Att våga fråga - Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer: En empirisk studie

Att våga fråga

Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att

möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer

En empirisk studie

Att våga fråga

Abstrakt

Bakgrund: Hur vårdpersonal bemöter kvinnor som blivit utsatta för våld kan avgöra om kvinnor berättar om sina erfarenheter. Det är viktigt att sjuksköterskor har kunskap om våld i nära relationer för att kunna identifiera våldsutsatthet och ge den vård som krävs. Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer.

Metod: Sex sjuksköterskor deltog i semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna transkriberades ordagrant och analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultaten presenterades i kategorier och subkategorier.

Resultat: Studien visade att sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta våldsutsatta kvinnor handlade om att förhålla sig till det okända. Ibland kunde känslan av att något inte stod rätt till infinna sig men viljan att skapa trygghet var beständig. Inför att våga ställa frågan om våld fanns olika typer av rädslor samt bidragande omständigheter som utgjorde ett stöd inför att våga ställa frågan. Sjuksköterskorna behövde uppvisa flexibilitet i omhändertagandet vid mötet med den utsatta kvinnan vid försvårande omständigheter och för att kunna bistå med hjälp.

Konklusion: Sjuksköterskor efterfrågade ökad kunskap om våld i nära relationer. Rutinfrågor och erfarenhet gav trygghet i yrkesrollen. Frågan om våld sågs som en viktig fråga och ställdes ofta trots barriärer.

Dare to ask

intimate partner violence

Abstract

Background: In what way healthcare workers encounters women exposed to intimate partner violence could be crucial in whether the women decide to disclose their

experiences. To be able to identify exposure to violence and provide required care nurses need knowledge about intimate partner violence.

Aim: The aim of this study was to investigate nurses’ experience of encountering women exposed to intimate partner violence.

Methods: Six nurses participated in semi-structured interviews. The interviews were transcribed verbatim, and the analysis was conducted using qualitative content analysis. The results were presented in categories and subcategories.

Results: The study showed that nurses’ experiences of encounter women exposed to intimate partner violence concerned dealing with the unknown. Sometimes nurses felt that something was not quite right. A desire to create security for these women was resistant. There were fears connected to daring asking the question about violence but also

facilitators which made it easier to ask. In order to provide care, nurses needed to be flexible when facing aggravating circumstances during these encounters.

Conclusion: Nurses requested increased knowledge about intimate partner violence. Routine questions and experience provided security in their professional role. The question about violence was considered as an important question and were frequently asked despite barriers.

Innehållsförteckning

Abstrakt ... ii

Abstract ... iii

Bakgrund ... 1

Utsatta kvinnors erfarenheter av att söka vård ... 1

Sjuksköterskans roll i mötet med våldsutsatta kvinnor ... 2

Problemformulering. ... 3 Syfte ... 3 Metod ... 3 Design... 3 Studiekontext ... 4 Deltagare ... 4 Datainsamling ... 5 Analys ... 5 Forskningsetiska överväganden ... 6 Resultat ... 7

Att förhålla sig till det okända ...8

Känslan av att något inte står rätt till ...8

Skapa trygghet ...8

Att våga ställa frågan ... 9

Fråga trots rädsla ... 9

Stöd... 10 Flexibelt omhändertagande ...11 Försvårande omständigheter ...11 Bistå med hjälp ... 12 Diskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 13

Att förhålla sig till det okända ... 13

Att våga ställa frågan ... 14

Flexibelt omhändertagande ... 16

Betydelse för omvårdnad och klinisk praxis ... 18

Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter ... 18

Metoddiskussion ... 19

Forskningsetisk diskussion ... 21

Konklusion ... 22

Referenser ... 24 Bilagor ...

Bilaga 1 - Ansökan om tillstånd ... Bilaga 2 - Information och förfrågan om att delta i studien ... Bilaga 3 - Intervjuguide ...

Bakgrund

Våld i nära relationer är ett samhällsproblem världen över och en kränkning av kvinnors mänskliga rättigheter (WHO 2017). I den årliga Nationella trygghetsundersökningen (BRÅ 2020b) för 2019 uppgick antalet anmälda misshandelsbrott mot kvinnor (18 år eller äldre) begångna i en parrelation till 8 820. Mörkertalet antas vara stort, av de personer som uppgav att de blivit utsatta för brott i en nära relation under 2012 (BRÅ 2014) var andelen som polisanmält endast 3,9%. Enligt Brottsförebyggande rådet (2020a) avled 16 kvinnor under 2019 till följd av dödligt våld där förövaren var en person som kvinnan haft eller hade en parrelation med.

Den svenska regeringen beslutade 2016 om en nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor. Strategin sträcker sig över en tioårsperiod och trädde i kraft 2017. Målsättningar med strategin är sammanfattningsvis ett förbättrat förebyggande arbete, förbättring av upptäckt av våld samt bättre skydd för våldsutsatta kvinnor och barn, effektivare brottsbekämpning och ökad kunskap. I strategin ingår uppdrag som att ”kartlägga förekomsten och utformningen av rutinmässiga frågor i socialtjänsten och hälso- och sjukvården om våldsutsatthet och våldsutövande” (Regeringen 2016). 

Våld i nära relationer kan definieras på många olika vis. Våldet kan bestå av små

utstuderade handlingar eller hot, allvarlig misshandel eller våldtäkt. Våld i nära relationer kan vara i form av fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld, men kan också omfatta social, materiell eller ekonomisk utsatthet. Våldet sker ofta i kombinationer av fysiskt, sexuellt och psykiskt våld (Socialstyrelsen 2019). I ett uttalande från tidskriften Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (2019) konstateras att oavsett etnicitet, ålder och socioekonomisk bakgrund finns risken att kvinnor utsätts för våld i en nära relation. I en amerikansk kartläggning som omfattade 22 000 kvinnor framkom bland annat att för kvinnor som utsattes för våld i nära relationer ökade risken att även drabbas av andra hälsoproblem, exempelvis kronisk smärta, gastrointestinala besvär, hjärt- och kärlsjukdomar, depression, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och sexuell dysfunktion (Smith et al. 2017).

Utsatta kvinnors erfarenheter av att söka vård

I en intervjustudie av Evans och Feder (2016) beskrev kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation barriärer som försvårade ett avslöjande. Våldsutsatta kvinnor uppfattade

svårigheter vid kontakt med hälso- och sjukvården och hade låga förväntningar på vården då tecken på våld ofta inte togs på tillräckligt allvar. Kvinnorna beskrev känslor av skam och skuld vilket kunde leda till att kvinnorna undvek att söka kontakt med vården (Evans och Feder 2016). Enligt Socialstyrelsen (2014) berättar våldsutsatta kvinnor sällan om att dom blivit utsatta för våld när de uppsöker hälso- och sjukvården. Många söker istället vård för diffusa psykiska och fysiska symtom. Fenomenet kan bero på att hälsoproblemen inte sätts i samband med våldsutsattheten. Det kan delvis förklaras av att situationen har normaliserats för kvinnorna och orsaken till symtomen förklaras istället förklaras med att ens tillvaro är otillfredsställande och stressig (Socialstyrelsen 2014).

Flera studier (Dichter et al. 2020; Spangaro et al. 2010)beskrev barriärer som försvårade för kvinnor att berätta för vårdpersonal om deras erfarenheter av våld i en nära relation. Deltagarna beskrev känslor av genans, stigma och skam, att inte känna sig bekväm, ett bristande förtroende samt oro gällande sin säkerhet vid ett avslöjande. Vidare visade studien av Dichter et al. (2020) att våldsutsatta kvinnor som ofta träffade ny personal kunde uppleva det som en försvårande omständighet. Det var mer troligt att kvinnorna berättade för vårdpersonal som de träffat vid flera tillfällen och utvecklat en relation till. En medverkande i studien beskrev hur vårdpersonal kunde underlätta genom att genuint visa att hen brydde sig om kvinnan (Dichter et al. 2020). Vårdpersonal som ställde frågan men uppfattades okänslig och opersonlig på grund av sin inställning och sitt kroppsspråk gav intrycket att de inte brydde sig om svaret. Uppfattades frågan som en arbetsplikt istället för genuin oro gentemot kvinnan kunde det bidra till ett minskat förtroende (Dichter et al. 2015; Dichter et Al. 2020; Portnoy et al. 2020).

