Att minska postoperativt delirium hos äldre
En integrativ litteraturstudie
To reduce postoperative delirium in the
elderly
An integrative literature review
Författare: Josefine Holm
HT 2020
Examensarbete: avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet Handledare: Gunnel Andersson
Examinator: Elisabet Welin
1
Sammanfattning
Bakgrund: Postoperativt delirium är en vanlig och besvärlig komplikation bland äldre. Tillståndet kan leda till förnedrande situationer som kränker patientens värdighet. Delirium associeras med försämrad återhämtning efter operationen, förlängd sjukhusvistelse, ökad sjuklighet och dödlighet. Syfte: Att beskriva åtgärder för att minska postoperativt delirium hos äldre. Metod: Integrativ litteraturstudie bestående av 13 kvantitativa artiklar. Resultat: Postoperativt delirium kunde minskas med hjälp av icke farmakologiska interventioner såsom att kommunicera tid och rum till patienten, god nutrition, initiera tidig postoperativ mobilisering, främja nattsömn, behandla smärta och illamående, planera borttagning av urinkateter, behålla god tarmfunktion, låta patienten lyssna på musik och övervaka anestesidjup med bispectralt index (BIS). Samtliga studier med icke farmakologiska interventioner kunde påvisa en signifikant minskning av postoperativt delirium. Postoperativt delirium kunde även minskas med hjälp av metylprednisolon, haloperidol, dexmedetomidin och statiner. Hälften av studierna med farmakologiska interventioner kunde påvisa en signifikant minskning av postoperativt delirium. Slutsats: Postoperativt delirium kunde minskas med hjälp av icke farmakologiska interventioner och läkemedelsinterventioner. Riskfaktorer och bakomliggande orsaker behöver identifieras och behandlas med flerkomponentsinterventioner. Fortsatt forskning behövs för att fastställa och stärka evidens. Kvalitativa studier erfordras för att få en djupare förståelse för patientens upplevelse.
2
Abstract
Background: Postoperative delirium is a common and troublesome complication among the elderly. The condition can lead to degrading situations that violate the patient's dignity. Delirium is associated with impaired recovery after surgery, prolonged hospital stay, increased morbidity and increased mortality. Aim: To describe actions to reduce postoperative delirium in the elderly. Method: Integrative literature study consisting of 13 quantitative articles. Results: Postoperative delirium could be reduced using the non-pharmacological intervention program to communicate time and space to patients, assist with nutritional assistance, initiate early postoperative mobilization, promote nighttime sleep, treat pain and nausea, plan removal of urinary catheters, maintain good bowel function, allow the patient to listen to music and monitor anesthetic depth with bispectral index (BIS). All studies with non-pharmacological interventions were able to demonstrate a significant reduction in postoperative delirium. Postoperative delirium could also be reduced with methylprednisolone, haloperidol, dexmedetomidine and statins. One half of the pharmacological intervention studies demonstrated a significant reduction in postoperative delirium. Conclusion: Postoperative delirium could be reduced with the help of non-pharmacological and drug interventions. Risk factors and underlying causes must be identified and treated with multicomponent interventions. Continued research is needed to establish and strengthen evidence. Qualitative studies are needed to gain a deeper understanding of the patient's experience.
3
Innehållsförteckning
Bakgrund ...4 Postoperativt delirium ...4 Anestesiologisk omvårdnad ...4 Äldre ...5 Vårdvetenskaplig referensram...5 Befintlig forskning ...5 Problemformulering ...6 Syfte ...6 Frågeställningar ...6 Metod ...6 Design ...6 Datainsamling...6 Urval ...7 Kvalitetsgranskning ...7 Analys ...8 Etiska överväganden ...8 Resultat ...9Icke farmakologiska åtgärder ... 10
Farmakologiska åtgärder ... 11 Evidensgrad ... 12 Diskussion ... 13 Metoddiskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 15 Slutsats ... 17 Kliniska implikationer ... 17 Referenslista ... 18 Bilaga 1: Sökmatris
Bilaga 2: Exkluderade artiklar
4
Bakgrund
Postoperativt delirium
Postoperativt delirium är en vanlig och besvärlig komplikation som leder till försämrad återhämtning, förlängd sjukhusvistelse och associeras till ökad sjuklighet och dödlighet (Robinson & Eiseman, 2008). Incidensen är högst bland äldre men även yngre patienter kan drabbas (Raats et al., 2016). Omkring 30% av alla patienter över 65 år ligger i riskzonen att drabbas av postoperativt delirium och troligen finns ett mörkertal (Nishimura et al., 2016). Ortopedisk kirurgi och kärlkirurgi bedöms som särskilt riskfylld med en incidens närmare 40% (Wirtz & Kohlhof, 2019).
Begreppet delirium kommer från det latinska ordet delirodelirare som betyder att gå ur fåran, avvika från en rak linje, att vara galen eller förvirrad (Mulkey, Olson & Hardin, 2019). Den medicinska definitioner är nedsättning av fyra högre funktioner: medvetande, uppmärksamhet, kognition och perception (Wittlock, Vannucci & Avidan, 2011). Anestesi kan vara en tung belastning för hjärnan (Steiner, 2011). Enligt Steiner (2011) är delirium hjärnans reaktion på stressen som uppstår där störningar i interaktioner mellan signalsubstanserna dopamin, serotonin och acetylkolin verkar spela en viktig roll (Steiner, 2011).
Symtomen varierar och kan flukturera över dygnet. Desorientering, störd dygnsrytm, motorisk oro, hallucinationer, ångest, aggression, hyper- och hypoaktivitet är några typiska exempel. Symtomen kan leda till fallolyckor, utdragna tuber och slangar, och aspirationspneumonier (Gosney, 2005; Large et al., 2013). Konsekvenserna kan bli försämrad återhämtning, sämre kirurgiskt resultat, förlängd sjukhusvistelse, försämrad förmåga att komma tillbaka till aktiviteter i det vardagliga livet, fler återinskrivningar på sjukhus och fler reoperationer (Robinson & Eiseman, 2008; Wirtz & Kohlhof, 2019).
De viktigaste riskfaktorerna är ålder över 65 år, demens, nedsatt syn eller hörsel, allvarlig sjukdom eller pågående infektion (Wirtz & Kohlhof, 2019). Andra faktorer är lång och/eller djup anestesi, smärta, miktionsproblem, koffein- eller alkoholvanor, elektrolyt- och glukosrubbningar, stroke, hypoxi, hypotoni, och inte minst läkemedelsbiverkningar. Främst relaterat till opiater, sederande och antikolinerga läkemedel (American Geriatrics Sociaty, 2015).
En nyckel för att kunna behandla postoperativt delirium är att upptäcka och mäta svårighetsgraden. Validerade screeningverktyg har bevisats vara användbara för tidig upptäckt av delirium (Schenning & Deiner, 2015). Confusion Assessment Method (CAM), NEECHAM Confusion Scale (NEECHAM) och Delirium Observation Scale (DOS) verkar vara bäst lämpade som ett screeninginstrument (Schuurmans et al., 2003). Mätinstrument förklaras i tabell 1 på sidan 9.
Anestesiologisk omvårdnad
Nilsson och Jaensson (2016) har identifierat tre teman som sammanfattar anestesiologisk omvårdnad: ”Keeping in touch”: god planering, personcentrerad vård och se till att patienten känner tillit och trygghet. ”Watching over the patient”: ständigt vara vaksam och observant på patientens luftväg, vitala funktioner och anestesidjup. ”Being one step ahead”: preventivt arbete för att minska risken för komplikationer och vårdskada, lindra lidande och bevara patientens värdighet (Nilsson och Jaensson, 2016). Anestesisjuksköterskan utför interventioner som kan vara icke-farmakologiska och farmakologiska eftersom hon har goda kunskaper inom både omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap (American Geriatrics Sociaty, 2015; Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2019).
5
Äldre
Äldre definieras i de flesta länder som en person över 65 år. Andelen äldre i befolkningen ökar i snabb takt och miljöer i samhället kommer att behöva anpassa sig (WHO, 2017). Det gäller även sjukhus och operationsavdelningar som kommer att besökas av fler äldre (Raats et al., 2016). Att utföra anestesi på äldre kan vara en utmaning på grund av komplexa fysiologiska förändringar i alla organsystem, inte minst hjärnan. Åldrande leder till att hjärnan krymper ca 10 % och blir mer känslig för kroppsliga sjukdomar och stress. Därmed finns en ökad risk för kognitiva problem (Müller et al., 2013). Vilken kondition den äldre har inför en anestesi är dels genetiskt betingad men beror till största delen på fysisk och social omgivning tillsammans med möjligheten till en hälsosam livsstil (WHO, 2017).
