• No results found

GOD PALLIATIV VÅRD

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "GOD PALLIATIV VÅRD"

Copied!
39
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

GOD PALLIATIV VÅRD

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV

PALLIATIV VÅRD

KARA SCHÖNSTRÖM

(2)

GOD PALLIATIV VÅRD

EN LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV

PALLIATIV VÅRD

KARA SCHÖNSTRÖM

Schönström, K. God palliativ vård. En litteraturstudie om palliativ vård ur sjuksköterskans perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011. Allt eftersom fler människor dör på sjukhus eller vårdas av vårdpersonal hemma eller på särskilt boende innebär det för sjuksköterskan att mötet med patienter i livets slut inte går förbisedd. Inom alla delar av vården möter sjuksköterskan patienter i livets slut och i vårdandet av dessa patienter är sjuksköterskans yrkesroll betydelsefullt. Patienter i livets slut och anhöriga ska bli tillgodosedda adekvat vård och bemötande för att livskvalité ska uppnås. Studier och rapporter har dock visat att inom detta område råder det brister och sjuksköterskans upplevelse av vård vid livets slut inte alltid upplevs positivt. Syftet med denna studie var att genom ett sjuksköterskeperspektiv undersöka vilka faktorer som ansågs av sjuksköterskan vara betydande för att uppnå god palliativ vård samt vilka eventuella utmaningar som sjuksköterskan upplevde i den palliativa vården. Metoden som använts i denna studie var en litteraturstudie. Tio vetenskapliga artiklar har använts i studien och i resultatet har det framkommit två teman: gynnsamma faktorer för palliativ vård och utmaningar inom palliativ vård. Gynnsamma faktorer för palliativ vård är faktorer som upplevdes positivt av sjuksköterskan i arbetet med palliativ vård, följande underteman till gynnsamma faktorer är: kommunikativa aspekter, berikande upplevelser och holistisk synsätt. Utmaningar inom palliativ vård är de faktorer som upplevdes negativt av

sjuksköterskan, och följande underteman hör till: kommunikativa aspekter, känslomässiga aspekter, kliniska aspekter och utbildning och erfarenhet.

(3)

GOOD PALLIATIVE CARE

A LITERATURE REVIEW ABOUT NURSES

EXPERIENCE OF PALLIATIVE CARE

KARA SCHÖNSTRÖM

Schönström, K. Good palliative care. A literature review on palliative care from a nurse perspective. Degree Projekt, 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2011.

As more people die in hospitals or cared for by medical staff at home or in residential care it means that for nurses the meeting with patients in end of life cannot be overlooked. In every aspect of health and social care nurses find patients in end of life and in caring for these patients the nurses' professional role is important. Patients and their family will be met for adequate care and treatment so that quality of life will be achieved. Studies and reports have shown that in this area, there are deficiencies and nurses' experience of care at the end of life is not always perceived positively. The purpose of this study was to provide a nursing perspective to examine the factors that were considered by the nurse to be

significant in order to achieve good palliative care and the possible challenges that nurses experienced in palliative care. The method used in this study was a

literature review. Ten articles were used in the study and the results have revealed two themes: enabling factors for palliative care and challenges in palliative care. Enabling factors for palliative care are factors that were experienced positively by the nurse in the work of palliative care, the following sub-themes to the favorable factors are: communicative aspects, enriching experiences and holistic approach. Challenges in palliative care are the factors that were negatively perceived by the nurse, and the following sub-themes are: communicative aspects, emotional aspects, clinical aspects and the training and experience.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 De fyra hörnstenarna 4 Sjuksköterskans roll 5 Kommunikation 5 Kunskap 6

Tidigare studier och rapport 6

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 8

DEFINTION 9

Palliativ vård 9

METOD 9

Plan för litteraturstudie 9

Sökord och sökstrategi 10

Identifiera och välja litteratur 10

Kvalitetsbedöma och välja ut litteratur 10 Analysera, sammanställa och dra slutsatser 11

RESULTAT 12

Gynnsamma faktorer för god palliativ vård 13

Kommunikativa aspekter 13

Berikande upplevelser 14

Holistisk synsätt 15

Utmaningar inom den palliativa vården 16

Kommunikativa utmaningar 16

Känslomässiga svårigheter 17

Kliniska aspekter 18

Utbildning och erfarenhet 19

METODDISKUSSION 19 RESULTATDISKUSSION 21 Kommunikativa aspekter 21 Berikande upplevelser 22 Holistisk synsätt 23 Kommunikativa utmaningar 23 Känslomässiga svårigheter 24 Kliniska aspekter 24

Utbildning och erfarenhet 25

Artiklarnas tillförlitlighet 25

Slutsats 28

REFERENSER 29

BILAGA 1 32

(5)

INLEDNING

Inom alla delar av vården möter sjuksköterskan patienter som befinner sig i livets slut. Att vårda döende patienter är en speciell vårdform, då målet för

omvårdnaden inte är att bota patienten utan att lindra och stödja patienten i dennes sista tid. Enligt Mathisen (1997) brukade ansvaret förr i tiden ligga på familjen och anhöriga att vårda den döende men det har idag förskjutits mer och mer till vårdpersonalen. Hur sjuksköterskan upplever och erfar vårdandet av patienter i livets slut anser författaren är viktigt att undersöka, då sjuksköterskan har ett ansvar att sörja för en god omvårdnad i livets slut.

BAKGRUND

Varje år avlider cirka 95000 svenskar och enligt Jakobsson m fl. (2009) är nästan var fjärde som dör över 85 år. Patienterna som står inför döden behöver

omfattande vård, men beroende på sjukdomen och sjukdomsförloppet kan behovet av vård variera för dessa människor. Det finns sjukdomar som kan drabba en människa väldigt snabbt och plötsligt, medan andra kan komma successivt och medföra en långsam försämring av hälsan. Det finns även sjukdomar som är typiska för demensdrabbade personer; dessa sjukdomar innebär en försämring av det kognitiva och fysiska allmäntillståndet. Olika faser av en sjukdom kan göra att omfattningen av omvårdnaden kan se olika ut. Det finns den tidiga fasen av sjukdomen, den långt framskridna fasen av sjukdomen och fasen då sjukdomen är i sitt slutstadium. Således kan en människa vårdas palliativt under antingen en kort period, eller under en längre period som kan vara under flera år (Jakobsson m fl. 2009). Att veta när en människa är döende och ingen återvändo finns är svårt, och detta vållar kliniska problem enligt Jakobsson m fl. (2009). Enligt Friberg och Öhlen (2009) finns dock kliniska tecken som kan jämställas med att en människa befinner sig i livets slut:

”Förekomsten av kronisk sjukdom eller symtom eller funktionsnedsättning som kvarstår men som kan skifta.

Symtom eller funktionsnedsättning, pga. bakomliggande sjukdom, kräver

formell eller informell vård och kan leda till döden.

Avancerad ålder och skörhet kan eventuellt likställas med kronisk

livshotande sjukdom”.

(a a, s 318)

Oavsett sjukdom och sjukdomsförlopp finns ett behov av vård för människor som står inför döden, den palliativa vården ska kunna erbjuda och understödja

patientens välbefinnande och livskvalité (Jakobsson m fl. 2009). De fyra hörnstenarna

Inom palliativ vård talas det om de fyra hörnstenarna. I vårdhandbokens hemsida beskriver Beck-Friss (2010) hur de fyra hörnstenar tillsammans utgör grunden för den palliativa vården. Enhetligt och integrerad med kunskap och en gemensam vårdfilosofi respekteras och beaktas patientens fysiska, psykiska och existentiella behov och önskemål likaså anhörigas behov av stöd under och efter patientens död. Genom de fyra hörnstenarna inkluderas alla delar som behövs för att patienten skall kunna få ett värdigt liv fram till livets slut.

(6)

1. God symtomkontroll. Genom en god symtomkontroll kan besvärliga och svåra symtom som patienten upplever kontrolleras och lindras.

2. Teamarbete. Tillsammans som ett lag skall bland annat läkare, sjuksköterskor och undersköterskor finnas för patienten. Andra sjukvårdsprofessioner skall kunna inkluderas efter patientens behov. 3. Kommunikation och relation. För en god vård krävs goda

kommunikationer och relationer med patient, anhöriga och vårdpersonal. 4. Stöd till närstående. De närstående är betydelsefulla i vårdandet av

patienten. Det är viktigt att de får vara med och samverka och få information om vården, på så vis känner de sig delaktiga och sedda. (www.vardhandboken.se)

Sjuksköterskans roll

I omvårdnaden av människor i livets slut möter sjuksköterskan dagligen döden. Det är sjuksköterskans mål och arbetsuppgift att minska och hindra lidande hos de patienter som han/hon möter i sitt arbete, samt att hjälpa anhöriga att bearbeta de känslor som drabbar dem när en nära har drabbats av en terminal diagnos och att stödja dem i sorgearbetet. De behoven som sjuksköterskan ställs inför att

tillgodose kan variera, behoven kan se olika ut från individ till individ. Men behoven och problemen hos svårt sjuka patienter kan bland annat omfatta de fysiska, psykiska, praktiska och sociala aspekterna av patientens liv. Problemen som kan uttryckas från patienten är ofta förknippade med andra aspekter av patientens liv, och det är för sjuksköterskan viktigt att utgå från ett

helhetsperspektiv när patientens problem kommer till sjuksköterskans kännedom. Att vårda patienter i livets slut kan vara utmanande för sjuksköterskan oavsett var vårdandet äger rum. Vårdandet kan ske på sjukhus, vårdhem och inom

hemsjukvården, men oavsett var patienten väljer att dö måste sjuksköterskan ha bearbetat sitt förhållningssätt till döden för att upprätthålla en professionell hållning till den omvårdnaden som patienten mottar från sjuksköterskan (Mathisen 1997).

