Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
IDENTIFIERING AV SMÄRTA
HOS PATIENTER MED
DIAGNOSTISERAD DEMENS
LINA BÄCKMAN
SJUKSKÖTERSKORS
IDENTIFIERING AV SMÄRTA
HOS PATIENTER MED
DIAGNOSTISERAD DEMENS
EN LITTERATURSTUDIE
LINA BÄCKMAN
SARA NILSSON
Bäckman, L & Nilsson, S. Sjuksköterskors identifieringsmöjligheter till smärta hos patienter med diagnostiserad demens. En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2014.
BAKGRUND: En av våra snabbast växande folksjukdomar i dagens samhälle är
demens. Individer med demenssjukdom besitter olika hinder därav bl.a. kognitiv påverkan eller kognitiv svikt, vilket i sig medför svårigheter av
kommunikationsart. Detta medför vidare problematik kring identifieringen av smärtsymtom. SYFTE: Att undersöka hur sjuksköterskor bedömer smärta hos
äldre personer med en diagnostiserad demenssjukdom. METOD:
Litteraturstudien utformades som en litteraturöversikt över förekommande forskning där syfte och frågeställningar besvaras utifrån resultat av tidigare vetenskapliga studier. Artikelsökningarna inriktades på de bibliografiska
referensdatabaserna CINAHL samt PubMed där både kvantitativa och kvalitativa studier har granskats. RESULTAT: Tre huvudteman identifierades: Observation
som instrument, självskattningsskalor som instrument samt sjuksköterskan som instrument. Observationsinstrumenten ADD, PACSLAC-D, PAINAD, DisDAT, NOPPAIN samt STI visade sig vara mest användbara för patienter med svår demens. För de individer med mild till måttlig demens lämpar sig
självskattningsinstrument som VAS, VRS och FPS. Utöver instrumenten krävs även att sjuksköterskan har kunskap om såväl demens som individen bakom demensdiagnosen. Även riktlinjer, ett gott intraprofessionellt samarbete och anhörigas kunskap om individen är komponenter som har betydelse för att lindra smärta hos individer med demens. SLUTSATS: Konklusionen av resultatet visar
att sjuksköterskans kunskap om demenssjukdom samt kunskap om individen bakom diagnosen utgör tillsammans med anhöriga en grund för att identifiera smärta.
NURSES POSSIBILITIES OF
IDENTIFICATION OF PAIN
AMONG PATIENTS DIAGNOSED
WITH DEMENTIA
LITERATURE REVIEW
LINA BÄCKMAN
SARA NILSSON
Bäckman, L & Nilsson, S. Title. Nurses possibilities of identification regarding pain among patients diagnosed with dementia. Degree project in nursing 15credit
points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care
Science, 2014.
BACKGROUND: One of our fastest growing endemic diseases in today's society
is dementia. Individuals with dementia possess different series of obstacles including cognitive loss or cognitive impairment, which raises difficulties of communication. This causes further concerns relating to the relief of painful symptoms. OBJECTIVE: To investigate nurses' pain assessment in older people
with diagnosed dementia. METHOD: The study was designed as a literature
overview, research where the aim and questions answered on the basis of results of previous scientific studies. Searches for articles were focused on the
bibliographic reference databases CINAHL and PubMed where both quantitative and qualitative studies have been reviewed. RESULTS: Three main themes were
identified: Nurses knowledge as instruments, observation as an instrument and self- rating scales as instruments. Observation instruments ADD, PACSLAC -D, PAINAD, DisDAT, NOPPAIN and STI proved to be most useful for patients with severe dementia. For those individuals with mild to moderate dementia were self -report instrument such as VAS, VRS and FPS suitable. In addition to the
instruments also requires that the nurse has knowledge of both dementia as the individual behind the dementia diagnosis. Although guidelines and a good knowledge of the individual is important to relieve pain in people with dementia.
CONCLUSION: The results shows that the nurse's knowledge of dementiaas a disease, and knowledge of the individual behind the diagnosis, together with relatives included a basis for identifying pain.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning………..4 Bakgrund ... 4 Syfte ... 11 Metod ... 11 Databassökning ... 11 Resultat ... 13 Diskussion ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 Slutsatser ... 24Referenser ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Bilag1……….…28
Bilaga 2………..30
INLEDNING
Att identifiera och lindra smärta hos individer med demens medför svårigheter och många forskare uttrycker delad oro kring patientkategorin. Missuppfattningar om den äldre genrerationens oförmåga att uppfatta smärta har lett till att personal inom sjukvård betvivlar patienternas upplevda smärta (Haegerstam, 2007). Då Blomquist (2011) påtalar att det idag inte finns någon ordentligt tillförlitlig metod för att identifiera smärta hos individer vars förmåga till kommunikation är kraftigt reducerad medför detta problematik inför framtiden. Idag insjuknar 20 000 individer årligen i demenssjukdom och 180 000 individer förutses år 2025 lida av demenssjukdom (demenscentrum.se, 2013). Då palliativ vård innefattar
sjukdomar som inte går att bota (nrpv.se, 2013) borde demenssjukdom falla under denna ram, där lindrandet av smärta borde vara en av de högsta prioriterade komponenterna. Siffror visar även att år 2012 dog 11 506 individer i
demenssjukdom i Sverige och så lite som 1 % individer med demenssjukdom avled inom specialiserad palliativ vård (a a).
Författarparets förhoppning med denna litteraturstudie är att patienter med demens ska få en adekvat smärtbehandling och undvika att gå med
underbehandlad smärta. En av den palliativa vårdens syfte är att lindra, då tillståndet ej är botbart. Att lindra smärta blir för oss här en av. För att kunna lindra smärta krävs först en smärtskattning och då ovannämnda bakgrund påvisar brister, hoppas vi kunna bidra till att säkerställa vilka olika
identifieringsmöjligheter sjuksköterskan kan tillämpa för att uppnå detta mål, att lindra smärta.
BAKGRUND
Alla patienter som lever i livets slutskede med begiven problematik oavsett diagnos, bör ombesörjas av palliativ vård och inte enbart de patienterna med diagnostiserad cancer (Strang, 2012). Socialstyrelsen (2013) belyser vikten av att patienter som lider av demenssjukdom har lika stort behov av palliativ vård i livets slutskede som andra. Palliativ vård innebär att omvårdnad och
medicinskbehandling riktas mot lindring av symtom samt andra faktorer som kan öka livskvaliteten för den sjuka individen. Detta utan några förväntningar med att inverka på sjukdomsförloppet (nationalencyklopedin, 2014).
Strang (2012) betonar vikten av att utföra en analys (utvärdering) av ett symtom innan en behandling utförs. Vidare resonerar Strang (2012) att skillnaden spelar roll då analysmetoden förekommer åtgärden. Genom analysfokus har behandling kring smärta effektiviserats och ger idag en mer behandlingsriktad vård. Att enbart behandla utan att analysera skulle kunna medför felmedicinering i hårda drag, exemplifierat – vid första syn av patienten upplevs denna vara orolig och ångestfylld, patienten tilldelas därför lugnande tabletter. Strang (2012) menar att om en analys utförs innan skulle detta möjligen påvisa ett bakomliggande problem. Möjligen uppvisar patienten oro på grund av en obehandlad smärta. På så vis förändras då åtgärderna och vården blir mer behandlingsinriktad (a a). Chang et. al. (2009) bekräftar flertal svårigheter när det kommer till individer med demens. Där flera av deltagande vårdpersonal betraktade smärtlindringen som
särskilt problematisk och ansåg att det enda sättet att bedöma smärta hos
populationen med demens var genom observation av rörelse, ansiktsuttryck och handling. Vidare framkom att omkring 33 % av vårdpersonalen som deltog angav en motvilja till användandet av lämplig dos smärtlindring. Bristande kunskap om demens som sjukdom ansågs även medföra brister i framförallt den
farmakologiska symtombehandlingen (a a).
Genom symtomkontroll som går ut på att lindra, förebygga eller symtombota, kan målet med den palliativa vården uppnås och livskvaliten för patienter med
demenssjukdom kan höjas. Skog (2009) menar att stigande ålder ökar förekomsten av kronisk smärta och beskriver att smärta hos äldre ofta underbehandlas och i större utsträckning bland de individer med
kognitivdysfunktion som exempelvis demens och lyfter vikten av att behandla smärta för att på så vis undvika följdtillstånd som undernäring och försämrat allmäntillstånd (a a).
