Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS &
UNDERSKÖTERSKORS
TANKAR KRING
PATIEN-TERS HANDHYGIEN
EN INTERVJUSTUDIE
GUNN-LOUISE AHLM
MARIE HOLM JENSEN
SJUKSKÖTERSKORS OCH
UNDERSKÖTERSKORS
TANKAR KRING PATIENTERS
HANDHYGIEN
EN INTERVJUSTUDIE
MARIE HOLM JENSEN
GUNN-LOUISE AHLM
Holm Jensen, M & Ahlm, G-L. Sjuksköterskors och undersköterskors tankar kring patienters handhygien. En empirisk studie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2008.
Syftet med denna kvalitativa studie var att beskriva sjuksköterskors och
undersköterskors tankar kring patienters handhygien. Semistrukturerade intervjuer gjordes med sju informanter på en infektionsavdelning. Resultatet analyserades med hjälp av innehållsanalys. Teman som uppstod var; patienters handhygien – ett synligt/osynligt fenomen, förbud mot att klippa naglar, känslor av äckel, tidsbrist, rutiner/ansvar samt etik/integritet. Det är i vissa specifika situationer som
patienternas handhygien blir uppmärksammat och då framförallt hos patienter beroende av hjälp och ur smittspridningsperspektiv snarare än patientens välbefinnande.
Nyckelord: patienters handhygien, rutiner, allmän omvårdnad, empirisk intervjustudie, etik, integritet
NURSES AND ASSISTANT
NURSES THOUGHTS
CONCERNING PATIENTS
HANDHYGIENE
AN INTERVIEW - STUDY
MARIE HOLM JENSEN
GUNN-LOUISE AHLM
Holm Jensen, M & Ahlm, G-L. Nurses and assistant nurses thoughts concerning patients hand hygiene. An empirical study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.
The aim of this qualitative study was to describe the thoughts about patients hand hygiene among nurses and assistant nurses. Semi-structured interviews were performed with seven informants at an infection clinic.The results were analysed by content analysis. The themes that emerged were; patients hand hygiene- visible or invisible phenomena, prohibition against cutting nails, feeling of disgust, lack of time, routines and responsibility, and ethics / integrity factors. It is in specific situations that patients hand hygiene attracts attention, and then especially among patients in need of help and then it is from a contamination point of view, rather than the wellbeing.
Key-words: patients hand hygiene, routines, general caring, empiric interview study, ethics, and integrity.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historik 4 Smitta 5 Välbefinnande 6 SYFTE 8 METOD 8 Urval 8 Genomförande 9 Analys 10 Etiska överväganden 11 RESULTAT 11 Patienters handhygien 12 Förbud mot att klippa naglar 12 Känslor av äckel 13 Tidsbrist 13 Rutiner/Ansvar 13 Etik, integritet 14 Sammanfattande resultat 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 17 Framtida värde 20 REFERENSER 22 BILAGOR 23INLEDNING
INLEDNING
INLEDNING
INLEDNING
För all personal inom vård och omsorg utgör handhygien ett centralt begrepp. I de basala hygienrutinerna ingår handhygien, alltid handdesinfektion och även hand-tvätt. Dessutom ingår handskar, skyddskläder, stänkskydd, munskydd och skydds-glasögon. Basala hygienrutiner ska gälla överallt där vård och omsorg bedrivs och syftet är att förhindra smitta, såväl mellan personal och patienter som mellan patienter.
Exempel på just föreskrifter för handhygien är bland annat att utöver handtvätt och spritning får inte ringar, armband och armbandsur bäras, naglar ska hållas korta och inte målas med färgade nagellack. Anledningen till dessa föreskrifter är att kontaktsmitta med händerna är den allra vanligaste smittvägen.
www.sjukvardradgivningen.se/handboken
Ingen som arbetar inom vård och omsorg kan undgå att stöta på de kampanjer som finns kring handhygien. Många sjukhus har speciella hygiensjuksköterskor som ska hjälpa till att upprätthålla en god hygien.
Men var kommer patienternas handhygien in i bilden? Är detta uppmärksammat eller är det osynligt, eller ligger det mitt emellan? Vi har inte funnit några gjorda studier som berör just denna frågeställning. För att ta reda på hur vårdpersonal tänker kring patienters handhygien har vi genomfört denna empiriska studie.
BAKGRUND
BAKGRUND
BAKGRUND
BAKGRUND
HistorikSjukhushygienens utveckling startade redan i mitten av 1800-talet. Florence Nightingale organiserade en grupp sjuksköterskor som reste med henne till det krigshärjade Krimområdet för att hjälpa de sårade brittiska soldaterna. Förhåll- andena var värsta tänkbara, med trängsel, smuts, löss, och svåra diarréer. Ampu-tationer och andra operationer utfördes på golven. Genom att bland annat tvätta patienter med uppvärmt vatten, tvätta deras kläder, skura och städa lokalerna och ordna fram riktiga sängar, lyckades Florence Nightingale på drygt en månad ändra dödssiffran från 42 till 2 % (Ericson & Ericson, 2002).
Vid samma tid fann förlossningsläkaren Ignaz Semmelweiss ett samband mellan handhygien och smittspridning. Han fann en ökad dödlighet bland de barna-födande kvinnor som läkarna ansvarade för. Vid denna tid kunde en läkare gå direkt från en obduktion till en förlossning utan att tvätta händerna mellan. Semmelweiss insåg och kunde påvisa med den tidens metoder att det fanns ett samband mellan handhygien och sjukdomar (a.a.).
Idag är detta mer aktuellt än någonsin. Vi har fått multiresistenta bakterier inom vården och infektioner som primärt sprids på sjukhus, nosokomiala infektioner (nosokoeion = sjukhus, sjukvårdsanstalt på grekiska). Den främsta anledningen till spridning av dessa infektioner är att vårdpersonalen inte är tillräckligt noga med handhygienen. För att motverka detta är det viktigt att utarbeta bra hygien-rutiner. Men det är fortfarande handhygien, framförallt handdesinfektion, som är
den viktigaste åtgärden när det gäller smittspridning (Lindeman Steen & Almås, 2002).
Smitta
Hudens viktigaste funktion är att skydda och hjälpa till med vätske- och temp-eraturreglering. Den består av tre lager; epidermis, dermis och subcutis som tillsammans fyller olika funktioner. Huden är också ett viktigt sinnesorgan, varigenom tryck, värme, kyla och smärta registreras. Huden fungerar som en signalapparat. Det går att avläsa mycket om en persons hälsotillstånd via huden och tydligt på händerna i form av exempelvis bleka naglar, vita handflator och cyanos (Lindeman Steen & Almås, 2002).
Huden utgör en mekanisk barriär mot mikroorganismer och samtidigt, via töm-ning av sekret från svett- och talgkörtlar ut på hudytan, förstörs bakteriers cell-väggar. På huden lever också många ofarliga bakterier som hindrar tillväxt av patogena bakterier, genom att slåss om plats och näringsämnen. Detta ingår i kroppens immunsystem och kallas det yttre försvaret (Bjålie, 1998).
