Examensarbete
Kandidatnivå
Faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar
vårdkvalitén
En litteraturöversikt
Factors that affect the quality of care, according to the nurse - a literature review
Författare: Gabriella Seemann & Rebecca Sundström
Handledare: Anna Hörberg Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Berit Gesar
Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2020-06-05
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskerollen är en komplex yrkesroll där sjuksköterskan
ansvarar för att ge vård av hög och god kvalité. Sjuksköterskan har ett stort ansvar vilket finns beskrivet dels i lagtext och i ICN:s etiska kod. Bristande
omvårdnadsarbete har setts förekomma i sjuksköterskeyrket i flera länder. Tidigare forskning efterlyser därför forskning kring varför sjuksköterskor ibland avviker från sitt ansvar. Olika avvikelser som görs inom vården kan leda till en sämre vårdkvalité och en ökning av vårdrelaterade skador.
Syfte: Studiens syfte är att belysa faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar
vårdkvalitén.
Metod: En litteraturöversikt som baseras på 15 vetenskapliga artiklar varav en
med kvalitativ ansats och 14 med kvantitativ ansats. Artiklarna inhämtades från databaserna CINAHL och PubMed.
Resultat: Flera faktorer visades påverka vårdkvalitén enligt sjuksköterskan.
Faktorerna som identifierades kunde formas till kategorier vilka var psykologisk arbetsmiljö, arbetstillfredsställelse, resurstillräcklighet och tillgänglighet,
förmåners och uppskattningens påverkan, påverkad arbetsprestation och arbetsrelaterad stress. Faktorerna kunde enskilt påverka vårdkvalitén men det visade sig också att en faktor kunde leda till en annan.
Konklusion: Det kan vara svårt att bedriva vård av god kvalité då begreppet
vårdkvalité är svårdefinierat. De ansvar som sjuksköterskan har vilket exempelvis beskrivs i Phil Barkers teori kan även vara svårt att upprätthålla då sjuksköterskan påverkas av olika faktorer på arbetsplatsen.
Abstract
Background: The Nurse role is a sophisticated professional role where the nurse
is responsible for providing care of high and good quality. The nurse has a great responsibility, which is described partly in the law text and in the ICN code of ethics. Inadequate nursing work has been seen in the nursing profession in several countries. Previous research therefore advertises for research on why nurses sometimes deviate from their responsibilities. Various deviations made within the care system can lead to more mediocre quality of care and an increase in care-related injuries.
Aim: The purpose of the study is to elucidate factors that affect the quality of care,
according to the nurse.
Method: A literature review based on 15 scientific articles, one with a qualitative
approach and 14 with a quantitative approach. The articles were obtained from the CINAHL and PubMed databases.
Result:Several factors were shown to influence the quality of care according to
the nurse. The factors identified could be formed into categories which were psychological work environment, job satisfaction, resource adequacy and
availability, the impact of benefits and estimation, impacted work performance and work-related stress. The factors could individually influence the quality of care, but it was also found that one factor could lead to another.
Conclusion: Caring for good quality care can be difficult as the concept of
quality care is difficult to define. The responsibility of the nurse, which are
described, for example, in Phil Barker's theory, can also be challenging to maintain as various factors influence the nurse in the workplace.
Innehållsförteckning
1. Inledning 1
2. Bakgrund 1
2.1 Sjuksköterskans ansvar i omvårdnadsarbetet 1
2.2 Teoretisk referensram 2
2.3 Organisatoriska aspekter på bristande vårdkvalité 3
2.4 Vårdkvalité 4
2.5 Konsekvenser av bristande omvårdnad 6
2.6 Problemformulering 7 2.7 Syfte 7 2.8 Centrala begrepp 7 2.9 Frågeställningar 8 3. Metod 8 3.1 Design 8 3.2 Urval 8
3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet 9
3.4 Tillvägagångssätt 9 3.5 Analys 10 3.6 Etiska överväganden 10 4. Resultat 11 4.1 Psykologisk arbetsmiljö 12 4.2 Arbetstillfredsställelse 13
4.3 Resurstillräcklighet och tillgänglighet 14
4.4 Förmåners och uppskattningens påverkan 15
4.5 Påverkad arbetsprestation 16 4.6 Arbetsrelaterad stress 18 5. Diskussion 19 5.1 Sammanfattning av huvudresultat 19 5.2 Resultatdiskussion 20 5.2.1 Psykologisk arbetsmiljö 20 5.2.2 Arbetstillfredsställelse 21
5.2.3 Resurstillräcklighet och tillgänglighet 22
5.2.4 Förmåners och uppskattningens påverkan 23
5.2.5 Påverkad arbetsprestation 24
5.2.6 Arbetsrelaterad stress 26
5.3 Metoddiskussion 27
5.4 Etikdiskussion 28
6. Klinisk betydelse för samhället 29
7. Konklusion 30
8. Förslag till vidare forskning 30 Referenslista
Bilagor
Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Kvalitativa artiklar Bilaga 3. Kvantitativa artiklar Bilaga 4. Artikelmatris
1
1. Inledning
Författarna för denna litteraturöversikt har valt att fördjupa sig inom faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar vårdkvaliteten. Sjuksköterskans
omvårdnadsutförande kan komma att påverkas av olika faktorer vilket i sin tur kan ha negativ inverkan på vårdkvalitén för patienterna. Detta har uppmärksammats av författarna i samband med verksamhetsförlagdutbildning (VFU), i media samt av egna erfarenheter. Generellt har författarna upplevt situationer under VFU där tidsbrist, bekräftelse från chefer och kollegor samt lönefrågor har kunnat påverka sjuksköterskans omvårdnadsarbete och därmed vårdkvaliteten. Därför har ett intresse väckts hos författarna att utforska evidensen av dessa erfarenheter samt att ta reda på om det finns fler faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar
vårdkvalitén.
2. Bakgrund
Följande kapitel innehåller sjuksköterskans ansvar i omvårdnadsarbetet, en
teoretisk referensram, organisatoriska aspekter på bristande vårdkvalité, definition av vårdkvalité samt konsekvenser av bristande omvårdnad.
2.1 Sjuksköterskans ansvar i omvårdnadsarbetet
Svensk sjuksköterskeförening (2017) menar att arbeta som sjuksköterska är ett komplext arbete, omvårdnadsarbetet innefattar främst att ha hand om människor som är i behov av vård. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor utgör fyra
grundläggande ansvarsområden vilka är att lindra lidande, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att främja hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Inom det humanistiska perspektivet definieras hälsa som en process. Sjuksköterskan ska betrakta människan ur ett helhetsperspektiv där kropp och själ är en förenad enhet, fokus riktas därför inte mot kroppen eller själen som enskilda komponenter. Ohälsa uppkommer när kropp och själ hamnar ur balans (Willman, 2014). Människan kan uttrycka ohälsa och lidande på olika sätt, bland annat genom gester, ord eller handlingar (Wiklund Gustin, 2014). Det är därför viktigt att sjuksköterskan har förmåga att kunna uppmärksamma olika tecken på lidande och ohälsa hos patienterna eftersom det kan uttryckas på olika sätt (Svensk
2
sjuksköterskeförening, 2017). Vidare beskriver Svensk sjuksköterskeförening (2017) att respekt ska visas till patienten och dennes anhöriga gällande deras värderingar, trosuppfattningar och mänskliga rättigheter i det pågående
omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ansvarar också för att patienter får tillräcklig, korrekt och lämplig information med hänsyn till olika kulturella bakgrunder. Omvårdnadsarbetet handlar om att arbetet ska ske med ett rättvist och jämlikt förhållningssätt vad gäller resursfördelning och tillgång till vård. Likaså ska sjuksköterskan värna om sin egen hälsa för att möjliggöra att den vård som ges till patienterna inte riskerar att äventyras (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
2.2 Teoretisk referensram
En modell som sjuksköterskan kan använda i omvårdnadsarbetet är Phil Barkers tidvattenmodell vilken främst är framtagen för psykiatrisk vård (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Wiklund Gustin och Lindwall (2012) menar att modellen även kan appliceras i andra vårdsammanhang. Tidvattenmodellen belyser
sjuksköterskans ansvar i att visa medkänsla och omsorg till patienten för att skapa en gemensam strävan till att uppnå ett tillfrisknande för patienten. Modellen utgår från tio aspekter vilka sjuksköterskan förväntas följa i omvårdnadsarbetet
(Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).