Vårdvetenskaplig referensram
Värdighet är ett bärande vårdvetenskapligt begrepp om upplevelsen av sitt eget människovärde (Eriksson, 1995). Begreppet saknar en precis definition men enligt Eriksson (1995) är det nära förknippat med patientens hälsa eftersom en lidande patient måste få bekräftelse på sin värdighet som människa för att kunna se en mening med i sitt eget liv och lidande. Patienten kan uppleva sin värdighet kränkt i den perioperativa processen eftersom det kan uppstå en känsla av förlorad kontroll och minskat självbestämmande (Eriksson, 1995). Vanligtvis visar patienten sitt värde och sin sociala status genom handlingar, kläder och saker men inför operationen fråntas detta. Personalens regler och rutiner måste följas och patienten kan uppleva att personalen, som befinner sig i sin miljö, har full kontroll, ignorerar eller hanterar deras ägodelar ovarsamt (Eriksson, 1995). Att dessutom drabbas av förvirring kan kränka värdigheten ytterligare. Patienter som drabbas av postoperativt delirium kan bli frustrerade, utåtagerande och behöva hjälp med grundläggande behov. Enligt Wiklund Gustin & Bergbom (2017) kan patienten uppleva detta som ovärdigt. Värdighet kan bevaras genom att stanna upp, se och lyssna, bemöta med tillit och bekräfta patientens trovärdighet. Värdigheten är unik och formas av den kultur och det samhälle människan lever i. I relation till andra är det viktigt att bli sedd som en person med värdighet, trots att den kan döljas bakom förnedrande beteenden och situationer (Wiklund Gustin & Bergbom, 2017). Begreppet värdighet kommer genomgående vara examensarbetets omvårdnadsvetenskapliga referensram.
Befintlig forskning
Efter en överskådlig genomgång av tidigare forskning inför litteraturstudien hittades rewievartiklar som berörde olika icke farmakologiska åtgärder i syfte att minska postoperativt delirium, till exempel övervaka och monitorera (Sieber et al., 2010), sinneshjälpmedel som glasögon och hörapparat (Prystenski, Nowak & Barber, 2017), bibehållen dygnsrytm, tidig mobilisering och fasta scheman för vardagliga aktiviteter (Inouye, Westendorp & Saczynski, 2014). De flesta rewievartiklarna verkar dock undersöka olika typer av farmakologisk behandling (Li et al., 2018). I några fall diskuterades om regional anestesi var att föredra framför generell anestesi (Rasmussen, Johnson & Kuipers, 2003). Flera forskare verkar vara överens om att upp till en tredjedel av fallen av postoperativt delirium anses vara undvikbara genom prevention (Raats et al., 2016; Wirtz & Kohlhof, 2019).
6
Problemformulering
Som beskrivet i bakgrunden är postoperativt delirium en vanlig och besvärlig komplikation som leder till ökad sjuklighet och dödlighet. Evidensbaserad kunskap om hur postoperativt delirium kan minskas behöver lyftas fram, både vad gäller icke farmakologiska och farmakologiska metoder. Med hjälp av den kunskap kan anestesisjuksköterskan bidra till minskad incidens och duration av postoperativt delirium vilket medför mindre belastning för sjukvården och minskade kostnader för samhället. Ökad kunskap kan leda till minskat lidande och bevarad värdighet för den äldre patienten. En kunskapslucka har av författaren identifierats. Luckan behöver fyllas med konkreta, evidensbaserade åtgärder som kan minska postoperativt delirium hos äldre.
Syfte
Syftet var att beskriva åtgärder för att minska postoperativt delirium hos äldre.
Frågeställningar
- Kan icke farmakologiska åtgärder minska postoperativt delirium? Vilka? - Kan läkemedel minska postoperativt delirium? Vilka?
Metod
Design
Integrativ litteraturstudie med deskriptiv design baserad på systematisk databassökning.
Figur 1: integrativ litteraturstudie steg för steg (Whittemore & Knafl, 2005)
Datainsamling
Den systematiska databassökningen utfördes i Cinahl och PudMed. Sökningen började med att meningsbärande ord identifierades från syftet och översattes till engelska. Ordens innebörder kontrollerades i Svensk MeSH för att säkerställa rätt översättning. Synonymer och närbesläktade ord listades och letades fram i databasernas ämnesordlistor. Ämnesordlistorna är uppbyggda som träd med över- och underordnade termer. Överordnade termer valdes ut för en bredare sökning och för att undvika att relevanta träffar missades. Ämnesorden som slutligen användes i sökningen var (”Confusion”), (”Postoperative Complications”) och (”Perioperative Care”). Funktionen ”Explode” användes för att begränsa (”Confusion”) och (”Postoperative Complications”) till ämnet ”Prevention & Control” för att få en träffsäker sökning i förhållande till syftet. Orden söktes först var för sig och kombinerades sedan med booelsk operator “AND” utan trunkering. Sökningarna begränsades med “Peer reviewed” (i Cinahl), engelskt språk, inga studier äldre än 20 år, studiedeltagare över 65 år och inga reviews (se bilaga 1). Målet med sökningen var att uppnå hög sensitivitet och specificitet (Polit & Beck, 2016).
1 •Identifiera problem 2 •Litteratursökning 3 •Dataevaluering 4 •Dataanalys 5 •Presentation
7
Urval
Inklusionskriterierna var primära källor som handlade om åtgärder för att minska postoperativt delirium hos patienter över 65 år. Exklusionskriterierna var reviews, studier som bedömdes vara riktade till läkare, endast berörde POCD, demens och patienter på IVA som ej opererats.
Figur2: flödesschema över datainsamlingen
Urvalet bestod av tre steg. I urval ett lästes samtliga32titlar. De som svarade på syftet behölls. I urval två lästes 21 abstracts. 16 relevanta källor hämtades i fulltext inför urval tre. I urval tre lästes artiklarna i sin helhet med fokus på metod och huvudsakligt innehåll (Polit & Beck, 2016). För att minska risken att relevant data missades gjordes en genomgång av de identifierade studiernas referenslistor där ytterligare 1 studie hittades. Totalt 15 studier gick vidare till kvalitetsgranskning (Rosén, 2018). Se figur 2.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna som kvarstod efter urval tre kvalitetsgranskades med hjälp av granskningsmallar från SBU (statens beredning för medicinsk och social utvärdering) för respektive studiedesign. Alla studier var kvantitativa: 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT:er) bedömdes med mallen ”Bedömning av randomiserad studie” (SBU, 2014b) och en observationsstudie bedömdes med mallen ”Bedömning av icke randomiserad studie” (SBU, 2014a). Kvaliteten för respektive studie bedömdes genom att resultaten från granskningsmallarnas olika delområden summerades. Om 75% av svaren var ”låg risk för bias” bedöms kvaliteten på studien som hög. För att inkluderas i litteraturstudien skulle minst 50% av svaren vara låg risk. Fyra studier bedömdes som låg risk för bias, nio som måttlig risk för bias och två som hög risk för bias. Granskningen resulterade slutligen i att de två sistnämnda studierna exkluderades (se bilaga 2). Värderingen mynnade ut i att 13 artiklar inkluderades i litteraturstudien (se bilaga 3).
32 studier identifierades genom
databassökningar i Cinahl & PubMed 1 studie identifierades efter genomgång av de identifierade studiernas referenslistor 24 studier efter att dubbletter tagits
bort
Steg 1
24 studier screenade via titel 3 exkluderade studier Steg 2
21 studier screenade via abstract 5 exkluderade studier
Steg 3
16 genomlästa fulltexter 1 exkluderad studie
15 studier bedömda med
granskningsmall från SBU 2 exkluderade studier
8
Analys
Syntes av resultat från enskilda studier sammanvägdes enligt analysmetoden för integrerad litteraturstudie (Whittemore & Knapfl, 2005). Målet med analysen var att grundligt och opartiskt tolka primära källor för att sedan ordna, koda och kategorisera extraherade data. Varje studie lästes flera gånger. Den data som svarade på syftet extraherades genom att den klipptes ut från artikeln. Extraherade data jämfördes så att liknande data kunde delas in i kategorier. Två kategorier framkom. Kategorierna fick utgöra varsin tabell där data klistrades in. Slutligen sammanfattades resultatet till en integrerad slutsats (Rosén, 2018; Whittemore & Knapfl, 2005).
