Hälsa och samhälle
FÖLJSAMHET GENTEMOT
RIKTLINJER VID
KATETERSPOLNING
EN OBSERVATIONSSTUDIE
LINN BENGTSSON AKKAD
ANNA RINGSTRÖM
__________________________________________________________________ Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
FÖLJSAMHETEN GENTEMOT
RIKTLINJER VID
KATETERSPOLNING
EN OBSERVATIONSSTUDIE
LINN BENGTSSON AKKAD
ANNA RINGSTRÖM
Bengtsson Akkad, L och Ringström, A. Efterföljs handbokens riktlinjer vid kateterspolning? En observationsstudie om följsamheten kring Handbokens riktlinjer och hygienrutiner vid kateterspolning. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Patienter med urinkatetrar är frekvent förekommande inom stora delar av vården och är därför något som vårdpersonalen kommer i kontakt med. Momentet då katetern spolas är förenat med komplikationer och därför har en jämförande kvalitativ studie här genomförts utifrån Handbokens riktlinjer för hälso- och sjukvårdspersonal gällande hygien, material och tillvägagångssätt för att säkerställa en god och säker omvårdnad. Föreliggande studie syftar till att beskriva överensstämmelsen mellan hur kateterspolningar genomförs i praktiken och de riktlinjer som ges i Handboken avseende kateterspolning. Observationerna genomfördes på en vårdavdelning och deltagarna i studien bestod av
undersköterskor samt patienter som bar kvarliggande katetrar. Resultatet av studien visar att materialkategorin hade bäst överensstämmelse med Handboken, medan hygienrutiner och tillvägagångssättet skiljde sig på flest punkter.
Nyckelord: KAD-spolning, Handbok, komplikationer, hygien, material, tillvägagångssätt, observationer.
THE ADHERENCE
REGARDING THE
GUIDELINES OF CATHETER
IRRIGATION
AN OBSERVATION STUDY
LINN BENGTSSON AKKAD
ANNA RINGSTRÖM
Bengtsson Akkad, L och Ringström, A. Are the guidelines of the Handbook being met regarding catheter irrigation? An observation study about the guidelines adherence and hygiene routines during catheter irrigation according to the Handbook. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Patients with urethral catheters are frequently occurring in the healthcare, and are therefore something that the nursing staff often gets in contact with. Irrigation of catheters is associated with complications, which is why a comparative qualitative study has been made from the point of the Handbook for health and care staff and it’s guidelines regarding hygiene material and way of execution to ensure a good and safe care. The study is intended to describe the agreement between how the irrigation of catheters is executed in reality with the guidelines given in the Handbook. The observations were carried out at a ward and the participations were assistant nurses and patients who had indwelling catheters. The result of the study shows that the material category had the best agreement with the Handbook, whereas the hygiene routines and way of execution differed on most points. Keywords: KAD-irrigation, Handbook, complications, hygiene, material, way of execution, observations.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Allmänt 5 Historik 6 Anatomi 6 Kateterspolning 6 Komplikationer 7 Urinvägsinfektioner 7 Hygien 7 Val av kateter 8 Lagar 8
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 8
Sekretesslagen (1980:100) 9
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso-
och sjukvården och tandvård (1997:14) 9 Lag om yrkesverksamhet på Hälso- och
sjukvårdens område (1998:531) 9
Tidigare forskning 10
Handboken 10
Definitioner 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11
Syfte 11 Frågeställning 11 METOD 12 Litteratursökning 12 Urval 12 Inklusionskriterier 12 Datainsamling 12 Genomförande 12 Etiska övervägande 13
Databearbetning och dataanalys 13
RESULTAT 14 Hygien 15 Tabell 1 15 Material 16 Tabell 2 16 Tillvägagångssätt 17 Tabell 3 17 Bifynd 17 Resultatsammanfattning 18 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20
Begränsningar 22
SLUTSATSER 22
Framtida forskning 23
REFERENSER 24
INLEDNING
Användning av kvarliggande kateter i urinblåsan även kallad KAD (kateter à demeure) förekommer inom stora delar av sjukvården. Det är därför något som all vårdpersonal förr eller senare kommer i kontakt med (Marklew, 2004). Att vara bärare av en KAD är inte helt problemfritt utan är oftast förenat med
komplikationer, där den mest förekommande är urinvägsinfektion (Almås, 2002). Under de kliniska utbildningsplaceringarna har vi som sjuksköterskestuderande tagit del av omvårdnaden kring katetrar och noterat skillnader kring denna gällande hygien, material och tillvägagångssätt. Variationerna har fångat vårt intresse och med anledning av detta har en observationsstudie genomförts utifrån hälso- och sjukvårdspersonalens Handbok gällande de riktlinjer som finns avseende kateterspolning (Edstedt & Ransjö 2005).
Syftet med föreliggande studie är att observera och beskriva överensstämmelsen mellan hur KAD-spolningar genomförs i praktiken utifrån riktlinjer som ges i Handboken avseende KAD-spolning. Denna studie kan förhoppningsvis bidra till att omvårdnaden kring KAD gällande hygien, material och tillvägagångssätt förbättras och därmed reducera uppkomsten av komplikationer och andra obehag.
BAKGRUND
Kateterisering av urinblåsan skall ses som en sista utväg då det finns risk för komplikationer. Sjuksköterskor bör vara medvetna om eventuella komplikationer och kunna reducera risken så att dessa inte uppstår (Marklew, 2004). I bakgrunden kommer en närmare beskrivning att ges kring allmän fakta, historik, anatomi, kateterspolning, komplikationer, urinvägsinfektion, hygien, val av kateter, lagar och tidigare forskning. Avslutningsvis ges en beskrivning av Handboken (Edstedt & Ransjö, 2005) samt definitioner.
Allmänt
Kateterisering innebär att ett rörformigt instrument förs in via urinröret och in i urinblåsan. Indikationer för kateterisering kan vara ofullständig tömning av urin-blåsan, prostataoperation, neurogena blåsrubbningar, inkontinens eller vid sjukdomstillstånd då urinmängden skall kontrolleras (Björkman & Karlsson, 2001).
Det finns olika alternativ vid val av kateterisering. Dels kvarliggande kateter för antingen kort eller lång period och dels intermittent kateter, vilket betyder att katetern dras ut direkt efter att blåsan tömts på urin. Förutom dessa finns även suprapubiskatetern som innebär att blåsan töms via bukväggen genom en
punktion. Metoden att sätta en kateter kan utföras enligt ren eller steril rutin. Vid steril rutin används ett sterilt kateteriseringsset och förutom detta skiljer sig tillbehören något mot den rena rutinen. Trots detta tillvägagångssätt innebär kateterisering en risk för komplikationer och det har gjort att vårdpersonalen idag blivit mer återhållsam med att låta katetern ligga kvar. Det krävs en
läkarordination för att genomföra en kateterisering som oftast utförs av sjuk-sköterskor, men kan i vissa fall utföras av läkare (Björkman & Karlsson, 2001). Historik
För omkring 3000 år sedan gjordes de första kända katetrarna av guld, silver, järn och trä. De användes vid tappning av urinblåsan, dilatation vid
urinvägs-förträngning, för tillförsel av läkemedel i urinblåsan, diagnostisering samt för att avlägsna stenar. Nya material såsom brons, bly, växtdelar och impregnerat tyg tillkom som tillverkningsmaterial under århundradena. Tidigare var katetrarna inte avsedda att vara kvarliggande, utan användes främst för att tappa blåsan från urin (Schönebeck, 1999).