I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2005) definieras den kompetens som sjuksköterskan ska besitta inom omvårdnaden och som skall tillämpas i alla delar av vården. Under kompetensområde bemötande, information och undervisningen står det att sjuksköterskan skall ha förmågan att kommunicera med patienter och anhöriga på ett respektfullt sätt, att genom stöd och vägledning medverka till att patient och anhöriga blir delaktiga i vård och behandling, informera och undervisa patient och anhöriga och försäkra att informationen som blivit given är förstådd, annars skall sjuksköterskan

uppmärksamma de patienter som inte uttrycker behov av information eller har ett speciellt behov av information (Socialstyrelsen 2005). Kompetens inom detta område är särskilt viktig inom palliativ vård, då kommunikation och delaktighet är betydelsefulla delar i relationen med patienten och dennes anhöriga.

Kommunikation

Enligt Baggens och Sandén (2009) används kommunikation som ett verktyg i omvårdnaden. Kommunikationen kan ske på olika sätt, indirekt och direkt. Sjuksköterskans indirekta kommunikation kan vara då sjuksköterskan bistår patienten med praktiska bestyr som t.ex. påklädning och under förfarandet kan patienten uppleva sjuksköterskans berörning och röstton. Sättet som

sjuksköterskan berör och talar till patienten avslöjar om sjuksköterskan är stressad eller lugn. Den direkta kommunikationen blir till när sjuksköterskan samtalar med

(7)

patienten (Baggens och Sandén 2009). Genom samtal kan patienten få hjälp att minska det lidande som upplevs både fysiskt och psykiskt, och att bearbeta känslor av att ha tappat kontrollen över sitt liv. Smärta och plåga är något som av den döende patienten kan tyckas övermäktigt i livets slutskede, men att kunna kommunicera genom samtal kan bidra till god hjälp för att patienten skall få känslan av återfunnen kontroll över sin situation, och bli bekräftad som människa och känna sig behövd (Arlebrink 1999). Utöver kommunikationen med patienten är kommunikation även viktigt i andra sammanhang; det är viktigt då data om patienten ska samlas in och när sjuksköterskan ska informera och undervisa (Hansen 1997).

Kunskap

Kunskaper om patientens fysiska och psykiska lidande är högst väsentliga för sjuksköterskan att besitta. Enligt Mathisen (1997) går patienten igenom olika känslor och reaktioner när döden är nära förestående. Chock, vrede, förnekande, depression och ångest är känslor som patienten kan uppleva inför sin död, och därför bör sjuksköterskan ha kunskaper om den krisreaktion som patienten går igenom. Patientens möjligheter att stödja sig på tidigare erfarenheter av kris i livet är inte tänkbara, då det inte finns alternativ på lösningar som patienten kan tillgå för att undkomma döden. Sjuksköterskan bör ha kunskaper om att dessa

reaktioner är individbetingade, liksom patientens förberedelser inför döden, och att patienten ska få ge utlopp för sina känslor (a a). Den fysiska smärtan är även en högst viktig aspekt i vården av döende patienter. Många patienter lider i livets slutskede, och det är viktigt att sjuksköterskan sätter in de åtgärder som krävs för att lindra patientens smärta. Kunskaper om vilka åtgärder som kan passa patienten är angelägna, då inadekvata åtgärder kan leda till onödigt lidande hos patienten (a a).

Tidigare studier och rapport

I en studie av Sheldon m fl (2006) har begreppet kommunikation i kontexten av sjuksköterska – och patient relation studerats. Sheldon m fl (2006) skriver om hur kommunikationen är en integrerad del av den vardagliga relationen mellan

sjuksköterskan och patienten och hur vårdandet stärks genom en god

kommunikation. Dock finns det svårigheter i kommunikationen som kan utgöra hinder för att relationen mellan sjuksköterska och patient ska bli meningsfull och terapeutisk.

Tidigare hinder för kommunikation som omnämns i Sheldons m fl (2006) bakgrund har bland annat varit bristen på tid, akuta situationer och behandlingar som ändrats. Sheldons m fl (2006) kvalitativa studie resulterade i fem kategorier som representerade vad sjuksköteskorna i studien ansåg som hinder i

kommunikation. Den första kategorin var kliniska situationer där patienter med särskilda diagnoser som t.ex. cancer utgjorde hinder för en god kommunikation. Sjuksköterskorna upplevde situationen som svår och problematisk, bland annat i samtal med patienter i livets slut. Andra kategorin var patientens och anhörigas känslor. I svåra stunder kunde patienten och anhöriga avreagera sin stress och ilska på sjuksköterskorna som i sin tur upplevde frustrationen över detta. Tredje kategorin var sjuksköterskorna egna känslor. Känslor av hjälplöshet, hopplöshet och sorg gjorde kommunikationen svår med patienter. Sjuksköterskorna fann det svårt att kommunicera på ett positivt sätt med de patienter som befann sig i en svår och ibland hopplös situation. Fjärde kategorin var sjuksköterskornas coping strategier. Sjuksköterskorna hade olika sätt att bearbeta situationer där svårigheter

(8)

i kommunikationen inträffat. Många av deltagarna valde att inte prata om dessa situationer eller att förtränga dem. Femte kategorin var kommunikationen mellan sjuksköterskan, läkaren och patienten. Svårigheter i kommunaktionen som kunde inträffa var otillräcklig information från läkarna, bli indragen i patienternas personliga problem som sjuksköterskorna ansåg inte var deras kall att lösa och konflikter mellan sjuksköterskorna och läkarna.

Sheldon m fl (2006) kom i sin studie fram till att kommunikation är ett komplex begrepp och att många av deltagarna i studien själva ansåg att de inte var

tillräckligt förbereda på de situationer som de ställdes inför i den kliniska

verksamheten, bland annat då de skulle kommunicera med patienter och anhöriga. I en annan studie av Peterson m fl (2010) har sjuksköterskors coping strategier vid vård av döende patienter studerats. Litteraturöversikten som Peterson m fl (2010) inleder sin studie med visar på att sjuksköterskor som arbetar med att vårda döende patienter kan uppleva svårigheter och problem i detta arbete. De studier som Peterson m fl har granskat i sin bakgrund har lyft fram de

känslomässiga svårigheter som kan upplevas av sjuksköterskorna. Känslor av stress, misslyckande och ångest är några av de känslomässiga barriärerna som kan hindra sjuksköterskan i sitt utövande. Dessa känslor är enligt Peterson m fl (2010) relaterat till bristande kunskap och stöd, vilket de antyder är en förutsättning för att sjuksköterskorna ska känna sig bättre förberedda vid vårdandet av döende patienter och för att undanröja distanserande beteenden och bristfällig stöd till patient och anhöriga.

Resultatet som Petersons m fl (2010) kvalitativa studie kom fram till var att sjuksköterskorna i studien hade två sätt att bearbeta sitt förhållningssätt vid vårdandet av döende patienter. Peterson m fl (2010) rapporterar om interna och externa resurser som sjuksköterskorna använde sig av. De interna resurserna innebar att en del av sjuksköterskorna hade ett synsätt på döden som en naturlig och oundviklig del av livet, detta synsätt gav sjuksköterskorna välmåga i deras arbete. En annan intern resurs var sjuksköterskornas tillit till professionell distansering. Distanseringen användes som en resurs av sjuksköterskorna för att underlätta den känslomässiga delen av arbetet. Genom att distansera sig från patienterna behövde sjuksköterskornas inte engagera sig i patienternas känsloliv, vilket av en del sjuksköterskor ansågs vara en fördel då man inte blev

känslomässigt betungad av arbetet. De externa resurserna innebar att sjuksköterskorna hämtade stöd från arbetskamrater eller annan personal på sjukhuset. Genom arbetskamraterna fann sjuksköterskorna stöd och råd och detta underlättade deras arbete och förhållningssätt mot patienterna, framförallt för de sjuksköterskor som var nya. Religiösa resurser och patient och anhöriga som resurser är andra delar som ingick i de externa resurserna. Genom religionen fann sjuksköterskorna tröst när de upplevde sorg vid dödsfall. Patienten och anhöriga kunde vara en källa till tröst och stöd. I vårdandet och i kontakten med anhöriga upplevde sjuksköterskorna det som tröstande att kunna bidra med hjälp till patient och anhöriga. Slutsatsen som Peterson m fl (2010) framför är att sjuksköterskorna i deras studie hade olika resurser som på något sätt ansågs av sjuksköterskorna gynna deras arbete vid vård av döende patienter.

