EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2018:34
Jag litar på mina bedömningar, mina kunskaper och min
erfarenhet.
Barnsjuksköterskans upplevelse av sjuksköterskebesök på en
barnakutmottagning
Malin Nilsson
Victoria Nordlund
Uppsatsens titel: Jag litar på mina bedömningar, mina kunskaper och min erfarenhet. Barnsjuksköterskans upplevelse av sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning
Författare: Malin Nilsson & Victoria Nordlund Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar
Handledare: Katarina Karlsson Examinator: Laura Darcy
Sammanfattning
I takt med en växande befolkning ökar trycket på landets akutmottagningar. Västra Götalandsregionen har utvecklat en akutmodell i syfte att bland annat förbättra akutmottagningens ledtider samt öka nöjdheten hos både patienter och personal. Ett led i förbättringsarbetet är att sjuksköterskan via en utbruten sjuksköterskemottagning vårdar patienter med enklare vårdbehov. Sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning innebär ett självständigt ansvar för barnsjuksköterskan. Som barnsjuksköterska är det viktigt att utifrån barnets bästa arbeta med hela familjen. Hen ska erbjuda en patientsäker, evidensbaserad vård och samtidigt svara an på familjens unika behov. För att effektivt kunna utveckla och forma ett patientsäkert arbetssätt kring barn med enklare vårdbehov på en barnakutmottagning är det viktigt att beskriva hur barnsjuksköterskan upplever sjuksköterskebesöket. För att undersöka detta valdes att utifrån en reflekterande livsvärldsansats genomföra tio intervjuer av öppen karaktär. Intervjuerna transkriberades och analyserades utifrån en fenomenorienterad metod. Analysen resulterade i fyra innebördsteman, Nyckeln i mötet - Att ge en del av sig själv, Att ha tid, Tilltro till den egna förmågan och En förhandling mellan familjens önskemål och organisationens riktlinjer. Diskussionen lyfter tre områden, Betydelsen av ett lyckat möte, Barnsjuksköterskans förutsättningar och Vikten av en hållbar arbetsmiljö. Slutsatsen landar i att en utbruten sjuksköterskemottagning är ett lämpligt arbetssätt för att ta hand om barn med enklare vårdbehov. Förutsättningar för att barnsjuksköterskan ska känna sig trygg med det ansvar som ett sjuksköterskebesök innebär är gott om tid, kontinuerlig kompetensutveckling samt stöd i form av mentorskap och reflektion.
Nyckelord: Sjuksköterskebesök, utbruten sjuksköterskemottagning, barnakutmottagning, barnsjuksköterska, upplevelse, intervjustudie.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
FÖRORD ____________________________________________________________ 1 INLEDNING _________________________________________________________ 2
Begreppsförklaring_________________________________________________________ 2
BAKGRUND _________________________________________________________ 3
Hälso- och sjukvård ________________________________________________________ 3 Barnperspektiv och barnets perspektiv ________________________________________ 4 Familjefokuserad omvårdnad ________________________________________________ 5 Barnsjuksköterskans profession ______________________________________________ 5 Konsten att vårda sjuka barn ________________________________________________ 5 Triage ____________________________________________________________________ 7 Familjens upplevelse kring ett akutbesök ______________________________________ 8 Sjuksköterskans upplevelse av att triagera _____________________________________ 8
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 9 SYFTE ______________________________________________________________ 9 METOD _____________________________________________________________ 9 Ansats ___________________________________________________________________ 9 Studiens kontext __________________________________________________________ 10 Deltagare ________________________________________________________________ 10 Datainsamling ____________________________________________________________ 10 Dataanalys _______________________________________________________________ 12 Etiska överväganden ______________________________________________________ 13 RESULTAT _________________________________________________________ 13
Nyckeln i mötet - Att ge en del av sig själv _____________________________________ 13 Att ha tid ________________________________________________________________ 15 Tilltro till den egna förmågan _______________________________________________ 16 En förhandling mellan familjens önskemål och organisationens riktlinjer __________ 18
DISKUSSION _______________________________________________________ 19
Resultatdiskussion ________________________________________________________ 19 Betydelsen av ett lyckat möte _____________________________________________________ 20 Barnsjuksköterskans förutsättningar ________________________________________________ 21 Vikten av en hållbar arbetsmiljö ___________________________________________________ 22 Metoddiskussion __________________________________________________________ 23 Val av forskningsansats och metod _________________________________________________ 23 Validitet, objektivitet och generaliserbarhet __________________________________________ 23 Urval/Deltagare ________________________________________________________________ 24 Datainsamling _________________________________________________________________ 24
Dataanalys ____________________________________________________________________ 25 Förslag till vidare forskning ________________________________________________ 25
SLUTSATS __________________________________________________________ 26 REFERENSER ______________________________________________________ 27
Bilaga 1 _______________________________________________________________________ 1 Bilaga 2 _______________________________________________________________________ 1 Bilaga 3 _______________________________________________________________________ 1
FÖRORD
Vi vill rikta ett stort tack till de barnsjuksköterskor som träffat oss och ställt upp på intervju. Tack för att ni delade med er utav era upplevelser, utan er hade det inte blivit någon uppsats.
Vi vill även tacka vår handledare Katarina Karlsson för allt stöd under uppsatsens gång. Tack för att du utmanat oss i våra tankar och resonemang!
Slutligen vill vi tacka våra familjer som har löst vardagspusslet under vår studietid. Tack för allt stöd och uppmuntran, ni är ovärderliga!
Tack!
INLEDNING
Vi som är författare till denna uppsats är sjuksköterskor och arbetar på en barnakutmottagning i Västsverige. Att arbeta på en barnakutmottagning är, enligt oss, en rolig men utmanande och stundtals krävande uppgift. Föräldrar är oroliga och söker många gånger vård på en akutmottagning när de bedömer sitt barn som akut sjukt. Det är dock inte alltid vårdens bedömning av barnets sjukdomstillstånd överensstämmer med föräldrarnas uppfattning.
Tillvägagångssättet i bedömningar av barn kan variera mellan arbetsplatser. Förmågan att se alla barn, att snabbt kunna bedöma vilka barn som omgående måste ha vård och vilka barn som är välmående i helt vanliga barnsjukdomar är viktig. I en del fall behöver inte det vårdsökande barnet läkarvård. Det kan exempelvis gälla de barn som söker för magsjuka, feber, enklare förkylningstillstånd, utslag eller förstoppning. Efter att barnsjuksköterskan har gjort sin bedömning, utfört eventuella omvårdnadsåtgärder och givit lämpliga omvårdnadsråd kan familjen hänvisas tillbaka till hemmet. Det finns generellt inga riktlinjer om vilka barn som ska hänvisas hem, det beslutet fattas självständigt av barnsjuksköterskan utifrån hur barnet mår. Sjuksköterskebesök är en uppgift som av barnsjuksköterskan kan upplevas på olika sätt. Hur akutsjukvården kan organiseras och effektiviseras är väl beforskat, däremot är inte barnsjuksköterskans perspektiv på verksamheten lika väl belyst. För att främja en hållbar utveckling kring effektivitet, arbetsmiljö och patientsäkerhet är det därför av stor vikt att undersöka och belysa barnsjuksköterskans upplevelse av att utföra sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning.
Begreppsförklaring
• Barn är barn och ungdomar 0–18 år.
• Förälder är den eller de vuxna som utövar vårdnaden om barnet.
• Familj är de personer som upplever känslomässiga band på sådant sätt att de beskriver sig som en familj.
• Barnsjuksköterska är en specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar.
• Triage innebär att bedöma en patients vårdbehov och prioritera vem som ska få vård först utifrån medicinsk angelägenhetsgrad.
• Sjuksköterskebesök är ett besök där barnet bedöms och hänvisas hem utan läkarkontakt. Barnsjuksköterskan gör en självständig bedömning och har fullt ansvar för barnet och den bedömning hen gör. Ett sjuksköterskebesök innebär främst triage och omvårdnadsåtgärder utförda av barnsjuksköterska.
• Utbruten sjuksköterskemottagning innebär att sjuksköterskebesöket utförs av en barnsjuksköterska som endast är ansvarig för barnen med enklare vårdbehov. Sjuksköterskebesöken utförs parallellt med övrigt akutmottagningsarbete, men den barnsjuksköterska som är avsatt för sjuksköterskemottagningen arbetar endast med detta under arbetspasset.