I kroppens ospecifika infektionsförsvar ingår det som heter kroppens normalflora. Det innebär att mikroorganismer koloniserar människans olika vävnader, där de är gynnsamma. Men om samma organismer uppträder i en vävnad de inte hör hem-ma i, kan de uppträda patogent. Hudens norhem-malflora består av bofasta mikro-organismer och domineras av difteroider (en icke sjukdomsalstrande typ av difteribakterien) och Staphylococcus epidermis (KNS – Koagulas Negativa Stafylokocker). De sistnämnda kan orsaka mycket svåra infektioner när de hamnar i fel vävnad, då de redan är kända för immunförsvaret. Det kan betyda att patienten kan sakna påtagliga symtom trots att en allvarlig infektion pågår. Exempel på dessa infektioner är; Svåra sepsistillstånd, endokardit, ledprotesinfek- tion och peritonit. För att undvika infektioner är det viktigt att kroppens hud och slemhinnor är intakta och därigenom hindra smittämnen att tränga in
(Ericson & Ericson, 2002). De vanligaste smittvägarna är; - Kontaktsmitta
- Inokulationssmitta – överföring från förorenat skarpt föremål
- Luftburen smitta – överföring genom aerosoler, droppar eller dammpartiklar - Fekal – Oral smitta – överföring från avföring till mun
- Via mat och vatten
- Via blod och kroppsvätskor
När det gäller patienters handhygien och smittspridning är det främst kontakt-smitta i dess två former som är speciellt viktiga. Direkt kontaktkontakt-smitta innebär överföring av smittämnet precis som ordet säger, vid direktkontakt, exempelvis genom handslag, beröring, kyssar, men också via kontakt med blod, urin och avföring. Indirekt kontaktsmitta innebär att smittämnet mellanlandar på ett eller flera ställen efter smittkällan. Exempel på detta är bestick, dörrhandtag, kranar, handdukar och kirurgiska instrument (Andreasson & Almås, 2002).
Till ovanstående redogörelse kring smitta finns en liten berättelse från en sjuksköterskestuderande (en av författarna).
På en praktikplats inkom en hemlös patient via akutmottagningen. Patienten var i dåligt skick med förfrusna tår och mycket smutsiga händer och naglar.
Uppe-gående patienter intar kvällskaffe i den gemensamma matsalen. Där tar man själv kaffe/the från termos och framdukade färdigbredda smörgåsar från ett upplägg-ningsfat. Nämnda patient kommer upp och in i matsalen för kvällsfika. Studenten som observerar patientens händer går fram, drar ut en stol och uppmanar; ”Kom och sätt dig här så ska jag hämta kvällsfika till dig”. Handledaren kommenterar efteråt; ”Oj, vilken service du ger då!”. Studenten svarar ”Det var inte direkt service jag tänkte på. Titta på patientens händer. Jag tyckte inte att han skulle ta i smörgåsar som andra patienter också tar av”. På detta svarade handledaren: ”Det hade jag aldrig tänkt på!”.
Välbefinnande
Till författarnas egna funderingar kring patienters handhygien bibringas ytterligare en liten berättelse från livet. Denna gång sett ur en närståendes perspektiv.
Den svårt cancersjuke vännen har fått sepsis och ligger därför isolerad. Han blöder mycket ur mun och näsa och torkar av sig med händerna. Dagen efter flyttas han till tvåbäddsrum och vid besök noterar den närstående att det finns intorkat blod över händer och under naglarna, men då allmäntillståndet är dåligt lämnas det därhän. Vid besök nästkommande dag ser händerna likadana ut och då ber den närstående om material för att utföra handtvätt och nagelvård. Trots det dåliga allmäntillståndet gav denna handling patienten glädje och välbefinnande. Detta exempel leder till funderingar kring begreppet omvårdnad. Enligt Social-styrelsens allmänna råd för omvårdnad inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1993:17, definieras omvårdnad:
”Omvårdnad kan vara dels allmän, dels specifik. Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan specifik omvårdnad är relaterad till och kräver kunskaper inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen och dess behandling. För att kunna bedöma vad som i den en-skilda situationen är god omvårdnad krävs relevanta kunskaper från olika områ-den; i natur-, samhälls- och beteendevetenskap samt humaniora. Allmän omvård-nad utförs av all personal i hälso- och sjukvården. Specifik omvårdomvård-nad kräver speciell kompetens.”
I samband med omvårdnad vid skador i rörelseapparaten, det vill säga då pat-ienten är mer eller mindre hjälpberoende, beskrivs vikten av handhygien bland annat som att det kan kännas obehagligt att ta i saker eller äta med nedsmutsade händer, förutom smittorisken. Patienten måste få hjälp med handtvätten om det behövs, oavsett om det betyder att stå bredvid och handräcka eller att patienten får en tvättlapp eller liknande. Detta område är viktigt för undersköterskor och sjuk-sköterskor, dels för hygienen men också med hänsyn till patientens välbefinnande (Dagrun-Engum & Almås, 2002).
Välbefinnande är ett flerdimensionellt begrepp och är därför tämligen svårt att definiera. Man kan säga att upplevelsen av välbefinnande är subjektiv, och ett lika viktigt mål för kroppsvården som rengöring. Omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem, menar att välbefinnande är ett tillstånd då människan upplever känslor av behag och välmående. En annan omvårdnadsteoretiker, Katie Eriksson, framhåller att det är det personligt upplevda välbefinnandet som avgör att två personer med samma sjukdom inte upplever den på samma sätt. Den subjektiva upplevelsen innebär att patienten har det så bra som det är möjligt i sin situation (Björk & Jahren Kristoffersen, 2005).
Katie Eriksson är en av de omvårdnadsteoretiker som utgår från att omsorg är en relation mellan likvärdiga parter, där hälso- och sjukvårdspersonal träder in som ställföreträdare för den naturliga omsorg människan har om sig själv eller mottar från sin närmaste omgivning. Hennes devis är: ”Att vårda är att ansa, leka och lära, att fungera i tro, hopp och kärlek.” Begreppet ansa beskriver hon som en kärleksgärning och den mest grundläggande formen av vårdande. Det är en kon-kret fysisk handling som innebär värme, beröring och närhet. Framförallt leder ansning till fysiskt välbehag hos patienten. Eriksson menar också att ansning är ett sätt att visa vänskap, där vårdgivaren bryr sig om och vill väl. Begreppet omfattar också att ombesörja grundläggande behov som föda, hygien och skydd, och det innefattar en kroppslig, en själslig och en andlig dimension (Jahren Kristoffersen, 1998).
Händerna betyder mycket. Det är ett redskap som alltid finns. Det är kanske först när något inträffar med fingrar och händer, eller att man blir sjuk av annan orsak där hinder finns för att använda händerna, som insikten kommer om hur oumbär-liga de är för oss människor. Händerna används till att klara av det dagoumbär-liga livet, som att tvätta sig, borsta tänder, sköta hår, klä på och av sig, handla, tillaga och äta mat. I de flesta yrken använder man händerna och en mycket stor del av hän-dernas funktion är sociala, som att hälsa, vinka och visa uppskattning.
Händerna är ett sinnesorgan och hjärnans förlängning mot yttervärlden. Funk-tionen är förknippad med dess känsel och detta förklarar varför man kan uppleva former och ytstrukturer, exempelvis skillnad på siden och sammet, mjuka och hårda ytor, eller formen på små föremål. Det är en specifikt mänsklig egenskap att kunna känna ”tredimensionellt” med hjälp av händernas förmåga. Som sinnes-organ kan händerna även kompensera andra sinnen. En synskadad eller blind kan ”läsa” med hjälp av punktskrift, som avläses med fingertopparna, och en döv människa kan använda teckenspråket för att kommunicera ord och begrepp (Nationalencyklopedin, 1992).