Sjuksköterskans roll i mötet med våldsutsatta kvinnor

Vårdpersonal bör ha vetskap om att det kan vara svårt för den våldsutsatta att berätta om sin situation (Socialstyrelsen 2014). I en studie av Alhalal (2020) där 114 sjuksköterskor medverkade visade att 52% upplevde en otillräcklighet när det kom till att hjälpa utsatta kvinnor. Otillräckligheten förklarades av bristande utbildning, medan 34% upplevde stöd från organisationen och 28% kände sig tillräckligt trygga för att ta upp frågan om våld (Alhalal 2020). I en sammanställning av Socialstyrelsen (2014) framkom att om hälso- och sjukvårdspersonal frågade om erfarenhet av våld kunde det underlätta för den våldsutsatta att berätta. I samma rapport från Socialstyrelsen (2014) framkom att otillräcklig kunskap och farhågan att inte kunna hantera svaret ofta förklarade varför personal inte frågar.

I syfte att upptäcka våld rekommenderar Socialstyrelsen (2014) utbildning om våld i nära relationer för hälso- och sjukvårdspersonal. Utbildning som Socialstyrelsen (2014)

rekommenderar kan till exempel bestå av grundläggande kunskap om ämnet, hälso- och sjukvårdens ansvar samt när och hur frågan om våld kan tas upp. Vidare menar

Socialstyrelsen (2014) att verksamheter bör ha rutiner gällande hur frågan tas upp, att den ställs i en trygg miljö samt att personalen inger ett förtroende. Dessutom rekommenderas rutiner gällande vidare hänvisning av den vårdsökande till den verksamhet som har rätt resurser och adekvat kompetens.

Problemformulering

Våld i nära relationer bidrar till långsiktiga hälsoproblem för kvinnor om våldsutsattheten inte upptäcks. Litteratursammanställningen i bakgrunden visar på ett flertal barriärer till att våldsutsatta kvinnor inte berättar om det våld de blivit utsatta för. Då bemötandet kan vara avgörande för att kvinnor ska vilja och våga berätta om sina erfarenheter av våld behövs mer kunskap om hur vårdpersonal ska kunna identifiera våldsutsatthet och kunna stödjas vid mötet med våldsutsatta kvinnor. Att identifiera våldsutsattheten i tid kan rädda kvinnan från fortsatt våld samt det psykiska och fysiska lidande som det kan bringa (WHO 2005).

Syfte

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer.

Metod

Design

Föreliggande studie är en kvalitativ empirisk studie med induktiv ansats som baserades på öppna semistrukturerade intervjuer. Fokus låg på beskrivningar och berättelser om

sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Tillämpning av djupintervjuer gav oss möjlighet att ta del av

sjuksköterskornas skildringar givna med egna ord och få en djupare förståelse av upplevda erfarenheter. Djupintervjuerna gav oss tillfälle att fördjupa oss i informanternas perspektiv samt möjligheten att betona viktiga frågor (Denscombe 2018, 193).

Studiekontext

Ett varierande tillvägagångssätt vid urval resulterade i skiftande studiekontext. Med anledning av detta var deltagarna utspridda över mellersta och södra Sverige samt arbetade inom regionala eller kommunala verksamheter.

Deltagare och urval

Till studien sökte vi inledningsvis efter sjuksköterskor inom primärvården med minst fem års erfarenhet inom sin profession för att säkerställa att deltagaren hade erfarenhet av möte med våldsutsatta kvinnor i nära relationer. Information tillsammans med en förfrågan om att utföra studien (se bilaga 1) skickades via brev till verksamhetschefer på fyra primärvårdsenheter. I brevet presenterades ett önskemål om att verksamhetscheferna kunde var behjälpliga i val av deltagare för intervjuerna. Efter utebliven återkoppling söktes verksamhetscheferna per telefon där tre avböjde och ett svar uteblev. Vidare togs kontakt med ytterligare verksamhetschefer på flertalet primärvårdsenheter via mail där studien kortfattat beskrevs samt förfrågan om att utföra studien bifogades. Med anledning av de svårigheter som uppstod gällande att hitta deltagare till studien togs beslutet att bredda inklusionskriterierna. Således ändrades yrkeserfarenhet från fem till tre år. Samtliga tillfrågade verksamhetschefer avböjde eller besvarade inte förfrågan, där den huvudsakliga anledningen uppgavs vara personalbrist. Med anledning av de svårigheter som uppstod vid identifiering av deltagare via primärvårdsenheterna beslutades att istället eftersöka deltagare utanför den ursprungliga kontexten. Detta gav oss tillfälle att kontakta andra verksamheter utöver primärvården samt möjligheten att vända oss direkt till

tänkbara deltagare. En ungdomsmottagning kontaktades och via en social nätverkstjänst “annonserade” vi efter intresserade deltagare i en för ändamålet passande grupp.

Ett bekvämlighetsurval (Denscombe 2018) användes för att bjuda in deltagare till studien. Dessutom användes en snöbollsteknik (Denscombe 2018) för att succesivt identifiera möjliga deltagare där en för oss känd sjuksköterska tillfrågades om deltagande som i sin tur hänvisade till andra potentiella deltagare. Den sociala nätverkstjänsten genererade tre deltagare, snöbollstekniken gav två deltagare och en sjuksköterska deltog från

ungdomsmottagningen. Ett informationsbrev (se bilaga 2) förmedlades till

sjuksköterskorna efter visat intresse samt i ett fall i samband med en första kontakt. En blankett bifogades i informationsbrevet där samtliga deltagare gav sitt skriftliga samtycke. Sex sjuksköterskor intervjuades och valet av antal deltagare gjordes för att åstadkomma hanterbarhet. Samtliga deltagare var kvinnor mellan 26 till 59 år och hade varit

yrkesverksamma som sjuksköterskor mellan 1 och 38 år, varav en hade vidareutbildat sig samt två var under vidareutbildning.

Datainsamling

Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer och som stöd i intervjuerna utvecklades en intervjuguide (se bilaga 3). Enligt Danielsson (2017, 145) baseras en semistrukturerad intervjumetod på öppna frågor samt att den som utför intervjun är anpassningsbar gällande frågorna under intervjun. Huvudfrågorna i den framtagna intervjuguiden var av narrativ karaktär, vilket är fördelaktigt då det vanligtvis ger en mer ingående berättelse (Danielsson 2017, 144). Intervjuguiden testades i varsin provintervju för att utvärdera framtagna frågor. Därefter justerades guiden med tillägg av följdfrågor.

För att underlätta för deltagarna gavs möjligheten att välja tillvägagångssätt för

intervjuerna, vilket resulterade i tre fysiska möten, två videomöten och ett telefonsamtal. Före intervjuns start gavs muntlig information om studiens syfte, genomförande,

konfidentiellt handhavande samt deltagarens rätt till att avbryta sin medverkan. I samband med detta fick deltagaren ange sitt muntliga samtycke. Vi författare strävade efter att etablera en förtroendefull relation genom att poängtera att vi intog en objektiv roll under intervjun. Intervjuerna tog mellan 15 och 45 minuter. Alla intervjuer spelades in med teknisk utrustning och transkriberades ordagrant. Genomförandet av intervjuerna och transkribering fördelades jämt mellan författarna.

Analys

Intervjuerna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats (Graneheim och Lundman 2004). Analysen började redan i samband med

transkriberingen (Danielsson 2017, 152). För att underlätta bearbetningen av texten

benämndes intervjuaren med (I) och deltagaren med (D) (Danielsson 2017, 152), dessutom numrerades intervjuerna för att avidentifiera deltagarna. Den författare som utförde

intervjun ansvarade sedan för tillhörande transkribering, denna uppdelning valdes för att lättare kunna uppmärksamma otydliga ord eller eventuella pauser i samtalet (Danielsson 2017, 292). Transkriberad text kan tolkas olika, därför analyserade båda författarna samtliga intervjuer separat, för att uppnå konsensus samt befästa studiens pålitlighet (Graneheim, Lindgren och Lundman 2017). I ett första steg i analysen identifierades meningar, stycken och ord som hade en gemensam innebörd, så kallade

genom att ta bort upprepningar och ord som inte ansågs meningsfulla i sammanhanget (Lindgren, Lundman och Graneheim 2020). Att reducera meningsenheter i för stor utsträckning kan leda till att meningsenhetens innebörd förloras. De kondenserade

meningsenheterna tillskrevs en kod med en beskrivande karaktär (Lindgren, Lundman och Graneheim 2020). Koder med en gemensam nämnare sammanfördes till en subkategori. Subkategorier med gemensam innebörd bildade en kategori. För att underlätta analysen tydliggjordes kategorier, koder och subkategorier i en arbetstabell. För exempel på analysprocessen se Tabell 1. Enligt Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) behöver valda koder och kategorier överensstämma med studiens syfte, vilket togs i beaktande under processens gång.