Skog (2009) poängterar att inga skillnader mellan yngre individer och äldre med demens finns i förmågan till att känna smärta. Det finns dock en sak som skiljer grupperna åt och det är att individer med demens har ofta svårigheter att ge uttryck för sin smärta. Svårigheterna ökar med demenssjukdomens förlopp där en individ i en tidig fas i sin demenssjukdom lättare förmedlar sin smärta än den individ vars demenssjukdom är långt framskriden (a a). Addington-Hall (2001) menar att patienter med demens som är kommunikativa är förmodligen sämre på att tolka, minnas och artikulera sig gällande sina erfarenheter i jämförelse med patienter utan kognitiv svikt. En av de viktigaste pusselbitarna i smärtskattning är därför själva minnesförlusten eftersom smärta kan upplevas i ena stunden för att sedan glömmas i nästa. Slutsaten av en studie beskriven i palliative care for
non-cancer patients visar att det inte bara är sättet att uttrycka smärta på som påverkas
av demens utan även själva upplevelsen av smärtan (a a). Vidare påvisar Svenska palliativa registret att lindring från smärta hos palliativa patienter med demens uppfylls till viss del, dock förekommer validerad smärtskattning i väldigt liten utsträckning (Palliativa registret, 2012). Målet med palliativ vård är att ge livskvalitet till individer med demenssjukdom, oberoende av sin sjukdom (Skog, 2009). Kontroller över symtom blir en viktig åtgärd vid obotliga sjukdomar som demenssjukdom.
Demens
En av våra snabbast växande folksjukdomar är demens vilket medför en stor utmaning för sjukvården (Svenska demens registret, 2008). Individer med demenssjukdom har olika serier av hinder därav bl.a. kognitiv påverkan eller kognitiv svikt, vilket medför svårigheter av kommunikationsart. Detta i sig utgör problematik kring lindrandet av symtom. Den försämrade och nedsatta
kognitionen hos den dementa medför risker som symtomunderskattning och eller felbedömning (a a).
De vanligaste demenssjukdomarna delas in i två huvudgrupper, primär och sekundär demenssjukdom. Primär demenssjukdom orsakas då en
nedbrytningsprocess av neuron och celler i centrala nervsystemet ger en förtvining av hjärnvävnaden. Frontallobsdemens och Alzheimers sjukdom är av primär typ. Sekundär demenssjukdom kan vara orsakad av en rad sjukdomar så som vitamin B12 brist, sköldkörtelsjukdom, aids, normaltryckshydrocephalus och alkohol eller drogmissbruk. Då sker demensprocessen sekundärt till sjukdomstillståndet.
Cerebrovaskulära sjukdomar som exempelvis hjärninfarkt kan ge vaskulär demens (Skog, 2009).
Skog (2009) beskriver i Palliativt arbetssätt inom demensvården vikten av att se patienter med en demenssjukdom som en egen unik individ med intressen och personliga egenskaper. För ett decennium sedan när det talades om demens var det lätt att uttrycka sig om ”den dementa”, men det är otroligt viktigt att se den demenssjuke patienten som en unik person. Att sätta människan före diagnosen, alltså, en person som drabbats av sjukdomen demens.
”Du säger dement.
Läkaren säger Alzheimers sjukdom. Vi säger Anders” (Skog 2009, s 14).
Ordet demens härstammar ur det latinska ordet de som betyder från/utan samt
mens som betyder själ, förnuft eller sinne. Ordets mening är då från sinne eller utan själ. I dagens tid vet vi att det inte finns någon sanning i ordets betydelse och
att förmågan att känna in är bevarad länge hos personer med demenssjukdom (a a).
Olika tillstånd som ger symtom där tankeförmågan och minnet är påtagligt försämrat kallas med ett gemensamt samlingsnamn för demens. Definition av demens innefattar även andra symtom så som personlighetsförändringar med aggressivt beteende, dåligt omdöme och känslomässig avtrubbning eller sämre kommunikationsförmåga, praktiska färdigheter samt svårigheter att orientera sig till personer, tid och rum. Symtom på hjärnskador ska ha uppvisats i minst sex månader innan en korrekt demensdiagnos kan ställas (Skog, 2009).
Demensutredning kan enligt Ragneskog (2011) göras med hjälp av ett Mini Mental Stage Examination (MMSE) som bedömer individens minnesfunktion. Testet innehåller olika delar som undersöker orienteringsförmåga, registrering, baklängesräkning, minne, språk, repetition, spatialförmåga, läsning,
trestegsutmaning samt skrivförmåga. Maximalpoängen för testet är 30 poäng och ju högre poäng desto bättre kognitionsförmåga. Poäng mellan 0-10 indikerar för svår demens medan 0-23 poäng påvisar avvikelser i individens kognitiva
funktioner, där demens kan misstänkas. För att kunna diagnostisera demens och klassificera dess svårighetsgrad ska DSM-IV- kriterierna användas. Nedsättning av flertalet kognitiva funktioner skall påvisas varav nedsatt minne är ett kriterium som måste uppfyllas. Därutöver måste en av de så kallade fyra A:na vara
uppfyllda samt att kognitionsnedsättningen påverkar sociala och yrkesmässiga relationer negativt. Då individen påvisar kognitiva funktionsnedsättningar måste detta vara i frånvaro av olika konfusionstillstånd (a a).
Stadieindelning för demenssjukdom delas in i stadium 1 - mild demens, stadium 2 - medelsvår demens samt stadium 3 - svår demens. Sjukdomen kan antingen ha ett trappstegsförlopp eller ett mer smygande förlopp och sjukdomsperioden kan vara i allt från 10-20 år eller bara i några få månader. Utvecklingen av sjukdomen
benämns oftast som tre stadier (Skog, 2009).
Mild demens, stadium 1 klassas personer som har symtom som sviktande minne samt svårigheter att fatta snabba beslut, lära in nytt och problemlösning. Även problematik som att hitta rätt ord eller namn samt hitta rätt väg och handla kan
uppstå. Detta leder ibland till att individen blir irriterad, osäker, orolig och får ångest när minnet sviktar. Stadium 1 varar vanligtvis mellan 0-3 år och upptäcks oftast på grund av att minnet sviktar, möten glöms bort, saker förläggs och almanacka och minneslappar behövs för att klara av vardagen. Redan innan symtom på demens uppstår kan sviktande självförtroende, ängslan och
nedstämdhet uppträda under en längre period som sedan i den tidiga stadiet av demens utvecklas till depression (Skog, 2009).
Medelsvår demens, stadium 2 kännetecknas av närminnesförlust och svårigheter att medverka i olika aktiviteter. Förståelse och tal blir ett mer framträdande problem samt att orientera sig till tid och rum gör det mer påtagligt att personen lider av demenssjukdom. Daglig tillsyn av personlig hygien, matlagning och hantering av pengar behövs men personen har ännu i detta stadium oftast en god social kompetens vilket kan medföra att närstående underskattar patientens svårigheter. Vid tillfällig sjukdom och miljöombyte försämras oftast tillståndet akut och den sjukes situation får mer uppmärksamhet av omgivningen.
Aggression och rastlöshet kan uppstå även om vandring, rastlöshet och
sömnproblem är mer vanligt förekommande symtom. Stadium 2 varar vanligtvis i några år och ensamhetskänslan växer och svårigheter av att bo ensam uppstår, den sjuka patienten blir mer och mer osjälvständig och i större behov av annat boende eller vårdinstanser (Skog, 2009).
Svår demens, stadium 3 kallas för slutstadiet där personen som lider av demens nu har stora problem med koncentration, språk och ibland kan vara svåra att få kontakt med. Vid svår demens minskar eller försvinner förmågan att äta, klä sig och sköta personlig hygien. Passivitet, rigiditet i muskulatur och gångproblematik gör att patienten blir mer orörlig. Urin och faeces inkontinens är vanligt
förekommande och den sjuke kräver mycket hjälp med tillsyn och hjälp med både omsorg och vård. Mental stress och sviktande impulskontroll leder till att den demenssjuke lätt får vredesutbrott och situationen för närstående börjar nu bli ohållbar. Svår demens varar oftast i några år och patienten behöver tillsyn både dag och natt vilket gör att demensboende oftast blir den sista boendeformen (Skog, 2009).
Symtombilden för individer med demens kan variera stort även inom de tre stadierna och detta skapar olika förutsättningar för olika individer. I de flesta fall börjar sjukdomen flera år innan tillståndet upptäcks av omgivningen och med tiden ger sjukdomen stora försämringar av kroppsliga, psykologiska, intellektuella samt beteendemässiga funktioner (Skog, 2009).
Vid demens talas det ofta om de fyra A:n, afasi, anomi, apraxi och agnosi. Det finns två olika typer av afasi, expressiv samt impressiv och afasi
innebär att den sjuke har svårt att forma sina tankar till ord. Vid impressiv afasi har individen svårt att förstå vad andra människor säger och vid expressiv afasi ligger svårigheten i att uttrycka sina tankar. Ofta uppträder afasi i andra stadiet och bara för att individen har svårt att göra sig förstådd innebär inte det att personen har svårt att tänka.
Anomi innebär ordglömska, vilket uppträder relativt tidigt i
demensförloppet. Det märks inte alltid tydligt att namnen på vardagliga saker glöms av. Omformulering av orden är vanliga och istället för att säga kam uttrycker sig den sjuke ”den man använder i håret”.