Arbetet med att vårda döende patienter lyfts fram av Peterson m fl (2010) som ett arbete som kan vara stressigt och därför behöver sjuksköterskorna bättre

(9)

patient och anhöriga. Just en fungerande kommunikation pekas av Peterson m fl (2010) ut som en essentiell del av omvårdnaden.

I rapporten Döden angår oss alla – värdig vård i livets slut (SOU 2001:6) uppmärksammades brister inom den palliativa vården. Den kommitté som stod bakom rapporten var kommittén om vård i livets slut och genom bland annat litteraturstudier, besök hos landets olika verksamheter, konferenser, seminarier och enkätundersökningar har kommittén kunnat sammanställa ett

kunskapsunderlag från både yrkeskår och patienter. I rapporten framförs de brister som inhämtats sedan 1997 då regeringen gav kommittén i huvuduppdrag att:

”Att analysera och lämna förslag till hur man kan förbättra livskvaliteten och öka inflytandet för dem som är svårt sjuka och döende och deras familjer och närstående.

Att beskriva samarbetsformer i kommuner och landsting, som rör vården i

livets slutskede, och om möjligt dra generella slutsatser vad avser den framtida vårdens organisation samt,

Att belysa forsknings- och utbildningsbehov”. ( SOU 2001:6)

De huvudsakliga bristerna som uppmärksammats i rapporten är enligt kommittén omfattande och berör de insatser som är medicinska och patient – och anhöriga relaterade. Brister i bemötande, information och stöd är sådana brister som berört patient och anhöriga. Vidare rapporteras det om en ojämn fördelning av forskning och utbildning i landet. Generellt är forskningen och utbildningen inom detta område inte tillräckligt utvecklat anser kommittén, även om rapporten samtidigt lyfter fram att det i några delar av landet pågår arbeten som inriktar sig på att föra fram utvecklingen. Kommittén har i rapporten lagt fram förslag för att förbättra den palliativa vården och några av huvudförslagen är att palliativ vård skall ges till alla människor som befinner sig livets slutskede. En humanistisk människosyn skall utgöra grunden för vården, dvs. alla människor har lika värde.

Främst läkare och sjuksköterskor skall utbildas i palliativ vård för att de som ett resursteam skall kunna bidra med hjälp till personal ute i hemsjukvård och särskilda boenden. Utbildning, fortbildning och handledning är viktigt för vårdpersonalens utveckling och kompetens men också för att arbetet skall upplevas som meningsfullt. Döden sker inte längre bara i hemmen utan det har blivit vanligare att det sker på sjukhusen, för vårdpersonalen är det viktigt att vårda den döende patienten efter principen om de fyra hörnstenarna. Teamet kring patienten kan bestå av många olika yrkesprofessioner och därför anser kommittén att berörd vårdpersonal skall samverka och samarbeta mot gemensamma mål för att patienten skall tillgodoses en god palliativ vård (a a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

Studiens syfte är att genom en litteraturstudie granska och bearbeta publicerade studier som undersökt sjuksköterskans erfarenhet och upplevelse av palliativ vård. Frågeställningarna är följande:

- Vilka faktorer upplever sjuksköterskan som betydande för att uppnå god palliativ vård?

- Vilka eventuella utmaningar möter sjuksköterskan inom den palliativa vården?

(10)

DEFINITION

Palliativ vård

Palliativ vård erbjuds enligt Arlebrink (1999) de patienter som inte längre uppnår resultat av en kurativ behandling och där behandlingen övergår till en lindrande. Att lindra smärta och andra symtom, både fysiskt och psykiskt är essensen inom palliativ vård, och målet är att med bästa möjliga åtgärder skapa livskvalité för patient och anhöriga. Arlebrinks (1999) tolkning av palliativ vård är i

samstämmighet med Kenne-Sarenmalms m fl. svenska översättning för Nationella rådet för palliativ vård av WHO:s 2002 definition av palliativ vård. Enligt WHO:s definition innebär palliativ vård en aktiv helhetsvård av patienten och dennes anhöriga. Målet med vården är att tillgodose patienten dennes fysiska, psykiska och existentiella behov, och detta görs i samverkan med vårdteamet. Stöd till familj och anhöriga skall också ingå i den palliativa vården, både under sjukdomen och efter dödsfallet. Målet är varken att påskynda döden eller att förlänga livet för patienten, istället skall vårdpersonalen bidra till livskvalité för patienten, och det kan bland annat göras genom att lindra smärta och andra symtom som orsakar plåga hos patienten (www.nrvp.se).

METOD

Metoden som är vald till denna studie är en allmän litteraturstudie. En

litteraturstudie bör enligt Axelsson (2008) grunda sig på vetenskapliga artiklar och rapporter som skall vara studiens primärkällor.

En modell utarbetad av Forsberg och Wengström (2003) ansågs användbar för att i olika steg bearbeta litteraturstudien, Axelssons (2008) strategi för att finna artiklarna i studien har använts och granskningsprotokoll av Willman m fl. (2006) har använts för att kvalitetsbedöma artiklarna. Modellen av Forsberg och

Wengström (2003) är uppbyggd av olika steg som presenterar uppbyggnaden av en litteraturstudie. Följande punkter har använts i denna studie:

Formulera en plan för litteraturstudien.

Bestämma sökord och sökstrategi.

Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter.

Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå.

Analysera och diskutera resultat.

Sammanställ och dra slutsatser”.

(a a, s 31)

Plan för litteraturstudien

Willman m fl. (2006) anser att litteraturstudiens planering skall omfatta fyra moment och de är:

1. Identifiera tillgängliga resurser. 2. Identifiera relevanta källor.

3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen. 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem.

Resurser som fanns att tillgå till studien var databaserna PubMed, Cinahl och Psycinfo. Dessa databaser ansågs även vara relevanta källor till studien. PubMed och Cinahl är databaser med anknytning till områden som övergripande täcker omvårdnad och medicin. Psycinfo är en databas som innefattar psykologisk

(11)

vetenskap inom medicin och omvårdnad (Forsberg och Wengström 2003). Tillgång till datorer och databaser fanns på Malmö högskola. Andra källor som kunde vara av relevans för studien var referenslistorna från artiklar och litteratur som ansågs lämpliga till studien. Denna litteraturstudies syfte var ämnat att undersöka studier som belyste sjuksköterskans upplevelse och erfarenhet av palliativ vård, frågeställningarna har varit:

 Vilka faktorer upplever sjuksköterskan som betydande för att uppnå god palliativ vård?

 Vilka eventuella utmaningar möter sjuksköterskan inom den palliativa vården?

Sökord och olika sökvägar har bearbetats fram i de olika databaserna med anledning av att de olika databaserna är olika i sina sökningar efter specifika termer.

Sökord och sökstrategi

Axelsson (2008) har beskrivit en strategi för att hitta användbara och relevanta artiklar. Denna strategi har varit utgångspunkten i sökandet efter artiklar. För att ta reda på om det fanns artiklar att tillgå i studien gjordes först en pilotsökning på PubMed, med relevanta sökord utan begränsningar och som fritextsökning, för att på detta sätt få en överblick över mängden artiklar som fanns att tillgå. Sökorden som först användes var palliative care och nursing och antalet träffar på PubMed var ett par tusen. Detta gav god tillförsikt över relevant material till studien. Sedan har olika sökord behandlats till specifika ämnesord och kombinationer har testats samt har en del begränsningar gjorts i sökningarna i varje databas för att få mer specifika sökresultat(a a). Inklusionskriterierna i sökningarna har varit studier som handlar om palliativ vård ur sjuksköterskans perspektiv. Dock har artiklar som handlar om både sjuksköterskans och patientens perspektiv funnits och

inkluderats. Tillgången till abstracts och fri tillgång till artiklar var ytterligare inklusionskriterier i studien samt att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2000 och 2011 och vara engelska och svenska vetenskapliga ursprungsstudier. Exklusionskriterierna har varit barn och ungdomar under 18 år och artiklar inriktade på specifika sjukdomsbilder i den palliativa vården.

Identifiera och välja litteratur

Lämpliga artiklar har identifierats och valts ut efter att olika bearbetningar gjorts av sökord och ämnesord i databaserna, som sedermera har resulterat i att lämpliga sökkombinationer och avgränsningar har uppnåtts i artikelsökningen. Detta är ytterligare en del av strategin som formulerats av Axelsson (2008). Sedan har relevanta titlar, abstracts och artiklar noga lästs igenom för att få en uppfattning om dess väsentliga anknytning till studiens syfte och problemformulering (Forsberg och Wengström 2003).