Etiska överväganden
Polit & Beck (2016) och Vetenskapsrådet (2019) beskriver tre grundläggande etiska principer inom forskning: autonomi, respekt för mänsklig värdighet och rättvisa. Enligt högskoleförordningen behövs inget etiskt tillstånd för studier inom ramen för högskolearbeten (Polit & Beck, 2016; Sveriges riksdag, 2019). Inkluderade artiklar beskrev ett etiskt övervägande alternativt var etiskt granskade (Rosén, 2018). Urval och presentation av resultatet utfördes i enlighet med Vetenskapsrådet (2019). All data presenterades oavsett om den var för eller emot hypotesen, utan att vinklas till författarens fördel. Författaren har aktivt försökt förhålla sig till sin förförståelse som sjuksköterska för att inte påverkas och omedvetet påverka resultatet i någon riktning. Sammantaget finns ett etiskt resonemang kring examensarbetets innehåll och presentation.
9
Resultat
Resultatet består av 13 kvantitativa artiklar med totalt 6951 deltagare, 3462 i kontrollgrupp och 3489 i interventionsgrupp. De kategorier som framkom var icke farmakologiska och farmakologiska åtgärder för att minska postoperativt delirium.
De inkluderade artiklarna använde ett eller flera instrument för att mäta delirium. Sex olika instrument identifierades. Vanligast förekommande var Confusion assessment method (CAM) och Mini mental state examination (MMSE).
Tabell 1: antal (N) & förklaring av mätinstrument som används i de inkluderade studierna
Confusion
assessment method (CAM)
N=10 Standardiserat och evidensbaserat verktyg som är känslig, specifik, pålitlig och lätt att använda. Den tar mindre än fem minuter att genomföra och består av nio kriterier från ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-III-R). Instrumentet fångar upp fyra kriterier: 1) akut debut och fluktuerar, 2) ouppmärksamhet, 3) desorganiserat tänkande, 4) förändrat medvetande (Inouye & Allesi, 1990).
Mini mental state examination (MMSE)
N=3 Förenklad variant av en fullständig bedömning av mental status med fokus på kognitiva aspekter, tidigare använd inom psykiatri. Testet tar ca 10 minuter att genomföra och består av 11 frågor som ger olika poäng. Syfte att vara praktiskt och enkelt att kunna utföra kliniskt (Folstein & Folstein, 1975). Richmond
agitation-sedation scale
(RASS-score)
N=1 Medicinsk skala som används för att mäta en persons vakenhet från agiterad till sederad. Instrumentet kan användas på alla inlagda patienter men används mest vid mekaniskt ventilerade patienter för att undvika över- och under-sedering (Robinson et al., 2014).
Memorial delirium assessment scale (MDAS)
N=1 6-gradig skala som bedömer svårighetsgraden av delirium med fokus på medvetande, desorientering, korttidsminne, förmåga att växla
uppmärksamhet, desorganiserat tänkande, perception och motorisk oro (Breitbart, 1997).
NEECHAM confusion scale
N=1 Består av ett poängintervall 0-14. Testet innehåller nio områden uppdelade i tre subgrupper: 1) uppmärksamhet och vakenhet, 2) verbalt och motoriskt svar, 3) minne och orientering (Shuurmans et al., 2003).
Cambridge neuropsychological test automated battery (CANTAB)
N=1 Känsliga, exakta och objektiva mått på kognitiv funktion. Testet inkluderar arbetsminne, lärande, initiativförmåga, minne (visuellt, verbalt och
episodiskt), uppmärksamhet, informationshantering, reaktionsförmåga, socialt och emotionellt beslutsfattande (Radtke et al., 2013).
Figur 3: översikt av mätinstrument i de inkluderade studierna.
Förkortningar förklaras i tabell 1.
CAM
CANTAB MDAS MMSE
10
Icke farmakologiska åtgärder
Författare, intervention, utfall i form av statistisk signifikans och mätinstrument presenteras översiktligt i tabell 2. Interventionerna förklaras närmare i texten nedan.
Tabell 2: beskrivning av icke farmakologiska interventioner
* mHELP: kommunicera tid och rum, god nutrition och tidig mobilisering
* PPO: riktlinjer för sömn, smärta, illamående, urinkateter och tarmfunktion. * BIS: baseras på EEG-mätning och mäter anestesidjup
Postoperativt delirium kunde minskas med hjälp av icke farmakologiska åtgärder. Som beskrivet i tabell 3 visade samtliga 5 studier där icke farmakologiska interventioner använts en signifikant minskning: vårdprogrammet Modified Hospital Elder Life Program
(mHELP), preprinted postoperative orders (PPO), musik och två studier om BIS-mätning.
mHELP bygger på att vårdpersonalen följer tre protokoll: kommunicera tid och rum, god
nutrition och tidig postoperativ mobilisering. Äldre patienter som genomgick bukoperationer med mHELP minskade oddsen för delirium med 56% jämfört med vanlig vård (Chen et al., 2017). Konceptet med delirumvänliga PPO:er består av riktlinjer för att främja nattsömn, behandla smärta och illamående, plan för borttagning av urinkateter och behålla god tarmfunktion. Åtgärderna utfördes av van vårdpersonal och resulterade i en signifikant minskning av postoperativt delirium (Freter et al., 2017). Interventionen med musik utfördes genom att interventionsgruppen hade en musikspelare bredvid sängen. Från en lista med olika spellistor fick deltagarna själv välja musik. Interventionen bidrog till en signifikant minskning av postoperativt delirium jämfört med vanlig vård (McCaffrey & Locsin, 2006). Bispectralt
index (BIS) är ett numeriskt värde 0-100 baserat på EEG i syfte att mäta sömndjup. Om
patienten än djupt sövd riskerar hjärnan sämre blodcirkulation. BIS-mätning resulterade i en signifikant minskning av postoperativt delirium i jämförelse med kontrollgruppen med dold BIS-mätning (Radtke et al., 2013; Zouh et al., 2018).
Författare Intervention Statistisk signifikans Resultat Mätinstrument Chen et al. (2017) Modified Hospital Elder Life Program (mHELP)*
(P = 0.04) mHELP kunde signifikant minska förekomsten av postoperativt delirium hos äldre.
CAM Freter et al. (2017) Preprinted postoperative orders (PPO)*
(P = 0.001) PPO:er resulterade i en signifikant minskning av postoperativt delirium. CAM MMSE McCaffrey & Locsin (2006)
Musik (P = 0,001) Musik kunde signifikant minska förekomsten av postoperativt delirium. Patientjournal Radtke et al. (2013) Mätning av bispectralt index (BIS-mätning)*
(P = 0.036) BIS-mätning minskade signifikant förekomsten av postoperativt delirium.
CANTAB
Zouh et al. (2018)
BIS-mätning (P < 0.001) BIS-mätning kunde signifikant associeras med en minskning av postoperativt delirium.
11
Farmakologiska åtgärder
Författare, intervention, utfall i form av statistisk signifikans och mätinstrument presenteras översiktligt i tabell 3. Interventionerna förklaras närmare i text. Specifika läkemedel förklaras i tabell 4 på sidan 12.
Tabell 3: beskrivning av farmakologiska interventioner
Postoperativt delirium kunde minskas farmakologisk. Som beskrivet i tabell 3 visade fyra av åtta studier ett positivt resultat med en signifikant skillnad mellan interventions- och
kontrollgrupp. Studierna med positivt utfall undersökte metylprednisolon, haloperidol, dexmedetomidin och statiner.
Metylprednisolon administrerades som engångsdos 125 mg till interventionsgruppen innan
operationen. Resultatet gav en signifikant minskning av postoperativt delirium i jämförelse med kontrollgruppen (Clemmensen et al., 2008). Haloperidol testades som profylaktiska behandling mot postoperativt delirium. 5 mg administrerades med start på operationsdagen och fortsatte fem dagar framåt. Studien visade att om patienten befann sig i ett tidigt stadium av delirium minskade signifikant förekomsten av allvarligt delirum med hjälp av haloperidol (Fukata et al., 2017). Den profylaktiska interventionen med dexmedetomidin administrerades intravenös i låg dos (0,1 μg/kg per timme från operationsdagen till 08:00 postoperativ dag ett). Behandlingen minskade signifikant förekomsten av postoperativt delirium under de första sju dagarna (Su et al., 2016). Statiner testades på äldre patienter som genomgick kärlkirurgi. Resultatet visar att interventionen bidrog till en signifikant minskning av postoperativt delirium (Lee et al., 2018).
