Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle
VÅRDMILJÖNS BETYDELSE FÖR
LIVSKVALITETEN HOS
DEMENSSJUKA PERSONER PÅ
SÄRSKILT BOENDE
BASERAD PÅ PERSONALS OCH ANHÖRIGAS
ERFARENHETER- EN LITTERATURSTUDIE
EMMA CLAUSEN
VÅRDMILJÖNS BETYDELSE FÖR
LIVSKVALITETEN HOS
DEMENSSJUKA PERSONER PÅ
SÄRSKILT BOENDE
BASERAD PÅ PERSONALS OCH ANHÖRIGAS
ERFARENHETER- EN LITTERATURSTUDIE
EMMA CLAUSEN
HIBA KWEIK
Clausen, E & Kweik, H. Vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka personer på särskilt boende. Baserad på personals och anhörigas erfarenheter- en litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Idag lider ca 50 miljoner människor av demens, de flesta är över 65 år.
Demenssjukdom är ett paraplybegrepp för olika sjukdomar som drabbar hjärnan och orsakar nedsatt minne- och tankeförmåga. Personer med demens visar olika symptom beroende på var i hjärnan skadan sitter. I samband med att sjukdomen utvecklas kan en flytt till särskilt boende bli aktuellt eftersom omvårdnadsbehovet ökar. Hälso- och sjukvårdens uppgift är i stora drag att bidra till en så god livskvalitet som möjligt för den dementa. Att uppnå en god livskvalitet ställer stora krav på vårdmiljön.
Syfte: Litteraturstudiens syfte var att utifrån personal och anhörigas erfarenheter utforska
vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka på särskilt boende med fokus på allmänna utrymmen.
Metod: Litteraturstudien baseras på tolv vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign.
Sju av studierna baserades på individuella fokusgruppsintervjuer och resterande fem studier utgick från observations- och intervjustudier. Granskningen utgick från SBU:s (2014) mall för kvalitetsgranskning samt SBU:s (2017) kriterier för kvalitetsbedömning. Sex av studierna uppnådde en hög kvalitet och resterande sex studier uppnådde en medel kvalitet.
Resultat: Enligt personal och anhöriga finns det tre olika teman med åtta tillhörande
subteman som har inverkan på vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka. Teman är: Det perceptuella, det sociala samspelet och det psykosociala.
Konklusion: Små ändringar i miljön visade sig minska desorienteringen och agitationen vilket
i sin tur ökade självständigheten, kommunikationen och livskvaliteten bland de demenssjuka.
THE MEANING OF CARE
ENVIRONMENT FOR THE QUALITY
OF LIFE FOR PEOPLE WITH
DEMENTIA IN NURSING HOMES
BASED ON EXPERIENCES OF NURSING STAFF AND
RELATIVES- A LITERATURE REVIEW
EMMA CLAUSEN
HIBA KWEIK
Clausen, E & Kweik, H. The meaning of the care environment for the quality of life for people with dementia in nursing homes. Based on experiences of nursing staff and relatives- a literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö university: Faculty of health and Society, Department of care sciences, 2019.
Background: About 50 million people suffer from dementia, most of them are over 65 years.
Dementia is an umbrella concept for various diseases that affect the brain and cause impaired memory and thought ability. People with dementia shows different symptoms depending on where in the brain the injury is. In connection with the development of the disease, a move to a nursing home may become necessary as the need for nursing increases. The task of health care is to contribute to the best quality of life for the demented. Achieving a good quality of life for those with dementia places large demands on the care environment.
Main: The purpose of the literature study was to explore the importance of the care
environment in regards to the quality of life for people with dementia in nursing homes with focus on general spaces, based on staff and relatives experiences.
Method: The literature study is based on twelve scientific studies with qualitative study
design. Seven of the studies were based on individual focus group interviews and the remaining five studies were based on observational- and interview studies. The audit was based on SBU:s (2014) quality assessment template and SBU:s (2017) criteria for quality assessment. Six of the studies achieved a high quality and the remaining six studies achieved a medium quality.
Results: According to staff and relatives, there are three different themes with eight
associated subthemes that have an impact on the importance of the care environment for the quality of life for people with dementia; All three themes are: The perceptual, the social
interaction and the psychosocial.
Conclusion: Small changes in the environment were found to reduce disorientation and
agitation, which in turn increased the independence, communication and the quality of life of the dementia sufferers.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 3 BAKGRUND 3 Demenssjukdom 3 Vårdmiljö 4 Livskvalitet 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 6 Litteratursökning 6 Sökord 7 Databassökning 7 Kvalitetsgranskning 7 Dataanalys 8 RESULTAT 9 Det perceptuella 9Ljud och oljud 10
Temperatur och doft 10
Natur och utemiljö 12
Det sociala samspelet 12
Samvaro 12
Djur och barn 13
Det psykosociala 13
Beroende och oberoende 13
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Databaser och sökord 14
Urval och granskning 15
Dataanalys 15
Resultatdiskussion 16
Det perceptuella 16
Det sociala samspelet 17
Det psykosociala 17
KONKLUSION 18
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 19
REFERENSER 20
BILAGA 1 24
BILAGA 2 26
BILAGA 3 28
INLEDNING
Att drabbas av en demenssjukdom kan innebära en flytt till särskilt boende eftersom
omvårdnadsbehovet ökar i takt med att sjukdomen utvecklas (Edberg, 2014). Trots att särskilt boende kan ha olika definitioner i olika länder innebär det att de demenssjuka tvingas befinna sig i en ny miljö (Edvardsson m.fl. 2003). Författarparet har förkunskaper inom området eftersom båda arbetat på särskilt boende med demenssjuka personer. Många gånger upplever författarna bristande kunskap om vårdmiljöns betydelse hos personalen vilket resulterar i onödigt lidande för de demenssjuka. Ett exempel är att många korridorer ser likadana ut vilket skapar förvirring. Författarna delar därför ett gemensamt intresse av att studera vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka på särskilt boende med fokus på allmänna utrymmen. Personal från Malmö Stad har även uttryckt att det behövs mer
utvecklad kunskap om vårdmiljöns betydelse för demenssjuka personer. Utöver det betonar Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska vikten av att kritiskt reflektera över och delta i utvecklingen av vårdmiljön för att uppnå en säker och god vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
BAKGRUND
Risken att drabbas av en demenssjukdom ökar med stigande ålder (Socialstyrelsen, 2017a). Demens är dock inte ett resultat av det normala åldrandet eftersom den kognitiva förmågan det vill säga förmågan att bearbeta tankar är försämrad i en högre grad än vad som förväntas av det normala åldrandet (WHO, 2019). Enligt WHO (2019) lider 50 miljoner människor av demens och majoriteten av de drabbade är över 65 år. I takt med att sjukdomen utvecklas kan en flytt till särskilt boende bli aktuellt eftersom personen i fråga kan behöva tillsyn och vård under dygnets alla timmar (Larsson & Rundgren, 2010). Placeringen på ett särskilt boende kan för anhöriga vara plågsam då det kan uppstå skuldkänslor men även oro för hur miljön speglar den demenssjukas behov (Bramble m.fl. 2009).
Demenssjukdom
Demenssjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar hjärnan och orsakar nedsatt minnes- och tankeförmåga utan att påverka medvetandegraden (Jönsson & Eriksson, 2016). Symtomen skiljer sig beroende på var i hjärnan skadan sitter och lokaliseringen beror på vilken typ av demens som uppkommit. De tre huvudgrupperna av demenssjukdom är primärdegenerativ demenssjukdom, vaskulär demenssjukdom och sekundär demenssjukdom (a.a.).
Primärdegenerativ demens beror på fortlöpande nedbrytning i hjärnan vilket leder till att hjärnceller förtvinar (Larsson & Rundgren, 2010). Hit hör Alzheimers sjukdom som drabbar stora delar av hjärnan inklusive frontalloben, temporalloben och parietalloben och står för 60-70% av fallen (a.a.). Symtomen kommer smygande och ett av de första symtomen är
försämring av korttidsminne och inlärningssvårigheter. Den demenssjuka personen kan då t.ex. glömma vad den åt till frukost, lunch eller middag. I takt med att skadan sprider sig i hjärnan förvärras även symtomen. Senare symtom är nedsatt exekutiv förmåga,
planeringsförmåga, spatial förmåga, abstrakt tänkande och desorientering som kan ge uttryck i vandringsbeteende (Jönsson & Eriksson, 2016).
Vaskulär demens orsakas av kärlskador i hjärnan till följd av åderförkalkning t.ex. vid stroke. Utöver kognitiva symtom är neurologiska bortfallssymtom vanliga till följd av skador på hjärnan (Larsson & Rundgren, 2010). Till skillnad från de primärdegenerativa
demenssjukdomarna kommer symtomen väldigt hastigt (Edberg & Wijk, 2014). Efter
debuten fluktuerar symtomen och har för det mesta ett trappstegsliknande förlopp (Larsson & Rundgren, 2010).
