Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
POSTOPERATIV SMÄRTA-
EN KOMPLEX
UPPLEVELSE
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE UR
PATIENTENS PERSPEKTIV
KARIMA BERRO
ARBONA KRASNIQI
POSTOPERATIV SMÄRTA-
EN KOMPLEX
UPPLEVELSE
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE UR
PATIENTENS PERSPEKTIV
KARIMA BERRO
ARBONA KRASNIQI
Berro, K & Krasniqi, A. Postoperativ smärta - en komplex upplevelse. En syste-matisk litteraturstudie ur patientens perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Postoperativ smärta är en personlig och subjektiv upplevelse som påverkas av många olika faktorer. Trots att det har forskats mycket om postoperativa smärtor och smärtbehandlingar plågas fortfarande ett stort antal patienter av smärtor efter ett kirurgiskt ingrepp. Syfte med detta arbete är att beskriva patienternas upplevel-ser av den postoperativa smärtan och smärtbehandlingen genom att belysa fakto-rerna som påverkar dessa upplevelser, och hur de upplever smärtbehandlingen. Metoden är en systematisk litteraturstudie som bygger på Goodmans sju steg där kvantitativa och kvalitativa artiklar används. Resultatet är baserat på 11 artiklar som visar att patienternas upplevelse av postoperativ smärta påverkas av sömn-störning, dagliga aktiviteter, typ av ingrepp, ålder, genus, information, erfarenhe-ter, förväntningar av postoperativ smärta, ångest, depression och sjuksköterskans attityder. När det gäller patienternas upplevelse av smärtbehandlingen visar resul-tatet att patienterna vill ha kontroll över sin behandling, tillfredställelse med smärthanteringen är hög och behandlingen upplevs olika beroende på vilken smärtbehandling som ges. De flesta faktorerna som är angivna i resultatet kan påverkas med hjälp av tydlig information och sjuksköterskans bemötande. Nyckelord: faktorer, patient, postoperativ smärta, smärtbehandling, upplevelse.
POSTOPERATIVE PAIN –
A COMPLEX EXPERIENCE
A SYSTEMATIC REVIEW FROM FROM THE
PATIENT'S PERSPECTIVE
KARIMA BERRO
ARBONA KRASNIQI
Berro, K & Krasniqi, A. Postoperative pain - a complex experience. A systematic review from the patient's perspective. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Postoperative pain is a personal and subjective experience influenced by many different factors. Although it has been researched a lot about post-operative pain and pain treatments a large number of patients still suffer of the pain after a surgi-cal procedure. Aim of this study is to describe patients' experiences of postopera-tive pain and pain treatment by highlighting the factors that affect these experi-ences and how they experience pain treatment. The method is a systematic litera-ture review based on Goodman’s seven steps, where qualitative and quantitative articles have been used. The result is based on 11 articles which showed that pa-tients' experience of postoperative pain is influenced by sleep disruption, daily activities, type of surgery, age, gender, information, experiences, expectations of postoperative pain, anxiety, depression and the nurse attitudes. In terms of pa-tients´ experience of pain treatment outcome shows that the patients wanted to have control over their treatment, satisfaction with pain management is high and experiences of the pain management was different depending on the method of pain treatment. Most factors mentioned in the results may be affected by clear information and the nurse's response.
INLEDNING... 4
BAKGRUND ... 4
Definition av smärta ... 4
Postoperativ smärta ... 5
Kartläggning av patientens smärtor ... 5
Smärtbehandling ... 6
Sjuksköterskans roll i smärtbehandlingen... 8
Riktlinjer för smärtbehandling ... 9
Syfte ... 10
Frågeställningar... 10
Metod ... 10
Precisering av forskningsproblem... 11
Exklusions- och inklusions kriterier... 11
Plan för litteratursökning... 11
Identifiering av tillgängliga resurser ... 11
Identifiering av relevanta källor ... 11
Avgränsning av forskningsproblemet ... 12
Utveckling av en sökväg för varje söksystem... 12
Litteratursökning och datainsamling... 12
Tolka och värdera bevis ... 13
Sammanställning av bevisen ... 14
Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet ... 15
RESULTAT ... 15
Faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta ... 15
Sömnstörning ... 15
Dagliga aktiviteter ... 15
Typ av ingrepp ... 16
Ålder och genus... 16
Informationens betydelse ... 17
Erfarenheter och förväntningar av postoperativ smärta ... 17
Ångest och depression... 18
Sjuksköterskans attityder ... 19
Patienternas upplevelse av smärtbehandling... 20
Kontroll över sin behandling... 20
Smärtlindring... 20
Medicinisk behandling ... 21
DISKUSSION ... 22
Metoddiskussion ... 22
Resultatdiskussion... 23
Upplevelser av postoperativ smärta ... 23
Upplevelser av smärtbehandling ... 25 SLUTSATS ... 26 REFERENSER... 27 BILAGOR ... 30 Bilaga1 ... 30 Bilaga2 ... 31 Bilaga3 ... 32
INLEDNING
Smärta påträffas överallt, inom öppen vård lika väl som inom sluten vård. Intres-set för den postoperativa smärtan väcktes under vår verksamhetsförlagda utbild-ning på kirurgen. Eftersom omvårdnad vid smärta är enligt kompetensbeskrivutbild-ning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) en av allmänsjuksköters-kans arbetsuppgifter befästes intresset ytterligare. Att öka kunskap om hur smär-tan upplevs utifrån patientens perspektiv gör att patienten bemöts på bästa sätt. Enligt Harper m fl (2007) är postoperativ smärta en personlig och subjektiv upp-levelse som påverkas av många olika faktorer. Smärta är en komplex och mång-dimensionell reaktion mot verkliga eller potentionella vävnadsskador. Faktorer som påverkar uttrycket av smärta är förknippade med patienten, sjuksköterskan och den kliniska miljön. Smärtlindringsadministration påverkas av människans inställning och miljömässiga faktorer. Sjuksköterskans beslut om smärtlindring påverkas av sjukvårdsorganisationen, arbetsmiljöskift och oron över förvaltningen av opiater (Manias, 2004).
BAKGRUND
Manias (2004) hävdar att smärta inte kan mätas med objektiva instrument eller uttryckas fullständigt i ord på grund av dess subjektiva karaktär. Den kan bara mätas indirekt genom att utvärdera patienternas rapporter av smärta och deras manifesterande beteende. Sjuksköterskan har svårt att prioritera smärtbedömning-ar på ett sätt som fångsmärtbedömning-ar patienternas smärtupplevelse och ge kliniska uppgifter som behövs för en effektiv smärtbehandling. Smärtbedömning måste integreras i den organisatoriska strukturen i den kliniska miljön. Medvetande om att sjukskö-terskan och patienter inte har samma syn för smärtverktygen som används för bedömningen av smärta är viktigt att tänka på. Sjuksköterskor och patienter bör skaffa gemensamma betydelser för bedömningen av smärta som sker med dessa verktyg. Medvetande för sjuksköterskan behövs om patienternas smärtupplevelser och att lära sig att verkligen lyssna på patienterna och förstå deras smärtupplevel-ser bättre. Dessa rekommendationer kommer att bidra till att skapa en kultur där smärta bedöms inte bara för patienternas överlevnad och uthållighet men framför-allt för deras återhämtning.
