Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ATT
SMÄRTLINDRA PERSONER
BEROENDE AV OPIATER
EN LITTERATURSTUDIE
AXEL MÅRTENSSON
MICHAEL NILSSON
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ATT
SMÄRTLINDRA PERSONER
BEROENDE AV OPIATER
EN LITTERATURSTUDIE
MÅRTENSSON, A
NILSSON, M
Mårtensson A, Nilsson M. Sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra
personer beroende av opiater. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Opiattillgängligheten är ett växande problem världen över. Således kan
personer som är beroende eller missbrukare av opiater komma att söka sig till hälso- och sjukvården på grund av smärta. Personer som sjuksköterskan inom ramen för sitt omvårdnadsansvar kan behöva skatta avseende smärtintensitet och administrera smärtstillande läkemedel till.
Syfte: Syftet med studien är att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att
smärtlindra personer beroende av opiater.
Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Resultat: Kartläggning resulterade fyra huvudteman: Likvärdigt bemötande, där
en del sjuksköterskor visade empati medan andra inte gjorde det,
handlingsberedskap via erfarenhet som hjälpte sjuksköterskors bemötande av
personer med beroendeproblematik. Det tredje temat var misstänksamhet
begränsar, där sjuksköterskor hade en misstänksamhet och deras syn på personer
var att personerna bara ville ha smärtstillande läkemedel. Sjuksköterskor uttryckte även smärtbedömningens komplexitet vid bedömning av personens smärta.
Konklusion: Sjuksköterskor ställs inför många komplexa situationer relaterat till
smärta och beroende där varje person och situation är unik. Utifrån studiens fynd behöver sjuksköterskor implementera hela sin skicklighet, i mötet med personer beroende av opiater, vilket görs genom att de arbetar personcentrerat och
holistiskt. Då antalet studier med kvalitativ ansats är få inom detta område behövs vidare forskning från såväl sjuksköterskans perspektiv som från personen
beroende av opiater.
NURSES EXPERIENCES OF
RELIEF PAIN IN PERSONS WITH
OPIATE ADDICTION
A LITERATURE REVIEW
MÅRTENSSON, A
NILSSON, M
Mårtensson A, Nilsson M. Nurses experiences of relief pain in persons with opiate addiction. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Opiate availability is a growing problem worldwide. These people
who are addicted or addicted to opiates may seek medical care because of pain. Persons to whom the nurses within the scope of their nursing responsibilities may need to assess pain intensity and administer additional painkillers.
Aim: The purpose of the study is to survey nurses experiences of relief pain from
persons with opiate addiction.
Method: The study was conducted as a literature review with a qualitative
approach.
Results: Four main themes during the data-analysis. The four main themes were
first; equal treatment, towards the person they care for, second; action readiness
through experience, which helped nurses in dealing with people with addiction
problems. Third; suspicion limiting, where nurses had a suspicion and their view was that individuals only wanted painkillers. Last; nurses expressed the
complexity of pain assessment.
Conclusion: Nurses are faced with many complex situations related to pain and
dependence where each person and situation is unique. Based on the findings of this study, nurses need to implement all their skills in the meeting with the opioid-dependent person. This was done by working through person-centered care and with a holistic approach. As the number of studies with a qualitative approach is few in this area, further research is needed from both the nurse's perspective and from the person dependent on opiate.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Beroende ... 2 Beroende av opiater ... 2 Smärta ... 3Sjuksköterskans ansvar vid smärta ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 4
SYFTE ... 4
METOD ... 4
Litteratursökning ... 5
Inklusions- och exklusionskriterier ... 5
Relevansgranskning ... 5 Kvalitetsgranskning ... 6 Urvalsprocess ... 6 Innehållsanalys ... 7 RESULTAT ... 7 Likvärdigt bemötande ... 8 Misstänksamhet begränsar ... 8 Smärtbedömningens komplexitet ... 8 Likvärdigt bemötande ... 8
Handlingsberedskap via erfarenhet ... 9
Misstänksamhet begränsar ...10 Smärtbedömningens komplexitet ...10 DISKUSSION ...12 Metoddiskussion ...12 Resultatdiskussion ...14 KONKLUSION ...17
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE .17 REFERENSER ...19
BILAGA 1. SÖKTABELLER ...23
Tabell 1. PubMed ...23
Tabell 2. CINAHL ...24
INLEDNING
Det är rimligt att anta att personer med ett sedan tidigare etablerat missbruk och beroendeproblematik någon gång kan behöva uppsöka hälso- och sjukvården på grund av någon form av smärttillstånd. I synnerhet eftersom detta är personer som i ökad takt använder sig av någon form av substansmissbruk (CAN 2019).
Personer som när de söker hälso- och sjukvård blir särskilt utmanande för sjuksköterskan att smärtlindra optimalt. Smärtlindring är en sjuksköterskans viktigaste uppgifter och adekvat sådan kan medföra minskat lidande för personen med smärta (Swenurse 2017). I kompetensbeskrivningen för legitimerad
sjuksköterska står det att en sjuksköterska skall arbeta utifrån ett personcentrerat och holistiskt förhållningssätt (a.a). Sjuksköterskan behöver därför förstå den beroendes subjektiva hälsotillstånd och kunna tolka signaler om smärta vilket utgör grund för att identifiera passande omvårdnadsdiagnos (a.a). När personen med beroendeproblematik får otillräcklig smärtlindring ökar risken för
komplikationer vilket i slutändan kan förlänga vårdtillfället samt öka lidandet. Då erfarenheter gjorda under den verksamhetsförlagda utbildningen gällande sjuksköterskors kunskapsbrist om och osäkerhet inför personer med beroende ansågs detta intressant att kartläggas vidare. I synnerhet eftersom det år 2015 fanns hela 110 verksamheter i Sverige som bedrev läkemedelsassisterad behandling vid beroende av opiater (Socialstyrelsen 2015). Ytterligare skäl till kartläggningen är att de sjuksköterskor som påträffats under den
verksamhetsförlagda utbildningen upplevts ha en tveksam inställning till personer med beroendeproblematik. Således är syftet med studien är att kartlägga
sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater. Vilket förhoppningsvis förbereder författarna bättre i sin framtida yrkesroll som legitimerade sjuksköterskor.
BAKGRUND
Enligt statens offentliga utredningar fanns det i Sverige år 2011 ca 330 000 personer med ett beroende varav ca 65 000 med läkemedelsberoende och ca 30 000 med tungt narkotikamissbruk (SOU 2011:35). Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) är definitionen av tungt
narkotikamissbruk, att personen ska ha använt narkotika dagligen de fyra senaste veckorna, eller använt narkotika intravenöst det senaste året (CAN 1998). Enligt en rapport från EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction) (2014) har Estland flest narkotikarelaterade dödsfall följt av Sverige på andra plats. Således är beroendesjukdom ett växande problem i Sverige och i synnerhet i jämförelse med övriga europeiska länder.
Personer med ett beroende av opiater söker oftare vård för sin smärta (Barths m.fl. 2013). Det fann Barths (2013) i en undersökning om hur ofta personer som har ett beroende av opiater uppsökte hälso- och sjukvården jämfört med en
kontrollgrupp. Inklusionskriterier för opiatgruppen var att de skulle ha haft ett pågående missbruk av opiater de senaste tre månaderna och kontrollgruppen skulle vara friska personer utan något pågående missbruk, förutom nikotin (Barths m.fl. 2013). Medelåldern på deltagarna var 33,9 år och opiatgruppen hade
Bodymassindex (BMI) jämfört med kontrollgruppen. Resultatet visade att opiatgruppen rapporterade signifikant mer kroniskt smärta och upplevelse av smärta. Opiatgruppen rapporterade även högre nivåer av smärta och
smärtintensitet jämfört med kontrollgruppen (a.a). Enligt statens utredning (2011:35) är antalet personer i Sverige med missbruk i ökande och enligt Barths (2013) uppsöker personer med beroendeproblematik hälso- och sjukvården pga smärta i större utsträckning än de utan beroende. Fakta som understryker vikten av sjuksköterskans kunskap om beroende och smärta.
Beroende
Enligt världshälsoorganisationen (2016) är International classification of diseases (ICD) ett verktyg för personal inom hälso- och sjukvården att använda då diagnos av person ska ställas. För att kunna ställa en diagnos enligt ICD behöver ett antal kriterier uppnås. Till exempel att ett beroende är ett faktum när personer inte längre själv kan kontrollera sitt intag av drogen de är beroende av (a.a). ICD är en av de mest använda modellerna när de kommer till modern diagnostisering av psykiska tillstånd samt sjukdomar (Folkhälsomyndigheten 2017). Modellen grundar sig i kategorier av olika symtom och avvikelser som en person har. För att kunna ställa diagnosen utifrån ICD finns det tydliga kriterier för vad som måste vara uppfyllt, som till exempel skadligt substansmissbruk som orsakar
hälsoskador, både fysiskt och psykiskt (Saunders 2006).