Vid apraxi finns en nedsatt förmåga att klä sig, borsta tänderna och äta trots att personen i övrigt är fullt rörlig. Den sjuke kan röra både händer och armar men i vissa situationer inte ta på sig strumpor eller föra gaffeln till munnen.
Agnosi innebär svårigheter att tolka synintryck och känna igen föremål trots klanderfri synförmåga. Vid måltid kan den sjuke vara hungrig, men förstår inte att maten på tallriken är mat (Skog, 2009).
Ovanstående symtom och andra symtom som uppstår vid demens uppkommer beroende på var skadan sitter i hjärnan. Dessa sjukliga förändringar kan finnas i alla delar av hjärnan men ger ett specifikt mönster som kännetecknar de olika demenssjukdomarna. De symtom den sjuke uppvisar beror i hög grad på vilken del av hjärnan som är drabbad och demens klassificeras utifrån var skadan sitter: Frontal hjärnskada ger symtom som personlighetsförändring, perseveration, torftigt språk och minskad motivation. Har den sjuke en parietal hjärnskada uppvisas symtom som agnosi, afasi och apraxi. Symtombilden vid subkortikal hjärnskada är förlångsamning och omständighet då det är en motorisk och psykisk störning. När stora delar av hjärnan är berörd talas det om global hjärnskada vilket yttrar sig i symtom som desorientering till tid och rum, minnesstörning och
nedsatt abstrakt tänkande (Skog, 2009).
Smärta
Smärta har många nyanser och innefattar inte enbart en fysisk sådan utan kan även gestaltas genom sociala samt kulturella betingelser (Westerling, 2009). Enligt IASP (The international Association for the study of pain) definieras smärta som:
”Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller emotionell upplevelse förenad med vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda i frånvaro av vävnadsskada” (IASP, 1994)
Enligt Haegerstam (2007) är en viktig del för att fastställa en smärtdiagnos tidsaspekten. Kortvarig smärta benämns som akut smärta i mindre än sex
månader. En mer långdragen smärta klassificeras som kronisk smärta vid smärta i mer än sex månader. Smärtupplevelsen hos varje enskild individ präglas även av kulturella, psykologiska, sociologiska och kulturella faktorer som är viktiga att ta hänsyn till.
Vidare klassificerar Haegerstam (2007) smärta i nociceptiv, neurogen, psykogen och blandad smärta. Nociceptiv smärta uppkommer vid en alltför stark termisk eller mekanisk retning som ger upphov till vävnadsskada. Då aktiveras
nociceptorerna, våra smärtreceptorer. När denna nervaktivitet uppstår leder detta normalt till en smärtupplevelse i form av brännande, molande och huggande karaktär. Ofta är smärtan väl avgränsad när den utgår från mer ytliga vävnader, vilket gör den lätt att lokalisera. Om den sjukliga processen är belägen i mer djupt liggande delar utav kroppen upplevs smärtan mera diffus och blir därigenom mer svårlokaliserad (a a).
Neurogen smärta delas in i central och perifer smärta beroende på var en smärtutlösande processen i nervsystemet är lokaliserad. Nociceptiv respektive neurogen smärta skiljer sig åt genom att den nociceptiva smärtan uppstår utanför
nervsystemet medan neurogen smärta har sin orsak i själva nervsystemet. I det perifera nervsystemet uppstår den perifera neurogena smärtan på grund av mekanisk skada, exempelvis vid en klämskada eller skada på grund av virusinfektion. Central neurogen smärta uppstår vid skada på ryggmärgen.
Diskbrock eller skador på hjärnan i form av ischemi eller blödning kan ge upphov till detta (Haegerstam, 2007).
Psykogen smärta kan uppkomma av ett utdraget lidande orsakat av sjukdom eller kroppskada. Detta kan leda till psykiska störningar som exempelvis depression och ångest. Därför kan det vara svårt att avgöra om smärtan är orsakad av det fysiska lidandet i sig eller den psykiska störningen. För att kunna ställa diagnosen psykogen smärta krävs en diagnostiserad psykisk dysfunktion som uttrycker sig i form av smärta.
Haegerstam (2007) talar även om blandad smärta, där det är viktigt att tänka på att en och samma individ kan uppleva ovanstående nämnda typer av smärta
samtidigt. Cancerpatienter kan uppleva nociceptiv smärta av tumören och
samtidigt ha metastaser i ryggmärgen som ger neurogen smärta. Det är viktigt att smärta utvärderas utförligt genom att genomföra en smärtutredning så att
patienten får en korrekt behandling (a a).
Strang (2012) förklarar att den existentiella smärtan har trots sitt svårdefinierande begrepp, en central plats i den palliativa vården. Kroppen och själen påverkar varandra och bör därför inte ses som två skilda begrepp. Strang (2012) menar att sjukvården bör arbeta med samtliga dimensioner för att kunna stödja och vårda skickligt. Ävenså vid mätning av fysisk smärta med höga värden bör
sjukvårdspersonalen reflektera över om en eventuell existentiell smärta föreligger. Vidare lyfter Strang (2012) problematiken kring begreppet existentiell smärta i den kliniska sjukvårds miljön. Då ordet smärta ofta för tankar till ren fysisk smärta är det lätt att missförstånd uppstår och att definiera begreppet existentiell smärta har visats sig vara svårt. Med grund av detta gjordes en undersökning där ett frågeformulär skickades ut till 115 läkare inom den palliativa vården, 173 sjukhuspräster samt 113 smärtläkare. Där deltagarna ombads att bl.a. definiera existentiell smärta. Några exempel som resultatet påvisade skildringar av
existentiell smärta var övergivenhet, skuld, meningslöshet, ensamhet, dödsångest, ångest över livets korthet. En av smärtläkarna som deltog i studien förklarade existentiell smärta som:
”En smärtsam och komplicerad, osäker relation till omgivningen. Att sakna tilltro.”
Medan en av de delatagande palliativa läkarna förklarade sin definition som:
”En känsla av meningslöshet, betydelselöshet… en känsla att stå utanför gemenskapen, en känsla av främlingskap” (Strang 2012, s 51).
Förutom existentiell smärta talas det ofta om begreppet Total pain. Begreppet som grundades av Dame Saunders omfattar fyra områden: Social, existentiell/andlig, fysisk och psykisk smärta. Dame satte samband mellan den symtomatiska fysiska smärtan med den psykologiska smärtan och menade att den psykiska smärtan minskas då den fysiska smärtan lindras. Dame Saunders menade att enbart utgå
från den fysiska smärtan var inte längre det rätta sättet då den fysiska smärtan i sig påverkade hela individen och dess liv (Strang 2012).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans profession ombesörjer bland annat ett aktivt preventionsarbete, att se till det friska hos varje individ samt identifiera och motivera till
livsstilsförändringar då det finns ett behov av detta (Edberg & Wijk, 2011). Ett av de fyra ansvarsområdena enligt ICN:s Etiska kod är att lindra lidande och främja ett värdigt avslut på livet (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2007
)
. Sjöström (1999) menar att sjuksköterskan är en viktig aktör kring behandling av smärta, där en av sjuksköterskans uppdrag är att identifiera faktorer som kan influerapatientens upplevelser av smärta och smärtuttryck.
Lag och etik
I Socialtjänstlagen, 2001:453 (SOL) finns bestämda mål och huvudsakliga etiska värderingar som i Sverige styr bl.a. vården. Vidare står att äldre individer ska ha tillgång till ett värdigt liv enligt 4 § SOL. Enligt studien av Paolo et. al. (2003) finns en risk att patienter med demens, som inte kan kommunicera verbalt, inte blir adekvat smärtbehandlade då smärtan i sig inte identifieras. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) betonar att ändamålet för hälso- och sjukvården är att alla individer oavsett olikheter har rätt till samma vård. Vården ska
respektera individens värdighet samt lika värde (2 § HSL). Det lika
människovärdet innebär att individens värde är helt autonomt av vilka förmågor eller funktioner som gått förlorade. Inte heller ligger värdet i hur svag eller sjuk individen är, utan stödet skall realiseras utifrån människans personliga behov (Skog, 2009). I hänsynen för individens värde inkluderas att stötta samt värna var och en människas rätt till integritet såväl som autonomi. Skog (2009) poängterar dock att visa en alltför utpräglad respekt för individens integritet kan medföra en likgiltighet och låt-gå-attityd. Ett alltför dominerande inskridande kan i utbyte medföra maktmissbruk och förmyndarattityd. Fortsättningsvis lyfter Skog (2009) vikten med etiska reflektioner som kan möjliggöra ett bättre beslutsfattande. Skog (2009) för vidare diskussioner kring etiska dilemman när det kommer till vårdandet av individer med demens och menar att det är viktigt att skilja på begreppen beskäftigt och beskedligt tvång. Där beskäftigt tvång kan exemplifieras då vårdpersonal väljer att bemöta den demenssjuka för att skapa gynnsammare för sig själv istället för att utgå från den enskilda demenssjuka individens
situationsbehov. Detta genom att till exempel ge sederande läkemedel istället för att presentera medmänsklighet och sällskap. Kommunikationsförlusten som individer med demens ofta drabbas av utgör även den ett etiskt dilemma då hen inte längre besitter förmågan att förmedla sin önskan. Skog (2009) menar att vårdpersonalen då kan ta hjälp av anhöriga för att detektera en eventuellt tidigare uttalad önskan.