Definition av smärta
”Smärta beskrivs som en subjektiv, obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som uppträder i samband med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller som beskrivs som om den orsakats av vävnadsskada.” (Simonsen, 2003)
Vid smärta upplevs känslan i sig som obehaglig och skrämmande. Den sätter igång det sympatiska nervsystemet vilket medför en höjd hjärtfrekvens, högt blod-tryck medan cirkulationen till huden minskar. Smärtor är indelade i akuta och kroniska smärtor. Akuta smärtor är en följd av en faktisk vävnadsskada i form av
skär eller brännskador. Kroniska smärtor kan hålla i sig under lång tid utan att det kan finnas samband mellan upplevelsen av kroniska smärtor och risken för väv-nadsskador. Smärtupplevelsen kan variera hos människor beroende av tidigare smärterfarenheter, social och kulturell bakgrund men smärta kan upplevas på oli-ka sätt vid skilda situationer av en och samma person (Bjålie, 2005).
Postoperativ smärta
Den postoperativa smärtan är en akut smärta orsakad av vävnadsskada som måste lindras för att motverka risken för fysiologiska och psykologiska komplikationer. Fysiologiska komplikationer kan framträda i lungorna, ökad halt av stresshormo-ner, kardiovaskulära förändringar, fördröjd postoperativ mobilisering, ökad risk för tromboembolitiska komplikationer och påverkad gastrointensinal funktion med risk för illamående och tarmmotilitet. Psykologiska komplikationer i form av ångest och depression kan uppstå vilket kan leda till ökad smärta och behov av smärtlindring (Rawal, 1999).
Att andas långsamt och att vara inaktiv är ofta strategier som patienter använder sig utav för att undvika smärtor vilket kan leda till att patienten motsätter sig sjuk-gymnastik och mobilisering (Almås, 2006). Underskattad smärta kan resultera i kronisk smärta och onödig lidande (Harper, 2007). Adekvat smärtlindring minskar risken för dödlighet, sjuklighet efter kirurgi, främjar tidig mobilisering vilket med-för kortare sjukhusvistelse. Dessa faktorer är särskilt viktiga med-för äldre människor eftersom de löper större risk för att drabbas av komplikationer efter kirurgi än yngre människor (Prowse, 2007).
Kartläggning av patientens smärtor
Patienternas smärtupplevelse kan tolkas bland annat utifrån kroppsspråk, ansikts-uttryck, gråt och förhöjd andningsfrekvens. För att smärta skall kunna behandlas och lindras effektivt måste en grundlig och omsorgsfull kartläggning av patienter-nas smärtor göras (Almås, 2006). För att korrekt bedöma postoperativ smärta är det nödvändigt att involvera patienter för att beskriva sin smärtupplevelse. Patien-ter som inte involveras beror på avvikelse mellan sjuksköPatien-terskans bedömning av smärta och patienternas rapporter (Harper, 2007). Första steget i en effektiv han-tering av smärta är smärtbedömningen som fortfarande inte utförs rutinmässigt för alla patienter. De vikigaste egenskaperna för smärtbedömning är smärtlokalise-ring, omfattning, kvalitet, varaktighet, debut, frekvens samt vilka faktorer som påverkar den (Prowse, 2007). För att skatta smärta används olika hjälpmedel så-som frågeformulär och enkla smärtskattningsskalor. Användning av dessa instru-ment hjälper sjuksköterskan att aktivt tillgodose patienternas behov av smärtlind-ring (Almås, 2006).
Det frågeformuläret som är mest använt internationellt är McGill Pain Question-naire (MPQ). Detta formulär består av lång rad smärtbeskrivningar och används för att fastställa det långvariga smärttillståndet. Visuella skalor är konstruerade i form av en linje som är antigen vertikal eller horisontal där den ena ändpunkten står för ingen smärta medan den andra står för outhärdlig smärta. När smärtans intensitet markeras med siffror kallas det för visuell numerisk skala där noll står för ingen smärta och tio står för outhärdlig smärta. De skalor som saknar siffror kallas för visuell analog skala (VAS) och smärtans intensitet bestäms genom att patienterna uppskattar sin egen smärta fritt på linjen. Verbala skalor är ett
instru-ment där ord används som ingen smärta, stark smärta med mera istället för siffror. Patienterna väljer själv det ord som bäst beskriver smärtans intensitet (Almås, 2006).
Vid postoperativ smärta bör smärtskattningen utföras både i vila och i rörelse med tanke på att postoperativ smärta varierar beroende på om patienterna rör sig eller inte. Smärtintensiteten bör kontrolleras regelbundet en gång per timme på post-operativ avdelning och var fjärde timme på vårdavdelning (Rawal, 1999).
Vid användning av smärtbedömningsskalor på sjukhus utesluts patienter som haft problem med att använda dem på grund av hörselskador och nedsatt syn. Detta kan inträffa bland äldre patienter. Ett brett utbud av smärtanalys har konstruerats och studerats bland äldre med kognitiv nedsatt funktion i vårdinställningar. Men att överföra dessa verktyg till akut vårdsammanhang och dess hållbarhet bruk har inte fått stor uppmärksamhet (Prowse, 2007).
Smärtbehandling
Åtgärder för behandling av postoperativ smärta innefattar en kombination av smärtlindring och välplanerad omvårdnad som leder till färre komplikationer och kortare vårdtid (internetmedicin, 2009).
För att uppnå en god omvårdnad måste patienterna involveras i sin behandling tillsammans med vårdpersonalen, planera och sätta upp realistiska mål för att de ska ha någonting att se framemot. Sjuksköterskan ska vara försiktig med vad som sägs till patienterna och inte lova de ett helt smärtfri tillstånd (Socialstyrelsen, 2009).
Inom smärtbehandling är det viktigt med ömsesidigt förtroende. Sjuksköterskan och läkaren måste tro på patienternas smärtupplevelser samt patienterna måste ha förtroende för att sjuksköterskan och läkaren vill hjälpa dem. Patienternas tillit och respekt för vårdpersonalen förstärker effekten av behandlingen (Almås, 2006). Patienterna bör bli trodda om sin smärta och utifrån deras verbala uttryck bör sjuksköterskan bedöma smärtan för att lämpliga åtgärder ska kunna vidtas och adekvat smärtlindring ges (Harper, 2007). Enligt Östlinder (2002) ska vårdperso-nalen sätta sig in i patienternas situation, förstå deras livsvärde och genom att bli trodd och förstådd finner de ett sätt att acceptera sin livssituation och hantera smärtan.
Trots att det har forskats mycket om postoperativ smärta och smärtbehandlingar plågas fortfarande ett stort antal patienter av smärtor efter kirurgiska ingrepp. Det-ta kan tyda på att postoperativ smärDet-ta ges låg prioritet och inte ses som något all-varligt vilket medför att patienterna accepterar dessa smärtor som en del av in-greppet. Den postoperativa smärtan är ofta underbehandlad trots att den är be-handlingsbar och adekvat smärtbehandling finns att tillgå. Målet med smärtbe-handlingen är att uppnå en förutbestämd nivå av smärtintensiteten på VAS –skala tre eller under och förebygga smärta snarare än att lindra den (Rawal, 2004). Enligt Öman, (2004) finns det skillnader mellan pre – och postoperativ smärtupp-levelse. Patienterna upplever mer smärta innan operation än efter. Detta förklaras med att patienten antigen inte får lämplig smärtlindring eller att doseringen på analgetika preparat inte är optimal innan operationen. Även patienternas
smärtin-tensitet underskattas av både sjuksköterska och läkare medan analgetikas verk-ningstid överskattas. Dessutom finns det ingen systematisk utvärdering eller do-kumentation av analgetikaeffekten (Öman, 2004).