Författare Intervention Statistisk signifikans
Resultat Mätinstrument
Avaidan et al. (2017)
Ketamin (P = 0.92) Intraoperativt ketamin gav ingen signifikant minskning vad gäller förekomsten av postoperativt delirium (POD).
CAM
Clemmensen et al. (2008)
Metylprednisolon (P = 0.048) En preoperativ dos metylprednisolon gav en signifikant minskning vad gäller prevalensen av POD.
CAM
Deiner et al. (2017)
Dexmedetomidin (P = 0.94) Intraoperativt dexmedetomidin förhindrade inte postoperativt delirium.
CAM, MMSE MDAS
Fukata et al. (2017)
Haloperidol (P = 0.02) Haloperidol bidrog till en signifikant minskning av allvarligt POD.
MMSE NEECHAM Lee et al.
(2018)
Statiner (P = 0.011) Preoperativ statinanvändning förknippades med en signifikant minskad förekomst av POD.
CAM
Leung et al. (2017)
Gabapentin (P = 0.30) Gabapentin visade ingen signifikant skillnad vad gäller POD.
CAM Robinson et
al. (2014)
Tryptofan (P = 0.17) Postoperativt tryptofantillskott kunde inte påvisa en signifikant skillnad av förekomst eller varaktighet av POD.
CAM RASS-score Su et al.
(2016)
Dexmedetomidin (P <0.0001) Profylaktisk lågdos dexmedetomidin minskade signifikant förekomsten av POD under de första 7 dagarna.
12 Fyra studier visade ett negativt utfall utan signifikant skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp. Studierna undersökte: ketamin, ytterligare en studie om dexmedetomidin, gabapentin och tryptofan. Se tabell 3 på sida 11.
Interventionsgrupperna fick antingen låg dos ketamin (0,5 mg/kg), eller hög dos ketamin (1,0 mg/kg). Kontrollgruppen fick NaCl. Utfallet saknar signifikant skillnad. Interventionen gav snarare de äldre patienterna negativa effekter som hallucinationer och mardrömmar (Avidan et al., 2017). Det sederande medlet dexmedetomidin undersöktes i två studier med olika utfall: Deiner et al., (2017) testade infusion (0,5 ug/kg/h) under operation och upp till 2 timmar efter operationen utan framgång. Gabapentin testades av Leung et al., (2017). Gabapentin 900 mg administrerades preoperativt dag ett och under de tre första dagarna postoperativt.
Interventionen visade signifikant skillnad i jämförelse med kontrollgruppen, däremot minskade användandet av opioider vilket är en positiv effekt (Leung et al., 2017).
Tryptofantillskott 1 g administrerades postoperativt dag ett till tre utan att bidra till signifikant
skillnad. Tillskottet minskade varken förekomsten eller varaktigheten av postoperativt delirium hos äldre som genomgick stora elektiva operationer (Robinson et al., 2014).
Tabell 4: specifika läkemedel förklarade (FASS Vårdpersonal, 2020)
Evidensgrad
Enskilda studiers bevisvärde bedömdes och vägdes samman. Styrkan i det samlade vetenskapliga underlaget bedömdes enligt SBU (2017) som begränsat (starkt-måttligt-begränsat) med tanke på studiedesignen litteraturstudie. Dock lyftes evidensgraden av att studien bygger på RCT-studier och en observationsstudie som bedöms som starkt respektive måttligt bevisvärde. Resultatet bedömdes dessutom som relativt samstämmigt med tidigare forskning.
Ketamin Vanligt förekommande anestetikum som ger dissociativ anestesi. Till exempel Ketalar.
Metylprednisolon Glukokortikoid med antiinflammatoriskt och immunosupprimerande verkan. Perioperativ antiemetika, minskar smärta, trötthet och återhämtningstid efter kirurgi. Till exempel Medrol.
Dexmedetomidin Sederande medel vid procedurer för icke intuberade patienter. Till exempel Dexdor.
Haloperidol Antipsykotikum med antiemetisk effekt. Till exempel Haldol.
Statiner Föreningar med pleiotropiska och antiinflammatoriska effekter, antikoagulantia och förbättrar endotelfunktion. Används främst mot hyperkolesterolemi. Till exempel Atorvastatin.
Gabapentin Antiepileptikum som även används som analgetikum vid perifer neuropatisk smärta. Till exempel Gabapentin.
13
Diskussion
Metoddiskussion
Systematisk översikt är ändamålsenligt när målet är att få en bild av forskningsläget och skapa ett underlag för att bedriva evidensbaserad vård och syftar till att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet (Rosén, 2018; Polit & Beck, 2016). Integrativ litteraturstudie är en av flera metoder för litteraturstudie (Rosén, 2018). Metaanalys är egentligen den metod som ger starkast resultat men eftersom det krävs särskild metodkunskap och statistiska program anses det inte genomförbart i detta examensarbete. Integrativ litteraturstudie möjliggör en kombination av både kvantitativa och kvalitativa studier i syntesen vilket medför ett mer omfattande resultat (Whittemore & Knafl, 2005). Resultatet bestod slutligen endast av kvantitativa artiklar vilket i efterhand kan ifrågasätta val av metodlitteratur. Författarens egen uppfattning är att en annan metod, till exempel Polit & Beck´s nio-stegs-modell (2016) hade gett ett likvärdigt resultat. Metoderna liknar varandra till stor del. Det som skiljer dem åt är att Whittemore & Knafl (2005) tillåter olika studiedesigner.
En väldefinierad sökstrategi är viktig för att undvika felaktiga resultat (Whittemore & Knafl, 2005). Datainsamlingen utfördes i enlighet med Rosén (2018) i de databaser som bedömdes innehålla relevanta ämnen som omvårdnad och medicin. Sökningen var systematiskt eftersom en icke systematisk datainsamling hade kunnat leda till en snedvriden bild där forskaren väljer ut studier som bekräftar en egen hypotes (Rosén, 2018). Listor på sökord och synonymer skapades men boolesk operator ”OR” användes inte i den slutliga sökningen. Orsaken var att ”Confusion” innehöll alla synonymer, bland andra ”Delirium”, som underordnade termer. Detsamma gäller de andra sökorden ”Postoperative Complications” och ”Perioperative Care”. De synonymer eller närbesläktade ord som listades i början av datainsamlingsfasen ligger som underordnade termer i ämnesordlistorna i både Cinahl och PubMed.
I samrådan med bibliotekarien valdes databaserna CINAHL och PubMed. En preliminär provsökning gjordes även i databasen PsycInfo. Sökningen gav ett fåtal träffar, samtliga dubbletter, databasen bedömdes därför som orelevant till litteraturstudien. Fritextsökning ansågs av författaren inte nödvändig eftersom de utvalda sökorden fanns som ämnesord. Datamättnad bedömdes av författaren som tillräcklig för ändamålet examensarbete. En medvetenhet fanns om att datainsamlingen kan ha påverkats av att arbetet endast har en författare eftersom den inte hade någon att diskutera med.
Sökningen begränsades initialt till studier 10 år tillbaka. För att få ytterligare några träffar ändrades gränsen till 20 år. Författaren var medveten om att det fanns en risk att förlegad forskning kunde komma med i resultatet. Omoderna anestesiformer kan ha påverkat graden av delirium hos patienterna i äldre studier. Begränsningen engelskt språk kan ha bidragit till att forskning missats men bedömdes som nödvändig eftersom datainsamlingen annars hade krävt orimliga resurser för att översätta från andra språk.
Urval av artiklar utfördes systematisk utifrån relevans till syfte, inklusions- och exklusionkriterier. Tydlighet i kriterierna eftersträvades för att träffsäkert hitta forskning som svarade på syftet (Polit & Beck, 2016). Exklusionskritet ”artiklar riktade till läkare” kanske kan anses svår att tillämpa. De artiklar som uppenbart riktade sig till läkare valdes bort eftersom huvudområdet till arbetet var omvårdnad. Ett annat exklusionskriterie var patienter på IVA. Patienter kan läggas in på IVA för postoperativ vård. Artiklar som handlade om patienter med delirium på IVA som inte hade opererats i närtid valdes bort eftersom författaren ansåg att de artiklar riktade sig mer till intensivvårdssjuksköterskor. Urvalsprocessen dokumenterades och presenterades i figur och tabell för att tydligt beskrivas för ökad reliabilitet. ”Ålder över 65 år” bidrog till att några studier av god kvalitet om personer under 65 år exkluderades.