Barker och Buchanan-Barker (2005) menar att den första aspekten handlar om att sjuksköterskan ska se betydelsen av hur patienten uttrycker dennes perspektiv, vilket innebär att omvårdnaden utgår från patientens berättelse. Den andra
aspekten innebär att sjuksköterskan ska respektera språket, med det menas att det unika sätt patienten förmedlar sin egen berättelse på respekteras. Den tredje aspekten handlar om att sjuksköterskan ska bidra med sann nyfikenhet, där ett genuint intresse för patienten visas. Vidare menar Barker och Buchanan-Barker (2005) att den fjärde aspekten handlar om att sjuksköterskan ska bli patientens lärling, vilket innebär att kunna förstå att patienten är expert på sig själv och att lyssna till den verklighet patienten upplever. Den femte aspekten innebär att sjuksköterskan ska använda sig av de verktyg som finns, det vill säga att främst använda sig av patientens egna erfarenheter som en resurs i tillfrisknandet. Den sjätte aspekten avser att sjuksköterskan ska tänka framåt och forma nästa steg i omvårdnadsarbetet. Det handlar om att ta små steg och att utgå från vart patienten
3
befinner sig i nuläget. Den sjunde aspekten innebär att sjuksköterskan ska betrakta tiden med patienten som en gåva där gemensamma erfarenheter kan skapas. Ytterligare menar Barker och Buchanan-Barker (2005) att den åttonde aspekten betyder att sjuksköterskan ska lyfta fram patientens personliga visdom. Med det menas att hjälpa patienten att få tillgång till sin egen kunskap utifrån sina egna erfarenheter. Den nionde aspekten avser att kunna förstå att förändring är konstant och innebär därmed att nya erfarenheter alltid kommer påverka människan på något sätt. Sjuksköterskan ska även hjälpa patienten med att förändringarna löper i den önskvärda riktningen. Slutligen menar Barker och Buchanan-Barker (2005) att den tionde aspekten handlar om att vara transparent i mötet med patienten.
Sjuksköterskan har makt genom sin profession och ska därför hjälpa patienten förstå vad som händer och varför (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Dessa aspekter anses kunna förena patient och sjuksköterska och kan därmed bidra till en god vård enligt Phil Barkers omvårdnadsteori. Phil Barkers modell förtydligar vad som ingår i sjuksköterskans omvårdnadsarbete, samt hur sjuksköterskans
omvårdnadsarbete ska gå till (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).
2.3 Organisatoriska aspekter på bristande vårdkvalité
I Sverige drabbas ungefär 110 000 personer av någon form av vårdskada varje år (Socialstyrelsen, 2019). Med vårdskada menas att patienten utsatts för kroppslig eller psykisk skada, lidande, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat förhindrats om hälso- och sjukvården hade utfört korrekta åtgärder (Patientsäkerhetslag, SFS 2010:659, kap. 1, 5§).
Fjortonhundra personer av de som drabbas av vårdskador dör årligen relaterat till vårdskadan och av dessa hade 39 procent av fallen kunnat undvikas
(Socialstyrelsen, 2019). Vårdrelaterade infektioner, svikt i vitala funktioner, skador efter kirurgi och läkemedel är det som främst ligger till grund för de vårdskador som resulterat i dödsfall (Socialstyrelsen, 2019).
Hälso- och sjukvårdslagen avser att all hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta efter att åtgärderna i patientens vård ska syfta till att medicinskt förebygga, behandla och utreda skador och sjukdomar (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], SFS 2017:30, kap. 2, 1§). Vården ska uppfylla kraven på en god och säker vård, vilket
4
innebär att vården ska vara av god kvalitet där ett utförande baserat på god hygien sker samt att vårdpersonal ska kunna möta patientens behov på ett tryggt sätt. Vården ska även vara lättillgänglig och uppbyggd på respekt med hänsyn till patientens auktoritet och integritet. Arbetssättet hos sjuksköterskan ska gynna och vägleda patienten till att knyta goda kontakter inom hälso- och sjukvården samt främja att patientens behov tillgodoses med kontinuitet och säkerhet (HSL, SFS 2017:30, kap 5. 1§).
Patientsäkerhetslagen syftar till att den vård som bedrivs inom verksamheterna ska gynna en hög patientsäkerhet (SFS 2010:659, kap. 1, 1§). Patientsäkerhet avser skydd gentemot vårdskada (SFS 2010:659, kap. 1, 6§). Personal inom hälso- och sjukvården ska utefter vetenskap och beprövad erfarenhet genomföra sitt arbete och ge patienten kompetent och omsorgsfull sjukvård (SFS 2010:659, kap. 6, 1§). Hälso- och sjukvårdspersonal bär själva ansvar för hur de uträttar sina
arbetsuppgifter (SFS 2010:659, kap. 6, 2§).
Hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta för att upprätthålla hög patientsäkerhet. Likaså bär de skyldighet att rapportera till vårdgivaren när händelser och risker som har medfört vårdskada eller hade kunnat medföra vårdskada har inträffat. Rapportskyldighet råder även vid annan typ av skada som är en konsekvens av ett bristande säkerhetsarbete (SFS 2010:659, kap. 6, 4§).
Enligt Baghaei, Ghaderi, Naderi och Rahim (2015) är ett av de viktigaste målen för varje vårdgivare att patientsäkerheten beaktas för varje patient under hela vårdtiden. Det innebär att sjuksköterskor ska ge en säker medicinsk vård i en säker miljö där prevention för till exempel läkemedelsrelaterade misstag beaktas aktivt (Baghaei et al., 2015).
Bristande vård kan innebära oavslutad, fördröjd eller så kallad missad vård och omfattar alla aspekter av klinisk, emotionell eller administrativ vård vilka försenats, endast delvis slutförts eller inte slutförts alls (Recio-Saucedo et al., 2017).
2.4 Vårdkvalité
Nationalencyklopedin (2020) definierar att vårdkvalité är huruvida graden av patientens måluppfyllelse tillgodoses i omvårdnadsarbetet. Exempel på mål vad
5
gäller vårdkvalitén kan vara att patientens förväntningar ska tillgodoses. Kvalitetsarbetet kan gå till på olika sätt, ett alternativ kan vara via
patientmätningar där patienten får gradera sin upplevelse av måluppfyllelsen under vårdtiden exempelvis genom samtal eller enkäter. En förutsättning för ett
framgångsrikt kvalitetsarbete är att vårdpersonal dokumenterar vem som har gjort vad, hur och när (Nationalencyklopedin, 2020).
Enligt World Health Organization (WHO, 2020) definieras vårdkvalité genom vilken utsträckning hälso- och sjukvård tillhandahåller en vård för patienter vilket förbättrar det önskade hälsoresultaten. För att kunna uppnå detta, ska hälso-och sjukvården vara säker, resurseffektiv, tidseffektiv, rättvis och personcentrerad (WHO, 2020). Enligt Wei, Corbett, Rose och Wei (2019) kan sju teman kopplas till vårdkvalité baserat på patienters, anhörigas och sjukvårdspersonalens
upplevelse. Dessa är personcentrerad vård, professionellt samarbete, effektiv teamkommunikation, säkerhet, förtroendefulla relationer, optimala vårdresultat och positiva patientupplevelser (Wei et al., 2019). En god vårdkvalité innebär därmed att arbetssättet hos sjuksköterskan ska gynna och vägleda patienten till att knyta goda kontakter inom hälso- och sjukvården samt främja att patientens behov tillgodoses med kontinuitet och säkerhet (HSL SFS 2017:30, kap. 5, 1§).
Van der Cingel (2014) menar att det ständigt pågår debatter kring vad vård av god kvalité handlar om. I denna artikel framkom det två motsatta synsätt. En definierar god vård efter vård som bedrivs av bästa vetenskapliga evidens. Den andra
uppfattningen menar att god vård sker i relationen mellan sjuksköterska och
patient, där sjuksköterskan ger professionell omvårdnad med bas i intuitiv kunskap (Van der Cingel, 2014). Även Grimley (2017) menar att det råder olika
uppfattningar om vad vårdkvalité är och att det således är av vikt att beakta både patienters och sjuksköterskors förväntningar på vad som leder till att en god vårdkvalité uppnås. Hanefeld, Powell-Jackson och Balabanova (2017) menar att det kan vara svårt för hälso- och sjukvården att definiera och mäta vårdkvalité eftersom det snarare handlar om uppfattningar från patienter och sjuksköterskor om hur vårdkvalitén är, än om kliniska indikatorer. Patienters och sjuksköterskors uppfattningar ligger till grund för hälso- och sjukvårdens strävan efter att god vårdkvalité uppfylls och även för fortsatt kvalitétsutveckling (Hanefeld et al.,
6
2017).Grimley (2017) förklarar, genom att försöka undersöka och mäta hur vårdkvalitén upplevs utifrån olika perspektiv kan sjuksköterskor och chefer få en insikt i vad som kan behöva förbättras inom verksamheten. Att aktivt inkludera både patienter och sjuksköterskor i dessa mätningar kan främja patienternas
upplevelse av delaktighet samt ge en ökad förståelse hos sjuksköterskor, vad gäller patienters förväntningar (Grimley, 2017). Utöver patienters och sjuksköterskors uppfattningar om vårdkvalité, är även implementeringen av evidensbaserad kunskap i klinisk praxis en förutsättning för att kunna utföra en patientsäker och högkvalitativ vård (Braithwaite, Marks, & Taylor, 2014; van der Cingel, 2014).