Tabell 1. Exempel ur analysprocessen

Meningsenhet Kod Subkategori Kategori

Där gjorde jag det nästan som en rutinfråga i

hälsosamtal, dels för min skull för att det skulle bli mycket enklare att prata om

Att fråga på

rutin Stöd Att våga ställa frågan

Skadornas omfattning i relation till beskriven händelse samt att mannen var så pass beskyddande

Misstanke Känslan av att något

inte står rätt till Att förhålla sig till det okända

Forskningsetiska överväganden

Vi som författare har ett stort etiskt ansvar för genomförandet av studien och ska värna om informanternas integritet och välbefinnande. I det informationsbrev som deltagarna

mottog redogjordes för studiens syfte samt innebörden av deltagande. I

informationsbrevet förmedlades en medvetenhet för att intervjun kunde föranleda negativa känslor för den deltagande om hen hade egna erfarenheter av våld i nära

relationer. Författarna redogjorde i enighet med Helsingforsdeklarationen (WMA 2008) att deltagaren när som helst kan välja att avbryta sin medverkan och dra tillbaka sitt samtycke utan att ange skäl för detta. Vidare fick deltagarna information om att de hade rätt att ta del av den information som insamlats om den enskilde deltagaren.

Informationsbrevet innehöll utrymme för skriftligt samtycke som vid medverkande i studien skrevs under. Ett muntligt samtycke gavs i samband med intervjun. Samtliga uppgifter som samlades in före, under och efter intervjun behandlades konfidentiellt utan risk för att insamlad data kunde delges obehöriga. För att tillgodose att insamlad data inte delgavs till obehöriga bevarades all data i personliga lösenordskyddade datorer. Insamlade data togs även bort från eventuellt molnbaserad lagringsplats. När transkriberingen var klar överfördes ljudfiler och transkriberingsdokumenten till ett externt minne som

förvarades inlåst. Efter genomförd transkribering av intervjuerna kodades texten och i och med det avidentifierades deltagarna. Studien föll inte under lagen om etikprövning och krävde därför ingen prövning vid någon av de sex regionala etikprövningsnämnderna (Kjellström 2017, 57–74). En blankett för etikredovisning för empiriska examensarbeten på grund-och avancerad nivå fylldes i och skickades till ansvarig handledare.

Resultat

I föreliggande studie beskrev sjuksköterskorna sina erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation. Följande kategorier skapades;

att förhålla sig till det okända, att våga ställa frågan och flexibelt omhändertagande.

Kategorierna grundades på subkategorier som återgav sjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser, se Tabell 2. För att befästa textens tillförlitlighet användes citat från

intervjuerna.

Tabell 2. Översikt över kategorier och subkategorier

Kategori Subkategori

Att förhålla sig till det okända - Känslan av att något inte står rätt till - Skapa trygghet

Att våga ställa frågan - Fråga trots rädsla - Stöd

Flexibelt omhändertagande - Försvårande omständigheter - Bistå med hjälp

Att förhålla sig till det okända

Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation handlade om att förhålla sig till det okända. Det grundade sig på att sjuksköterskorna ofta hade en känsla av att något inte stod rätt till och hade därför en vilja att skapa trygghet för de utsatta kvinnorna.

Känslan av att något inte står rätt till

Av intervjuerna framkom att sjuksköterskorna ibland hade en känsla av att något inte stod rätt till vilket innebar att sjuksköterskorna fick förhålla sig till det okända. I studien

beskrev sjuksköterskorna att de ibland fick en känsla av att den historia som kvinnan presenterade inte riktigt stämde vilket gav en känsla av att något inte stod rätt till. En sjuksköterska berättade att hon sett blåmärken på en kvinnas arm men fått förklarat för sig att ingenting hänt. Flertalet sjuksköterskor hade vid olika tillfällen mött kvinnor där

skadornas omfattning inte verkade stämma överens med den redogjorda historien.

“...hon såg väl att jag såg dom och vände bort sin blick. Då får man ju en dålig känsla i kroppen, så jag frågade väl ‘vad är det här?’ och hon svarade ‘ingenting’.” (3)

Ett par sjuksköterskor beskrev att vissa kvinnor upplevdes upprätthålla en fasad. En kvinna tycktes enligt en sjuksköterska vara både lättad och panikslagen efter att hennes historia hade framkommit. En annan sjuksköterska uppfattade att en kvinna försökte påskynda sjuksköterskans arbete för att undvika en fortsatt konversation. Sjuksköterskan fick känslan av att kvinnan var rädd att ett mer ingående samtal kunde leda till att fasaden raserades.

“En vill inte erkänna det, nej inte uttala det (…), plus att man då ska erkänna för en helt främmande människa (…) det är mycket skam och skuld i det liksom, skulle jag tänka

mig.” (5)

Skapa trygghet

För att förhålla sig till det okända var det enligt sjuksköterskorna viktigt att skapa trygghet för den våldsutsatta kvinnan. Att efter bästa förmåga skapa ett lugn och visa omsorg

ansågs vara viktigt. Ett förhållningssätt var att prata långsamt och röra sig stillsamt i kvinnans närvaro, med förhoppningen att inge ett lugn. En deltagare framhöll att det är

viktigt att erbjuda sig att lyssna och förmedla att sjuksköterskan är en person som kvinnor kan berätta sin historia för.

”…att dom inte upplever att det här är en grej för mig utan bara; om du vill berätta så öppnar jag den dörren.” (4)

Att som sjuksköterska hålla sig neutral inför kvinnan och hennes berättelse kunde verka förtroendeingivande. Den utsatta kvinnan skulle bemötas på samma sätt som vilken annan patient som helst, oberoende av patientens anledning för vårdtillfället. En deltagare

berättade att hon hade en tanke om att kvinnor som blivit utsatta för sexuellt våld kan känna avsmak för sin egen kropp. Sjuksköterskan var därför noga med att aktivt ta i dessa kvinnor under olika moment. Detta gjordes med förhoppning om att dämpa obekväma känslor. Med sin handling ville sjuksköterskan inge ett lugn hos kvinnan samt visa på att hon inte hade några problem med kvinnans kropp. Sjuksköterskan underströk att det fanns ett inkännande gentemot patienten som togs i beaktning.

Att våga ställa frågan

Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation handlade även om att våga ställa frågan om våld. Av intervjuerna framkom rädslor inför att ställa frågan om våld samt sjuksköterskors behov av stöd i dessa sammanhang.

Fråga trots rädsla

Att fråga kvinnor om deras erfarenheter om våld upplevde flera sjuksköterskor som en känslig och laddad fråga, det fanns därför en rädsla för att våga ställa frågan. Några

upplevde att de inte hade tillräcklig erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor och kände sig fortfarande osäkra i den typen av sammanhang. Många sjuksköterskor hade reflekterat över hur frågan kunde formuleras på ett passande sätt. Att avdramatisera frågan utan att ursäkta sig eller förminska frågans betydelse ansågs vara väldigt viktigt.

”...jag tycker också att det är viktigt att inte ställa frågan som att förlåt för jag ställer den här frågan eller du är säkert inte utsatt för hot eller våld men jag måste fråga.” (1)

Deltagarna i studien beskrev en rädsla för att eventuellt inte kunna hantera ett svar om det framkom att kvinnan blivit utsatt för våld. En farhåga var att kvinnan skulle öppna upp sig för mycket och berätta något som sjuksköterskan inte kunde omhänderta. Trots rädslor var

det viktigt att frågan inte uteblev. Sjuksköterskorna åsidosatte sina personliga upplevelser av situationen, hur påfrestande än situationen var.

”Alltså det är ju för hennes skull jag frågar, och då får jag ju vara där. Ställer jag frågan måste jag ju vara där för svaret också.” (2)

Av deltagarnas berättelse framkom att det fanns försvårande faktorer när det kom till att våga ställa frågan om våld. En sjuksköterska påtalade att våld i en nära relation kan upplevas som ett tabubelagt ämne. Sjuksköterskan menade att det för vissa kvinnor kan upplevas som en skam i sig att utsättas för våld och hon ville därför inte riskera att skambelägga kvinnan ytterligare genom att ställa frågan på ett okänsligt sätt. En

sjuksköterska upplevde att hon inkräktade och var rädd för att frågan skulle uppfattas som anklagande.