Sekundär demenssjukdom orsakas av sekundära hjärnskador till följd av somatisk sjukdom som orsakats av t.ex. B12- brist, alkoholskada eller lågtryckhydrocefalus. Sistnämnda innebär att hjärnans hålrum (ventriklar) täpps till och ger demenssymtom (Larsson & Rundgren, 2010). Enligt Edberg (2014) är sekundär demenssjukdom ingen egentlig demenssjukdom. Det är ett tillstånd som ger demensliknande symtom.
Utöver huvudgrupper delas demenssjukdomar in i mild, måttlig och svår demens. Mild demens kännetecknas av försämrad minnesfunktion samt inlärnings- och
koncentrationssvårigheter kombinerat med uttalad psykisk uttröttbarhet (Larsson &
Rundgren, 2010). Det blir även svårt att följa med i samtal samt att hitta ord för att formulera sig. Orienteringen i välkänd miljö blir även nedsatt (Edberg, 2014). Vid måttlig demens kan symtom som apraxi förekomma det vill säga bristande förmåga att utföra tidigare praktiska handlingar som t.ex. klä på sig eller sköta hygienen trots bibehållen muskel- och tonuskraft (a.a.). Dessutom uppstår ytterligare svårigheter att göra sig förstådd samt förstå andra vilket benämns som afasi (Larsson & Rundgren, 2010). Vid svår demens försvinner förmågan att känna igen föremål, personer, ljud, former och dofter. Detta benämns som agnosi. I
slutstadiet försvinner många gånger talförmågan och förmågan att känna igen anhöriga (Larsson & Rundgren, 2010). Detta stadium kräver med nödvändighet någon form av särskilt boende (Edberg, 2014).
Vårdmiljö
Vårdmiljön kan beskrivas som en känsla som “sitter i väggen” som genererar trygghet eller motsatsen (Edvardsson m.fl. 2003). Calkins (2018) menar att trygghet som upplevs i vårdmiljöer har en stödjande och terapeutisk inverkan. Upplevelsen av en god vårdmiljö bidrar till ett större deltagande i den egna vården (Edvardsson m.fl. 2005). Dessutom främjar det goda relationer (Calkins, 2018). Detta resulterar i en känsla av kontroll, vilket
demenssjuka många gånger mister (a.a.). Verbeek m.fl. (2009) visade i sin studie att det finns ett behov av att studera hur relationer kan upprätthållas och stärkas efter en placering på ett särskilt boende samt studera vikten av att som demenssjuk ha kontroll över sitt liv och ha ett värde. Florence Nightingale var bland de första som poängterade att den fysiska vårdmiljön var betydelsefull för patienternas tillfrisknande och välmående (Nightingale, 1860). Den fysiska miljön omfattar förutom arkitektur även belysning, färg, form, symboler, ljud och lukt (Edvardsson & Wijk, 2014). Edvardsson m.fl. (2005) poängterar i sin studie att nytänkande aspekter behövs för att påverka hälsan, återhämtningen och välbefinnandet positivt.
Vårdmiljön kan uppfattas som objektiv och subjektiv (Edvardsson & Wijk, 2014). Det mätbara räknas till det objektiva det vill säga rummets längd, bredd och höjd. Den subjektiva delen ligger till grund för de egna upplevelserna av vårdmiljön. Upplevelsen bygger på sinnena det vill säga syn, hörsel, doft eller rörelser men också individens bakgrund,
erfarenhet och kunskap. Därför kan en identisk miljö uppfattas olika av olika individer (a.a.). Bossen (2010) menar att miljön är en betydande faktor vad gäller förekomsten av
agitationsbeteende vid demenssjukdom. Clifford & Doody (2018) hävdar att det är av yttersta vikt att personal på demensboende identifierar vad i miljön som utlöser agitationsbeteenden
innan medicinering sätts in. Läkemedelsverket (2017) menar även att behandling av agitationsbeteende vid demenssjukdom främst ska utgå från en väl anpassad miljö samt ett gott bemötande.
Trots att miljön uppfattas olika menar Bergbom (2014) att människan kan förhålla sig till olika miljöer med hjälp av orientering. Demenssjuka personer har nedsatt
orienteringsförmåga och kan därför inte förhålla sig till förändringar på samma sätt
(Edvardsson & Wijk, 2014). Demenssjuka personer kräver mer koncentration för att uppfatta miljön (Bergbom, 2014). Miljön bör därför användas som en terapeutisk resurs genom att skapa ledtrådar i miljön i syfte till att tydliggöra för de demenssjuka var de befinner sig (Edvardsson m.fl. 2005). Edvardsson m.fl. (2011) menar att personal och anhöriga som skapar den sociala miljön kan påverka den fysiska miljön till en viss del t.ex. genom att styra vilka föremål som ställs fram, vilka ljud som hörs och vad som doftas. Detta kan i sin tur antingen komplicera eller underlätta uppfattningen av miljön för den demenssjuka. Edberg (2014) menar att demenssjukdomen medför en vilsenhet i nuet, både i relation till den egna personen men också till tid och rum. Detta innebär att en demenssjuk person kan fysiskt befinna sig på en plats men mentalt vara någon annanstans (a.a.).
Oavsett var den demenssjuka befinner sig mentalt eller fysisk är det viktigt att vårdmiljön bygger på respekt och är anpassad på ett sådant sätt att den personliga identiteten skyddas (Calkins, 2018). Dessutom ska miljön motivera till aktivitet med syfte att bibehålla fysiska och kognitiva funktioner (a.a.). Enligt ICN:s etiska kod har sjuksköterskan som uppgift att uppvisa professionella värden som lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. Sjuksköterskan ska även främja en miljö där respekt för mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar tillämpas. Tillsammans med allmänheten delar
sjuksköterskan dessutom ett ansvar om att tillgodose diverse behov, speciellt för den sårbara delen av befolkningen (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Livskvalitet
Med tanke på att det idag inte finns något botemedel mot demenssjukdom är syftet med hälso- och sjukvårdens åtgärder att underlätta vardagen och bidra till en god livskvalitet (HSL, 2017:30). Folkhälsomyndigheten (2015) definierar livskvalitet som den upplevda känslan av att leva ett gott och meningsfullt liv. Faktorer som kan påverka upplevelsen är materiell levnadsnivå, hälsa, miljö, utbildning, boende och sociala relationer. Upplevelsen är subjektiv och skiljer sig från yttre mätbara betingelser. Edvardsson m.fl. (2005) poängterar i sin studie att risken för en låg livskvalitet ökar vid demenssjukdom. Värdegrunden för omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016) poängterar att omvårdnaden bör utgå från en humanistisk grundsyn där människan ses som aktiv och skapande samt en del i ett
sammanhang. Vidare betonas vikten av att som personal ha ett existentiellt filosofiskt synsätt. Det handlar om människans existens, upplevelser, frihet, ansvar för sitt egna liv samt idén om att människan har möjlighet att forma sitt egna liv och livsmening. För att kunna förstå vad hälsa och omvårdnad är, är det viktigt att ha en förståelse för vad en människa är. Inom omvårdnad betraktas människan som en fri individ som har förmågan att göra egna val och ta eget ansvar. Människan är unik och ska därför bemötas utifrån ett personcentrerat
förhållningssätt. Den personcentrerade omvårdnaden strävar efter att synliggöra hela personen och tillgodose fysiska, sociala, psykiska, andliga och existentiella behov (a.a.). Genom att respektera personens sårbarhet, värdighet, integritet och självbestämmande ges en möjlighet att uppleva tillit, mening och hopp vilket kan lindra lidandet. Vid lidande kan personen ställas inför frågor om vad som är viktigt respektive oviktigt eller meningsfullt och meningslöst. Upplevelsen av mening förändras från dag till dag men även från person till
person. Att uppnå ett mål, älska en person eller känna förtröstan är exempel på hur mening kan finnas i en hopplös situation. Människans inställning har betydelse för upplevelsen av meningsfullhet. Enligt sociologen Antonovsky (2005) är upplevelsen av mening av yttersta vikt för att hantera olika situationer. Antonovskys teoretiska modell om människans ”känsla av sammanhang” (KASAM) bygger på tre dimensioner nämligen, begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet varav meningsfullhet är mest betydande eftersom den speglar i vilken utsträckning personen känner engagemang och motivation i olika situationer (a.a).