Personen som väljer att inte söka vård gör det på grund utav en rad olika
anledningar, bland annat kan det bero på att personen inte ser sitt beroende som ett problem utan ser bara positiva aspekter med sitt beroende (Gray 2005). Det är vanligt att personer som lever med ett pågående beroende är rädda för
omgivningens reaktioner och för att bli stigmatiserade, därav drar sig många för att inte söka hjälp. Personer med ett pågående beroende ser sig själva som
misslyckade och har även en viss tendens att se sig själva i andras ögon. Bilden av en’ ’missbrukare’’ blir personens självbild och vardag då personen kan uppleva känslor av maktlöshet, skam samt utanförskap. Känslorna ökar lidandet hos personen vilket kan öka svårigheterna att hitta hälsa och helande (Blomqvist 1999). Personen är i behov av hjälp samtidigt som hen känner att hjälpen är omöjlig att få. Konsekvensen blir istället att hen hamnar i utanförskap (Curtis & Harrion 2001)
Beroende av opiater
Det finns olika typer av substanser som kan missbrukas (Agerberg 2014). Denna studie fokuserar främst på opiater eftersom det används som smärtbehandling inom hälso- och sjukvården. Opiater framställs från växten opievallmo och de typiska substanserna är morfin, kodein och heroin (Agerberg 2014). Det finns också opioidpreparat som till exempel metadon, buprenorfin och subutex. Opioid är syntetiskt opiat, det vill säga att opiater framställs naturligt via opievallmo och opioider framställs i ett laboratorium. Båda två påverkar opiatreceptorer i
thalamus och har en smärtstillande effekt. Bland personer med tungt missbruk i Sverige är heroin och amfetamin de vanligaste drogerna. Heroin kan rökas eller injiceras och kroppen bildar snabbt tolerans mot heroin vilket medför att dosen måste ökas för att nå effekt (a.a).
Smärta
Enligt IASP (International Association for the Study of Pain) är smärta "En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan" (IASP 2018).
Smärta är ett subjektivt begrepp med en specifik upplevelse där varje upplevelse av smärta är unik (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtintensiteten kan yttra sig olika hos personer med smärta. Ena stunden kan personen uppleva lindriga
smärtor som är hanterbar och andra stunden upplever personen olidlig smärta som är icke hanterbar. Det är därför av vikt att sjuksköterskan beaktar personens smärta och smärtupplevelse samtidigt som sjuksköterskan tänker på att varje person reagerar olika på sin specifika smärta. I tillägg bör sjuksköterskan även vara uppmärksam på bakomliggande anledningar till personens smärta. Smärtan behöver inte yttra sig i en specifik smärta utan smärtan kan lokaliseras i hela kroppen. Smärtan kan även yttra sig olika beroende på person samt sammanhang (a.a). Akut smärta karakteriseras av ett tydligt tidsfönster, där starten på smärtan är omfattande och ofta i någon form av trauma eller vävnadsskada (Werner & Strang 2003). Vid akut smärta följs en hyperaktivitet i det autonoma nervsystemet och tydliga symtom såsom takykardi, hypertension och allmän påverkan på cirkulationssystemet. Det innebär en ökad frisättning av kortisol, adrenalin och noradrenalin i det autonoma nervsystemet. Kronisk smärta kännetecknas av smärta som förblir i sex veckor eller mer (Hawthorn & Redmond, 1999). Det kan även vara smärta som är sammankopplad med en process. Smärtan är då oftast mer komplicerad att behandla. Smärtan kan vara lättidentifierad vid till exempel en sjukdom, samtidigt kan smärtan vara svåridentifierad och inte ha någon naturlig förklaring. Personen kan ha svårt att identifiera när smärtan startade till skillnad från akut smärta och kronisk smärta kan ge förändring på centrala
nervsystemet (CNS). Det sker även en förändring i det autonoma nervsystemet där normala symtom på smärta avtar. Vidare, eftersom många av de karakteristiska symtomen på smärta avtar kan personen komma att befinna sig i en position där vårdpersonal tvivlar på om hen verkligen har ont. Smärtan kan även leda till en förändrad livsstil, att personen får en förändrad personlighet, begränsad
rörelseförmåga samt mänsklig kontakt (a.a). Sjuksköterskans ansvar vid smärta
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskrivs sjuksköterskans sex kärnkompetenser (Swenurse 2017). En av dessa kärnkompetenser är att sjuksköterskan ska bedriva evidensbaserad vård. Vilket kan innebära att uppskatta och behandla smärta hos en person som är ett av sjuksköterskans viktigaste ansvarsområden (a.a). Inom begreppet smärta ingår det att sjuksköterskan ska kunna identifiera faktorer som utlöser smärta. En sjuksköterska bör vara lyhörd och observant på personens hälsotillstånd (Segesten 2011). Hen ska även kunna använda olika skattningsskalor för att gradera personens
smärtupplevelse (Swenurse 2017). Med hjälp av sjuksköterskans lyhördhet, observation samt olika skattningsskalor kan sjuksköterskan bättre hjälpa personen till optimal smärtbehandling.
Grunden för all smärtbehandling är att minska lidandet för personen (Werner & Strang 2003). Ofullständig behandling kan bero på en rad av olika anledningar så som missförstånd hos sjuksköterskan och/eller den personen avseende den upplevda smärtan och smärtlindring (Redmond & Hawthorn 1999). Enligt
fyra ansvarsområden vilka är att förebygga sjukdom, främja hälsa, lindra lidande och återställa hälsa (ICN 2012). Omvårdnaden skall fördelas och fungera jämlikt för alla personens behov oberoende av vilket kön, sjukdom, tro, socioekonomisk eller etnisk/kulturell bakgrund. I tillägg ska sjuksköterskan även bedöma,
identifiera, behandla och vidta omvårdnadsåtgärder med den information som ges (a.a).
Utifrån sjuksköterskans ansvarsområden vid smärta fodras olika hjälpmedel för att bedöma smärtan hos en person (ICN 2012). Sjuksköterskan behöver dessa
hjälpmedel för att förstå personen och bedöma dennes smärtgrad. Ett redskap som används i svensk vård är numeriskt uppskattnings system (NRS). NRS är ett hjälpmedel som har en 11-gradig skattning som är mellan 0–10, där 0 är ingen smärta och 10 är outhärdlig smärta (Downie m.fl. 1978). NRS är en av de skattningsskalor som fungerar bäst i vården då det är ett praktiskt sätt att kommunicera med personen och kan användas på papper utan att personen behöver säga något (a.a). Ett annat hjälpmedel som används i den svenska vården är visual analogue scale, VAS som också en 11-gradig skattningsskala mellan 0– 10, där personen antingen sätter ett kryss mellan 0–10 eller säger en siffra (Scott & Huskisson 1979). VAS-skalan finns både i horisontellt och vågrätt läge.
PROBLEMFORMULERING
Enligt Barths (2013) studie söker personer med ett beroende av opiater ofta hälso- och sjukvården för sin smärtproblematik. Det är personer som beroende av opiater kan påträffas i hela hälso- och sjukvården och är flitiga besökare i verksamheten på grund av upplevd smärta (Barths 2013). Det är därför viktigt att sjuksköterskor har kunskap om hur dessa personer bäst bemöts och vårdas så att deras lidande lindras och hälsa främjas. Vid en genomgång av tidigare publicerad forskning framkommer det att fältet primärt studerats utifrån kvantitativ ansats (Broekmans S m.fl. 2004; Guest C m.fl. 2017; Krokmyrdal m.fl. 2015). En tänkbar förklaring till att området primärt studerats utifrån kvantitativ ansats är att smärtbedömningar görs via olika former av informationsinhämtning som till exempel via
smärtskattningsskalor. Sjuksköterskans omvårdnadsansvar innefattar emellertid mer än numeriska värden då omvårdnadens mål är att främja hälsa och personens välbefinnande, förebygga ohälsa samt lindra personens lidande. Mot bakgrund av detta avser denna studie kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater.
SYFTE
Syftet med studien är att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater.
METOD
Studien designades som en litteraturstudie för att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater. Enligt Willman m.fl. (2016) är en litteraturöversikt när ett specifikt område kartläggs, genom att söka
aktuella vetenskapliga artiklar med kvalitativ eller kvantitativ ansats. Eftersom studien syftar till att kartlägga sjuksköterskans upplevelser kommer datainsamling att baseras på kvalitativa studier som oftast bygger på berättelse, intervjuer och deltagande observationer. Det finns ingen total sanning i kvalitativa studier utan datainsamlingen från de vetenskapliga artiklarna används för att kartlägga och skapa en förståelse om sjuksköterskans upplevelser.