De första gummikatetrarna tillverkades år 1839 och var avsedda för urinröret. År 1927 uppfann en amerikansk urolog, Foley, den så kallade ballongkatetern, vars främsta syfte var att stoppa prostatablödningar genom kompression från den upp-blåsta ballongen. Senare gjordes upptäckten att ballongen även höll katetern på plats i urinblåsan, något som tidigare gjorts med hjälp av snöre och tejp
(Hellström & Lindehall, 2006).
Under en tid sågs katetrar som en praktisk lösning till urinretention och urin-inkontinens. Hela 60 % av dåtidens långvårdspatienter behandlades med en KAD. Med tiden upptäcktes dock allt fler komplikationer relaterat till kateteranvändning och då begränsades användningen av dem. Detta gjordes med framgång och under 1990-talet var endast fem procent av patienterna inom svensk geriatrik behandlade med kateter (a a).
Anatomi
I det lilla bäckenets mittlinje bakom symfysen (blygbenens broskförening) ligger urinblåsan, vars slemhinna består av veck som gör väggen elastisk. En full blåsa innehåller vanligtvis 400-500 ml och kan då sträcka sig flera centimeter ovanför symfysen, men då blåsan inte förmår att tömmas kan den ibland fyllas med flera liter urin och sträcka sig upp till naveln. Detrusormuskeln är den glatta
muskulaturen i blåsväggen som vid miktion kontraheras, vilket gör att urinen leds ner i urinröret. För att hindra läckage av urin är den glatta muskulaturen i urin-blåsans botten något förtjockad. Denna muskulatur utgör urinrörets inre slutar-muskel (Bjålie, 1998).
Från urinblåsan leds urinen via urinröret ut ur kroppen. Urinrörets yttre
slutarmuskel består av en tvärstrimmig ringmuskel och befinner sig där urinröret passerar bäckenbotten. Denna ringmuskel är till viss del viljestyrd och har som uppgift att reglera urinflödet. Kvinnans urinrör är cirka tre till fyra centimeter långt och rakt, medan mannens är omkring 20 cm och S-format (a a).
Kateterspolning
Spolning av kateter är ett moment som kräver läkarordination och görs vanligtvis om patienten under en längre tid behandlats med kateter. Syftet är att spola bort grus och slem som kan orsaka stenbildning. Urinvägsinfektioner och blödningar i urinvägarna är andra indikationer för spolning av kateter. Vid ordination av spolning skall hänsyn tas till olika faktorer, såsom patientens genomsnittliga vätskeintag, kosthållning, antal stopp i katetern den senaste månaden samt hur pass mobiliserad patienten är (Björkman & Karlsson, 2001). Bilaga ett i
föreliggande studie presenterar tillvägagångssättet och materialanvändningen vid kateterspolning enligt Handboken.
Komplikationer
En rad olika komplikationer kan uppstå vid behandling av kateter. På grund av detta är det viktigt att undvika lång behandlingstid. Den vanligaste
komplikationen är urinvägsinfektion (UVI) och förutom denna kan även för-trängning av urinrörets mynning, inflammation i urinröret, urinrörsförför-trängning, stenbildning, övriga infektioner, skrumpblåsa samt förändringar i urinblåsans inre och yttre struktur uppstå (Hellström & Lindehall, 2006).
Det är inte bara komplikationer som kan tillstöta. Bärandet av en KAD kan även ge upphov till en rad andra obehag såsom smärta, sveda, trängningar, läckage, blod i urinen, dålig lukt och stopp i avflödet (a a).
Urinvägsinfektioner
Som tidigare nämnts är UVI den mest förekommande komplikationen, därför beskrivs denna mer ingående nedan.
UVI står för en tredjedel av alla sjukhusinfektioner och cirka 80 % av dem har uppkommit som en komplikation vid behandling av KAD eller vid instrumentella ingrepp i urinvägarna (Almås, 2002). Den vanligaste bakterien som orsakar UVI är Escherichia coli (Ericson & Ericson, 2002).
Vid användning av KAD kan urinblåsan och urinvägarna infekteras på olika sätt. Bakterier kan föras in tillsammans med katetern under inläggning på grund av att katetern inte längre är steril, eller för att de yttre genitalierna inte på förhand är ordentligt tvättade med desinficeringsmedel. UVI kan även uppstå som en komplikation då bakterier tillförs via kateterlumen då det slutna systemet bryts och kateterns insida förorenas med bakterier, eller genom tilltäppning i
slangsystemet. Den sista orsaken till att en UVI eventuellt kan tillstöta är att bakterier förs upp i urinblåsan mellan katetern och urinrörets vägg (Almås, 2002). Den bästa åtgärden för att minska UVI är att så fort det är möjligt avlägsna katetern. Detta då patienter med KAD förr eller senare får bakterier i urinen och risken för att drabbas av UVI ökar med fem till tio procent för varje dygn (a a). Hygien
En åtgärd för att minska risken för komplikationer vid kateteromvårdnad är god handhygien. Mellan varje patient och vårdaktivitet skall alkoholbaserad
desinfektion användas. Desinfektionen reducerar mikroorganismer på huden som har hamnat där via föroreningar såsom avföring, urin eller sårsekret (Ericson & Ericson, 2002). Händerna skall enligt Almås (2002) tvättas, alternativt gnidas in med desinfektionsvätska omedelbart före och efter kateterisering, blåssköljning, provtagning, borttagande av katetern samt då urinpåsen skall tömmas.
Skyddshandskar skall användas i samband med smutsigt arbete eller vid kontakt med blod. De skyddar men ersätter inte handdesinfektionen. Handskarna skall bytas mellan varje patient eller efter olika vårdmoment med samma patient och får aldrig återanvändas (Ericson & Ericson, 2002). Handskar blir på samma sätt som händer förorenade vid smutsigt arbete och kan på så sätt sprida smitta om de inte
byts efter varje moment. Liksom händer och kläder utgör även håret en risk för smittspridning och därför skall långt hår sättas upp (Edstedt & Ransjö, 2005). Då huden är i god kondition med en stabil normalflora fungerar den effektivt som skydd mot infektioner. Både små och stora infekterade sår utgör en stor risk för kliniska infektioner och därför bör arbete med direkt patientvård undvikas om sår förekommer på händer och fingrar. Rapport om eventuella sår skall ges till arbets-ledaren (Ericson & Ericson, 2002), som därefter tar ett beslut om de åtgärder som eventuellt skall vidtas. För att synliggöra smuts under naglar skall inte nagellack eller påbyggnadsnaglar användas. Dessutom skall naglarna vara kortklippta då långa naglar kan förorsaka hål i handskar. Ringar, armband och klockor samlar bakterier och förhindrar en god handhygien. Även skador på patienten kan förorsakas av smycken och skall därför inte användas inom vården. Halsband liksom örhänge får bäras om de inte hänger ner i arbetsfältet (Edstedt & Ransjö, 2005).
Val av kateter
Vid val av kateter måste hänsyn tas till kateterns storlek, typ och material innan patienten katetriseras (Almås, 2002).
Kateterns grovlek anges i Charrière (Ch) eller i French (Fr) och kan variera mellan 10-24 Ch för vuxna. Valet av grovlek bestäms utifrån vilken typ av kateterisering som skall göras. Det är viktigt att rätt kateterstorlek används då en tunn kateter kan ge komplikationer som falska gångar samt fistlar och en grov kan ge tryckskador på urinröret (a a).