2.5 Konsekvenser av bristande omvårdnad
Enligt Winters och Neville (2012) finns utmaningar med att kunna upprätthålla patientens rätt till en högkvalitativ, kostnadseffektiv och säker vård som bemöter patientens aktuella behov och önskningar inom all internationell hälso- och sjukvård. Även Braithwaite et al. (2014) menar att det kan vara en utmaning att implementera ny evidens inom hälso- och sjukvårdsverksamheterna. Det är ändå viktigt att det genomförs eftersom det kan påverka utfallet av den omvårdnad som ges till patienterna samt för att kunna sprida den evidensbaserade kunskapen vidare (Braithwaite et al., 2014).
Winters och Neville (2012) beskriver i sin studie att sjuksköterskorna från akut, medicinska och kirurgiska avdelningar ansåg sig vara oförmögna till att slutföra sina omvårdnadsuppgifter under ett arbetspass. Sjuksköterskorna uppgav att deras arbete med att följa basala hygienrutiner nedprioriterades under utförandet av omvårdnaden med patienterna. Även patienternas behov av att få tillgodose sin hygien, var en aspekt som nedprioriterades trots medvetenheten kring ökad risk för nedsatt vårdkvalité. Uppföljning av vitala parametrar på patienter som ansågs vara stabila var också något med lägre prioritet jämfört med exempelvis patienter som nyligen var inskrivna. Medicinering prioriterades högt av samtliga sjuksköterskor men trots det var detta ett moment som upprepat blev försenat eller helt uteblivet (Winters & Neville, 2012).
Patienterna i en studie av Cleopas et al. (2006) upplevde under sin vårdtid på ett sjukhus i Schweiz, att brister i omvårdnadsarbetet där medicinska fel gjorts av
7
sjuksköterskan och som resulterat i allvarliga hälsokomplikationer innebar en nedsatt vårdkvalité. Hälsokomplikationerna orsakades främst av låg lyhördhet och otillräcklig information ifrån sjuksköterskan under omvårdnadsarbetet (Cleopas et al., 2006). Baghaei et al. (2015) skriver även att medicinska misstag är den
vanligaste typen av misstag som görs av sjuksköterskor. Det är då främst att läkemedel glöms bort att administreras till patienten, att fel läkemedel
administreras eller att det administreras fel läkemedel till fel patient. Författarna i studien poängterar att ytterligare forskning behövs för att undersöka faktorer som leder till att medicinska misstag begås av sjuksköterskor (Baghaei et al., 2015).
2.6 Problemformulering
Sjuksköterskans omvårdnadsarbete innebär att ansvara för att ge vård och att vården ska vara av god kvalité. Sjuksköterskerollen är komplex med mycket ansvar och det kan vara utmanande för sjuksköterskan att upprätthålla en god vårdkvalité och patientsäkerhet i omvårdnadsarbetet. Det verkar finnas svårigheter att definiera vad vårdkvalité innebär eftersom det är ett begrepp som kan uppfattas på olika sätt. Forskning visar att sjuksköterskor inte alltid utför omvårdnadsarbetet som exempelvis ICN:s etiska kod förespråkar. Om sjuksköterskan inte utför sitt omvårdnadsarbete utefter Hälso- och sjukvårdslagen, Patientsäkerhetslagen och ICN:s etiska kod, kan det resultera i en ökning av vårdskador, att patienter blir lidande, att vårdköerna blir längre och därmed ökar även vårdkostnaden. Syftet med denna litteraturöversikt är därmed att belysa vilka faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar vårdkvalitén.
2.7 Syfte
Litteraturöversiktens syfte är att belysa faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar vårdkvalitén.
2.8 Centrala begrepp
Vårdkvalité definieras genom i vilken utsträckning hälso-och sjukvården levererar vården till patienterna (WHO, 2020).
8
2.9 Frågeställningar
Finns det någon dominerande faktor som enligt sjuksköterskan påverkar vårdkvalitén?
På vilket sätt påverkas sjuksköterskan av de faktorer som påverkar vårdkvalitén?
3. Metod
I detta kapitel beskrivs litteraturöversiktens design, urval, värdering av artiklarnas kvalitet, tillvägagångssätt, analys samt etiska överväganden.
3.1 Design
Detta är en litteraturöversikt som är en sammanställning av kunskap inom ett visst område från tidigare forskning.
Litteraturöversikter kan visa vad inom det aktuella området det har studerats om samt vad som skulle vara i behov av att ytterligare utforskas i framtiden (Forsberg & Wengström, 2016).
3.2 Urval
I denna litteraturöversikt har databaserna CINAHL och PubMed använts för att söka artiklar. Både PubMed och CINAHL är stora databaser med innehållande referenser från tidskriftsartiklar gällande bland annat medicin och omvårdnad (Östlundh, 2017). Vidare skriver Östlundh (2017) att urvalet och användandet av sökord är en av de största utmaningarna i informationssökningsprocessen då databaserna kräver att sökningarna genomförs med enstaka ord åt gången i olika kombinationer för att uppnå ett bra resultat. Databaserna söker exempelvis heller inte efter olika böjelser på ord, därför kan en sök-teknisk funktion som kallas
trunkering användas (Östlundh, 2017).
I CINAHL har fler sökningar gjorts med olika begränsningar och kombinationer av sökord. Sökorden som användes var Factors effects, Quality care, nursing, Circumstances, Nurs*, Quality of care, Factors, Influencing, Affecting, Factors affecting, Nurse, Performance, Job outcomes och experiences or perceptions. Samtliga sökningar gav träffar på artiklar vilka sammanställts till resultatet då de ansågs besvara syftet (se tabell 1). Sökningarna har gjorts med begränsningarna;
9
01 till 2020 - 01 samt booleska termen AND har använts för att kombinera olika
sökord. I PubMed har en sökning gjorts med sökorden factors effects, and, nurs* och quality care. Ordet and användes i sökningen då det gav signifikant färre antal träffar än om den booleska termen AND användes. Begränsningarna som användes var clinical trial, free full text och årsbegränsningen 10 years. Denna sökning gav också träffar på artiklar, vilka har inkluderats i resultatet (se tabell 1).
Inklusionskriterier var artiklar som författarna ansåg hade innehåll som besvarar syftet ifrån olika länder och vårdkontexter.
Exklusionskriterier var artiklar som inte följt IMRAD strukturen. Även artiklar där patienters upplevelser belystes uteslöts.
3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet
Att kvalitetsgranska de valda artiklarna i en litteraturöversikt är viktigt för att säkerställa att kvalité hålls genom arbetet, eftersom det inte bara är resultatet i sig som är viktigt utan även hur resultatet kom till. Kvalitetsgranskningen görs genom att använda granskningsmallar för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar (Friberg, 2017).
Författarna för detta examensarbete har vid kvalitetsgranskning av artiklarna utgått från granskningsmallar framtagna för Högskolan Dalarna från Willman, Stoltz, och Bahtsevani (2006) samt Forsberg och Wengström (2008) (se bilaga 2 och 3). I mallarna besvarades frågorna med ja eller nej svar där varje ja motsvarade ett poäng och ett nej motsvarade noll poäng. Sedan sammanställdes antalet poäng för varje artikel och omvandlades till procentenheter. Den kvalitativa mallen hade 25 poäng som maxpoäng och den kvantitativa mallen hade 29 poäng som maxpoäng. Författarna för denna litteraturöversikt bedömde att 75 procent var en rimlig minimumgräns för artiklarna som användes till sammanställning av resultatet. För att artiklarna skulle uppnå minst 75 procent i granskningen krävdes minst 19 poäng för de kvalitativa artiklarna och minst 22 poäng för de kvantitativa artiklarna.
3.4 Tillvägagångssätt
Författarna har utfört sökningarna efter artiklar både genom telefonkontakt och gemensamt med fysiska träffar. När författarna sökte artiklar över telefon, sammanfattades sökningen och artikeln för varandra för att sedan gemensamt
10
kunna ta ett beslut över artikelns relevans (se bilaga 1). Vid sökning av artiklar har samtliga titlar i varje sökning lästs. Därefter läste författarna abstrakten på de artiklar som utifrån titeln var relevanta för litteraturöversiktens syfte. Efter abstrakten lästes, valdes artiklar ut där innehållet i abstrakten var väsentligt för litteraturöversiktens syfte. Sedan läste författarna igenom samtliga artiklar och granskade dessa utifrån litteraturöversiktens syfte. Slutligen valde författarna ut de artiklar som ansågs besvara syftet.
3.5 Analys
Analysen av data kan göras på olika sätt och vanligen består analysen av tre steg. Steg ett består av att datamaterialet läses igenom fullständigt upprepade gånger. Steg två innebär att text väljs ut vilket kan besvara syftet och frågeställningar. Steg tre är det sista steget och då sammanställs data till en ny helhet (Henricsson & Billhult, 2017).