Den kommunikativa förmågan hos händer innefattar också förmedling av känslor. Det kan vara negativa känslor som att slå på människor eller föremål, knyta näven mot någon eller att ge tummen ner åt något eller någon, det vill säga att förstärka uttryck med gester. Även positiva känslor utrycks och förmedlas med händerna. Det kan vara slängkyssar, tummen upp och applåder men framförallt kan händ-erna förmedla kärlek. Händhänd-erna kan ge och ta mot smekningar och man kan be-röra en annan människa med hjälp av händer, framförallt när orden inte räcker till eller infinner sig. Att hålla varandras händer kan innebära stor värme och trygghet för många.
Utöver ansiktet, är det de nakna händerna som syns mest då människor möts. Alla tittar inte på händerna först, men kanske lägger man märke till om händerna är ovanligt välvårdade eller ovanligt vanvårdade. Vårdpersonal är, som tidigare nämnts, uppmärksammade på sina egna händer och dess hygien. I rollen som sjuksköterskestudent och närstående har författarna reflekterat över handhygien hos patienter. Tidigare arbetslivserfarenhet inom omsorg har också väckt tankar kring människors omvårdnadsbehov avseende personlig hygien och då främst handhygien. Var finns patienternas handhygien i vårdens hygiensystem? Tänker man på det och i så fall hur tänker man? På frågan om det finns regler eller rutiner kring detta område har samtliga tillfrågade svarat nekande eller med att de inte
känner till det. De tillfrågade har bland annat varit kliniska lärare på högskolan, arbetskamrater och sjukvårdspersonal.
Under arbetet med studien fann författarna riktlinjer och beskrivningar kring pat-ienters handhygien i handboken för hälso- och sjukvård. Den innehåller ett eget kapitel som behandlar patientens personliga hygien. På första sidan tar man upp begreppet välbefinnande som; Att vara ren och lukta gott ger välbefinnande och en ökad självkänsla. Många tycker att det är skönt att bli omskött av någon annan. Förutsättningen är att det utförs på ett bra sätt. Alla patienter har rätt att få hjälp med tvättning eller dusch. Därefter följer utförliga instruktioner för varje del av kroppen, såsom rakning, ögon och öron, mun och tandvård etc. Hur man sköter händer och naglar står tydligt beskrivet med förtexten; Ge patienten möjlighet att vid behov tvätta händerna regelbundet. Hjälp dem som så behöver
(www.sjukvardsupplysningen.se/handboken).
Vår definition av begreppet handhygien innefattar rena händer, fingrar och naglar.
SYFTE
Syftet var att undersöka sjuksköterskors och undersköterskors tankar kring patienters handhygien.
METOD
Frågeställningens art förutsatte en kvalitativ ansats. En empirisk studie gjordes då det inte fanns några studier i det valda området. Datainsamlingen gjordes i form av individuella, semistrukturerade intervjuer. Enligt Kvale (1997) innebär den kvalitativa forskningsintervjun en möjlighet att förstå världen ur de intervjuades perspektiv.
De transkriberade intervjuerna analyserades med hjälp av innehållsanalys. Urval
Det planerade urvalet var fyra sjuksköterskor och fyra undersköterskor på en avdelning vid ett sjukhus i södra Sverige. Antal informanter begränsades till åtta stycken då genomförandet av öppna intervjuer är tidskrävande och tiden till förfogande var begränsad. Endast sju intervjuer genomfördes. Anledningen till att båda yrkeskategorierna ingick i urvalet är att sjuksköterskan är omvårdnads-ansvarig och undersköterskan oftast utför omvårdnadsåtgärderna kopplade till patientens personliga hygien.
Inklusionskriterierna för urval begränsades till: - valda yrkeskategorier
- tjänstgöring på en sjukhusavdelning - variation i ålder
- variation avseende antal år i yrket - frivillighet
Innan urval gjordes inhämtades erforderligt tillstånd från vårdchefen för tänkt avdelning. Studiens syfte och inklusionskriterier för urval diskuterades med en gatekeeper. Polit & Beck (2006) förklarar begreppet gatekeeper som en
nyckel-person, med auktoritet och förtroende, som kan ge tillträde till tänkt forsknings-miljö. Forskaren behöver säkra sig om tillgång till informanter och samarbetsvilja. Avdelningens personal informerades av gatekeepern på en ordinarie arbetsplats-träff och intresserade fick anmäla sig. Samtliga intresserade erhöll informations-blad (bilaga 1).
Informanterna utgjordes av en samling yrkesstolta undersköterskor och sjuk-sköterskor. Samtliga var kvinnor i varierande åldrar men framförallt fanns en stor bredd i erfarenhet från vården. Det fanns nyutbildade och de med mycket lång erfarenhet bland såväl sjuksköterskor som undersköterskor. Denna variation låg mellan knappt ett år upp till drygt trettiofem år. Oavsett profession upplevdes informanterna som positiva till studien och intervjuerna och att de medverkade frivilligt.
Genomförande
Informanterna som samtliga arbetade dagschema med kvällstjänstgöring fick styra bokningen av tid för intervju. Verksamhetschefen hade meddelat tillstånd att intervjuerna fick äga rum under arbetstid. Informanterna var angelägna om att intervjutillfällena förlades på tider som verksamheten kunde klara. Författarna hade uttalat att man gjorde sig tillgängliga när som helst på dygnet.
De flesta intervjuerna ägde rum på avdelningen i enlighet med informanternas önskemål. Aktuella lokaliteter för intervjutillfällena var patienternas dagrum, personalrum, läkarexpedition respektive undersköterskeexpedition. De två in-ledande intervjuerna ägde rum på ett kontor i en annan byggnad. Den planerade tidsåtgången per intervju var 45-60 minuter men efter de båda inledande inter-vjuerna befanns 30 minuter vara tillräckligt. Interinter-vjuerna genomfördes under två veckor med 1-2 intervjuer per dag. Båda författarna deltog vid varje tillfälle. En fungerade som samtalsledare och den andre som åhörare med möjlighet att komp-lettera med följdfrågor och observation av icke-verbal kommunikation. På grund av tidsbrist utfördes inte någon pilotintervju.
Inför varje intervju inhämtades skriftligt samtycke från varje informant (bilaga 2). Intervjuerna spelades in med hjälp av två stycken Mp3-spelare för att säkerställa ljudupptagningen.
Den semi-strukturerade intervjun genomfördes med stöd av en intervjuguide (bilaga 3). Enligt Kvale (1997) är detta en lämplig metod för studiens syfte.
”……en halvstrukturerad intervju omfattar en rad teman och förslag till relevanta frågor. Men på samma gång finns möjlighet att göra förändringar vad gäller frågornas form och ordningsföljd om så krävs för att följa upp svaren och berättelserna från den intervjuade” (Kvale, 1997, s 117).
Författarnas ambition var att använda bracketing, det vill säga lägga den egna förförståelsen åt sidan, för att få så öppna svar som möjligt.
”….the process of identifying and holding in abeyance any preconceived beliefs and opinions about the phenomena under study.”
Utgångspunkt för intervjun var den öppna frågan; ”Berätta om dina tankar kring patienters handhygien”. Därefter följde, om inte informanten självmant kom in på det, frågor kring intervjuguidens teman: handhygien i samband med måltid, toa-lettbesök och daglig personlig hygien samt ansvar och etik.
Jacobsen (2007) konstaterar att en intervju ibland genomförs som ett helt vanligt samtal utan begränsningar och styrning från intervjuarens sida, men att den öppna intervjun vanligen är strukturerad till en viss grad. Risken med att inleda med för snäva frågor är att intervjuaren endast får svar på det han/hon själv tror är viktigt.