Kvalitetsbedöma och välja ut litteratur till studien

Efter att ha läst de artiklar som valts ut från artikelsökningarna, gjordes en kvalitetsbedömning med hjälp av granskningsprotokoll av Willman m fl. (2006). Ett granskningsprotokoll som avsåg kvalitativa studier användes och en tregradig gradering låg till grund för bedömning av kvalité. Granskningsprotokoll och gradering utgick från samma upplägg som Willman m fl. (2006) använt i sin bok

Evidensbaserad omvårdnad. Granskningsprotokollet bestod av fjorton frågor som

besvarades med ja, nej och vet ej. Total kunde en bedömning ge fjorton poäng, ett poäng för ja och noll poäng för nej och vet ej. För varje artikel som bedömdes omsattes poängen i procent. Grad I uppfyller 80-100% av kvalitetskriterierna,

(12)

grad II 70-79% och grad III 60-69%. Artiklarna som svarade mot grad I och grad II inkluderades i litteraturstudien och sammanfattningsvis inkluderades tio artiklar. Detta motsvarar vad Willman m fl. (2006) benämner artiklar av bra och medel kvalité.

Analysera, sammanställa och dra slutsatser

De tio artiklar som inkluderades för resultatunderlaget samlades ihop och lästes noggrant igenom av författaren. Enligt Axelsson (2008) är det ett sätt för

författaren att bilda sig en uppfattning om det insamlade materialet. Anteckningar har under tiden förts av studiernas syfte, metod, urval och resultat. Matriserna i bilaga 2 är författarens sammanställning av de anteckningar som förts på varje artikel. Teman och underrubriker skapades av författaren då det enligt Axelsson (2008) förutsätter en struktur för att få fram resultatet. Artiklarna och

anteckningarna lästes igenom ett flertal gånger för att kategorisera materialet och i nästa steg samla ihop och föra in det i de olika teman och underteman som

skapats. De två huvudteman som skapats efter att ha läst samtliga artiklar var gynnsamma faktorer och utmanande faktorer. Efter att materialet sammanställts under de olika temana har författaren kunnat urskilja likheter och olikheter i resultatet och dragit slutsatser om studiens resultat, detta i enlighet med Axelsson (2008) som menar att det är av vikt i en litteraturstudie att framhäva likheter och olikheter.

Tabell 1: Databassökningar över de artiklar som ingår i resultatunderlaget.

Databas Sökord Begränsningar Antal träffar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar Academic

search Fritext: Nurses perspective in palliative care. Full text. Referenser tillgängliga. År 2001-2011. Engelska abstract tillgänglig. Engelsk text. 2072 80 13 1 Academic

search Fritext: Palliative care, nonverbal communication. Full text. Referenser tillgängliga. År 2001-2011. Engelska abstract tillgänglig. Engelsk text. 165 50 15 1 Academic

search Fritext: Non-verbal communication and nurses perceptions År 2001-2011. Referenser tillgängliga. Full text. Engelska abstracts. 42 42 8 1

PubMed Fritext: Good death nurses´ experiences

Engelsk, svensk text. Människor, man/kvinna. Vuxna över 19 år. Länkar till gratis och fullständiga artiklar. Abstracts.

(13)

PubMed Fritext: nurses´ experiences dying patients Engelsk, svensk text. Människor, man/kvinna. Vuxna över 19 år. Länkar till gratis och fullständiga artiklar. Abstracts.

106 80 10 2

Cinhal Ämnesord (Cinhal headings):

Communication OR nonverbal

communication AND palliative care OR hospice and palliative nursing.

Full text. Abstracts. År 2001-2011. Engelska språket. Peer reviewed.

66 20 10 1

PubMed Ämnesord (mesh-termer): palliative care AND nurses´ role.

193 45 8 2

RESULTAT

Resultatet från studien presenteras som två teman med tillhörande underrubriker. Det som har framkommit är två framträdande teman: gynnsamma faktorer för palliativ vård och utmaningar inom den palliativa vården. Till temat gynnsamma

faktorer hör följande underteman: kommunikativa aspekter, berikande upplevelser

och holistisk synsätt. Under temat utmaningar följer underteman: kommunikativa aspekter, känslomässiga aspekter, kliniska aspekter samt utbildning och

erfarenhet. Dessa två huvudteman är de som framträtt som betydande i analysen och i genomgången av artiklarna. Underteman som hör till varje huvudtema är sådana faktorer som upplevs vara väsentligt förknippade med respektive huvudtema.

Tabell 2: Artiklarna som ingår i resultatunderlaget.

Författare År Titel

Costello, J 2006 Dying well: nurses´

experiences of good and bad death.

Nordgren, L och Olsson, H 2004 Palliative care in coronary care unit: a qualitative study of physicians´ and nurses´ perceptions.

Araújo m fl. 2004 Nursing the dying: essential

elements in the care of the terminally ill patients. Clarke, A och Ross, H 2006 Influences on nurses´

communications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine.

Barnard, A m fl. 2006 Going on a journey:

understanding palliative care nursing.

(14)

Wallerstedt, B och Andershed, B

2007 Caring for dying patients

outside special palliative care settings: experiences from a nursing perspective. Evans, M J och Hallet, E C. 2007 Living with dying: a

hermeneutic

phenomenological study of the work of hospice nurses.

Griffiths m fl. 2007 Supporting cancer patients

with palliative care need. District nurses´ role perceptions.

Dunne, K m fl. 2005 Palliative care for patients

with cancer: district nurses´ experiences.

Mok, E och Chiu, P C 2004 Nurse-patient relationships in palliative care.

Gynnsamma faktorer för god palliativ vård

Resultatet för god palliativ vård kan summeras med faktorer som anses gynnsamma för att vården ska upplevas och erfaras av sjuksköterskorna i de granskade artiklarna som god.

Kommunikativa aspekter

I sammanhanget av denna studie och under detta huvudtema kan kommunikativa aspekter delats in i olika delar:

 Skapa en relation med patienten.

 Låta patienten vara delaktig.

 Samarbete.

 Icke verbal kommunikation.

Wallerstedt och Andershed (2007) har i sin studie undersökt sjuksköterskors erfarenhet av att vårda döende patienter, och i deras resultat har det framkommit att sjuksköterskorna i studien ansåg att samarbete med både patient och anhöriga var en del av det vardagliga arbetet med att vårda döende patienter, och en förutsättning för en god död. I en studie av Clarke och Ross (2006) vars syfte var att undersöka sjuksköterskans uppfattning och erfarenhet av att kommunicera med äldre döende patienter, framhålls betydelsen av ett gott samarbete, och av att vårdteamet eftersträvar gemensamma mål. Kommunikationen med patienten ansågs vara betydelsefull, och ett sätt att stödja patienten med mål och planer innan de dog.

Mok och Chiu (2004) har undersökt aspekterna av en sjuksköterske-och patientrelation i kontexten av palliativ vård, och det framkom att målet för sjuksköterskorna i studien var att lindra och stödja patienterna; detta genom att sjuksköterskorna tog initiativ till att engagera sig i patienten. Genom detta engagemang vågade vissa patienter blotta sina behov och rädslor inför

sjuksköterskorna. Relationen beskrevs av sjuksköterskorna som förtroendefull med en familjär prägel. Araújo m fl (2004) syftade att undersöka de aspekter av omvårdanden som sjuksköterskor ansåg som viktiga vid vårdandet av döende patienter. Sjuksköterskorna i deras studie ansåg att det var viktigt att låta

patienterna bestämma och vara delaktiga i sin vård, detta för att hjälpa patienterna bibehålla sin autonomi. Araújo m fl. (2004) fann att kommunikation värdesattes

(15)

av en del sjuksköterskor. Vidare framhävdes den icke verbala kommunikationens betydelse i patientsammanhang. Araújo m fl. (2004) beskrev i studien innebörden av den icke verbala kommunikationen: enkla handlingar, såsom närvaro av sjuksköterskan, aktivt lyssnande och beröring, visade på sympati och stöd till patienten.

Nordgren och Olsson (2004) har studerat hur sjuksköterskor och läkare uppfattat varandras samarbete och deras uppfattningar om palliativ vård. Som en del av resultatet har Nordgren och Olsson (2004) funnit att anhörigas stöd är av stor vikt för patienten, speciellt betydelsefullt är det för patientens välmående, och i svåra stunder. Även Nordgren och Olsson (2004) har understrukit den icke verbala kommunikationens betydelse för att öka patientens välbefinnande.

Samarbetet mellan de olika sjukvårdsprofessionerna ansågs i studien som viktigt och uppfattades av de olika professionerna som positivt. Griffiths m fl. (2007) studie har undersökt distriktssjuksköterskors uppfattning om sin roll för palliativ vård till cancerpatienter. Bland annat framkom i studien att en god relation mellan patient och vårdare upplevdes som en viktig beståndsdel för att uppnå hög kvalité på den palliativa vården. Barnards m fl. (2006) studie syftade till att beskriva hur sjuksköterskor uppfattade sin erfarenhet av att vara sjuksköterskor inom palliativ vård. Ur de olika kategorier som framkom i Barnards m fl. (2006) studie var kommunikation ett viktigt begrepp. En god kommunikation skapade livskvalité för patienten, den bidrog till att patienten kunde uppnå mål för sig själv och få sina behov tillfredsställda. Genom kommunikation skapade sjuksköterskan en relation till patient och anhöriga, som beroende på tidsperioden utvecklades till en djupare karaktär. I relationen anförtroddes personliga saker mellan

sjuksköterskan, patienten och anhöriga, och sjuksköterskorna förklarade att de gick igenom både bra och dåliga stunder med patienten.