Analysen av artiklarna har följt samtliga steg som beskrivits ovan. Vid steg ett har författarna sökt efter artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats för att få en variation som kunde besvara syftet. Författarna har även försökt vara objektiva vid läsning och granskning av artiklarna. Vid steg två har text ur artiklarna tagits ut som är relevant för syftet och frågeställningarna, vilket sedan formades till
kategorier. Formandet av kategorierna skedde genom att fördela och sammanställa de delar i artiklarna som hade liknande innehåll och besvarade syftet. Under steg tre har en ny helhet av artiklarna kunnat bildas.
3.6 Etiska överväganden
Forskning är något som är betydelsefullt och främjar samhället i stort då den ofta kan medföra förbättrad livskvalitet, miljö eller hälsa. Individskyddskravet innebär att skydd mot kränkning och skada ska finnas för de personer som medverkar i forskning (Vetenskapsrådet, 2017).
Individskyddskravet, vilket är det grundläggande kravet för forskning kan preciseras i fyra huvudkrav. Dessa är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet innebär att forskaren ska ge information om forskningens syfte och de deltagandes gällande villkor. Samtyckeskravet innebär att ett samtycke ska finnas mellan forskaren och
11
den deltagande i forskningen eller undersökningen. Konfidentialitetskravet innebär att tystnadsplikt råder vad gäller etiska känsliga uppgifter, som personuppgifter, ska förvaras utan tillgång för obehöriga. Nyttjandekravet innebär att uppgifter som lämnats av de deltagande personerna endast används i forskningsändamål
(Vetenskapsrådet, 2002).
Författarna till föreliggande litteraturöversikt valde i möjligaste mån artiklar som var godkända av en etisk kommitté. Exempelvis för att säkerställa att författarna i de valda artiklarna har beaktat informationskravet och samtyckeskravet som beskrivs av Vetenskapsrådet (2002). Under granskning av artiklar som saknar ett godkännande från en etisk kommitté, har författarna för denna litteraturöversikt haft ett etiskt resonemang av innehållet. Författarna för denna litteraturöversikt har även eftersträvat att vara objektiva under läsning och granskning av artiklarna. Artiklarna som har använts är skrivna på engelska vilket inte är författarnas modersmål, vilket kan ha påverkat översättningen till svensk text. På grund av detta har Nationalencyklopedin (2018) engelsk-svenska lexikon använts under arbetet med denna litteraturöversikt.
4. Resultat
För att sammanställa resultatet för denna litteraturöversikt har 15 artiklar använts från länderna USA (5), Turkiet (2), Iran (1), Grekland (1), Sydafrika (1),
Finland/Nederländerna (1) Schweiz (1), Frankrike (1), Australien (1) och Israel (1). Faktorer som identifierats i denna litteraturöversikt kunde vidare delas in i kategorier utifrån liknande innehåll i artiklarna. Kategorierna som formades var psykologisk arbetsmiljö, arbetstillfredsställelse, resurstillräcklighet och
tillgänglighet, förmåners och uppskattningens påverkan, påverkad arbetsprestation samt arbetsrelaterad stress. Dessa kategorier visade sig ha kopplingar till varandra då den ena kunde leda till den andra men de kunde även påverka vårdkvalitén enskilt. Exempelvis kunde den psykologiska arbetsmiljön påverka
arbetstillfredsställelsen för sjuksköterskorna. Faktorerna presenteras utifrån respektive kategori mer utförligt nedan.
12
Nedanstående figur illustrerar vilka faktorer som påverkar vårdkvalitén enligt sjuksköterskorna.
4.1 Psykologisk arbetsmiljö
I den grekiska studien av Gikopoulou, Tsironi, Lazakidou, Moisoglou och
Prezerakos (2014) var arbetsmiljön enligt sjuksköterskorna en ogynnsam faktor, då den generellt skattades lågt. Relationen mellan sjuksköterskor och läkare på
arbetsplatsen ansågs vara den enda positiva aspekten av arbetsmiljön enligt sjuksköterskorna. Denna relation betraktades enligt sjuksköterskorna ha en direkt koppling till patientvårdens kvalité (Gikopoulou et al., 2014). Även i den finsk-nederländska studien av Hinno, Partanen och Vehvilaäinen-Julkunnen (2013) menade de finska sjuksköterskorna att en positivt bidragande faktor som ligger till grund för god vårdkvalité var en arbetsmiljö med goda samarbetsförhållanden bland kollegorna. Majoriteten av sjuksköterskorna i studien upplevde att det fanns ett gott samarbete och att vårdkvalitén på arbetsplatsen därmed var mycket hög (Hinno et al., 2013).
Enligt författarna i studien av Gikopoulou et al. (2014) var sjuksköterskorna och läkarna de mest centrala vårdgivarna och det krävs därför ett gott samarbete och engagemang mellan professionerna då patientens vård kan vara en komplex process. I den schweiziska studien av Schwendimann, Dhaini, Ausserhofer, Engberg och Zuniga (2016) framhävs också betydelsen av samarbetet och relationerna mellan kollegor på arbetsplatsen som en viktig aspekt för
Vårdkvalité Arbetstillfredsställelse Psykologisk arbetsmiljö Arbetsrelaterad stress Förmåner/ Uppskattning Arbetsprestation Resurser
13
vårdkvalitén. Även den australienska studien av Dawson, Stasa, Roche, Homer och Duffield (2014) belyste kopplingen av de kollegiala relationerna och arbetsmiljön på arbetsplatsen. Sjuksköterskorna menade att ogynnsamma personalattityder kunde påverka arbetsmiljön och leda till dåliga relationer på arbetsplatsen. De dåliga relationerna mellan personal och även patienter visades i sin tur leda till ökad stress, utbränning och uppsägningar hos sjuksköterskorna, vilket bidrog till sämre patientvård. Sjuksköterskorna upplevde också att det var vanligt att patienterna klagade över dålig service och därmed en sämre vårdkvalité när det var dåligt samarbete mellan personalen (Dawson et al., 2014).
Den turkiska studien av Asiret, Kapucu, Kose, Kurt och Ersoy (2017) fann att de flesta sjuksköterskorna i studien uppgav att de inte hade tillräckligt med tid och energi för sig själva utanför arbetet, vilket kunde bero på medelmåttlig arbetsmiljö på arbetsplatsen. Ålder, utbildningsgrad och yrkeserfarenhet hos sjuksköterskorna visades även påverka deras inställning till arbetsmiljön. Exempelvis genom att sjuksköterskor i åldern 34 år eller yngre, hade en mer positiv inställning gentemot arbetsmiljön i förhållande till äldre sjuksköterskor. Det kunde enligt studien associeras med att de yngre sjuksköterskorna kunde ha lättare att anpassa sig till nya sociala situationer och rutiner (Asiret et al., 2017). Awases, Bezuidenhout och Roos (2013) skrev att hälften av sjuksköterskorna i deras studie gjord i Sydafrika upplevde att arbetsmiljön inte var gynnsam för omvårdnadsarbetet och begränsade de anställda till att utföra vård av god kvalité (Awases et al., 2013). I den
amerikanska studien av Sloane, Smith, McHugh och Aiken (2018) beskrevs det dessutom att organisatoriska komponenter, arbetsmiljö och patient-sjuksköterska förhållandet var faktorer som kunde förknippas med förändringar i sjuksköterskans bedömning vilket påverkar vårdkvalitén och patientsäkerheten på verksamheterna.
4.2 Arbetstillfredsställelse
Det visade sig i studien av Asiret et al. (2017) att det fanns ett samband mellan sjuksköterskornas upplevda arbetsmiljö och arbetstillfredsställelse. Det kunde konstateras att ju bättre sjuksköterskorna upplevde att arbetsmiljön var på arbetsplatsen, desto bättre skattade de även arbetstillfredsställelsen (Asiret et al., 2017). Även Schwendimann et al. (2016) beskrev i sin studie att ett gott
14
säkerhetsanpassad miljö var aspekter som sjuksköterskorna ansåg påverka deras arbetstillfredsställelse. Hög arbetstillfredsställelse visades bidra till en lägre
skattning av arbetsplatskonflikter och hälsoklagomål (Schwendimann et al., 2016). Betydelsen för arbetstillfredsställelsen beskrivs även i studien av Gillet et al. (2018). En aspekt som enligt sjuksköterskorna ansågs vara av stor betydelse för arbetstillfredsställelsen och graden av utförd vårdkvalité för patienterna, var att få stöd från chefer. De sjuksköterskor som upplevde en högre arbetstillfredsställelse utförde i större grad en högkvalitativ vård i deras omvårdnadsarbete. Med detta menas att de sjuksköterskor som skattade arbetstillfredsställelsen högre var mer engagerade i arbetsorganisationen, patienterna och kollegorna (Gillet et al., 2018). Sjuksköterskorna i studien av Hinno et al. (2013) betonade att när de kunde kontrollera arbetsbelastningen, arbetshastigheten, tiden för vila och att kunna påverka arbetsrelaterade beslut resulterade det i hög arbetstillfredsställelse. Låg arbetstillfredstillfredsställelse associerades med hög arbetsbelastning, behovet av att arbeta övertid för att hinna slutföra uppgifter, brist på tid för pauser och frustration efter avslutat arbetspass. Både de finska och nederländska
sjuksköterskorna ansåg att hög respektive låg arbetstillfredsställelse var kopplat till graden av kvalité i deras arbetsutförande och tankar på att sluta sitt arbete (Hinno et al., 2013).