Med tanke på ovanstående bakgrund vill vi som författarpar undersöka hur sjuksköterskan kan komma fram till att patienter med demens lider av smärta. Vilka identifikationsmöjligheter finns det för sjuksköterskan att använda när denne behöver identifiera smärta hos ovannämnda patientgrupp. Vi menar att det borde vara av stor vikt att kartlägga sjuksköterskans möjligheter kring
identifiering av smärta hos individer med demenssjukdom för att på så vis minska bl.a. felåtgärder såsom underbehandling. Detta inte enbart ur en
författarparet att detta även borde gynna sjuksköterskan i sitt kliniska arbete då en korrekt utvärderingsmetod leder till bättre resultat för patienten.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskorsbedömning av smärta hos äldre personer med en diagnostiserad demenssjukdom.
Frågeställning
Hur kan sjuksköterskan identifiera smärta hos äldre personer med diagnostiserad demenssjukdom?
Hur identifierar sjuksköterskor smärta hos äldre personer med diagnostiserad demenssjukdom?
METOD
Litteraturstudien utformades som en litteraturöversikt över befintlig forskning där syfte och frågeställningar besvaras utifrån resultat av tidigare vetenskapliga studier. En litteraturstudie kan enligt Olsson & Sörensen (2011) presentera en översikt av förekommande kunskapsläge. Denna kunskap kan sedan ligga till grund för vidare forskning kring det berörda ämnet. I utförandet av en
litteraturstudie fodras syfte, frågeställning, litteratursökning, artikelgranskning av valda artiklar samt analys av dessa. Därefter presenteras det framkomna resultatet (a a). Författarparets första steg var att göra en databassökning för att få fram artiklar som svarade för syfte och frågeställning. När lämpligt antal artiklar identifierats kvalitetsgranskades dessa utifrån SBU:s granskningsmall, enskilt därefter parvis. Antalet artiklar som skulle utgöra underlaget för resultatet
fastställdes och sammanfattades. Färgkodning av artiklarnas resultat gav tre teman som sammanställdes till författarparets resultat.
Databassökning
Artikelsökningarna inriktas på de bibliografiska referensdatabaserna CINAHL samt PubMed, då dessa ansågs mest relevanta för valt område. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar granskades. Granskningsmall för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar granskades utifrån Forsknings processen – Kvalititiva och
kvantitativa perspektiv (Olsson & Sörensen, 2011) enligt SBU:s & SSF
bedömningsmall. Utvalda artiklar granskades enskilt därefter parvis där artiklarna genomgick en avslutande granskning med kvalitetsbedömning där de
klassificerades i hög, medel eller låg. Vidare läsning kring valda
söktermer/MESHtermer, begränsningar, antal träffar, granskade abstrakt, lästa, granskade och valda artiklar till resultat redovisas i tabell 1. Övriga artiklar redovisas i bilaga 3.
Tabell 1. Databassökning och urval av artiklar avseende valt ämnesområde. Databas fritext alt.
MESH term Begräns- ningar
Träffa r Lästa
titlar
Granskad
e abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar CINAHL Dementia AND Palliative care AND Pain measurement Fulltext, Engelsk text 235 105 73 9 2 PUBME
D Assessment tools AND Pain AND Dementia
Inga 68 68 30 11 1
PUBME
D Pain AND Nursing home AND Pain assessment AND Elderly AND Scales AND Diagnosing Inga 47 47 28 11 2 PUBME D Pain assessment AND Dementia AND Assessment Inga 476 476 39 14 2 PUBME
D Pain AND Assessment AND Elderly AND Dementia AND Nursing home Inga 142 142 12 5 1 PUBME
D Dementia AND Nursing AND
Communicatio n problems
Inga 122 122 41 6 1
PUBME
D Pain AND Assessment AND Dementia AND Geriatrics AND Aged Inga 35 35 18 4 2 CINAHL Pain assessment AND Dementia AND Pain intensity Inga 573 45 23 5 1
RESULTAT
Författarparets analys ledde till tre teman som presentaras nedan.
Sjuksköterskans kunskap – som instrument
Den kvalitativa studien av Lillekroken et. al. (2013) undersöker i sin studie vilka upplevelser sjuksköterskor har gällande smärtbedömning och smärtlindring av patienter med demenssjukdom. Resultatet visade bland annat att sjuksköterskorna inte hade något förtroende när det kom till smärtskattnings instrument gällande patientgruppen med demens.
Lillekroken et. al. (2013) påvisar att de deltagande sjuksköterskorna hade viss kännedom om smärtbedömningsinstrument, dock användes dem sällan eller aldrig.
"Vi har nog inget sådant verktyg som vi använder här i första hand. Det kan mycket väl hända läkare kan ha något, som de
använder när de går och pratar med patienten…” (Lillekroken et. al., 2013, s 30)
Sjuksköterskorna på vårdhemmet att uppgav även att de inte hade några speciella instrument för att identifiera smärta hos dementa patienter, de använde sig dock av beteenderegistrering. Deltagarna ansåg dock att observerade
beteendeförändringar möjligen skulle vara ett kriterium för smärtutvärderingen. Det vill säga om en patient uppvisar ett förändrat beteende exempelvis
aggressivitet och tilldelas analgetika och därefter blir lugn menar sjuksköterskorna att detta möjligen skulle kunna utvärderas som att patienten led av smärta.’
Resultatet av Lillekroken et. al. (2013) påvisade även att sjuksköterskorna ansåg att de inte fanns några fasta rutiner kring utvärdering eller dokumentering av smärtlindring. Flertalet av sjuksköterskorna på vårdhemmet uttalade en önskan och ett behov om gemensamma riktlinjer för hur smärtproblematiken ska
adresseras. En önskan låg i att riktlinjerna även skulle omfatta bedömning om hur ofta samt hur mycket smärtstillande läkemedel patienten behöver, detta då
sjuksköterskorna upplevde det nuvarande förfarandet inte hade en bra rutin.
I studien av Brorson et. al. (2012) framkommer det att sju sjuksköterskor av sex tar upp vikten av gott interprofessionellt samarbete som en viktig punkt för smärtlindring hos dementa patienter i livets slutskede. Vidare påpekar
sjuksköterskorna vikten av läkarna tar sig tid och litar på att sjuksköterskorna gjort rätt bedömning angående patientens behov av smärtlindring. Ur studien framgick att anhöriga sågs som en viktig aktör och resurs i identifiering av smärta då de anhöriga ofta känner patienten på ett djupare plan och kan då vara hjälp för personal att förstå svårtolkade smärtsignaler.
Vidare undersöker Brorson et. al. (2012) i sin kvalitativa studie sjuksköterskors upplevelser kring smärta vid livets slutskede hos patienter med diagnostiserad demens. I resultatet framkom att flertalet sjuksköterskor ansåg att de besatt förmågan att tolka patienternas individuella smärtsignaler som de förmodades komma från deras erfarenheter och betonade vikten av att observera
beteendeförändringar som ett sätt att identifiera om den dementa patienten förefaller att ha smärta.
I resultatet av Brorson et. al. (2012) påvisar att sjuksköterskorna poängterade även vikten av att lära känna patienten samt ha kunskap om patientens livshistoria för att på så vis lättare tolka just den här individens signaler om eventuell smärta.
''... Känna patienterna är så viktigt, och att veta mycket om dem gör det mycket lättare att förstå och tolka deras signaler. Självklart!''
(Brorson et. al., 2012, s 5)
I studien av Manfredi et. al. (2003) med en kvantitativ ansats bedöms
tillförlitligheten samt giltigheten av att använda ansiktsuttryck som smärtindikator hos patienter med svår demens. Studien baseras på intervjuer med patienter som självständigt kunde rapportera sin smärta. Resultatet påvisar att hos de patienter med svår demens som inte längre kan uttrycka sig verbalt går det att använda sig av ansiktsuttryck för att bedöma närvaron av smärta, dock inte intensiteten av smärtan. Resultatet påvisar slutligen att sjukvårdspersonal kan använda sig av att observera ansiktsuttryck hos patienter med grav demens, detta påstås vara korrekt mellan 80-90% av tiden. Smärtintensiteten kan dock inte bedömas enbart med hjälp av observation av ansiktsuttryck.