Berikande upplevelser

Upplevelser som ansågs vara berikande för sjuksköterskorna i studierna var av stor betydelse för att sjuksköterskorna skulle finna tillfredsställelse och motivation i sitt arbete inom den palliativa vården.

Wallerstedt och Andershed (2007) har i en av kategorierna i sin resultatdel redovisat att den erfarenhet sjuksköterskorna fick med sig av de dagliga mötena med patienterna gav dem insikt och medvetenhet om livet. Vidare beskrev studien hur sjuksköterskorna på olika sätt kände sig tillfredsställda av sitt arbete:

medverkan till helhetsvård, erfarenhet och personlig utveckling genom vårdandet samt utvecklingen av den palliativa vården ansågs stimulerande, och samarbetet mellan kollegorna bedömdes som god. Dunne m fl. (2005) har undersökt disktriktsjuksköterskornas erfarenhet av att tillgodose palliativ vård till cancerpatienter och deras anhöriga. I studien uppgav författarna att

distriktssjuksköterskorna upplevde att de presterade något genom vårdandet. I studien av Mok och Chiu (2004) fann sjuksköterskorna i studien tillfredsställelse genom sitt arbete, och valde därför att fortsätta att arbeta med palliativ vård. De ansåg att patienterna som de träffade berikade dem. Trots att sjuksköterskans fokus främst låg på patienten så fann sjuksköterskorna att relationen mellan dem var berikande. Resultatet i studien av Mok och Chiu (2004) visade på att

berikande upplevelser inbegrep personlig utveckling. Det framgick i studien att sjuksköterskorna upplevde att de hade möjlighet att reflektera och utveckla ett vidare perspektiv över sina egna liv. Sjuksköterskorna fann tillfredsställelse genom vårdandet, och de värdesatte sina patienter, som de tyckte inspirerade och

(16)

motiverade dem. Costellos (2005) studie ämnade undersöka sjuksköterskors erfarenhet av god och dålig död. Under kategorin god död i resultatdelen

redogjorde Costello (2005) för att sjuksköterskor och anhöriga betraktade en god död som en förmån (engelska: benefit). God död beskrevs i studien som kontroll över dödsprocessen och med en hög förutsägbarhet, medan en dålig död beskrevs som en plötslig och oförberedd död.

I Araújos m fl. (2004) studie uppgav sjuksköterskorna i studien att de upplevde professionell tillfredsställelse över sitt arbete, trots att de arbetade med att vårda patienter som led. Sjuksköterskorna kunde uppnå tillfredsställelse i sitt arbete på olika sätt: de intog en passande attityd till sitt arbete, förnyade sina krafter och accepterade döden som närvarande och annalkande i sitt arbete, och gjorde vad de kunde för patienterna. Ytterligare beskrev sjuksköterskorna i studien hur de såg på vårdandet som en form av konst, och genom denna konstform förmedlades stöd till patienterna, och sjuksköterskorna upplevde hur de själva utvecklades och mognade. Nordgren och Olsson (2004) redogör för att sjuksköterskorna i deras studie fann det mindre svårt att stödja patienter och anhöriga med tiden, till skillnad från när de var nya i sin profession. Sjuksköterskorna uppfattade dessa möten som berikande och givande.

Studien av Barnard m fl. (2006) ligger i linje med Mok och Chius (2004) uppfattning om att berikande upplevelser inbegriper personlig utveckling. Sjuksköterskorna i Barnards m fl. (2006) studie ansåg att arbetet inom den

palliativa vården inverkade på deras sätt att se på livet. Att vårda döende patienter fick dem att värdera och uppskatta sina liv, bland annat genom att de skattade sina relationer med familj och vänner som väldigt betydelsefullt.

Holistisk synsätt

Att bemöta och vårda patienter ur en holistisk synsätt dvs. att vårda hela människan, är en av grundprinciperna för palliativ vård (Karlsson 2008).

Vårdandet ur detta perspektiv ansågs som gynnsamt för att understödja patientens livskvalité ända fram till döden. Mok och Chiu (2004) skrev om hur

sjuksköterskorna i deras studie engagerade sig i sina patienter. Detta visade sig genom sjuksköterskornas handlingar och inställning. Inställningen som

sjuksköterskorna hade till sina patienter var holistisk enligt Mok och Chiu (2004). Det innebar att sjuksköterskorna var uppmärksamma på patientens fysiska,

psykosociala och spirituella behov, och att de handlade genom att vara tillgängliga för patienten, gav dem stöd och fanns till hands när de behövde någon som

lyssnade på dem. Patienterna i studien beskrev hur de upplevde ett utpräglat intresse från sjuksköterskorna. Wallerstedt och Andershed (2007) betonar också vikten av hängivenhet i sin studie. Genom att vara hängivna i sitt vårdande kunde sjuksköterskorna ange det som väsentligt att se varje patient som unik och därefter kunde livskvalité skapas för patient och anhöriga. Sjuksköterskorna ansåg också att vårdandet innebär ett ansvar gentemot patienterna.

Araújo m fl (2004) redovisade hur sjuksköterskorna i deras studie betonade vikten av ett holistiskt vårdande för att livskvalité skulle uppnås hos patienten. Patientens psykiska, känslomässiga och spirituella behov var behov som sjuksköterskorna uppfyllde via ett holistisk vårdande. Genom att sjuksköterskorna kände att de bistod med adekvat stöd till patienterna gav det dem en personlig tillfredsställelse. Nordgren och Olsson (2004) redovisade hur alla deltagare i deras studie, oavsett yrkesprofession, delade samma mening om att de alla ville åstadkomma en god

(17)

palliativ vård. God palliativ vård betraktades av deltagarna som omtanke för patientens dignitet. Barnard m fl. (2006) beskrev hur relationen till patienterna fick sjuksköterskorna att erfara djupa och sårbara upplevelser. Detta som en följd av den intensiva relationen som hade skapats mellan sjuksköterskan och patienten. Utmaningar inom den palliativ vården

Resultatunderlaget för denna studie har även visat på att sjuksköterskorna i de granskade artiklarna upplever utmaningar inom den palliativa vården. Dessa utmaningar kan ses som hinder för att god palliativ vård ska vara genomförbar för sjuksköterskan.

kommunikativa utmaningar

Utmaningar i kommunikation framträder i detta sammanhang som bristande kommunikation mellan personal och anhöriga samt som motstridiga viljor mellan personal, anhörig och patient.

Clarke och Ross (2006) har berört både bristande kommunikation och motstridiga viljor i sin studie. Sjuksköterskor från medicinavdelningarna i studien

rapporterades ha utvecklat strategier för att undvika att prata med patienterna om känsliga ämnen. Samma avdelningssjuksköterskor ansåg att det kunde i

kommunikationen mellan sjuksköterskor och läkare uppstå missförstånd då det bland annat gällde att lämna besked till patienten om att denne var döende. Sjuksköterskorna var av den åsikt att det vore en fördel om de hade blivit förvarnade när sådana besked skulle meddelas till patienten, för att på så vis kunna tillgodose patienten med fullgott stöd. Clarke och Ross (2006) redovisar anhörigas motstridiga vilja om att meddela patienten om dennes terminala diagnos eller andra besked som betraktades som dåliga. Anhöriga ville gärna skydda patienten från besked som de trodde skulle uppfattas som dystra och dåliga. Nordgren och Olsson (2004) har redogjort för hur sjuksköterskor och läkare hade skilda uppfattningar om hur de såg på patienters och anhörigas deltagande i beslutsfattande. Läkarna upplevde att det hörde till ordningen att anhöriga blev tillfrågade om att ingå i beslutsfattande, detta upplevdes tvärtemot av

sjuksköterskorna. Trots att kommunikation ansågs som ett vitalt redskap i

omvårdnaden upplevde sjuksköterskorna svårigheter att kommunicera med sjuka patienter. Vad det gällde kommunikationen och samarbetet mellan

sjuksköterskorna och läkarna uppgav sjuksköterskorna att de generellt ansåg att den var god, men då gällde det främst de läkare som hade en fast ställning på avdelningen. Tillfälliga läkare på avdelningen kunde upplevas av

sjuksköterskorna som ett problem, då de fasta läkarna hade ett sätt att se på patienterna och de tillfälliga läkarna ett annat. Sjuksköterskorna menade att det krävdes ett särskilt synsätt då det gällde palliativ vård. Sjuksköterskorna uppgav att läkarna verkade uppfatta patienterna ur ett medicinskt perspektiv och insåg inte vilket lidande patienterna genomgick. Läkarna däremot menade att

sjuksköterskorna och undersköterskorna inte verkade förstå hur det frambringade ångest för doktorerna att fatta beslut om livsuppehållande behandling.