4.3 Resurstillräcklighet och tillgänglighet
Hinno et al. (2013) beskrev att en faktor som sjuksköterskorna ansåg vara direkt kopplat till vårdkvalité var resurstillräckligheten på enheten. Kopplingen ansågs enligt studien kunna bero på att resursbrist resulterade i negativa känslor hos sjuksköterskorna, vilket i sin tur kunde ha negativ inverkan på vårdkvalitén för patienterna (Hinno et al., 2013). Awases et al. (2013) menade att mer än hälften av sjuksköterskorna ansåg att tillgången till resurser och nödvändiga material var låg samt att funktionen på materialen inte uppfyllde kvalitetskraven. Däremot ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att deras egna resurser, det vill säga deras
kunskaper och färdigheter var goda för att kunna utföra olika uppgifter som arbetet kräver (Awases et al., 2013).
Enligt Dawson et al. (2014) beskrev sjuksköterskor att det inte fanns tillräckligt med personal för att nå god vårdkvalité, däremot förväntade sig chefer ändå att
15
sjuksköterskorna skulle leverera högkvalitativ vård. Förväntningarna på sjuksköterskorna var mycket höga trots att de redan kände sig överarbetade (Dawson et al., 2014). I den amerikanska studien av Kelly och Lefton (2017) menade sjuksköterskor att utbrändhet var en orsak till hög personalomsättning, vilket påverkade vårdkvalitén. Vidare beskriver Dawson et al. (2014) att det visades att många sjuksköterskor hade tankar på att säga upp sig och att resurstillräckligheten på arbetsplatsen då riskerades att påverkas negativt. Det rapporterades även att personalbristen resulterade i försenat patientarbete och behandling samt ökade sjukvårdskostnaderna (Asiret et al, 2017; Dawson et al, 2014; Kelly & Lefton, 2017).
Även Awases et al. (2013) menade att sjuksköterskorna ansåg att det inte fanns tillräckligt med personal för att täcka arbetsbelastningen och att de därför var tvungna att utföra uppgifter vilka inte ingick i deras arbetsområde.
I den amerikanska studien av Letvak och Buck (2008) beskrevs det att
sjuksköterskorna kände sig oförmögna att uppfylla sina patienters behov en del av arbetstiden på ett arbetspass. Många sjuksköterskor arbetade ofta övertid och kände sig efter en tid utmattade, vilket resulterade i känslor av att inte kunna upprätthålla den vårdkvalité som patienten ska ha (Letvak & Buck, 2008). Sloane et al. (2018) konstaterade att ju fler patienter sjuksköterskorna hade att vårda, desto svårare var det att upprätthålla en högkvalitativ vård för dessa. En ökning på endast en patient per sjuksköterska gjorde det ogynnsamt att
upprätthålla en god vårdkvalité och patientsäkerhet (Sloane et al., 2018).
4.4 Förmåners och uppskattningens påverkan
Awases et al. (2013) skrev att ersättning, förmåner, belöningar och att bli
uppskattade var faktorer vilka sjuksköterskorna beskrev som viktiga gällande deras egen motivation i arbetet och för vårdkvalitén. De menade att lönen var låg för det arbete de utförde och att sjuksköterskor med mer arbetserfarenhet inte belönades med högre löner (Awases et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde därmed att de inte blev uppmärksammade eller bekräftade för sitt hårda arbete, exempelvis genom chefers återkoppling eller förmåner inom arbetet (Asiret et al, 2017; Awases et al, 2013). Lönen och bristen på förmåner inom arbetet ansågs vara bland de största orsakerna till att sjuksköterskor lämnade sin anställning, eftersom det gjorde att
16
yrket inte betraktades som attraktivt. Detta resulterade i att sjuksköterskorna kände sig omotiverade i sitt arbete med patienterna, vilket kunde riskera att kvalitén på vården försämrades (Awases et al., 2013). Dawson et al. (2014) beskrev också att låga löner, ogynnsamma skift och begränsat med ledighetstillägg citerades ofta av sjuksköterskorna som icke motiverande, störande och stressande, vilket ledde till minskat engagemang i arbetet och påverkade kvalitén på den vård som utfördes. Sjuksköterskorna ansåg även att cheferna inte var stödjande i att hjälpa de uppnå balans mellan arbete och privatliv (Dawson et al., 2014).
I studien av Hinno et al. (2013) upplevde de nederländska sjuksköterskorna att vårdkvalitén var högre under året före studiens utförande och kunde vara kopplat till en högre närvaro av ledning i daglig praxis. En avgörande faktor för positiva arbetsresultat som kunde leda till god vårdkvalité var närvaro, stöd, bekräftelse och uppskattning från ledningen (Hinno, et al., 2013). Även Sacco, Ciurzynski, Harvey och Ingersoll (2015) beskrev att ledarskapet inom organisationen var en faktor som påverkade sjuksköterskorna. Detta ansågs vara viktigt då en stabil
ledarskapsstruktur innehöll en miljö där mer stöd förekom och därmed gynnade sjuksköterskornas känsla av tillfredsställelse i sitt arbete. Vidare menade Sacco et al. (2015) att en miljö av uppskattning kunde påverka sjuksköterskornas känsla av tillfredsställelse i arbetet. När en miljö av uppskattning inte finns bland personal och chefer kunde det leda till att sjuksköterskorna kände sig undervärderade, vilket i sin tur kunde resultera i en empatitrötthet. Empatitrötthet är en särskild typ av utbrändhet där emotionell utmattning uppträder. Empatitröttheten påverkade sjuksköterskorna i deras arbete och därmed vården för patienterna negativt (Sacco et al., 2015). Schwendimann et al. (2016) menade däremot att om chefer var stöttande och såg möjligheter i misstagen som begicks av sjuksköterskorna istället för att lägga vikt på att kritisera, påverkades sjuksköterskorna positivt och därmed även vårdkvalitén på vården till patienterna (Schwendimann et al., 2016).
4.5 Påverkad arbetsprestation
Bacaksiz, Tuna och Harmanci Seren (2017) menade i denna turkiska studie att organisationer kräver en högre arbetsprestation från de anställda medan de anställda förväntar sig bättre arbetsförhållanden och stöd idag. Bacaksiz et al. (2017) beskrev vidare att arbetsposition, arbetslängd inom verksamheten och
17
utbildningsgraden hos sjuksköterskorna var aspekter som resulterade i skillnader i skattningen av den egna förmågan att kunna identifiera problem och brister inom verksamheten. Olika nivåer av verksamhetserfarenhet hos sjuksköterskorna resulterade också i stora skillnader huruvida individen ansåg sig ha ett aktivt deltagande i samband med förbättringsområden inom verksamheten (Bacaksiz et al., 2017). Letvak och Buck (2008) fann också i sin studie att sjuksköterskornas oförmåga till att ge högkvalitativ vård var associerat med låg arbetsprestation. Orsaker till låg arbetsprestation hos sjuksköterskorna kunde associeras med ålder, arbetserfarenhet, att ha haft en arbetsskada eller hade ett hälsoproblem. Högre ålder på sjuksköterskorna sågs kunna resultera i en lägre arbetsprestation, då flera hade ett hälsoproblem som exempelvis ryggsmärta, vilket kunde leda till att sjuksköterskorna hade det svårare att behärska det ibland fysiskt tunga arbetet (Letvak & Buck, 2008).
Den iranska studien av Akbarzadeh et al. (2014) fann att en faktor som visade sig påverka sjuksköterskors arbetsprestation under omvårdnadsarbetet var dålig sömnkvalitet. Sjuksköterskorna upplevde under ett arbetspass att de var trötta och hade svårt att fungera på det sätt som arbetsuppgifterna krävde relaterat till deras sömnkvalitet, vilket kunde äventyra säkerheten och kvalitén på patientvården. Vidare menade Akbarzadeh et al. (2014) att sjuksköterskorna ansåg att en hög arbetsbelastning var ytterligare en orsak som påverkade prestationen i arbetet och en bakomliggande aspekt till att sömnkvaliteten påverkades negativt. Fynd i studien var att sjuksköterskor som arbetade på en intensivvårdsavdelning hade sämre sömnkvalitet än de sjuksköterskor som arbetade på en kirurgisk eller internavdelning. Emellertid visade det sig att sömnkvaliteten hos sjuksköterskor var en bristande faktor inom alla medverkande avdelningar (Akbarzadeh et al., 2014).