Till kvinnor används en kort nelatonkateter och till män nelatonkateter eller Tiemann vid tömning av urinblåsan. Då mannens urinrör är längre än kvinnans väljs därför en längre kateter. Förutom dessa finns även lågfriktionskatetrar och trevägskatetrar (a a).
Kateter av PVC- plast eller lågfriktionskatetrar används vid engångskateterisering och vid steril eller ren metod. Katetrar som inte ligger kvar i mer än 14 dagar är belagda med silikon-, hydrogel- eller teflonbeläggning. Silikonkatetern används även till patienter med KAD i de fall då patienten beräknas ha katetern i två till tre månader. Trevägskatetrar används vid genomspolning av blåsan och förekommer endast av latexmaterial (a a).
Lagar
Nedanstående lagar är viktiga att beakta i detta sammanhang: Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763) Sekretesslagen (SFS 1980:100)
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbets-uppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård, (SOSFS 1997:14) Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS (SFS
1998:531)
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763)
Denna lag avser att Hälso- och sjukvården medicinskt skall förebygga, utreda samt behandla sjukdomar och skador. Lagen säger att vården skall vara lika för alla och respektera lika värde hos människor. Dock skall tillgången till vården
vara behovsstyrt. I samråd med patienten skall en individuell anpassning av information, undersökning, vård och behandling ges. Undersköterskorna i studien visade stort kunnande enligt denna författning, då de informerade och behandlade varje patient som en enskild individ.
Från och med den första januari 2007 kommer en förändring av denna lag att träda i kraft, som bland annat innebär att vården skall ”/.../vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen/.../”. Då föreliggande studie till stor del berör området gällande hygien tas denna lag upp för att belysa vikten av god hygienisk standard. Sekretesslagen (SFS 1980:100)
1 kap. Inledande bestämmelser
1 § ”Denna lag innehåller bestämmelser om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet och om förbud att lämna ut allmänna handlingar.” Detta innebar i undersökningens fall att respondenterna avidentifierades och materialet som samlats in förvarades oåtkomligt för att sedan förstöras efter att studien avslutas. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbets-uppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) Den uppgift som delegeras skall noggrant vara definierad samt beskriva vid vilka förutsättningar delegeringen skall gälla. Den är personlig samt tidsbestämd och får högst gälla ett år eller under en bestämd tid. Delegering får ges av hälso- och sjukvårdspersonal som är reellt och formellt kompetent. Att vara formellt kompetent innebär ett innehavande av yrkesutövande legitimation eller godkänd högskoleutbildning som lett till yrkesexamen. Överlåtelse av en arbetsuppgift får ges till någon som saknar formell kompetens men är reellt kompetent för upp-giften. Reell kompetens innebär en praktisk erfarenhet eller fortbildning inom det uppgiften för delegering avser. Att överlåta en uppgift får endast ske då det är för-vissat om att god och säker vård bedrivs och att delegeringen inte är ämnad för ekonomiska skäl eller för att lösa rådande personalbrist.
Vid en delegering har den som delegerar ansvar för att delegeringsmottagaren innehar god kunskap och erfarenhet för att utföra uppgiften, så att denna genom-förs utan risk och på ett korrekt sätt. Förutom detta ansvarar även den som
delegerar för uppföljningen av uppgiften för att försäkra sig om att den har utförts rätt (a a).
Då undersköterskorna i studien utförde spolningen av kateter innebär detta att de ovannämnda lag har nyttjas.
Lag om yrkesverksamhet på Hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531)
Arbetet som hälso- och sjukvårdspersonalen utför skall överensstämma med vetenskap och beprövad erfarenhet. Så långt det är möjligt skall vården utformas och genomföras i samråd med patienten som skall visas omtanke och respekt. Detta förhållningssätt var tydligt bland de observerade undersköterskorna.
Ansvaret för att hälso- och sjukvårdspersonalen utför sina uppgifter korrekt bär de själva (a a).
Tidigare forskning
Aktuell tidigare forskning på området kateteromvårdnad har påträffats. De flesta studier fokuserar på komplikationerna av långvarigt kateterbärande. Få studier har påträffats angående spolning och riktlinjerna kring KAD.
Stewart (2006) belyser behovet av att uppdatera riktlinjer vid allmän kateter-omvårdnad så att de bättre överensstämmer med nya rön och evidensbaserad om-vårdnad. Genom förbättrade riktlinjer skulle uppkomsten av infektioner och komplikationer relaterat till bristande engagemang minska och förbättra standarden. Enligt Stewart (a a) bör riktlinjerna uppdateras vartannat år för att säkerställa bästa möjliga omvårdnad. I en liknande studie av Marklew (2004) studerades de redan befintliga riktlinjerna samt övrig litteratur som behandlar omvårdnad vid kateterisering. Detta gjordes för att finna bästa möjliga
kateteromvårdnad. Resultatet av studien visade bland annat att de riktlinjer som redan fanns var väl uppdaterade och stöttades av den granskade litteraturen. Tammelin (2005) avser i sin studie från år 2002 att kartlägga förekomsten av KAD-bärande patienter i den svenska sjukvården. Som jämförelse användes en studie från 1994. Dock motsvarar inte dåtidens äldrevård dagens och därför gick inte studierna att jämföra på denna punkt. Däremot visar Tammelins studie en ökning bland KAD-bärande patienter från 12 % till 16 % inom den övriga delen av sjukvården.
I en studie av Madigan och Felber (2003) påvisas sambandet mellan användning av KAD under en längre tid och urinvägsinfektion samt bakterier i urinen.
Förutom ovan nämnda komplikationer kan bärandet av en kateter även ge upphov till stenbildning och blockering i katetern. I studien nämns olika åtgärder för att minska risken för att dessa komplikationer inte skall uppstå.
Spolning av kateter och vikten av kunskap kring detta belyses i en artikel av Castledine (2006). Ett ansvarsfall kring kateterspolning beskrivs om hur fel det kan gå om vårdpersonalen inte besitter rätt kunskap och kännedom kring rikt-linjerna beträffande kateterspolning. För att undvika misstag är det viktigt att personalen är medveten om tillvägagångssätt vid kateterspolning och om dess risker och komplikationer.
Samtliga studier har beskrivit kateterisering och dess komplikationer samt granskat riktlinjer och litteratur, dock har inga studier liknande föreliggande genomförts. Därför har denna studie valts att genomföras för att kunna klargöra hur det går till i praktiken jämfört med Handbokens riktlinjer och hygienrutiner. Handboken
År 2002 kom den första Handboken för hälso- och sjukvårdspersonal ut på Internet som ett resultat av ett samarbete mellan Sveriges kommuner och landsting, som ansåg att lokala metodböcker och handböcker gemensamt skulle sammanställas (Gustafsson, 2006). Handbokens riktlinjer gällande kateterspolning uppdaterades den första september 2006 (Fryklund, 2006) och de basala
hygienrutinerna uppdaterades i mitten av november 2005 (Edstedt & Ransjö, 2005).
Syftet med Handboken är att säkerställa kvaliteten, säkerheten samt vidare-utvecklingen av vården i Sverige. Allt innehåll är baserat på vetenskap och
beprövad erfarenhet. Som grund ligger bland annat Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen. Handboken vänder sig till all vårdpersonal och därför förutses det att en grundläggande utbildningsnivå finns hos användarna (Gustafsson, 2006).
Definitioner
KAD är en kvarliggande kateter i urinröret som avlastar blåsan vid tömnings-svårigheter till följd av till exempel prostataförstoring eller efter operationer (Nationalencyklopedin, 2006-11-15a).