Det finns både farmakologisk och icke farmakologisk smärtbehandling som bidrar till att uppfylla kraven för postoperativ smärtlindring hos patienterna. För en ade-kvat smärtbehandling ska behandlingen individualiseras eftersom det finns varia-tioner bland patienterna med smärtupplevelse och farmakologisk känslighet samt att smärtintensiteten varierar under dygnet beroende på till exempel mobilisering och aktivitet. Genom uppföljning och utvärdering av behandlingen kan behand-lingen anpassas till varje patient (Rawal, 1999).
Postoperativ behandling enligt Rawal (1999) innefattar:
• opioider som kan administreras på olika sätt som intramuskulär injektion, subkutan injektion och infusion, oralt i tablettform eller mixtur, patiente-kontrollerad analgesi (PCA), rektalt, intravenöst, epiduralt, sublingualt och transdermalt via plåster.
• Icke –opioidanalgetika som paracetamol som kan administreras oralt eller rektalt. Non-steroidal Anti-inflamatory Drugs (NSAID,s) som administres-ras oralt,rektalt ,intramuskulärt, intravenöst och intraartikullärt.
• Regionala metoder som epidural och spinal med lokalanastesi och opioi-der. Perifera nervblockader, sårinfiltration.
• Icke farmakologiska metoder som Transkutan Elektrisk Nerv Stimulering (TENS), kryoanalgesi som görs genom att applicera en sond i den perifera nerven med kylt kväve för att frilägga den och akupunktur.
Opioiderna ger analgetisk effekt som verkställs på flera olika nivåer i centrala nervsystemet. De ger upphov till biverkningar som illamående, kräkningar, pupill-förminskning, andningsdepression och hallucinationer. Vid behandlingen för den postoperativa smärtan är opioidberoende sällsynt däremot kan abstinenssymtom utvecklas vid användning av stora doser om behandlingen plötsligt avbryts men kan förebyggas med daglig dosreduktion (a a).
Icke-opioidanalgetika kan även användas vid lindrig smärta i kombination med opioider. Användning av läkemedlen bör begränsas postoperativt på grund av biverkningar som gastrointensinala komplikationer, ökad blödningstendens, för-sämring av njursvikt och bronkokonstriktion hos astmatiker. Sårinfiltration med lokalanestesi ger god smärtbehandling av sårskador och ges genom en kvarlig-gande kateter under rectusmuskeln. Detta bör vara rutin vid de flesta kirurgiska ingreppen. Perifera nervblockader med långverkande lokalanestesi verkar upp till 12 timmar genom att blockera interkostalnerverna. Lokalanestesimedel kan infilt-reras i det område man vill göra smärtfritt där den utövar sin effekt men kan även injiceras kring de perifera nerverna och i epidural eller spinalrummet (a a). Patient kontrollerad analgesi (PCA) är en metod där med hjälp av en infusions-pump tillförs bestämda opioiddoser intravenöst och därmed får patienterna möj-lighet att själva kontrollera behandlingen och doseringen utifrån sin egen smärt-upplevelse. Tekniken möjliggör anpassningen av analgetikabehovet till de indivi-duella variationerna. Det är även viktigt med övervakning av sjuksköterskan för utvärderingen av behandlingen och identifiering av problem som kan uppstå vid tekniska problem i pumpen (a a).
Vid epidural anestesi tillförs läkemedel via epidural rummet utanför hårda hjärn-hinnan. Vid intratekal anestesi tillförs läkemedel till ryggmärgsvätskan innanför hårda hjärnhinnan. Vid postoperativt epiduralanalgesi ges lokalanalgesi, opioider eller en kombination av det vilka leder till fullständig smärtfrihet (Rawal, 1999). Icke farmakologiska metoder som TENS, kryoanalgesi och akupunktur kan an-vändas som komplement till farmakologiska behandlingen vid postoperativ smärta men detta används sällan i den postoperativa smärtbehandlingen. Psykologiska metoder som preoperativ information, djupandningsteknik, muskelavslappning och hypnotiska metoder hjälper att reducera oro och den postoperativa smärtan (a a).
Vilken behandling som väljs beror på vilket kirurgiskt ingrepp som utförs. Kirur-giska ingrepp delas in i tre kategorier: stor kirurgi, medelstor kirurgi och liten ki-rurgi. För att behandla den postoperativa smärtan vid stora kirurgiska ingrepp som omfattar thorakotomi, större bukkirurgi, aortakirurgi, ortopedisk revisionskirurgi, ryggkirurgi, knäplastik, gynekologisk cancerkirurgi och omfattande urologisk kirurgi används bl. a. paracetamol, NSAID, epidural, sårinfiltration, opiod eller PCA. Vid medelstor kirurgi som omfattar höftplastik, hyserektomi, käkkirurgi och mindre bukkirurgi används paracetamol, NSAID, sårinfiltration, epidural, opiod eller PCA. Vid liten kirurgi som bl. a. omfattar ljumskbråck, varicker, laparoskopi används paracetamol, sårinfiltration och perifer nervblockad som smärtlindring (Svenska läkarsällskapet, 2001).
Prowse (2007) menar att vid utvärdering av smärtlindring är det viktigt att beakta om patienterna har någon sjukdom som njursvikt, hjärtsjukdom eller om de an-vänder andra mediciner. Detta är särskild viktigt vid smärtlindring för äldre män-niskor vilka drabbas av fysiologiska förändringar. Nedsatt njurfunktion och hjärt-förändringar av åldrandet påverkar farmakokinetiken och farmakodynamiken av opiater och risken för biverkningar ökar. Äldre människor har begränsade fysiolo-giska reserver och mindre effektiva kompensationsstöds mekanismer för att hante-ra oönskade biverkningar av läkemedel än yngre människor. Prowse (2007) be-skriver även att noggrann övervakning av effekter och biverkningar av analgetika är en viktig aspekt av smärtlindring speciellt bland äldre människor. Fysiologiska processer som påverkar läkemedlens nivåer är till hjälp för att förstå smärtlindring i allmänhet och i synnerhet undersöka effekterna av förändringar i funktioner hos äldre.
Sjuksköterskans roll i smärtbehandlingen
Enligt kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan ha förmåga och kunskap att självständigt tillämpa vårdnadsprocessen genom observation, bedömning, omvårdnadsdiagnostik, om-vårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patienternas omvårdnad. Dessa kunskaper ska kunna tillämpas inom smärtlindring för att kun-na utreda, bedöma, behandla och följa upp alla typer av smärttillstånd som före-kommer i befolkningen i alla åldersgrupper. Farmakologiska kunskaper ska till-lämpas för att kunna hantera läkemedel på ett adekvat sätt. Patienternas lidande och sjukdomsupplevelse ska uppmärksammas och lindras så långt som möjlig genom lämpliga åtgärder.
Sjuksköterskan ska ha förmåga att visa empati, respekt och vara lyhörd vid kom-munikation med patienter samt närstående och att stödja patienterna att vara del-aktiga i sin vård och behandling samt informera och undervisa dem kring om-vårdnaden, hälsotillståndet, behandlingen osv. Information och undervisning om förebyggande åtgärder och rehabilitering är en viktig del av smärtlindring (Social-styrelsen, 2005).