Araújo m fl. (2004) har beskrivit hur sjuksköterskorna i deras studie har ställts inför situationer som krävt en grundlig bedömning av hur information bör överlämnas till patienten, då det funnits patienter som trots sin obotliga sjukdom ändå bevarat ett hopp om att tillfriskna. Varje situation krävde således en grundlig bedömning av sjuksköterskan. Kommunikation med döende patienter bedömdes

(18)

av en del sjuksköterskor som svår. De upplevde att situation låg i ett komplext sammanhang. I studien av Dunne m fl. (2005) medger sjuksköterskorna att de fann det svårt att kommunicera med döende patienter. Andra svårigheter som upplevdes av sjuksköterskorna var hur både patient och anhöriga ville undanhålla information från varandra, detta i tron att de skyddade antingen patienten eller de anhöriga från dåliga nyheter. För sjuksköterskan var det ett dilemma hur hon skulle förhålla sig till sanningen. Costello (2006) har redogjort för en dålig död och hur detta har påverkat kommunikationen med patienten och anhöriga. En dålig död innebar enligt Costello (2006) att patientens spirituella behov inte blivit tillgodosedda och kommunikationen med patientens anhöriga har varit begränsad. Detta har bl.a. lett till att anhöriga inte blivit förberedda på den annalkande döden. Costello (2006) poängterar att en dålig död hade kunnat förhindras om en effektiv kommunikation mellan vårdpersonal och anhöriga, i kombination med bättre uppsikt över dödsprocessen tillämpats. Sjusköterskorna i Griffiths m fl. (2007) studie utryckte vikten av kommunikation i livets slut, men fann att det

underlättade om anledningen till deras besök hem till patienten inte var

känslomässigt relaterat, utan relaterat till patientens fysiska hälsa. Wallerstedt och Andershed (2007) har redovisat att det som kan skapa irritation hos

sjuksköterskorna är bristande samarbete mellan olika professioner och detta förklarade Wallerstedt och Andershed (2007) berodde på prestige.

Känslomässiga svårigheter

En del känslor som upplevdes av sjuksköterskorna i artiklarna i samband med vårdandet av döende patienter har tolkats som negativa, då de till viss del har påverkat sjuksköterskorna i deras agerande och bemötande.

Costello (2006) skrev om att en dålig död kunde inverka på sjuksköterskans moral, och detta ledde till traumatiska upplevelser hos sjuksköterskan. Dunne m fl (2005) har belyst hur patienters negativa reaktioner har påverkat sjuksköterskorna. Ilska från patient och anhöriga är den reaktion som sjuksköterskorna upplever som svårast att hantera, och som de därför väljer att distansera sig ifrån. Känsloyttring av detta slag från patient och anhöriga uppfattades av

sjuksköterskorna som personlig kritik. Andra upplevelser som kunde försätta sjuksköterskorna i ett känslomässigt utsatt läge var när barn och tonåringar ingick i vårdandet. Detta frambringade känslor av att vara otillräckliga och hjälplösa, och det känslomässiga engagemanget var svårt att hantera för dem. Konsekvensen blev att de utelämnade barnen och tonåringarna från konversationer som rörde vårdandet av patienterna. Att vårda de anhöriga ansågs av deltagarna vara en betydande prestation, men kunde också upplevas som stressande. Dunne m fl. (2005) menar att distriktssjuksköterskorna i deras studie erfor både negativa och positiva känslor i kontexten av palliativ vård, och framhävde det känslomässiga engagemanget som finns inom den palliativa vården som otvivelaktigt.

Griffiths m fl. (2007) rapporterade om hur sjuksköterskorna i deras studie etablerade strategier för att undvika patienterna; detta som en följd av att

sjuksköterskorna inte ville röra upp patientens psykologiska problem. Araújo m fl. (2004) har beskrivit hur sjuksköterskornas känslomässiga engagemang för patient och anhöriga kunde inverka negativt på sjuksköterskans känslor. Depressiva och melankoliska känslor erfors av sjuksköterskorna, då de berördes av varje patient, som betraktades som unik och på ett vänskapligt sätt. En del sjuksköterskor menade att för att kunna tillgodose adekvat vård till patienterna var det en fördel om de inte involverade sig i patientens lidande. Wallerstedt och Andershed (2007)

(19)

tar upp begreppet ”förbjudna känslor” som sjuksköterskorna i deras studie kände att de upplevde i sitt vardagliga arbete. Arbetet blottade känslor av otillräcklighet, frustration, sorg och förlust samt en känsla av att inte ha styrka nog att orka.

Kliniska aspekter

Brister i framförallt tid och otillräcklig smärtlindring har poängterats i de olika studierna som berört olika kliniska aspekter som hinder.

Dunne m fl. (2005), Nordgren och Olsson (2004) och Evans och Hallet (2007) har i sina studier uppmärksammat svårigheterna med smärtlindring. Smärta ansågs vara det symtom som betraktades som svårast att hantera och lindra enligt Dunne m fl. (2005) och Nordgren och Olsson (2004). Evans och Hallet (2007) beskrev hur sjuksköterskorna i deras studie upplevde smärta som ett stort problem; patienterna som sjuksköterskorna vårdade led av svåra smärtor som av

sjuksköterskorna ansågs orsaka obehag hos patienterna. Nordgren och Olsson (2004) uppmärksammade även andra svårigheter som sjuksköterskorna betraktade som hinder för god palliativ vård och en värdig död. Sjuksköterskorna upplevde problem som var förknippade med vårdmiljön och hur enhetens organisation var uppbyggt. Brist på tydliga riktlinjer poängterades vara ett hinder i omvårdnaden, likaså att sjuksköterskorna upplevde att de ibland utförde behandlingar på patienterna som ansågs fruktlösa, då dessa behandlingar inte påvisade någon förbättring hos patienterna.

Clarke och Ross (2006) rapporterade i sin studie om hur bristen på tid och avskildhet inte gav sjuksköterskorna möjlighet att spendera tid att lyssna på patienterna när de var oroliga, även om sjuksköterskorna hade en förståelse för hur vitalt detta var. Wallerstedt och Andersheds (2007) studie ligger i linje med de föregående studierna som pekade på tidsbristen som ett hinder. Sjuksköterskorna i Wallerstedt och Andersheds studie (2007) menade att tidsbristen som de upplevde var en stressfaktor. Vårdandet var krävande och sjuksköterskorna hade begränsad tid hos varje patient, och kunde därmed endast lyssna på mindre problem som uttrycktes från patienterna. Situationen blev än mer krävande när sjuksköterskorna fick fler patienter, konsekvensen blev att de fick ännu mindre tid hos varje patient. Sjuksköterskorna gjorde även gällande att de upplevde att de fick axla ansvaret att involvera läkarna i den döende patientens vård. Vidare pekade Wallerstedts och Andersheds (2007) studie på att sjuksköterskorna var missnöjda med hur

organisationen kring den palliativa vården var strukturerad: de upplevde

otillräckligt stöd och bristande förståelse från chefer, samt brist på engagemang för sjuksköterskornas fysiska och psykiska hälsa.

Costello (2006) framhävde bristen på förberedelse, tid att lära känna de anhöriga och bristen på adekvat bedömning av patientens behov som hinder för en god död. Araújo m fl. (2004) har beskrivit i sin studie hur sammankopplingen mellan en hög arbetsbelastning och brist på tid gjorde det svårt för sjuksköterskorna att uppfylla patienternas emotionella behov. Istället tillgodosågs patienternas fysiska behov, då patienterna var i störst behov av denna vård som ansågs tidskrävande. Detta var även vad som krävdes och förväntades av sjuksköterskornas

arbetsgivare. Griffiths m fl. (2007) redovisade en bild av hur

distriktssjuksköterskorna uppfattade sin verklighet. Sjuksköterskorna i Griffiths m fl. (2007) studie framhävde vikten av en tidig relation med patienterna för att uppnå en hög kvalité på den palliativa vården. Men patienterna blev inte alltid hänvisade i tid till distriktssjuksköterskorna. Ofta kopplades

(20)

distriktssjuksköterskorna inte in förrän senare i den palliativa fasen, och de upplevde att chansen att bygga upp en relation med patienterna gick dem förbi.

Utbildning och erfarenhet

Sjuksköterskorna i en del av de granskade artiklarna har själva pekat på brister i erfarenhet och kunskap eller behovet av dessa.

Sjuksköterskorna i Wallerstedts och Andersheds (2007) studie är alla av samma mening att goda kunskaper är nödvändiga för att fullfölja ett gott vårdande av patienter. Sjuksköterskorna tyckte att ett sätt att utveckla sin kunskap var via de erfarenheter som de fick från patientkontakterna. Denna kunskap ansågs gynna både dem själva och kommande patientkontakter. Sjuksköterskorna i Dunnes m fl (2005) studie betonade vikten av kunskap och träning i de vårdsituationer där barn och tonåringar framträdde, detta har som tidigare nämnt inverkat negativt på sjuksköterskornas känslor. Grifftith m fl (2007) redogör i sin studie hur sjuksköterskorna uttrycker svårigheter att uppge vad stöd innebar för dem i omvårdnaden. Sjuksköterskorna fann detta svårt och Griffith m fl (2007) skrev att sjuksköterskorna tvivlade på om det ingick i omvårdnaden att stödja. Vidare uppger Griffith m fl (2007) att sjuksköterskorna inte visste om det var lämpligt att stödja patienten psykologiskt i den tidiga palliativa fasen. De uttryckte osäkerhet inför att reda ut patientens psykologiska problem. Sjuksköterskorna i studien uttryckte även att de fann det svårt att göra symptombedömning på sådant som de ansåg att de inte hade kompetens att behandla.