I Nationalencyklopedin (2006-11-15b) beskrivs katetern, som ett rörformat, styvt eller böjligt instrument av metall, glas, gummi, plast som genom antingen
normala eller kirurgiskt anlagda kroppsöppningar kan föras in i eller genom kanalformade kroppsdelar.
Skyddsrock är en rock som skall bäras utanför sjukhuskläderna vid direktkontakt med patienten eller patientens säng samt vid hantering av smutsiga föremål (Edstedt & Ransjö, 2005).
I denna studie är uppsatt hår och kortklippt hår detsamma. Uppsatt hår innebär att håret sätts upp och inte hänger ner i arbetet, kortklippt hår menas en hårlängd som inte går att sättas upp.
Desinfektion före respektive efter spolning innebär att händerna desinficeras i rummet där spolningen sker.
Handboken för hälso- och sjukvårdspersonal nämns i denna studie som Handboken (Edstedt & Ransjö, 2005;Fryklund, 2006).
Checklistan (bilaga 1) är en avskrivning av Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal och är därför synonym med den (Edstedt & Ransjö, 2005;Fryklund, 2006).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syfte
Föreliggande studie syftar till att beskriva överensstämmelsen mellan hur KAD-spolningar genomförs i praktiken och de riktlinjer som ges i Handboken avseende KAD-spolning.
Frågeställning
På vilket sätt skiljer respektive överensstämmer det praktiska förfarandet vid KAD-spolning med riktlinjerna i Handboken beträffande hygien, material och tillvägagångssätt?
METOD
En observationsstudie med en kvalitativ ansats har genomförts. Det beräknades att genomföra mellan sex till åtta observationer på en vårdavdelning med inriktning urologi i södra Sverige.
Litteratursökning
Artikelsökning har skett genom databaserna Pubmed, CINAHL, med följande sökord; Bladder, Irrigation, Urinary catheterization, Nursing, Practice guidelines, Guideline Adherence. Övrig litteratur har hämtats från Malmö Högskola, Lunds Universitet och Internet.
Urval
Den första informationen angående studien lämnades till chefen på avdelningen. Undersköterskorna valdes ut av avdelningschefen och grundade sig på ett händelseurval som innebar att de valdes ut genom speciella händelser, i detta fall spolning av KAD (Polit et al, 2006). Det gavs ingen möjlighet att träffa
undersköterskorna innan studiens start, vilket innebar att författarna presenterade sig för undersköterskorna först samma dag som studien påbörjades.
Inklusionskriterier
Patienterna som deltog i studien var bärare av KAD och skulle få den spolad på grund av olika orsaker. Hur länge katetern burits, patientens kön, eller ålder hade ingen betydelse, då det endast var momentet spolning som skulle observeras. Samtliga som deltog i studien fick muntlig och skriftlig information och skrev därefter på en samtyckesblankett.
Datainsamling
Föreliggande studie är en observationsstudie med ett ickedeltagande förhållnings-sätt, vilket innebar att författarna observerade KAD-spolningarna ur ett
utifrånperspektiv och deltog därmed inte i observationerna (Polit et al, 2006). Momentet KAD-spolning observerades utifrån en checklista med korta personliga anteckningar. Insamling av datamaterial pågick under en vecka, där varje
observation tog cirka 15-20 min. Genomförande
Under studien observerades momentet KAD-spolning. Handboken och dess rikt-linjer studerades och utifrån dessa skrevs punkter ner som skulle ingå i
observationerna (Edstedt & Ransjö, 2005;Fryklund 2006). Detta blev checklistan (bilaga 1) som följdes under samtliga observationer. Observationerna var
strukturerade, vilket innebar att observatörerna beträdde forskningsfältet medvetna om vad som skulle observeras (Polit et al, 2006). Anledningen till det strukturerade tillvägagångssättet grundade sig på att endast en observatör deltog per observation, detta blev således garantin för att exakt samma moment skulle observeras av båda.
Tillsammans med undersköterskorna gick observatörerna in i rummet där spolningen skulle ske, och gav där den muntliga och skriftliga informationen till patienterna angående studien. Därefter gav undersköterskorna information angående spolningen och påbörjade därefter momentet.
Innan observationerna påbörjades gjordes förstudier på Malmö Högskolas kliniska träningscenter. Observatörerna plockade fram de material som ingår i en
kateterspolning och gjorde en genomgång av tillvägagångssättet utifrån Hand-bokens riktlinjer (bilaga 1). Förhoppningen var att lättare känna igen sig i processen vid observationstillfällena.
Etiska övervägande
För att genomföra studien gav verksamhetschefen samt det lokala etikprövnings-rådet vid Hälsa och samhälle, Malmö Högskola tillstånd. KAD-spolning är en utlämnande situation för patienten och kan upplevas som olustig, då patienten hamnar i en beroendeställning. Därför var det av största vikt att skapa en trygg och förtroendegivande miljö. Information gavs grundligt till patienterna och undersköterskorna och beskrev undersökningen, dess syfte samt att studien var frivillig och när som helst kunde avbrytas. Efter att informationen givits krävdes ett skriftligt samtycke för att deltaga i studien. All information som inhämtades under studien är konfidentiell och med anledning av detta nämns inte det sjukhus eller avdelning där observationerna skedde. Som ovanstående fakta beskriver är KAD-spolning en utlämnande situation för patienten och därför har diskussioner förts kring huruvida båda eller endast en av författarna skulle deltaga vid
observationerna. Slutsatsen blev att endast en skulle deltaga vid varje observation då det är patientens trygghet och välmående som kommer i första hand. Denna slutsats styrks av Helsingforsdeklarationen (2006-09-15) vars centrala del innebär att garantera säkerhet och skydda individen.
Det har diskuterats kring hur många dagar innan informationen skulle ges till patienterna så de hade tid att sätta sig in i studien och eventuellt godkänna deltagandet. För att patienten skulle få tillräcklig kännedom och insikt i studien vore det önskvärt om författarna två dagar innan kunnat informera dem. Då vårdtiderna var relativt korta och komplikationer oftast tillstöter plötsligt, innebar detta att patienten inte fick så lång betänketid som önskats.
Databearbetning och dataanalys
Datamaterialet har analyserats utifrån en analytisk induktion som bland annat innebar att materialet granskades först efter att all data samlats in (Hartman, 2004). Ju fler punkter som var utförda i checklistan, desto bättre efterföljdes Handboken. Med inspiration från Hartman (a a) har materialet analyserats i
följande steg. Steg 1
Observationerna och checklistans punkter renskrevs. Det innefattade även de personliga anteckningarna och andra iakttagelser som ägt rum under
observationstillfällena. Varje observation skrevs på en sida. Steg 2
Materialet lästes upprepande gånger och det mest intressanta markerades med penna. Varje sida av de renskrivna observationerna lades bredvid varandra. Detta sparade tid då det som markerats blev mer framträdande och därmed mer över-blickbart.
Steg 3
Materialet klipptes ner till mindre delar, där varje del utgjordes av en punkt i checklistan.
Steg 4
Materialet diskuterades. Bådas synpunkter togs tillvara och skrevs ner för att få en bredare analys och större variation på resultat av materialet.
Steg 5
Tre kategorier utformades. Steg 6
De begrepp som handlade om samma sak fördes samman, bearbetades och skrevs ner under respektive kategori.