BAKGRUND
Hälso- och sjukvård
I Sverige har vi idag en väl utvecklad hälso- och sjukvård där “en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” (SFS 2017:30) är en av grundstenarna. Hälsa är ett begrepp med många olika dimensioner. Upplevelsen av hälsa är unik och subjektiv, den är mer än bara frånvaro av sjukdom (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 48–51). Hälsa ur ett vårdvetenskapligt perspektiv kan relateras till hela människan och hens upplevelser. Hälsa beskrivs då som en process som hen själv formar och upplever i vardagen (Svensk sjuksköterskeförening 2008, s. 8). När människans hälsa hotas på grund av sjukdom eller annat lidande söker hen vård med önskan om att återfå eller bevara hälsa (Dahlberg 2014, s. 47).
I Sverige finns akutmottagningar och barnakutmottagningar med uppdrag att ta emot patienter som har drabbats av allvarliga olycksfall eller plötslig svår sjukdom. Dessa är öppna 24 timmar om dygnet. De svårast sjuka patienterna prioriteras alltid först. Patienter med lättare åkommor rekommenderas att söka primärvård under dagtid samt att kontakta 1177 vid behov av rådgivning (Bengtsson 2017). I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) 5 kap. 6 § finns primärvårdens uppdrag beskrivet. Primärvården svarar för att täcka behovet av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, rehabilitering och förebyggande arbete på en nivå som inte kräver de medicinska eller tekniska resurser som återfinns på sjukhus. Socialstyrelsen (2018) skriver i ett pressmeddelande att väntetiderna på alla landets akutmottagningar stadigt ökar, framför allt på kvällar och helger då primärvårdens tillgänglighet inte är lika god som på dagtid. Detta leder till förlängda väntetider då alla patienter, även de med enklare vårdbehov, hänvisas till att söka akutsjukvård under dessa tider på dygnet. Sjuksköterskans ansvar i att hänvisa patienter till rätt vårdnivå finns bland annat beskrivet i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor; “Sjuksköterskan verkar för jämlikhet och social rättvisa när det gäller fördelningen av resurser, tillgång till hälso- och sjukvård och andra vård- och omsorgstjänster” samt “Sjuksköterskans primära professionella ansvar är i första hand riktat till människor i behov av vård” (Svensk sjuksköterskeförening 2017, s. 4).
Västra Götalandsregionen arbetar med att utveckla hälso- och sjukvården genom ”Strategi för hälso- och sjukvårdens omställning i Västra Götalandsregionen”. I takt med att befolkningen ökar behöver sjukvården effektiviseras för att uppnå målet om “en god hälsa”. Barn är en av de grupper som kommer öka mest i antal, en grupp som också har ett stort behov av vårdens resurser. Enligt strategin ska primärvården utgöra basen med en lättillgänglig vård för invånarna och akutmottagningarna ska fokusera specialistresurser på de svårast sjuka patienterna. Kvalitetsförbättringar ska vara ledstjärnan i utvecklingsarbetet (Västra Götalandsregionen 2017a). Västra Götalandsregionens akutmodell syftar till att förbättra ledtider samt öka nöjdheten hos personal och patienter. Modellen innehåller ett flertal förbättringsområden och presenterar bland annat att en effektiviserad triage som kompletteras med en utbruten sjuksköterskemottagning kan förbättra ledtiderna avsevärt. Syftet med en sjuksköterskemottagning vid sidan av övrigt team- och triagearbete är att korta
väntetider. Detta genom att vårda och ge råd till patienter med enklare sjukdomstillstånd och vid behov hänvisa till primärvården (Västra Götalandsregionen 2017b).
Förbättringsarbetet handlar delvis om att systematiskt arbeta med ständiga arbetsmiljöförbättringar (Västra Götalandsregionen 2017a). Sjuksköterskans arbetsmiljö påverkar måendet både före, under och efter arbetstid. Hens arbetsuppgifter är ofta splittrade och utförs i högt tempo under tidspress. Arbetsmiljön är en del av vårdmiljön, en god vårdmiljö innebär således både kvalitetssäker vård för patienterna men även bra villkor för de vårdanställda. Systematiskt arbetsmiljöarbete där den anställda bereds möjlighet att påverka arbetsmiljön förebygger både fysisk och psykisk ohälsa (Vårdförbundet 2016).
Familjer som får råd och information av sjuksköterska innan hemgång från akuten har mindre benägenhet att söka åter jämfört med de som går hem utan kontakt med varken läkare eller sjuksköterska (Gaucher, Bailey & Gravel 2011; Sturm, Hirsh, Weselman & Simon 2014). Att hänvisa patienter till primärvården är inte alltid kostnadseffektivt (van Veen m.fl. 2012). När primärvårdens resurser inte räcker till kan fokus istället ligga på att via sjuksköterskemottagning ge anpassad vård och sedan hänvisa patienten hem (Williams, O’Rourke & Keogh 2009). Oavsett organisatoriskt upplägg så har det visat sig vara effektivt att ha sjuksköterskor som via sjuksköterskemottagning vårdar patienter med enklare vårdbehov. På så sätt kan akutmottagningens specialistresurser fokuseras på de sjukaste patienterna (Rutledge & Schaeg Merritt 2017).
Barnperspektiv och barnets perspektiv
Enligt Förenta Nationernas (FN) barnkonvention har alla barn lika rätt till god hälsa, sjukvård och rehabilitering (Barnombudsmannen 2015). Barns rätt till inflytande över sin vård, vilket tydliggörs i Patientlagen (SFS 2014:821), trädde i kraft i början av 2015. Den beskriver i 4 kap. 3 § att barnets inställning till den aktuella vården ska tillmätas betydelse i förhållande till hens ålder och mognad. Alla barn har rätt att behandlas med respekt och föra sin egen talan (Barnombudsmannen 2015). Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård (NOBAB) har utvecklat standarder, vilka utgår från FN:s barnkonvention och beskriver barns rättigheter inom sjukvård. Dessa tydliggör bland annat barnets rätt till trygghet, att alltid ha tillgång till sina föräldrar, att alltid bli bemött med respekt för integritet samt rätten att vårdas av personal med rätt kompetens (NOBAB 2017).
När barnsjuksköterskan möter barnet är det betydelsefullt att ha kunskap om barnets perspektiv och barnperspektiv (Söderbäck 2014, s. 18). Barnets perspektiv utgår från barnet och baseras på dess egna erfarenheter och förståelse av sin livsvärld (Sommer, Pramling Samuelsson & Hundeide 2011, s. 6). Ett barnperspektiv utgår från de vuxnas försök att förstå hur barnet upplever omvärlden (Sommer, Pramling Samuelsson & Hundeide 2011, s. 6; Coyne, Hallström & Söderbäck 2016). Nilsson m.fl. (2015) skriver att det är viktigt att utgå från barnets perspektiv. Samtidigt är det viktigt att tillvarata barnperspektivet, då det är pendlingen perspektiven emellan som utgör det barncentrerade synsättet som bör prägla barnsjukvården (Nilsson m.fl. 2015; Söderbäck, Coyne & Harder 2011). Barnkompetens handlar om att organisatoriskt utforma en barnanpassad miljö där varje vårdsituation planeras och formas utefter barnets bästa.
Barnsjuksköterskan ska anpassa sitt sätt att kommunicera, främja barnets delaktighet samt ge tid och utrymme i mötet. Det är viktigt att komma ihåg att det är de vuxna som står för tryggheten i den, för barnet, många gånger främmande och okända vårdmiljön (Söderbäck 2014, ss. 18–19).