Enligt den israeliska studien av Gafni-Lachter, Admi, Eilon och Lachter (2017) var orsaken till påverkad arbetsprestation läkarstrejk, vilket gjorde att sjuksköterskorna kände sig kluvna mellan att stötta sina kollegor och samtidigt upprätthålla en vård som gynnade patienternas bästa. Strejken resulterade däremot även i att
18
arbetstillfredsställelse. Detta eftersom vissa sjuksköterskor var tvungna att utöka sitt ansvarsområde (Gafni-Lachter et al., 2017). Påverkad arbetsprestation har rapporterats ha en markant inverkan på vårdkvalitén och patientsäkerheten (Asiret et al., 2017).
4.6 Arbetsrelaterad stress
En amerikansk studie av Giarelli, Denigris, Fisher, Maley och Nolan (2016) beskrev att arbetsrelaterad stress var en faktor som sjuksköterskor i studien ansåg påverka vårdkvalitén i deras omvårdnadsarbete. Sjuksköterskorna menade också att det fanns flera aspekter som påverkade omvårdnadsarbetet med patienten och uppkomsten av arbetsrelaterad stress. En av dessa aspekter var att sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen kunde vara av försämrad kvalité, sjuksköterskor och läkare emellan, vilket ledde till en arbetsrelaterad stress. Exempelvis kunde situationer uppstå där sjuksköterskorna upplevde att läkarna inte lyssnade eller litade på deras bedömning gällande patienternas hälsotillstånd och att patienterna därmed kunde bli lidande (Giarelli et al., 2016).
Enligt Kelly och Lefton (2017) visades majoriteten av sjuksköterskorna i studien vara nöjda eller mycket nöjda med sin arbetsposition, men många upplevde ändå mycket stress i sitt arbete och en hög empatitrötthet. Sjuksköterskorna ansåg att effekten av upplevd empatitrötthet, arbetsrelaterad stress och lågt arbetsbehagande var bidragande komponenter till att efter en tid, drabbas av utbrändhet, vilket påverkade kvalitén i patientarbetet (Kelly & Lefton, 2017).
Giarelli et al. (2016) menade att aspekter som visades kunna bidra till en arbetsrelaterad stress var olika orsaker i arbetsomgivningen, vilket påverkade vårdkvalitén i omvårdnadsarbetet hos sjuksköterskorna. Den arbetsrelaterade stressen grundades exempelvis i att sjuksköterskornas personliga behov inte tillgodosågs i arbetet, patientbelastningen var för hög, arbetsuppgifterna var ojämnt fördelade och personalförändringar upplevdes störande i arbetet. Vidare menar Giarelli et al. (2016) att den arbetsrelaterade stressen även förvärrades genom att sjuksköterskorna kände frustration över att inte kunna ge bästa möjliga vård till patienterna. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med tid att prata med sina patienter och kunna utveckla en relation (Giarelli et al., 2016). I
19
studien av Letvak och Buck (2008) fann de däremot att en hög arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor var grundad på kön, då kvinnor upplevde stress på arbetet i större utsträckning än män. Även att ett högt antal utförda arbetstimmar på en dag, att arbeta dagskift samt att ha en oro över att få en arbetsskada resulterade i en hög arbetsrelaterad stress för sjuksköterskorna (Letvak & Buck, 2008). Emellertid menade Giarelli et al. (2016) liksom Letvak och Buck (2008) att sjuksköterskor upplevde en oförmåga till att bemöta patientens behov relaterat till den
arbetsrelaterade stressen vilket därmed påverkade vårdkvalitén.
5. Diskussion
I detta kapitel diskuteras resultatet av denna litteraturöversikt utifrån flera områden vilka är sammanfattning av huvudresultat, resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion.
5.1 Sammanfattning av huvudresultat
Syftet för litteraturöversikten var att belysa faktorer som enligt sjuksköterskan påverkar vårdkvalitén. Sammanställningen av resultatet i denna litteraturöversikt visade att faktorer som påverkade vårdkvalitén i sjuksköterskans
omvårdnadsarbete bland annat handlade om den psykologiska arbetsmiljön och arbetstillfredsställelse för sjuksköterskor. Den största bidragande aspekten till god arbetsmiljö och en god arbetstillfredsställelse var gynnsamma
samarbetsförhållanden och relationer mellan kollegor och chefer samt för patient-sjuksköterskeförhållandet. Resursbrist var ännu en faktor som betonades i flera studier och kunde innebära en sämre utförd vårdkvalité av sjuksköterskor.
Anledningen till nedsatt vårdkvalité för patienterna var bland annat personalbrist, vilket gav en hög personalomsättning och ledde till ökad arbetsbelastning samt motivationsbrist bland sjuksköterskor. Faktorer som ersättning, förmåner,
belöningar och att bli uppskattade hade också en direkt påverkan på vårdkvalitén för patienterna enligt sjuksköterskorna. Även en låg arbetsprestation hos
sjuksköterskor resulterade i en oförmåga till att ge en högkvalitativ vård. Många sjuksköterskor upplevde också en arbetsrelaterad stress vilket påverkade
20
5.2 Resultatdiskussion
Baserat på de sex kategorier som framkom i resultatet, lyftes faktorer fram vilka påverkade vårdkvalitén enligt sjuksköterskorna. Faktorerna handlade om
psykologisk arbetsmiljö, arbetstillfredsställelse, resurstillräcklighet och
tillgänglighet, förmåners och uppskattningens påverkan, påverkad arbetsprestation och arbetsrelaterad stress. Flera av faktorerna visades ha starka samband till varandra men författarna för denna litteraturöversikt valde att presentera och diskutera de enskilt för att främja förståelsen för läsaren.
5.2.1 Psykologisk arbetsmiljö
Den psykologiska arbetsmiljön tolkades i denna litteraturöversikt för att vara den dominerande faktorn eftersom sju studier betonade dess påverkan på vårdkvalitén. Med arbetsmiljö menas i denna litteraturöversikt den psykologiska arbetsmiljön där samarbetsförhållanden och relationer mellan kollegor belystes.
Dawson et al. (2014) menade att en arbetsmiljö där sämre relationer mellan personal, patient eller kollegor fanns, bidrog till påfrestningar som exempelvis stress för sjuksköterskan och det ledde till sämre utförd vård för patienterna. En sämre utförd patientvård visade sig dels bero på att ofördelaktiga
patient-sjuksköterska relationer resulterade i en ogynnsam arbetsmiljö men också att en ogynnsam arbetsmiljö resulterade i ofördelaktiga patient-sjuksköterska relationer (Dawson et al., 2014). Barker och Buchanan-Barker (2005) beskrev att
sjuksköterskan ska visa sann nyfikenhet och ett genuint intresse för patienten. Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade om en sämre utförd patientvård skulle kunna bero på att sjuksköterskorna exempelvis upplevde förhållanden på arbetsplatsen som inte möjliggör en förståelse för patientens behov. Om
påfrestningar förekommer på sjuksköterskan skulle möjligtvis dennes förmåga att vara observant och visa förståelse för patienten kunna bli nedprioriterad, vilket skulle kunna innebära att den nyfikenhet och intresse som patienten ska uppleva enligt Phil Barkers omvårdnadsteori riskeras att inte uppnås. Detta kan
exemplifieras i studien av Cleopas et al. (2006), där medicinska fel som ledde till hälsokomplikationer berodde på otillräcklig lyhördhet och information från sjuksköterskan till patienten, vilket gjorde att patienterna upplevde nedsatt
21
vårdkvalité. I ett sådant fall brister sjuksköterskan i sitt ansvar då patientens individuella förutsättningar och behov inte har beaktats tillräckligt eftersom det resulterade i hälsokomplikationer och nedsatt vårdkvalité. Enligt Svensk
sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan ge patienten tillräcklig, korrekt och lämplig information med hänsyn till patientens individuella förmågor. Samarbetet och relationerna mellan kollegorna är därmed en viktig aspekt för en god arbetsmiljö och en god vårdkvalité (Gikopoulou et al, 2014; Hinno et al, 2013; Schwendimann et al, 2016). Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade över att goda arbetsrelationer kan ha en stor betydelse på individnivå då det exempelvis skulle kunna innebära en bättre självkänsla och ett starkare
välbefinnande på arbetsplatsen, vilket möjligtvis kan bidra till att ett bra arbete utförs. På gruppnivå skulle goda relationer på arbetsplatsen kunna betyda att en god och stark gruppdynamik och samarbete bildas, vilket skulle kunna gynna en god vårdkvalité.
5.2.2 Arbetstillfredsställelse
Arbetstillfredsställelse var också en framträdande faktor i denna litteraturöversikt. Arbetstillfredsställelsen visade sig vara starkt kopplad till arbetsmiljön, men var även en fristående faktor som påverkade vårdkvalitén. Även i detta sammanhang var sjuksköterskans olika relationer framträdande.