Litteratursökning
Enligt Willman m.fl. (2016) krävs det fler än en databas för litteratursökning och därmed valdes två olika databaser och dessa var; Public Medline (PubMed) och Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). PubMed innefattar nästan samtlig medicinsk litteratur (Willman m.fl. 2016). CINAHL är inriktat på omvårdnad (a.a). Målsättningen var att få ett autentiskt antal träffar och utifrån dem välja ut lämpliga studier. Studierna skulle vara av kvalitativ
studiedesign och besvara studiens syfte. De bärande begreppen i studien var sjuksköterskor, sjuksköterskans upplevelse, personer beroende av opiater, smärta och smärtlindring. Begreppen översattes till engelska i litteratursökningen. Detta gjordes från Karolinska Institutet (2019) för att hitta relevanta termer på engelska av de bärande begreppen. Sökorden och sökresultatet som användes finns i bilaga 1 för PubMed och CINAHL. Vid litteratursökningen användes Por-Modellen för att strukturera upp och avgränsa de bärande begreppen. Por-modellen betyder population, område och resultat (Willman m.fl. 2016). Varje sökblock i Por-modellen (Tabell 1) kombinerades med AND eller OR för att identifiera problemformuleringen som slutligen resulterade i relevanta sökträffar (a.a). Studiens olika komponenter redovisas enligt POR-modellen i tabell 1. Tabell 1. Por-Modell
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Personer beroende av opiater och smärta
Sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra
Inklusions- och exklusionskriterier
Enligt Willman m.fl (2016) används inklusionskriterier för att avgränsa
litteratursökningen och de ska vara välformulerade. De inklusionskriterna som används i denna studie var sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor för att få en bredare sökträff. Studier med en kvalitativ studiedesign eftersom arbetets syfte var att kartlägga sjuksköterskors upplevelerser. Studier skulle även vara peer-reviewed och genomgått en etikprövning. Vidare skulle samtliga artiklar vara skrivna på engelska och vara tillgängliga i fulltext. För att besvara studiens syfte exkluderades patienters och läkares upplevelser.
Relevansgranskning
Enligt SBU:s (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering bedömning) bedömning av en studies relevans genomförs en relevansgranskning i två steg och det skall genomföras av två oberoende relevansgranskare (SBU 2017). Det första steget är att utföra en grovsållning av studiernas titlar och abstrakt. Under
grovsållningen användes inklusions- och exklusionskriterierna. Det räckte med att en valde att ta med studien för att den skulle gå vidare i processen. När samtliga titlar och abstrakt relevansgranskats fanns det 133 studier kvar. Dessa studier gick vidare till steg två som är att studierna skall läsas i fulltext och därefter genomgå en kvalitetsgranskning.
Orsaker till att studier exkluderas • Ej relevant population • Ej relevant studiedesign
• Ej tillgänglig för studenter eller tillgång till fulltext
• Ej medelhög eller hög kvalité enligt SBU:s granskningsmall. Kvalitetsgranskning
De vetenskapliga studierna kvalitetsgranskades med hjälp av statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014). Mallen heter granskningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (a.a)
Granskningsmallen från SBU innehåller 21 frågor och mallen har fem kategorier vilka är syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Utifrån dessa frågor delades studierna in i tre olika kvaliteter hög, medelhög och låg. För att uppfylla hög kvalitet skulle syftet, urvalet, datainsamling och analys vara tydligt och väldefinierat. Resultat skulle redovisats logiskt och på ett adekvat sätt besvara syftet. Författarna till studierna skulle också redovisa sin egen roll och eventuella bias (a.a). Kvalitetsgranskning har gjorts individuellt för att öka tillförlitligheten och därefter diskuteras och bestämt kvalitetsnivå på studierna i grupp. Studierna skulle vara av medelhög eller hög kvalitet på SBU:s granskningsmall.
Urvalsprocess
Vid litteratursökning i databasen PubMed anträffades 221 sökträffar och 403 sökträffar för CINAHL. Efter begräsningar som var peer-reviewed och engelska blev det 214 sökträffar i PubMed och 330 sökträffar i CINAHL. Därefter gjordes en relevansgranskning av litteraturen som medförde att det blev 133 studier kvar och därefter gjordes en kvalitetsgranskning av de valda studierna och slutligen valdes tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ studiedesign. Av studiens tio vetenskapliga artiklar återfanns sex artiklar i både PubMed och CINAHL.
Artiklarna som hittades i det båda databaserna benämndes som dubbletter, se figur 1. Figur 1. Urvalsprocess PubMed Antal träffar: 221 2019-11-11 CINAHL Antal träffar:403 2019-11-13 Efter begräsningar: 214 Lästa abstrakt: 51 Efter begräsningar: 330 Lästa abstrakt: 82 Lästa fulltext: 10 Granskade artiklar: 7 Lästa fulltext: 17 Granskade artiklar: 9
Innehållsanalys
Det tio vetenskapliga studierna lästes till en början flertalet gånger individuellt. Genom den individuella läsningen identifierades olika koder. Inför granskningen av artiklarna fattades det beslut om att analysera data med hjälp av en
innehållsanalys. Enligt Forsberg och Wengström (2016) genomförs en
innehållsanalys via fem steg. Det första steget är att bekanta sig med artiklarna genom att läsa igenom det flertalet gånger individuellt. Steg två är att koda artiklarna. Steg tre är att kategorisera koderna. Steg fyra är att söka efter mönster och sammanfatta kategorierna i teman. Det sista steget är att diskutera och tolka resultatet tillsammans (a.a). De olika koderna identifierades genom individuell läsning som pågick till dess att koderna utmynnade i teman. När alla tio studier granskats jämfördes de oberoende granskningarna och likheter såväl som skillnader eftersöktes. I de fall konsensus rådde utmynnade granskningen i resultatets tema. Uppstod skillnader gick författarna tillbaka till texten för att analysera och undersöka om kodningen var relevant för studien. Därefter valdes fyra huvudteman vilka skulle representera studiens resultat. Under dataanalysen har författarna varit medvetna om sin förförståelse som aktivt diskuterats för att inte lägga någon värdering i sammanställningen av resultatet.
RESULTAT
Resultatet av litteraturundersökningen är baserad på tio vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign. Med hjälp av SBU:s granskningsmall för kvalitativ
forskningsmetodik (2014) var sju artiklar av hög kvalité och tre medelhög kvalité. Av studierna var det fem som genomfördes i Amerika, två i Kanada, en i England, en i Sverige samt en i Jordanien. Antalet deltagare i studierna varierade mellan 5– 34 personer. I åtta av studierna genomfördes det interjuver som metod, i Spiz m.fl. (2011) genomfördes det fokusgrupper och Neville m.fl. (2014) besvarade
studiedeltagarna skriftligt på frågeställningen. I studierna till resultatet
genomförde fem studier med semistrukturerade frågor, två använde öppna frågor, två djupintervjuer och en långintervju. Av studierna var det sex studier som både intervjuade män och kvinnor bland studiedeltagarna medan i studierna av (Morley m.fl. 2015; St Marie 2016) var det bara kvinnor och i studien av Pauly m.fl. (2015) redovisades ej könstillhörighet. I åtta studier var det grundutbildande sjuksköterskor som var studiedeltagare och i studierna av (St Marie 2016;Bohm m.fl. 2019) var det specialistsjuksköterskor. Utifrån de tio utvalda artiklarna identifierades det fyra olika teman. Det fyra huvudteman redovisas i Tabell 2. Det fyra teman var likvärdigt bemötande, handlingsberedskap via erfarenhet,
misstänksamhet begränsar och smärtbedömningens komplexitet. Dubbletter: 6
Tabell 2. Resultatöversikt Tema+ koder Likvärdigt bemötande Handlingsberedskap via erfarenhet Misstänksamhet begränsar Smärtbedömningens komplexitet Bohm m.fl. (2019) X X X X Dewar m.fl. (2019) X X X X Miller m.fl. (2017) X X X X Morgan (2014) X X X X Morley m.fl. (2015) X X X X Neville m.fl. (2014) X X X X Pauly m.fl. (2015) X X X X Shoqirat m.fl. (2019) X X X Spiz m.fl. (2011) X X X St Marie B (2016) X X X Likvärdigt bemötande
I studierna av Bohm m.fl. (2019), Dewar m.fl. (2019), Morley m.fl. (2015), Neville m.fl. (2014), Pauly m.fl (2015), St Marie (2016) framkom det att
sjuksköterskor tyckte att alla personer skulle bli bemötta likvärdigt. Det spelade ingen roll om personen hade en beroendesjukdom eller någon annan sjukdom. Sjuksköterskorna hade en förståelse för personer som hade en beroendesjukdom och de bemötte personerna holistiskt. Samtidigt kunde sjuksköterskorna visa sympati gentemot personen och hens missbruk, att det kan hända traumatiska saker i livet som den enskilda personen inte bestämmer över. Sjuksköterskan lyssnade på personens signaler och bekräftade dennes problematik.