PROBLEMFORMULERING
År 2030 beräknas 82 miljoner vara drabbade av demens (WHO, 2019). Den successiva ökningen av prevalensen beror på att medellivslängden ökar (Jönsson & Eriksson, 2016). Sjukdomen påverkar inte enbart den drabbade utan även anhöriga. För anhöriga kan
sjukdomen innebära en rollförändring från make, hustru, son eller dotter till vårdare. Det är därför viktigt att anhöriga får adekvat information, utbildning om sjukdomen och hjälp i att utveckla strategier för att hantera situationer som kan uppstå (Edberg, 2014). När sjukdomen utvecklats och det inte längre fungerar att bo hemma kan en flytt till särskilt boende bli aktuellt (a.a.). Personalens uppgift blir således att skapa förutsättningar för att främja en god livskvalitet (Willman, 2014). Upplevelsen av livskvalitet är individuell (a.a.). Det är därför viktigt att personal tar reda på vårdmiljöns betydelse och den enskildes uppfattning av livskvalitet. Utöver den enskildes uppfattningen är det viktigt att göra sig underrättad om generella faktorer i vårdmiljön med fokus på allmänna utrymmen som ökar livskvaliteten. Detta p.g.a. att flera demenssjuka bosatta på särskilt boende kan befinna sig i samma utrymme vid samma tillfälle.
I denna litteraturstudie avser begreppet personal all personal som vårdar den demenssjuka på särskilt boende det vill säga främst sjuksköterskor eftersom de är omvårdnadsansvariga men även undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och enhetschefer. Med allmänna utrymmen avses korridorer, kök, matsal, dagrum och utemiljö.
SYFTE
Litteraturstudiens syfte var att utifrån personal och anhörigas erfarenheter utforska
vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka på särskilt boende med fokus på allmänna utrymmen.
METOD
Metoden är en beskrivning av litteratursökningen samt författarnas tillvägagångssätt utifrån sökord, urval, datainsamling, kvalitetsgranskning och analys.
Litteratursökning
Litteraturstudien grundar sig på tolv vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign. Enligt Danielsson (2012) är syftet med kvalitativa studier att beskriva olika områden snarare än att
mäta dem. Målet med kvalitativa studier är att genom insamling av information skapa en djupare förståelse (a.a.).
Sökord
För att söka effektivt i databaserna användes de bärande begreppen från syftet. Orden var “vårdmiljö”, “livskvalitet”, “demenssjuka”, “särskilt boende” och “allmänna utrymmen”. Sedan lades orden i ordning från hög prioritet till låg prioritet. Ämnesorden översattes till engelska och med hjälp av ämnesordlistor som benämndes Cinahl Headings samt
Meshtermer på PubMed kunde synonymer hittas. Sökorden som användes var bland annat
dementia, alzheimers, environment, quality of life, well-being, nursing home (Se tabell 1). De
olika sökorden trunkerades för att få med alla böjningsformer. Inklusionskriterier som användes var artiklar baserade på kvalitativ ansats som handlade om demenssjuka personer bosatta på ett särskilt boende. Artiklar publicerade från år 2000 till 2019 inkluderades. Enbart anhöriga och vårdpersonalens upplevelser inkluderades. Studier på andra språk än svenska och engelska exkluderades samt studier som krävde betalning.
Databassökning
Varje ämnesord söktes var för sig för att säkerställa att inget stavfel uppkommit. Citattecken utnyttjades vid sökning på “quality of life” och “nursing home” i syfte att endast få orden i en viss ordning. Mellan synonymerna lades “OR” för att göra sökningen bredare och efter varje ämnesord lades “AND” för att begränsa sökningen. Ena sökningen av demens, miljö,
livskvalitet och särskilt boende gav 159 träffar på Cinahl. Samma sökning på PubMed gav 145 träffar. Sedan skapades ett detaljerat sökschema (se bilaga 1). Samtliga titlar lästes och därefter enbart relevanta abstract. De studier som återstod efter att ha läst abstrakt ansågs vara relevanta för vidare granskning (se tabell 1). Studier som valdes bort var t.ex. studier som redan påträffats i andra databasen, studier med fokus på upplevelser ur de demenssjukas perspektiv, studier utan fulltext och studier med otydligt abstract.
Tabell 1: Sammanfattning av urval
Databas Sökblock Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa studier Granskade studier Valda studier Cinahl Dementia AND
Environment AND Quality of life AND Nursing home
159 159 62 17 7 5
Pubmed Dementia AND Environment AND Quality of life And Nursing home
145 145 56 12 5 2
Totalt 1534 754 296 44 19 12
Kvalitetsgranskning
Studierna granskades i sin helhet av författarna på var sitt håll. Granskningen utgick från SBU:s (2014) mall för kvalitetsgranskning samt SBU:s (2017) kriterier för
kvalitetsbedömning. Antal uppnådda kriterier avgjorde i sin tur om kvaliteten vad hög, medel eller låg i förhållande till syftet för litteraturstudien. Varje kriterium besvarades med ja, nej
eller oklart. För varje “ja” fick artikeln ett poäng och för resterande svar 0 poäng. Poängen lades sedan ihop och räknades i procent. Artiklar med 0-59% räknades som låg kvalite, 60-79% räknades som medel kvalitet och slutligen 80-100% räknades som hög kvalitet (Willman m.fl. 2011). Efter granskningen diskuterade författarna tillsammans och jämförde
granskningarna och bedömningarna för att i sin tur välja ut de tolv studier med högst kvalitet. Studierna som valdes ut redovisades och lades i en tabell med antal uppfyllda poäng samt omvandlingen till procent och slutligen kvalitetsnivån som uppfylldes (se tabell 2). I nästa steg skapades en artikelmatris utifrån urval, syfte och resultat (se bilaga 4).
Tabell 2: Kvalitetsbedömning utifrån bilaga 3
Artikel Uppfyllda kriterier av
totalt 21 styck Procent (%) Kvalitet Campo m.fl. 2012 17 81% Hög Cioffi m.fl. 2007 18 86% Hög Garcia m.fl. 2012 20 95% Hög Hung m.fl. 2016 20 95% Hög Innes m.fl. 2011 14 67% Medium Johansson m.fl. 2009 18 86% Hög Lee m.fl. 2016 16 76,% Medium Palese m.fl. 2018 14 67% Medium Soilemezi m.fl. 2017 15 71% Medium Stockwell-Smith m.fl. 2011 16 76% Medium Söderlund m.fl. 2019 13 62% Medium Van Vracem m.fl. 2016 20 95% Hög Dataanalys
Inför analysarbetet användes en modell utformad av Forsberg & Wengström (2016). Modellen innehöll fem steg där steg ett utgick från att läsa materialet flera gånger och bekanta sig med det. Andra steget byggde på att skapa en förståelse genom att finna likheter
och skillnader i resultaten. Författarparet använde sig därför av tolv olika papper, en för varje artikel där relevanta fynd i form av meningar och ord skrevs ner. Meningarna och orden tilldelades sedan olika koder i form av ett eller flera ord som förklarade det bakomliggande budskapet för meningen eller orden. Tredje steget utgick från att skapa kategorier ur koderna som gjorts i andra steget. Författarparet jämförde koderna och länkade sedan samman de koder som var liknande till en kategori. Sedan granskades och jämfördes kategorierna med varandra i syfte att säkerställa att de olika kategorierna är åtskilda. I fjärde steget skulle teman skapas ur kategorierna. De kategorier med liknande samt återkommande innehåll parades därför ihop och bildade ett tema. Det resulterade i tre olika teman, nämligen det perceptuella, det sociala samspelet och det psykosociala. Fynden under respektive tema identifierades och därefter skapades även subteman i syfte att tydliggöra resultatet. I femte steget diskuterades de teman som skapats i förhållande till relevans för syftet. Slutligen skapades en temaöversikt i syfte att förtydliga vad de olika artiklarna belyste (se tabell 3).
RESULTAT
Resultatet grundar sig på tolv kvalitativa studier varav tre utfördes i Kanada, tre i Sverige varav en i samarbete med Kanada, en i Irland i samarbete med Storbritannien, två i Australien, en i Italien, en i Storbritannien och en i Belgien. Sju av studierna baserades på individuella fokusgruppsintervjuer och resterande fem studier utgick från observations- och intervjustudier. Enligt SBU:s (2017) kriterier för kvalitetsbedömning uppnådde sex av studierna en hög kvalitet och sex av studierna medel kvalitet. Antal deltagare i studierna varierade från åtta personer till 104 personer. Erfarenheter samlades in från totalt 318 personer varav 230 var personal, två enhetschefer och 86 var anhöriga. I fyra av studierna ingick endast personalens erfarenheter och i två andra studier ingick enbart anhörigas erfarenheter. Resterande studier inkluderade både personalens och anhörigas erfarenheter varav studien skriven av Hung m.fl. 2016 även inkluderade två enhetschefer. De tre
huvudteman som framkom utifrån studierna var det perceptuella, det sociala samspelet och det psykosociala med åtta tillhörande subteman.
Figur 1: Figuren illustrerar de tre huvudteman samt de åtta tillhörande subteman som skapats
utifrån personals, enhetschefers och anhörigas erfarenheter av faktorer i vårdmiljön som påverkar livskvaliteten för demenssjuka personer.