Lärdom genom egna erfarenheter och lärdom som inhämtades från andra mer erfarna kollegor framhävdes i studien av Clarke och Ross (2006) som hjälp för sjuksköterskorna att utveckla kommunikativa färdigheter och lyhördhet. Sjuksköterskorna från en medicinavdelning i Clarkes och Ross studie angav att erfarenhet förde med sig fördelar i omvårdanden.

METODDISKUSSION

Det ursprungliga syftet till denna studie var ämnat att undersöka studier om hur en icke verbal kommunikation upplevdes av sjuksköterskan. Dock uppenbarade sig svårigheter i sökningarna efter artiklar: det visade sig att syftet var svårsökt. Artiklarna som påträffades i databaserna svarade inte mot syftet. De var inriktade på speciella sjukdomar som orsakade talsvårigheter och/eller intellektuella svårigheter för patienterna. Sökorden som användes i alla sökningarna berörde den icke verbala kommunikationen, palliativ vård och vård i livets slutskede samt sjuksköterskans perspektiv. Trots att sökningarna inte gav de artiklarna som skulle repsentera ursprungssyftet granskades de titlar som ansågs intressanta och abstract lästes i den mån som de var tillgängliga. Artiklarna som hittades och lästes

igenom ansågs av författaren vara intresseväckande. Artiklarna inkluderas i studien för resultatunderlaget då dessa ansågs beröra allmänsjuksköterskans kompetensområde och behandlade vårdandet av döende patienter ur

sjuksköterskans perspektiv. Således omarbetades ett nytt syfte för

litteraturstudien. Det nya syftet ämnade undersöka vetenskapliga studier som behandlade vilka faktorer som sjuksköterskan upplevde som viktiga för att uppnå god palliativ vård.

Inklusionskriterierna för sökningarna var att det enbart skulle gälla vuxna över 18-19 år, artiklarna skulle vara ursprungsstudier, helst innehålla abstracts, de skulle

(21)

vara på engelska och svenska, inte gå längre än tio år tillbaka och beröra palliativ vård ur sjuksköterskans perspektiv. Den icke verbala kommunikationen var med i de flesta sökningarna då det eftersträvades att hitta artiklar som handlade om denna kommunikationsform från början. Att sökningarna inriktades på att hitta gratis artiklar med abstracts och artiklar skrivna på svenska och engelska anses som en begränsning och svaghet i sökningarna. Många bra och intressanta artiklar kan ha missats då denna begränsning gjorts i databaserna, men då det ansågs föreligga en tidsbrist ansåg författaren att det var en fördel om gratis artiklar med abstracts ingick i sökningarna istället för att beställa hem från Malmö högskolas bibliotek. En tidsperiod på tio år tillbaka ansågs som lämplig när begränsning avseende artiklarnas aktualitet gjordes, dock är de senaste studierna som inkluderats i resultatunderlaget från år 2007 och detta kan vara en svaghet då studiernas aktualitet kan ifrågasättas. Sökorden har inte enbart utgått från palliativ vård, sökningar har gjorts på t.ex. döende patienter, god död, terminal vård och terminalt sjuka patient (engelsk översättning: dying patients, good death, terminal care och terminal ill patient). Detta har gjorts för att få en översikt av palliativ vård. Dock har författaren från inledningen och under sökningarna av artiklarna inte följdriktigt använt sig av ämnesord som finns att tillgå i varje databas och har heller inte använt sig av de booleska operatorerna, AND, OR och NOT (Forsberg & Wengström 2003) förrän i ett senare skede av artikelsökningarna. Otillräckliga kunskaper om databasernas olika sökmetoder har utgjort hinder för en fullkomlig systematisk sökning av artiklarna.

Modellen av Forsberg och Wengström (2003) om hur man bygger upp en

litteraturstudie har underlättat uppbyggnaden och bearbetningen av denna studie. Med hjälp av de punkter som tidigare angivits i metoddelen har författaren kunnat tillföra en viss systematik i genomförandet av denna studie. Systematiken

beträffande artikelsökningarna kan dock ifrågasättas. Cullum i Forsberg och Wengström (2003) menar att en systematisk litteraturstudie kännetecknas av ett par egenskaper; forskaren föresätter sig att identifiera alla studier som finns inom det valda området, publicerade som icke publicerade studier kan ingå i

litteraturstudien, att forskaren bedömer varje artikels validitet systematiskt samt att forskaren genomför metaanalys (analyserar andra liknande studiers resultat). Förhoppningarna och ambitionen har varit att få en stor mångfald bland

artikelstudierna men till följd av bristande kunskaper i databassökningarna och begränsad med tid så har det inte kunnat uppnås.

Enligt Forsberg och Wengström (2003) är det inte alltid möjligt att använda sig av alla studier som hör till det område som ämnas undersökas i en litteraturstudie. Skälen kan vara såväl praktiska som ekonomiska och det finns inga regler för mängden studier i en systematisk litteraturstudie (a a). Det är enligt Forsberg och Wengström (2003) författaren till litteraturstudien som avgör vilka studier som skall inkluderas, det är beroende på vad författaren har hittat för studier samt vilka krav som uttryckts på studier som sökts (a a). Databaserna som genomsökts efter lämpliga artiklar har varit få och detta är även en svaghet i studien. Det har främst varit i databaserna PubMed, Cinahl och Academic search som sökningarna har gjorts, då dessa databaser är de som författaren bäst känt till. Endast publicerade vetenskapliga artiklar har sökts, vilket är ett av kännetecknen i en litteraturstudie (a a).

Artikelstudiernas validitet har efter författarens förmåga systematiskt bedömts, vilket är ytterligare ett av kännetecknen i en litteraturstudie. Varje artikel har

(22)

även kvalitetsbedömts efter granskningsprotokoll för kvalitativa studier enligt Willman m fl (2006) och därefter graderats efter dess kvalité. Alla artiklar som genomgått kvalitetsbedömningen har endast uppnått grad II i kvalité och

betecknas som medel i kvalité. Varför inte artiklarna har nått ända upp till grad III kan bero på att bedömningen gjorts på egen hand och möjligheten finns att

artiklarna erhållit en bedömning som inte är korrekt för artiklarnas studie.

Dessutom har granskningsprotokollen inte modifierats; detta kan även ha påverkat artiklarnas kvalité i bedömningarna. Artiklarna hade kanske kommit mer till sin rätta om granskningsprotokollen modifierats. Artiklarna har inte uppnått mer än 70 – 75 % i sina graderingar. Detta kan vara en konsekvens av att de två sista frågorna i granskningsprotokollet inte ändrats eller tagits bort då det vid

granskningarna av artiklarna har visat sig vara överflödiga, alla studier har svarat nekande i dessa frågor. Av praktiska skäl har inte metaanalys genomförts på andra liknande studier.

RESULTATDISKUSSION

I resultatet som framkommit av denna litteraturstudie har två betydande teman uppenbarat sig: ett positivt tema som behandlat de gynnsamma faktorerna för att en god palliativ vård skall uppnås och ett negativt tema som tagit upp de faktorer som ansågs hindrande för att tillgodose patienter med god palliativ vård.

Den största begränsningen i resultat är att alla artiklar som innefattas i resultatunderlaget är kvalitativa. Dock poängterar Cullum i Forsberg och

Wengström (2003) betydelsen av att tillgodose systematiska litteraturstudier med kvalitativa studier. I omvårdnadsforskning är dessa betydelsefulla i avseende att beskriva patientens upplevelser och att det därför bör inkludera andra studier mer än de kvantitativa (a a). Det är inte patientens upplevelse som är i fokus i denna studie, men författaren anser att det är av lika stor väsentlighet att inberäkna sjuksköterskans upplevelse. Dahlberg (1997) har resonerat kring det centrala fokuset i studier med kvalitativ karaktär och betonar att den huvudsakliga fokusen i dessa studier är vad hon själv beskriver som: /…/ ”att belysa de existentiella aspekter som gör människor till just människor”/…/ (s 134). Ytterligare en svaghet i studien är antalet artiklar som medverkat i resultatunderlaget.

Sammanlagt tio artiklar har ingått och detta kan ifrågasätta studiens trovärdighet. Dock har det betonats i litteraturen att det är en fördel för de som är oerfarna inom litteraturstudier att begränsa sig till ett antal artiklar, detta för att på bästa sätt svara på studiens syfte (Axelsson 2008). Svagheten kan därmed bli det omvända och anses som en styrka i studien, då artiklarna har blivit noga genomarbetade och för författaren varit ett hanterbart antal artiklar.