14 De hade kunnat tillföra intressant kunskap, men det antogs problematiskt att jämföra yngre och äldre på grund av till exempel åldrande och samsjuklighet. Dessutom drabbar problemet framför allt äldre, därför valde författaren att inte ha med personer under 65 år. I ett par av de inkluderade studierna förekom enstaka deltagare under 65 år. Studierna inkluderades ändå på grund av att litteraturstudien hade gått miste om relevant forskning i annat fall.
Kvalitetsgranskningen syftade till att bedöma i vilken utsträckning resultatet för en enskild studie beror på systematiska fel (bias) (Whittemore &Knafl, 2005). SBU´s granskningsmallar användes som stöd (SBU, 2014a; SBU, 2014b). Värdering av de inkluderade artiklarna är en utmanade del i processen eftersom den kan påverkades av mänsklig faktor. Även om mallar finns till hjälp finns utrymme för tolkning. Eftersom examensarbetet endast hade en författare var risken särskilt stor för att eget tycke och smak kunde skina igenom vilket författaren var medveten om.
Data analyserades genom att delar ur resultaten som svarade på syftet extraherades från artikeln. En logisk indelning av extraherade data blev icke farmakologiska och farmakologiska åtgärder. Indelningen blev ojämnt fördelad eftersom de flesta studierna innehöll farmakologiska interventioner. Studien om PPO:er skriven av Freter et al. (2017) innehöll resultat som skulle kunna tolkas som farmakologiska interventioner vilket blev en utmaning. Läkemedlen som omnämns var en liten del av omfattande omvårdnad som var riktad mot bakomliggande orsaker (sömn, smärta och illamående). Författaren ansåg att åtgärderna inte hörde ihop med de andra farmakologiska interventionerna som var mer riktade mot delirium. Därför beslutades att de åtgärderna skulle placeras i tabell 2 (icke farmakologiska åtgärder).
Flera resultat som framkom i litteraturstudien hade kunnat placeras i Nilsson & Jaensson´s (2016) tre teman för anestesiologisk omvårdnad: ”keeping in touch”, ”watching over the patient” och ”being one step ahead”. I efterhand har författaren funderat på om det hade varit en mer intressant uppdelning av resultatet.
Analysfasen är den fas som är minst utvecklad i metoden integrativ litteraturstudie. Här menar Whittemore & Knafl (2005) att det finns utrymme för forskningsfel eftersom det kan vara svårt att jämföra forskning från olika studietyper med varandra. I detta arbete ingick inga kvalitativa studier vilket var en fördel vid analysen. Analysen avslutas med slutsatser av datan från de primära källorna, frekvensen av positiva och negativa resultat och deltagarnas karaktäristika (Whittermoe & Knafl, 2005).
En tydlig presentation stärker en studie (SBU, 2017). Resultatet presenterades i tabeller. I tabellerna framgick att resultaten bland de icke farmakologiska interventionerna var genomgående positiva, medan de farmakologiska resulterade i varieradende utfall. Alla resultat presenterades.
Validitet (tillförlighet) handlar om studien mätt det som var avsett att mätas (Polit & Beck, 2016). Huvudområdet var omvårdad och syftet var att beskriva åtgärder mot postoperativt delirium. En del av resultatet som framkom, framför allt studier om läkemedel, kunde av författaren bedömas som långsökt för anestesisjuksköterskans profession. Läkemedel är en viktig del av anestesisjuksköterskans kompetensområde men i slutändan är det anestesiologen som har det yttersta ansvaret för olika ordinationer. Mer fokus på icke farmakologiska åtgärder hade kunnat vara mer ändamålsenligt för området omvårdnad. Kunskapen om förhållanden mellan läkemedel och postoperativ förvirring kan dock bidra till kritiskt tänkande och diskussion i hela teamet för att patienten ska få bästa möjliga vård.
15 Validitet innefattar också mätinstrument (Polit & Beck, 2016). De inkluderade studierna använde flera validerade instrument för att mäta delirium vilket stärker resultatet. Instrumentet Confusion assessment method (CAM) är tidigare väl beprövat och förekom 10 gånger vilket gör mätningarna möjliga att jämföra med varandra.
Reliabilitet (pålitlighet) bedöms som relativt god. Resultatet skulle kunna bli detsamma om studien gjordes om av andra forskare eftersom metoden tydligt är beskriven steg för steg med tydliga inklusions- och exklusionskriterier (Polit och Beck, 2016).
Evidensgraden av litteraturstudien baserades på studiedesign (randomiserade studier har högt bevisvärde, observationsstudier lågt och andra studier mycket lågt) (SBU, 2017). Graden kan höjas eller sänkas av olika faktorer som effektstorlek, rimlighet, samstämmighet, och skillnader mellan interventions- och kontrollgrupp vad gäller betydande bakgrundsfaktorer. Delar av omvårdnadsområdet saknar RCT-studier som utifrån evidensgrad är att föredra. Det kan bero på att det i en del situationer är det omöjligt att göra randomiserade försök när det handlar om ämnen som är svår att mäta. Det kan leda till att en heltäckande sökning med högt bevisvärde kan försvåras vid omvårdnadsforskning (Rosén, 2018; Polit & Beck, 2016).
Resultatdiskussion
Litteraturstudien beskrev att postoperativt delirium hos äldre kunde minskas med åtgärder som kunde vara icke farmakologiska och farmakologiska. Den äldre patienten kunde förskonas ifrån känslan av att förlora kontrollen och hamna i förnedrande situationer som ett förvirringstillstånd kunde innebära. Genom att minska postoperativt delirium kunde patientens värdighet bevaras. Känslan av värdighet är unik och formas av kultur och samhälle. Författaren antar att det kan vara en utmaning att vårda en förvirrad patient med särskilt stark integritet. En del patienter kan troligen känna sig oerhört kränkta av att vara förvirrad inför personal och andra patienter och bli generad efteråt. Som beskrivet i bakgrunden är det viktigt att bevara värdigheten genom att vara lyhörd, bekräfta patientens trovärdighet och bemöta patienten som en person med värdighet trots förvirringstillståndet.
Åtgärderna som framkom i resultatet för att minska postoperativt delirium kunde förekomma i olika delar av den perioperativa processen. Det innebar att annan personal än anestesisjuksköterskor kunde utföra dem. Därför vill författaren lyfta vikten av att bedömningar och åtgärder dokumenteras och rapporteras vidare.
Enligt tidigare forskningssammanställningar verkade den enskilt bästa metoden för att förebygga och hantera delirium vara att fokusera på underliggande orsaker (Mulkey et al., 2018; Schenning & Deiner, 2015). Flera resultat i föreliggande litteraturstudie riktade sig till underliggande orsaker som till exempel smärta, illamående, förstoppning, urinproblem, nattsömn, och blodcirkulation. Arbetet för att minska postoperativt delirium bör fokusera på flerkomponentsinterventioner och reservera specifik farmakologisk behandling till enskilda patienter för vilka riskerna och fördelarna noggrant har beaktats (Gosch & Nicholas, 2014; Inouye, Westendorp & Saczynski, 2014; Siddiqi et al., 2016). Något som inte framgick i litteraturstudiens resultat var att de flesta läkemedel har biverkningar. Författaren funderar på om läkemedlen minskar risken för postoperativt delirium men medför i att patienten besväras av läkemedelsbiverkningar istället.
Bevisen om att icke farmakologiska interventioner kan vara till hjälp vid förebyggande av delirium ökar (Mulkey et al., 2018; Tabet & Howard, 2009). En intressant aspekt som inte finns med i litteraturstudiens resultat är att flera icke farmakologiska interventioner tillsammans har visat sig vara mer effektiva än enskilda farmakologiska enligt Mulkey et al., (2018) & Wassenaar et al., (2018). Insatserna kunde vara enkla och billiga som att låta patienten behålla sina sinneshjälpmedel (Prystenski, Nowak & Barber, 2017) eller se till att patienten behöll
16 rutiner och dygnsrytm (Li et al., 2018). Liksom i föreliggande litteraturstudie har det tidigare påvisats att användning av BIS för att övervaka och kontrollera anestesidjupet minskar förekomsten av postoperativt delirium (Siddiqi et al., 2016; Sieber et al., 2010). Ingen resultatartikel innehöll sinneshjälpmedel som åtgärd men riskfaktorerna dålig syn och hörsel var återkommande.