I studien av Dewar m.fl. (2019) intervjuades sjuksköterskor med delade åsikter där en del sjuksköterskor som själva kämpade med smärta eller upplevt smärta. Sjuksköterskornas tankar om smärta delades inte av andra yrkessjuksköterskor. Sjuksköterskorna menade på att personerna skulle kunna ”klara” av sin smärta efter som sjuksköterskorna själva gjort det. Därav delade dessa sjuksköterskor ut mindre smärtstillande läkemedel till personerna.
I studierna av Miller m.fl. (2017), Morgan (2014), Shoqirat m.fl (2019) fick sjuksköterskor försvara patienten gentemot läkarna. Läkarna tvivlade på patienterna och ville inte ge läkemedel men sjuksköterskorna fick stå upp för patienten. Sjuksköterskorna hade en förståelse för personerna med
misstänksamhet mot personen och i en del fall träffade inte läkarna personerna, läkarna antydde bara att personerna överdramatiserade sin smärta. Eftersom sjuksköterskorna har omvårdnadsansvaret och är de som träffar personen
kontinuerligt så fick sjuksköterskorna försvara personerna. I studien av Shoqirat m.fl. (2019) upplevde sjuksköterskorna att det var en fördröjning i förskrivningen av smärtstillande läkemedel från behandlande läkare vilket kunde resulterade i onödigt lidande för personen.
Handlingsberedskap via erfarenhet
Det var skillnad på antalet år som sjuksköterskor hade arbetat kliniskt. I studien av Pauly m.fl. (2015) var det sjuksköterskor som endast hade arbetat i fyra månader jämfört med studien av Dewar m.fl. (2019) som innefattade sjuksköterskor som arbetat i 40 år. De sjuksköterskor som hade arbetat många år och vårdat personer med beroende hade fått en beredare kunskap och en förståelse. Med erfarenheten kunde sjuksköterskor förstå personens behov och hantera situationen. I studien av Dewar m.fl. (2019) var det sjuksköterskor som hade mindre erfarenheter rädda att tappa ansiktet gentemot sina kollegor, det vill säga att de inte ville ge
smärtstillande läkemedel till en person som ej behövde det. I studierna av Dewar m.fl. (2019), Miller m.fl. (2017), Morley m.fl. (2015), Spiz m.fl. (2011) upplevde sjuksköterskor att erfarenhet hjälpte deras bedömning och bemötande. När sjuksköterskor hade varit med om liknade situationer gjorde det lättare att vårda personer med beroendesjukdom. Mer erfarna sjuksköterskor tyckte även synd om nyexaminerade sjuksköterskor för denna uppgift eftersom det krävs lite skinn på näsan. I studien av Shoqirat m.fl. (2019) uppkom det att sjuksköterskor saknade erfarenhet av smärtstillande läkemedel som opiater. Dessa sjuksköterskor uttryckte att de snarare använde paracetamol eller andra alternativ istället för opiater. Sjuksköterskor upplevde att manipulation var ett tilltagande problem bland personer med beroendeproblematik. I studierna av Bohm m.fl. (2019), Dewar m.fl. (2019), Neville m.fl. (2014), Pauly m.fl. (2015) diskuterade sjuksköterskor att manipulation är vanligt förekommande hos personer med beroendeproblematik. Personerna lär sig hur de ska tala och röra sig för att kunna övertyga en sjuksköterska att de har ont. Sjuksköterskorna pratade även om att personer med beroendeproblematik var experter på VAS-skalan. Genom att kunna skalan, veta när skalan ska användas samt hur personerna ska göra för att få smärtlindring. Det fanns sjuksköterskor som ansåg att ju mer erfarenhet en sjuksköterska erhöll desto lättare var det att se igenom en persons manipulation. De mer erfarna sköterskorna stod på sig och kände sig bekväma med sin
smärtbedömning. Samtidigt menade de erfarna sjuksköterskorna att det är svårt att avgöra om personen är manipulerade eller har riktig smärta. En stor grupp
sjuksköterskor tryckte på oron över att de blev manipulerade och istället lindra personens abstinenssymtom.
I studierna av Morgan (2014), Morley m.fl. (2015), Shoqirat m.fl. (2019) framkom att tidsbrist var ett stående problem för att kunna hjälpa personer som sökte för smärta. Sjuksköterskorna förklarade att de inte hade tid till att kunna sitta ner med personen för att kartlägga smärtan. Läkarna hade inte tid att träffa personerna för bedömning utan förlitade sig på sjuksköterskornas bedömning och information av personens smärta. Konsekvensen blev att sjuksköterskorna fick administrera den ordinerade dosen läkemedel till personen utan reflektion. Den bidragande faktorn till tidsbristen avseende smärtbedömning och administrering av smärtstillande läkemedel var dokumentationen och journalskrivning. I Morley
m.fl. (2015) framkom det att sjuksköterskor med mer erfarenhet var bättre på att tidsprioritera arbetsuppgifterna gentemot den nyexaminerade sjuksköterskan. Misstänksamhet begränsar
I studierna av Bohm m.fl. (2019), Dewar m.fl. (2019), Miller m.fl. (2017), Morgan (2014), Morley m.fl. (2015), Neville m.fl. (2014), Pauly m.fl. (2015), Spiz m.fl. (2011) uttryckte sjuksköterskor en misstänksamhet och misstro mot personernas smärta och smärtintensitet. Det framkom i flertalet studier att sjuksköterskan ej trodde att personens smärta var legitim utan att de bara var där för att få läkemedel. När sjuksköterskor uppfattade att de vårdade en person med missbruksproblem, tänkte sjuksköterskorna en extra gång innan läkemedel gavs. I studien av Pauly m.fl. (2015) hade sjuksköterskor en misstänksamhet mot själva personen och lade hela ansvaret på den enskilda personen. Det vill säga att det är individens ansvar och det finns begränsningar hur mycket hälsa- och sjukvården kan göra. Samtidigt uttryckte flertalet sjuksköterskor att personerna inte var intresserade av att lyssna på informationen som de kunde erbjuda. Till exempel när sjuksköterskorna föreslog andra behandlingsalternativ ville personen inte lyssna. Det var bara smärtstillande läkemedel som kunde hjälpa personerna. I studierna av Morley m.fl. (2015), Pauly m.fl. (2015), St Marie (2016), Morgan (2014), Miller m.fl. (2017), Neville m.fl. (2014), Bohm m.fl. (2019) diskuterade sjuksköterskor att personer med beroendeproblematik ofta söker sjukvården för att få tillgång till smärtstillande läkemedel. Sjuksköterskor uttryckte att ett stort antal personer med beroendeproblematik söker vård för abstinenssymtom där
sjuksköterskor återkommande möter samma personer med beroendeproblematik som klagar på smärta. Sjuksköterskor upplevde att personer med
beroendeproblematik återkommande uppsöker hälso- och sjukvården med avsikt att lindra sina abstinenssymtom. Sjuksköterskorna tyckte också att de skulle vara försiktiga med att sätta stämpel på personerna med beroendeproblematik för att utesluta andra möjliga bakomliggande faktorer till personens smärta. Samtidigt benämnde några sjuksköterskor att personerna som sökte vård för sina
abstinenssymtom hade ett specifikt beteende. Beteende uttryckte sig i otrevlighet, självgodhet och personen var bara intresserad att samtala om ämnen som rörde smärtstillande åtgärder.
I studierna av Bohm m.fl. (2019), Morgan (2014) uttryckte sjuksköterskor att istället för att direkt ge farmakologisk behandling ville de testa olika former av omvårdnadsåtgärder som till exempel att bulla upp med kuddar så att personerna låg bra eller placera varma dynor på hens smärtande områden. En del
sjuksköterskor upplevde att personerna blev smärtlindrande med hjälp utav de olika omvårdnadsåtgärderna medan en annan del inte uppskattade försöken till icke farmakologisk smärtlindring. De sjuksköterskor som upplevde att personerna inte uppskattade andra omvårdnadsåtgärder, upplevde att personerna bara var ute efter att få smärtlindrande läkemedel.