Tabell 3: Temaöversikt
Artikel Det perceptuella Det sociala samspelet Det psykosociala
Campo m.fl. 2012 X X Cioffi m.fl. 2007 X X Garcia m.fl. 2012 X X X Hung m.fl. 2016 X X X Innes m.fl. 2011 X X Johansson m.fl. 2009 X X Lee m.fl. 2016 X X Palese m.fl. 2018 X X Soilemezi m.fl. 2017 X X Stockwell-Smith m.fl. 2011 X Söderlund m.fl. 2019 X Van Vracem m.fl. 2016 X X Det perceptuella
Under det perceptuella presenteras det resultat som berör ljus, färg, ljud, oljud, temperatur, doft, natur och utemiljö.
Ljus och färg
God ljus-och färgsättning i allmänna utrymmen hade god effekt på livskvaliteten hos demenssjuka (Cioffi m.fl. 2007; Hung m.fl.2016; Johansson m.fl. 2009; Lee m.fl. 2016; Stockwell-Smith m.fl. 2011; Van Vracem m.fl. 2016). Dagsljuset var det ljus som var mest betydelsefullt. Stora fönster i matsal, dagrum och korridorer upplevdes därför positivt (a.a.). Den ljusa miljön underlättade för de demenssjuka att se personerna som satt med dem runt matbordet vilket främjade kommunikationen mellan dem (Hung m.fl.; Van Vracem m.fl. 2016). Vid tidig solnedgång t.ex. på vintern ansågs istället det indirekta ljuset vara mest gynnsamt. Det direkta ljuset skapade skarpa kontraster mellan ljus och skugga vilket ledde till att skuggorna kunde föreställa olika skepnader. Att undvika sådana effekter skapade en bättre livskvalitet för de demenssjuka och minskade onödig oro och agitation (Lee m.fl. 2016). För att minska förvirring och skapa en tydlig miljö var estetik högst relevant (Hung m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2009; Lee m.fl. 2016; Van Vracem m.fl. 2016). Färgglada servetter på ett vitt bord gjorde det lättare för de demenssjuka att urskilja servetten från bordet (Van Vracem m.fl. 2016). Lampknappar som färgades med röd färg fungerade som ledtrådar
(Johansson m.fl. 2009). Användning av neutrala färger på väggarna i matsal och dagrum genererade en lugn och trygg miljö. I korridorerna däremot ansågs olika färger i olika korridorer vara mest underlättande för orienteringen (Hung m.fl.; Van Vracem m.fl. 2016). Förmågan att identifiera och känna igen föremål skapade en främjande livskvalitet och minskade agitation (Hung m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2009; Lee m.fl. 2016; Van Vracem m.fl. 2016). All typ av färg var dock inte till fördel. Blåa lampor förknippades t.ex. med polisen och skapade rädsla (Van Vracem m.fl. 2016). Mönstrat golv kunde t.ex. leda till felbedömning eftersom det uppfattades som ett hinder eller ett hål vilket ledde till ökad risk för fall eftersom de demenssjuka klev över mönstret (Johansson m.fl. 2009).
Ljud och oljud
Höga eller plötsliga ljud i allmänna utrymmen visade sig kunna öka förekomsten av agitation och minska livskvaliteten (Cioffi m.fl. 2007; Garcia m.fl. 2012; Innes m.fl. 2011; Johansson m.fl. 2009; Stockwell-Smith m.fl. 2011; Van Vracem m.fl. 2016). Tv-buller identifierades som det mest störande ljudet för demenssjuka (Innes m.fl. 2011; Johansson m.fl. 2009; Vracem m.fl. 2016). Johansson m.fl. (2009) menar att tv-buller medför negativa
konsekvenser för den sociala interaktionen. Dialoger mellan personal upplevdes särskilt störande under natten eftersom de demenssjuka personerna inte kunde identifiera var ljudet kom ifrån vilket skapade agitation, oro och stress (Vracem m.fl. 2016). Hög trafik av personal sent på kvällen och tidigt på morgonen stressade upp de demenssjuka och skapade ett
vandringsbeteende (Johansson m.fl. 2009; Stockwell-Smith m.fl. 2011). Reducerad ljudnivå samt god personalstyrka visade sig vara gynnsamt för att eliminera störande beteenden och associerades med god livskvalitet (Innes m.fl. 2011; Johansson m.fl. 2009; Stockwell-Smith m.fl. 2011; Vracem m.fl. 2016).
För att minska agitation visade sig musik vara en positiv faktor (Cioffi m.fl. 2007; Garcia m.fl. 2012; Innes m.fl. 2011; Johansson m.fl. 2009; Stockwell-Smith m.fl. 2011; Van Vracem m.fl. 2016). Äldre låtar som de demenssjuka kände igen skapade en högre nivå av social interaktion (Van Vracem m.fl. 2016). Musiken stimulerade de demenssjuka och fick dem på bättre humör och det visade sig vara en källa till minskad oro och stress samt ökat
engagemang (Innes m.fl. 2011; Johansson m.fl. 2009; Vracem m.fl. 2016). Musik på morgonen samt kvällen visade sig vara effektivt för att avleda de demenssjuka från personalens ankomst och avgång (Stockwell-Smith m.fl. 2011).
Temperatur och doft
Temperaturen i allmänna utrymmen påverkade livskvaliteten på olika sätt (Johansson m.fl. 2009; Van Vracem m.fl. 2016). En varm miljö främst i sängen och i badet skapade
avslappning och minskad agitation (Van Vracem m.fl. 2016). Vanor spelade dock en stor roll. De demenssjuka som sedan tidigare hade som vana att sova med öppet fönster agiterades istället i ett varmt rum (a.a.). Hög temperatur i boendets lokaler och dålig luftventilation utlöste nedstämdhet och trötthet både bland de demenssjuka och bland personal. De demenssjuka påverkades genom minskad aktivitet medan personalen tappade tålamodet snabbare, vilket i sin tur triggade igång ett agiterat beteende hos de demenssjuka (Johansson m.fl. 2009).
Förutom en balanserad temperatur visade sig bekanta dofter vara av stor betydelse (Hung m.fl. 2016; Lee m.fl. 2016; Palese m.fl. 2018; Van Vracem m.fl. 2016). Doften av nybryggt kaffe eller doften av en tvål som de demenssjuka tidigare brukade använda påminde de om den individuella livshistorien (Van Vracem m.fl. 2016). Doften av mat som tillagades på plats
skapade en matglädje och stimulerade aptiten (Lee m.fl. 2016; Palese m.fl. 2018). De boende som hade öppen planlösning gav de demenssjuka möjligheten att se maten tillagas samt känna doften under tiden maten lagades (Hung m.fl. 2016). Dofter som de demenssjuka upplevde som dåliga, starka eller okända orsakade agitation (Van Vracem m.fl. 2016).
Natur och utemiljö
Det är utav stor vikt att naturen finns tillgänglig både utomhus och inomhus (Soilemezi m.fl. 2017; Cioffi m.fl. 2007; Garcia m.fl. 2012; Johansson m.fl. 2009; Lee m.fl. 2016; Van Vracem m.fl. 2016). Växter, naturbilder och odlingar är några exempel på natur (Soilemezi m.fl. 2017; Cioffi m.fl. 2007; Van Vracem m.fl. 2016;). Naturen hade en multisensorisk verkan genom färg, struktur, doft, smak och form vilket förbättrade orienteringsförmågan och minnet (Van Vracem m.fl. 2016). Den lugna och fridfulla känslan som naturen skapade ledde även till naturliga samtalsämnen (a.a.).
Utemiljön fungerade som en fristad där tid kunde tillbringas ensam, med anhöriga eller med andra demenssjuka utan att riskera de demenssjukas säkerhet (Cioffi m.fl. 2007; Innes m.fl. 2011). Med utemiljö avses en utegård tillhörande det särskilda boendet. Vid upprördhet mellan de demenssjuka fungerade utemiljön som en distraktion (Johansson m.fl. 2009). En del upprätthöll sitt intresse för trädgårdsarbete medan andra enbart tog frisk luft (Innes m.fl. 2011; Lee m.fl. 2016). Dagsljuset fyllde de demenssjuka med positiv energi som kunde hålla i sig resten av dagen trots att de själva glömt att de varit ute (Van Vracem m.fl. 2016). Den individuella anpassningen ökade livskvaliteten genom att självkänslan stärktes
(Soilemezi m.fl. 2017). De boenden som inte hade någon trädgård hade större problematik med att hålla de demenssjuka borta från utgångarna (Stockwell-Smith m.fl. 2011).
Det sociala samspelet
Under det sociala samspelet presenteras det resultat som berör samvaro samt djur och barn.