Enligt Harper m fl (2007) påverkas den postoperativa smärtan av sjuksköterskor-nas kulturella bakgrund. Det finns olika grupper av människor som trots att de delar många aspekter av den stora kulturen utvecklar sina attityder vilka kallas för subkulturer. Subkulturer från sjuksköterskor ger anledning för dem att reagera på ett positivt eller negativt sätt. Sjuksköterskans kulturinflytande och deras attityder om postoperativ smärtbedömning är viktiga eftersom det kan leda till att sjukskö-terskan förväntar att smärta uttrycks på ett förutbestämt sätt. Detta visas att sjuk-sköterskan planerar smärtlindring efter sin egen attityd snarare än patienternas egna rapporter. Harper m fl (2007) menar att sjuksköterskor medger att det finns ett dilemma mellan sina bedömningar och patienternas egna rapporter om smärta. De tycker att patienterna ibland över eller underskatter sin smärtintensitet och därför använder de sina erfarenheter och kunskaper för att göra en korrekt bedöm-ning. Sjuksköterskorna föredrar att förlita sig på andra indikationer som icke ver-bala beteende och andra kliniska tecken som ökad puls och blodtryck.
Attityder som utgör hinder för bedömning av smärta är också relevanta för vård av äldre människor eftersom dessa kan innehålla en ihållande övertygelse om att äldre människor upplever mindre smärta än andra ålders grupper. Äldre männi-skor är övertygade om att smärta är något som måste uthärdas och de är rädda att starka smärtstillande läkemedel leder till missbruk. De tycker att det är en person-lig svaghet att klaga över smärta eftersom den är en oundvikperson-lig del av åldrandet (Prowse, 2007). Sjuksköterskan bör vara medveten om sina kulturella attityder och hur dessa används för att motivera och rationalisera sin smärtbedömning sär-skilt när dessa skiljer sig från patienternas egna rapporter och vid bedömning av postoperativ smärta hos äldre människor. Utan en omfattande smärtbedömning dikterar sjuksköterskan hur, vad och när analgesi ges. Professionell personal ten-derar att underskatta smärtbehov, underrepresenterar smärta i allmänhet och i synnerhet hos äldre människor (a a).
Enligt Leegard m fl (2007) är det viktigt att sjuksköterskan stöder patienterna i postoperativt skede speciellt vid stor kirurgi. Sådana ingrepp ger ofta en känsla av osäkerhet och övergivenhet. Stödjande relationer leder till en snabb återhämtning och motverkar desorientering av patienterna som präglas av känslan av övergi-venhet. Känslor av övergivenhet ger humörförändringar med frustration, ilska, såbarhet, sorg och depression vilka progredierar postoperativa smärtan. Leegaard m fl (2007) tillägger även att vårdpersonalen inte tar hänsyn till patienternas hu-mörförändringar.
Riktlinjer för smärtbehandling
Enligt Svenska läkarsällskapet ska smärtnivån vid postoperativ smärta ska inte överstiga tre av tio på visuell analogskala (VAS). Patienterna skall informeras om skattning av smärtintensitet och om vilka smärtbehandlingsalternativ som kan erbjudas. Informationen ska ske i god tid under den preoperativa perioden (Svens-ka lä(Svens-karsälls(Svens-kapet, 2001).
Behandlingsplan och rutinmetoder skall vara anpassade för enskilda patienter och skall utarbetas i samråd mellan anestesiklinik och opererande klinik. För att kun-na följa smärtutvecklingen skall all akut och postoperativ smärtskattning och smärtbehandling dokumenteras i avsedd journalhandling (Karolinska universitets-sjukhuset, 2009).
Enligt Socialstyrelsen (2006) följs rutiner och riktlinjer för smärtskattning och dokumentering osystematiskt i verksamheterna idag. För att uppnå en bättre kvali-tet bör rutinerna i stället bygga på en systematisk kartläggning och riskanalys av verksamhetens vårdprocesser och administrativa processer. Säkra rutiner för smärtbedömning är centrala för en god vård och behövs inom alla vårdverksamhe-ter. Även Rawal (2004) rapporterar att den obehandlade postoperativa smärtan beror på avdelningens brist på organisation där det inte följs och dokumenteras smärtans intensitet och karaktär före och efter behandlingen för alla patienter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1997:142) skall vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den ska vara av god kvalitet och tillfredställa patienternas behov av trygghet i vården och be-handlingen, med hänsynstagande för deras självbestämmande och integritet, gyn-na goda kontakter mellan patientergyn-na och hälso- och sjukvårdspersogyn-nalen samt ta hänsyn till deras behov och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall ut-formas och genomföras i samråd med patienterna så långt så möjligt.
Syfte
Syftet med litteraturstudien är att beskriva patienternas upplevelser av postopera-tiv smärta och smärtbehandling.
Frågeställningar
Vilka faktorer påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta? På vilket sätt upplever patienterna smärtbehandling?
Metod
Detta arbete är en systematisk litteraturstudie. Enligt Granskär (2008) grundar sig systematiska litteraturstudier på publicerade vetenskapliga artiklar eller rapporter. Med systematisk litteraturstudie menas att texter väljs systematiskt, urvalet med inklusions och Exklusionskriterier är väldefinierat, sökstrategi är väl beskrivit samt att artiklarna är kvalitetsgranskade.
Detta arbete är genomfört enligt Goodmans sju steg från SBU 1993. Willman m fl (2006) menar att Goodman har framställt ett generellt tillvägagångssätt för att systematiskt finna, granska och kvalitet bedöma relevant litteratur.
Goodmans sju steg är följande:
• Exklusions- och inklusions kriterier • Plan för litteratursökning
• Litteratursökning och datainsamling • Tolka och värdera bevis
• Sammanställning av bevisen
• Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Precisering av forskningsproblem
Det är viktigt att bestämma forskningsproblemet eftersom detta påverkar littera-tursökningens omfattning (Willman, 2006). I detta arbete begränsades sökningen till artiklar som belyste patienternas upplevelse av postoperativ smärta och dess behandling. Det är också betydelsefullt att vara medveten om vem den tänkta läsa-ren är då detta styr presentationens karaktär (a a). Detta arbete är avsett för sjuk-sköterskestudenter och sjuksköterskor.
Exklusions- och inklusions kriterier
Exklusionskriterier som valdes i detta arbete är barn, dagkirurgi och laparaskopi. Även studier som inte uppfyllde de kriterierna enligt Polit och Beck (2006) för en vetenskaplig artikel och litteratursammanställningar exkluderades. Enligt Gran-skär (2008) betraktas litteratursammanställningar som sekundärkällor vilket bety-der att fakta i dessa studier har tolkats och bearbetats av andra än själva forskaren. Inklusionskriterier är stora och medelstora kirurgiska ingrepp, vuxna det vill säga personer över 19 år, kvalitativa och kvantitativa forskningar. Studier som är gjor-da mellan 1990- 2009 inkluderades. Avgränsningen av sökning utifrån dessa kri-terier gjorde att relevant och hanterbart material skaffades.
Plan för litteratursökning
Innan sökningen påbörjades formulerades en plan för det. Enligt Willman m fl (2006) omfattar planen för sökningen följande: identifiering av tillgängliga resur-ser, identifiering av relevanta källor, avgränsning av forskningsproblemet, fast-ställa huvuddragen i sökningen och sist utveckling av en sökväg för varje söksy-stem.