Steg 7
Citat valdes ut för att få högre tillförlitlighet på materialet. Steg 8
Intressanta och återkommande noteringar utöver kategorierna sammanställdes som bifynd, vilket i resultatredovisningen utgör kategori fyra.
Steg 9
Slutligen gjordes en sammanfattning av resultatet.
RESULTAT
Totalt genomfördes sex observationer, samtliga på äldre manliga patienter. Två kvinnliga undersköterskor deltog i studien. Efter återupprepande läsning och analys enligt ovan presenteras härmed resultatet i följande kategorier:
Hygien Material
Tillvägagångssätt Bifynd
För att lättare kunna läsa och förstå resultatet och resultatdiskussionen rekommenderas det att ha checklistan (bilaga 1) nära till hands. Resultatet i tabellerna har valts att presenteras i procent för att tydliggöra följsamheten.
Hygien
Tabell 1. Undersköterskornas följsamhet kring hygienrutinerna. Observationer n = 6 (100 %)
Användning av skyddsrock 0 %
Handdesinfektion före och
efter 33,3 %
Handdesinfektion endast före 33,3 % Handdesinfektion endast efter 0 %
Användning av handskar 100 %
Uppsatt/kort hår 66,7 %
Användning av armbandsklocka 66,7 % Bärande av örhänge (ploppar) 100 %
Bärande av halsband 33,3 %
Användning av ring 33,3 %
Användning av nagellack 0 %
Användning av nagelpåbyggnad 0 %
Synliga sår på händer eller
fingrar 0 %
n = antal observationer
Vid samtliga observationer genomfördes spolningen i frånvaro av skyddsrock. En jämförelse gjordes med Handbokens basala hygienrutiner som visade en olikhet i detta avseende. Enligt Handboken skall skyddsrock användas vid direkt kontakt med patienter samt vid hantering av smutsiga föremål (Edstedt & Ransjö, 2005). I två av observationerna desinficerades händerna både före och efter spolning, vilket innebar att dessa helt överensstämde med Handboken (Edstedt & Ransjö, 2005). I ett av fallen desinficerades även handskarna:
”Undersköterskan tog på sig handskar och desinficerade även dem.” (Observation A)
”Vid ett av tillfällena gick undersköterskan iväg med materialet till skölj-rummet efter avslutad spolning, händerna kan ha desinficerades där.” (Observation B)
Desinficering endast före spolning förekom i två av observationerna, total avsaknad av handdesinfektion förekom i två. Följsamheten kring riktlinjerna gällande användning av handskar visade sig vara hundraprocentig då dessa användes i samtliga observationer:
Uppsatt/kort hår förekom vid fyra av observationerna, men i resterande fall upp-fylldes inte hygienrutinerna som anges i Handboken. Enligt den skall håret vara uppsatt vid arbete inom vården då det kan vara en smittväg för indirekt kontakt-smitta (kontakt-smitta mellan patienter, via personalens händer och kläder) (Edstedt & Ransjö, 2005).
Armbandsklocka användes vid fyra av observationerna. Vid samtliga sex observa-tioner bars små örhängen i form av så kallade ploppar. Utöver detta bars även halsband och ring vid två tillfällen. Detta skiljer sig jämfört med Handboken, som skriver att smycken inte får bäras av sjukvårdspersonal då de samlar bakterier, omöjliggör en god handhygien och kan skada patienten. Örhängen i form av ploppar kan däremot användas, eftersom de inte hänger ner i det arbete som ut-förs. Trots att piercing utgör en risk för kontaktsmitta har inte någon bevisad smittrisk funnits om hålet är läkt (a a).
Handbokens hygienrutiner gällande nagellack, nagelpåbyggnad eller synliga sår på händer eller fingrar efterföljdes helt, då detta inte förekom i någon av
observationerna. Material
Tabell 2. Materialanvändning vid kateterspolning.
Observationer n = 6 (100 %) Riklig mängd steril natriumklorid 9 mg/ml 100 %
Spolspruta 100 %
Skål för den sterila spolvätskan 100 %
Rondskål 100 %
Underlägg 66,7 %
n = antal observationer
Vid samtliga spolningar användes steril natriumklorid 9 mg/ml, spolspruta, skål för den sterila spolvätskan samt rondskål. Vid fyra av fallen användes utöver ovannämnda material även underlägg. Dessa observationer efterföljde således Handbokens riktlinjer helt gällande material (Fryklund, 2006):
”Materialet togs fram rent rutinmässigt av undersköterskan.” (Observation A) Vid tre av observationerna plockades allt material fram i närvaro av
observatörerna. Vid de resterande tre var materialet redan framdukat innan observatören kom in i rummet:
”Det visade sig att allt material redan var framdukat när rummet beträddes.” (Observation C)
Tillvägagångssätt
Tabell 3. Tillvägagångssättet vid spolning av kateter.
Observationer n = 6 (100 %) Den höggradigt rena skålen fylldes med
natriumklorid och drogs upp i spolsprutan. 100 % Sprutade in 10-20 ml natriumklorid och
kontrollerade att vätskan gick att föra in och
att den lätt rann ut. 0 %
Urinblåsan fylldes med 60-100 ml
natrium-klorid och orsakade inte smärta. 100 % Vätskan rann ut alternativt aspirerades till
hälften. 0 %
Upprepande av proceduren då vätskan inte var
klaraktig. 33,3 %
Kontrollerade och mätte så vätskan inte blev
stående kvar i urinblåsan. 100 %
n = antal observationer
Den höggradigt rena skålen fylldes med steril natriumklorid och drogs upp i spol-sprutan och därefter fylldes blåsan totalt med cirka 60 ml natriumklorid (punkt ett och tre i checklistan). Detta skedde under samtliga observationer och
överrensstämde således med Handbokens riktlinjer (Fryklund, 2006). Genom detta tillvägagångssätt innebar det att punkt två inte genomfördes vid någon observation:
”Undersköterskan var observant på patientens reaktion då urinblåsan fylldes med vätskan.” (Observation B)
Enligt Handboken skall vätskan rinna ut, alternativt aspireras till hälften (punkt fyra i checklistan). Detta överensstämde inte vid någon av observationerna, då istället all vätska som spolats in aspirerades (a a):
”Undersköterska hade en kontinuerlig dialog med patienten under momentet då vätskan aspirerades, för att försäkra sig om att patienten inte upplevde smärta eller annat obehag.” (Observation E)
Vid två av observationerna upprepades punkt ett och tre (se checklistan) tills returvätskan var klar. Då vätskan var klaraktig vid första aspiration vid de resterande fyra observationerna upprepades således inte proceduren och därför genomfördes inte punkt fem. All vätska aspirerades i samtliga sex observationer, vilket innebar att mängden vätska kunde mätas (punkt sex i checklistan). På så sätt kontrollerades det att ingen vätska blev stående kvar i urinblåsan.
Bifynd
Under studiens gång har en del andra iakttagelser gjorts. Bifynden har främst handlat om information till och bemötande av patienten. Vid varje patienttillfälle fanns en god stämning mellan undersköterska och patient. Undersköterskorna gav
tydlig och lättförstålig information om tillvägagångssättet och syftet med spolningen:
”Undersköterskan gav noggrann information innan spolningen påbörjades.” (Obs. C)
Vid samtliga observationer var undersköterskan lyhörd, tillmötesgående och be-svarade frågor samt funderingar från patienten på ett lugnt och förstående sätt:
”Patienten blev sedd och undersköterskan tog tillvara patientens behov under besöket.” (Obs. F)
Resultatsammanfattning
Vid en jämförelse mellan de olika kategorierna visade det sig att den som efter-följde Handbokens riktlinjer i högst grad var materialkategorin, där endast under-lägg saknades i två av observationerna. Följsamheten kring hygien och tillväga-gångssätt skiljde sig mest från Handbokens riktlinjer. Det fanns en avsaknad av skyddsrock, handdesinfektion och uppsatt hår. Dessutom bars smycken av under-sköterskorna. Skillnader fanns gentemot Handbokens riktlinjer gällande tillväga-gångssättet i punkterna två, fyra och fem (Edstedt & Ransjö, 2005;Fryklund, 2006).