Familjefokuserad omvårdnad
Begreppet familj har idag en mångfacetterad betydelse. Inom familjefokuserad omvårdnad definieras familjen ur en emotionell utgångspunkt med fokus på de känslomässiga band som finns mellan olika personer, band som gör att personerna tillsammans upplever sig som en familj. Med familjefokuserad omvårdnad menas att det inom vård och omsorg fokuseras på familjens betydelse för barnets upplevelse av hälsa, ohälsa och sjukdom. Familjefokuserad omvårdnad kan ses ur både familjecentrerat och familjerelaterat perspektiv. Familjecentrerad omvårdnad bygger på att familjen ses som en helhet. Familjerelaterad omvårdnad sätter barnet i centrum för vård och omsorg, men hänsyn tas till familjen och barnets sociala sammanhang (Svensk sjuksköterskeförening 2015). Den familjefokuserade vården kan ge flera fördelar när föräldrarnas kunskaper kring barnet tillvaratas. Samspelet mellan familjen och sjuksköterskan är betydelsefullt och främjar familjens delaktighet i barnets vård (Coyne, Hallström & Söderbäck 2016; Smith, Swallow & Coyne 2016).
Barnsjuksköterskans profession
Barnsjuksköterskans arbetsfält spänner över många verksamheter och bedrivs såväl inom öppenvård som slutenvård för barn och ungdomar. Ett humanistiskt och etiskt förhållningssätt genomsyrar arbetet som bör bedrivas utifrån evidensbaserad erfarenhet i enlighet med gällande författningar. Bemötandet ska vara respektfullt och empatiskt och uppmärksamheten ska alltid riktas mot barnet i första hand. Barnet ska utifrån sin ålder, mognadsgrad och utvecklingsnivå alltid erbjudas delaktighet i sin vård. Praktisk och teoretisk kunskap inom komplex omvårdnad främjar förmågan att identifiera barnets specifika omvårdnadsbehov samtidigt som hänsyn tas till familjens behov och önskningar. Att driva självständigt mottagningsarbete med hälsoundersökningar för barn handlar delvis om att identifiera informationsbehov, ge hälsofrämjande råd samt förvissa sig om att given information är korrekt uppfattad (Riksföreningen för barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening 2016). Barnombudsmannen (2015) skriver att enligt artikel 3 i FN:s barnkonvention skall barnets bästa sättas i främsta rummet gällande alla åtgärder som rör barn.
Konsten att vårda sjuka barn
Barn är känsliga och otroligt duktiga på att läsa in och känna av omgivningen. Den främmande miljön på en barnakutmottagning, föräldrarnas oro och sjukdomssymtom som feber, smärta och trötthet gör barnet extra utsatt. För att det vårdande mötet ska få de bästa förutsättningarna är det viktigt att göra mötet så mjukt och barnanpassat som möjligt (Hallström & Lindberg 2012, s. 113). En vårdrelation innebär att skapa ett vårdande möte, oavsett hur lång eller kort relationen är. Det vårdande mötet kan ses som en beröring där barnets hälsosituation får uttryck genom berättelsen. För att nå den behöver det vårdande mötet vara både inbjudande och berörande. Om
barnsjuksköterskan har bråttom eller upplevs som kall och oengagerad kan det ha en negativ och dränerande effekt på hela familjen. Viktigt i ett vårdande möte är att mötas ansikte mot ansikte, vara närvarande i stunden och läsa av signalerna av de känslor, upplevelser och reaktioner som barn och föräldrar förmedlar (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 192–195).
Barnets och föräldrarnas upplevelse av det första mötet med barnsjuksköterskan kan vara avgörande för hur besöket fortskrider. Skapandet av en förtroendefull relation är en betydelsefull utmaning i barnsjuksköterskans arbete (Hallström & Lindberg 2012, s. 113). Ur ett livsvärldsperspektiv är det viktigt att barnsjuksköterskan tar ansvar för mötet. Det innebär att med sin kompetens, kunskap och ställning utforma ett vårdande möte. Genom att vara öppen och följsam kan barnsjuksköterskan svara an på familjens uttalade och outtalade behov. Målet är att både barn och föräldrar ska uppnå en känsla av hälsa och välbefinnande. Ett vårdande möte är dock ingen enkelriktad rörelse. Mötet behöver präglas av en ömsesidig tillit och både barn och föräldrar måste uppmuntras till att verbalisera sina önskemål och behov. Vidare är det också av stor vikt att den vårdande relationen stödjer och stärker barnets egna hälsoprocesser (Dahlberg & Segesten 2010, s. 195).
Omvårdnaden av barn inom sjukvården är komplex och utmanande för barnsjuksköterskan. Omvårdnadsprocessen innefattar att först göra en bedömning av den aktuella hälsostatusen. Därefter skapas en omvårdnadsdiagnos genom att fråga, observera och bekräfta både barn och familj. Vidare utformas planering av omvårdnadsåtgärder som genomförs och utvärderas tillsammans med familjen (Hallström 2009a, ss. 24–27). Enligt Broberg (2009, s. 93) är bemötande och kommunikation essensen i det vårdande mötet. Ett gott bemötande där föräldrarna upplever att barnsjuksköterskan lyssnar och tar dem på allvar kan ge en upplevelse av nöjdhet och ökar förtroendet för vårdpersonalen.
Ett gott bemötande behöver inte ta lång tid. Det viktiga är att vara vänlig, uppmärksam samt att lyssna in barnets och föräldrarnas oro och ta den på allvar. Genom att ta del av berättelsen kan barnsjuksköterskan få en förståelse för grunden till oron för att sedan kunna bemöta den. Att se och lyssna på barnet är viktigt för barnsjuksköterskans bedömning men även för föräldrarna då det påvisar barnsjuksköterskans genuina intresse för just deras barn. Att ge råd och uttala sig om diagnoser utan att ha sett ett barn inger inte förtroende hos varken barn eller föräldrar. Råd och information som är anpassad för den unika familjens behov är viktigt för att de ska ha en möjlighet att ta till sig informationen (Broberg 2009, s. 93).
Att bemöta och kommunicera med barn och familjer som kommer från andra kulturer och kanske talar andra språk är en utmaning (Hallström 2009b, ss. 97–99). Det finns en problematik kring att det i vissa kulturer förekommer en inställning att alltid vilja träffa läkare vid ett akutbesök. Det kan ge barnsjuksköterskan en känsla av maktlöshet och en upplevelse av att familjen inte ser hens kunskap som betydelsefull (Dalheim Englund & Rydström 2012). I dessa möten blir det ännu viktigare att barnsjuksköterskan tar sig tid, visar respekt och utforskar hela familjens behov av information och undervisning för att inte förstärka den oro och osäkerhet som redan finns. Vanliga rutiner och omvårdnad kan uppfattas som annorlunda eller stötande av personer från andra kulturer. För att
kunna bemästra sådana situationer är det viktigt att barnsjuksköterskan är medveten om sin egen livsåskådning, sina egna värderingar och preferenser. Kulturkompetens är värdefullt för att kunna bemöta stundande utmaningar (Hallström 2009b, ss. 97–99).
Triage
Triage innebär att bedöma en patients vårdbehov och prioritera vem som ska få vård först utifrån medicinsk angelägenhetsgrad (SBU 2010). Oavsett triagemodell är grundstenen i triageringen att sjuksköterskan utifrån egen erfarenhet, patientens anamnes, sökorsak, symtom, vitalparametrar och allmänpåverkan gör en bedömning av patientens vårdbehov (Andersson, Omberg & Svedlund 2006). RETTS, Rapid Emergency Triage and Treatment, är en skandinavisk triagemodell som infördes på Sahlgrenska Universitetssjukhus 2005. RETTS-p, Rapid Emergency Triage and Treatment Pediatric, är utvecklad från RETTS och är speciellt anpassad för barn. RETTS-p är ett beslutsstöd som ger rekommendationer om prioriteringsnivå men ska inte ta över de medicinska beslut som fattas av läkare och vårdpersonal. Rekommendationen är att barn som triageras ’röda’ och ’orangea’ ska påtittas av läkare omgående. RETTS-p ger ingen rekommendation om att hänvisa ett barn hem utan läkarbedömning, men barn som triageras ’gula’ och ’gröna’ ska kunna vänta på läkarbedömning utan medicinsk risk. Barn som triageras ’blåa’ kan hänvisas till annan vårdform utan medicinsk risk (Predicare 2017; Predicare 2018). Utvärdering av RETTS-p har visat att triagemodellen är stabil och framför allt samstämmig vid jämförelse av olika triagesjuksköterskors bedömningar. Risken att missa sjuka barn är låg vid korrekt användning av RETTS-p (Henning, Lydersen & Døllner 2016; Westergren, Ferm & Häggström 2013).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska prioriteringar göras utifrån några grundläggande etiska principer. ”Den etiska plattformen” består av tre fastslagna principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen, vilka prioriteras i skriven ordning. Sammanfattningsvis kan dessa principer i en triage beskrivas som att alla människor ska bedömas lika. Personliga egenskaper och förutsättningar i samhället ska inte påverka bedömningen. Sjukvårdens resurser ska fördelas efter behov. Verksamheten ska aldrig bedrivas kostnadseffektivt på ett sådant sätt att den underlåter att ge eller försämrar kvaliteten på given vård. Trots långa väntetider är det ur patientsäkerhetssynpunkt av stor vikt att alla barn som kommer till en barnakutmottagning snabbt får en bedömning av sitt hälsotillstånd (Socialdepartementet 1996).