Identifiering av tillgängliga resurser
Sökningen skedde huvudsakligen på Malmö högskolan samt hemifrån. Hjälp och stöd från bibliotekarie fanns att tillgå i fall hinder eller problem i litteratursök-ningen skulle uppstå.
Identifiering av relevanta källor
Sökningarna av artiklar gjordes i följande databaser PubMed, Cinahl samt Medli-ne. Dessa databaser innehåller forskning som är inriktad på omvårdnad och därför ses det svara på de aktuella frågeställningarna. Referenslistor samt manuell sök-ning i databaser användes också.
Avgränsning av forskningsproblemet
Sökningens övergripande fokus lades på att beskriva patienternas upplevelser av postoperativ smärta och smärtbehandling. Sökningen började med hjälp av sökord som postoperativ smärta och patient för att hitta relevanta artiklar.
Utveckling av en sökväg för varje söksystem
Sökningen skedde med enstaka MeSH- termer i början. Därefter kombinerades dessa termer med hjälp av den booleska sökoperatorn AND. På detta sätt skapades olika söksystem för databasen Pubmed. För Databasen CINAHL och MEDLINE användes följande booleska sökoperatorer AND och NOT i olika söksystem.
Litteratursökning och datainsamling
För att kunna genomföra litteratursökningarna valdes sökorden smärta, patient, postoperativ, upplevelse, attityder, smärtbehandling, omvårdnad och förväntning-ar. Dessa sökord översatts till engelska och resulterade i att Mesh-( Medical Sub-ject Headings) termerna pain, patient, postoperative, experiences, attitude, treat-ment, nursing och expectation användes både separata och i kombinationer med varandra i sökprofilen. De flesta sökkombinationer är beskrivna i tabell1 medan andra sökvägar som resulterade noll träff uteslöts. Följande begränsningar som abstrakt, språk (engelska och svenska), vuxna valdes när sökningen genomfördes i databaserna.
Sökningarna av artiklar gjordes huvudsakligen i databaserna PubMed, Cinahl samt Medline. För att bilda en uppfattning om forskningsfältet skedde först sök-ningen med enstaka MeSH-termer som postoperativ smärta och patient vilket re-sulterade i tusentals artiklar. För att komma åt de önskade artiklarna kombinerades olika sökord i olika sökvägar genom användning av booleska sökoperatorer. Tit-larna som verkade relevanta till syftet lästes noga igenom tillsammans och dess abstrakt granskades gemensamt. De artiklar som inte fyllde kriterierna sorterades bort. Resterande artiklar vars abstrakt verkade motsvara frågeställningarna lästes igenom enskilt.
Tabell 1. Sökresultat MeSH-tem Begränsning-ar Antal träffar Lästa titlar Lästa ab-strakt Lästa artiklar Granska-de artik-lar Använ-da Postop pain AND attitu-de English, 19+, abstract, 10 år 148 148 60 13 10 4 Postop pain AND Ex-perience English, 19+, abstract, 10 år 3 3 3 0 0 0 Postop Pain AND expe-riences English, 19+, abstract, år 168 168 0 0 0 0 Postop pain AND nurses patients relation English, 19+, abstract, 10 år 19 19 6 5 3 0 Postop pain AND patient English, 19+, abstract, 10 år 31 31 10 3 2 0 Postop pain AND patien, treatmet English, 19+, abstract. 10år 7 7 4 2 0 0 Patient AND postop pain AND nursin, not lapar-scopy English, 19+, abstract 1990-2009 97 97 20 2 2 1 Patient AND postop pain AND expec-tation NOT laparscopy English, 19+, abstract 1990-2009 6 6 2 2 0 0 Patient AND postop pain AND atti-tude NOT laparscopy English, 19+, abstract 1990-2009 26 26 6 3 2 1 Postop pain AND patient AND ex-perience Not la-parascopy English, 19+, abstract 1990-2009 88 88 30 6 4 2 Postop Pain AND nurs-ing AND Experience English, 19+, abstract 1990-2009 428 428 100 0 0 0 Postop Pain AND Patient ANDEx-perience not laparscopy English, 19+, abstract, 1990-2009 563 563 60 10 5 3
Tolka och värdera bevis
Enligt Polit & Beck (2006) består kriterierna för en vetenskaplig artikel av en tyd-lig titel som ska återspegla innehållet väl. Abstrakt skall beskriva artikelns inne-håll med ca 100 -200 ord och skall inneinne-hålla underrubriker som bakgrund, syfte, metod, resultat samt nyckelord. Artikeln ska även innehålla en introduktion som
P U B M E D M E D L IN E C IN A H L
ger bakgrund till den valda problemställningen med innehåll av forskningsfrågan, hypotes som ska undersökas och belysas här och tidigare forskning inom området. Metod som beskriver tillvägagångssätt vid observationer, intervjuer, beskrivning av urval och analys samt etiska aspekter och studiens tillförlitlighet. Resultatet skall presentera vad som framkommer i studien och det tolkas i diskussionen. Studiens svagheter och brister beskrivs samt vilka begränsningar som finns i stu-dien och slutsatser för stustu-diens betydelse. Referenser med förteckning av den litte-ratur som används. Nyckelord för att ge en bild om vad undersökningen handlar om (Polit & Beck, 2006).
De insamlade artiklarna granskades systematiskt. Enligt Willman m fl (2006) un-derlättar den systematiska granskningen av artiklarna trovärdighet och tolkningen av resultaten. För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten granskades bland annat urvalsförförande, undersökningsgruppens storlek, instrumenten, och studiernas resultat. Granskningsprotokollen efter Willman m fl (2006) för både kvalitativa och kvantitativa studierna modifierades för att motsvara studiens syfte (Bilaga 1 och 2). Ur bedömningsprotokollet för kvalitativa studier uteslöts en fråga som inte besvarades i samtliga kvalitativa studier. Vidare uteslöts tre frågor ur bedöm-ningsprotokollet för kvantitativa studier. Poängen omräknades för graderingen utifrån dessa modifikationer. Dessa granskningsprotokoll användes för att faststäl-la studiernas kvalitet.
Med hjälp av granskningsprotokollen granskades studierna genom att tilldelas ett antal poäng som omvandlades till procenttal. Procenttalen utgjorde grunden för gradering av kvalitet (Grad I 80-100 %, Grad II 70-79 %, Grad III 60-69 %), Grad I står för hög kvalitet. Medan studierna som inte fick mindre än 60 % anses ha låg vetenskapliga kvalitet (Willman, 2006). När det gäller de studier som har både kvalitativ och kvantitativ metod användes ett medelvärde utifrån procenten från bägge bedömningsprotokollen för att gradera dessa artiklar.
För att få ökad objektivitet granskades artiklarna enskilt utifrån urvalsförfarandet, undersökningsgruppens storlek, de instrument som användes och studiens resultat med hjälp av granskningsprotokollen sedan jämfördes bedömningarna gemensamt och besluten togs om vilka artiklar som skulle ingå i detta arbete.
Sammanställning av bevisen
De 11 inkluderade artiklarna lästes noggrant enskilt för att få en uppfattning om hela materialet. Översikten av artiklarna gjordes genom att redovisa titel, syfte, metod, resultat och kvalitet (se bilaga 3). Sammanställningen av artiklarna som är gjord enskilt gav en klar bild på likheter och skillnader mellan artiklarna. Resulta-ten sorterades upp genom att skapa tema och kategorier. Enligt Granskär (2008) sammanbinder användningen av teman innehållet i kategorierna och därmed ska-pas en grund struktur för resultatet då teman används som underrubrik där data presenteras. I detta arbete utformades teman utifrån de olika frågeställningar som skulle besvaras. Kategorierna skapades ur artiklarnas resultat med hjälp av olika färgpennor där textdelarna som handlar om samma sak och svarar på syftet mar-kerades med samma färgpenna.