Observationsskalor – som instrument
Syftet med den kvantitativa studien av Jordan et. al. (2011) var att utvärdera användbarheten hos DisDAT samt PAINAD för att identifiera smärta och ångest hos patienter med svår demens. Genom studien fann författarparen belägg för att använda PAINAD och DisDAT för att identifiera smärta. PAINAD visade sig ha en hög känslighet på hela 92 % men en betydande lägre specificitet på bara 62 % för smärta. Den falskpositiva gruppen hade en högre poäng för smärta vilket bl.a. berodde på att deltagaren inte förstod situationen, vilket orsakade ångest, rädsla och ilska. Av de 79 patienterna upptäckte DisDAT 129 olika tecken av stress vilket indikerar att skalan kan användas för att identifiera stress som orsakats av smärta. Resultatet tyder på att både PAINAD och DisDAT påvisade en betydande förändring i värderingar för behandling av smärta hos individer som lider av svår demens (p=0,008).
I en kvantitativ studie av Zwakhalen et. al. (2012) undersöker forskarna möjligheten att genomföra regelbundna smärtbedömningar på demensboende. Detta genomfördes genom att använda sig av PACSLAC – D som är en
observationsskala. Personalen som använde sig av skalan uppfattade den som en lättadministrerad smärtskattningsskala i det kliniska arbetet. I resultatet framkom det att användningen av PACSLAC -D skulle enligt personalen helst användas mindre än två gånger i veckan. Vidare lyfter personalen problematiken kring att smärtpoängen ökade på grund av andra orsaker än smärta, så som panik och stress. Därför uppfattades tolkningen av graderingen på PACSLAC – D som svår. Resultatet påvisar även att personalens följsamhet till att använda PACSLAC -D två gånger i veckan var hög, vilket tyder på en klinisk användbarhet, dock resultat visar att trots att PACSLAC -D användes adekvat för att registrerade smärta (90 %) resulterade det i att 44 % av patienterna inte fick några smärtstillande
Kovach et. al. (2006) undersökte i sin kvantitativa studie användningen av Serial Trial Intervention (STI). Resultatet visar att de vanligaste beteende som
resulterade i att sjuksköterskan använde sig av STI var rastlösa kroppsrörelser, icke-specifika läten, stridslysten och specifika verbala klagomål. Så mycket som 53 % av deltagarna påvisade fler än ett beteendemässigt symtom.
Kovach et. al. (1999) undersöker med en kvantitativ metod bl.a. huruvida protokollet ADD är tillförlitligt och användbart hos individer med demens. Resultat från studien påvisar att spänt kroppsspråk, ändrat ansiktsuttryck, oro och agitation samt verbala utbrott var dem mest förekommande symtomen. Vidare framkommer att användning av ADD protokollet var associerat med ökad tillämpning av planerad smärtlindring. Av resultatet framkom att av 32 vårdare som använde sig av ADD protokollet ansåg 12 % att protokollet inte var till någon riktig hjälp, 44 % ansåg att protokollet var till viss hjälp och 44 % ansåg sig vara mycket hjälpta av ADD protokollet. Vårdarna rapporterade att ADD protokollet ökade deras medvetenhet om deras boendes tillstånd samt förbättrade deras bedömningar.
Lukas et. al. (2013) har i sin kvasi-experimentella studie undersökt verktygen Abbey Pain Scale, PAINAD och NOPPAINs möjligheter att utvärdera intensiteten av smärta. Resultatet påvisade signifikanta samband mellan observationsskalor och självskattade åtgärder av smärta. Där studien fann att sambandet var starkare hos personer med demens än bland personer som var kognitivt intakta. Att använda sig av observationsskalorna Abbey Pain Scale, PAINAD och NOPPAIN för att uppskatta närvaro respektive frånvaro av smärta hos patienter visade sig i denna studie vara förbättrat med 25,4 % hos personer med demens samt 28,3 % bland de som var kognitivt intakta, över slumpen. Abbey Pain Scale, PAINAD och NOPPAIN förbättrade klassificeringen av patienterna gällande rätt
självrapporterad nivå av smärtintensiteten i 42,5% för individer med demens och 34,1% hos de patienter som var kognitivt intakta, över slumpen.
I artikeln skriven av Horgas et. al. (2007) undersöker författarparen verktyget NOPPAIN´s tillförlitlighet. Resultat från den kvantitativa studien påvisar att NOPPAIN är ett tillförlitligt instrument att använda för att bedöma smärta hos individer med mild till svår demens och att 90 % av deltagarna påvisade minst en smärtindikator. Vidare resultat visar att NOPPAIN smärtintensitetsuppskattning var statistiskt säkerställd med självrapporterad smärtintensitet dock enbart hos de kognitivt intakta individerna.
Brorson et. al. (2012) lyfter resultat om att sjuksköterskor upplever svårigheter kring smärtlindring hos patienter med demens i livets slutskede samt att smärtlindringen inte håller en god kvalitet. Resultatet styrker även tidigare forskning om kommunikationssvårigheter med patientkategorin och menar att istället för verbal upplysning om smärta kommunicerar de dementa genom beteende. Endast en sjuksköterska nämner att hon utnyttjar ett smärtinstrument - Doloplus 2 – som är en observationsskala, för att bedöma smärtproblematik. I studien påvisades att smärta kan gestaltas genom rastlöshet, förändringar i ansiktsuttryck, initiativlöshet, skrik eller aggressivt uppträdande.
Självskattningsskalor – som instrument
I den kvantitativa tvärsnittsstudien av Kamel et. al. (2001) undersöks effekten av att använda den visuella analoga skalan, ansiktsskalan och smärtbeskrivande
skalan. I grupp 2 påvisar resultatet att användningen av VAS, ansiktsskalan och smärtbeskrivande skalan var associerad med en högre förekomst av att
diagnostisera smärta i jämförelse med grupp 1, där endast frågan ”Har du ont?” användes. Resultatet visade en positiv effekt för användningen av skalorna hos de patienterna med en kognitiv svikt. Studieresultatet lyfter även fram att patienter med demenssjukdom var mindre benägna att rapportera om sin smärta än de patienter utan kognitiv svikt där de individerna med en högre grad av MMSE poäng, alltså mildare grad av kognitiv svikt var mer benägna att rapportera smärta vid användning av smärtbedömningsinstrument än de patienterna med svår
kognitiv svikt, lägre MMSE poäng.
I artikeln skriven av Closs et.al. (2004) med kvantitativ ansats undersöks fem olika smärtbedömningsinstruments (VRS, NRS, FPS, CS and MVAS) förmåga att bedöma smärta hos bl.a. individer med mild till svår kognitionsnedsättning. Resultatet från studien påvisar en märkbar minskning i förståelsen av skalorna bland de deltagarna med svår kognitionsnedsättning, dock kunde en stor majoritet av de deltagarna med måttligt försämrad kognitionsförmåga använda NRS (87 %) och VRS (97 %).
I en kvantitativ prospektiv studie med 129 deltagande av Pautex et. al. (2006) var målet att utvärdera samt jämföra smärtskattnings skalor med observations-skalor. VRS, HVAS samt FPS användes för att undersöka om patienterna själva kunde förstå och skatta sin smärta. Studien påvisar att så mycket som 61 % av de 129 gravt dementa patienterna visar förståelse för minst en skala. Hos de patienter som visat god förståelse är tillförlitligheten av de tre självbedömningsskalorna stor. Patienter med MMSE poäng sex eller lägre visar förståelse för en skala. Självbedömningsskalorna påvisades i denna studie vara lika tillförlitliga, men förståelsen var högre för VRS (39 %) och FPS, där FPS var den mest förståeliga (49 %). Lägst förståelse hade patienterna för HVAS (29 %). Resultatet av observationsskalan Doloplus-2 korrelerade endast måttligt med
självskattningsskalorna och det visade sig även att nivån av smärtan underskattas i jämförelse med självbedömningsskalorna. Detta påvisar att rutinanvändningen av observationsskalor hos individer med grav demenssjukdom inte var optimal då många hade förmågan att tillförlitligt rapportera om sin smärta. Det framkom även att 44 % av patienterna rapporterade att de upplevde smärta och i 40 % av fallen erhölls ingen analgetika.
DISKUSSION
Nedan diskuteras litteraturstudiens metodval.