Analys
Redan i planeringsstadiet beslöt författarna att använda sig av innehållsanalys. Innehållsanalys är en process där man organiserar och integrerar narrativ, kvalitativ information för att upptäcka teman och begrepp (Polit & Beck, 2006). Jacobsen (2007) beskriver innehållsanalysen som en steg för steg process. De data som samlats in måste struktureras. Detta görs genom att man delar upp texten i ett antal teman eller problemställningar, så kallad kategorisering. Kategorierna illu-streras med hjälp av citat. I analysen växlar man mellan att analysera delarna och att betrakta delarna i en större helhet.
”Därefter försöker man betrakta delarna i ljuset av helheten…” (Jacobsen, 2007, s 135)
Transkribering av materialet utfördes ordagrant i anslutning till intervjutillfällena. Författarna transkriberade varannan intervju var. Sedan utväxlades materialet och den andra författaren korrekturläste och avlyssnade för kontroll av korrekt åter-givning. Transkriberingen omfattade även markering av pauser, betoningar, skratt, harklingar och tvekan.
Först genomlästes materialet flera gånger för att författarna skulle bekanta sig med texten. Men också i avsikt att få en översikt av det totala materialet. Sedan markerades meningsbärande enheter i texten, med hjälp av intervjuguidens om-råden för att finna kategorier. Under detta arbete upptäcktes nya omom-råden genom de tankar informanterna uttryckt. Därefter klippte författarna ut enheterna var för sig och efter diskussion sorterades kategorier fram utifrån de utskiljda enheterna. Istället för att fortsätta sortera i kategorier valdes att analysera och redovisa arbetet under begreppet teman. Efter de mönster som framkom under analys-arbetet, extraherades de teman som utgör ”förklaringsmodeller” till hur sjuk-sköterskor och undersjuk-sköterskor tänker kring patienters handhygien.
Dessa tema är:
• Patienters handhygien - ett synligt/osynligt fenomen. • Förbud mot att klippa naglar.
• Känslor av äckel. • Tidsbrist
• Rutiner/Ansvar • Etik, Integritet
Avslutningsvis genomlästes texten igen och stämdes av mot valda teman. Citat valdes ut till varje tema för att styrka trovärdigheten. Under analysens samtliga steg har författarna arbetat både enskilt, korsvis och tillsammans. Det slutliga
resultatet i form av presentation av teman har föregåtts av gemensamma diskus-sioner och gemensam återgång till ursprungsmaterialet.
”If more than one researcher is working on the study, sessions in which the themes are reviewed and specific cases discussed can be highly productive.” (Polit et al , 2001, s 389)
Etiska överväganden
Studien föregicks av en etikprövning av den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola som godkände ansökan 2007-10-31, Dnr HS60-07/770:8. Inför etikprövning hade tillstånd inhämtats av berörd vårdchef. Informanterna erhöll skriftligt informationsblad om studien (bilaga 1), i vilket konfidentialitet garanterades. Informanterna har i rapporten avidentifierats och benämns med bokstavskod. Ingen av intervjuerna återges i sin helhet. Materialet i form av ljudinspelningar och transkriberade intervjuer, har förvarats på säkert ställe och kommer att destrueras efter examination. Informanterna deltog frivilligt i studien och lämnade skriftligt samtycke innan intervju (bilaga 2).
Författarna var medvetna om att deltagande i studien tog informanternas tid i anspråk och det kunde föreligga risk för att informanterna upplevde sig kontrol-lerade och bedömda.
RESULTAT
Fyra undersköterskor och tre sjuksköterskor intervjuades om sina tankar kring patienters handhygien. Resultatet presenteras i form av teman som utgör en slags ”förklaringsmodeller” till hur patienters handhygien uppmärksammas.
Temana är:
• Patienters handhygien - ett synligt/osynligt fenomen. • Förbud mot att klippa naglar.
• Känslor av äckel. • Tidsbrist
• Rutiner/Ansvar • Etik, Integritet
Patienters handhygien – ett synligt/osynligt fenomen
Det är i vissa specifika situationer som patienternas handhygien blir uppmärk- sammat; vid ledsagning till och från toalett, för patienter som ”plockar med blöjan”, i samband med att man hjälper patient med hygien en gång om dagen (vanligen på förmiddagen), för patient som utför själv-katetrisering och i
samband med barriärvård, då skriftlig rutin inkluderar patients handhygien. Detta framkommer vid den inledande öppna frågan; ”Berätta om hur du tänker kring patienters handhygien”.
”Vi har faktiskt diskuterat detta för inte så länge sen på avdelningen, och just det här med tanke på att vi har MRSA och då är det ju så att det står i boken att vi ska ha handsprit på patientbordet till patienten och anhöriga.” (Informant G)
”Jo, det gör man framförallt vid toalettbesök // Absolut. //….när man går in med folk på toaletten och kollar att dom verkligen utför det.” (Informant D)
”..det är nånting som vi, nånting som är lite styvmoderligt behandlat alltså genom åren. // Men det är verkligen någonting man behöver tänka till lite
grann..rutiner..på alla avdelningar.” (Informant B)
Behov av att hjälpa till med handtvätt inför måltider anses inte föreligga på samma sätt då man inte har buffésystem.
Intervjuaren frågar: Hur bevakas handhygien i samband med måltiderna?
”Det bevakas inte alls.//Det är upp till varje individ.” (Informant F)
”Den är väl inte den bästa. //Ja, du vet ju inte, patienterna är inne på sina rum och vi kommer in med våra brickor och då kan man inte hålla på och fråga; Har du tvättat händer innan ni äter?” (Informant D)
”Jag tror inte att det är så stort behov i samband med måltider i och med att de får måltiden in på rummet.” (Informant A)
Förbud mot att klippa naglar
Något som också framträder är en slags förhärskande uppfattning om att vård-personal inte får lov att klippa patienters naglar. Detta gäller både fötter och händer men studiens fokus var händerna. Som förklaring angavs att man kan åsamka skada om man klipper fel. Men det finns inga skrivna regler enligt informanternas uppfattning. Det var något de memorerade att de lärt sig under utbildningen.
”Det är så här att man får faktiskt inte klippa, utan man bör inte klippa naglarna, utan det är väl…men det har hänt// …jag vet bara att vi fick ju veta detta under vår utbildning” (Informant D)
”Patienter med diabetes ska vi inte göra det på, klippa så mycket i” (Informant A)
Det förekommer viss nagelvård.
”…..vad vi gör när de kommer in med hemska naglar är att vi alltid tvättar med varmt vatten och nagelborste och så, men ofta låter vi bli o klippa dom.// Men vi fixar och skrubbar och vi borstar.// Dom är rena men dom kan va, många gånger va för långa…”(Informant B)
Ibland ber man anhöriga hjälpa till med patientens nagelvård.
”..kanske dom kan hjälpa dom just med att klippa lite naglar eller så om inte vi har tid..”(Informant G)
Känslor av äckel
Under studiens gång framkom begreppet äckel. Någon av informanterna uttrycker att långa, smutsiga naglar uppfattas som olustigt eller rent av äckligt.
”det är något inbyggt i, i många att det här med naglar och det, är
genomäckligt//…..det är, uppfattas av många som jätteäckligt.// Jag är inte heller förtjust i att sköta andras naglar…//Men det är ju en jätte..skräp-bov, det här med dålig nagelhygien.” (Informant B)
”Är det väldigt risigt och äckligt så brukar vi erbjuda att vi kan ta och hjälpa till och fila naglarna om man inte har allt för pressat arbetspass och alltför mycket att göra som är viktigare” (Informant E)
Tidsbrist
Det uttrycks att det är svårt att hinna med fler moment, som att införa erbjudande om hjälp med handhygien rutinmässigt inför måltid.