Samvaro
Med social miljö avses att ingå i ett sammanhang t.ex. genom kommunikation, aktivitet eller platser där alla kan vara delaktiga. Personal och anhöriga upplevde att den sociala miljön var viktigare än den fysiska miljön för de demenssjuka (Garcia m.fl. 2012; Lee m.fl. 2016; Campo m.fl. 2012; Palese m.fl. 2018). De demenssjuka lockades till matsalen eftersom det var ett socialt nav med avslappnande utbyten av ord, aktiviteter och fika. Det fick de demenssjuka att känna sig säkra, avslappnade och inkluderade vilket resulterade i en
meningsfullhet (Hung m.fl. 2016). Personalen underlättade möjligheten till social interaktion genom att inleda konversationerna och sedan dra sig tillbaka. På så sätt fortsatte
konversationen bland de demenssjuka i cirka tio minuter (Garcia m.fl. 2012). De längre interaktionerna var främst uppskattade innan, under och efter måltid. De kortare
interaktionerna skedde i korridorerna i form av enstaka ord, blickar eller gester. Tillgång till sittplatser i korridorerna visade sig därför vara högst relevant både för social interaktion men även för vila (a.a.).
Färre antal boenden ansågs vara mer gynnsamt för social interaktion (Campo m.fl. 2012; Garcia m.fl. 2012; Lee m.fl. 2016). En grupp om fyra till sex personer tycktes vara det mest befordrade (Campo m.fl. 2012: Garcia m.fl. 2012). Campo m.fl. (2012) menar dock att chansen för att komma i kontakt med individer ökar i takt med att antalet individer ökar. Lee m. fl. (2016) hävdar däremot att en hög omsättning av människor på boenden kan leda till överstimulering och i sin tur utlösa agitationsbeteenden. Söderlund m.fl. (2019) menar att personalen har en betydande roll kring hur de demenssjuka upplever vårdmiljön. Kunskap om
de demenssjukas tidigare liv ansågs vara centralt för att arbeta personcentrerat. För att möjliggöra det personcentrerade arbetssättet var det viktigt att det fanns kontinuitet i personalen det vill säga att undvika ny personal (a.a.).
Att ha god social kontakt var inte enbart viktigt mellan de demenssjuka och personalen utan även mellan personal och anhöriga (Garcia m.fl. 2012; Hung m.fl 2016; Palese m.fl. 2018). Anhörigas betydelse var ytterst viktig för de demenssjuka (a.a.). Anhöriga fungerande som en medhjälpare i de fall där de demenssjuka inte kunde tala för sig själv. Att belysa vad den demenssjuka gillar respektive ogillar i matväg, klädsmak eller musik ansågs öka
livskvaliteten (Hung m.fl 2016; Palese m.fl. 2018). Dessutom främjade den fysiska miljön möjligheten till social interaktion eftersom anhöriga kom på besök oftare vid en god fysisk miljö vilket i sin tur ledde till mer djupgående social interaktion (Garcia m.fl. 2012). De demenssjuka vars anhöriga inte besökte dem av olika anledningar uttryckte nedstämdhet och drog sig istället till personalen. De känslomässiga behoven återstod dock obesvarade (Garcia m.fl. 2012).
Djur och barn
Närvaro av djur och barn i allmänna utrymmen upplevdes positivt (Cioffi m.fl. 2007; Innes m.fl. 2011; Van Vracem m.fl. 2016). I samband med att personalen var upptagna och inte hade möjlighet att samtala med de demenssjuka skapade djur och dockor möjlighet till social interaktion (a.a.). De bringade närvaro, glädje och stimulans (Innes m.fl. 2011). En del boenden använde sig av robotdjur eller dockor i spädbarnsålder medan andra använde sig av levande djur. I båda fallen skapade det ett samtalsämne bland de demenssjuka (Cioffi m.fl. 2007). Djur och barn ansågs som en naturlig del av livet och det var även mindre krävande att prata med dem (Innes m.fl. 2011). Detta i sin tur minskade agitation bland de demenssjuka och ökade istället livskvaliteten. För de demenssjuka som däremot var rädda för t.ex. hundar kunde det istället få motsatt effekt (Van Vracem m.fl. 2016).
Det psykosociala
Under psykosociala faktorer presenteras det resultat som berör beroende och oberoende.
Beroende och oberoende
Vikten av att få vara självständig ansågs som en central faktor för att kunna uppleva livskvalitet (Soilemezi m.fl. 2017; Garcia m.fl. 2012; Hung m.fl. 2016). Att värna om demenssjukas integritet, värdighet, autonomi och delaktighet var något som förknippades med livskvalitet (a.a.). Därför ansågs de demenssjuka som var beroende av hälso- och sjukvårdspersonal ha en lägre livskvalitet än de som var oberoende (Soilemezi m.fl. 2017). De demenssjuka personerna som var rullstolsburna upplevdes begränsade till ett utrymme vilket också medförde att de blev socialt begränsade. Rullstolar som bromsades intill ett bord av säkerhetsskäl från personalens sida kunde stärka känslan av att inte vara självständig för de rullstolsburna och leda till låg livskvalitet (Johansson m.fl. 2009). De rullstolsburna försökte fånga uppmärksamheten då personal eller demenssjuka gick förbi genom att le eller sträcka ut handen. Detta tyder på att oavsett kognitiv försämring eller mobilitetsproblem är människan i behov av att ha social kontakt (Garcia m.fl. 2012).
För att öka självständigheten bland de rullstolsburna användes anpassade aktiviteter som att lyssna på musik, sjunga eller dansa sittande. Känslan av att klara av en aktivitet ökade självkänslan och bidrog till ett fortsatt deltagande framöver (Garcia m.fl. 2012.). Trots att de anpassade aktiviteterna var nöjsamma fanns ett tomrum som inte kunde fyllas. På grund av
fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar kunde de demenssjuka inte utföra sina tidigare hobbys som t.ex. golf, dans och stickning (Soilemezi m.fl. 2017).
En annan aspekt utöver aktivitet som främjar självständigheten var möjligheten till att på egen hand hälla upp en kopp kaffe samt att få tillgång till kylarna för att hämta mat som anhöriga tagit med sig och sedan använda mikrovågsugnen för att värma maten. De
demenssjukas glädje var för det mesta förknippade med små vardagliga rutiner som att dricka en kopp kaffe innan och efter måltiderna. Möjligheten att på egen hand göra saker gav de demenssjuka en känsla av samhörighet och bidrog till att mer tid spenderades i matsalen vilket i sin tur ökade chansen för social interaktion (Hung m.fl. 2016). Känslan av
självständighet behövde inte nödvändigtvis innebära att de demenssjuka gjorde saker med egna händer. Att vid måltid se maten och få den presenterad för att i sin tur välja vad och hur mycket de ville ha var också en typ av självständighet (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet är uppdelat i en metoddiskussionsdel och en resultatdiskussionsdel.
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att utifrån personal och anhörigas erfarenheter utforska vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka på särskilt boende med fokus på allmänna utrymmen. En kvalitativ ansats valdes eftersom erfarenheter efterfrågades. Målet med forskning är att kunskapen som produceras även ska kunna vara giltig utanför det begränsade urvalet (Priebe & Landström, 2012). Enligt Dahlborg Lyckhage (2017) är kunskap framtagen genom en kvalitativ metod inte lika generaliserbar som kunskap framtagen genom en kvantitativ metod. SBU (2017) menar att kvalitativ forskning är beroende av sammanhanget samt att överförbarheten påverkas av subjektiviteten och lågt deltagarantal. Dock menar SBU (2017) att kvalitativ kunskap behövs eftersom den är mer djupgående än kvantitativ kunskap. Begreppet transferabilitet avser resultatets överförbarhet och har också definierats som likhet mellan olika sammanhang (a.a.). Resultatet från
litteraturstudien kan t.ex. vara överförbart till liknande sammanhang det vill säga för
demenssjuka personer som är bosatta på andra särskilda boenden. Dock kan det även finnas aspekter av resultatet som kan vara relevant för demenssjuka personer som vårdas på sjukhus. Huruvida resultatet är överförbart till andra grupper än demenssjuka lämnas till läsaren att avgöra i kvalitativa studier (Henricson, 2012).
Databaser och sökord
Inför datainsamlingen valdes två databaser som begränsades till universitetets databaser. Forsberg & Wengström (2016) föreslog omvårdnadsvetenskaplig forskning och därför valdes Cinahl. PubMed valdes också trots att Forsberg & Wengström (2016) påpekat att databasen är medicinskt inriktad. Författarna upplevde att den skulle täcka upp områden som inte inkluderas i Cinahl för att skapa en helhet. Sökorden begränsades till litteraturstudiens syfte. “Dementia” användes för att begränsa patientgruppen. “Environment” användes för att få vårdmiljöns betydelse. “Quality of life” användes för att få en uppfattning om vårdmiljöns påverkan på livskvaliteten. Slutligen användes “nursing home” för att få studier utförda på särskilt boende. Dessvärre hittades inget sökord för att begränsa att erfarenheterna skulle baseras på anhöriga och personal utan att träffarna blev väldigt få. Vid sökning på “allmänna utrymmen” uppstod även ett litet antal träffar vilket tyder på att det är ett obeforskat område.
