbildning nio gånger ett mer säkrare svar jämfört med en enskild svarspotential. En tumregel är att säkerheten ökar med roten ur antalet stimuleringar vilket i detta fall medför tre gånger säkrare svar. Medelvärdesbildning är särskilt viktigt för att brusnivå inte ska påverka amplituderna (11).

5. SLUTSATS

AMP och DUR skiljer sig mellan olika stimuleringspunkter då det föreligger en signifikant skillnad mellan distal och proximal stimuleringspunkt. AMP distalt var mer än dubbelt så hög som vid proximal stimuleringspunkt medan DUR var längre proximalt jämfört med vid distal stimuleringspunkt. Reproducerbarheten för metoden visades vara hög. Den kliniska

användbarheten av denna metod med proximal stimuleringspunkt kan vara ett alternativ hos patienter där distal stimulering inte är möjlig exempelvis hos patienter med gips, dock är det viktigt att ha i åtanke att AMP och DUR vid proximal stimulering inte är jämförbara med AMP och DUR vid distal stimulering.

REFERENSER

1. Sand O, Sjaastad OV, Haug E, Bjålie JG, Toverud KC. Människokroppen: fysiologi och anatomi.2 uppl. Stockholm: Liber; 2007.

2. Andersson T, Solders G. Neurofysiologi. 1 uppl. Stockholm: Liber; 1996. 3. Fagius J, Nyholm D, (red). Neurologi. 5:e uppl. Stockholm: Liber AB; 2013.

4. Genova A, Dix O, Saefan A, Thakur M, Hassan A. Carpal Tunnel Syndrome: A Review of Literature. Cureus. 2020;12(3): 7333.

5. Stålberg E, van Dijk H, Falck B, Kimura J, Neuwirth C, Pitt M et al. Standards for

quantification of EMG and neurography. Clinical Neurophysiology. 2019;130(9):1688-1729. 6. Stålberg E, Falck B. Clinical motor nerve conduction studies. Methods in clinical

neurophysiology. 1993;4(3):61-80.

7. Stålberg E, Falck B, Bischoff C. Sensory nerve conduction studies with surface electrodes. Methods in clinical neurophysiology. 1994;5(1):1-20.

8. Katirji B. Electromyography in Clinical Practice E-Book: A Case Study Approach [Internet] 2 uppl. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2007. [citerad datum 2021-03-15]. Hämtad från:

https://books.google.se/books?hl=en&lr=&id=hfoziwkhA7YC&oi=fnd&pg=PP1&ots=J07IB Z8pH2&sig=kiYljEyGZlkicrhrWkF32swMX0I&redir_esc=y&fbclid=IwAR3bHpO3mzgQW

zM7C0lG5yG-KGLoaENhXaIsGDJL-6kn1bAFDzxBCzY_rXY#v=onepage&q=nerve%20conduction&f=false.

9. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice [Internet].4 uppl. New York:Oxford University Press;2013[citerad datum 2021-03-16]. Hämtad från:

https://ebookcentral-proquest-com.db.ub.oru.se/lib/universitetsbiblioteket-ebooks/detail.action?pq-origsite=primo&docID=1480983.

10. Todnem K, Knudsen G, Riise T, Nyland H, Aarli J A. The non-linear relationship

between nerve conduction velocity and skin temperature. Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. 1989;52(4):497–501.

11. Metodbok Neurografi [Internet]. Uppsala: Akademiska sjukhuset, Klinisk neurofysiologi; [uppdaterad 2020-11-06; citerad 2021-03-17]. Tillgänglig från:

https://neurofys.regionuppsala.se/Metodboken/2.2.Neurografi_metodbok.pdf

12. Tulipan JE, Lutsky KF, Maltenfort MG, Freedman MK, Beredjiklian PK. Patient-Reported Disability Measures Do Not Correlate with Electrodiagnostic Severity in Carpal Tunnel Syndrome. Plast Reconstr Surg Glob Open.2017;5(8):1–6.

13. Whittaker RG. SNAPs, CMAPs and F-waves: nerve conduction studies for the uninitiated. Practical Neurology.2012;12(2):108–115.

14. Joshi R, Joshi N. Study of correlation between hand dominance and nerve conduction velocity. MedPulse International Journal of Physiology.2019;11(2):42-44.