” En del är nog att man inte tänker på det riktigt för det är tidsschemat som kanske är hårt pressat vid matutdelning till exempel…//Så man är pressad många gånger och då tänker nog inte på just patienten.” (Informant G)
Några tänker tillbaka på andra arbetsplatser eller en annan tid när man var mer personal som kunde hjälpa patienten med mer personlig omvårdnad.
”……….att förr kunde man rulla håret på dem o tvätta håret och fixa med spolar i håret och man kunde pilla med dom så dom mådde bättre men det hinner man inte idag. Och det saknar jag. Å jag tror man förlorar mycket på det…att man inte har den tiden …till och med ibland ligger där längre för dom vill ju ha
uppmärksamhet va…” (Informant G)
Rutiner/Ansvar
På avdelningen har man skriftliga rutiner rörande patienters handhygien i samband med barriärvård.
”Visserligen om man ser att någon är smutsig om händerna så tvättar man ju av dom för man ser det, inte… inte som att det är som en rutin.” (Informant G) ”Och lika väl som man i vården tänker på detta vad det gäller personal så bör man få, det blir en rutin för personal, bör man få in en rutin för patienternas hygien och handhygien.” (Informant B)
Uppfattningen om ansvar varierar. Någon tyckte att det var allas ansvar, det vill säga från läkare till undersköterska. Någon anser sjuksköterskan såsom omvård-nadsansvarig, en annan menar att det är vårdteamets och ytterligare någon att det är undersköterskornas ansvar. Det gavs ingen tydlig bild av vem som egentligen ansvarar för patientens handhygien. En av informanterna ansåg att patienten har ansvar.
” Det är faktiskt//..undersköterskan som gör det.//Den omvårdnadsbiten så att säga, va.” (Informant A)
”Ja, till…det har egentligen sjuksköterskan tycker jag nog.//Absolut. Och där ingår ju att man liksom tar sig en koll på det här; hur ser det ut med naglar och hur ser det ut med sår eller hur gör den här patienten.” (Informant B)
”Alltså det är väl vi, det är väl sjuksköterskan och undersköterskan som har dom, skulle jag tro.” (Informant C)
” Patienten själv – men det får jag kanske inte svara….//Nä i den mån som man är alltså klar och vaken så tycker jag att det är ett eget ansvar för handhygien.” (Informant E)
Etik, integritet
Informanterna bekräftar att det ibland är ett etiskt dilemma att uppmana eller säga till patienter att tvätta händerna.
”Vi är ju vuxna människor//det känns som att säga till vuxna människor ”Nu ska du tvätta dina händer för det är mat”//det känns ju lite som, ja som att man säger till ett barn.” (Informant F)
”Ja, för det är lite så har du en patient som sköter sig själv så kan man inte bara gå in och säga; ’Nu ska vi klippa naglarna och fixa för du är smutsig.’ Så kommer man mer med förslag att: ’Titta här, här har du lite tvål och här har du den och lite tvättlappar och så tvättar vi händerna.’ Alltså så att man ger massa förslag” (Informant C)
”Jag menar om du säger till några som; Var vänlig tvätta er, så kan de känna, hon tycker jag ser skitig ut.” (Informant D)
”..men om dom absolut vägrar så kan man ju inte tvinga dom ju.” (Informant E) Går man till toaletten med en patient så mellanlandar man alltid vid vasken och: ”Vill du tvätta händerna?” och så, va. Många vill ju inte alltid det//får man då vara väldigt alltså finkänslig och så försöka hjälpa fram ett bra beteende.” (Informant B)
Sammanfattande resultat
Patienters handhygien uppmärksammas inte i samma utsträckning som personals handhygien. Då det uppmärksammas, gäller det främst patienter som är i behov av hjälp med personlig hygien och toalettbesök. De mer ”självgående” patienternas handhygien uppmärksammas inte.
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två delar; en metoddiskussion och en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Förförståelse utgjordes av de reflektioner som uppstått i samband med praktik i utbildningen, tjänstgöring inom vård och omsorg samt som närstående till pati-enter. Ämnet valdes för att författarna upplevde ett behov av att undersöka och diskutera det. Förförståelsen har säkert spelat roll vid arbetet med intervjuguiden och val av de områden som därigenom belystes. Genom den öppna intervjun till-äts informanten att få uttrycka sig med egna ord och på sitt eget sätt. Intervjuaren styrde så lite som möjligt.
”På det här sättet kan man vara säkrare på att man får fram de undersöktas åsikter och tolkningar. Det är inte undersökarens frågor – och därmed hans förutfattade meningar – som avgör vilken typ av information man får in.” (Jacobsen, 2007, s 48)
Kvaliativ ansats valdes då det var lämpligt utifrån syftet och för att det inte fanns tillräcklig information/kunskap kring ämnet. Författarna ville se sammanhang och helhet ur ett ”inifrånperspektiv”. En empirisk studie bedömdes som väl lämpad till frågeställningen redan innan det stod klart att det inte gick att återfinna tidigare studier kring patienters handhygien.
Intervjuformen är den vanligaste datainsamlingsmetoden vid kvalitativa studier. Studiens syfte var att få informanterna att reflektera och dela med sig av sina tankar kring ämnet och den öppna intervjun med låg grad av standardisering och strukturering tjänade detta syfte bäst. Val av intervju som datainsamlingsmetod, gav möjlighet att förtydliga och följa upp informantens svar med följdfrågor. Denna möjlighet föreligger inte vid användande av enkät.
Urvalet bestämdes till att omfatta åtta informanter av tidsmässiga skäl. För stud-iens syfte var det önskvärt med informanter från båda yrkeskategorierna, fyra sjuksköterskor och fyra undersköterskor. Inklusionskriterier i övrigt var ämnade att ge variation i ålder samt år i yrket. Det är möjligt att det vore lämpligare att ha valt en annan verksamhet än en infektionsavdelning som redan har ett säkerhets-tänkande avseende förebyggande av smitta. Det var ju patienters handhygien mer generellt och inte enbart vid hög risk för smittspridning som avsågs att undersökas och det är möjligt, att det blivit tydligare på till exempelvis en korttidsvårds- eller rehabiliteringsavdelning.
Det blev ett bortfall i undersökningen då en inbokad informant avbokade intervjun med mycket kort varsel och det visade sig sedan omöjligt att boka om. Det beslut-ades då att inte ersätta denna informant eftersom det inte var troligt att något nytt skulle framkomma, då mättnad ansågs uppnådd.
Författarna hade hjälp av gatekeeper för att få tillträde till avdelningen och för att försäkra sig om samarbete. Gatekeepern i detta fall, var också den person som in-formerade avdelningspersonalen om studien. Med tacksamhet mottogs denna hjälp eftersom det innebar en stor underlättande orsak till att intervjuarbetet kunde komma igång omgående. Nackdelen skulle kunna vara att författarna delvis frånhände sig kontrollen över urvalsprocessen genom att inte mer aktivt delta i denna fas. Detta kan ha fått som konsekvens att urvalet ej är representativt. Kan informanter ha känt sig tvingade att ställa upp i undersökningen då arbetsledare närvarit vid arbetsplatsträffen? Då det inte skett ett slumpmässigt urval kan man tänka sig att urvalet består av personer som är särskilt intresserade av frågeställ-ningen?