Sökordet valdes därför bort för att få sökningen bredare det vill säga med fler träffar. Författarparet var därför tvungna att ägna mer tid åt att läsa artiklarna för att i sin tur sortera relevanta respektive irrelevanta studier i förhållande till syftet. Trots att en hel del tid gick åt till läsandet kan författarna i efterhand se det som en styrka eftersom risken att missa
relevanta studier minimerats. Det kan även vara en förklaring till varför inga studier med låg kvalitet tagits med.
Urval och granskning
Studierna som valdes ut granskades enligt SBU:s (2014) kvalitetsgranskning samt SBU:s (2017) kvalitetsbedömning på var sitt håll av författarna. Polit & Beck (2013) menar att trovärdigheten höjs vid två oberoende granskare. För att skapa objektivitet åsidosattes författarnas åsikter och värderingar genom att översätta resultatet så nära ursprungstexten som möjligt istället för att tolka resultat av tidigare kunskap. Efter granskningen träffades författarna igen för att jämföra granskningarna samt bedömningen av kvaliteten. I de fall där författarna hade delade meningar om en bedömning lästes studien tillsammans och bedömdes sedan i förhållande till litteraturstudiens syfte. Totalt valdes tolv studier ut varav sex stycken uppnådde en medelkvalitet och resterande sex uppnådde en hög kvalitet. De valda studierna redovisades sedan med en artikelmatris (se bilaga 4) med fokus på syfte, urval och resultat. Med tanke på att författarna valde att exkludera studier utan fulltext och studier med otydligt abstract finns risken att relevant information utelämnats.
Dataanalys
Inför dataanalysen valdes en modell utformad av Forsberg & Wengström (2016). Författarna upplevde den begriplig och lätt att följa. Polit & Beck (2013) menar att analysen kräver tid och erfarenhet i syfte att tolka datan korrekt. Författarna upplever inte att de har erfarenhet av att analysera data i en stor mängd. En annan svårighet var att avgränsa teman tillräckligt för att undvika att en kod eller kategori skulle passa in under flera teman. Resultatet skulle dock förbli detsamma trots andra benämningar på teman. För att öka trovärdigheten var författarna överens om att inte färga resultatet genom att bestämma teman i förväg eller förvränga innehållet för att få det att passa förförståelsen. Udda data som uppkom skulle istället tas upp i diskussionen. Hur pålitligt resultatet är beror på flera faktorer. Med tanke på att författarna skriver en litteraturstudie innebär det att flera forskare är involverade. Forskarnas färdigheter i att observera, ställa frågor eller följdfrågor påverkar datans kvalitet och djup. Tolkningen av resultatet kan även se annorlunda ut. Intervjumiljön är även betydelsefull eftersom deltagarna ska känna sig bekväma med att tala öppet om sin åsikt. Tidigare forskning visar dock
liknande resultat som litteraturstudien. Om författarna skulle få möjlighet att göra om litteraturstudien skulle de lägga mer fokus på vad som skiljer sig åt mellan personal och anhörigas erfarenheter. Det skulle t.ex. vara intressant att upplysa huruvida anhörigas
erfarenheter är formade av deras anhörigas behov samt ta reda på hur forskarna ställer sig till detta.
Antalet deltagare i sammanställningen av tolv studier var 318 personer varav 230 var
personal, två var enhetschefer och 86 var anhöriga. Personalen utgjorde med andra ord cirka 70% av deltagarna. Det kan bero på att personal har som uppgift att arbeta utvecklande. Det är dessutom mer motiverande att delta om ens arbetskollegor eller enhetschef deltar. Det var dock svårare att få anhöriga att ställa upp med tanke på att anhöriga främst engagerar sig i hopp om att ens egna anhörig får sina behov uppfyllda. Sannolikt kan en del anhöriga valt att avbryta sitt deltagande i studien. Det kan bero på att den anhöriga inte upplever att deras egna anhörig kommer att gynnas av forskningen p.g.a. att den demenssjuka gått bort under
lindrats för den anhöriga. I en del kulturer däremot har anhöriga mer inflytande på individen än i andra kulturer. Jahren-Kristoffersen m.fl. (2006) menar att inom icke- västerländsk kultur råder ett grupperspektiv snarare än individperspektiv. Vid sjukdom anser därför anhöriga att behovet av att vara samlade är nödvändigt. En del upplever även att det är en plikt att ta hand om sin anhörig vid sjukdom. Huruvida detta gäller all icke-västerländsk kultur eller inte framgår dock inte i litteraturen.
Vid skapandet av temaöversikten tydliggjordes det att två av studierna hade med alla tre teman det vill säga det perceptuella, det sociala samspelet och det psykosociala. I studien skriven av Garcia m.fl. (2012) var deltagarantalet störst bland studierna vilket kan vara en anledning till att flera perspektiv tagits med. Den andra studien som hade med alla tre teman var Hung m.fl. (2016) trots att deltagarantalet endast var 14 stycken varav två var
enhetschefer. Varje deltagare intervjuades individuellt vilket gav möjlighet till mer djupgående samtal och därmed mer information. Studien var även avgränsad till
måltidssituationen vilket underlättade för deltagarna att ta upp flera perspektiv kring ett specifikt område. Studien med de medverkande enhetscheferna var den enda studien som hade med enhetschefernas perspektiv. Detta kan sannolikt bero på att forskare inte inkluderat denna personalkategori. En annan sannolik orsak kan vara att allt fler enhetschefer är
oengagerade kring det som sker “på golvet” i verksamheten såvida allt runt omkring ser bra ut i och med att enhetscheferna ej medverkade i de andra studierna som författarparet läste. Att vara enhetschef innebär inte enbart att ha makt och styra en verksamhet. Det innebär också att leda människorna i verksamheten. Författarparet anser att det behövs mer ledare och färre enhetschefer. Interaktionen mellan en ledare och följare skapar nytänkande vilket leder till lösningar som förbättrar verksamheten. För att möjliggöra nytänkande bör ledaren uppmuntra en atmosfär baserad på respekt och förtroende. Detta styrks genom Svedberg (2016).
Resultatdiskussion
Under resultatdiskussionen tas viktiga fynd från resultatet upp och knyts an till bakgrunden och jämförs med andra relevanta studier eller litteraturer.
Det perceptuella
Resultatet visar på faktorer i vårdmiljön som ansågs vara centrala för demenssjuka personers upplevelse av livskvalitet. I de situationer då miljön ansågs vara dåligt anpassad framkom det ett symtom som återkom under hela resultatet, nämligen agitation. Gemensamt för beteendet var att det orsakades av en svårtolkad miljö. En svårtolkad miljö hindrar de demenssjuka från att känna frihet samt en känsla av kontroll över sitt egna liv. Detta styrks genom (Calkins, 2018). Dessutom tyder resultatet på att demenssjuka personer hindras från sina
grundläggande mänskliga rättigheter som finns skrivna i ICN:S etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Konsekvenserna av ett agitaionsbeteende framgår inte av resultatet, dock menar Freund-Levi m.fl. (2014) att neuroleptika används inom demensvården för att lindra agitation. Biverkning av preparatet är t.ex. hjärnblödning, hög kolesterolhalt i blodet samt en låg glukostolerans som kan utvecklas till diabetes (Spigset, 2009). Agitation är för demenssjuka ett sätt att uttrycka att något inte står rätt till. Personalen bör därför arbeta som ett professionellt team för att i sin tur identifiera vad den demenssjuka försöker få sagt med beteendet för att i nästa steg kunna lösa det. För att kunna åtgärda ett identifierat problem långsiktigt bör behandlingen först och främst vara icke-farmakologisk. Med det menas att utgå från ett gott bemötande samt en väl anpassad miljö. Detta styrks genom Läkemedelsverket (2017) samt Clifford & Doody (2018).
Författarparet har förståelse för att det kräver engagemang av hela personalgruppen för att kunna uppnå långsiktiga lösningar. I den aktuella situationen kan det kännas som att vid behovsläkemedel häver de störande symtomen, dock sparar det personalen tid i längden på att identifiera problemet. En anledning till att detta inte görs kan vara tidsbristen och den höga arbetsbelastningen inom vården som främst beror på underbemanning. Detta styrks genom Vårdförbundet (2013). Det är dock viktigt att ha i åtanke att det är människor som vårdas och att denna sårbara människa litar på att personalen ska vårda på bästa möjliga sätt. Att som personal gå in i någons hem, göra sin insats för att sedan vända sig om och gå får den äldre personen oavsett sjukdomstillstånd att känna sig osedd. Ett sådant arbetssätt speglar inte det personcentrerade arbetssättet som Svensk sjuksköterskeförening (2016) förespråkar. Istället för att sätta personen i fokus, sätts sjukdomen i fokus. Förändringar är inget som sker över en natt. Nightingale (1890) uppmärksammade för mer än 100 år sedan vikten av den fysiska vårdmiljön för ett snabbare tillfrisknande. Än idag trots en hel del forskning arbetar inte alla vårdverksamheter utefter den principen.