Olika arbetssätt på akutmottagningar kan strida mot de etiska principerna, bland annat kan triage av friska patienter förlänga väntetiden för de patienter som är i större behov av vård (Sandman, Ekerstad & Lindroth 2012). En ansamling av patienter på en akutmottagning har en negativ påverkan på triageprocessen. Patienter som vistas på en akutmottagning vid högt söktryck kan ofta få vänta längre tid än brukligt för att triageras. Det förekommer även att triage uteblir. Vid ett högt söktryck är risken stor att tiden till diagnos och behandling fördröjs, vilket kan ha en direkt negativ inverkan både på patientsäkerheten och på patientens upplevelse av akutbesöket (van der Linden, Meester & van der Linden 2016).
Familjens upplevelse kring ett akutbesök
Anledningarna till att föräldrar väljer att vända sig till akutmottagningen istället för att söka primärvården med sina barn har undersökts i flertalet studier runt om i världen (Berry, Brousseau, Brotanek, Tomany-Korman & Flores 2008; May m.fl. 2017; Morrison m.fl. 2014; Uscher-Pines, Pines, Kellermann, Gillen & Mehrotra 2013). Några exempel är misstro till primärvårdens barnkompetens samt att akutvården upplevs vara mer tillgänglig. Primärvården kan vara svår att nå med få bokningsbara tider och är ofta inte öppen på jourtid. Föräldrarna upplever en stor oro för sina barn och har en önskan om att få bästa möjliga vård. Samtidigt finns en okunskap om vilken instans som är lämplig att söka vård på. Många föräldrar har även en inställning om att akutsjukvård innebär snabb vård utan väntetider oavsett allvarlighetsgraden i barnets sjukdomstillstånd (Berry m.fl. 2008; Uscher-Pines m.fl. 2013). Egenskaper hos föräldrarna såsom kunskap och utbildning, omsorgsförmåga i att kunna bedöma, behandla och förstå sjukdomens svårighetsgrad, relationen mellan föräldrarna samt den allmänna uppfattningen om vården påverkar dem till att oftare söka akutsjukvård för sina barn (May m.fl. 2017; Morrison m.fl. 2014).
Det som är mest betydelsefullt för föräldrarna är det verkliga mötet med vårdpersonalen. En välfungerande kommunikation där de får enkel och tydlig information är viktig. Föräldrarna vill vara tillsammans med sitt barn under hela besöket. De önskar träffa personal med rätt kompetens i förhållande till barnets sjukdomstillstånd och vill gärna att barnet ska få en ordentlig undersökning av läkare. God smärtlindring till barnet är värdefullt för hela familjens upplevelse (Barbarian m.fl. 2018; Pagnamenta & Benger 2008; Valongo Zani, Silva Marcon, Pamplona Tonete & Garcia de Lima Parada 2014). Upplevelsen av tiden i väntrummet är viktig för familjen då de ofta spenderar lång tid där. Framförallt är information om väntetider och tillgång till leksaker och annan underhållning viktig (Barbarian m.fl. 2018).
I studier med syftet att jämföra barns och föräldrars upplevelse av akutbesök ses skillnader inom flera olika områden. Exempelvis upplever barn jämfört med föräldrar i större utsträckning att besöket tar lång tid, att de inte får anpassad information från läkare och sjuksköterskor samt att de inte får tillräckligt med smärtlindring. Det framkommer även att tonåringar upplever att deras integritet inte respekteras såsom de önskar (Parra, Vidiella, Marin, Trenchs & Luaces 2017; Parra Cotanda, Vergés Castells, Carreras Blesa, Trenchs Sainz de la Maza & Luaces Cubells 2017).
Sjuksköterskans upplevelse av att triagera
Att triagera är en arbetsmodell som kan upplevas utmanande för sjuksköterskan, både i positiv och negativ bemärkelse. Kunskap, arbetslivserfarenhet och det ‘sjätte sinnet’ är betydelsefullt, likaså mod och självsäkerhet inför den egna bedömningsförmågan. Ibland kan sjuksköterskan uppleva en osäkerhet i sin bedömning, då är möjligheten till att kunna rådgöra med en kollega viktig. På en akutmottagning är det ofta hög arbetsbelastning, miljön sjuksköterskan arbetar i kräver en förmåga att kunna utföra flera uppgifter samtidigt. Detta kan påverka sjuksköterskan både med en direkt upplevelse av stress men också genom att det under hög arbetsbelastning inte finns utrymme att reflektera över om patienten har fått en korrekt bedömning (Andersson, Omberg & Svedlund 2006). Ur patient- och organisationssynpunkt är det gynnsamt med
lågt söktryck och korta väntetider, då motsatsen är förenad med en risk för patientsäkerheten (von Thiele Schwartz, Hasson & Muntlin Athlin 2016). Nya studier visar dock på att en hög arbetsbelastning även kan upplevas som stimulerande för en person som gillar att ha många bollar i luften. Att klara av en hög arbetstakt med utmanande uppgifter kan ge en känsla av effektivitet och produktivitet hos sjuksköterskan (Hvitfeldt Forsberg, Muntlin Athlin & von Thiele Schwartz 2015; von Thiele Schwartz, Hasson & Muntlin 2016).
PROBLEMFORMULERING
Hälso- och sjukvårdens mål med ”en god hälsa” står inför utmaningar i ett samhälle med en stadigt ökande befolkning. För att möta stundande behov behöver vården effektiviseras. Ledtider behöver förbättras, likaså arbetsmiljön för anställd personal. Att införa nya arbetsmodeller, såsom utbruten sjuksköterskemottagning på en barnakutmottagning, kan öka barnsjuksköterskans arbetsbelastning och därmed påverka hens arbetsmiljö. För att förbättringsarbetet ska vara hållbart är det viktigt att arbetssättet anpassas efter de förutsättningar som finns. Arbetsmiljöfrågor är viktiga ur ett hållbarhetsperspektiv, eftersom välmående personal har betydligt bättre förutsättningar att arbeta patientsäkert med hög kvalitet. För att effektivt kunna utveckla och forma ett patientsäkert arbetssätt kring barn med enklare vårdbehov på en barnakutmottagning är det därför viktigt att beskriva hur barnsjuksköterskan upplever sjuksköterskebesöket.
SYFTE
Syftet med denna studie är att beskriva innebörder av hur barnsjuksköterskan erfar sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning.
METOD
Ansats
Dahlberg (2014, s. 53) beskriver livsvärldsteori som en vetenskaplig modell vilken används för att ge en bild av varje människas existentiella värld. Reflekterande livsvärldsforskning har utvecklats ur livsvärldsteorin. Det är en ansats där forskningsprocessen genomsyras av ett öppet, tyglande och reflekterande förhållningssätt för att komma nära upplevelsen av ett fenomen så som det visar sig (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 129–134). Ett fenomen kan beskrivas som ett objekt eller företeelse så som det upplevs av någon (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 32–33). Fenomenets essens kan beskrivas som mönster av innebörder som inte varierar och karaktäriserar fenomenet på en mer abstrakt nivå än varje innebörd var för sig. Essensen förenar innebörderna och skildrar det som kännetecknar fenomenet (Dahlberg 2014, ss. 126–127). Fenomenologisk forskning har många gånger som mål att beskriva ett fenomens essens men det är inte alltid målet uppnås. Det kan bero på flera olika orsaker, exempelvis att insamlad data inte är tillräckligt djup eller att forskarna är för oerfarna för att bemästra ansatsens alla delar. När essensen inte kan nås kan resultaten istället presenteras utifrån innebördsteman. Forskningen blir då
innebördsorienterad men utan ambition att beskriva fenomenets essens (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 254–255).