Stöd

Av intervjuerna framkom att sjuksköterskorna behövde utarbetat stöd för att våga ställa frågan om våld. Sjuksköterskorna i studien menade att det kan vara till stor fördel om arbetsplatsen har utvecklat rutinfrågor där frågan om våld i nära relationer ingår. För att underlätta så att frågan ställs kan färdiga rutinfrågor till alla patienter vara av stor hjälp.

“...alltså för mig är det ju enklast när det bara känns som vi bara bockar av olika frågor...” (1)

Två sjuksköterskor berättade att ämnet våld i nära relationer hade lyfts upp inom organisationen. Samma sjuksköterskor berättade att arbetsplatsen uppmuntrade vårdpersonal att ta upp frågan om våld. En sjuksköterska hade som nyanställd fått

information om hur den aktuella arbetsplatsen omhändertog kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp och våld i nära relationer. Dock redogjorde flera för att de varken erbjudits utbildning eller tagit del av information från arbetsplatsen, detta var något som sjuksköterskorna uttryckte saknades.

Flera av sjuksköterskorna berättade om en sammanhållning och ett kollegialt stöd på arbetsplatsen vilket beskrevs som en bra tillgång och en trygghet. Att ofta prata om detta ämne, både med kollegor och patienter, skapade också en ökad trygghet i att ställa frågan. Flertalet sjuksköterskor upplevde att deras bemötande och agerande hade förändrats över tid och de kände sig inte längre lika osäkra eller obekväma i situationen.

Arbetslivserfarenhet och erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor bidrog till ett lugn och en ökad trygghet för sjuksköterskan i yrkesrollen.

”...man pratar ju mycket med varandra hela tiden, att jobba såhär delar man ju väldigt mycket olika upplevelser med varandra och det känns som att folk är väldigt lyhörda för

varandras känslor, folk blir ju påverkade av det man möter i sin vardag på sjukhus.” (4)

En deltagare i intervjun påpekade att som sjuksköterska finns ett ansvar vilket innebar att frågan om våld måste våga ställas. En sjuksköterska sa att det hade varit lättare att ta upp frågan om sjuksköterskan misstänkte att kvinnan var utsatt för våld. En sjuksköterska kände ett ansvar över att ställa frågan när vetskapen om att ett barn kunde ta skada av den befintliga situationen. En annan sjuksköterska menade på att frågan i sig inte skadade någon och detta motiverade till att ställa frågan. Möjligheten att sjuksköterskans fråga om våld kunde bidra till att en kvinna till slut fick hjälp gjorde att flera sköterskor kände att frågan alltid måste ställas.

”...om jag ställer tio personer frågan så kanske det är två som blir utsatta för det, dom kanske inte väljer att berätta det för mig nu men kanske vågar det sen.” (6)

Flexibelt omhändertagande

Sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i en nära relation handlade också om att det kunde finns försvårande omständigheter och en vilja att bistå med hjälp, där ett flexibelt omhändertagande behövdes.

Försvårande omständigheter

Flera av sjuksköterskorna beskrev att det fanns omständigheter som försvårade mötet med våldsutsatta kvinnor vilket krävde att de var flexibla i omhändertagandet av kvinnorna. Deltagarna i studien pekade på vikten av att få tillfälle att träffa kvinnan ensam, vilket krävde flexibilitet av sjuksköterskorna då kvinnorna ofta hade anhöriga med sig under vårdtillfället. Anhörigas närvaro försvårade möjligheten att få utrymme till ett enskilt samtal. Det kunde vara problematiskt att få till ett samtal utan anhörigas närvaro eftersom det inte alltid accepterades av den närstående. Det kvinnan valde att berätta för

vårdpersonalen kunde påverkas om anhöriga fanns i rummet. Flera sjuksköterskor hade varit med om tillfällen där kvinnor berättade om en kontrollerande partner och om den egentliga anledningen till att hon sökte vård när anhörig lämnade rummet.

”...varit svårare att ställa frågan när någon annan är där, men det har inte lett till att jag inte ställer den.” (6)

Ett par sjuksköterskor hade vid flertalet tillfällen upplevt anhöriga som kontrollerande, exempelvis när det har funnits språkförbistringar och anhöriga insisterat på att få tolka. Sjuksköterskorna beskrev en rädsla för att informationen filtrerades och inte framställdes korrekt. Dock kunde vissa situationer kräva en anhörigs närvaro. Om patientens tillstånd medförde svårigheter att självständigt redogöra för sig kunde anhöriga vara behjälpliga. Trots försvårande omständigheter var det viktigt att frågan inte uteblev. Ibland krävdes det en stor del flexibilitet av sjuksköterskorna för att få möjlighet att samtala med kvinnan ensam.

“...vi är flexibla och ser till så att det här funkar på något sätt.” (1)

Bistå med hjälp

Sjuksköterskorna kunde ställas inför komplicerade och krävande situationer i mötet med våldsutsatta kvinnor, vilket krävde ett flexibelt omhändertagande som ibland innebar stöd och hjälp i mötet med den våldsutsatta. I ett patientmöte där en kvinna hade blivit utsatt för våld i en nära relation och söker hjälp hos vården kunde flera ställningstaganden behöva tas. En sjuksköterska beskrev möjligheten att erbjuda skyddat boende för natten eller att räkningen för aktuellt vårdtillfälle kunde skickas till annan adress. Ett problem var att då journalanteckningar finns tillgängliga digitalt kunde den våldsutsatta kvinnans partner tvinga henne för att få tillgång till journalanteckningarna. Sjuksköterskan

berättade därför att kvinnor kunde tillfrågas om de ville få sin journalanteckning skyddad.

En sjuksköterska påpekade att i händelse av att en kvinna nekade till misstanke om våld kunde journalanteckningar behöva föras med eftertanke och alltid med respekt för

kvinnan. En sjuksköterska beskrev en händelse där en kvinna nekade till att vara utsatt för våld, trots nekande kvarstod sjuksköterskans misstanke. Sjuksköterskan formulerade en journalanteckning utan att ordagrant uttrycka sin misstanke, med en förhoppning om att dokumentationen kunde utgöra en kompletterande uppgift om kvinnans situation vid ett senare vårdtillfälle. Två sköterskor menade att det är lätt att skapa sig en bild genom att ta del av gamla journalanteckningar och på så vis få möjlighet till en mer fullständig

uppfattning.

”…kanske får skriva det på annat vis, hudkostym till exempel; patienten uppvisar blåmärken som hon inte kan riktigt redogöra för...” (2)

I intervjuerna uppgavs att olika kvinnojourer användes vid behov. Affischer och visitkort från kvinnojourer var ofta utplacerade i olika lokaler där sjuksköterskorna arbetade.

Flertalet sjuksköterskor berättade att visitkort lämnades över till kvinnor vid misstanke om våld i en nära relation, oavsett om kvinnan svarat ja eller nej på frågan om våld. Berättelser om samarbeten med polis och socialtjänst förekom under intervjuerna. En sköterska

nämnde att de uppmanades till att tillkalla vakter vid behov.

Diskussion

Resultatdiskussion

Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Resultatet i föreliggande studie utgjordes av tre kategorier; att förhålla sig till det okända, att våga ställa frågan samt

flexibelt omhändertagande. Diskussionen av resultatet utgick från aktuellt forskningsläge

och följs sedan av en sammanfattning utifrån Hirdmans (1988) genusteori.

Resultatdiskussionen avslutas med studiens betydelse för omvårdnad och klinisk praxis. Hirdman var den som introducerade ordet genus i Sverige. Detta gjordes i en rapport från 1988 där hon skrev om ”genussystemet”. Hirdman menade att det finns ett så kallat genussystem som upprätthåller den sociala kvinnliga underordningen genom

konstruerade föreställningar och förväntningar. Genussystemet grundas i två principer;

dikotomin, isärhållandet av manligt och kvinnligt, och hierarkin, mannen som norm i

samhället (Hirdman 1988).