Det sociala samspelet
Resultatet visar att sociala relationer är viktigt för att uppleva livskvalitet. Det är dock viktigt att personalen har en del kunskap om de demenssjukas livshistoria. Att byta personal är därför till nackdel för den demenssjuke. Detta styrks genom Söderlund (2019). Den stressfulla miljön påverkade personalen att lära känna de boende på ett djupare plan. Författarparet har reflekterat över om personalen på boenden är medvetna om vilken påverkan de egentligen har på de demenssjukas upplevelse av livskvalitet.
Medvetandegörande är en förutsättning för att utveckla förmågan till etisk medvetenhet och förmågan att agera utifrån denna medvetenhet. Detta styrks genom Värdegrunden för
omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). De korta samtalen var enligt resultatet inte tillräckligt stimulerande vilket lämnar de demenssjuka med ouppfyllda behov. I de fall då personalen var upptagna kunde dockor och/eller djur skapa en känsla av glädje och stimuli. Dock kan dockor och djur inte fullt ut täcka behovet av kommunikation eftersom de varken skapar ögonkontakt, bekräftar den demenssjuka eller ger respons vilket Svensk
sjuksköterskeförening (2012) förespråkar.
Aktiviteter ansågs vara positivt dock inte för alla. Något som många gånger glöms bort är att aktiviteter som t.ex. bingo inte passar alla (Soilemezi m.fl. 2017). Att bli placerad på ett boende innebär inte med nödvändighet att alla aktiviteter på schemat passar var och en av de demenssjuka. En del har t.ex. aldrig tidigare spelat bingo medan andra helt enkelt inte är intresserade. Musik och sittande dans ansågs t.ex. vara passande för rullstolsburna dock kan det för en annan demenssjuk inte vara tillräckligt stimulerande. Det är därför viktigt att anpassa aktiviteterna för de demenssjukas olika behov. Det personcentrerade arbetssättet styrks genom Svensk sjuksköterskeförening (2016).
Möbleringen på boendet ansåg författarparet vara intressant. Trots att de demenssjuka i majoriteten av studierna befann sig i allmänna utrymmen under större delarna av dagen var det inte möblerat i korridorer. Däremot var det möblerat inne på de demenssjukas rum. Författarparet anser att människor generellt har svårt att bryta mönster. Vanor medför att människan agerar undermedvetet. Att ha inrett sitt hem med möbler är det “normala”. Att inreda med möbler i korridorer tillhör inte det “normala”. Genom att bryta det “normala” mönstret och istället skapa nytänkande aspekter kring vårdmiljön kan kvaliteten höjas. Detta styrks genom Edvardsson m.fl. (2005).
Det psykosociala
Vikten av att få vara självständig ansågs som en central faktor för att kunna uppleva livskvalitet (Soilemezi m.fl. 2017; Garcia m.fl. 2012; Hung m.fl. 2016). En anpassad vårdmiljö ansågs vara stödjande i syfte att bibehålla de dementas förmågor och öka deras självständighet (Johansson m.fl. 2009). De demenssjuka upplever vårdmiljön som en summa av den fysiska, sociala och psykosociala miljön. Detta överensstämmer med att vårdmiljön är en känsla som sitter i väggen (Edvardsson m.fl. 2003). För mycket färg eller färg på fel ställen ansågs dock vara negativt. Mönstrat golv kunde t.ex. uppfattas som ett hinder eller ett hål vilket ledde till att de demenssjuka klev över hindret (Johansson, 2019). Författarparet anser att färgkontraster är ett dilemma eftersom fall leder till nedsatt motorik vilket leder till ett större hjälpbehov och i sin tur minskad självständighet. Å andra sidan kan en miljö utan färg leda till förvirring och desorientering vilket också leder till ett större behov av hjälp samt mindre självständighet. Det är svårt för en person som inte lider av en demenssjukdom att försöka se miljön utifrån en demenssjuk persons ögon för att i sin tur identifiera var gränsen går mellan lagom och för mycket färg. Dock är en av sjuksköterskans uppgifter att vara riskmedveten och ha handlingsberedskap för att kunna arbeta proaktivt. Detta styrks genom Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017). Trots ett förebyggande arbete är det dock inte möjligt att undvika alla vårdskador. För varje vårdskada kan dock lärandet om risker öka vilket leder till en säkrare vård. Detta styrks genom Socialstyrelsen (2017b).
Självständighet sågs främst hos de demenssjuka som inte var i behov av hjälp i samma grad som en rullstolsburen person (Soilemezi m.fl. 2017). De rullstolsburna personerna var begränsade till ett utrymme vilket också medför att de blev socialt begränsade (Johansson m.fl. 2009). Med hjälp av anpassade aktiviteter som musik, sång och sittande dans kunde även de rullstolsburna delta i aktiviteter. Känslan av att klara av en aktivitet ökade
självkänslan och bidrog till ett fortsatt deltagande framöver (Garcia m.fl. 2012.). För de som inte var rullstolsburna innebar att vara självständig t.ex. att ha möjlighet att hälla upp en kopp kaffe själv eller att kunna ta sig fram och tillbaka utan att känna sig vilse (Hung m.fl.; Van Vracem m.fl. 2016). Självständighet ger en känsla av meningsfullhet och kontroll över sitt liv. Meningsfullhet är den viktigaste dimensionen av den teoretiska modellen KASAM och leder till ett större engagemang och motivation (Antonovsky, 2005). De demenssjuka behöver på så sätt inte be om hjälp eller vänta på att personalen ska säga åt dem vad de ska göra. Självständighet gynnar både de demenssjuka och personalen eftersom det sparar tid, vilket leder till att personalen kan prioritera sin tid för de som är mest i behov av den. Dessutom är det av yttersta vikt att ta tillvara på individens kunskap, erfarenheter och förmågor. Detta styrks genom Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017).
KONKLUSION
Demenssjukdom är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som drabbar hjärnan och orsakar nedsatt minne- och tankeförmåga utan att påverka medvetandegraden (Jönsson & Eriksson, 2016). Litteraturstudiens syfte var att utifrån personal och anhörigas erfarenheter utforska vårdmiljöns betydelse för livskvaliteten hos demenssjuka på särskilt boende med fokus på allmänna utrymmen. Resultatet tyder på att det perceptuella, det sociala samspelet och det psykosociala tillsammans påverkar upplevelsen av livskvalitet. Små ändringar i vårdmiljön som att måla olika korridorer i olika färger visade en tydlig reducering av desorienteringen
samt agitationsbeteenden. Detta ledde till att de demenssjuka upplevde en ökad självständighet och vilja till kommunikation och livskvaliteten.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien kan fungera som en vägvisning när det gäller att vidta åtgärder i vårdmiljön med fokus på allmänna utrymmen som möjliggör en bättre livskvalitet. Personal på särskilda boenden skulle kunna prova att göra förändringar i miljön och utvärdera dessa med hjälp av PDSA- hjulet som står för plan, do , study och act. Modellen står för ständig utveckling och bygger på fyra steg (Vårdgivarwebb för region östergötland, 2018). Det första steget handlar om att planera vad som ska göras för att i andra steget genomföra förändringen samt
anteckna eventuella avvikelser eller oförutsedda effekter. Tredje steget grundar sig i att studera förändringen genom diskussion, analys och utvärdering. Sista steget handlar om att agera. Var förändringen tillräckligt bra för att införa den? Behöver den testas under andra förhållanden eller ska förändringen helt enkelt undvikas? (a.a.).
Framtida forskning skulle kunna inrikta sig mer specifikt på t.ex. måltidsmiljön vad gäller inredning, dukning, bordsplacering o.s.v. i syfte att arbeta mer personcentrerat samt evidensbaserat för att i sin tur kunna erbjuda den bästa möjliga tillgängliga vården.
REFERENSER
Antonovsky A (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur
Bergbom I, (2014) Vårdande vårdmiljöer. I: Wijk H, (Red.) Vårdmiljöns betydelse. (Uppl. 1). Lund, Studentlitteratur
Bossen A, (2010) The importance of getting back to nature for people with dementia. Journal
of gerontological nursing, 36, 17–22.
Bramble M, Moyle W, McAllister M, (2009) Seeking connection: family care experiences following long-term dementia care placement. Journal of Clinical Nursing, 18, 3118–3125. Calkins M P, (2018) From research to application: supportive and therapeutic environments for people living with dementia. The Gerontologist, 58, 114-128.
*Campo M, Chaudhury H (2012) Informal social interaction among residents with dementia in special care units: Exploring the role of the physical and social environments. Dementia:
International Journal of Social Research and Practice, 11, 401-423.
*Cioffi J, Fleming A, Wilkes L, Sinfield M, Le Miere J, (2007) The effect of environmental change on residents with dementia. Sage Publications, 6, 215–231.