Preliminära bevis finns för att läkemedel kan vara effektiva för att minska förekomsten av postoperativt delirium, men forskare är inte övertygade (Gosch & Nicholas, 2014; Inouye, Westendorp & Saczynski, 2014; Mulkey et al., 2018; Siddiqi et al., 2016; Tabet & Howard, 2009). Enskilda farmakologiska interventioner verkar inte effektiva. För att framgångsrikt förebygga och hantera delirium måste de enligt Hipp & Ely (2012) kombineras med icke farmakologiska åtgärder. Läkemedel bör snarare reduceras, särskilt lugnande och smärtstillande medel för att minska risken att patienten drabbas av delirium (Inouye, Westendorp & Saczynski, 2014).
Litteraturstudiens 6951 deltagare bestod av både män och kvinnor vilket var gynnsamt ur ett genusperspektiv. Könsfördelningen varierade i enskilda inkluderade studier, några hade fler kvinnor än män medan några hade fler män än kvinnor. Det antas av författaren bero på att vissa ingrepp är överrepresenterade av ett kön eftersom delar av män och kvinnors kroppar skiljer sig från varandra och drabbas av olika sjukdomar. Summan av studierna resulterade i en relativt jämn könsfördelning mellan interventions- och kontrollgrupp. Huruvida kön har betydelse just för förvirring kan diskuteras. Förutom kön tog studierna även hänsyn till faktorer som ålder och samsjuklighet. Även dessa var relativt jämt fördelade.
Studien innehåller data från flera olika delar av världen vilket var gynnsamt ur ett globalt perspektiv. Sex av studierna kom från USA, två från Kina en från Tyskland, en från Sydkorea, en från Japan, en från Danmark och en från Taiwan. Skillnader mellan anestesisjuksköterskans roll, sjukvårdssystem och forskningstraditioner och kan försvåra en generalisering men samtidigt berika resultatet med olika synvinklar.
Utifrån ett socioekonomiskt perspektiv kan postoperativt delirium leda till en kaskad av händelser som i slutändan drabbar både den enskilda patienten och samhället. Längre sjukhusvistelse, fler återinskrivningar, reoperationer och högre vårdkostnader betalas i Sverige med skattemedel vilket direkt påverkar samhället. Leslie & Inouye (2011) förvånas i sin studie av att det inte fanns ett större ekonomiskt intresse, med tanke på den börda som förknippas med postoperativt delirium tillsammans med det faktum att det faktiskt går att förebygga. Författaren är beredd att hålla med i deras anseende om att postoperativt delirium får förhållandevis liten uppmärksamhet när det gäller resursfördelning för klinisk vård och forskning (Leslie & Inouye, 2011).
Ett etiskt dilemma som enligt författaren var värt att nämna gäller huruvida sedativa medel var etiskt korrekt att använda på en patient som uttrycker illabefinnande relaterat till delirium. Eftersom det finns andra sätt, icke farmakologiska åtgärder, som kan lindra kan det förefalla oetiskt att ge patienten sedativa medel. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS: 2017:30) har patienten rätt till självbestämmande och delaktighet i sin vård. Att uppfylla de målen kan bli svårt om patienten inte är i sina sinnes fulla bruk och kan uttrycka sina önskningar. Å andra sidan kanske patienten saknade förmåga att uttrycka sig på grund av sitt förvirringstillstånd och anestesisjuksköterskan med sin goda vilja använde läkemedel som finns tills hands för att lugna, lindra och försöka bevara patientens värdighet.
17
Slutsats
I föreliggande litteraturstudie kunde samtliga studier om icke farmakologiska interventioner visa en signifikant minskning av postoperativt delirium medan endast hälften av studierna med läkemedelsinterventioner kunde påvisa en signifikant minskning. Riskfaktorer och bakomliggande orsaker behöver identifieras, och fokus bör ligga på flerkomponents-interventioner. Olika yrkesgrupper i den perioperativa processen kan behöva involveras. Fortsatt forskning om prevention och hantering av postoperativt delirium behövs för att fastställa och stärka evidens. Klarhet behövs angående möjlighet till implementering av preventivt arbete i klinisk verksamhet. Fler studier om icke farmakologiska åtgärder behövs, gärna RCT:er som har högt bevisvärde men även andra studiedesigner till exempel kvalitativa studier skulle kunna bidra med djup och förståelse för patientens upplevelse av bland annat värdighet i förhållande till delirium.
Kliniska implikationer
Litteraturstudien lyfter fram konkreta åtgärder som kan göra betydande skillnad för äldre patienter som riskerar att drabbas av postoperativt delirium. Studien skulle kunna vara en början till nya beslutsunderlag för klinisk verksamhet. Författaren har aningar om att implementering av nya rutiner i klinisk verksamhet kräver stor ansträngning eftersom det behövs tid och utbildning. Arbetet sträcker sig över olika delar i den perioperativa processen vilket involverar flera vårdteam och avdelningar. I slutändan kanske en sådan satsning skulle löna sig för alla parter - framför allt för att bespara patienten lidande och bevara patientens värdighet.
18
Referenslista
(Referenser markerade med * inkluderas i litteraturstudiens resultat)
*Avidan, M. S., Maybrier, H. R., Abdallah, A. B., Jacobsohn, E., Vlisides, P. E … & Fritz, B. A. (2017). Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet, 390 North American Edition (10091), 267–275. doi:
10.1016/S0140-6736(17)31467-8
Breitbart, W., Rosenfeld, B., Roth, A., Smith, M. J., Cohen, K. & Passik, S. (1997). The Memorial Delirium Assessment Scale. J Pain Symptom Manage. 13: 128-137. doi: 10.1016/S0885-3924(96)00316-8.
*Chen, C. C., Li, H. C., Liang, J. T., Lai, I. R., Purnomo, J., Yang, Y. T... & Inouye, S. K. (2017). Effect of a Modified Hospital Elder Life Program on Delirium and Length of Hospital Stay in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA
surgery, 152(9), 827–834. doi: org/10.1001/jamasurg.2017.1083
*Clemmesen, C. G., Lunn, T. H., Foss, N. B., Kristensen, M. T., & Palm, H. (2018). Effect of a single pre-operative 125 mg dose of methylprednisolone on postoperative delirium in hip fracture patients; a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Anaesthesia, 73(11), 1353–1360. doi: org/10.1111/anae.14406
*Deiner, S., Xiaodong Luo, Hung-Mo Lin, Sessler, D. I., Saager, L., Sieber, F. E., Lee, H. B … & Rock, P. (2017). Intraoperative Infusion of Dexmedetomidine for Prevention of
Postoperative Delirium and Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing Major Elective Noncardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 152(8), 1–8. doi.org/10.1001/jamasurg.2017.1505
Eriksson, K. (1995). Mot en caritativ vårdetik. Åbo Akademi, Vårdforskning; 5 FASS. (2020). FASS Vårdpersonal version: FASS-20.1.5-88. Hämtad 20-05-20 från https://www.fass.se/LIF/startpage?userType=0
Folstein, M. F. & Folstein, S. E. (1975). ‘Mini‐mental state’. A practical guide for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res; 12: 189– 198.
*Freter, S., Koller, K., Dunbar, M., MacKnight, C., & Rockwood, K. (2017). Translating Delirium Prevention Strategies for Elderly Adults with Hip Fracture into Routine Clinical Care: A Pragmatic Clinical Trial. Journal of the American Geriatrics Society, 65(3), 567–573. doi: org.db.ub.oru.se/10.1111/jgs.14568
* Fukata, S., Kawabata, Y., Fujishiro, K., Kitagawa, Y., Kuroiwa, K., Akiyama, H… & Hattori, H. (2017). Haloperidol prophylaxis for preventing aggravation of postoperative delirium in elderly patients: a randomized, open-label prospective trial. Surgery today, 47(7), 815–826. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1007/s00595-016-1441-2
Gosch, M. & Nicholas, J. A. (2014). Pharmacologic prevention of postoperative delirium.
Zeitschrift fur Gerontologie und Geriatrie, 47(2), 105–109.
https://doi.org/10.1007/s00391-013-0598-1
Gosney, M. (2005). Acute confusional states and dementias: perioperative considerations.