Metoddiskussion
Författarparet genomförde en databassökning i de bibliografiska
referensdatabaserna PubMed samt CINAHL för att finna artiklar som svarade på det valda syftet. Då vi identifierat lämpliga sökord för vårt valda syfte påbörjades materialsökningen. Vi använde oss av MeSH-termer vid sökning i PubMed och sökningarna i CINAHL gjordes med fritextsökning samt blocksökning. Vi
genomförde först en pilotsökning som gav 235 artiklar, just då ansågs antalet som oöverskådligt varav endast 105 titlar lästes. Detta är en svaghet då vi kan ha förbisett viktigt material. Vi valde först ett syfte med palliativ inriktning, efter granskning av artiklarna upptäcktes det att artiklarna ej på ett tydligt sätt svarade
på denna punkt då inte alla artiklarna berörde den palliativa vården eller hade ett palliativt förhållningssätt. Därför valde vi att ändra vårt syfte och minska
belysningen på den palliativa delen för att på så vis kunna göra det tydligare för läsaren men även för att vi med vårt resultat ska kunna ge god överförbarhet. Inga begränsningar användes förutom i pilotsökningen, vilket kan ses som både
positivt och negativt. Positivt då inga eventuellt användbara artiklar uteslöts och negativt ur den synvinkeln att bredden blir alltför stor. Vi menar dock att våra sökord som medvetet valdes att vara specifika medförde att våra sökningar riktades och gav relevanta artiklar. Artiklarna behandlade individer av en ålder över 65 år, vilket på ett naturligt sätt medfört att individer yngre än 65 år exkluderades. Vi har medvetet uteslutit artiklar som överstigit 10 år, dock användes en artikel från (1999) som adresserade ett instrument som är specifikt anpassat till individer med demens samt en artikel (2001) med hög trovärdighet, vilket även bör ses som en styrka. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar valdes avsiktligt då de adresserar syftet från olika vinklar. Totalt valdes 14 artiklar ut till resultatet som därefter granskades med hjälp av granskningsmall för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar utifrån Forsknings processen – Kvalititiva och
kvantitativa perspektiv (Olsson & Sörensen, 2011) enligt SBU:s & SSF. Efter
genomförd artikelgranskning fick vi som författarpar vetskap om att en nyare och uppdaterad version av bedömningsmall fanns på SBU. För att undvika eventuellt missvisande resultat av artiklarna, gick vi som författarpar in och jämförde den uppdaterade bedömningsmallen med vår redan använda bedömningsmall. Då inga större skillnader visade sig mellan de olika bedömningsmallarna som enligt oss författarpar skulle kunna medföra ett missvisande slutresultat av de valda artiklarna, valde vi att behålla den redan genomförda granskningen gjord efter utifrån Forsknings processen – Kvalititiva och kvantitativa perspektiv (Olsson & Sörensen, 2011) enligt SBU:s & SSF bedömningsmall. Utvalda artiklar
granskades först var för sig, därefter satt vi författarpar tillsammans där vi åter igen gick igenom artiklarna för en avslutande granskning. Efter den slutliga granskningen klassificerades artiklarnas kvalitet enligt SBU:s gransknings-mall som låg, medel eller hög. Två artiklar valdes bort då de ansågs ha för låg kvalitet vilket slutligen gav 12 artiklar till resultatdelen. Därefter sammanfattades varje artikel och meningar i artiklarnas resultatdel färgkodades för att få fram teman.
Tre teman tydliggjordes av författarparet utifrån artiklarnas resultat.
Resultatdiskussion
I följande stycke diskuteras och besvaras författarparets forskningsfråga genom artiklarnas resultat utifrån de tre tidigare omtalade teman utav författarparet.
Sjuksköterskans kunskap – som instrument
Ett av huvudfynden i Lillekroken et. al. (2013) visar sig vara bristande förtroende för smärtskattningsinstrument hos individer med demens. De deltagande
sjuksköterskorna uppgav ha viss kännedom om instrument som skattar smärta men att dessa användes sällan eller aldrig (a a). I Pautex et. al. (2006) studie framkom att självbedömningsskalor och beteendeobservation visade sig vara lika tillförlitliga. Resonerande tankar för oss som författarpar till varför
sjuksköterskorna i Lillekroken et. al. (2013) saknar detta förtroende? Är det så att smärtskattningsinstrument har används och sedan utvärderats till att sakna effekt? Vidare resultat visar dock på att vissa sjuksköterskor använde sig av sig
beteenderegistrering (Lillekroken et. al., 2013) och enligt resultatet av Paolo et. al. (2003) är ansiktsobservation ett sätt att identifiera smärta hos individer med demens. Emellertid säger ansiktsobservationen inget om intensiteten i smärtan (a
a). Skog (2009) menar att här är personalens förmåga till avläsning ett viktigt instrument som kräver att vårdaren besitter kännedom om individen med demenssjukdom och dennes levnadshistoria för att kunna identifiera olika smärttecken (a a). Genom att göra detta uppfylls en av sjuksköterskans kärnkompetenser, personcentrerad vård (Institute of Medicine of the National Academies, 2003 & Quality and Safety Education for Nurses, 2005).
Sjuksköterskorna som deltog i Lillekroken et. al. (2013)betraktade att observerade beteendeförändringar möjligen skulle vara ett kriterium för smärtutvärderingen. D.v.s. om en patient uppvisar ett förändrat beteende exempelvis aggressivitet och tilldelas analgetika och därefter blir lugn menar sjuksköterskorna att detta möjligen skulle kunna utvärderas som att patienten led av smärta (a a). Vi som författarpar reflekterar över om detta resonemang. Detta blir för oss ett omvänt arbetssätt. Precis som Strang (2012) belyser, är det viktigt att en analysmetod förekommer åtgärden för att undvika felmedicinering. För att identifiera smärta hos individer med demens menar de deltagande
sjuksköterskorna i Lillekroken et. al. (2013) att tydliga rutiner och riktlinjer krävs. Sjuksköterskorna i studien framhöll även en önskan och ett behov av
gemensamma riktlinjer för hur smärtproblematiken ska adresseras. Det fanns från sjuksköterskornas sida en uttalad önskan om att riktlinjerna även skulle omfatta bedömning om hur ofta samt hur mycket smärtstillande läkemedel patienten behöver, detta då sjuksköterskorna upplevde det nuvarande förfarandet inte hade en bra rutin (a a). Att tydligare rutiner kring smärtbehandling hos individer med demens behövs kan styrkas av bl.a. Zwakhalen et. al. (2012) studie där 90 % noterades ha smärta men endast 46 % tilldelades smärtstillande läkemedel. Betydelsen av interprofessionellt samarbete lyfts även som en viktig aktör i arbetet kring smärtlindring hos individer med demens (Brorson et. al., 2012). Socialstyrelsen utformade 2010 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, där Hälso- och sjukvården och socialtjänsten rekommenderasatt sträva efter ett multiprofessionellt teambaserat vård och omsorgsarbete kring vårdandet av individer med demens (socialstyrelsen.se, 2013). Vi som författarpar menar att riktlinjer för hur smärta ska adresseras bör vara av stor vikt hos patienter med demens. Då denna patientkategori medför specifika svårigheter för att
identifiera smärta, behövs tydliga riktlinjer i det kliniska arbetet. Detta i kombination med övriga professioner inom hälso- och sjukvård samt även anhöriga som resurs borde förbättra chanserna för att adekvat registrera smärta. En av sjuksköterskans sex kärnkompetenser är samverkan i team som här lyfts grundligt vilket i sig bäddar för nästa kärnkompetens – säker vård (Institute of Medicine of the National Academies, 2003 & Quality and Safety Education for Nurses, 2005). En av studiens styrkor som författarna själva nämner är att de använde sig av intersjubjektiv validering och i slutet av varje fokusgruppsintervju görs en sammanfattning där deltagarna får ge feedback på. Giltigheten av
analysen stärks då den första författaren agerade moderator i de tre
fokusgrupperna samt transkriberade intervjuerna. Inget bortfall rapporterades vilket ses som en styrka för studien, dock gör det begränsade urvalet att resultatets överförbarhet minskar.
I Brorson et. al. (2012) studie framkommer att ett sätt att identifiera smärta hos individer med demens är beroende av sjuksköterskans förmåga till tolkning av patientens individuella smärtsignaler vilka ansågs komma från sjuksköterskans erfarenheter. Sjuksköterskorna poängterade även betydelsen av att observera beteendeförändringar som ett sätt att identifiera smärta hos individer med demens.
Resultat pekar även på vikten av att sjuksköterskan besitter kännedom om sin patient med demens och dennes livshistoria för att underlätta tolkandet för specifikt dennes smärtsignaler (a a). Vidare menar vi som författarpar att sjuksköterskans kunskap har en central plats kring arbetet att identifiera smärta hos individer med demens. Att enbart äga kunskap om smärta och dess
identifierings verktyg är ej tillräckligt. Sjuksköterskan bör i sitt arbete med individer med demens införskaffa sig kunskap om personen som individ samt om dennes livshistoria för att kunna tolka den individuella varelsens smärtsignaler. Att ha en djupare kunskap om demens som sjukdom blir även viktigt för sjuksköterskan för att kunna skilja mellan symtom på smärta eller symtom på sjukdomen i sig. Denna reflektion stöds av Zwakhalen et. al. (2007) som påvisar kunskapsluckor hos flertalet sjuksköterskor när det kommer till äldre personer med demens och smärta. Sjuksköterskornas utbildningsnivå tycktes påverka deras uppfattning och kunskap. Att området demens kräver en djupare kunskap och förståelse bekräftas vidare genom Zwakhalen et. al. (2007) studie där det visade sig att sjuksköterskorna med specialistkompetens i högre grad hade saklig kunskap samt uppfattningar om smärta hos ovannämnda patientgrupp.
Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) beskriver att sjuksköterskan i sin profession besitter ett egenansvar när det kommer till dennes lärandekunskap. Vidare redogörs att sjuksköterskan när det krävs ska skapa möjlighet till vidareutbildning (a a). Trots detta bör
sjuksköterskan ej i ensamhet ställas till svars för ovanstående kunskapsluckor, då det i kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) även beskrivs att nationella sjuksköterskeorganisationer genom exempelvis distansutbildning ska erbjuda möjlighet till fortlöpande utbildning (a a). År 2010 går Socialstyrelsen ut med nationella riktlinjer för Hälso- och sjukvården där rekommendationer beträffande bl.a. utbildning inom vårdandet av individer med demens utarbetas. Med eftersträvande rekommendation:
”Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör ge personal, främst vårdbiträden och undersköterskor, som arbetarinom vård, omvårdnad och omsorg om personer
med demenssjukdom möjligheter till utbildning som är långsiktig, kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback” (Socialstyrelsen.se 2013, S 24) Kanske är det så att denna strävan även borde inkludera
sjuksköterskeprofessionen med tanken på ovanstående resultat. En svaghet med studien var det lilla urvalet, dock har författarna Brorson et. al. (2012) uppnått datamättnad vilket bör ses som positivt. Att urvalet enbart bestod av kvinnor kan inskränka på generaliserbarheten, något som författarparen Brorson et. al. (2012) själva lyfter upp. Vi som författarpar för även reflektioner kring vanlig kritik mot kvalitativa studier, såsom att materialet är tolkningsbart beroende på vem tolkaren är. Vi menar dock att metodvalet kan ge andra positiva egenskaper som
exempelvis djupare kunskap.
Vikten av anhörigas medverkan tas även upp i Brorson et. al. (2012) där det framgick att anhöriga sågs som en viktig aktör och resurs i identifiering av smärta då de anhöriga ofta känner patienten på ett djupare plan och kan då vara hjälp för personal att förstå svårtolkade smärtsignaler. Skog (2009) bekräftar de anhörigas vikt och betonar att närstående besitter betydelsefull kännedom om patienten som kan vara av värde för sjukvårdspersonalen att ta del av. Vi som författarpar vill dock framhålla att de anhörigas hjälp bör ses som en extra resurs och får aldrig av de anhöriga uppfattas som påtvingade och belastande. Även Strang & Back-Friis
(1995) påpekar att personer som följt patienten och kan identifiera dennes reaktioner vid smärta en större möjlighet än andra att vara behjälplig (a a).
Observationsskalor – som instrument
I resultatet av Jordan et. al. (2011) framkommer att det att både PAINAD och DisDAT är tillförlitliga observationsskalor att använda när det kommer till att identifiera smärta. PAINAD är en lättadministrerad skala som inte kräver kunskap om individen, risken är dock att faktorer utöver smärta identifieras och ger en överskattning av smärtan. Detta kan medföra att smärtan överskattas och därigenom leda till felmedicinering. DisDAT är en mer specifik skala som identifierade 129 olika tecken på ångest, detta tyder på att skalan även kan användas för att identifiera ångest som orsakats av smärtan. Då DisDAT är en observationsskala som identifierar ett bredare spektra av tecken krävs kunskap om individen, den kan då ses som ett lämpligt verktyg för att identifiera smärta. Båda skalorna kan användas för att mäta förändringar efter given behandling samt för att identifiera smärta, men bara i rätt händer (a a). Vi som författarpar menar att kunskap om individen och kunskap om demens som sjukdom borde vara ett kriterium vid utvärdering av smärta vid denna specifika patientgrupp, vilket går hand i hand med en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser- personcentrerad vård (Institute of Medicine of the National Academies, 2003 & Quality and Safety Education for Nurses, 2005).
Vi reflekterar över vad den överskattade smärta samt eventuella felmedicinering som PAINAD visat på skulle kunna få för konsekvenser. En överskattad smärta borde ju leda till en överskattad utdelning av smärtstillande. Är det möjligen så att på grund av sjuksköterskans kunskap om äldres känslighet för läkemedel medför att hon i sitt kliniska arbete medvetet drar ner på analgetika till denna
patientkategori? Svagheten med studien är bekvämlighetsurvalet som enligt Olsson & Sörensen (2011) är ett urval av individer som för stunden finns tillgängliga, detta gör att de inte är lika representativa för hela gruppen som de valts ur. Studien hade ett relativt stort externt bortfall som författarparet analyserade. Detta belyser Olsson & Sörensen (2011) som en stor vikt då en utebliven bortfallsanalys kan medföra att resultatet inte är generaliserbart. Då verktygen skulle användas valdes dessa slumpmässigt ut och sjuksköterskan fick även träning i hur det skulle användas innan interventionen. Det ses som en styrka att sjuksköterskorna fått utbildning i användandes av instrumenten enligt Olsson & Sörensen (2011) då reliabiliteten, graden av överrensstämmelse mellan mätningarna stärks.
Det primära fyndet av Zwakhalen et. al. (2012) är att PACSLAC-D är en användbar observationsskala att använda i det kliniska arbetet för att registrera smärta. Men trots att studien påvisar dess kliniska användbarhet leder detta till att 44 % av patienterna inte fick några smärtlindrande interventioner. I en studie av Chang et. al. (2009) framkom det att omkring 33 % av deltagarna hade en motvilja till användning av analgetika. Bristande kunskap om demens som sjukdom ansågs medföra felaktigheter i den farmakologiska behandlingen (a a). Vi som författarpar diskuterar vårdpersonalens attityd till att använda
smärtskattningsskalor då personalen uppger att skalan helst skulle användas mindre än två gånger i veckan. Att utgå från att smärta enbart ska utväderas två gånger i veckan blir ett konstigt resonemang, vi menar att smärtutvädering bör i allra högsta grad ingå i sjuksköretskans dagliga arbete. De lyfter även
så som stress och ångest vilket även belyses i Jordan et. al. (2011) undersökning av PAINAD och DisDAT. Skog (2009) menar att personalens förmåga till avläsning ett viktigt instrument som kräver att vårdaren har kännedom om
individen med demensdiagnosen för att kunna identifiera olika smärttecken (a a). Då Zwakhalen et. al. (2012) studie har ett litet urval samt en kort omfattning på endast sex veckor bör detta ge begränsningar av validiteten. Författarna lyfter själva vikten av att utöka studiens omfattning gällande tidsperiod och antalet deltagare. Då det både var sjuksköterskor och vårdbiträden som deltog i bedömningen av smärtan kan detta påverkat resultatet där endast 44 % fick smärtlindring, på grund av vårdbiträdernas begränsade funktion, brist på kunskap eller misstolkning av smärta. En styrka med studien är att personalen fick
utbildning i hur PACSLAC-D skulle administreras enligt Olsson & Sörensen (2011) då reliabiliteten, graden av överrensstämmelse mellan mätningarna stärks. I studien av Kovach et. al. (2006) påvisades belägg för att använda STI
protokollet för att påvisa beteendemässigt symtom som rastlösa kroppsrörelser, icke-specifika läten, stridslystenhet och specifika verbala klagomål hos patienter med avancerad demens. Så mycket som 53 % av deltagarna påvisade fler än ett beteendemässigt symtom. Strang (2012) påpekar att en analys bör utföras innan behandling då ett bakomliggande problem möjligen upptäcks. Detta medför att patienterna kan uppvisa beteendemässiga symtom på grund av en obehandlad smärta. På så vis förändras åtgärderna och vården blir mer behandlingsinriktad (a a). Skog (2009) förklarar beteendeförändring som ett vanligt symtom vilken den dementa individen kan ge uttryck för vid oförmåga att förmedla sin smärta. Av de patienter som hade en positiv affektiv bedömning fick 85 % en riktad behandling som medförde mer mänsklig interaktion och minskad miljöbelastning (a a). Vi som författarpar menar att det är positivt att andra åtgärder än att enbart ge analgetika samt att påvisat smärtbeteende åtgärdas med lämpliga interventioner. Studiens bekvämlighetsurval och den lilla urvalsstorleken medför att
generaliserbarheten minskar enligt Olsson & Sörensen (2011).