Att förhålla sig till det okända

I föreliggande studie hade sjuksköterskorna upplevt situationer där kvinnor uppvisat synliga skador på kroppen som förklarades av mindre trovärdiga händelser. Skadan som indikerade våld och kvinnans förklaring väckte ibland en misstanke om att något inte stod rätt till. Liknande fynd har även beskrivits i studier av Baird och medarbetare (2020) samt Hindin (2006). Sjuksköterskor i föreliggande studie upplevde att vissa kvinnor upprätthöll en fasad och valde därför att inte berätta om sina erfarenheter om våld för att kunna

Enligt sjuksköterskorna i föreliggande studie var det viktigt att sträva efter en

förtroendefull relation och att skapa ett tryggt rum i mötet med kvinnorna. Liknande resultat återfinns i tidigare studier (Eustace et al. 2016; Henriksen et al. 2017). En

förtroendefull relation kunde lättare leda till ett djupare samtal och underlätta för kvinnan att eventuellt berätta om sin utsatthet (Baird, Salmon och White 2013; Mauri et al. 2015; Yeung et al. 2012). Anderzen-Carlsson och medarbetare (2018) menade att en relation skapas över tid och att det behöver finnas utrymme för att bygga relationer. Vidare menade Anderzen-Carlsson et al. (2018) att en relation var nödvändig innan frågan om våld

ställdes. Sjuksköterskor i aktuell studie menade att det var viktigt att visa sig tillgänglig för samtal och tydligt framhäva att en kan vända sig till vårdpersonal för att berätta om sin utsatthet, vilket går i linje med en studie av Trevillion et al. (2012).

Av intervjuerna framkom att det var viktigt att förhålla sig neutral och inte vara dömande mot kvinnan eller hennes berättelse. Att skapa en god och neutral relation var viktigt för att skapa trygghet och på så vis främja våldsutsatta kvinnor att berätta. Några studier har visat att en dömande attityd kan hindra kvinnor från att berätta om sina erfarenheter (Dichter et al. 2015; Portnoy et al. 2020). I studien av Baird et al. (2020) beskrev

vårdpersonal att det var viktigt att eftersträva en förtroendefull relation och kontinuitet eftersom deras erfarenhet var att kvinnor oftast valde att berätta för vårdpersonalen när de kände sig tillräckligt bekväma.

Sammanfattningsvis visar föreliggande och andra studier att en respektfull och

förtroendeingivande patientnära relation är av stor betydelse för att ge den våldsutsatta kvinnan möjlighet att berätta om sina erfarenheter. Vårdpersonalens uppfattning stärks i studien av Portnoy et al. (2020) där det framkom att våldsutsatta kvinnor värderade känslan av förtroende för vårdpersonal. Kvinnorna blev mer öppna och valde att berätta om sina upplevelser om de kände att vårdpersonal genuint brydde sig om dem.

Att våga ställa frågan

Resultatet visade att frågan om våld är ett känsligt ämne, som också innebar att det var svårt att ställa frågan om våld, vilket även framkom i andra studier (Mauri et al. 2015; Webster et al. 2006). I föreliggande studie beskrev några sjuksköterskor att otillräcklig erfarenhet gjorde att de fortfarande kände en osäkerhet i att adressera frågan om våld. Det framgick att tidigare erfarenheter var en stor bidragande faktor till ökad trygghet i

yrkesrollen. Betydelsen av erfarenhet går att se i flertalet studier (Baird et al. 2020; Mauri et al. 2015; Webster et al. 2006; Yeung et al. 2012).

Av intervjuerna i vår studie framkom att det fanns en rädsla för att inte kunna hantera ett svar eller om frågan om våld skulle uppfattas som en anklagelse. Rädsla att hantera ett svar framkommer även i tidigare forskning (Baird et al. 2020; Dichter et al. 2015; Sundborg et al. 2015). Samtliga studier visade att vårdpersonal hade en genuin vilja att hjälpa kvinnan men upplevde blandade känslor av att ta del av våldsutsatta kvinnors erfarenheter. I studien av Sundborg och medarbetare (2015) beskrevs en rädsla för att personliga känslomässiga reaktioner skulle ta över och leda till att frågan inte ställdes. I föreliggande studie framkom att det fanns en rädsla för att skambelägga kvinnor eftersom våld i nära relationer ansågs vara ett tabubelagt ämne i samhället. Tanken på att kvinnan kanske redan kände sig skamfull var något som hindrade sjuksköterskor från att ställa frågan, med rädsla för att skambelägga kvinnan ytterligare (Sundborg et al. 2015). Sundborg et al. (2015) beskriver vidare att vårdpersonalen var rädda för att missbedöma situationen och det fanns en rädsla för att kvinnorna skulle uppfatta personalen som anklagande. Genom att inte ställa frågan om våld så undveks risken att råka missbedöma situationen.

Sjuksköterskorna i föreliggande studie efterlyste rutinfrågor eftersom de ansåg att om frågan om våld blev en del av övriga rutinfrågor skulle det enligt sjuksköterskorna

underlätta att ta upp fråga om våld. Att rutinfrågor är en viktig del som bidrar till att våga fråga beskrivs även i andra studier (Mauri et al. 2015; Sundborg et al. 2015; Sundborg et al. 2012; Trevillion et al. 2012). Avsaknad av rutinfrågor eller strategier för att ta upp frågan kunde föranleda att frågan uteblev (Sundborg et al. 2015). I föreliggande studie saknade sjuksköterskorna information eller utbildning inom området av arbetsgivaren.

Sjuksköterskorna ansåg att detta skulle vara betydelsefullt då en större förståelse och kunskap skulle bidra till en ökad trygghet i yrkesrollen. Ett behov av ökad kunskap och önskemål om utbildning har framkommit i andra studier (Alhalal 2020; Baird et al.

2020; Dichter et al. 2015; Mauri et al. 2015; Sundborg et al. 2012; Webster et al. 2006). Av intervjuerna i vår studie framkom att sjuksköterskorna upplevde ett stöd från kollegor, även detta var värdefullt och gav trygghet. Vikten av kollegialt stöd har framkommit tidigare i flertalet studier (Baird et al. 2020; Mauri et al. 2015; Sundborg et al. 2015; Sundborg et al. 2012; Trevillion et al. 2012).

Andra aspekter som bidrog till att ställa frågan var om det fanns ett barn med i bilden och om sjuksköterskan hade en misstanke om att kvinnan var utsatt för våld. I Mauri et al. (2015) framkom svårigheter att identifiera tecken på våld. Det upplevdes lättare att

identifiera våld om vårdpersonalen hade en etablerad relation till kvinnan, eller om kvinnan uppvisade fysiskt synliga skador. I föreliggande studie uppgav sjuksköterskorna att tecken på våld bidrog till att ställa frågan vilket även framkommit i andra studier (Alhalal 2020; Sundborg et al. 2015; Sundborg et al. 2012).

I föreliggande studie framkom att sjuksköterskorna kände en osäkerhet i mötet med våldsutsatta kvinnor. Osäkerheten grundade sig delvis i en otillräcklig erfarenhet av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld. I andra studier (Sundborg et al. 2015;

Trevillion et al. 2012) beskrevs att en osäkerhet rådde kring vilka kvinnor vårdpersonalen skulle fråga, vilka frågor som skulle ställas samt hur och när frågan skulle tas upp. I Sundborg et al. (2015) framkom en rädsla för att råka ställa frågan på fel sätt. Hur väl förberedda vårdpersonal upplevde sig vara avgjorde hur trygga eller osäkra personalen kände sig inför att prata med kvinnor om deras erfarenheter av våld. Det var mer troligt att vårdpersonalen skulle adressera frågan om våld om de ansåg sig ha kunskap om ämnet (Sundborg et al. 2012).

Flexibelt omhändertagande

Resultatet i föreliggande studie gjorde tydligt att sjuksköterskor ansåg det viktigt att få samtala med kvinnan i enskildhet under vårdtillfället. Dock var anhöriga ofta med när kvinnor uppsökte vård och det utgjorde då ett problem. Emellertid kunde dock anhörigas stöd ibland vara något positivt för patienten (DeBoer et al. 2013). Sjuksköterskorna i vår studie upplevde att anhörigas närvaro försvårade för sjuksköterskorna att ställa frågan om våld. Uppfattningen bekräftas i flertalet tidigare studier (Baird, Salmon och White 2013; DeBoer et al. 2013; Finnbogadóttir och Dykes 2012; Henriksen et al. 2017; Mezey et al. 2003). I resultatet av föreliggande studie framkom att det inte alltid accepterades när sjuksköterskorna bad partnern eller annan anhörig att lämna rummet. I aktuell studie och andra genomförda studier (Kirk och Bezant 2020; Lazenbatt, Taylor och Cree 2009) vittnade sjuksköterskor om män som var motvilliga eller vägrade att lämna rummet. En sjuksköterska i föreliggande studie berättade om en situation där en man blivit aggressiv och vakter behövde tillkallas.