Formulering av rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Med hänsyn till tidsbrist och studiens begränsade omfattning ansågs inte några slutsatser och rekommendationer kunna formuleras.
RESULTAT
Efter litteratursammanställningen av 11 artiklar utformades resultatet i två teman. Antal kategorier under varje tema varierar. Resultatet består av följande teman: faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta och patien-ternas upplevelse av smärtbehandling.
Faktorer som påverkar patienternas upplevelse av postoperativ smärta
Resultatet visade att patienternas upplevelse av postoperativ smärta påverkades av faktorer som sömnstörning, dagliga aktiviteter, typ av ingrepp, ålder, genus, in-formation, tidigare erfarenhet av smärta, förväntningar, ångest, depression och sjuksköterskans attityd.
Sömnstörning
I studien av Lane m fl (2008) som är gjord på ett akut universitetssjukhus i Eng-land beskrevs sömnerfarenheterna av 17 patienter på 3 kirurgiska avdelningar. Både kvalitativ och kvantitativ metod användes där den kvantitativa mäter fakto-rerna som stör sömnen hos patienterna. Med den kvalitativa metoden får patien-terna möjlighet att beskriva sina subjektiva upplevelser av sömnen i samband med den postoperativa smärtan. I studien framkom det att många kirurgiska patienter kände sig trötta på dagen och de uppgav att smärta påverkade deras sömn negativt vilket försvårade återhämtningen från operationen. Shen m fl (2008) gjorde en tvärsnittsundersökning bland 304 kinesiska patienter. Syftet med studien var att beskriva den postoperativa smärtlindringen igenom att studera smärtförväntan, smärtans intensitet, smärta som stör funktionen, patientens utbildning och patien-tens tillfredsställelse med smärtlindring. I studien fanns att den postoperativa smärtan i måttlig grad störde sömnen. Leegaard m fl (2008) gjorde en studie i Norge. Den studien bygger på semi - strukturerad intervjuer samt smärtdagböcker bland 10 kvinnor med syfte att beskriva kvinnors upplevelser och deras självför-valtning av postoperativ smärta efter hjärtkirurgi. I studien beskrevs hur sömn-störning på grund av postoperativ smärta utgjorde det största bekymret bland de flesta av kvinnorna som deltog i studien. Sömnavbrott under natten ledde till dålig sömnkvalitet vilket förvärrade postoperativ smärtan och upplevdes då som värst.
Dagliga aktiviteter
Stomberg m fl (2006) utvärderade patienternas perioperativa smärterfarenhet efter höftledsplastik och deras tillfredsställelse med smärtlindring. Studien gjordes i Sverige och 112 patienter som skulle genomgå höftoperation svarade på en enkät som innehöll 17 frågor. Idvall m fl (2008) gjorde en kvalitativ studie i Sverige, 30 patienter från ortopedi och allmän kirurgi intervjuades. Syftet med studien var att beskriva patienternas perspektiv om postoperativ smärthantering under sin sjuk-husvistelse. Den postoperativa smärtan skildrades då som ett symtom som antigen
var i fokus på grund av att den alltid fanns där eller att den uppkom plötsligt under olika aktiviteter eller rörelser (a a). Enligt Stomberg m fl (2006) beskrev patien-terna ökad smärtupplevelse i samband med dagliga aktiviteter. Studiens resultat visade att patienternas rörelser i sängen t.ex. komma ur sängen och mobilisering är mer associerade med smärtökningen än t.ex. djupandetag, hosta eller att sitta i en stol. Även Jacobson m fl (2008) fann i sin studie att alla patienter som genom-gått operation rapporterade omedelbart postoperativ smärta som intensifierades i samband med mobilisering och sjukgymnastik. I en fenomenologisk studie av Zalon (1997) undersöktes postoperativa smärtupplevelser bland 16 äldre kvinnor som var inlagda på ett kirurgiskt sjukhus i USA och genomgått abdominal kirurgi. Deltagarna beskrev att minnet av värsta smärta som de har erfarit upplevdes vid första mobilisering.
”The fear that somebody might bump you, cause if they did, you´d die.” (s 24)
Typ av ingrepp
Postoperativ smärtupplevelse påverkas av många faktorer. Shen m fl (2008) visa-de i sitt resultat stora signifikanta skillnavisa-der i smärtintensitet för olika typer av kirurgiska ingrepp (p=0.022). Studiens deltagare som haft bröstoperation rappor-terade den lägsta värsta smärtintensiteten medan patienterna som haft ortopedisk kirurgi rapporterade den högsta värsta smärtintensitet. Gagliese m fl (2008) häv-dar i sin kvantitativa studie som är gjord i två kirurgiska sjukhus i Canada på 246 patienter med syfet att identifiera skillnader i smärtupplevelsen mellan den yngre och äldre åldersgruppen att smärtvärderingar var högre bland ortopediska kirur-giska patienter än gynekolokirur-giska, urolokirur-giska och gastrointestinala kirurkirur-giska pati-enter.
Ålder och genus
Ålder och genus har också betydelse på hur postoperativ smärta upplevs. Enligt Stomberg m fl (2006) fanns en signifikant korrelation mellan åldern och postope-rativa smärtupplevelser. Äldre patienter upplevde en minskning av den genom-snittliga postoperativa smärtan (p=0, 015). Wickström Ene m fl (2008) gjorde en prospektiv studie i Sverige med syfte att utvärdera förhållandet mellan preoperati-va faktorer som har visat att påverka postoperativ smärta på 155 män i åldern 43-73 som genomgått radikal prostataektomi. I studien erhölls att åldern var en bero-ende variabel för postoperativa smärtupplevelser. Det var en korrelation (p = 0,016) mellan ålder och "värsta smärta” då yngre patienter rapporterar högre smärtuppfattning än äldre. Detta framkom även i Gagliese m fl (2008) studie där de fann att yngre patienter skattade högre smärtintensitet än äldre.
Zalon (1997) beskrev att vissa kvinnliga deltagare har förmåga att tolerera smärta bättre än män och att lidande är kvinnans roll. De använder smärtlindring endast vid outhärdligt smärta. Däremot hävdar Stomberg m fl (2006) att kvinnliga patien-ter rapporpatien-terade högre preoperativ smärta än de manliga patienterna (p=0, 015), likaså upplevdes den postoperativa smärtan av kvinnorna som värst i jämförelse med männen. Gagliese m fl (2008) medger att lägre smärta är förknippade med att vara man då kvinnliga patienter rapporterade högre NRS (Numeric Rate Scale) värderingar än män.
Informationens betydelse
Patienterna utvecklar och tar till sig informationen på olika sätt. Enligt Idvall m fl (2008) anskaffas kunskaperna om smärta i samband med operationen genom att vårdpersonalen förser dem med kunskaper angående smärthantering, smärtlind-ring som finns på avdelningen samt smärtans karaktär efter operationen. Vissa patienter tar till sig dessa informationer lättare än andra och detta kan bero på att informationen antigen getts vid fel tidpunkt eller på ett sätt som är svårt att förstå (Idvall, 2008).