Clifford C, Doody O, (2018) Exploring nursing staff views of responsive behaviours of people with dementia in long-stay facilities. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 25, 26-36.
Dahlborg Lyckhage E, (2017) Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I: Friberg F, (Red.) Dags för uppsats (3. Uppl). Lund, Studentlitteratur.
Danielsson E, (2012) Kvalitativ innehållsanalys. I: Henricson, Maria, (Red.) Vetenskaplig
teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (Uppl.1). Lund: Studentlitteratur
Edberg A K, (2014) Kognitiv svikt. I: Edberg, Anna-Karin, Wijk, Helle, (Red.)
Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa (Uppl. 2). Lund, Studentlitteratur
Edvardsson D, Holritz-Rasmussen B, Kohler-Riessman C, (2003) Ward atmospheres of horror and healing: a comparative analysis of narrative. Health, 7, 377-396.
Edvardsson D, Rasmussen B, Sandman P O, (2005) Sensing an atmosphere of ease: a
tentative theory of supportive care settings. Scandinavian journal of caring sciences, 19, 344- 353.
Edvardsson D, Sandman P O, Rasmussen B, (2011) Forecasting the ward climate: a study from a dementia care unit. Journal of Clinical Nursing, 21, 1136–1144.
Edvardsson D, Wijk H, (2014) Omgivningens betydelse för hälsa och vård. I: Edberg, Anna-Karin, Wijk, Helle, (Red.) Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa (Uppl. 2). Lund, Studentlitteratur
Forsberg C, Wengström Y (2016) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys
och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & kultur
Freund-Levi Y, Bloniecki V, Auestad B, Tysen Bäckström A, Lärksäter M, Aarsland D (2014) Galantamine versus risperidone for agitation in people with dementia: a randomized, twelve-week, single-center study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 38, 234-244 *Garcia L, Hébert M, Kozak J, Sénécal I, Slaughter S, Aminzadeh F, Dalziel W, Charles J, Eliasziw M, (2012) Perceptions of family and staff on the role of the environment in long-term care homes for people with dementia. International Psychogeriatrics, (24), 753–765. Gudmundsson P, (2012) Skrivanvisningar för studenter vid fakulteten för Hälsa och
samhälle. >www.mah.se< PDF (2019-10-22)
Henricson M, (2012) Diskussion. I: Henricson, Maria, (Red.) Vetenskaplig teori och metod:
från idé till examination inom omvårdnad (Uppl.1). Lund: Studentlitteratur
*Hung L, Chaudbury H, Rust T, (2016) The Effect of Dining Room Physical Environmental Renovations on Person-Centered Care Practice and Residents Dining Experiences in Long Term Care Facilities. Journal of Applied Gerontology, 35, 1279–1301.
Hälso- och sjukvårdslag (HSL), 2017:30.
*Innes A, Kelly F, Dincarslan O, (2011) Care home design for people with dementia: what do people with dementia and their family carers value? Aging and mental health 15, 548-556. Jahren Kristoffersen N, Nortvedt F, Skaug E-A, (2006). Grundläggande omvårdnad del 1. Liber AB: Stockholm
*Johansson I, Bachrach-Lindström M, Struksnes S, Hedelin B, (2009) Balancing integrity vs. risk of falling – nurses `experiences of caring for elderly people with dementia in nursing homes. Journal of Research in Nursing, 14, 61-73.
Jönsson A C, Eriksson E, (2016) Neurologiska sjukdomar. I: Ekwall, Anna, Jansson, Anna M, (Red.) Omvårdnad & medicin (Uppl. 1). Lund: Studentlitteratur
Larsson M, Rundgren Å (2010) Geriatriska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur
*Lee S, Chaudhury H, Hung L, (2016) Exploring staff perceptions on the role of physical environment in dementia care setting. Dementia, 15, 743-755.
Läkemedelsverket, (2017) Behandling och bemötande vid beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom – BPSD, >http://www.lakemedelsverket.se<HTML (2019-11-28)
Nightingale F, (1860) Notes on nursing: what it is and what it is not. London: Harrison and sons
*Palese A, Bressan V, Kasa T, Meri M, Hayter M, Watson R (2018) Interventions
maintaining eating Independence in nursing home residents: a multicentre qualitative study.
Polit D F, Beck C T, (2013) Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing
practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Priebe G, Landström C, (2012) Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar- grundläggande vetenskapsteori. I: Henricson, Maria, (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (Uppl.1). Lund: Studentlitteratur
Socialstyrelsen, (2017a) Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom: stöd
för styrning och ledning. >Socialstyrelsen.se< PDF (2019-10-23)
Socialstyrelsen, (2017b) Vårdskadeområden >Socialstyrelsen.se< HTML
*Soilemezi D, Kallitsis P, Drahota A, Crossland J, Stores R, Costall A, (2017) The Impact of the Physical Home Environment for Family Carers of People with Dementia: A Qualitative Study: A Department of Psychology, University of Portsmouth, Portsmouth, UK, 31, 303. Spigset, O. (2009). Läkemedel vid psykiska sjukdomar. I Nordeng, H. & Spigset, O. (red.) Farmakologi och farmakologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för kvalitetsgranskning
av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser>www.sbu.se< PDF
(2019-10-25).
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017) Värdering och syntes av
studier utförda med kvalitativ analysmetodik. >www.sbu.se< PDF (2019-10-25).
*Stockwell-Smith G, Jones C, Moyle W, (2011) ́You ́ve got to keep account of heads all the time ́: staff perceptions of caring for people with dementia. Journal of Research in Nursing, 16 400-412.
Svedberg L, (2016) Gruppsykologi: om grupper, organisationer och ledarskap. Studentlitteratur: Lund
Svensk sjuksköterskeförening (2012) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Etik/ICNs-Etiska-kod-for-sjukskoterskor/< PDF (2019-11-25)
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer- svenk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska<PDF (2019-10-22)
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Värdegrund för omvårdnad.
>https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad<PDF (2019-11-28)
*Söderlund M and Fagerberg I (2019) A safe haven for everyone: Working with shared values in a nursing home for people with dementia. Nordic Journal of Nursing Research, 39, 168-174
*Van Vracem M, Spruytte Nele, Declercq A, Van Audenhove C, (2016) Agitation in dementia and the role of spatial and sensory interventions: experiences of professional and family caregivers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 30, 281-289.
Verbeek H, van Rossum E, Zwakhalen S, Kempen G, Hamers J, (2009) Small, homelike care environments for older people with dementia: a literature review. International
psychogeriatrics, 21, 252–264
Vårdgivarwebb för region östergötland, (2018) PDSA.
>vardgivarwebb.regionostergotland.se< HTML (2019-10-29) WHO, (2019) Dementia. >www.who.int< HTML (2019-10-22)
Willman A, (2014) Hälsa och välbefinnande. I: Edberg, Anna-Karin, Wijk, Helle, (Red.)
Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa (Uppl. 2). Lund, Studentlitteratur
Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
BILAGA 1
Sökschema
Detaljerat sökschema Cinahl 2019-10-28
Sök Ämnesord/ fritext Antal träffar Sökblock
S1 (MH ”Dementia+”) 64,209 S2 Dementia 55,604 S3 Alzheimer* 37,758 S4 S1 OR S2 OR S3 81,025 Demens S5 (MH ”Environment+”) 119,513 S6 Environment* 215,885 S7 Well-being 49,650 S8 S5 OR S6 304,852 Miljö S9 (MH ”Quality of Life”) 98,858 S10 ”Quality of life” 156,359 S11 S7 OR S9 OR S10 196,771 Livskvalitet S12 (MH ”Nursing Homes+”) 25,093 S13 ”nursing home” 26,710 S14 S12 OR S13 41,464 Särskilt boende
S15 S4 AND S8 AND S11 586 Demens, miljö &
livskvalitet
S16 S4 AND S8 AND S11 AND S14 159 Demens, miljö,
livskvalitet & särskilt boende
Detaljerat sökschema PubMed 2019-10-28
Sök Ämnesord/ fritext Antal träffar Sökblock
S1 “Dementia” (Mesh) 158,606 S2 “Dementia” 124,275 S3 Alzheimer* 159,895 S4 S1 OR S2 OR S3 250,816 Demens S5 “Environment” (Mesh) 1235,471 S6 Environment* 1515,368 S7 S5 AND S6 2372,536 Miljö
S8 “Quality of life” (Mesh) 183,143
S9 “Quality of life” 311,922
S10 S8 AND S9 311,922 Livskvalitet
S11 “Nursing homes” (Mesh) 38,158
S12 “Nursing homes” 39,094
S13 S11 AND S12 43,225 Särskilt boende
S14 S4 AND S7 AND S10 644 Demens, miljö &
livskvalitet
S15 S4 AND S7 AND S10 AND S13 145 Demens, miljö,
livskvalitet & särskilt boende