Det framkom i våra intervjuer att på flertalet arbetsplatser fanns material från

kvinnojourer i form av affischer och visitkort tillgängliga i olika lokaler och utrymmen. I en studie gjord av Baird, Salmon och White (2013) framkom att en sjuksköterska hoppades att uppsatt information från kvinnojourer skulle förmedla att det var okej att prata med sjuksköterskor om våldsutsatthet. Ett flexibelt omhändertagande kunde också innebära att

dokumentera dessa vårdtillfällen på ett bra sätt. Finnbogadóttir och Dykes (2012) tog i sin studie upp vikten av att ha patientens personliga integritet i beaktande vid

dokumentationen.

Uppdelningen av det manliga och kvinnliga kan vi se vart än vi vänder oss i samhället. Det finns dokumenterat redan från Aristoteles tid (300-talet f.Kr) en uppdelning kring

föreställningen av vad som är ”kvinnligt” och ”manligt” vilken fortfarande finns med oss i dagens samhälle. Dessa idéer kan vara att kvinnan är den svaga och mannen den starka eller kvinnan den dumma och mannen den intelligenta (Hirdman 1988). Normen i

samhället är mannen och mannen utgör det allmänmänskliga. De uppfattningar som finns om det ”manliga” och ”kvinnliga” bidrar till skapandet och sedermera bibehållandet av mannen som norm (Hirdman 1988).

Sjuksköterskorna som deltog i föreliggande studie berättade om en rädsla för att kvinnorna skulle uppfatta frågan om våld som anklagande. Sjuksköterskornas uppfattning var att våldsutsatta kvinnor ofta kunde känna skuld och skam och sjuksköterskorna ville inte gärna riskera att skambelägga dem ytterligare. Höglund (2010) menade att genusnormer i Sverige står för jämställdhet, vilket leder till liten förståelse hos allmänheten för att de strukturella förhållanden som finns faktiskt har stor betydelse när det kommer till mäns utövande av våld mot kvinnor. Uppfattningen om att strukturella förhållanden inte är anledningen till att män utövar våld mot kvinnor medför enskilda förklaringar på

individnivå. Den drabbade kvinnan kan vara av uppfattningen att hon har ett ansvar för mannens våldsutövande. På så sätt kan skuldbeläggande hos kvinnan förklaras. Samma anledning kan också påverka bemötandet från vårdpersonal. Höglunds resonemang går i linje med Hirdmans tankar om samhällets hierarki.

Sjuksköterskorna i föreliggande studie var överens om att utbildning och kunskap om våld i nära relationer saknades. Trots att våld i nära relationer är ett samhällsproblem världen över (WHO 2017) saknas fortfarande utbildning för att ge sjuksköterskor förutsättningar för att upptäcka våldsutsatthet och möjligheten att ge utsatta kvinnor adekvat vård. I forskarrapporter till jämställdhetsutredningen (SOU 2015:86) framkom att kvinnor var underrepresenterade i kliniska studier samtidigt som det fastställdes att kvinnor och män skiljer sig åt inom alla medicinska områden. Våld i nära relationer är först och främst ett problem som drabbar kvinnor, inte män. Hirdman (1988) menar att mannen utgör normen och att kvinnan har ett lägre socialt värde. Denna teori skulle kunna förklara osynliggörandet av det samhällsproblem som våld i nära relationer utgör.

Betydelse för omvårdnad och klinisk praxis

Det finns sedan tidigare en hel del forskning om våld i nära relationer, både från vårdpersonals och våldsutsatta kvinnors perspektiv. Resultaten som framkom i

föreliggande studie återfinns i tidigare studier och bidrar därav med tyngd till tidigare forskningsresultat. Detta befästande stärker det faktum att utbildning och information om ämnet inom vården är bristfällig. I tidigare studier och i föreliggande studie önskades en ökad kunskap för att på bästa sätt bemöta och hjälpa våldsutsatta kvinnor. Utbildning skulle kunna bidra till ökad trygghet för vårdpersonal både i yrkesrollen och i att adressera frågan om våld. Vidare behövs tydliga riktlinjer för hur sjuksköterskor kan formulera frågor om våld i nära relationer. Riktlinjer och med fördel en frågemall underlättar att ställa frågan. Förhoppningsvis skulle det resultera i att kvinnors våldsutsatthet tidigare identifieras och att fler får den hjälp som behövs.

Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter

Regeringen har fastslagit tre etiska principer som ska styra prioriteringarna inom hälso- och sjukvården (1996/97:60). Människovärdesprincipen bygger på föreställningen om att alla människor är lika mycket värda och därmed har alla människor rätt till lika vård. Kvinnor som blir utsatta för våld i nära relationer är en stor grupp människor som har rätt till vård på samma sätt som alla andra grupper i samhället. Den uttalade bristen på

kunskap i föreliggande studie samt det dokumenterade ointresse som några arbetsplatser uppvisade kan upplevas strida mot människovärdesprincipen. Den andra principen som styr hälso- och sjukvårdens prioriteringar är Behovs- och solidaritetsprincipen

(1996/97:60). Den som har störst behov ska få vård först. Det största behovet kan utgöra den svåraste sjukdomen men ska också se till behovet hos de svagaste patienterna.

Socialstyrelsen (2016) påpekar att kvinnor med utländsk bakgrund utsätts för våld i en nära relation i större utsträckning än kvinnor födda i Sverige. Det kan delvis bero på språksvårigheter och bristande kunskaper om sina rättigheter. Således är detta en grupp med stort behov som ska prioriteras.

I Socialstyrelsens rapport (2006) som handlade om kostnader för våld mot kvinnor redogjordes för att våld i nära relationer orsakar ett psykiskt och fysiskt lidande för den enskilda kvinnan. Våldsutsatta kvinnor drabbas i större mån av fler hälsoproblem, som mag-och tarmproblem, sömnstörningar, depressioner och självmord. Vidare menar Socialstyrelsen (2006) att våldets konsekvenser påverkar också kvinnans sociala och

ekonomiska situation. Kvinnor som lever i en kontrollerande relation kan drabbas av social isolering. Sjukskrivning som påföljd av våldet kan medföra ekonomiska påfrestningar för

kvinnan. Våld mot kvinnor påverkar samhället i stort och många samhällsfunktioner berörs vilket utgör en ekonomisk belastning (Socialstyrelsen 2006).

Samhället skapar normer och föreställningar som människan lätt kan fastna i utan att reflektera över fenomenen (Åkesson 2018). Åkesson (2018) menar att föreställningar om den ”stereotypa” våldsutsatta kvinnan kan orsaka att människor som inte passar in i den stereotypen förbises. Dessutom formas vården utifrån dessa normer och stereotyper (Ekström 2016). De insatser som finns, som vårdpersonal kan utgå från, hjälper främst kvinnor som anses ”typiska” för att bli utsatta för våld i en nära relation (Åkesson 2018). Dessa insatser och det utformade stöd som finns behöver därför inte vara optimalt för exempelvis en kvinna med invandrarbakgrund eller en äldre kvinna med en

funktionsvariation. För att bli medveten om dessa struktur behövs utbildning och

information, vilket kan leda till att våldsutsattheten upptäcks i högre grad samt att kvinnor får adekvat och individanpassad vård (Åkesson 2018).

Metoddiskussion

Enligt Henricson och Billhult (2017, 111) styr syfte och frågeställning valet av metod. Föreliggande studie efterfrågade sjuksköterskors erfarenheter och upplevelser vilket fastställde valet av en kvalitativ metod (Danielsson 2017, 143). I en provintervju testades intervjuguiden för att utvärdera framtagna frågor. Baserat på provintervjun blev det tydligare vad som behövdes justeras i intervjuguiden. Följdfrågor tillfördes för att främja ett mer ingående svar av deltagarna. Författarna hade sedan tidigare liten erfarenhet av att utföra denna typ av intervju. Att lyssna på provintervjuerna gav även tillfälle att utveckla författarnas intervjuteknik. Författarna önskade nå detaljerade beskrivningar och

berättelser från sjuksköterskors möten med våldsutsatta kvinnor. Tillämpning av

semistrukturerade individuella intervjuer gav oss möjlighet att ta del av sjuksköterskornas skildringar givna med egna ord och få en djupare förståelse av upplevda erfarenheter (Denscombe 2018, 268). Intervjuarens roll är att ställa frågor och aktivt lyssna för att kunna följa upp med följdfrågor. Intervjuaren behöver ta hänsyn till sitt kroppsspråk för att inte råka avbryta deltagarens berättelse (Danielson 2017, 151). Det är av vikt att skapa ett samarbetsvilligt klimat under intervjun, deltagaren behöver få känna sig viktig och få möjlighet att prata till punkt (Olsson och Sörensen 2011, 132). Intervjuarens kroppsspråk kunde utgöra ett störningsmoment under intervjuerna där intervjuaren och deltagaren såg varandra. Under telefonintervjuerna var detta ett störningsmoment som uteblev. Att inte se deltagaren medförde dock att intervjuaren oavsiktligt kunde råka avbryta deltagaren i sin berättelse. Intervjuerna som genomfördes via fysiskt möte eller videomöte upplevdes

mer fördelaktiga eftersom det var enklare att uppfatta deltagaren och risken att avbryta var inte lika stor. Detta främjade ett utrymme för eftertanke på ett mer naturligt sätt.