I Phil Barkers omvårdnadsteori talades det om vikten av att förena sjuksköterska och patient under patientens vårdtid. Precis som i en studie utförd av Shea (2015) poängterade sjuksköterskorna vikten av att skapa och bibehålla goda
patientrelationer. Att bygga förtroendefulla relationer med patienterna ansågs av sjuksköterskorna vara grundläggande i arbetet och även viktigt för att upprätthålla arbetstillfredsställelsen (Shea, 2015). Schwendimann et al. (2016) tillsammans med Gillet et al. (2018) menade att stöd från chefer var av stor betydelse för sjuksköterskornas upplevda arbetstillfredsställelse. Gillet et al. (2018) menade också att en högre upplevd arbetstillfredsställelse enligt sjuksköterskorna gjorde att de utförde högkvalitativ vård i större utsträckning i sitt omvårdnadsarbete. Enligt Barker och Buchanan-Barker (2005) har sjuksköterskan ett ansvar över att hjälpa patienten med att rikta förändringar som sker i livet i en önskvärd riktning. Likaså
22
ska sjuksköterskan hjälpa patienten förstå vad som händer och varför i olika skeden då professionen innehar en makt (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Författarna för litteraturöversikten reflekterade över att de aspekter vilka Barker och Buchanan-Barker beskriver som sjuksköterskans ansvar, kan kräva ett gott samarbete och delaktighet mellan kollegor och chefer. Ett gott samarbete kan därmed vara en förutsättning för att kunna möjliggöra optimala patientutfall och en god vårdkvalité. Enligt 1§, kap. 5, i HSL SFS 2017:30 stärks detta då det skrivs att all hälso- och sjukvårdspersonal ska genomföra sitt arbete genom att ge patienten kompetent och omsorgsfull sjukvård. Det vill säga att alla hälso- och
sjukvårdsaktörer bör samarbeta och skapa goda relationer till varandra för att uppnå god arbetstillfredsställelse och god vårdkvalité under varje patients vårdtid. Vidare reflekterar författarna för denna litteraturöversikt över
arbetstillfredsställelsens betydelse på samhällsnivå, att en upplevd
arbetstillfredsställelse hos sjuksköterskorna kan resultera i att de trivs med sitt arbete och därmed stannar kvar inom yrket. Vilket också kan främja att den vård som ges till patienterna är av god kvalitet.
5.2.3 Resurstillräcklighet och tillgänglighet
En annan faktor som framkom i denna litteraturöversikt handlade om resurser, det vill säga tillräckligheten och tillgängligheten av resurser som personal, kompetens, tid och material inom hälso- och sjukvården i flera länder.
I Phil Barkers omvårdnadsteori menar Barker och Buchanan-Barker (2005) att sjuksköterskan har ett ansvar över att tänka och planera patientens vård framåt, för att skapa nästa steg i omvårdnadsarbetet. Detta kan vara svårt att upprätthålla eftersom Dawson et al. (2014) beskrev att personalbristen bland sjuksköterskor resulterade i minskade förutsättningar till att nå god vårdkvalité. Personalbristen visade sig även leda till en ökad arbetsbelastning, arbetsskador och frånvaro bland sjuksköterskorna. Dessutom resulterade bristen på personal även i ett försenat patientarbete, vilket kunde leda till ökade sjukvårdskostnader (Dawson et al., 2014). Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskrev i likhet med Barker och Buchanan-Barker (2005) att sjuksköterskan har ett ansvar över att arbeta genom ett rättvist och jämlikt perspektiv avseende fördelning av resurser och tillgängligheten
23
till vården för patienterna. Även 1§, kap. 5, i HSL SFS 2017:30 fastställer att vården ska vara lättillgänglig för patienterna. Författarna för litteraturöversikten har reflekterat kring sjuksköterskans möjlighet att ligga steget före i patientens vård som beskrivs i Phil Barkers modell, om resurstillräckligheten och
tillgängligheten är begränsad. Det kan anses finnas en svårighet för sjuksköterskor att följa de ansvar som råder när det i forskning har framkommit brister i
resurstillräckligheten och tillgängligheten, vilket kan resultera i att dessa ansvar inte uppnås. Om ansvaret inte uppfylls och tillräckliga resurser inte finns skulle det på individnivå kunna betyda att sjuksköterskor känner sig otillräckliga och inte klarar av sitt arbete. Svensk sjuksköterskeförening (2017) menade att
sjuksköterskan bär ett ansvar att värna om sin egen hälsa, för att därmed inte riskera hälsan för patienterna. I studien av Sloane et al. (2018) skrevs det att en högkvalitativ vård för patienterna var svårare att upprätthålla ju fler patienter sjuksköterskorna hade att vårda. Författarnas reflektion kring detta är att en hög arbetsbelastning i kombination med resursbrist, innebär ett högt antal patienter per sjuksköterska vilket riskerar att både patientens och sjuksköterskans hälsa kan drabbas negativt. På individ, grupp och samhällsnivå är därför strävan och arbetet efter att uppnå en acceptabel arbetsbelastning med tillräckliga resurser av stort värde, då det kan leda till en större möjlighet för sjuksköterskor att utföra en vård för patienterna som är av god kvalité.
5.2.4 Förmåners och uppskattningens påverkan
Andra faktorer som framkom i denna litteraturöversikt var bland annat betydelsen av förmåner i sjuksköterskeyrket och sjuksköterskors upplevda uppskattning från chefer.
Barker och Buchanan-Barker (2005) menar att sjuksköterskor ska vara engagerade och nyfikna på patienten och utföra sitt arbete efter de ansvar som föreligger. Enligt Awases et al. (2013) var förmåner och uppskattning för sjuksköterskorna viktiga komponenter för att en god vårdkvalité skulle kunna upprätthållas, eftersom det gav en motivation i sjuksköterskearbetet. I denna studie skattade sjuksköterskorna förmåner, lön, ersättning och uppskattning lågt och
otillfredsställande för de arbete de utförde. Sjuksköterskorna upplevde heller ingen bekräftelse från chefer (Awases et al., 2013). När sjuksköterskor inte upplevde
24
goda förmåner och uppskattning inom arbetet från såväl chefer som kollegor kunde det på individnivå leda till känsla av undervärdering och otillräcklighet för sjuksköterskorna. Vilket i sin tur bidrog till en utvecklad empatitrötthet bland sjuksköterskor och påverkade kvalitén av vården (Sacco et al., 2015). WHO:s krav på hälso- och sjukvården kan vara svåra för sjuksköterskor att uppfylla om inte förutsättningar som bidrar till att uppnå dessa krav finns. Frånvaro av belöningar, förmåner med arbetet, ersättningar och uppskattning från chefer och kollegor kan resultera i att sjuksköterskeyrket inte betraktas som attraktivt idag.
Wei et al. (2019) påstår att vårdkvalité bland annat grundas på ett professionellt samarbete i vårdlaget, effektiv teamkommunikation, förtroendefulla relationer och optimala vårdresultat med positiva patientupplevelser vilket även resulterade i att sjuksköterskor kände sig uppskattade. Hinno et al. (2013) menade också att en god vårdkvalité kan uppnås när förtroendefulla relationer där stöd, uppskattning och bekräftelse från chefer förekommer i det dagliga arbetet. Utefter det som
forskningen säger, reflekterade författarna för denna litteraturöversikt kring att det kan konstateras att olika förmåner och uppskattning från chefer är viktiga
komponenter för både sjuksköterskans hälsa och för vårdkvalitén. Genom forskningen kan det därför tolkas att sjuksköterskor inte alltid har tillräckliga förutsättningar för att kunna utföra vård av god kvalité, utifrån de ansvar som bland annat beskrivs i Phil Barkers modell. Om sjuksköterskorna får möjlighet till att känna mer uppskattning i sitt arbete skulle det kunna leda till ökad motivation och arbetsmoral vilket i sin tur skulle leda till bättre förutsättningar att kunna utföra en vård av god kvalité.
5.2.5 Påverkad arbetsprestation
Ytterligare en faktor som framkom handlade om sjuksköterskans arbetsprestation, som i denna litteraturöversikt avser sjuksköterskans engagemang i
omvårdnadsarbetet och vad som påverkar den. En god arbetsprestation innebär i denna litteraturöversikt att sjuksköterskan bland annat visar hänsyn, engagemang och är noggrann i omvårdnadsarbetet med patienten.
I studien av Letvak och Buck (2008) framkom det att en låg arbetsprestation från sjuksköterskorna resulterade i en oförmåga att bidra med vård av god kvalité till
25
patienterna. På individnivå visades orsaker som bland annat arbetserfarenhet, ålder, att ha haft en arbetsskada eller ett hälsoproblem påverka arbetsprestationen (Letvak & Buck, 2008). Dessutom menar Bacaksiz et al. (2017) att
utbildningsgraden av sjuksköterskorna också påverkade arbetsprestationen med patienterna. I Phil Barkers modell beskrivs aspekter som innebär att ett gott engagemang för patienten ska finnas hos sjuksköterskan. Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade om den goda arbetsprestation som krävs inte finns, brister sjuksköterskan gentemot det ansvar denne ska förhålla sig till enligt Phil Barkers modell. Exempelvis genom att nedsatt engagemang skulle kunna riskera patientsäkerheten då sjuksköterskan kan bli mindre uppmärksam, observant och noggrann gällande behov och åtgärder i patientens vård. Akbarzadeh et al. (2014) beskrev att graden av sömnkvalitet för sjuksköterskorna var låg samt att det var en orsak som påverkade deras arbetsprestation och därmed vårdkvalitén för
patienterna. Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade kring att det även här går att se skillnaderna mellan hur vården ska bedrivas av sjuksköterskan enligt de ansvar som finns och hur det faktiskt har visats sig vara i forskningen.