Följande studie baseras på kvalitativa livsvärldsintervjuer där författarna har valt att utföra en fenomenorienterad innebördsanalys för att beskriva innebörder av barnsjuksköterskans erfarenheter av fenomenet sjuksköterskebesök.
Studiens kontext
Deltagarna arbetar på två olika barnakutmottagningar vars arbetssätt kring sjuksköterskebesök skiljer sig åt. På den ena barnakutmottagningen finns en etablerad utbruten sjuksköterskemottagning medan det vid den andra verksamheten utförs sjuksköterskebesök parallellt med övriga arbetsuppgifter. Till den förstnämnda barnakutmottagningen söker barn i åldrarna 0–16 år med medicinska, kirurgiska samt ortopediska åkommor medan det till den andra kommer barn mellan 0–18 år med medicinska åkommor. Författarna är båda anställda vid en av dessa verksamheter.
Deltagare
Det kan vara lämpligt med ett strategiskt urval i en mindre studie där innebörder av ett fenomen eftersträvas. Ett strategiskt urval gällande exempelvis kön och ålder kan bidra till ett mer varierat datamaterial. Det är studiens syfte som styr urvalet för att få en så nyansrik bild av fenomenet som möjligt (Dahlberg 2014, ss. 79–80).
Urvalet av deltagare i studien var strategiskt för att nå personer med skiftande upplevelser kring att utföra ett sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning. Inklusionskriterierna för studien utgjordes av att deltagaren skulle vara specialistutbildad barnsjuksköterska anställd på en barnakutmottagning, där sjuksköterskebesök är en del av arbetsuppgifterna. Målet för studien var att få åtta-tio deltagande barnsjuksköterskor. Det var tio barnsjuksköterskor som ställde upp på intervju. Åldersspannet på deltagarna var 31–61 år, genomsnittsåldern var 47 år. Könsfördelningen var en man och nio kvinnor. Deltagarna hade varit specialistutbildade barnsjuksköterskor mellan 1–37 år med ett genomsnitt på 13 år. De hade arbetat på sin nuvarande arbetsplats i allt mellan 2–17 år med ett genomsnitt på åtta år.
Datainsamling
För att komma nära varje människas subjektiva upplevelse av ett fenomen är det viktigt att ha en öppen, följsam och tyglande hållning genom datainsamlingen (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, s. 172). Livsvärldsintervjuer kan användas för att utforska och komma nära ett specifikt fenomen. För att inleda intervjun kan en öppen inledande fråga ställas med målet att rikta deltagarens intentionalitet, tankar och känslor mot fenomenet. Frågans intention är att få deltagaren att reflektera kring fenomenet. Den öppna intervjun fördjupas genom följdfrågor, exempelvis “Hur…?” och “På vilket sätt…?”, för att nå en ökad förståelse för hur fenomenet erfars (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 182–193). I intervjusituationen är det viktigt att vara närvarande och visa intresse för att deltagaren skall känna sig bekväm (Dahlberg 2014, s. 90). Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008, ss. 188–189) beskriver att närvaron, att vara här och nu,
skiftar med en distansering där den som intervjuar tyglar sig för att bli följsam och uppmärksam på vad som händer med både deltagaren och fenomenet under intervjun. Det är vidare viktigt att vara noga förberedd inför intervjun gällande val av inspelningsutrustning, plats och genomförande (Dahlberg 2014, s. 88).
Öppenheten inför fenomenet kan ökas genom att förförståelsen kring den egna uppfattningen av fenomenet verbaliseras och lyfts fram (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 134–135). Reflektion kring författarnas förförståelse inför att utföra sjuksköterskebesök på en barnakutmottagning fördes gemensamt innan intervjuerna påbörjades. Detta för att medvetandegöra våra tankar och främja ett öppet och tyglat förhållningssätt mot fenomenet.
För att kunna påbörja datainsamling tog författarna kontakt via brev med verksamhetscheferna för fem barnakutmottagningar i Västsverige (se bilaga 1). Valet av geografiskt område var strategiskt i syfte att författarna skulle ha möjlighet att ta sig till deltagarna för intervju på plats. Ett par dagar efter att brev skickats ut sändes en påminnelse via mail till samtliga verksamhetschefer. Godkännande för studien erhölls inom en månad från två av verksamhetscheferna. Kort därefter kom besked från ytterligare två verksamhetschefer som avböjde deltagande. Den femte verksamhetschefen lämnade sitt svar om godkännande i ett senare skede. Denna verksamhet exkluderades då önskat antal intervjuer redan uppnåtts.
För att få kontakt med barnsjuksköterskor skiljde sig förfarandet åt. Inom den första verksamheten tog författarna kontakt med deltagarna både muntligt och via mail. Vid den andra verksamheten sändes mail till barnsjuksköterskorna efter att kontaktuppgifter erhållits av kvalitets- och studentsamordnaren inom verksamheten. Mailet innehöll en förfrågan om deltagande samt ett informationsbrev (se bilaga 2) och sändes till samtliga deltagare. Sammanlagt anmälde tolv barnsjuksköterskor sitt intresse. Två av barnsjuksköterskorna exkluderades, anledningen till detta var sjukdom samt att önskat antal intervjuer hade uppnåtts.
Under åtta av de tio intervjuerna närvarade båda författarna. Anledningen till att två intervjuer utfördes enskilt var sjukdom. När båda författarna närvarade var det den ena som ledde intervjun och den andra tilläts ställa följdfrågor i slutet av intervjun. Författarna turades om att leda intervjuerna varannan gång. Inför starten av intervjun tillfrågades deltagaren om hen kände sig bekväm med båda författarnas närvaro. Författarna valde aktivt att inte placera sig i förhörsposition, detta för att deltagaren skulle uppleva större trygghet i den troligtvis ovana situationen. Genom att båda författarna var närvarande under intervjutillfället underlättades pendlingen mellan närhet och distans. Den som ledde intervjun kunde fokusera på att vara närvarande och den som satt vid sidan hade möjlighet att både lyssna och läsa av intervjusituationen. Deltagarna fick ånyo läsa igenom informationsbrevet och underteckna samtyckesblanketten. Samtliga intervjuer inleddes med demografiska frågor (se bilaga 3) och sedan ställdes öppningsfrågan: “Hur upplever du att det är att göra en självständig bedömning av ett barn på barnakutmottagningen?”. Under intervjun försökte författarna hålla sig öppna mot deltagarens berättelse och upplevelse kring fenomenet sjuksköterskebesök. Deltagaren uppmanades att ge exempel på situationer
hen varit med om. Följdfrågor ställdes i försök att spegla berättelsen, detta för att få en större förståelse för den unika upplevelsen av fenomenet.
Samtliga verksamhetschefer hade godkänt att intervjun skedde under arbetstid om verksamheten tillät. Författarna lät deltagarna välja passande tid och plats för intervjun. En intervju skedde i deltagarens hem, resterande intervjuer utfördes på arbetsplatsen både under och utanför arbetstid. Intervjuerna var mellan 21–58 minuter långa och varade i genomsnitt 36 minuter. De spelades in via ljudupptagning på författarnas mobiltelefoner och transkriberades ordagrant på dator. Inspelningarna raderades så snart transkribering var utförd.