Smärtbedömningens komplexitet
Smärtbedömning är en av sjuksköterskans arbetsuppgifter. I studierna av Bohm m.fl. (2019), Miller m.fl. (2017), Morgan (2014), Morley m.fl. (2015), Spiz m.fl. (2011), St Marie (2016) identifierades smärta och smärtbedömning som ett tilltagande problem hos personer med beroendeproblematik. När nivån av smärta skulle identifieras använde sjuksköterskorna sig utav visual analogue scale (VAS). Sjuksköterskorna inledde med att förklara för personerna vad siffran noll
respektive tio betydde för att hen skulle få en djupare förståelse i personens smärta. Trots denna information berättade en del personer att de hade tio på den numeriska skalan VAS. Parallellt finns de personer som tog till sig informationen och kritiskt granskade sin smärta med hjälp utav sjuksköterskorna och VAS-skalan. Utöver VAS använde sjuksköterskorna sin kliniska blick, genom
erfarenhet kunde sjuksköterskor se om personen hade ont eller ej. Personer som sa att de hade värsta tänkbara smärtan kunde ändå gå, äta samt prata. En del
sjuksköterskor identifierade svagheter i att skilja på smärta och beroende vilket gjorde att många sjuksköterskor kände rädsla för att personer med
beroendeproblematik skulle bli sämre bemötta i vården. En otillräcklig smärtbehandling var det som flest sjuksköterskor oroade sig över.
I studierna av Bohm m.fl. (2019), Morley m.fl. (2015), St Marie (2016) arbetade en del sjuksköterskor med inställningen att de litade på personerna.
Sjuksköterskorna ville inte lägga någon åsikt i deras förflutna eller pågående beroendeproblematik. Sjuksköterskorna som skulle smärtskatta och smärtlindra personerna ville vara i nuet och behandla personerna på lika villkor som om de varit en kirurgpatient eller geriatriskpatient. När sjuksköterskorna fick höra att personerna hade ont och visade på VAS-skalan att hen hade ett högt nummer då litade sjuksköterskorna på personernas smärta och smärtlindrande personerna enligt stående ordination.
I studierna av Bohm m.fl. (2019), Dewar m.fl. (2019), Neville m.fl (2014), Spiz m.fl. (2011), Shoqirat m.fl. (2019) upplevde en del sjuksköterskor rädsla att uppmuntra personen in i svårare beroendeproblematik genom att erbjuda hen smärtlindring när hen inte behöver det. Sjuksköterskorna uttryckte en rädsla när de pratar med personen och deras smärta. Personerna tenderade att identifiera mer smärta än vad som upplevdes av sjuksköterskan samtidigt vill inte sjuksköterskan misstro personen. Sjuksköterskor hade hjälp av olika smärtbedömningar när de bemötte personer med beroendesjukdom.
Sjuksköterskor i studierna av Bohm m.fl. (2019), Neville m.fl (2014), Shoqirat m.fl. (2019), Spiz m.fl. (2011) nämnde att de kände rädsla över att administrera höga doser av smärtlindring. Sjuksköterskorna kände inte att de hade tillräcklig kunskap om eventuella händelser som kunde uppstå. Rädslan uppkom i att sjuksköterskorna inte kände att de hade någon kontroll över de höga doserna. Sjuksköterskor hade också tankar om de hade givit tillräckligt med smärtlindrande läkemedel eller har personen erhållit för mycket. En del sjuksköterskor var även rädda för att diagnosen skulle sätta käppar i hjulen för personen och dess
behandling av smärta. Andra faktorer som genererade rädsla var att sjuksköterskekollegorna kunde besitta eller erhålla en förvrängd syn på
beroendesjukdomar. Därigenom fanns rädslan hos sjuksköterskorna att personerna skulle få en sämre vård genom sin sjukdom. Sjuksköterskorna i studierna av Neville m.fl (2014), Bohm m.fl. (2019) upplevde att personer som inte blev erbjudna smärtlindring brusade upp och blev mycket aggressiva. Därav tenderade mera oerfarna sjuksköterskor att ge personerna smärtlindring. Sjuksköterskor i Dewar m.fl. (2019) studie upprättade lugna miljöer där personerna skulle känna sig avslappnade. Genom den lugnande miljön kunde sjuksköterskorna informera personerna om att de inte kunde erhålla personen någon smärtlindring.
Sjuksköterskor upplevde att de saknade utbildning i att hantera och bemötta personer med beroendeproblematik. I studierna av Bohm m.fl. (2019), Morgan
(2014), Neville m.fl. (2014), St Marie (2016) upplevde sjuksköterskor att de hade en bristande kunskap att bemötta och hantera personer med ett beroende. De upplevde även att det saknades riktlinjer för dessa specifika situationer vilket skapade rädsla hos sjuksköterskorna. Det lades ansvars på den enskilda sjuksköterskan att göra en smärtbedömning. Det framkom även i studierna av Bohm m.fl. (2019), Morgan (2014), Neville m.fl. (2014), St Marie (2016) att sjuksköterskan hade en viktig uppgift att utbilda patienten. Sjuksköterskan skulle utbilda patienten i smärtskattnings skalor, läkemedelsbiverkningar och om det specifika läkemedlet som gavs. I Pauly m.fl. (2015) framkom det också att sjuksköterskor skulle utbilda patienten att använda rena nålar relaterat till eventuellt förekomst av olika smittsamma sjukdomar.
DISKUSSION
I det här avsnittet diskuteras metoden och resultatet. Metoden diskuteras först därefter diskuteras resultat och de tio inkluderade vetenskapliga artiklarna. Resultatdiskussionen är baserad på resultatets fyra huvudteman.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med vald metod och förbättringsförslag inför framtida studier presenteras.
I studien inhämtades det vetenskapliga materialet från två vetenskapliga databaser. Som Willman m.fl. (2016) benämner; en litteratursökning ska vara baserad på fler än en databas och därför valdes två olika databaser. Detta ses som en styrka i studien. De två valda databaserna; PubMed och CINAHL, där
PubMed kännetecknas som en medicindatabas och CINAHL som en
omvårdnadsdatabas, vilka är relevanta för sjuksköterskor. Databaserna som valdes fångade in studiens syfte som var att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater. Det var en utmaning att hitta tio vetenskapliga studier inom området. Om författarna i framtiden genomför ett fördjupningsarbete kommer fler databaser att användas för att lättare hitta
relevanta studier till valt syfte. Ett stående problem under litteratursökningen var att hitta studier som ej kostade pengar. Svårigheterna märktes inte först eftersom under POR-sökningen lästes bara titel och abstrakt. Det uppmärksammades liknade problem i båda databaserna (PubMed & CINAHL). Vid
relevansgranskningen framkom det att en studie ej besvarade studiens syfte och att ytterligare en var en litteraturöversikt varför båda exkluderades.
Studiens litteratursökning har modifierats om flertalet gånger för att inkludera nya sökord. Vid litteratursökning har det använts ämnesord och fritext som har kombinerats. Enligt SBU (2017) ses detta som en styrka för att få en större och breddare litteratursökning. Eftersom nya publicerade studier ej fått märkning med ämnesord (a.a). Ett annat problem under själva litteratursökningen är att titlar och abstrakt som ej innehöll studiens inklusionskriterier sållades bort under
relevansgranskningen. Enligt SBU (2017) är det svårt att utforma så att specifika kvalitativa metoder identifieras eftersom det kan finnas brister i databasernas indexering gällande studiernas abstrakt. Detta kan ses som en svaghet eftersom relevanta studier kan då ha sållats bort under relevansgranskningen.
Under litteratursökningen användes POR-modellen vilket resulterade i tre olika sökblock. Modellen användes då den enligt Willman m.fl. (2016) bidrar till en
mer systematisk och hanterbar litteratursökning. Genom att sökresultatet blev smalare blev litteratursökningen mer hanterbar och författarna kunde på så sätt hitta de rätta studierna vilket därigenom kan ses som en styrka. Ett av
inklusionskriterna var att studierna skulle vara skrivna på engelska eftersom författarna kan behärska detta språk brukligt. Det kan ha uppkommit vissa språkliga misstolkning av vissa meningar och ord eftersom originalspråket
författarna har är svenska. Samtliga studier som inkluderades i resultatet var peer- reviewed. Det innebär att experter inom det specifika området har granskat studien innan publicering (Willman m.fl. 2016). Detta ses som en styrka eftersom andra forskare har granskat studiernas material.