I bedömningen om huruvida ADD protokollet kan användas för att bedöma smärta framkommer resultatet av Kovach et. al. (1999) att protokollet ökade sjuksköterskans medvetenhet om patienternas tillstånd samt förbättrade deras bedömningar. Studien påvisar även att patienterna fick en planerad smärtlindring efter att ADD protokollet använts. Detta är positivt då ovanstående artiklar påvisar en brist i att behandla smärtan trots att patienten bedöms ha smärta Zwakhalen et. al. (2012). Resultat från studien beskriver de vanligaste förekommande symtomen som oro och agitation, spänt kroppsspråk, ändrat ansiktsuttryck, samt verbala utbrott. Blomquist (2011) belyser att beteendeobservationen enbart är en del av arbetet i smärtidentifieringen. Där vårdpersonalens utmaning ligger i att kunna särskilja om det sedda beteendet hos individen med demens påtalar en faktisk smärta eller om personens beteende istället beror på andra faktorer som
exempelvis trötthet, törst eller oro. Då situationens sammanhang även spelar roll bör vårdpersonalen bör begrunda situationens betydelse för det observerade beteendet (a a). Detta gör att vi som författarpar återigen belyser vikten av att ha personlig kunskap om den demenssjuke, vilket även styrks av Beck-Friis & Strang (1995) som påpekar hur viktigt det är när man vårdar demenssjuka patienter att förstå de signaler som uttrycks vid oro och smärta, då patienten inte själv alltid förstår var det gör ont (a a). Bekvämlighetsurvalet på 104 individer gör att
generaliserbarheten minskar enligt Olsson & Sörensen (2011) på grund av att de inte är lika representativa för sin gruppkategori. Däremot är antalet individer som
deltar i studien relativt god. Avsaknandet av en kontrollgrupp påverkar
orsakssambandet av resultatet vilket även författarna själva lyfter. Styrkan med studien var att sjuksköterskorna fick delta i fyra pedagogiska program varav ett var smärtbehandling. Även föreläsningar och workshops genomfördes för att utbilda personalen i smärtbedömning hos patienter med demens som inte verbalt kan uttrycka sin smärta. Detta bör stärka giltigheten i användandet av skalorna enligt oss som författarpar.
Resultatet av Lukas et. al. (2013) påvisar att observationsskalorna Abbey Pain Scale, PAINAD och NOPPAIN är användbara för att uppskatta närvaro eller frånvaro av smärta vilket Chang et. al. (2009) bekräftar genom att belysa flertal svårigheter när det kommer till individer med demens. Skalorna visade sig även vara mer användbart hos personer med demens än bland de som är kognitivt intakta. Detta kan styrkas av Skog (2009) då hon påpekar att individer med demens ofta har svårigheter att uttrycka sin smärta, på grund av att svårigheterna ökar i takt med demenssjukdomens förlopp. En individ i en tidig fas av sin demens har lättare att förmedlar sin smärta än en individ vars demenssjukdom är långt gången (a a). Abbey Pain Scale, PAINAD och NOPPAIN visade sig korrekt klassificera smärtintensiteten i 50,7 % hos patienter med demens, över slumpen. Detta menar författarparet är en stor styrka då tidigare forskning av bland annat Paolo et. al. (2003) påvisar möjligheten att identifiera närvaro av smärta men inte intensiteten av den (a a). Dessa resultat bekräftar att observationsskalor är
användbara för att identifiera smärta och smärtintensitet hos patienter med avancerad demens vilket bekräftar tidigare forskningsresultat. Studiens urval på 206 individer genomfördes stratifierat och slumpmässigt vilket bör höja
generaliserbarheten.
Huvudfynden av Horgas et. al. (2007) påvisar att NOPPAIN är ett tillförlitligt instrument för att genom observation skatta smärta hos patienter med mild till måttlig demens. Denna studie påvisar dock att smärtintensitetsuppskattningen endast stämde överrens med självrapporterad smärtintensitet hos de patienter som var kognitivt intakta. Vi som författarpar menar att giltigheten i att korrekt
bedöma smärtintensiteten hos andra individer är en svår uppgift i sig, när patienten dessutom inte kan tala för sig är det ännu mer komplext. Som Skog (2009) tidigare påvisat finns det ingen skillnad mellan yngre individer och äldre dementas förmåga att känna smärta. Detta skiljer sig enbart i att patienterna med demenssjukdom har svårare för att ge uttryck för sin smärta. Patienter med mer långt gången demens har svårare att beskriva sin smärta (a a). Studien har dock ett antal begränsningar. De har ingen kontroll grupp för de olika nivåerna av kognitiv nedsättning och de utesluter även patienter med svår demens vilket gör att
resultatet enbart går att generalisera till de individerna med lätt till måttlig demens. Urvalet på endast 40 individer är också en begränsning.
Självskattningsskalor – som instrument
Resultatet av Kamel et. al (2001) tyder på en klinisk användbarhet för VAS, FPS samt VRS. Dock påvisar resultatet att de individerna med svårare grad av kognitiv svikt var mindre benägna att rapportera smärta. För patienterna i grupp två, alltså de med mildrare grad av kognitiv svikt medförde användnigen av VAS, FPS och VRS att smärta i högre grad diagnostiserades jämfört när frågan ”Har du ont?” ställdes. Detta kan enligt Skog (2009) förklaras av att svårigheterna öka i takt med demenssjukdomens förlopp, då en individ i tidig fas av sin demenssjukdom lättare förmedlar sin smärta än den individ vars demenssjukdom är långt framskriden (a
a). En styrka med studien var det stora antalet individer på 305 stycken som slumpmässigt valdes ut. En svaghet är att 26 % i grupp två inte ville genomföra MMSE testet, dessa individers egenskaper kan skilja sig från de resterande 115 patienterna och därigenom påverka förekomseten av diagnostiserad smärta. Resultatet av studien skriven av Closs et.al. (2004) påvisar att deltagarna med svår kognitionsnedsättning hade en påtaglig minskning i förståelsen av skalorna. Medan de deltagarna med måttligt försämrad kognitionsförmåga kunde använda sig av NRS i 87 % och VRS i 97 %. Detta resultat överensstämmer med Kamel et. al. (2001) där resultatet påvisar att de patienterna med mildare grad av demens visar förståelse för skalorna och ökar förekomsten av diagnostiserad smärta (a a). Därför menar vi som författarpar att så länge som individen kan redogöra för sin smärta är det av vikt att använda sig av självskattningsskalor. Genom resultatet framkom att förståelsen för självskattningsskalorna för de patienterna med svår kognitionsnedsättning ökade vid upprepade förklaringar om deras funktion. Här kan man få tankar på hur, rent tidsmässigt vårdpersonal har möjlighet till att upprepade gånger ge instruktioner i det dagliga arbetslivet. En styrka med studien var tillvägagångsättet där deltagarna tillfrågades om de i nuet hade någon smärta i form av Ja/Nej svar, därefter ombads de att skatta sin smärta utifrån
smärtskalorna. Innan detta genomfördes fick alla deltagare utbildning i hur smärtskattningsinstrumentet används vilket borde ses som en styrka eftersom förståelsen för skalorna underlättas. Efter denna procedur fick deltagarna individuellt välja den av skalorna som de föredrog bäst. Tillvägagångsättet är i hög grad relevant för att få klarhet i vilken smärtskattningsskala som är mest lämplig för denna patientkategori. Deras relativt stora bortfall analyserades noggrant och tydligt vilket är en styrka enligt Olsson & Sörensen (2011) då det annars kan påverka tolkningen av slutresultatet. Att de deltagande hade engelska som modersmål kan ses som en styrka då förståelsen för de engelska skalorna rent språkligt borde vara hög.
Resultatet av Pautex et. al. (2006) påvisar att 61 % av de 129 patienter med svår demens har förståelse för minst en självskattningsskala och att användningen av observationsskalan Doloplus-2 gör att vårdpersonalen underskattar smärtan i jämförelse med självskattningsskalorna. Detta väcker frågetecken hos oss som författarpar, är det kunskapsbrist som medfört att beteendeobservationsskalan underskattar patienternas smärta? Det finns mycket forskning som stöder användningen av observationsskalor för att korrekt skatta smärta hos dementa, Jordan et. al. (2011), Zwakhalen et. al. (2012), Kovach et. al. (2006), Lukas et. al. (2013). I studien framkom även att 44 % av patienterna rapporterade smärta och i 40 % av fallen erhölls ingen analgetika. Detta väcker oro och förundran hos oss, och är verkligen dessa skalor lämpliga att använda. Behövs det kanske mer utveckade skalor som ADD protokollet eller STI för att öka förekomsten av att behandla smärta som upptäckts? En styrka med Pautex et. al. (2006) studie var det stora antalet deltagande med svår demens samt studiens längd på över ett års tid. Författarna hade lagt stor vikt vid terminologin som med hjälp av en
demensspecialist och en neuropsykolog standardiserade förklaringar för skalorna. Detta kan ha lett till den höga förståelsen för skalorna. Som tidigare nämnda studie av Closs et.al. (2004) ökar förståelsen för skalorna när upprepade
förklaringar görs. Dessa resultat kan tyda på att självskattningsskalor har en större funktion även hos de patienter med svår demens än man tidigare trott. Vi som författarpar diskuterar kring strukturen för självskattningsskalornas användning, vilken information som ger kring skalorna i den kliniska verksamheten.