Dataanalys
Dahlberg, Dahlberg och Nyström (2008, ss. 241–242) skriver att forskaren ska anta ett tyglande förhållningssätt till det data som ska analyseras utifrån en fenomenologisk ansats. Att vara tyglande innebär att inte förstå för snabbt, att processen med att finna innebörder av ett fenomen får ta tid. Det kräver tålamod hos forskaren som måste bemästra sin förförståelse för att den inte ska ta över. Förförståelsen är en grund för att kunna förstå det som presenteras men den måste tyglas för att inte färga de innebörder som framträder. Analysen sker i en rörelse mellan helheten, delarna och tillbaka till helheten igen. När datan är familjär i sin helhet är det dags för delarna att träda fram. Forskaren ska med respekt för helheten söka innebörder och finna meningsenheter, med vilket menas de ord eller meningar som bär på innebörder om fenomenet. Dessa delas upp i kluster för att så småningom kunna skapa en struktur i analysen (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 236–239, 241–244). När det till synes självklara dyker upp ska processen fortsätta. Materialets meningsenheter och kluster ska vändas och vridas mot varandra för att fenomenet ska förstås på sina egna villkor. Detta tillvägagångssätt är viktigt för att forskaren ska lyckas bemästra sin förförståelse. I en dynamisk rörelse lyfts delarna ut för att förstås mot helheten och helheten förstås i sin tur utifrån varje del. Detta kan uttryckas som en rörelse mellan figur och bakgrund. En rörelse som främjar möjligheten att se fenomenet på nära håll och på avstånd, utifrån sina delar likafullt som i sin helhet. När detta är gjort är det återigen dags att se texten som en helhet men nu med en större förståelse för vad som gör fenomenet till just det fenomenet. Analysen mynnar ut i ett resultat som beskriver fenomenets innebörder i teman, eller om en tillräckligt hög abstraktionsnivå är nådd, fenomenets essens (Dahlberg, Dahlberg & Nyström 2008, ss. 243–252; Dahlberg 2014, ss. 67–74, 126– 128).
Författarna påbörjade analysarbetet genom att på varsitt håll läsa igenom varje intervju flera gånger. När en helhetsförståelse uppnåtts påbörjade författarna en enskild analys med att plocka ut innebörder som svarade mot fenomenet genom meningsenheter och dela upp dessa i kluster. Författarna ställde sig själva frågor som “Vad menar deltagaren med detta?” “Är det här betydelsefullt för upplevelsen av sjuksköterskebesök?” och “Vad är gemensamt och vad skiljer sig åt i det deltagarna uttrycker?”. Efter den första enskilda analysen träffades författarna och gjorde om samma process. Gemensamt markerades innebörder och meningsenheter. Dessa placerades i kluster som växte fram under diskussionerna om fenomenets innebörder. Meningsenheter och kluster ställdes mot varandra och likt en rörelse mellan figur och bakgrund diskuterades deras
förhållanden för att nå en mer abstrakt nivå på upplevelsen av sjuksköterskebesök. Analysen resulterade i fyra innebördsteman, Nyckeln i mötet - Att ge en del av sig själv, Att ha tid, Tilltro till den egna förmågan och En förhandling mellan familjens önskemål och organisationens riktlinjer, där deltagarnas unika upplevelser nyanserades under varje tema.
Etiska överväganden
I ”Riktlinjer för examensarbete på magisternivå i huvudområdet vårdvetenskap” finns beskrivet att empiriska studier på avancerad nivå normalt sett inte prövas av Regionala etikprövningsnämnden. Vetenskapsrådets forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning ska dock vara vägledande genom uppsatsarbetet (Akademin för vård, arbetsliv och välfärd 2017, s. 2). De forskningsetiska principerna presenterar fyra huvudkrav på forskning vilka även finns stadgade i lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002, s. 6). Etisk medvetenhet är en stor del av det vetenskapliga förhållningssättet inom livsvärldsteorin. Det krävs kunskap och erfarenhet för att förvalta förtroendet som ges när en deltagare samtycker till intervju. Det är viktigt att forskaren genom hela forskningsprocessen värnar om deltagarnas integritet och värdighet (Dahlberg 2014, ss. 24–26).
Ovan beskrivna etiska överväganden har genomsyrat författarnas planering och genomförande av studien. Deltagarna fick ett skriftligt informationsbrev om studiens upplägg, syfte, tillvägagångssätt och konfidentialitet (se bilaga 2). I informationsbrevet framgick det även tydligt att medverkan var frivillig och närsomhelst kunde avbrytas. Vid intervjutillfället återgavs denna information både muntligt och skriftligt. Deltagarna fick signera en samtyckesblankett (se bilaga 2) och gavs möjlighet att ställa eventuella frågor innan intervjun påbörjades. I enlighet med konfidentialitetskravet har all data hanterats på ett sådant sätt att obehöriga ej har haft tillträde till den. Författarna har valt att ge deltagarna fiktiva namn i syfte att avidentifiera citaten, samt att utelämna nämnda namn i valda citat för att värna om deltagarnas integritet. De uppgifter som har framkommit i studien har enligt nyttjandekravet uteslutande använts ändamålsenligt för studien.
RESULTAT
Nedan följer studiens resultat presenterat utifrån fyra innebördsteman: Nyckeln i mötet - Att ge en del av sig själv, Att ha tid, Tilltro till den egna förmågan och En förhandling mellan familjens önskemål och organisationens riktlinjer.
Nyckeln i mötet - Att ge en del av sig själv
Barnsjuksköterskan beskriver att nyckeln för ett lyckat sjuksköterskebesök är att ge en del av sig själv i mötet med familjen. Sjuksköterskebesöket inleds med att barnsjuksköterskan ser barnet och bedömer dess allmäntillstånd. Utifrån barnets behov får föräldrarna råd och undervisning om hur de på bästa sätt ska vårda sitt barn hemma. Föräldrarnas upplevda behov och önskningar kan leda till förväntningar på vården med
en förhoppning om att få hjälp. Att barnsjuksköterskan lever upp till dessa förväntningar beskrivs många gånger vara en förutsättning för att sjuksköterskebesöket ska upplevas som lyckat av alla parter. Barnsjuksköterskans upplevelse speglas ofta i familjens respons på mötet, hen kan inte beröra någon utan att själv bli berörd. Ett lyckat besök med nöjda föräldrar kan göra att arbetsuppgiften upplevs som rolig, stimulerande och givande medan missnöjda och upprörda föräldrar skapar mer negativa känslor som oro, otillräcklighet och frustration.
Det är inte det att jag har motat dem, förstår du? Alltså jag har ändå tagit emot dom, vi har haft ett möte tillsammans, det känns bra att de går hem och är rätt nöjda. Det känns bra i hjärtat faktiskt, det gör det. [Snövit]
Att ge av sig själv kan handla om att dela med sig av kunskap och livserfarenhet men också att vara närvarande, visa empati, se varje barn som en unik individ och förstå varje familjs behov. Familjen behöver få barnsjuksköterskans tid och uppmärksamhet, de behöver bli sedda, förstådda och lyssnade på. Det är väsentligt att barnsjuksköterskan förstår vad de behöver och på vilket sätt det ska ges. Barnsjuksköterskan ger av sig själv genom att vara närvarande i mötet, lyssna, bekräfta, förklara och ge råd och information. Barnsjuksköterskan beskriver att föräldrarna är oroliga för sina barn och har ett stort behov av stöd. Många gånger handlar sjuksköterskebesöket om att dela med sig av grundläggande omvårdnadsråd om hur föräldrarna ska vårda sina sjuka barn, vilka symtom som är vanliga vid olika sjukdomstillstånd och när det är dags att söka sjukvård. Kunskap som många gånger var självklar förr upplevs saknas idag.
Att de får prata till punkt. Att man visar förståelse, ja att man lyssnar på dem. Att de får ställa frågor och att man tar sig tid. Att man visar ett genuint intresse, jag ser eller jag hör det du säger och jag förstår vad du känner. [Ariel]
Att de känner sig trygga när de går hem, att de har fått den information de behöver och att man försäkrar sig om att de vet när de skall söka igen om tillståndet skulle försämras. [Belle]
Barnsjuksköterskan påtalar att föräldrarna självklart har rätt att söka vård för oron, men det ligger en frustration i att det inte finns tillräckliga resurser för att möta och räcka till för alla på ett önskvärt sätt. Barnsjuksköterskan beskriver vikten av att det hen ger till familjen ska leda till en upplevelse av trygghet och minskad oro. All information är viktig, allt ifrån att barnsjuksköterskan berättar högt hur hen ser och bedömer barnet till omvårdnadsråd, för att föräldrarna ska få verktyg att tryggt fortsätta omvårdnaden hemma. Mötet handlar många gånger om att stärka föräldrarna i sin roll och lugna oro.