Vid intervjuerna framställdes först den öppna frågan; ”Berätta om dina tankar kring patienters handhygien” till samtliga. Informanterna uppfattade denna in-ledning väldigt olika vilket framgår av redovisningen av resultatet. Intervju- guiden innehöll inte precisa frågor utan omfattade ett antal teman som fungerade som samtalstöd. Informanterna uppfattade samma frågor på olika sätt och nya aspekter kring frågeställningen framkom. Författarna hade i arbetet med intervju-guiden inte varit tillräckligt intuitiva för att kunna förutse alla de nya aspekter som
framkom. Det var också en brist att inte företa någon pilotintervju som möjligen hade lett till förändring av intervjuguiden.
Oerfarenheten som intervjuare, eller avsikten att inte styra intervjuerna kan ha lett till att följdfrågor inte alltid ställdes eller att missförstånd kanske inte alltid upp-märksammades. Den erfarenhet och större säkerhet som utvecklades efter hand, renderade i fler pauser i de sista intervjuerna då informanterna fick tillfälle att reflektera. Det var dock en styrka att båda författarna deltog vid samtliga inter- vjuer och hjälptes åt med att följa upp intervjuförloppet. Sannolikt är att frågorna i intervjuguiden hade preciserats mer eller annorlunda, och kopplats till beskrivna rutiner i Landstings- och Kommunförbundets handbok för hälso- och sjukvård, om författarna hade känt till dess existens vid planeringen av studien.
Informanterna valde själv tid för intervju och tiderna varierade mellan 11.00-15.00. Samtliga tog stort ansvar för att verksamheten inte skulle bli lidande och denna tid verkade vara lämpligast med tanke på arbetsbelastning. Det fungerade tillfredställande och uppfattades som en förutsättning för att intervjuerna skulle kunna äga rum.
Gatekeepern hade ställt ett kontorsrum i en närliggande administrationsbyggnad till förfogande för intervjuerna. Efter att ha hållit de två första intervjuerna i näm-nda rum, tilläts informanterna själva välja lokal. Intervjuer företogs därefter i personalrum, patienternas dagrum (tomt), läkarexpedition och undersköterske- expeditionen. Detta kan ha haft betydelse eftersom det blev tydligt vem som in-tervjuades och att det blev störningar i form av ljud eller att kollegor öppnade dörren. Men det kan också ha uppfattats som positivt av informanten att vara i en känd miljö.
Samtliga intervjuer spelades in på två Mp3-spelare för att ljudupptagningen skulle säkras. En informant uttalade sig humoristiskt över ett lätt obehag när intervjuaren informerade om att intervjun skulle spelas in. Det hade upplysts om detta i infor-mationsbladet. Här förelåg ett ansvar om att ta upp frågan om informanten ville avbryta innan intervjun startat, eller ta ett beslut om att låta bli inspelning. Men samtalsklimatet uppfattades som positivt och förtroendefullt och informantens inpass mer som ett bidrag till en lättsam stämning.
Transkribering skedde i anslutning till intervjuerna, vilket gjorde att intervjuerna återupplevdes, med informanternas betoning, tvekan, minspel och kroppsspråk, som fångades upp i textmaterialet. Några passusar i några få intervjuer gick ej att uppfatta då informanten talade lågt eller vände sig bort men, också då intervjuaren föll informanten i talet. Detta bedömdes ej ha betydelse för resultatet.
Författarna, som ej tidigare genomfört någon studie, valde att använda sig av inne- hållsanalys då den metoden rekommenderades av kursens (kvalitativ forsknings-metod) föreläsare. Innehållsanalysen passade också syftet för studien då avsikten var att beskriva sjuk-sköterskors och undersköterskors tankar utan att speciellt söka likheter eller variationer.
De metoder som har använts för att säkerställa trovärdigheten, det vill säga användandet av citat och triangulering, kunde ha kompletterats med att låta någon informant kontrollera resultatet.
”Investigator triangulation: using more than one person to collect, analyze, or interpret a set of data.”(Polit, et al, 2001, s 313)
Resultatdiskussion
Det framkom inte någon skillnad i hur undersköterskor och sjuksköterskor tänkte kring patienters handhygien.
Det hade betydelse att personerna i urvalet tjänstgör på en infektionsavdelning, där man i hög grad har fokus på förebyggande av smittspridning och personalens basala hygienrutiner. Detta märktes vid intervjuerna då samtalen ofta gled in på personalens hygien och rutiner i samband med barriärvård
Patienters handhygien – ett synligt / osynligt fenomen
Den öppna fråga om tankar kring patienters handhygien gav utrymme för många olika svar. Med sammanfattning av vad informanterna svarat uppfattar författarna en skillnad mellan ”självgående” och ”hjälpberoende" patienter. Fenomenet blir synligt i samband med toalettbesök för dem som behöver hjälp. Även vid mål-tidssituationer blir det synligt ibland men på grund av avdelningens system med brickservering är det omöjligt att dra slutsatser kring detta. När en patient är ”självgående” har man inte kontroll eller är det svårt att säga till någon om handhygien, d.v.s. etiska dilemman. Vid de tillfällen patienternas handhygien uppmärksammas är det främst ur smittoperspektiv. Ur det mönster som uppstod, framkom att patienters handhygien är ett ”luddigt”begrepp. Varje intervju start-ade med samma öppna fråga och svaren varierstart-ade utifrån om informanten tänkte rent allmänt som person, eller om man tänkte på fenomenet i sin yrkesroll. Det blev svar som uttryckte tankar rent personligt och svar som uttrycktes direkt kopp-lat till omvårdnadssituationer. Det kanske inte verkar som någon skillnad men i studiens syfte var det just hur informanterna tänkte utifrån sina yrkesroller, som var intressant, men svaren visar att det finns olika sätt att betrakta detta på. Om en informant berättar hur hon tänker i sin yrkesroll, får man ett svar, och om inform-anten utrycker sig i form av privat person eller ur ett allmänt betraktelsesätt, får man ett annat. Författarna var inte tillräckligt rutinerade för att följa upp dessa svar och få tydliggjort på vilket sätt informanten tänkte. I resultatet har ingen skillnad gjorts då det inte riktigt går att veta i vilken roll informanten svarat. Det framgår av svaren, att denna tolkning är möjlig, att det är ur dessa olika betrakt-elsesätt som informanterna svarat. Inför en ny studie har erfarenheten gett kun-skap om att lyssna mer på svaren och komma med följdfrågor. Författarna inser att detta är en process, men önskar att den kunskap som erhållits under arbetet, hade funnits från början. Möjligen skulle frågorna då styrts tydligare så att betraktelserna eller tankarna kom utifrån yrkes- rollen. Syftet med studien var att få reda på hur undersköterskor och sjuksköterskor tänker kring patienters handhygien. Eller om man tänker på det. Troligen hade en fördjupning av svaren, som kom som ett resultat av informanternas tolkningar av frågorna, kunnat belysa fenomenet ytterligare. Den sammanfattade uppfattningen är att patienternas hand-hygien är ett, om inte helt osynligt fenomen, så är det i alla fall inte särskilt synligt heller.