Under innehållsanalysen när teman skulle identifieras samt sammanställas till ett fullgott resultat, identifierades svårigheter att inte lägga någon värdering i
resultatet. Att vara opartisk och sammanställa vetenskapen var en utmaning då viss förförståelse inom området finns efter genomförd verksamhetsförlagd utbildning. För att förförståelsen inte skulle kunna påverka samanställningen till resultatet lästes alla tio artiklar enskilt därefter identifierades olika teman enskilt. Efter enskild samanställning redovisades de olika teman i grupp. Vid
samanställning diskuterades studierna där förförståelsen medvetandegjordes och resultatets olika teman bestämdes. När personliga värderingar kring resultatet uppkom minimerades dessa och uteslöts. Med hjälp av varandra kunde de olika teman och vetenskapen mynna ut i ett fullständigt resultat utan förförståelse. Som metod beslutades det att inrikta sig på kvalitativ studiedesign eftersom studiens syfte var att kartlägga sjuksköterskors upplevelser. Studien var ute efter att fånga relevant litteratur som djupgående skulle förklara studiens syfte att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater. Författarna ville sammanställa ett resultat utifrån enskilda sjuksköterskors upplevelser. Kvantitativ ansats exkluderades från studien eftersom enskilda upplevelser inte fångas därigenom. Kvantitativ ansats är ett mer överskådligt sätt att fånga in relevant vetenskap i form av tabeller eller med olika typer av
betydande siffror. Studier som baserats på kvantitativ ansats är mer tillförlitliga i stort eftersom studierna baseras på kvantitativa värden där generaliserbara resultat efterfrågas. (Thrane 2019). Trots denna vetskap beslutades ändå för att basera studien på enskilda sjuksköterskors upplevelser med kvalitativ studiedesign. Dock var kvalitativa studiedesign inte lika vanligt förekommande såsom kvantitativa studiedesign. Om författarna skulle skrivit ett liknade fördjupningsarbetet skulle studien ha en kvantitativ studiedesign på grund av den nuvarande
forskningsunderlaget. Detta påvisar också att forskningsområdet behövs
undersökas vidare med en kvalitativ studiedesign. Enligt Polit och Beck (2018) är överförbarheten hos kvalitativa studier svåra att verifiera. Studiens resultat bör upplysas och belysa en djupare förståelse för sjuksköterskors upplevelser. I studierna av Bohm m.fl. (2019) och St Marie (2016) var det
specialistsjuksköterskor som blev intervjuade. I studien av Bohm m.fl. (2019) hade de specialiserat sig inom ambulanssjukvård i Sverige och i den av St Marie (2016) var det specialistsjuksköterskor inom psykiatrin i Amerika. Det valdes att inkludera specialistsjuksköterskor för de är också sjuksköterskor som har
upplevelser. Studien inriktade sig på mötet mellan sjuksköterskor och personer beroende av opiater vid smärta. Specialistsjuksköterskor har en
specialistutbildning och mer kunskap inom sitt område men de hade ändå liknade upplevelser av denna situation som en grundutbildad sjuksköterska. I studien av
Shoqirat m.fl. (2019) var syftet sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra kirurgi patienter med opiater. Detta syfte besvarade inte denna studies
frågeställning fullt ut men författarna tog med den för att fånga sjuksköterskors upplevelser. Shoqirat m.fl. (2019) valdes också för den är en välgjord studie som speglar sjuksköterskors upplevelse av att smärtlindra kirurgi patienter. Eftersom den inte tar upp så mycket om personer med beroende är det en svaghet i studien. Shoqirat m.fl. (2019) tog ändå upp frågan om beroendeproblematiken när opiater ges som smärtlindring. I Spiz m.fl. (2011) studie fokuserades sjuksköterskor som arbetade inom primärvården. Sjuksköterskorna i Spiz m.fl. (2011) hade liknade upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater som sjuksköterskor inom slutenvård. Detta kan ses som en styrka med eftersom studien belyser sjuksköterskor upplevelser från olika perspektiv inom hälso- och sjukvården. I de tio vetenskapliga studierna som granskade sågs en tydlig skillnad gällande antalet män och kvinnor inom yrkeskategorin sjuksköterska. I majoriteten av arbetets studier var studiedeltagarna kvinnor. Könsskillnaden kan anses representativ för hälso- och sjukvården idag där kvinnor med yrkestiteln sjuksköterska dominerar. Samtidigt medför det att denna studies resultat främst baseras på sjuksköterskor som identifierar sig som kvinnor vilket kan ses som ojämlikt och en svaghet avseende kön. När studierna granskades tittades bland annat på vart i världen artiklarna var skrivna samt vika arbetsområde
sjuksköterskorna hade. Studien av Shoqirat m.fl. (2019) var avvikande från de andra artiklarna i relation till den kulturella kontexten. Studien var gjord i Jordanien och i tillägg hade sjuksköterskorna ingen stående ordination av smärtstillande läkemedel. Detta ses som en styrka eftersom artikeln avviker från de andra nio studierna i resultatet och det speglar sjuksköterskors upplevelser i relation till kultur och geografiskt bredd. Det vill säga att sjuksköterskorna i Jordanien hade liknade upplevelser som sjuksköterskor i andra delar av världen. Resultatdiskussion
För att kartlägga sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater genomfördes en litteraturstudie omfattande tio vetenskapliga artiklar av kvalitativ studiedesign. Kartläggningen resulterade i fyra olika teman; likvärdigt bemötande, handlingsberedskap via erfarenhet, misstänksamhet begränsar och smärtbedömningens komplexitet. I sju av studierna var studiedeltagarna både kvinnor och män, totalt var det fler kvinnor. Av de studierna som hade registrerat studiedeltagare var det totalt 126 kvinnor och 25 män. I samtliga studier har sjuksköterskorna inte lagt någon värdering i genus eller personernas
könstillhörighet. Ingen av studierna benämner att genus påverkade omvårdnaden för personerna. Samtliga studier som är inkluderade i resultat är publicerade från 2011 till 2019 varav tre är från 2019. Detta ses som en styrka eftersom studierna speglar nutiden. Av studierna var fem genomförda i Amerika, två i Kanada, en i England, en i Sverige och en i Jordanien. I Amerika, Kanada och England talar majoriteten av befolkningen engelska vilket kan ha medfört att sjuksköterskornas berättelser ej behövt översättas utan behållits i originalspråk. Risken att något språkligen feltolkats är alltså minimal. Detta ses som en styrka och det essentiella i sjuksköterskors upplevelser fångas.
I studien av Neville m.fl. (2014) hade sjuksköterskor olika åsikter om personer med beroendesjukdom. En del sjuksköterskor hade absolut ingen tolerans mot dessa personer och tyckte att de bara är manipulativa som vill få tillgång till läkemedel. Till skillnad från sjuksköterskorna i studierna av Bohm m.fl. (2019),
Dewar m.fl. (2019), Pauly m.fl. (2015), St Marie (2016), Morley m.fl. (2015) som kände empati och förståelse inför personer med beroendesjukdom. De tyckte att dessa personer skall behandlas som alla andra sjukdomar. Sjuksköterskan skall se personen bakom beroendet/missbruket och vårda personen inte själva beroendet. Detta ingår i sjuksköterskans kärnkompetens; personcentrarad omvårdnad. Utifrån kärnkompetensen ska sjuksköterskan anta ett holistiskt arbetssätt och se hela människan (Swenurse 2017). I studien av Dewar m.fl. (2019) uttryckte ett antal sjuksköterskor att personer med ett beroende av opiater skulle klara sin smärta eftersom sjuksköterskorna hade haft smärtproblematik innan i livet. Bara för att sjuksköterskorna hade haft smärta innan i livet fanns absolut ingen förklaring till att personerna skulle tolerera smärta. Eftersom smärtupplevelsen är subjektiv går det inte att jämföra smärta personer mellan och smärtintensiteten kan yttra sig olika från person till person med smärta. (Hawthorn & Redmond 1999).
I studierna av Morgan (2014) och Morley (2015) hade sjuksköterskor ingen tid för patienterna vilket gjorde att de bara gav den ordinerade dosen läkemedel.