”Cannot describe it … and it hurt… and then they began to shout about some kind of morphine pump that I could manage myself… and then I just pressed in panic.”(s 133)
Många patienter rapporterade att de lärde sig mycket om smärta och smärthanter-ingen genom att läsa den information som de fick. En patient sade att det hade varit mycket enklare om deras frågor om vad som orsakade smärta och om smärt-duration blev besvarade (Idvall, 2008). Det har visat sig att sömnstörningar på grund av postoperativ smärta påverkar koncentrationen negativt vilket medför att patienterna inte tar till sig informationen som de ska (Lane, 2008). Leegard m fl (2008) belyser hur patienterna efterfrågade om mer information om olika effekter av kodein och om mer konkret information om hur analgetika fungerar.
”But it´s not easy to ask a question when you don´t know what will hap-pen.” (s 481)
Shen m fl (2008) beskrev att vissa patienter som deltog i studien rapporterade att de inte fick någon information eller utbildning om smärthantering. Några deltaga-re rapporterade att de blev bara tillsagda av sjuksköterska eller läkadeltaga-re att deras smärthantering var mycket viktig, medan de flesta blev bara tillsagda att de skulle rapportera när de hade ont. Även Leegard m fl (2008) skrev i sitt resultat hur en del kvinnor inte minns att de fick någon information om smärthantering innan utskrivning och andra hade svårt att komma ihåg informationens innebörd. Delta-garna rapporterade att de bad om mer individualiserad information om smärthan-tering snarare än bara vanliga recept med smärtstillande medicin. Brist på infor-mation om smärtmedicineringen hos äldre kvinnor gör att de undviker att ta smärtstillande mediciner av rädslan att hamna i missbruk (Zalon, 1997). Informa-tionsbrist och otillräcklig rådgivning betraktas även av Carr m fl (2005) som fak-tor som påverkar patienternas postoperativa smärtupplevelser negativt. Han menar att den preoperativa informationen om vad som skulle hända är en viktig förbere-delse då patienterna känner en viss säkerhet vilket bidrar till ångestlindring och därmed smärtminskning.
Erfarenheter och förväntningar av postoperativ smärta
Zalon (1997) visade att tidigare erfarenheter om smärta har stor betydelse för hur patienterna upplever nuvarande postoperativ smärta. Patienter som hade smärta i väntan på operation upplevde det som en smärtsam och jobbig period. Detta ledde till att den postoperativa smärtan inte upplevdes som farligt i jämförelse med pre-operativa smärtan samt att den var mer hanterbar och uthärdlig. Dessa patienter uttryckte att den postoperativa smärtan är en tillfällig smärta jämfört med den pre-operativa smärta som hade varit jobbig och pågått i en längre tid. Zalon (1997) och Shen (2008) menar att både personliga erfarenheter och erfarenheter som
förvärvas från andra kan påverka upplevelsen av postoperativ smärta genom att skapa förväntningar likaväl som oro och ångest vilka kan förvärra upplevelser av postoperativ smärta.
Patienterna förväntade mild postoperativ smärta men de var medvetna om att de inte skulle befrias totalt från den (Shen, 2008). Enligt Stomberg m fl (2006) upp-levde 48,2 % av 112 patienterna som deltog i studien mildare smärta än vad de förväntade sig preoperativt och lika som förväntat i 44,6 % medan 7,1 % sämre än förväntat. Det fanns en signifikant korrelation mellan patienternas postoperativa smärtupplevelse och deras preoperativa smärtförväntningar. Bland de som hade hög smärtupplevelse rapporterade att deras postoperativa smärtupplevelse var högre än vad de förväntade sig preoperativt. Jacobson m fl (2008) menar att många deltagare upplever postoperativ smärta som något oundvikligt som måste tålas.
”I don’t care how much pain medicine you give-it’s still going to hurt. The pain medicine´s going to wear off. And I know I’m probably going to go through… about weeks of just a lot of pain.” (s 59)
Leegard m fl (2008) skrev i artikeln att trots informationen, deltagarnas med-vetenhet och förväntningar om smärta upplevdes ändå den postoperativa smärtan som svårare än vad de förväntade sig.
”The body is beaten up during surgery so I had expected some pain, but I was not prepared to experience so much pain.” (s 481)
Ångest och depression
Carr m fl (2004) undersökte patienternas postoperativa smärtupplevelser i sam-band med ångest och depression med både kvalitativ och kvantitativ metod. Stu-dien är gjord i England där 85 kvinnor från en gynekologisk avdelning deltog ef-ter operation. Resultatet visade att högre smärtupplevelser hos patienef-terna prägla-des av hög ångest och depression med en signifikant skillnad på (p=0.001). I en annan studie som är gjord i England undersökte Carr m fl (2005) ångesten under den pre och postoperativa perioden samt identifierade sambandet mellan ångest och postoperativ smärta. I studien deltog 80 kvinnor som genomgick gynekolo-giskt kirurgynekolo-giskt ingrepp. I resultatet framkom det att nästan alla kvinnor upplevde hög ångest preoperativt särskilt innan anestesin. Resultatet visar även en stark korrelation mellan ångest och den postoperativa smärtan. Carr m fl (2005, 2004) menar att kvinnor som haft stora kirurgiska ingrepp var mer benägna att ha mer postoperativ smärta som är relaterad till ångest. De kvinnor som upplevde hög ångest preoperativt drabbades likaså av hög ångest och outhärdligt smärta post-operativt. Ångest, typ av ingrepp och tidigare smärta visade sig vara viktiga fakto-rer att identifiera benägenheten för postoperativ smärtupplevelse.
Jacobson m fl (2008) gjorde en kvalitativ studie vars syfte var att beskriva pre-och postoperativa upplevelser utifrån patienternas perspektiv på totalt knäplastik. I studien som är gjord i USA intervjuades 27 patienter som genomgått eller skulle genomgå en operation. Studiens resultat visade att den preoperativa perioden präglades av oro om vad som skulle hända under och efter operationen. Men oron som deltagarna mest kände var över narkos, ingreppet och komplikationer. I Za-lon (1997) framkom det att de patienter som kände brist på tillit och förtroende för
sjuksköterskan upplevde rädsla vilken ökade smärtan och försämrade smärthanter-ingen. De äldre kvinnorna i studien visade ha en tendens att uthärda smärta och lita på att sjuksköterskan skall ge adekvat smärtlindring. Postoperativ oro är större hos äldre patienter eftersom den präglas av deras farhågor om överlevnad och komplikationer.
Enligt Wickström Ene m fl (2008) fanns ingen signifikant korrelation mellan pre-operativ ångest och postpre-operativ smärta (p = 0,073) medan det hittades signifikant korrelation mellan depression och postoperativ smärta (p = 0,020). Depression utgör en faktor som gör att postoperativ smärta upplevdes som hög. Preoperativa känslomässiga variabler såsom ångest och depression har visat sig påverka smärt-erfarenhet. I denna studie framkom att depression var av betydelse då smärtnivå på en VAS skala skattades mer än 70 mm.
Sjuksköterskans attityder
Enligt Idval m fl (2008) upplevdes uppmuntran från vårdpersonalen positivt vilket gav mer empowerment. De tyckte att vårdpersonalen handlade professionellt och hade vårdande attityd. Men det fanns enstaka händelser där patienterna kände fru-stration över att inte bli trodda.