Förbud mot att klippa naglar
Någon informant uttalade tydligt att det ej är tillåtet att hjälpa en patient med att klippa naglar, oavsett om det är finger- eller tånaglar. Flera informanter uppgav att man ibland hjälpte till med att tvätta och rensa naglar. Efter detta filade man
nag-larna men undvek att klippa dem. Anledningen uppgavs vara att det var känsligt då det kunde få följder för patienter med vissa sjukdomar, företrädesvis diabetes. För andra patienter kunde det vara risken att klippa för långt ner och orsaka nagel-trång som var anledning till att man ej hjälpte till med att klippa naglar. I Social-styrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso-och sjukvården (SOSFS 1993:17) beskrivs omvårdnadsåtgärder bland annat som utförande av sådana handlingar som patienten för sitt dagliga liv eller välbefinnande inte kan utföra själv. Handboken för hälso-och sjukvård (2006) rekommenderar att patienter med vissa sjukdomstillstånd, som till exempel diabetes och reumatism, regelbundet träffar en medicinsk fotterapeut. I övrigt rekommenderas att tånaglar rengörs och klipps rakt över, men ej för kort. Fingernaglar ska klippas rakt av och nagelfil an-vändas om naglarna lätt spricker. Vad är då upprinnelsen till uppfattningen om detta förbud att hjälpa till med att klippa naglar? Informanten som tydligast ut-talade sig om förbudet mindes det från sin utbildning. Har det som uttryckts som aktsamhet vid klippning av tånaglar vid vissa sjukdomstillstånd utmynnat i en uppfattning om att det är riskfyllt att hjälpa till med fingernaglarna både hos pat-ienter med och utan diabetes. Vad blir konsekvensen av att ”ta det säkra för det osäkra”? Eller är det så att förbudet ”klär skott” för något annat?
Känslor av äckel
En undran ställdes – Är detta något som förklarar varför patienters handhygien är delvis ”osynligt.” Vi tror att det är en av många förklaringar. Begreppet äckel kom direkt från en informant i mitten av intervjuerna och då uttrycktes det väldigt tyd-ligt. Detta föranledde att frågan ställdes direkt till nästkommande informant. Under analysdelen av materialet, visade sig ordet äckel dyka upp hos ytterligare en informant, där möjligen okunskap gjorde att samtalet inte fördes vidare kring detta, under just den intervjun.
Lawrence Kubie, en amerikansk psykoanalytiker, har undersökt hur västlänningar förhåller sig till kroppens utsöndringar. Han menar att det finns en slags smuts-hierarki som uttrycks i våra sätt att närma oss eller ta avstånd från dessa och att det råder en social ordning. Exempel på dessa symboliska uppfattningar är; Mans-kroppen är renare än kvinnoMans-kroppen, att bli äldre innebär tilltagande orenhet, spädbarn är rena, rika människor är renare än fattiga, mörkt hår uppfattas som smutsigare än ljust hår, det mjuka, våta och håriga är smutsigare än det torra, hårda och hårlösa. Kubie har rangordnat dessa föreställningar där tårar och modersmjölk ses som det renaste medan pormaskar, avföring och urin är det mest orena. Rangordningen omfattar 21 kroppsprodukter, från renhet till smutsighet. Bland dessa återfinns avklippta naglar (Björk & Jahren Kristoffersen, 2005).
Kubie har fått mycket kritik för sina teorier. De har ansetts vara till viss del kvinnodiskriminerande, men flera studier baserade på hans teorier om smuts- hierarki, har visat att det råder en ganska enhetlig inställning till kroppspro-dukter.(a.a.)
En annan intressant infallsvinkel på området smuts och äckel kommer från Merete Mazzarella, litteraturvetare och professor vid Helsingfors universitet. I en tidnings artikel beskriver hon att våra äckeltrösklar i förhållande till kroppen har blivit lägre, (förutom då det gäller sexualitet), och hon ställer frågan om vad det betyder för vårdyrkena. Hon beskriver situationer där hon som lärare vill att eleverna ska tala om lukt-minnen och det går från bullbak och sommarängar till hur hemskt det
är när någon luktar illa ur munnen, som man måste vara nära. Hon frågar ”Talas det om detta i utbildningen ? ”….”Får ni någon hjälp med att hantera de här käns-lorna?” Och då skakar de på huvudet. Möjligen har någon förberetts inför en för-sta obduktion men inför patientmöten - Nej, inte ett ord. Mazzarella avslutar ar-tikeln med följande ord; ”Hur patienter ska bemötas, behandlas ju annars utförligt i dagens vårdutbildningar, men sina äckelkänslor får var och en bearbeta – eller förtränga – bäst den kan” (SDS, 2007-12-02).
Tidsbrist
De patienter som är i behov av hjälp med personlig hygien får hjälp med hand-hygienen en gång per dygn och sedan i samband med toalettbesök. Det uppfatt-ades inte vara lika viktigt i samband med måltider. Innan frukost kunde det vara mer prioriterat att göra provtagning, bland annat för att avgöra om patient kunde skrivas ut, än att rutinmässigt gå runt och hjälpa patienter med handtvätt. Inför måltiderna senare under dagen skulle det ta för mycket tid i anspråk att ta upp någon sängliggande patient endast för att tvätta händer. Någon informant menade att införandet av en sådan rutin skulle innebära ytterligare ett moment för den redan pressade personalen. Några informanter menade att det kunde lösas genom att man erbjöd avtvättning med sprit eller fuktad tvättlapp/handduk i avsikt att spara tid men samtidigt bidra till patientens välbefinnande. Nagelvård, det vill säga att hjälpa patienten med att klippa och rensa naglar ansågs av någon inform-ant vara lågt prioriterat i verksamheten. Flera informinform-anter uppmärksammade ett behov och uttryckte att man hade utfört fler moment rörande allmän omvårdnad om det funnits tid, och personalmässiga resurser för det.
Waldau (2001) tar i boken ”Prioriteringar i sjukvården” upp Socialstyrelsens flera exempel på hur det kan gå till vid ransonering av resurserna. Ett sätt är att inte erbjuda viss omvårdnad trots nyttan för patienten. Ytterligare ett exempel är att slussa över vårdbehovet till någon annan, exempelvis närstående. Det senare blev tydligt då flera informanter bett anhöriga sköta patientens nagelvård.
Rutiner/Ansvar
Skriftlig rutin för patienters handhygien finns enbart i samband med barriärvård. I intervjuerna efterfrågades om det fanns skriftliga rutiner för patienters hand-hygien. Författarna uppfattade inte att det fanns. Informanterna exemplifierade med de situationer vari rutinerna manifesterades, som i samband med barriärvård, vid toalettbesök och vid den dagliga personliga hygienen (morgontoaletten) Flertalet informanter angav att det inte förelåg någon rutin för att hjälpa med handtvätt inför måltid. Då handhygien inkluderas i morgonrutinens övre toalett är det svårt att urskilja handhygien specifikt när rutiner diskuteras. Informanterna beskriver på ett levande sätt morgonrutinens övre och nedre toalett som man minns från praktiken under utbildningen. Ingen av informanterna hänvisade till de beskrivna rutinerna i handboken för hälso-och sjukvård utgiven av Landstings- och Kommunförbundet. Författarna kände inte heller till handbokens avsnitt om patienters personliga hygien vid arbetet med intervjuerna. Det faktum att hand-boken för hälso-och sjukvårdens avsnitt om patienters hygien inte tycks vara så bekant skulle kunna innebära att man inte använder den i utbildningarna. Inform-anterna angav att man framförallt övat omvårdnadsåtgärderna rörande patient-ernas hygien i samband med praktik, även om man mindes att man fått en
teoretisk genomgång. En av informanterna deltog i en lokal rutinarbetsgrupp som sammanställde och följde upp skriftliga rutiner för förebyggande av smittsprid-ning. Något motsvarande gällande rutiner för allmän omvårdnad, patienters
hygien föreligger inte och det kan uppfattas som att man inte diskuterar patienters hygien/ handhygien om det inte inbegrips i föreskrifter för barriärvård. Inform-anterna hade olika uppfattning om vem som ansvarade för patienters handhygien, vilket kan bero på det faktum att sjuksköterskan enligt kompetensbeskrivning är om-vårdsansvarig och att omvårdnadsåtgärder beträffande patientens personliga hygien mestadels utförs av undersköterskor.