DISKUSSION
Till en början var studien en uppdragsbeställning från en kirurgisk avdelning, men då underlaget var för tunt för att genomföra studien där bestämdes det i samråd med klinisk lärare och avdelningschef att studien skulle genomföras på en annan avdelning.
Metoddiskussion
Valet att göra en observationsstudie grundade sig på att observationer är en lämplig datainsamlingsmetod där bland annat beteende och aktiviteter kan studeras. Styrkan med observationer är att de kan ge stort djup, variationer, förståelse av beteende och sociala situationer och nå insidan av ett fenomen. Förutom detta är observationsstudier en flexibel metod då de kan kompletteras med intervjuer (Polit et al, 2006).
Författarna utformade en checklista som innebar att exakt samma moment observerades. En noggrann genomgång av checklistan gjordes innan studien påbörjades. Författarna ansåg sig ha liknande förförståelse inom området gällande kateter och därmed skulle observationerna tolkas på likartat sätt. Anledningen till att endast en författare deltog per observation berodde på ett etiskt övervägande, då KAD-spolning är en utlämnande situation för patienten.
Tanken var att genomföra mellan sex till åtta observationer. På grund av att materialet blev mättat efter sex observationer genomfördes därför inga fler. En förklaring till denna mättnad kan vara att det inte gavs möjlighet att observera fler än två undersköterskor under studieperioden. Ett större antal deltagare hade möjligtvis resulterat i fler observationer. Inledningsvis var avsikten att observera
sjuksköterskor som skulle utföra KAD-spolningar, som enligt Björkman och Karlsson (2001) är en sjuksköterskeuppgift, men då studien grundades på ett händelseurval kom urvalet att bestå av undersköterskor. I dessa fall har under-sköterskorna gått under SOSFS 1997:14 som bland annat säger att delegering får ske om det är förenligt med god och säker vård.
Tanken var innan studiens start att deltagarna i lugn och ro skulle få information och tid att sätta sig in i studien. Så blev inte fallet, då varje patienttillfälle avlöpte fort. Patienten fick tid att sätta sig in i studien, men inte den tid som författarna önskat. På grund av rådande omständigheter fanns det bara möjlighet att observera två undersköterskor, vilka således valdes ut av avdelningschefen. Författarna hade som förhoppning att informera undersköterskorna någon dag innan studien på-börjades, dock fanns det ingen tid över för detta då undersköterskorna var upp-tagna med patienter vid de tänkta informationstillfällena. Därför fick under-sköterskorna den första muntliga informationen via avdelningschefen tillsammans med författarnas skriftliga information. Det var först på dagen när studien på-börjades som det gavs möjlighet att träffa undersköterskorna och ge dem muntlig information, samt få samtyckesblanketten ifylld. Detta kan ha inneburit att de känt att de inte haft något annat val än att deltaga i studien.
Det ickedeltagande förhållningssättet grundade sig på att författarna hade som syfte att undersöka hur spolningen utfördes och ville inte på något sätt påverka resultatet genom att svara på frågor eller på något sätt deltaga i handlingen. Att interagera med studien kan bidra till missvisande resultat, då författarna visste vad som skulle observeras och ingå i studien.
Personliga kläder tillsammans med en sjukhusrock bars för att inte avvika från miljön och därmed ansåg författarna att den eventuella risken att påverka observationerna minimerades. Förhoppningen var att patienterna och vård-personalen skulle känna sig trygga och inte granskade i observatörernas närvaro och att undersköterskorna skulle genomföra spolningarna som de brukar. Enligt Carlsson (1991) kan observatörers närvaro medföra att deltagarna känner sig iakttagna och agerar annorlunda eller ändrar beteende. Då patienterna, trots information om ett ickedeltagande roll från observatörernas sida, hade undringar kring annat än studien kändes det svårt att inte kunna besvara dessa, då viljan fanns att göra det.
Observationerna utfördes under en vecka. Samtliga gjordes på förmiddagen, då KAD-spolning är mest förekommande enligt personalen. Varje observations-tillfälle tog cirka 15-20 min ochskedde på en och samma avdelning i två olika undersökningsrum, single positioning (Polit et al, 2006). Mellan varje observation väntade observatörerna på expeditionen. Undersköterskorna meddelande när en spolning skulle ske, men inte indikationen för denna, och då studien syftade till att se momentet KAD-spolning ställdes därför inga frågor kring detta.
Eftersom varje spolning skedde under kort tid fanns ingen tid till eftertanke kring materialet och tillvägagångssättet. Därför var de förstudier som gjordes till stor hjälp med tanke på att inga frågor kunde ställas till undersköterskorna om något var oklart, på grund av det ickedeltagande förhållningssättet. Syftet med för-studierna var att snabbare kunna identifiera materialet, samt känna igen tillväga-gångssättet och därmed inte missa några betydelsefulla delar av momentet. Detta för att observationerna skulle få en så god kvalitet som möjligt.
Trots en på förhand välutarbetad checklista har författarna i efterhand märkt att andra moment tolkats in i observationerna utöver checklistans punkter. Observa-tionerna har utförts subjektivt och då observaObserva-tionerna inte genomförts tillsammans har detta inneburit att omgivande miljö tolkats på olika sätt. Detta noterades då sammanställningen av de personliga anteckningarna gjordes. Att ha analyserat materialet utifrån en analytisk induktion (Hartman, 2004) kan ha inneburit att saker som iakttagits ”glömts” bort när analysen väl skulle göras. Därför fick de personliga anteckningarna stor betydelse, för att förhindra att detta skulle uppstå. Resultatdiskussion
Resultatet av studien visade att hygienkategorin till viss del inte uppfyllde Hand-bokens hygienrutiner (Edstedt & Ransjö, 2005). Den punkt som avvek mest från Handbokens hygienrutiner var avsaknaden av skyddsrock. Personalens kläder ut-gör tillsammans med händer den största risken för smitta (Ericson & Ericson, 2002) och därför bör skyddsrock användas. Total avsaknad av desinficering av händerna förekom i två av observationerna. Det kan ha berott på att under-sköterskorna förlitat sig på användandet av handskar och inte förstått betydelsen av att även desinficera sina händer. I två av observationerna desinficerades händerna endast före spolning, men då undersköterskan direkt gick till skölj-rummet efter spolningen kan händerna ha desinficerats där. Enligt Almås (2002) skall händerna desinficeras omedelbart före och efter momentet. I de resterande två observationerna förekom handdesinfektion såväl före som efter. Dessutom desinficerades även handskarna vid ett av dessa tillfällen.