Föräldrarna är fokuserade i de allra flesta fall men även jag måste vara fokuserad på just det barnet, även fast jag sett 20 likadana innan och inte är speciellt orolig så måste jag se just det barnet. Även om det är snarlikt allting så är det ändå just det… Så att man verkligen förmedlar att man är närvarande, till 100 procent. [Robin Hood]
Att ge en del av sig själv kan upplevas jobbigt när det som ges inte tas väl emot. Barnsjuksköterskan beskriver att hen ofta kan känna sig otillräcklig när föräldrarna är missnöjda med sjuksköterskebesöket. Även fast barnsjuksköterskan upplever sig ha gjort en korrekt bedömning tar hen många gånger till sig av kritiken. Oavsett om familjen går hem missnöjda, eller om de stannar och träffar läkare, leder ett sådant besök ofta till att barnsjuksköterskan påverkas. Hen kan då uppleva en känsla av misslyckande, att insatsen inte var tillräcklig för familjen.
Att ha tid
Barnsjuksköterskan beskriver att tid och engagemang är viktiga förutsättningar för ett lyckat sjuksköterskebesök. Gott om tid ger utrymme för att hinna stanna upp och vara närvarande i det vårdande mötet. Barnsjuksköterskan hinner etablera en djupare kontakt med familjen och därigenom kan hen ge rätt form av stöd. När detta uppfylls efterlämnar det en positiv känsla av sjuksköterskebesöket hos barnsjuksköterskan. Tiden både möjliggör och begränsar barnsjuksköterskans engagemang.
Det som kan vara svårt är att det oftast tar ganska lång tid att göra ett sjuksköterskebesök om man ska göra en riktig bedömning. Om man ska känna att familjen faktiskt går därifrån och vet vad de ska göra. [Alladin]
Tiden för varje sjuksköterskebesök är dock svår för barnsjuksköterskan att påverka då den dels styrs av arbetsplatsens organisation (bemanning, schema, lokaler), dels av patientflödet. Bristande tid för sjuksköterskebesök leder till en upplevelse av stress som i sin tur begränsar möjligheterna till engagemang. I dessa situationer upplever barnsjuksköterskan mötet som misslyckat och en känsla av otillräcklighet uppstår. Om barn och föräldrar känner av att barnsjuksköterskan är stressad påverkar det mötet negativt. Barnsjuksköterskan menar att det inte går att stressa barn, det måste få ta den tid det tar. När barnsjuksköterskan har möjlighet att tidigt i besöket, innan barnet triageras, ge familjen fem-tio minuter för att berätta om sin situation upplever hen att det sparar tid i längden. Fem minuter är inte lång tid, men det ger barnsjuksköterskan en chans att bekräfta familjen, en chans att visa att hen bryr sig och vill hjälpa.
När sjuksköterskebesök utförs på en sjuksköterskemottagning utbruten från barnakutmottagningen beskriver barnsjuksköterskan att det finns tid till varje familj på ett helt annat sätt, jämfört med när barnsjuksköterskan har ett ansvar för samtliga barn som är på barnakutmottagningen. När barnsjuksköterskan har tid att arbeta ostört upplevs sjuksköterskebesöket ha bäst förutsättningar. Barnsjuksköterskan beskriver att hen ibland behöver säga ifrån, att be om tid från sina kollegor med en önskan om att inte bli störd. Att slippa störningsmoment såsom telefon, dörrklocka och akutlarm lugnar barnsjuksköterskans arbetsmiljö och är viktigt för hens upplevelse av sjuksköterskebesöket.
Jag måste ju känna att jag har tid. Att det blir bra råd som jag kan ge då också. [...] Jag får ju säga till att nu får jag göra detta och då måste jag få vara där och ta tid, tio minuter en kvart, men då kanske
man blir störd och då blir det inte bra. Så det gäller ju att ha tid. [Rapunzel]
När barnsjuksköterskan ska utföra sjuksköterskebesök parallellt med att ta hand om de barn som träffar läkare beskriver hen att tiden ofta saknas. De sjukaste barnen och läkarens ordinationer måste prioriteras och sjuksköterskebesöken blir många gånger avbrutna eller inte utförda alls. När barnsjuksköterskan ändå tar sig tid för sjuksköterskebesök finns en underliggande stress och oro över att missa sjuka barn i väntrummet. Det finns en önskan hos barnsjuksköterskan om att barn ska vistas så kort tid som möjligt på en barnakutmottagning, särskilt de som inte behöver vara där ur medicinsk synvinkel. Barnsjuksköterskan upplever dock att tiden till sjuksköterskebesöket många gånger tas från de sjukare barnen, vilket kan leda till att patientsäkerheten riskeras. Det framkommer också att det inte endast är det fysiska mötet med familjen som tar tid. Dokumentationen för ett sjuksköterskebesök är många gånger betydligt mer omfattande och tidskrävande.
Tilltro till den egna förmågan
Barnsjuksköterskans tilltro till sin förmåga att patientsäkert bedöma både friska och sjuka barn är viktig både inför och under sjuksköterskebesöken. Uppgiften kan beskrivas som ett stort ansvar. Det är en rolig och utvecklande utmaning när rätt förutsättningar finns, såväl professionella och personliga som organisatoriska. Genom utbildning, arbetserfarenhet och livserfarenhet har barnsjuksköterskan skapat sig en kunskapsbank som tillsammans med hens magkänsla främjar en säker bedömning av varje barn. Förtroendet från arbetsgivaren att självständigt bedöma barnets omvårdnadsbehov kan lämna en känsla av stolthet hos barnsjuksköterskan. Sjuksköterskebesöket kan beskrivas som ett stimulerande och utmanande detektivarbete, där hen får använda sig av all sin kunskap för att hjälpa familjen. Att ge omvårdnadsråd på ett sätt som är unikt för professionen kan bringa en känsla av glädje och yrkesstolthet.
Läkarna ger inte samma typ av råd, de ger inte samma tid för att förklara sådana saker. [...] Deras läkaruppgift är i princip att hitta ett medicinskt fel och åtgärda det eller inte åtgärda det. Men alla de här tipsen runt omkring. Det är ju det vi gör. Det är ju det vi ger. [Robin Hood]
Barnsjuksköterskan beskriver att sjuksköterskebesök är en arbetsuppgift som innebär ett stort ansvar. Bedömningen är alltid personlig och det är barnsjuksköterskan som ansvarar för de beslut som tas i mötet. Om hen känner sig trygg med detta så upplevs det roligt och stimulerande. Kunskap och erfarenhet är betydelsefullt och stärker tilltron till förmågan att utföra arbetsuppgiften. När barnsjuksköterskan har bra förutsättningar för ett sjuksköterskebesök upplevs ansvaret som positivt och hen ges möjlighet att växa i sin professionella roll. Att få utökat ansvar på arbetsplatsen beskrivs som stimulerande. Tilltron till den egna förmågan upprätthålls genom att barnsjuksköterskan fortlöpande uppdaterar sin kompetens med ny, evidensbaserad kunskap.
Jag tycker att det känns bra, jag litar på mina bedömningar, mina kunskaper och min erfarenhet. [Tiana]
Om förutsättningar för ett lyckat besök saknas kan ansvaret istället upplevas som skrämmande och stressande. Det finns en rädsla över att missa ett sjukt barn eller skicka hem ett barn som sedan försämras kraftigt hemma. Trots att barnsjuksköterskan beskriver att sjuksköterskebesöket i stort går ut på att ge föräldrarna omvårdnadsråd är det barnet som är fokus för barnsjuksköterskans oro och rädsla. En stor oro är att barnet på något sätt ska fara illa. Detta föranleder att barnsjuksköterskan alltid vill känna sig bekväm med uppgiften. Barnsjuksköterskan tar själv ansvar för de barn hen skickar hem och påtalar vikten av att alltid göra en egen bedömning, inte enbart gå på vad en kollega säger. Barnsjuksköterskan vill inte bli tvingad att skicka hem ett barn om hen känner sig osäker eller inte har hunnit bilda sig en egen uppfattning om barnet.