Diskussionerna som framöver kommer att behandla resultatet av studien kommer att anföras med antagande att resultatet är trovärdigt. Då det inte med korrekthet går att fastställa denna studies trovärdighet görs därför detta antagande, detta för att studiens resultat bör diskuteras utifrån en aspekt som för läsaren anses godtagbar. Vad det gäller artiklarna som utgör underlaget för resultatdelen, kommer deras tillförlitlighet att diskuteras under en egen rubrik.

Kommunikativa aspekter

Kommunikation ansågs som en av faktorerna för att optimera god palliativ vård. De artiklar som genomgått analysen betonade samtliga vikten av en god

(23)

studiens resultat, redogör Johnston och Smith (2006) i sin studie för hur en god kommunikation och en verkningsfull relation mellan sjuksköterska och patient betraktades som centrala beståndsdelar för att bygga vidare på en god palliativ vård och tillvarata kompetensen hos expertsjuksköterskan inom palliativ vård. De kommunikativa aspekterna av omvårdnaden kan förutom att ses som en viktig beståndsdel även betraktas som ett verktyg i kvalitetssäkringen av vården (Eide och Eide 2007). Goda färdigheter inom kommunikation medför stora fördelar för både patienten och sjuksköterskan och kvalitén stärks på behandlingar som genomförs trots hög arbetsbelastning. Dessa fördelar grundar sig på en förbättrad förståelse för patienten som sjuksköterskan får via färdigheter i kommunikation. Förbättringar i helhetsbedömningen av patientens behov tillkommer också som en av fördelarna (a a). Kommunikationen har visat sig ha många fördelar för vården, och som det tidigare nämnts, inte minst i patientsammanhang.

Delaktighet och samarbete är viktiga begrepp som sjuksköterskorna i de

granskade artiklarna betonar. I en avhandling om vård i livets slutskede av Eva M Karlsson (2008) framgår det att samtliga av vårdpersonalen i studien ansåg att det var viktigt att patient och anhöriga var informerade om patientens prognos för att kunna vara delaktiga i omvårdnaden. Delaktighet i omvårdnaden är även ett sätt att lyfta fram patientens självbestämmande och autonomi (a a). Den icke verbala kommunikationen var även ett av de framträdande begreppen i resultatet och enligt Friedrichsen (2005) ingår det i sjuksköterskans roll att beakta den kommunikativa aspekten av omvårdanden, vare sig det gäller den verbala och icke-verbala aspekten. Beroende på patientens och anhörigas perspektiv på

kommunikation avgör sjuksköterskan när kommunikationen sker verbalt eller icke verbalt. Flera dimensioner innefattas i kommunikationen med den döende och enligt Friedrichsen (2005) är det av vikt för sjuksköterskan att behärska dem.

Berikande upplevelser

Berikande upplevelser beskrevs av sjuksköterskorna i studierna i termer som tillfredställande, berikande, motiverande och utvecklande. Författaren har dock inte kunnat påvisa detta i andra studier mer än i en annan studie av Georges m fl. (2002). I studien av Georges m fl. (2002) ansåg sjuksköterskorna att vårdandet var en central del av den palliativa vården. Genom vårdandet och en vårdande attityd upplevde sjuksköterskorna att deras roll var betydande för patienterna och detta ingav dem en känsla av tillfredsställelse.

I motsats till resultatet och studien av Georges m fl. (2002) har det i andra studier istället framkommit att sjuksköterskorna upplever svårigheter med att dels

definiera den palliativa vårdens innebörd och dels svårigheter med att hantera sina egna känslor i relation till förväntade dödsfall, då detta frambringade känslor av maktlöshet (McIlfatrick 2006 och Araújo och Silva 2004). Antagandet görs av författaren att en del studier och litteratur ofta utgår från ett patientperspektiv (vårdbehovet riktas till patienten) och från perspektivet att arbetet inom palliativ vård är utmanande. Birgegård (2005) utgår från perspektivet att arbetet i den palliativa vården är påfrestande. Arbetet i den palliativa vården är centrerat kring patientens känslomässiga behov, vilket kan vara betungande för

sjukvårdspersonalen att hantera. Patientens emotionella behov kan vara svårbemästrade för personalen liksom känslan av sorg efter ett dödsfall. Även känslor av otillräcklighet och misslyckande kan upplevas av personalen då

(24)

åtgärder bör sättas in både individuellt och kollektivt för att hindra distanserande attityder .

Holistisk synsätt

Ett helhetsperspektiv i vårdandet av patienten är ett begrepp som går igen i andra studier som betydelsefullt för att tillgodose patienten livskvalité in i det sista. Ett holistiskt synsätt beskrevs av vårdpersonalen i studien av Karlsson (2008) som att se på hela människan. Denna framställning som gjorts av det holistiska vårdandet, helhetssynen, hade olika innebörd, men den huvudsakliga innebörden av

helhetssynen i Karlssons (2008) studie var det goda bemötandet som patienten fick. Genom bemötandet ingavs patienten respekt och värdighet, vårdpersonalen såg på patienten med öppenhet och medverkade till att lyssna och vara närvarande för patienten. Detta har även framkommit i denna studies resultat, då många av sjuksköterskorna angav att de genom att vara närvarande och engagerade kunde lyssna på patienterna och stödja dem.

I samklang redogör Georges m fl. (2002) för hur sjuksköterskorna i deras studie var uppmärksamma på patienternas behov och hur bemötandet var

individanpassat. Ett begrepp som användes i Thompsons m fl. (2006) studie är sjuksköterskornas betraktelse av sig själva som en sorts förespråkare för patienten. Att vara en förespråkare för patienten innebar enligt Thompson m fl. (2006) att sjuksköterskorna upplevde ett ansvar att försäkra att behandlingen som patienten erhöll var adekvat inriktad och att patienten framförallt upplevde ett

välbefinnande. Denna betraktelse anser författaren vara i överensstämmelse med hur sjuksköterskorna i de granskade artiklarna beskrev hur de månade om

patienternas dignitet, och hur de genom att vara hängivna och ansvarstagande mot patienten bidrog till att stödja patienternas och anhörigas livskvalité.

Kommunikativa utmaningar

Bristande kommunikation har betraktats som ett av de största hindren i vårdandet av döende patienter. De mest framträdande hindren är bristande kommunikation och motstridiga viljor som kan råda mellan vårdpersonalen och patienten och dess anhöriga. Det har framgått liknande antagande i andra studier, där

kommunikationen varit bristfällig. De har visat att sjuksköterskor betraktat kommunikation som att samtala, och därmed inte haft kännedom om icke verbal kommunikation eller om kommunikation i allmänhet. Konsekvenserna av detta har blivit att sjuksköterskorna fjärmat sig från patienterna och framförallt undvikit patienter med medvetandeförlust (Araujo och Silva 2004).

Trots att kommunikation och ärlighet har belysts som en essentiell del av

vårdandet av döende patienter i andra studier, har det dock framgått från patienter, anhöriga och vårdpersonal att behovet av god kommunikation och ärlighet inte uppfyllts. Vårdpersonalens goda intentioner att skydda patienter från sorgliga besked kan istället leda till att patient och anhöriga blir än mer oroliga och rädda. Vidare har det framgått från patienternas och anhörigas perspektiv att de

värdesatte ärlig kommunikation samt villighet från vårdpersonalens sida att prata och lyssna på dem (Wenrich m fl. 2001 och Fallowield m fl. 2002). Bristande kommunikation var inte enbart ett specifikt problem mellan sjuksköterskorna och patienterna, kommunikativa utmaningar inom vårdorganisationen är också ett existerande hinder för god palliativ vård. McIlfatrick (2006) framhäver att bristen på en väl fungerande kommunikation utgör hinder för optimal samordning och

Figure

Tabell 1: Databassökningar över de artiklar som ingår i resultatunderlaget.
Tabell 2: Artiklarna som ingår i resultatunderlaget.

References

Related documents

Tabell 5 redovisar kostnaderna för samtliga inträffade olyckor med bussar inblandade medan Tabell 6 och Tabell 7 särredovisar olyckskostnaderna för olyckor som inträffat på

Denna litteraturstudie kan bidra till ökad kunskap inom den palliativa vården om hur sjuksköterskan bör agera för att skapa ett öppet klimat där närstående känner sig

(2018) förklarar att om vårdpersonalen erhåller rätt utbildning inom palliativ vård för personer med demenssjukdom och om samarbetet mellan kollegor fungerar, blir det

• Definition (SoS): palliativ vård som ges till patienter med komplexa symptom eller vars livssituation medför särskilda behov, och som utförs av ett multiprofessionellt team med

Implikatio- nen blir att denna komplexa vårdform kräver att de professionella vårdarna har en hög kunskapsnivå och tillåts att utforma vården i en samskapande pro- cess

I den ideala politiska kulturen är medborgarna tillräckligt aktiva och infor- merade i politiken för att kunna artikulera sina åsikter till de styrande i samband med de

Denna tabell redogör hur många och hur stor procent av eleverna som någon gång känt en otrygghet i omklädningsrummet i samband med skolidrotten.. Resultatet som visas är att

Krav-kontroll-stöd-modellen som har utarbetats av Karasek, Theorell, Johnson och Hall, beskrivs av Antonovsky som en modell som har tre dimensioner: miljöns krav,