Eftersom de var tvungna att gå vidare till nästa patient och nästa arbetsuppgift. Sjuksköterskorna hade ingen tid att utvärdera om den smärtstillande dosen gav effekt eller om dosen var för hög. När smärtstillande läkemedel ges till en patient med smärta bör det reflekteras och utvärderas om dosen var rätt. Behövs det mer eller mindre smärtstillande läkemedel. Sjuksköterskan är en länk mellan patient och läkare, sjuksköterskan är den omvårdnadspersonal som träffar patienten mest och som till slut kan ge återkoppling till läkaren om dosen behövs justeras
(Segesten 2011). Det var stor skillnad på antal år som sjuksköterskor hade arbetat kliniskt. I Pauly m.fl. (2015) var det sjuksköterskor som endast hade arbetat i fyra månader jämfört med Dewar m.fl. (2019) var det sjuksköterskor som arbetat i 40 år. I studierna av (Morley m.fl. 2015; Dewar m.fl. 2019; Spiz m.fl. 2011; Miller m.fl. 2017) upplevde sjuksköterskor att erfarenhet hjälpte deras bedömning och bemötande. De sjuksköterskor som hade arbetat längre var mer trygga i sin arbetsroll och smärtbedömning. Denna studies resultat belyser att med erfarenhet upplever sjuksköterskor sig tryggare i sin yrkesroll. Vid analysen av litteraturen sågs en tydlig röd tråd genom artiklarna gällande erfarenhet relaterat till
sjuksköterskornas ålder samt antalet arbetade år inom området. Sjuksköterskor som arbetat många år i samma område eller hade arbetat som sjuksköterska länge, var mer erfarna och vågade stå på sig vid smärtbedömning och smärtlindring. Sjuksköterskor upplevde att de saknade utbildning i att hantera och bemötta personer med beroendeproblematik. I studierna av Bohm m.fl. (2019), Morgan (2014), Neville m.fl. (2014), St Marie (2016) upplevde sjuksköterskorna att de hade en bristande kunskap att bemötta dessa personer. Något som medförde att sjuksköterskorna blev osäkra vilket slutligen påverkade omvårdanden för patienten. Det framkommer också i en studie som är gjord i Amerika att sjuksköterskans utbildning behöver innehålla mer information om beroende, specifikt om personer beroende av opiater och smärta (Ferrell 1992). När
sjuksköterskorna inte hade tillräcklig utbildning och saknade erfarenhet skapades rädsla. Sjuksköterskorna var rädda att skapa eller stimulera ett beroende och missbruk. Slutligen påverkade rädslan personen negativt eftersom det inverkade på omvårdanden. I en annan forskningsstudie framkommer det även att
vårdpersonal är rädda att utlösa eller fortsätta ett missbruk av opiater (McCaffery & Robinson 2002). Vad om personen har smärta och inte får tillräckligt
smärtlindring på grund av sjuksköterskors rädsla. Vilket belyser att sjuksköterskor behöver mer utbildning om personer beroende av opiater. Det framkom även i
studierna av Bohm m.fl. (2019), Morgan (2014), Neville m.fl. (2014), St Marie (2016) att sjuksköterskan har en viktig uppgift när det gäller utbildning av personen. Enligt studien av Costello (2016) framkom det att personer hade en tydligare förståelse för säker opiatanvändning och dess effekter när sjuksköterskor hade en korrekt utbildning och praxis om opiater.
Det framkom även i studierna av Morgan (2014), Morley m.fl. (2015), Shoqirat m.fl. (2019) att sjuksköterskor upplevde tidsbrist när de arbetade. De hade ingen tid för patienten eller tid för en ordentlig smärtbedömning samt utvärdering. Likaså framkom att läkarna inte hade tid till att träffa patienten, de litade på sjuksköterskornas bedömning och därefter sattes smärtstillande läkemedel in. Något som kan ha medfört negativ stress för sjuksköterskan och speciellt för de oerfarna eftersom de redan hade en rädsla att smärtlindra personer med ett beroende av opiater.
Vissa av de sjuksköterskor som medverkade i studierna av Bohm m.fl. (2019), Dewar m.fl. (2019), Miller m.fl. (2017), Morgon (2014), Morley m.fl. (2015) Neville m.fl. (2014), Pauly m.fl. (2015) Spiz m.fl. (2011) en del såg relevans i att ta reda på personens bakomliggande faktorer. Det vill säga varför personen hamnat där de är idag samt varför de söker vård. Vilket kan resultera i att personerna får rätt vård för sina besvär. Till exempel att personerna kommer i kontakt med beroendevården.
Resultatet av denna studie visar att sjuksköterskor upplever att personer med beroendeproblematik söker hälso- och sjukvård för att få tillgång till
smärtstillande läkemedel. De uttrycker en negativ inställning gentemot personer beroende av opiater. Det framkom också att en del sjuksköterskor känner misstänksamhet och misstro mot personerna. De hade generellt en dålig inställning till personer beroende av opiater. Sjuksköterskors misstänksamhet gentemot personer med ett beroende och att sjuksköterskan redan har en förutfattad mening om dessa personer framkommer också i en studie av Krokmyrdal m.fl. (2015). Så även i Van Boekels m.fl. (2013) systematiska
översiktsstudie som bekräftar att hälso- och sjukvårdspersonal har allmänt negativ inställning gentemot personer med beroendeproblematik. Denna översiktsstudie fann att sjukvårdspersonal har en negativ attityd mot personer med ett
substansmissbruk och att dessa personer beter sig manipulativt, utåtagerande och/eller hotfullt (van Boekels m.fl. 2013).
Det har uppmärksammats att sjuksköterskor upplever att smärtbedömning är en komplex arbetsuppgift. I studierna Bohm m.fl. (2019), Miller m.fl. (2017), Morgan (2014), Morley m.fl. (2015), Spiz m.fl. (2011) St Marie (2016) användes någon form av smärtskala, den mest använda var Visual analogue scale (VAS). När sjuksköterskor använde VAS var det lättare att få smärtan beskriven och sjuksköterskan hade något att arbete med. Det vill säga att efterarbetet blev mindre abstrakt och sjuksköterskan kunde utvärdera dosen av läkemedlet, det vill säga om smärtintensiteten minskat och det reflekterades på skalan. VAS-skalan är den mest effektiva smärtVAS-skalan i sjukvården (Downie m.fl. 1978). I teorin är VAS-skalan en funktionell och bra skala men i vissa fall ineffektiv. I studierna Bohm m.fl (2019), Dewar m.fl. (2019), Neville m.fl. (2014) Pauly m.fl. (2015) beskrev sjuksköterskorna när en person vet hur skalan fungerar och utnyttjar den till sin fördel. Samtidigt finns det de som inte förstår skalan trots information och instruktion. Något som kan resultera i en svår situation för
sjuksköterskan som ska lita på vad personer uppger eftersom båda parter ska verka mot samma riktning av omvårdnaden. Utöver VAS-skalan använde
sjuksköterskor sin kliniska blick men det krävdes att de hade erfarenhet och varit med om liknade situationer innan. När sjuksköterskan använde VAS-skalan och sin kliniska blick underlättades genomförandet av en korrekt smärtbedömning. Sjuksköterskor uttryckte att smärtbedömning var en komplex arbetsuppgift samtidigt som det är en arbetsuppgift de måste bli komfortabla med eftersom personer beroende med opiater är en växande population. Enligt statens offentliga utredningar fanns det i Sverige år 2011 ca 30 000 personer med ett tungt
narkotikamissbruk (SOU 2011:35). Enligt CAN (2019) har tillgången till
narkotika i Sverige ökat och polisen samt tullen har beslagtagit allt större mängder narkotika. Enligt Statistiska centralbyrån (2019) har Sveriges population ökats med ca 700 000 personer sen 2011 varför det är rimligt att anta att tunga
narkotikamissbrukare också har ökat. Ett antagande som motiverar vikten av att sjuksköterskor behöver bredare kunskap och förståelse för personer beroende av opiater. Eftersom sjuksköterskor troligtvis kommer påträffa denna ökande population.
KONKLUSION
Kartläggningen av sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater visar att sjuksköterskor ställs inför många komplexa
situationer relaterat till personer med beroende och smärta. Där varje person och situation är unik. Dessa situationer kräver mycket av den enskilda sjuksköterskan som behöver använda hela sin skicklighet för att hantera dem, till exempel sin kliniska blick, smärtbedömning, erfarenhet och empatiska förmåga. Erfarenheter kom utav att behandla personer med beroende flertalet gånger vilket även
fodrades för att skapa sjuksköterskans kliniska blick. Till sin hjälp hade sjuksköterskan även olika hjälpmedel såsom smärtskattningsskalor. Studiens resultat kan resultera i att blivande sjuksköterskor får en medvetenhet kring personer med beroende av opiater och smärta vilket slutligen kan reducera
lidandet. Sjuksköterskor skall arbeta personcentrerat och se hela människan när de vårdar en person som har ont. Därtill bör hälso- och sjukvården verka
multidisciplinärt för att fånga hela personens bekymmer, såsom adekvat smärtbehandling och tillgång till beroendevården.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Kartläggningen av sjuksköterskors upplevelser av att smärtlindra personer beroende av opiater visar att sjuksköterskor ställs inför komplexa situationer. Förhoppningsvis har studien resulterat i att läsaren fått en bredare kunskap och en djupare förståelse om sjuksköterskans upplevelse vid smärtlindring av personer beroende av opiater. Studiens resultat har mynnat ut i den komplexa situationen sjuksköterskor upplever. Situationer som kräver utbildning såväl som erfarenhet för att bemästra. Antalet studier som belyser sjuksköterskornas upplevelser var förhållandevis få vilket talar för att vidare forskning på området behövs. I
synnerhet eftersom studierna som kartlagts i denna studie pekar på
sjuksköterskors önskan om vidare kunskap i ämnet. Kanske än mer så eftersom opiater och dess användning ökar i dagens samhälle.