Uppsatt/kort hår förekom i fyra av observationerna, men vid de resterande var håret nedsläppt. Om håret inte sätts upp kan detta vara ytterligare en smittväg, och hår får därför enligt Handboken inte hänga ner i arbetsfältet. Vid samtliga
observationer bars örhänge i form av ploppar, vilket går bra att använda då dessa inte hänger ner då arbetet utförs (Edstedt & Ransjö, 2005). Armbandsklocka an-vändes vid fyra av observationerna. Denna kan ha burits på grund av att varje patienttillfälle var tidsbegränsad. Istället för att bära armbandsklocka skulle det vara möjligt att ha en klocka i fickan eller fäst på sjukhuskläderna. Användandet av ringar förekom i två av observationerna. Studier visar att huden under en ring består av mer bakterier än övrig hud (Boyce et al, 2002). Halsband bars vid två tillfällen. Enligt Handboken går det bra att bära ett sådant om det inte hänger ner i arbetsfältet (Edstedt & Ransjö, 2005). Attityder mot att bära smycken i vården har enligt Olausson (2006) dock förändrats till det bättre. Policyn på avdelningen gentemot smycken skulle också kunna spela roll i vad vårdpersonalen bär. För-utom att smycken utgör en smittorisk kan även användandet skada patienten (Edstedt & Ransjö, 2005). Avsaknaden av nagellack, nagelpåbyggnad samt sår på händer eller fingrar var hundraprocentig. En trolig orsak till resultatet skulle i föreliggande studie kunna bero på att medvetenheten kring detta är större än kring de andra delarna inom hygienkategorin.
Materialkategorin hade bäst överrensstämmelse med Handboken. Under fyra av observationerna användes det material som står i Handboken. Vid två observa-tioner användes inte underlägg. Syftet med att använda underlägg skulle kunna vara att skydda britsen mot vätskor och förhindra bakterier på den, samt att samla upp eventuell spilld vätska. Vid tre av observationerna plockades allt material fram i närvaro av observatörerna. Materialet togs fram på ett rutinmässigt sätt, vilket kan tyda på ett beteende som inte har påverkats av observatörernas närvaro.
I resterande fall var materialet framdukat redan innan observatörerna kom in i rummet. Detta kan ha berott på att undersköterskorna ville ha tid på sig att för-bereda allt så att rätt material fanns på plats eftersom tidsramen var kort för varje patienttillfälle. Förberedelserna kan ha varit ett tidssparande, eller som tidigare nämnt, ett rutinmässigt sätt. Möjligtvis kan undersköterskan ha varit nervös inför observationerna, och därför velat förbereda allt i lugn och ro. Det fanns en god planering gällande material då allt fanns på plats när spolningen skulle påbörjas. Istället för att spola in 10-20 ml natriumklorid, spolade undersköterskorna in 60 ml natriumklorid på en gång. Detta sätt medför ett slutet system och skulle därmed kunna minska risken för UVI. Enligt Handboken skall 10-20 ml natrium-klorid spolas in i blåsan och lätt rinna ut (Fryklund, 2006). Författarna anser att tillvägagångssättet enligt Handboken medför ett extra moment då systemet inte förblir slutet. Förslagsvis skulle 10-20 ml försiktigt kunna spolas in och därefter kontrolleras så att det går att aspirera. Därmed behålls det slutna systemet. Det framgår inte om det är tänkt att all vätska skall rinna ut eller endast liten mängd (se punkt två i checklistan). Punkt två har tolkats av författarna som att det bara är lite av den inspolade vätskan som skall rinna ut. I punkt tre i checklistan står det att urinblåsan skall fyllas med 60-100 ml och inte orsaka smärta (a a), något som undersköterskorna var observanta på då de iakttog patienten och frågade hur det kändes. Denna punkt anser författarna vara otydlig då det inte framgår om det är natriumklorid utöver den redan inspolade mängden (10- 20 ml) eller den totala mängden natriumklorid. Därför har den tredje punkten varit svårbedömd, dels för att det var svårt att veta den exakta inspolade mängden och dels att punkten gick att tolka på olika sätt. Författarna utgick från att den sammanlagda vätskan natriumklorid skulle vara 60-100 ml.
Istället för att aspirera vätskan till hälften, alternativt låta vätskan rinna ut, (punkt fyra i checklistan) aspirerades istället all vätska av undersköterskorna, detta för-farande skiljde sig med tillvägagångssättet enligt Handboken. Trots olikheten mot Handboken kunde vätskan ändå mätas och kontrolleras så att inget fanns kvar i urinblåsan (punkt sex).
Vid två spolningar genomfördes punkt fem, Handboken nämner inte från vilken punkt som proceduren skall upprepas ifrån, eller om blåsan helt skall tömmas innan proceduren åter påbörjas. Då fyra av spolningarna hade en klaraktig vätska vid första aspirationen fanns därför ingen anledning att återupprepa proceduren. Således anser författarna att undersköterskorna har genomgått ett korrekt
tillvägagångssätt enligt Handboken, eftersom det inte har funnits skäl att upprepa proceduren. Förslagsvis skulle det finnas riktlinjer i Handboken som beskriver tillvägagångssättet om vätskan är klaraktig redan efter första aspirationen. Precis som Casteledine (2006) beskriver i sin studie är det viktigt att riktlinjerna efterföljs vid KAD-spolning för att minska risken för komplikationer.
Samma undersköterska har haft olika förfarande vid olika observationer gällande hygien, materialanvändning samt tillvägagångssätt som presenterats ovan. Författarnas närvaro kan ha haft en inverkan på dessa skillnader.
Då de personliga anteckningarna till stor del bestod av noteringar kring bemötandet av och informationen till patienten från undersköterskan, har detta framkommit som ett bifynd i studien. Genom att undersköterskorna bemötte patienten på ett tillmötesgående och omtänksamt sätt, samt gav tydlig information
kan detta enligt författarna ha bidragit till att de kände sig mer tryggare, lugnare och mer delaktiga i omvårdnaden. Under samtliga patienttillfällen rådde det en god och vänlig atmosfär, då undersköterskorna bemötte patienterna enligt ovan-stående beskrivning. Efter spolningen gavs fortsatta råd och information om egenvård. Då patienten hade frågor besvarade undersköterskorna dessa på ett respektfullt och förstående sätt, i enlighet med HSL (SFS 1982:763) och LYHS (SFS 1998:531). Undersköterskorna var noga med att inte låta patienterna påverkas av den tidspress som rådde.
Med tanke på att bemötandet av och information till patienterna uppstod som ett bifynd i studien, hade det varit önskvärt om några av patienterna varit från andra kulturer, talat annat språk än svenska, varit kvinnor eller genomförts av även manliga undersköterskor för att påvisa eventuella skillnader gällande bemötande och information. Anledningen till att det inte fanns några kvinnliga patienter att observera berodde troligtvis på att användningen av KAD är mer förekommande bland män än kvinnor enligt SBU (2000). Användning av KAD ökar med stigande ålder (a a), och detta är något som märkts av då alla män som deltog i studien tros ha varit över 60 år.
Anledningen till att resultatet valts att presenteras i tabell och sifferform, trots att studien är kvalitativ, beror på att det blir lättare och mer tydligt att läsa resultatet under dem.
Då Handboken för hälso- och sjukvårdspersonal (Edstedt & Ransjö,
2005;Fryklund, 2006) är tillgänglig för allmänheten kan detta ha medfört att deltagarna i förväg kunnat läsa den och därmed förberett sig inför
observationerna, vilket kan ha påverkat resultatet. Detta var dock oundvikligt då information angående studien var nödvändig att ges och då alla som arbetar inom vården borde vara bekanta med Handboken.