Tillvägagångssättet som inledningsvis användes för att få deltagare till studien innefattade utskick till verksamhetschefer vid primärvårdsenheter. Cheferna ombads vara behjälpliga i valet av potentiella deltagare. Ett önskemål om variation gällande erfarenhet, kön och ålder framfördes med en förhoppning att det kunde bidra till variation av deltagarnas bakgrund (Henricson och Billhult 2017, 115). Gensvar från verksamhetscheferna uteblev vid flera tillfällen vilket påverkade rekryteringen av deltagare. För att lyckas få deltagare till studien ändrades strategin och en annan strategi för urval av deltagare tillämpades. Författarna valde att söka kontakt med sjuksköterskor genom egna kontakter samt via en social plattform utan att först tillfråga enhets- eller verksamhetschefer. Sex sjuksköterskor deltog i studien, vilket ansågs vara hanterbart utifrån gällande tidsramar och

examensarbetets nivå för kandidatexamen i omvårdnad. Antalet deltagare gav dock rikliga intervjuer som låg till grund för analysens av data. Sjuksköterskorna i studien var mellan 26 och 59 år gammal och hade varit yrkesverksamma som sjuksköterskor från 1 till 38 år. Variationen i ålder och tid som sjuksköterska bidrog till variation av erfarenheter i området (Graneheim och Lundman 2004). Deltagarna i studien hade erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor, vilket också ökar studiens trovärdighet (Graneheim, Lindgren och Lundman 2017). Olika typer av arbetsplatser, inom kommunal och regional

verksamhet, representerades vilket kan förstärka överförbarheten av resultaten.

En potentiell inverkan av förförståelse var något författarna diskuterade och tog i

beaktning under processens gång. Förförståelse är forskarens erfarenheter och kunskap om det område som studeras. Förförståelsen ska inte påverka objektiviteten av studien (Olsson och Sörensen 2011, 101). Författarna i föreliggande studie hade inte personlig erfarenhet av ämnet i klinisk verksamhet. Dock bidrar fördomar och föreställningar till en förförståelse som kan vara svår att bortse från, vilken kan påverka analysprocessen. En objektiv ståndpunkt eftersträvades genom en neutral inställning, både under

intervjuerna samt i analysprocessen. Samtliga intervjuer analyserades av författarna separat genom att identifiera meningsenheter som ansågs betydelsefulla i den

transkriberade texten. Författarna gick igenom alla intervjuer och jämförde

meningsenheterna. Det framkom konsensus i vad som ansågs värdefullt från insamlade data, då meningsenheterna till stor del överensstämde mellan författarna. Enligt

eftersom textens innehåll kan tolkas olika. Utöver att ge tyngd till studiens pålitlighet underlättade författarnas samsyn i den resterande analysprocessen.

Forskningsetisk diskussion

Enligt Vetenskapsrådet (2002) är individskyddskravet en utgångspunkt för

forskningsetiska överväganden. Kraven är till för att tillgodose att individer inte utsätts för vare sig fysisk eller psykisk skada, kränkning eller förödmjukelse. Vetenskapsrådet (2002) har delat upp individskyddskravet i fyra huvudkrav. Informationskravet handlar om att informera deltagarens del i studien samt upplysa om frivilligt deltagande där deltagaren har rätt att när som helst avbryta sin medverkan. Forskaren ska även ge information om eventuellt obehag och risker med att delta, så att deltagaren kan ta beslut på rättvisa grunder. Samtyckeskravet betyder att deltagaren behöver lämna sitt samtycke för att delta. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter deltagaren lämnat endast får användas för den aktuella forskningen som deltagaren samtyckt till. Konfidentialitetskravet innebär att forskaren behöver vidta åtgärder så att inga obehöriga har möjlighet att komma över insamlade data och uppgifter som deltagaren lämnat (Vetenskapsrådet 2002).

I föreliggande studie tillämpades etiska aspekter som går i linje med Vetenskapsrådets individskyddskrav. I enighet med Helsingforsdeklarationen (WMA 2008) redogjordes i informationsbrevet för studiens syfte samt innebörden av att delta i studien. Att delta i en intervjustudie kan vara väldigt utlämnade eftersom det handlar om deltagarnas egna känslor och upplevelser. För att minimera risken för deltagarna att utsättas för svåra och jobbiga situationer redogjordes i informationsbrevet att intervjun kunde föranleda negativa känslor om deltagarna hade personliga erfarenheter av våld. Det påpekades att det fanns en medvetenhet från författarnas sida angående ämnets potentiella svårigheter. I efterhand har författarna reflekterat över hur informationsbrevet formulerades gällande potentiella svårigheter i att delta. I texten framfördes att negativa känslor kunde upplevas

om man har egna erfarenheter av våld i nära relationer. Detta kan uppfattas som en

klumpig formulering då negativa och jobbiga känslor givetvis kan förekomma oavsett personliga erfarenheter eller inte.

Som en del i att upprätthålla konfidentialiteten tog författarna sitt ansvar och försäkrade sig om sin tillgång till enskildhet under de intervjuer som genomfördes via telefon och videomöte. Användning av modern teknisk utrustning kan medföra en risk för att obehöriga skulle kunna ta del av insamlade data och personuppgifter. Därför raderades

samtliga uppgifter från molnbaserad lagringsplats. Dokument med transkriberad text samt ljudfiler förvarades på ett externt minne som låstes in.

Utöver att det ingår i god forskningssed att samla in både skriftligt och muntligt samtycke från samtliga deltagare så ansåg författarna att det var av stor vikt för att påvisa studiens seriositet och professionalitet. Det visade på ett tydliggörande inför deltagarna att

författarna värnade om informanternas frivilliga deltagande. Enligt institutionens riktlinjer granskade och godkände ansvarig handledare inskickad blankett för

etikredovisning/etikprövning vid empiriska examensarbeten på grund- och avancerad nivå. Således godkändes planerad metod för datainsamling. Med ovansagda anser

författarna sammanfattningsvis att god forskningssed (Vetenskapsrådet 2017) tillhandahållits. Författarna uppger frånvaro av intressekonflikt.

Konklusion

Sjuksköterskornas erfarenheter av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer bestod till stor del av rädslor och obehag inför att våga ställa frågan om våld. Grunden till sjuksköterskornas svårigheter utgjordes ofta av den upplevda bristen på utbildning och otillräcklig kunskap. Sjuksköterskorna upplevde rädsla för att inte ha förmåga att hantera ett svar samt osäkerhet i att adressera frågan. Inte sällan såg sjuksköterskor vad de

misstänkte var tecken på våld, detta innebar att sjuksköterskorna behövde förhålla sig till känslan av att något inte stod rätt till.

Att kvinnor skulle uppleva sjuksköterskornas fråga om våld som skambeläggande eller anklagande var en stor farhåga hos personalen. Förutbestämda rutinfrågor kunde utgöra betydelsefulla verktyg i adressering av frågan. Det fanns en förhoppning att ett rutinmässigt förfarande även kunde bidra till att situationen avdramatiserades.

Arbetsplatsens stöd efterfrågades av sjuksköterskorna, dock bidrog arbetslivserfarenhet och kollegial sammanhållning till stöd och trygghet. Sjuksköterskorna besatt en stor vilja att skapa trygghet och visa omsorg för de utsatta kvinnorna. Sjuksköterskorna ansåg frågan om våld väldigt viktig och en förutsättning för att våldsutsattheten upptäcks. De satte därför ofta sina personliga rädslor och känslor åt sidan vid frågan om våld.

Föreliggande studie belyser ett problemområde som kan vara ett stöd för verksamheterna i deras arbete med att förbättra vården för våldsutsatta kvinnor. Det är viktigt att

Studien belyser sjuksköterskors erfarenheter och bidrar även med kunskap som kan öka medvetenhet och förståelse hos arbetsgivare och vårdpersonal. Ett stort ansvar för att utveckla och förbättra vården för utsatta kvinnor ligger på en organisatorisk nivå. Eftersom forskning utifrån flera perspektiv på området är eftersatt behövs forskning om våld i nära relationer ur ett organisatoriskt perspektiv. För att skapa en helhetsbild finns det ett värde i att studera arbetsgivares syn på sitt ansvar gentemot personal och patienter.