Nämnvärt är att sjuksköterskor, liksom alla människor har basala behov som exempelvis sömn, vilket behöver tillgodoses för att möjliggöra att bland annat det ansvar som Phil Barker beskriver utifrån flera aspekter, ska kunna utföras då det kräver en god arbetsprestation.
Enligt Gafni-Lachter et al. (2017) sågs strejk förekomma globalt inom vården och påverkade sjuksköterskors arbetsprestation på olika sätt. Exempelvis kunde det innebära att sjuksköterskor var tvungna att utöka sitt ansvarsområde, vilket kunde resultera i en bättre professionell självbild. Däremot kunde strejker också påverka vårdkvalitén, då sjuksköterskans engagemang blev delat i två riktningar. I studien konstateras att alla länder bör planera för att förhindra att strejker uppstår, då det anses vara en sista utväg. Istället skulle sätt som talar för att främja
vårdpersonalens välfärd, bättre patientresultat och ett hälsosammare samhälle kunna övervägas (Gafni-Lachter et al., 2017).
Författarna för litteraturöversikten reflekterade över när sjuksköterskor behöver utöka sitt ansvarsområde för att kunna ge patienter den vård som de ska ha, skulle det kunna resultera i en större risk att medicinska misstag uppstår. Detta stödjs i
26
studien av Baghaei et al. (2015) som menar att medicinska misstag är den
vanligaste typen av misstag som förekommer i sjuksköterskeyrket där exempelvis läkemedelsadministrering har blivit felaktig.
5.2.6 Arbetsrelaterad stress
Den slutliga faktorn som påverkade vårdkvalitén och identifierades i denna litteraturöversikt var arbetsrelaterad stress. Det visades vara flera aspekter som orsakade uppkomsten av den arbetsrelaterade stressen hos sjuksköterskor.
En del av de ansvar som sjuksköterskan har enligt Barker och Buchanan-Barker (2005) är att skapa gemensamma erfarenheter genom att betrakta tiden med patienten som en gåva. I studien av Giarelli et al. (2016) visade det sig däremot att sjuksköterskorna hade svårt att utveckla gemensamma erfarenheter med
patienterna eftersom de upplevde en tidsbrist vilket gjorde att det inte fanns tid att prata med patienterna. I likhet med Giarelli et al. (2016) menade Winters och Neville (2012) att sjuksköterskor upplevde att de inte hann slutföra vissa omvårdnadsuppgifter på ett arbetspass, exempelvis blev administrering av
läkemedel ofta försenat. Vilket författarna för denna litteraturöversikt reflekterade kring att det skulle kunna bero på stress relaterat till hög arbetsbelastning. Baghaei et al. (2015) konstaterade också att sjuksköterskornas medicinska misstag ofta grundade sig på att läkemedel glömdes bort att administreras eller att läkemedel administrerades till fel patient. Enligt Giarelli et al. (2016) kunde en potentiell orsak till att medicinska misstag begicks av sjuksköterskor, bland annat bero på hög arbetsbelastning och tidsbrist vilket resulterade i en arbetsrelaterad stress. Salam et al. (2019) fann att majoriteten av hälso- och sjukvårdspersonal upplevde en stress och att det i större grad var en arbetsrelaterad stress som resulterade i medicinska fel än en allmän stress hos personalen (Salam et al., 2019). Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade kring att tidsbrist i
kombination med hög arbetsbelastning kan resultera i att misstag i vården för patienterna uppstår. Därmed erbjuds inte den högkvalitativa vård som de har rätt till, vilket också har påvisats i forskningen. Det innebär att det ansvar som sjuksköterskornan ska följa enligt Phil Barkers omvårdnadsteori, inte fullföljes korrekt och skulle därmed kunna leda till en etisk stress. Sjuksköterskan samverkar
27
i ett team gällande utförande av patienternas vård, men det är sjuksköterskan som har ansvaret över omvårdnadsarbetet. I omvårdnadsarbetet ska sjuksköterskan utifrån Barker och Buchanan-Barker (2005) kunna lyssna och visa intresse till patientens historia, betrakta tiden med patienten som en gåva samt kunna se och utforma nästa steg i vården av patienten. När sjuksköterskor upplever en
arbetsrelaterad stress kan patientens vård påverkas negativt då sjuksköterskans fokus kan tendera att riktas mot att hinna slutföra uppgifter i tid istället för hos patienten och dennes behov. Nämnvärt är också en utav Phil Barkers aspekter i sammanhanget, att sjuksköterskan ska besitta vetskapen om att förändring är konstant, vilket innefattar att det alltid påverkar individen på något sätt. Författarna för denna litteraturöversikt reflekterade kring att denna aspekt även kan appliceras på sjuksköterskan. Att förändringar och omständigheter som uppstår i
sjuksköterskans tillvaro även påverkar denne. Det i sin tur, ställer höga krav på att sjuksköterskan fortfarande ska kunna bedöma och prioritera patientens vård så att den blir högkvalitativ, trots stressiga situationer i omvårdnadsarbetet eller i privatlivet.
5.3 Metoddiskussion
Examensarbetet är en litteraturöversikt där resultatet bygger på fjorton kvantitativa artiklar och en kvalitativ artikel. Sökningarna har genomförts i databaserna
PubMed och CINAHL då båda databaserna omfattar artiklar med inriktning på omvårdnad, vilket kunde öka litteraturöversiktens trovärdighet. Årsbegränsningen i denna litteraturöversikt var 15 år, det vill säga från år 2005 till och med år 2020. Detta kan ses som en styrka då det gav möjlighet till ett större urval av artiklar, men det kan även ses som en svaghet då aktualiteten på artiklarna kan ifrågasättas. Emellertid var det endast en artikel som var äldre än tio år och den inkluderades för att författarna för denna litteraturöversikt bedömde att innehållet besvarade syftet för denna litteraturöversikt. Resterande artiklar i resultatet var inte äldre än sju år. Många av artiklarna som använts i resultatet hade liknande innehåll i respektive resultatdel, även den äldre artikeln, vilket ökade litteraturöversiktens trovärdighet. De flesta artiklarna som har använts i resultatet är av kvantitativ ansats vilket kan ses som en styrka relaterat till litteraturöversiktens syfte. Det gav även ett brett resultat vad gäller antalet deltagare inom olika vårdkontexter samt att
28
studierna var från olika länder vilket också kan ses som en styrka. Även om artiklar från olika länder har inkluderats, har ingen svensk artikel använts då det inte förekom någon sådan som besvarade litteraturöversiktens syfte, vilket kan ses som en svaghet. Språket på de valda artiklarna översattes från engelska till svenska där Nationalencyklopedins (2018) engelsk-svenska lexikon har använts vid behov för att minska risken för feltolkningar, vilket kan öka trovärdigheten av
litteraturöversikten. Sökningarna av artiklarna har genomförts med olika
kombinationer av sökord och dokumenterats noggrant. Flera av de artiklar som har använts i resultatet uppkom upprepade gånger vid olika kombinationer av sökord, vilket stärker litteraturöversiktens trovärdighet då sökorden och kombinationerna av dessa är relevanta. De 15 artiklar som valdes ut till resultatet granskades enligt Högskolan Dalarnas granskningsmallar för kvantitativa och kvalitativa studier utifrån en modifierad version av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). En av artiklarna var av mixad metod och
kvalitetsgranskades därför efter den kvantitativa mallen med några kompletterande frågor från den kvalitativa mallen. Samtliga artiklar erhöll efter
kvalitetsgranskning medelhög till hög kvalitet vilket stärker trovärdigheten av litteraturöversikten.
5.4 Etikdiskussion
Majoriteten av de valda artiklarna hade ett etiskt godkännande, de få artiklar där ett godkännande inte framgick hade ändå fört ett etiskt resonemang i artikeln. Exempelvis genom informationskravet och samtyckeskravet (Vetenskapsrådet, 2002) eller följt bland annat Institutional Review Boards (IRB) rekommendationer. Författarna för denna litteraturöversikt har strävat efter att tillämpa ett objektivt förhållningssätt med syfte att inte förvränga innehållet i de vetenskapliga
artiklarna. Det objektiva förhållningssättet kan ha betydelse på både individ, grupp och samhällsnivå, därför har denna litteraturöversikt eftersträvat att förmedla det som deltagarna i studierna säger korrekt. Översättningen från engelska till svenska har skett med hjälp av Nationalencyklopedins (2018) engelsk-svenska lexikon och risken för misstolkningar har beaktats i största möjligaste mån.
I resultatet framgick det att många sjuksköterskor arbetar under arbetsförhållanden där en eller flera faktorer kan ha en negativ påverkan på vårdkvalitén för