Begränsningar
Då tiden för genomförandet av studien har varit kort, har detta inneburit en be-gränsad möjlighet att observera ett större antal undersköterskor. Önskvärt hade varit om även sjuksköterskor hade deltagit för att ha fått större variation och djup i studien. Det hade även varit intressant med möjligheten att göra en jämförelse mellan yrkeskategorierna. Förutom detta skulle även ett större antal deltagare ha bidragit till en högre trovärdighet för studien.
SLUTSATSER
Studien syftade till att beskriva överensstämmelsen mellan hur KAD-spolningar genomförs i praktiken och de riktlinjer som ges i Handboken avseende KAD-spolning. Den kategori som stämde bäst överrens med Handboken (Edstedt & Ransjö, 2005;Fryklund, 2006) var således materialkategorin. Minst följsamhet hade hygienkategorin samt tillvägagångssättet. Detta är rutiner som avdelningen förslagsvis skulle kunna se över. Studiens bifynd har innefattat information till och bemötande av patienten, som var ett framträdande förhållningssätt från under-sköterskorna vid varje observation.
Studiens underlag inkluderade två undersköterskor och sex observationer. Därför är resultatet inte generaliserbart i allmänhet. Trots att samma undersköterska del-tog i fler än en observation skiljde sig förfarandet åt mellan gångerna. På grund av detta valdes det att göra en jämförelse mellan observationerna.
Eftersom Handbokens riktlinjer (Fryklund, 2006) gällande tillvägagångssätt vid kateterspolning uppdaterades i år, är dessa aktuella. Dock föreslår författarna att riktlinjerna skulle kunna förtydligas i punkterna två, tre och fem, så att en så god och säker vård som möjligt ges och punkterna inte feltolkas. Då förfarandet enligt checklistans punkt två medför ett icke slutet systemet, ges här ett förslag till hur denna skulle kunna utformas: Spola försiktigt in 10-20 ml och kontrollera så att sköljvätskan går att föra in och att det går att aspireras ut. På detta sätt behålls det slutna systemet. Förslagsvis skulle det kunna stå såhär i tredje punkten under tillvägagångssättet: Fyll blåsan till en sammanlagd mängd av 60-100 ml
natriumklorid. Fyllnaden ska inte orsaka smärta. Punkt fem anger inte från vilken punkt proceduren skall upprepas, detta hade kunnat tydliggöras.
Framtida forskning
Ett förslag är att liknande studier genomförs med fler antal observationer, fler deltagare, jämförelser mellan sjuksköterskor och undersköterskor samt mellan av-delningar.
Att öka medvetenheten kring kateteromvårdnad är önskvärt då det finns mycket som kan göras för att reducera komplikationerna. Då studien har genomförts på en avdelning med inriktning på urologi är ett förslag att liknande studier som denna genomförs på andra ickespecialiserade avdelningar.
REFERENSER
Almås, H (2002), Klinisk omvårdnad Del 2. Stockholm: Liber AB.
Bjålie, J G m fl (1998) Människokroppen. Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB.
Björkman, E & Karlsson, K (2001) Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur.
Boyce J M et al (2002) Guidelines for hand hygiene in health-Care settings: Recommendations of the healthcare infections control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Infection Control And Hospital Epidemiologi, 23(12), 3-41.
Carlsson, B (1991) Kvalitativa forskningsmetoder. Falköping: Almqvist & Wiksell Förlag AB.
Castledine, G (2006) Nurse whose inexperience and negligence in bladder washout put her patient at risk. British Journal of Nursing, 15(3), 141. Edstedt, G & Ransjö, U (2005) Handbok för hälso- och sjukvård, basala
hygienrutiner och personlig hygien.
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryId =2604&ParentId=2593&ChapterId=2604&Preview=< 2006-11-03.
Ericson, E & Ericson, T (2002) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Fryklund, B (2006) Handbok för hälso- och sjukvårdspersonal kateterisering av
urinblåsa, omvårdnadsåtgärder.
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_article.asp?CategoryId =3502&ParentId=2619&ChapterId=3502&Preview=< 2006-11-03.
Gustafsson, U (2006) Handbok för hälso- och sjukvård, inledning.
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06_about.asp?CategoryId= 2283&ParentId=2283< 2006-11-15.
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Hellström, A-L & Lindehall, B (2006) Uroterapi. Lund: Studentlitteratur. Helsningforsdeklarationen (2002) Världsläkarförbundets Helsingforsdeklaration
>http://www.laakariliitto.fi/files/helsinkidecl.pdf< 2006-09-15.
Madigan, E & Felber Neff, D (2003) Care of patients with long-term indwelling urinary catheters. Online Journal of Issues in Nursing, 8(3).
Marklew, A (2004) Urinary catheter car in the intensive care unit. British Association of Critical Care Nurses, 9(1), 21-27.
Nationalencyklopedin (2006a) Cathéter à demeure. >http://www.ne.se/jsp/search/article.jsp?i_art_id=142020&i_history=1< 2006-11-15. Nationalencyklopedin (2006b) Kateter. >http://www.ne.se/jsp/search/search.jsp?h_search_mode=simple&h_ad vanced_search=false&t_word=kateter< 2006-11-15.
Olausson, E-M ( 2006). Samtal med hygiensjuksköterskan. Malmö: Universitets- sjukhuset, UMAS.
Polit, D F et al (2006) Essentials of nursing research,methods, appraisal and utilization (6th edition) Philadelphia: Lippincott.
SBU (2000) Behandling av urininkontinens, 10. Hjälpmedel.
>http://www.sbu.se/Filer/Content0/publikationer/1/urininkontinens_2000/urini nkontinens/Urin_kap10.pdf< 2006-11-23.
Schönebeck, J (1999), Blåskatetern och dess bruk. Växjö: Proffset AB. SFS 1980:100. Sekretesslagen.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.
SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på Hälso- och sjukvårdens område. SOSFS 1997:14. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av
arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård.
Stewart, E (2006) Development of catheter care guidelines for Guy´s and St Thomas. British Journal of Nursing, 15(8), 420-425.
Tammelin, A (2005) Urinkatetrar och antibiotikabehandling - följsamheten till riktlinjer kan bli bättre. Läkartidningen, 6(102), 378-381.
Bilaga 1 (1)
CHECKLISTA
Utförare Sjuksköterska Undersköterska Hygien Skyddsrock Handdesinfekton före efter Handskar
Uppsatt/kort hår Smycken:
Inget nagellack Ingen nagelpåbyggnad
Inga synliga sår på händer eller fingrar Material
Riklig mängd steril natriumklorid 9 mg/ml eller annan ordinerad vätska. Spolspruta eller färdigt spolset.
Skål för den sterila spolvätskan. Vissa spolsprutor har ett hårt fodral som går att använda som skål.
Rondskål/-ar för tömd vätska. Underlägg.
Tillvägagångssätt
1) Fyll spolsprutans hårda plastförpackning (steril) eller den höggradigt rena skålen med steril natriumklorid och dra upp i spolsprutan.
2) Spruta försiktigt in 10-20 ml och kontrollera att sköljvätskan går att föra in och att det lätt rinner ut.
3) Fyll urinblåsan med 60-100 ml. Fyllnaden ska inte orsaka smärta. 4) Låt vätskan rinna ut alternativt aspirera cirka hälften, så att undertrycket
inte orsakar skador i blåsväggen.
5) Proceduren upprepas tills returvätskan är klar. Mängden spolvätska som behövs kan variera.
6) Observera så att ingen vätska blir stående kvar i blåsan, genom att mäta hur stor mängd som spolas in och rinner ut.
Bilaga 1 (2) Anteckningar ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