19 Hipp, D. M. & Ely, E. W. (2012). Pharmacological and nonpharmacological management of delirium in critically ill patients. Neurotherapeutics; 9(1): 158-175.
Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Hämtad 20-05-18 från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J. & Saczynski, J.S. (2014). Delirium in elderly people.
Lancet; 383: 911– 22.
Crossref PubMed Web of Science®Google Scholar
Inouye, S.K., van Dyck, C.H,, Alessi, C.A, et al. (1990). Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med.;113: 941–48. Large, M. C,. Reichard, C., Williams .T.B, J., Chang, C., Prasad, S., Leung, Y., … &
Steinberg. D, G. (2013). Incidence, Risk Factors, and, Complications of Postoperatiove Delirium in Elderly Patients Undergoing Radical Cystectomy. Oncology. 123-129. Doi: http://dx.doi.org/10/1016/j.urology.2012.07.086
*Lee, D. S., Lee, M. Y., Park, C. M., Kim, D. I., Kim, Y. W. & Park, Y. J. (2018).
Preoperative statins are associated with a reduced risk of postoperative delirium following vascular surgery. PLoS One. 2018;13(3). doi:10.1371/journal.pone.0192841
Li, Y., X-J, Liang., Y. & Kang, Y. (2018). Pharmacological Prevention of Postoperative Delirium: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trial. eCAM. Article ID 9607129, 10 pages https://doi.org/10.1155/2019/9607129
Leslie, D. L. & Inouye, S. K. (2011). The importance of delirium: economic and societal costs. J Am Geriatr Soc; 59(2): 241-243.
*Leung, J. M., Sands, L. P., Ningning Chen, Ames, C., Berven, S., Bozic, K., Burch, S… & Meckler, G. (2017). Perioperative Gabapentin Does Not Reduce Postoperative Delirium in Older Surgical Patients: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology, 127(4), 633–644. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001804
*McCaffrey R, & Locsin R. (2006). The effect of music on pain and acute confusion in older adults undergoing hip and knee surgery. Holistic Nursing Practice, 20(5), 218–226.
Mulkey, M.A., Roberson, D.W., Everhart, D.E., & Hardin, S.R. (2018). Choosing the right delirium assessment tool. Journal of Neuroscience Nursing, 50(6), 343-348.
doi:10.1097/jnn.0000000000000403
Müller-Oehring, E. M., Schulte, T., Rohlfing, T., et al. (2013). Visual search and the aging brain: Discerning the effects of age-related brain volume shrinkage on alertness, feature binding, and attentional control. Neuropsychology; 27:48–59.
Nationalencyklopedin. (2020). Förebyggande hälso- och sjukvård. Hämtad 20-05-20 från
https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/f%C3%B6rebyggande-h%C3%A4lso-och-sjukv%C3%A5rd
Nishimura, K., Yokoyama, K., Yamauchi, N., Koizumi, M., Harasawa, N., Yasuda, T., ... Ishigooka, J. (2016). Sensitivity and specificity of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for detecting post-cardiac surgery delirium: A single-center study in Japan. Heart
20 Nilsson, U. & Jaensson, M. (2016). Anesthetic Nursing: Keep in Touch, Watch Over, and Be One Step Ahead. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 31(6), 550-551.
Prystenski, J., Nowak, H. & Barber, L. (2017). It just make sence: keeping sonsory devices with surgical patients. ORNAC Journal; 28-44
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2016[2017]). Nursing research: generating and assessing evidence
for nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
*Radtke, F. M., Franck, M., Lendner, J., Krüger, S., Wernecke, K. D., & Spies, C. D. (2013). Monitoring depth of anaesthesia in a randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not postoperative cognitive dysfunction. BJA: The British Journal of
Anaesthesia, 110, 98–105. https://doi.org/10.1093/bja/aet055
Raats, J. W., Steunenberg, S.L., de Lange, D.C. & van der Laan. (2016). Risk faktors of post-operative delirium after elective vascular surgery in the elderly: A systematic review.
International Journal of Surgery, 35.
Rasmussen, L. S., Johnson, T. & Kuipers H. M. (2003). Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand, 47: 260–6.
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening. (2019).
Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård [Broschyr]. Hämtad 20-05-18 från
https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Kompetensbeskrivningar-och-riktlinjer/Specialistsjukskoterska-inom-anestesisjukvard/
*Robinson, T. N., Dunn, C. L., Adams, J. C., Hawkins, C. L., Tran, Z. V., Raeburn, C. D., & Moss, M. (2014). Tryptophan supplementation and postoperative delirium--a randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society, 62(9), 1764–1771. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1111/jgs.12972
Robinson, T.N. & Eiseman, B. (2008). Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions In Ageing, 3(2).
Rosén, M. (2017) Systematisk litteraturöversikt. I I.L Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori
och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 376-389). (Andra upplagan). Lund:
Studentlitteratur.
SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014a). Mall för
kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Hämtad 20-06-04 från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pd SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014b). Mall för
kvalitetsgranskning av observationsstudier. Hämtad 20-06-04 från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_observationsstudier.pdf
SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. (3. uppl.) Stockholm: Statens beredning för
medicinsk och social utvärdering. Hämtad 20-05-07 från
https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf Schenning, K. J. & Deiner, S. G. (2015). Postoperative delirium in the geriatric patient.
21 Schuurmans, M.J., Deschamps, P. I., Markham, S. W., Shortridge-Baggett, L. M. & Duursma, S. A. (2003). The measurement of delirium: review of scales. Res Theory Nurs
Pract.;17(3):207–24.
Siddiqi, N., Harrison, J. K., Clegg, A., Teale, E. A., Young, J., Taylor, J. & Simpkins, S. A. (2016). Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane
Database Syst Rev; 3:CD005563.
Sieber, F. E,. Zakriya, J. K., Gottschalk, A., Blute, M-R., Lee, H.B., Rosenberg, P.B. & Mears, S. (2010). Sedation Depth During Spinal Anesthesia And The Development of Postoperative Delirium in Elderly Patient Undergoing Hip Fracture Repair. Mayo
Foundations, 85(1) (18-26) https://doi.org/10.4065/mcp.2009.0469
Steiner, L. A. (2011). Postoperative delirium. Part 1: pathophysiology and risk factors. Eur J
Anaesthesiol. 2011; 28: 628–636
*Su, X, Meng, Z. T., Wu, X. H., Cui, F., Li, H.L., Wang, D.X., Zhu, X… & Ma, D.
Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016;388(10054):1893–1902. Sveriges riksdag. (2019). Högskoleförordningen. Hämtad 2019-10-16 från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100
Tabet, N. & Howard R. (2009). Non‐pharmacologic al interventions in the prevention of delirium. Age Ageing; 38: 374– 379.
The American Geriatrics Sociaty. (2015). Postoperative Delirium In Older Adults: Best
Practice Statement From The Geriatrics Sociaty- Practice Guideline. J Am Coll
Surg;220(2):136-48. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2014.10.019
Vetenskapsrådet. (2019). God forskningsed. Hämtad 2019-10-04 från https://www.vr.se/God-forskningssed_VR_2017.pdf
Whittemore, R. & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of
Advanced Nursing, 52(5):546-53. doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
Wassenaar, A., Schoonhoven, L., Devlin, J.W., van Haren, F.M.P., Slooter, A., Jorens, P.G., ... van den Boogaard, M. (2018). Delirium prediction in the intensive care unit: Comparison of two delirium prediction models. Critical Care, 22(1), 114. doi:10.1186/s13054-018-2037-6 WHO. (2017). 10 Facts On Ageing And Health. Hämtad 20-04-01 från
https://www.who.int/features/factfiles/ageing/en/
Wiklund Gustin, L. & Bergbom, I. (red.) (2017). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och
praktik. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur AB.