REFERENSER
Artiklar märkta med * ingår i resultatet
Agerberg M, (2004) Kidnappa Hjärnan. Lund, Studentlitteratur.
Barth K, Santa Maria M, Lawson K, Shaftman ST, Brady K, Back SE, (2013) Pain and motives for use among non‐treatment seeking individuals with prescription opioid dependence. The American Journal on Addictions, 22, 486-491.
Blomqvist J, (1999) Treated and Untreated Recovery from Alcohol Misuse: Environmental Influences and Perceived Reasons for Change. Substance Use &
Misuse, 34, 1371-1406.
*Bohm K, Lund R, Nordlander J, Vicente V, (2019) Ambulance nurse´s expericence to relieve pain in patients with addiction problems in Sweden.
International Emergency Nursing, 46.
Broekmans S, Vanderschueren S, Morlion B, Kumar A, Evers G, (2004) Nurses’ attitudes toward pain treatment withopioids: a survey in a Belgian university hospital. International Journal of Nursing Studies, 41, 183–9.
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, (2019) Drogutveckling i
Sverige 2019. >https://www.can.se<PDF (2020-01-16)
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, (1998) Det tunga
narkotikamissbrukets omfattning i Sverige. >https://www.can.se< PDF
(2019-11-06)
Curtis J & Harrison L, (2001) Beneath the surface: collaboration in alcohol and other drug treatment. An analysis using Foucault’s three modes of objectification.
Journal of Advanced Nursing, 34, 6, 737-744.
Costello M, (2016) Patient Opioid Education: Research Shows Nurses'
Knowledge of Opioids Makes a Difference. MEDSURG Nursing, 25, 307–333. *Dewar A, Osborne M, Mullett J, Langdeau S, Plummer M, (2009) Psychiatric Patients: How Can We Decide if You Are in Pain? Issues in Mental Health
Nursing, 30, 295–303.
Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA, (1978) Studies with pain rating scales. Annals of the Rheumatic Diseases. 37, 378–381.
Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk, (2007)
Europeisk narkotikarapport 2019: Trender och utveckling.
>http://www.emcdda.europa.eu< PDF (2020-01-17)
Ferrell B R, McCaffery M, Rhiner M, (1992) Pain and Addiction: An urgent need for change in nursing education. Jourmal of pain and symptom managment, 7, 117–124.
Folkhälsomyndigheten, (2017) Folkhalsomyndigheten.
>https://www.folkhalsomyndigheten.se< PDF (2019-10-30)
Friberg F, (2017) Att göra en litteraturöversikt. I: Friberg F, (Red) Dags för
uppsats. Lund, Studentlitteratur.
Gray M. T, (2005) The shifting sands of self: a framework for the experience of self in addiction. Nursing Philosophy. 6, 119-130.
Guest C, Sobotka F, Karavasopoulou A, Ward S, Bantel C, (2017) Nurses and opioids: results of a bi-national survey on mental models regarding opioid administration in hospitals. Journal of pain research. 10, 481–493.
Hawthorn J, & Redmond K, (1999) Smärta - bedömning och behandling. Lund, Sutdentlitteratur.
Henricson M, & Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: M. Henricson, (Red)
Vetenskaplig teori och metod. Lund, Studentlitteratur.
Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.
International Association for the Study of Pain, (2018) IASP's Proposed New
Definition of Pain Released for Comment. >www.iasp-pain.org< HTLM
(2020-01-15)
International Council of Nurses, (2012) THE ICN CODE OF ETHICSFOR
NURSES. >www.icn.ch< PDF (2019-12-14)
Karolinska Institutet, (2019) Svenska MeSH. >https://mesh.kib.ki.se< HTML (2019-10-28)
Krokmyrdal KA, Andenæs R, (2015) Nurses' competence in pain management in patients with opioid addiction: A cross-sectional survey study.Nurse Education Today 35(2015) 789–794
McCaffery M, Robinson E, (2002) Your patient is in pain-Here's how you
respond.Nursing. 32, 36–45.
*Miller LE, Eldredge SA, Dalton ED, (2017) "Pain Is What the Patient Says It Is": Nurse-Patient Communication, Information Seeking, and Pain Management.
American Journal of Hospice and Palliative Medicine. 34, 966–976.
*Morgan BD, (2014) Nursing Attitudes Toward Patients with Substance Use Disorders in Pain. Pain Management Nursing. 15, 165–175.
*Morley G, Briggs E, Chumbley G, (2015) Nurses' Experiences of Patients with Substance-Use Disorder in Pain: A Phenomenological Study. Pain Management
Nursing. 16, 701–711.
*Neville K & Roan N, (2014) Challenges in nursing practice: nurses´ perceptions in caring for hospitalized medical-surgical patients with substance
Linton SJ, (2013) Att förstå patienter med smärta. Lund, Studentlitteratur. *Pauly BB, McCall J, Browne AJ, Parker J, Mollison A, (2015) Toward Cultural Safety Nurse and Patient Perceptions of Illicit Substance Use in a Hospitalized settings. Advances in Nursing Science. 38, 121–135.
Redmond K & Hawthorn J, (1999) Sjuksköterskans roll i smärtbehandling.
Smärta - bedömning och behandling. Lund, Studentlitteratur.
van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF, (2013) Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: Systematic review. Drug Alcohol Depend. 1, 23–35.
Saunders JB, (2006) Substance depedence and non-dependece in the diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM) and the international
classification of diseases(ICD): can an identical conceptualization be achieved?
Addiction. 1, 48–58.
Segesten K, (2017) Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I: Friberg F, (Red) Dags för uppsats. Lund, Studentlitteratur.
Segersten K, (2011) Att utbildas till sjuksköterska – perspektiv på lärande. Stockholm, Natur & kultur.
Scott J, Huskisson EC, (1979) Vertical or horizontal visual analogue scales.
Annals of the Rheumatic Diseases, 38, 560.
*Shoqirat N, Mahasneh D, Al-Khawaldeh O, Singh C, (2019) Using opioids with surgical patients: nurses’ attitudes and experiences. Journal of trauma nursing, 26, 26–32.
Socialstyrelsen, (2015) Kartläggning av verksamheter som bedriver
läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende.
>https://www.socialstyrelsen.se< PDF (2019-10-23)
*Spitz A, Moore AA, Papaleontiou M, Granieri E, Turner BJ, Reid MC, (2011) Primary care providers' perspective on prescribing opioids to older adults with chronic non-cancer pain: a qualitative study. BMC Geriatrics, 11, 1–9.
*St Marie B, (2016) The Experiences of Advanced Practice Nurses Caring for Patients with Substance Use Disorder and Chronic Pain. Pain Management
Nursing. 17, 311–321.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017) Bedömning av en
studies relevans. >www.sbu.se< PDF (2020-01-15)
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017) Värdering och
syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik. >https://www.sbu.se<
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. >https://www.sbu.se< PDF (2019-10-28)
Statens offentlia utredningar, 2011:35 Bättre insatser vid missbruk och beroende. Statiska centralbyrån (2019) Sveriges befolkning. >www.scb.se< HTLM
Stumbo SP, Yarborough B, McCarty D, Weisner C, Green C, (2016) Patient-reported pathways to opioid use disorders and pain-related barriers to treatment engagement. Journal of Substance Abuse Treatment, 73, 47–54.
Swenurse, (2017) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >https://www.swenurse.se< PDF (2019-10-23)
Swenurse, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. >https://www.swenurse.se< PDF (2019-10-23)
Svensk sjuksköterskeförening, (2016) Värdegrund för
omvårdnad.>https://www.swenurse.se< PDF (2020-01-15)
Thrane C, (2019) Kvantitativ metod. Lund, Studentlitteratur.
Världshälsoorganisationen, (2016) Internationell statistisk klassifikation av
sjukdomar och relaterade hälsoproblem. >https://apps.who.int<PDF (2020-01-16)
Werner M, & Strang P, (2003) Smärtans demografi. I: Werner M & Strang P, (Red) Smärta och smärtbehandling. Stockholm, Liber.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad
omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur.
Wramner B, Pellmer K, Hellström C, (2010) Beroende och droger. Lund, Studentlitteratur.