Att man själv ska känna att det här känns okej, att jag fixar detta. [...] Men jag tror också att den största rädslan är att man är rädd för att missa någonting, att man skall skicka hem någon som är jättesjuk... Ja att man skall missa någonting helt enkelt. Det tror jag är den största rädslan, att man skall göra fel och att det då skall drabba barnet. [Ariel]
Barnsjuksköterskan har triagemallar, PM, riktlinjer och olika mätinstrument som hjälp i sin bedömning av barnet, men trots detta så förefaller tilltron till den egna förmågan spela en viktig roll i barnsjuksköterskans arbete. En viktig del av den egna förmågan kan beskrivas med ord som ‘magkänsla’, ‘intuition’ eller ‘klinisk blick’. Tilltron till magkänslan är betydande för att barnsjuksköterskan ska uppleva en trygghet i sina bedömningar. Det handlar inte bara om att kunna se och bedöma friska barn. För att kunna se det friska måste barnsjuksköterskan vara väl medveten om hur det sjuka ter sig och vad hen ska vara observant på.
Vissa barn behåller man, man känner ju det, att det är… Jag hade en läkare som kom utspringandes “Den här ska inte va hos oss!” [...] “En magblödning ska till AVC!” Ja men det fattar du väl sa jag att man är inte tre år och har en magblödning, det är något annat. [Snövit]
När barnsjuksköterskan känner tilltro till den egna förmågan kan hen också uppleva en känsla av yrkesstolthet. Barnsjuksköterskan beskriver att det är lätt att bli blind för den egna kompetensen och att det då är viktigt med en påminnelse om att det som upplevs som basal kunskap för barnsjuksköterskan är värdefullt för den unika familjen. Utmaningarna sjuksköterskebesöken bjuder på innebär också att möjligheter till lärande initieras hos barnsjuksköterskan. Varje möte kan ses som ett lärandetillfälle och jakten på ny kunskap bereder plats för kompetensutveckling på flera plan. När barnsjuksköterskan stimuleras i sitt tänkande och resonemang kan en upplevelse av glädje och tillfredsställelse infinna sig.
När barnsjuksköterskan känner sig trygg i yrket och upplever sig mogen att fatta de självständiga beslut som ingår i sjuksköterskebesöket kan detta upplevas utvecklande
och stimulerande. Det egna ansvaret som uppgiften föder kan då upplevas positivt, att behöva tänka till lite extra kan kännas utvecklande både på ett professionellt och personligt plan. Barnsjuksköterskan beskriver sitt arbete som att vara en detektiv, hen utgår från barnets och familjens berättelse för att försöka luska ut vad det kan vara med barnet och vilket omvårdnadsbehov som föreligger. Detta kan kännas roligt, utmanande och bidra till en stolthet över den egna förmågan.
Oftast är det kanske inte så svårt, men det är roligt att luska när det är lite oklart. [Törnrosa]
Det är lite detektivarbete, det är det roliga. Och sedan att göra det med bra omhändertagande. [Herkules]
Barnsjuksköterskan kan stöta på hinder under sjuksköterskebesöket som sätter förmågan på prov. Kulturella och språkliga skillnader beskrivs vara stora utmaningar, barnsjuksköterskan uttrycker ett behov av kulturell kompetens för att kunna möta familjens behov.
Många har sagt att deras barn har dött av exempelvis feber och lunginflammation i deras hemländer. Så kliar vi oss i huvudet och säger att det här är bara en förkylning, varför kommer ni till en akutmottagning? [Pocahontas]
Barnsjuksköterskan beskriver en utmaning i att motivera och förklara för föräldrarna varför barnet inte behöver akut sjukvård. Barnsjuksköterskans och föräldrarnas syn på barnets sjukdomstillstånd överensstämmer inte alltid. Även familjer som uttrycker sin oro genom ilska, frustration och ibland våldsamhet är en utmaning. I sådana situationer är barnsjuksköterskans tilltro till sin förmåga viktig. Hen behöver känna sig trygg inför utmaningen att nå familjen under alla dessa känslor. Att lugna oro och förmedla en känsla av trygghet är en konst i sig.
En förhandling mellan familjens önskemål och organisationens
riktlinjer
Barnsjuksköterskan målar upp en bild av att utifrån sina egna värderingar behöva förhandla mellan familjens önskemål och organisationens riktlinjer. Det kan skapas en inre konflikt hos barnsjuksköterskan när hen skall svara an på de yttre krav och önskemål som ställs. Barnsjuksköterskan har en önskan om att göra gott för alla barn och föräldrar. Hen beskriver att förhandlingen mellan att tillmötesgå familjens önskemål om vård inte alltid överensstämmer med organisationens riktlinjer. Barnsjuksköterskan kan uppleva att hen inte alltid har utrymme och resurser att möta familjens oro och behov.
Alltså mitt jobb är ju egentligen bara att skicka hem dem... Då blir man ju lite kluven, man vill ju försöka hjälpa både barnen och föräldrarna. Men vi har ju inte det uppdraget på akutmottagningen, det här är inte rätt instans att söka på [...] Sen så finns det ju dem som
man inte riktigt når utan de är missnöjda men man kan ju liksom inte... Man kan ju inte hjälpa alla. [Ariel]
En inre förhandling kan uppstå när barnsjuksköterskan vill finnas till och hjälpa alla familjer som söker vård på barnakutmottagningen, men inte har möjlighet att göra det på grund av rådande riktlinjer. Sjuksköterskebesöket handlar ofta om att ta hand om barn med enklare sjukdomstillstånd så att de kan åka hem utan läkarpåtitt. När föräldrar har förväntningar på att träffa läkare är det dock svårare att motivera familjen att ta till sig det som barnsjuksköterskan försöker förmedla i mötet. Barnsjuksköterskan uttrycker en frustration över att föräldrarna inte tycker att vården hen erbjuder räcker till. Att skicka hem ett barn med enklare vårdbehov från barnakutmottagningen är inte helt lätt om föräldrarna inte är med på tåget. Ibland ger barnsjuksköterskan efter för familjens önskemål och låter dem träffa läkare trots att det inte finns ett medicinskt behov. Ibland står hen på sig med att de får gå hem och söka vårdcentral vid utebliven förbättring eller om tillståndet skulle försämras. Båda tillvägagångssätten påverkar barnsjuksköterskans upplevelse av sjuksköterskebesöket, många gånger på ett negativt sätt. Barnsjuksköterskan vill inte förmedla en känsla av att familjen är oönskad, samtidigt så vill hen göra ett bra jobb gällande att alla barn har rätt till lika vård, men på rätt instans utifrån barnets behov. Barnsjuksköterskan beskriver att förhandlingen blir lättare med tiden, den var jobbigast att hantera som nyanställd.
Sen kan jag känna att det har varit för mycket, det här att man ska skicka hem ifrån akuten och att det… Ibland kan jag känna att det inte bara är om patienten och hur patienten mår utan att det är för att avlasta läkarna och det kan jag tycka vara jobbigt, faktiskt… [Snövit]
När det är ett högt söktryck på barnakutmottagningen kan barnsjuksköterskan uppleva en inre stress. Hen kan känna sig otillräcklig på grund av rådande arbetsförhållanden. Barnsjuksköterskan kan uppleva att det ställs högre krav på hens roll att skicka hem de barn som är för “friska” för att vara på en barnakutmottagning vid ett högt söktryck. Likaså när barnet får en låg prioritering i triagen kan barnsjuksköterskan uppleva en känsla av press att skicka hem barnet. Pressen beskrivs komma från både organisation och den personal som arbetar på barnakutmottagningen. Det blir en förhandling mellan den egna känslan över vad som är etiskt rätt för familjen och de yttre påtryckningar som finns såsom familjens önskemål, kollegors åsikter och organisationens riktlinjer.
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Resultatet visar att sjuksköterskebesök många gånger är en rolig och givande arbetsuppgift men att det ofta kräver energi, tid och engagemang av barnsjuksköterskan. Det upplevs vara ett stort ansvar att självständigt bedöma barn. Ansvaret kan kännas både stimulerande och skrämmande. Känslan som uppstår efter ett sjuksköterskebesök visar sig ofta vara relaterad till hur nöjda barn och föräldrar är med besöket. Sjuksköterskebesöket och barnsjuksköterskans ansvar begränsas inte till att förmedla att barnet mår bra i sin sjukdom och att familjen kan åka hem. Ett gynnsamt möte kräver att barnsjuksköterskan under en mycket begränsad tid har förmåga att skapa en god och