Wirtz & Kohlhof,. (2019). The geriatric patient: special aspects of peri-operative management. EOR, 4. DOI: 10.1302/2058-5241.4.180087
Wittlock, E. L., Vannucci, A & Avidan, M. S. (2011). Postoperative delirium. Minerva
22 *Zouh, Y., Li, Y. & Wang, K. (2018). Bispectral Index Monitoring During Anesthesia
Promotes Early Postoperative Recovery of Cognitive Function and Reduces Acute Delirium in Elderly Patients with Colon Carcinoma: A Prospective Controlled Study using the
23
Bilaga 1: Sökmatris
Databas Sökord Antal resultat av sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Lästa i fulltext PubMed 2020-04-06 kl: 10:00 1. "Confusion/prevention and control"[Mesh] 1,187 2. "Postoperative Complications/prevention and control"[Mesh] 94,415 3. Perioperative Care[MeSH Terms] 148,604 1 AND 2 AND 3 100 Begränsningar: -Språk: engelska -Publiceringsår:2000-2020 -Deltagare >65 år -Clinical Trial & Randomized Controlled Trial 1 AND 2 AND 3 21 15 (21-6) 14 (15-1) 12 (14-2) Cinahl 2020-04-06 kl: 12.00 1. (MH "Confusion+/PC") 1,245 2. (MH "Postoperative Complications+/PC") 23,685 3. (MH "Perioperative Care+") 58,406 1AND 2 AND 3 54 Begränsningar: -Språk: engelska -Publiceringsår: 2000-2020 -Deltagare >65 år -Peer reviewed -Clinical Trial & Randomized Controlled Trial
1 AND 2 AND 3 11 2 (11-9)
2 2
Identifierade källor efter genomgång av referenslistor: 1 Exkluderade referenser efter värdering -2 Totalt antal till studien: 32 17 16 = 13
24
Bilaga 2: Exkluderade referenser
Exkluderade artiklar baserat på relevans Orsak:
Urval 1
Totalt 9 titlar från databasen Cinahl Dubbletter
Vlisides, P. E., Das, A. R., Thompson, A. M., Kunkler, B., Zierau, M., Cantley, M. J., McKinney, A. M., & Giordani, B. (2019). Home-based Cognitive Prehabilitation in Older Surgical Patients: A Feasibility Study. Journal of neurosurgical anesthesiology, 31(2), 212– 217. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1097/ANA.0000000000000569 (Pubmed & Cinahl)
Saknar relevans. Handlar om hemsjukvård
Taguchi T, Yano M, Kido Y. Influence of bright light therapy on postoperative patients: a pilot study. Intensive Crit Care Nurs. 2007;23(5):289–297. doi:10.1016/j.iccn.2007.04.004 (Pubmed)
Pilotstudie
Gao, F., Zhang, Q., Li, Y., Tai, Y., Xin, X., Wang, X., & Wang, Q. (2018). Transcutaneous electrical acupoint stimulation for prevention of postoperative delirium in geriatric patients with silent lacunar infarction: a preliminary study. Clinical interventions in aging, 13, 2127– 2134. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.2147/CIA.S183698 (PubMed)
Förstudie
Urval 2
Humeidan ML, Otey A, Zuleta-Alarcon A, Mavarez-Martinez A, Stoicea N, Bergese S. Perioperative Cognitive Protection-Cognitive Exercise and Cognitive Reserve (The Neurobics Trial): A Single-blind Randomized Trial. Clin Ther. 2015;37(12):2641–2650.
doi:10.1016/j.clinthera.2015.10.013 (Pubmed)
Förstudie
Jia, Y., Jin, G., Guo, S., Gu, B., Jin, Z., Gao, X., & Li, Z. (2014). Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma. Langenbeck's archives of surgery, 399(1), 77–84. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1007/s00423-013-1151-9 (PubMed)
Saknar relevans. Ej åtgärder för anestesisjuksköterska
Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J., & Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49(5), 516– 522. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1046/j.1532-5415.2001.49108.x (Pubmed)
Saknar relevans. Ej åtgärder för anestesisjuksköterska
Watne, L. O., Torbergsen, A. C., Conroy, S., Engedal, K., Frihagen, F., Hjorthaug, G. A., Juliebo, V., Raeder, J., Saltvedt, I., Skovlund, E., & Wyller, T. B. (2014). The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Medicine, 12(1), 63. https://doi.org/10.1186/1741-7015-12-63 (Cinahl & Pubmed)
Saknar relevans. Ej åtgärder för anestesisjuksköterska
Ji, F., Li, Z., Nguyen, H., Young, N., Shi, P., Fleming, N., & Liu, H. (2013). Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery. Circulation, 127(15), 1576–1584.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000936 (Cinahl & PubMed)
Medelålder 63år. Deltagare faller utanför
inklusionskriterierna. Urval 3
Yang X, Li Z, Gao C, Liu R. Effect of dexmedetomidine on preventing agitation and delirium after microvascular free flap surgery: a randomized, double-blind, control study. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73(6):1065–1072. doi:10.1016/j.joms.2015.01.011 (PubMed)
Ålder (50,3 år +- 15 år), (50,6 år+-12,3 år). Faller utanför inklusionskriteriet.
Totalt antal exkluderade referenser: 18
Exkluderade artiklar baserat på värdering Orsak:
Bakker, F. C., Persoon, A., Bredie, S., van Haren-Willems, J., Leferink, V. J., Noyez, L., Schoon, Y., & Olde Rikkert, M. (2014). The CareWell in Hospital program to improve the quality of care for frail elderly inpatients: results of a before-after study with focus on surgical patients. American journal of surgery, 208(5), 735–746. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1016/j.amjsurg.2014.04.009 (PubMed)
Svag studie. Antalet deltagare med delirium var för få för att kunna dra någon slutsats.
Gamberini M, Bolliger D, Lurati Buse GA, Burkhart CS, Grapow M, Gagneux A, Filipovic M, Seeberger MD, Pargger H, Siegemund M, Carrel T, Seiler WO, Berres M, Strebel SP, Monsch AU, & Steiner LA. (2009). Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled trial. Critical Care Medicine, 37(5), 1762–1768. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31819da780 (Cinahl & Pubmed)
Svag studie. Ev. falskt negativt resultat pga. misslyckat genomförande bl.a. pga. låg dos rivastigmin.
Bilaga 3: artikelmatris
Inkluderade referenser Syfte Metod & design Värdering Nyckelresultat
Avidan, M. S., Maybrier, H. R., Abdallah, A. B., Jacobsohn, E., Vlisides, P. E., Pryor, K. O., Veselis, R. A., Grocott, H. P., Emmert, D. A., Rogers, E. M., Downey, R. J., Yulico, H., Gyu-Jeong Noh, Lee, Y. H., Waszynski, C. M., Arya, V. K., Pagel, P. S., Hudetz, J. A., Muench, M. R., & Fritz, B. A. (2017). Intraoperative ketamine for prevention of postoperative delirium or pain after major surgery in older adults: an international, multicentre, double-blind, randomised clinical trial. Lancet, 390 North American Edition(10091), 267–275.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31467-8 (Cinahl & Pubmed) USA
Utvärdera effekten av ketamin* för att förhindra postoperativ
delirium hos äldre efter större operation.
*Anestetikum
RCT, placebo-kontrollstudie, dubbelblind
Population: vuxna äldre än 60 år som genomgick större hjärt- och icke-hjärtoperationer under generell anestesi.
Inkl: kunde samtycka och skulle genomgå större öppen kirurgi under generell anestesi.
Exkl: delirium före operationen, allergi mot ketamin, känslighet för högt blodtryck (allvarlig fara t.ex. vid fenokromocytom, aortadektion), missbruk, antipsykotiska läkemedel eller vikt utanför intervallet 50 kg - 200 kg.
Urvalsförfarande: internationellt konsekutivt urval från flera sjukhus. 1360 möjliga deltagare.
Bortfall: 15, orsaker förklarade Beskrivning slutlig studiegrupp: 672 deltagare, balanserad
karaktäristika
Intervention: placebo NaCl (N=222) vs. lågdos Ketamine (N=227) vs. högdos Ketamine (N=223) efter induktionen
Datainsamlingsmetod: CAM (Confusion Assessment Method) ’ Analysmetod: Shapiro-Wilk test och chi squared test.
Bedömning av randomiserad studie (SBU), risk för bias: Randomisering: låg Avvikelser från planerad intervention: låg Bortfallet: låg Mätning av utfallet: låg Rapportering: låg Jäv/intressekonflikter: redovisad Övergripande risk för systematisk snedvridning av resultatet (risk för bias): låg Etisk övervägande: godkänd av etisk kommitté, skriftligt medgivande lämnat
Ketamin minskar inte förekomsten av delirium (P=0,92).
En enda subanestetisk dos av ketamin minskade inte delirium hos äldre efter större operationer. Ketamin kan orsaka skada genom att inducera negativa upplevelser som hallucinationer och mardrömmar.