15. Tayade MC, Latti RG. Effect of limb dominance on the nerve conduction studies in healthy subjects. Pravara Medical Review.2011;3(2):31-33.

16. Van Aken SF, Van Dijk JG. Two approaches to measure amplitude changes of the sensory nerve action potential over a length of nerve. Muscle Nerve.2003;27(3):297-301. 17. Bolton CF, Carter KM. Human sensory nerve compound action potential

amplitude: variation with sex and finger circumference. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1980;43(10):925–928.

BILAGOR

Samtyckesblankett och information till studiedeltagare Information om studien

Mitt namn är Najmo Hussein och jag studerar termin 6 på Biomedicinska

analytikerprogrammet med inriktning klinisk fysiologi och gör nu mitt examensarbete inom Elektroneurografi (ENeG). Elektroneurografi är en metod som används för att diagnostisera perifera nervsjukdomar. Vid undersökningen stimuleras perifera nerver med svag elektrisk ström som möjliggör att nervernas funktion kan mätas. Med metoden kan man undersöka både de sensoriska och de motoriska nerverna.

För att kunna delta i studien behöver dessa frågor besvaras:

Ålder: Längd: Kön:

Dominant hand: Har du diabetes?

Har du någon neurologisk sjukdom?

Har du domningar/stickningar eller smärta i händerna?

Syftet med studien

Syftet med studien är att undersöka om det finns skillnad i amplitud och duration på det sensoriska svaret vid antidrom sensorisk stimulering av medianus nerven vid två olika stimuleringspunkter.

Metoden samt upplägg för studien

Undersökningen kommer att ta ungefär 30–40 minuter och kommer utföras på Örebro univeristet. Det är viktigt att vara varm om händerna och därför kommer en hudtemperatur mätas. Metoden innebär en antidrom sensorisk stimulering av medianusnerven i armen. Registrering sker över basen på finger 3 och stimulering på ett fast avstånd över

medianusnerven på 140 mm samt med ett längre avstånd som blir individuellt över medianusnerven proximalt ovan armvecket. Undersökningen kommer att göras på båda händerna. Den elektriska ström som används för att stimulera nerven kommer vara

tillräckligt svag för att inte orsaka någon skada men det kan förekomma att det sticker, svider eller kan uppfattas som obehagligt.

Hantering av persondata

Hanteringen av de personuppgifter som samlas in bygger på att dina personuppgifter hanteras och används med ditt samtycke. Du som deltagare har rätt att återkalla ditt samtycke och uppgifter när som helst utan förklaring och uppgifter får då inte sparas eller behandlas vidare utan en annan laglig grund.

Genom insamling av uppgifter om registrerade mätdata från detta examensarbete kommer dessa uppgifter att utgöra ett underlag i ett examensarbete på en kandidatnivå. Uppgifterna kommer att användas under den tid som det tar för examensarbetet att färdigställas

(preliminärt under vårterminen 2021) och därefter kommer dessa att raderas. Du har möjlighet att ta del av det som registreras om dig samt ha synpunkter på

behandlingen eller de andra uppgifterna som samlats in, detta genom att kontakta ansvariga för examensarbetet enligt nedan angivna kontaktuppgifter.

Frågor om hur Örebro universitet behandlar personuppgifter kan ställas till lärosätets

dataskyddsombud på dataskyddsombud@oru.se . Klagomål som inte kan lösas med Örebro universitet kan lämnas till Datainspektionen.

Jag har informerats muntligt om studien samt tagit del av den skriftliga informationen angående undersökningen. Jag har haft tillfälle att ställa de frågor jag har. Jag ger mitt medgivande och samtycke att frivilligt delta i studien och är införstådd i min rättighet att när som helst utan förklarning avsluta mitt deltagande.

Ort och Datum Namnteckning Namnförtydligande

Studentens kontaktinformation:

Najmo Hussein, Biomedicinsk analytikerstudent termin 6

Najmom99@gmail.com

072-2981580

Ansvarig handledare för examensarbetet

Ulrika Fernberg, Med Dr, Universitetsadjunkt, Leg. Biomedicinsk analytiker ulrika.fernberg@oru.se

+46 (0)19 30 30 54

Metodhandledare för examensarbetet

Sara Nordkvist, Universitetsadjunkt, Leg. Biomedicinsk analytiker sara.nordkvist@oru.se