Etik, integritet
Samtliga informanter anser att det är ett etiskt dilemma, att uppmana vuxna människor att tvätta händerna. Är det rätt eller fel, är det bra eller dåligt? Det är lättare att handräcka och föreslå åtgärder till de patienter som är hjälpberoende medan de som är ”självgående” är nästintill omöjligt att övervaka och närma sig kring handhygien. Flera informanter omnämner att man inte vill komma med pekpinnar eller omyndigförklara patienten genom att säga till. Ordet integritet har dykt upp i dessa sammanhang och bidragit till funderingar kring detta begrepp. Enligt Svenska Akademins Ordlista (1984) betyder integritet: Orubbat tillstånd, oförskränkthet, självständighet, oberoende. Dessa definitionsbegrepp är på något vis redan satta åt sidan, i och med att man blir sjuk och hamnar inom vården. Självständighet och oberoende? Kan en patient inom sjukvården vara självständig och oberoende? Man är i allra högsta grad beroende och inte självständig, när man blir så sjuk att man hamnar inom sjukvården. Författarna till denna studie, anser att detta är ett svårt spörsmål, eftersom ett ”behov – beroende” förhållande redan uppstått i samband med att patienten, har blivit – just patient. Vårdpersonal uppmanas att alltid tänka på patientens integritet. För att analysera detta begrepp måste man också definiera vilka skyldigheter/rättigheter en människa har som individ när hon de facto ingår i ett kollektiv.
I Jahren Kristoffersens bok om omvårdnad beskrivs följande om integritet; Vi människor har en slags zon, ett område, där vi självklart förväntar oss att ingen annan ska överträda just denna zon. Intuitivt finns detta hos människor – man går bara inte hem till någon och in i deras liv utan att vara inbjuden. Vi snokar inte heller hos främmande människor, öppnar skåp, lådor och garderober. Syftet med integritetzonen är att skydda oss och upprätthålla känslan av kontroll, trygghet och att skydda privatlivet. Sjuksköterskor arbetar oftast innanför denna zon (Jahren Kristoffersen, 2005).
Framtida värde
Då fenomenet inte studerats tidigare, har studien förhoppningsvis ett stort värde. Studien kan generera vidare forskning. Fenomenet, patienters handhygien, är så vardagligt nära, att det inte syns. Hygienkampanjerna utgår från och fokuserar på personalens handhygien. Effekten blir möjligen att man ser inte ”skogen för att träden skymmer”. Att det finns rutiner för hur personal ska göra omkring patien-ters handhygien fast ingen känner till detta, borde ju också väcka en och annan tanke hos ansvariga.
Eftersom det visar sig vara ett närmast osynligt fenomen måste det lyftas fram i ljuset. Vidare forskning kan vara kvantitativ, genom att undersöka hur ofta och när patienters handhygien uppmärksammas och/eller åtgärdas. Det kan också göras kvalitativa intervjuer med patienter om hur de upplever det. Vidare kan man med empiriska observationsstudier, beskriva direkt vad och hur omvårdnad förekommer kring patienters handhygien. Innan studiens slut hade vi möjlighet att
prata om förhållandet patient/vårdgivare tillsammans med studenter från olika utbildningar. Det var läkarstudenter, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, socialsekre- terare och sjuksköterskor. När författarna berättade om sin studie, var gensvaret överväldigande – i form av överraskning och intresse omkring studien; patienters handhygien. Ingen av dem hade överhuvudtaget tänkt själva på detta eller fått utbildning kring detta, men samtliga tyckte att det var oerhört viktigt. Samtliga uttryckte att detta hade de aldrig tänkt på och de skulle heller inte glömma det i sina framtida arbeten. Det som framkommit omkring begreppet äckel, kan leda till att man som sjuksköter-ska måste fundera på sin yrkesroll. Man bör kunna hantera dessa känslor omkring ”äckel”. Det är inget område som ingår i någon utbildning. Kanske det behövs forskning omkring detta också. Det kan inte vara oviktigt – men möjligen belagt med tabu.
REFERENSER
Andreasson, G & Haegeland, A & Wilhelmsen, I (2002) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås, H (Red) Klinisk Omvårdnad. Stockholm: Liber AB.
Bjålie, J & Haug, E & Sand, O & Sjaastad, Ö (1998) Blodet och immunsystemet I: Människokroppen. Stockholm: Liber AB.
Björk, I & Breievne, G (2005) Kropp och välbefinnande. I: Jahren Kristoffersen, N & Nortvedt, F & Skaug, E-A (Red) Grundläggande Omvårdnad. Stockholm: Liber AB.
Dagrun-Engum, L & Almås, H (2002) Omvårdnad vid skador i rörelseapparaten. I: Almås, H (Red) Klinisk Omvårdnad. Stockholm: Liber AB.
Ericson, E & Ericson T (2002) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Jacobsen, D (2007) Förståelse, beskrivning och förklaring – introduktion till
samhällsvetenskaplig metod för hälsovård och socialt arbete. Lund: Studentlitteratur.
Jahren Kristoffersen, N (1998) Teoretiska modeller i omvårdnad. I: Jahren Kristoffersen, N (Red) Grundläggande omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lindeman Steen, L & Andersen, T & Ingebretsen, H (2002) Omvårdnad vid hudskador och hudsjukdomar. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB
Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet (2006) Handbok för hälso- och sjukvård . > http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken
Mazzarella, M (2007) Vår tids tabu. Sydsvenska Dagbladet 2007-12-02.
Nationalencyklopedin (1992) Höganäs: Bokförlaget Bra Böcker AB.
Polit, D et al (2001) Essentials of Nursing research – methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott.
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of Nursing research – methods, appraisal,
and utilization. Philadelphia: Lippincott.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikel nr: 2005-105-1.
SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso-och sjukvården.
Svenska Akademiens Ordlista över svenska språket (1984) 10 upplagan, åttonde tryckningen. Stockholm: Kungliga Boktryckeriet P.A. Nordstedt & söner.
Waldau, S (2001) Prioriteringar i hälso- och sjukvården. Lund: Studentlitteratur. (www.sjukvardsupplysningen.se/handboken). Bilagor 1 Informationsblad 2 Samtyckesblankett 3 Intervjuguide
Bilaga 2.
Formulär
Samtyckesbilaga
Bilaga 2
Projektets titel:
Sjuksöterskors och undersköterskors tankar kring patienters handhygien
Datum: 2007-09-26
Studieansvarig/a:
Marie Holm Jensen Gunn-Louise Ahlm
Din E-post som student vid Malmö högskola:
HSS05101@hs.mah.se HSS05102@hs.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-6657000 Utbildning: sjuksköterska
Nivå: C-uppsats Omvårdnad
Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum: ………..
Bilaga 3.
HUVUDTITEL
UNDERTITEL
FÖRFATTARE 1
(I bokstavsordning)FÖRFATTARE 2
Författare 1/Efternam, Initial förnamn & Författare 2/Efternamn, Initial förnamn. Huvudtitel. Undertitel. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
Abstract är en kort sammanfattning av examensarbetets bakgrund, centrala frågeställningar eller problem samt de viktigaste resultaten av arbetet. Eftersom abstract oftast är det som man först kommer i kontakt med när man söker efter texter som producerats inom högskolan eller inom forskning, är det viktigt att verkligen fånga in det mest centrala i arbetet. Abstract får högst omfatta en halv textsida.
Nyckelord: Här skriver du ett antal viktiga nyckelord (5-7) som kan användas för
att söka ditt arbete. Dessa nyckelord skrivs i alfabetisk ordning med komma mellan orden.