Referenser

Alhalal, Eman. 2020. Nurses’ knowledge, attitudes and preparedness to manage women with intimate partner violence. International Nursing Review 67(2): 265–274.

doi: 10.1111/inr.12584.

Anderzen-Carlsson, Agneta; Gillå, Christina; Lind, Maria; Almqvist, Kjerstin; Lindgren Fäandriks, Anna och Kallström, Åsa. 2018. Child healthcare nurses’ experiences of asking new mothers about intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing 27(13-14): 2752-2762. doi: 10.1111/jocn.14242.

Association of Womens’ Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN). 2019. Intimate Partner Violence. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing 48(1): 112-116. doi: 10.1016/j.jogn.2018.11.003.

Baird, Kathleen; Creedy, Debra K.; Branjerdporn, Grace och Gillespie, Kerri. 2020. Red flags and gut feelings – Midwives’ perceptions of domestic and family violence screening and detection in a maternity department. Women and Birth 1-7.

doi: 10.1016/j.wombi.2020.09.023.

Baird, Kathleen; Salmon, Debra och White, Paul. 2013. A five year follow-up study of the Bristol Pregnancy domestic violence programme to promote routine enquiry. Midwifery 29(8): 1003-1010. doi: 10.1016.j.midw.2013.01.007.

Brottsförebyggande rådet. 2020a. Kriminalstatisk 2019: Konstaterade fall av dödligt våld

- En granskning av anmält dödligt våld 2019.

Brottsförebyggande rådet. 2020b. Nationella trygghetsundersökningen 2020 - Om

utsatthet, otrygghet och förtroende. Rapport 2020:8.

Brottsförebyggande rådet. 2014. Brott i nära relationer – En nationell kartläggning. Rapport 2014:8.

Danielsson, Ella. 2017. Kvalitativ innehållsanalys. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig

teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:

Danielsson, Ella. 2017. Kvalitativ forskningsintervju. I Henricson, Maria (red.).

Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 143–153.

DeBoer, Mican I.; Kothari, Rashmikant; Kothari, Catherine; Koestner, Amy L. och Rohs, Thomas Jr. 2013. What Are Barriers to Nurses Screening for Intimate Partner Violence?

Journal of Trauma Nursing 20(3): 155-160. doi: 10.1097/jtn.0b013e3182a171b1.

Denscombe, Martyn. 2018. Forskningshandboken - För småskaliga forskningsprojekt

inom samhällsvetenskaperna. 4. uppl. Lund: Studentlitteratur AB.

Dichter, Melissa E.; Makaround, Lena; Tuepker, Anaïs; True, Gala; Montgomery, Ann Elizabeth och Iverson, Katherine M. 2020. Middle-aged Women’s Experiences of Intimate Partner Violence Screening and Disclosure: “It’s a private matter. It’s an embarrassing situation”. Journal of General Internal Medicine 35(9): 2655–2661. doi: 10.1007/s11606-020-05947-3.

Dichter, Melissa E.; Wagner, Clara.; Goldberg, Erica B. och Iverson, Katherine M. 2015. Intimate Partner Violence Detection and Care in the Veterans Health Administration: Patient and Provider Perspectives. Womens Health Issues 25(5): 555–560.

doi: 10.1016/j.whi.2015.06.006.

Ekström, Veronica. 2016. Det besvärliga våldet: Socialtjänstens stöd till kvinnor som

utsatts för våld i nära relationer. Linköping Studies in Arts and Science No. 689.

Linköping universitet.

https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:957007/FULLTEXT01.pdf;Det

Eustace, Jennifer; Baird, Kathleen; Saito, Amornrat S. och Creedy, Debra K. 2016. Midwives’ experiences of routine enquiry for intimate partner violence in pregnancy.

Women and Birth 29(6): 503-510. doi: 10.1016/j.wombi.2016.04.010.

Evans, Maggie A. och Feder, Gene S. 2016. Help‐seeking amongst women survivors of domestic violence: a qualitative study of pathways towards formal and informal support.

Health Expectations 19(1): 62-73 doi: 10.1111/hex.12330.

Finnbogadóttir, Hafrún och Dykes, Anna-Karin. 2012. Midwives’ awarness and

experiences regarding domestic violence among pregnant women in southern Sweden.

Graneheim, Ulla H.; Lindgren, Britt-Marie och Lundman, Berit. 2017. Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education today 56: 29-34. doi: 10.1016/j.nedt.2017.06.002.

Graneheim, Ulla H. och Lundman, Berit. 2004. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education

today 24(2): 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001.

Henricson, Maria och Billhult, Annika. 2017. Kvalitativ metod. I Henricson, Maria (red.).

Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund:

Studentlitteratur AB, 111-119.

Henriksen, Lena; Garnweidner-Holme, Lisa M.; Thorsteinsen, Kine K. och Lukasse, Mirjam. 2017. ’It is a difficult topic’ – a qualitative study of midwives’ experiences with routine antenatal enquiry for intimate partner violence. BMC Pregnancy and Childbirth 17(1): 1-9. doi: 10.1186/s12884-017-1352-2.

Hindin, Patricia K. 2006. Intimate Partner Violence Screening Practices of Certified Nurse-Midwives. Journal of Midwifery & Women’s Health 51 (3): 216-221. doi: 10.1016/j.jmwh.2005.10.001.

Hirdman, Yvonne. 1988. Genussystemet – teoretiska funderingar kring kvinnors sociala

underordning. I Maktutredningen. Rapport 23. Uppsala: Maktutredningen.

Höglund, Anna T. 2010. Genusperspektiv på att rutinmässigt tillfråga kvinnor om våld i

nära relationer. Utdrag ur NCK-rapport 2010:04/ISSN 1654–7195: Att fråga om

våldsutsatthet som en del av anamnesen. Uppsala universitet.

Kirk, Leah och Bezzant, Kim. 2020. What barriers prevent health professionals screening women for domestic abuse? A literature review. British Journal of Nursing 29(13): 754-760. doi: 10.12968/bjon.2020.29.13.754.

Kjellström, Sofia. 2017. Forskningsetik. I Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori och

metod – från idé till examination inom omvårdnad. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur AB,

Lazenbatt, Anne; Taylor, Julie och Cree, Lyn. 2009. A healthy settings framework: an evaluation and comparison of midwives’ responses to addressing domestic violence.

Midwifery 25(6): 622-636. doi: 10.1016/j.midw.2007.11.001.

Lindgren, Britt-Marie; Lundman, Berit och Graneheim, Ulla H. 2020. Abstraction and interpretation during the qualitative content analysis process. International of Nursing

studies 108: 1-6. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2020.103632.

Mauri, Elisa M.; Nespoli, Antonella; Persico, Giuseppina och Zobbi, Virna F. 2015.

Domestic violence during pregnancy: Midwives’ experiences. Midwifery 31(5): 498–504. doi: 10.1016/j.midw.2015.02.002.

Mezey, Gill; Bacchus, Loraine; Haworth, Alison och Bewley, Susan. 2003. Midwives’ perceptions and experiences of routine enquiry for domestic violence. BJOG: An

International Journal of Obstetrics and Gynaecology 110(8): 744-752. doi:

10.1111/j.1471-0528.2003.01263.x.

Olsson, Henny och Sörensen, Stefan. 2011. Forskningsprocessen; kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3. uppl. Stockholm: Liber AB. 

Portnoy, Galina A.; Colon, Richard; Gross, Georgina M.; Adams, Lynette J.; Bastian, Lori A. och Iverson, Katherine M. 2020. Patient and provider barriers, facilitators, and

implementation preferences of intimate partner violence perpetration screening. BMC

Health Services Research 20(1):746. doi: 10.1186/s12913-020-05595-7.

Regeringen. 2016. En nationell strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot

kvinnor. Utdrag (kap 5) ur Skr. 2016/17:10. Makt mål och myndighet – feministisk politik

för ett jämställt samhälle.

Regeringens proposition. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Smith, Sharon G.; Chen, Jieru; Basile, Kathleen C.; Gilbert, Leah K.; Merrick, Melissa T.; Patel, Nimesh; Walling, Margie och Jain, Anurag. 2017. The National Intimate Partner

and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010–2012 State Report. National Center for Injury

Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta, GA. https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/NISVS-StateReportBook.pdf