”I say, no one paid attention and took it seriously. They thought that I only had normal pain and that I was just whining. You shouldn’t treat a person like that” (s134)
I Zalon (1997) visades sig att patienterna sökte tröst och förtroende från vårdper-sonalen för att skapa en bra känsla. Genom upplevelsen av känslomässig och fy-sisk tröst som erhålls genom interaktion med andra visades att patienterna kände sig bättre till mods.
” First of all, they gave me medication, then they would come in and they’d give me a backrub which helped a lot really .... It’s just that they were being so nice, I guess, helped a great de al.... If they don’t listen, or if they seem like they’re in a hurry, you sort of get frustrated” (s. 23).
Carr m fl (2005) visade att personalens attityder hade samband med ökad ångest hos patienter vilket ledde även till att den postoperativa smärtan ökade.
“I could overhear the nurse and the patient, she wanted a commode and it was used and I don’t think she was able to wipe her own bottom and the nurse refused to do it for her…the woman ended up in tears…that did bother me and I still think about it now”(s. 346).
Patienterna säger att sjuksköterskans bemötande spelade större roll än medicine-ringen. Sjuksköterskans stress skapade frustrationer och obehag vilket förvärrade den postoperativa smärtan. Förtroende skapades när sjuksköterskan kommunice-rade och handlade med sin sakkunskap och sin lätta tillgänglighet. Förtroendet för sjuksköterskan och läkaren har gjort det möjligt för många kvinnor i studien att hantera och uthärda smärtan. Det framkom att även sjuksköterskans misstro på patienterna orsakade ilska vilket påverkade de postoperativa smärtupplevelserna negativt (Zalon, 1997). Enligt Carr (2005) borde personalen se patienter som
hel-het det vill säga som en person och inte som ett numer på rummet. På detta sätt upplevde patienterna att de var riktiga personer och inte som ett föremål. Sjuk-husmiljön ledde till att självständigheten förlorades hos inneliggande patienter vilket gör att de får oväntade känslor av hjälplöshet. Patienterna uppger att de känner sig nervösa och sårbara när de ser andra människor i vanliga kläder medan de själv har sjukhuskläder på sig. Detta gör att ångesten ökar och därmed den postoperativa smärtan förvärras (Carr, 2005).
Patienternas upplevelse av smärtbehandling
Resultatet för smärtbehandling delas in i kontroll över sin behandling, smärtlind-ring och medicinsk behandling.
Kontroll över sin behandling
Enligt Idvall m fl (2008) rapporterade de flesta patienterna att det var viktigt att ta sina egna beslut och att de skulle fråga efter smärtlindring när det behövdes. Lä-kemedel som distribueras med hjälp av pump föredrogs bland patienterna därför att de hade själv kontroll på pumpen och kunde reglera nivåerna på den. Andra patienter vågade inte ta smärtstillande läkemedel och tyckte att smärtan var accep-tabel och de visste att alltid kunde fråga efter smärtlindring när det behövdes. Lee-gard m fl (2008) rapporterade att bara två av 30 kvinnor använde analgetika som de blev tillsagda för att förhindra smärta innan fysiska aktiviteter. Bland de andra patienterna varierades intaget av smärtlindring mellan att inte ta den
över-huvudtaget och vänta tills smärtan blev outhärdligt.
”If the pain is tolerable, I don´t take pills. I´d rather wait until the pain fells unbearable, despite knowing that the effect takes a longer time.” (s 482)
Zalon (1997) hävdar att vissa kvinnor som har förlorat sin självständighet på grund av starka smärtor preoperativt vinner den tillbaka postoperativt då de upp-lever mindre smärta vilket leder till att de vill ha mer kontroll över sin medicine-ring och över hur personalen hanterar deras smärta genom att kunna be om medi-cinering när de behöver den och få det snabbt av sjuksköterskan.
Smärtlindring
Stomberg m fl (2006) redovisade i sin studie att tillfredsställelse med smärthanter-ing bland patienterna var hög. Av de 112 patienterna var 66,1 % av patienterna mycket nöjda, 33 % var nöjda och 0,9 % var missnöjda. De flesta patienterna (97,2 %) väntade mindre än 15 minuter innan de fick smärtlindring när den be-hövdes, 2,8 % fick vänta ungefär en timme. Resultatet visade att kvinnliga patien-ter väntade något längre än manliga patienpatien-ter på smärtlindring. Trots detta var kvinnliga patienter något mer nöjda med smärtlindring än manliga patienter. Det har även funnits att vänta på smärtlindringen är associerat med att manliga patien-ter var mindre nöjda med smärtlindring än kvinnliga (p=0,020) (Stomberg, 2006). Shen m fl (2008) tillade att trots inadekvat smärtlindring rapporterade majoriteten av deltagarna hög tillfredställelse. De var mest nöjda med familj- och vännersstöd i samband med smärtlindring, följt med personalens lyhördhet och det lägsta till-fredsställelse var med själva medicinering (Shen, 2008).
I Zalon (1997) framkom det att smärtlindring kan behövas innan sänggående för att få en tillfredställande nattsömn. Detta underlättar även återhämtningen från operation. God smärtlindring betraktades som en viktig komponent i vården vil-ken minskar patienternas ångest. Att bli tillfrågat, bedömd om smärta och få all smärtlindring som behövdes var viktigt för patienterna (Carr, 2005). Lane m fl (2008) menar att smärtlindringen borde vara konstant för att kunna sova bra och inte vakna av smärta. Det rapporterades att vissa patienter fördubblade sin medi-cinering för att få bättre effekt. Enligt Zalon (1997) tenderade patienterna att ut-härda smärta och lita på sjuksköterskans bedömning när det gällde smärtlindring. Kvinnorna tyckte inte om narkotika på grund av rädsla för missbruk och det ledde till ökad uthållighet av postoperativ smärta. De äldre använde sig utav en metafor som lyder enligt följande: om man uppnår hög ålder får man tolerera smärta.
Medicinisk behandling
Wickström Ene (2008 ) hävdar att av 155 patienter fick 58 % Epidural analgesi (EDA), 32 % intratekal analgesi (ITA), och 10 % systemisk opioid analgesi (SOA) för den postoperativa smärtlindringen. Det visade sig att fler patienter i EDA gruppen än i de andra två grupperna rapporterade hög smärtskattning
(p<0,05). Dag två rapporterade EDA patienter högre smärta än patienter med ITA och SOA (p<0,001). Patienterna som fick SOA smärtbehandling är mer smärtlind-rade då den innehåller opioid med högre verksam substans än i EDA och ITA (p<0,001) se figur1.
Behandlingstiden i den tidiga postoperativa perioden med medicinering av EDA, ITA och SOA var mellan 14 till 21 timmar beroende på patientens smärtupplevel-se. Patienter med svåra smärtor hade den längsta tiden av behandlingen. Efter de första fyra postoperativa timmarna hade 13 % av patienterna en hög smärtskatt-ning på VAS mer än 30 mm. Under resten av dagen ökade postoperativa smärtan då ytligare 55 % av patienterna rapporterade en smärtskattning på mer än VAS 30 mm(a a).
Figur1. Skillnader mellan smärtbehandlingsmetoder med beaktande av "värsta smärta" värderingar. Ur Wikström m fl (2008, s 5)
DISKUSSION
Diskussionen består av metoddiskussion och resultatdiskussion. I Metoddelen diskuteras sökningen, bearbetningen och granskningen men det diskuteras även framgångar och svårigheter under arbetets gång. I resultatdelen diskuteras resulta-tet utifrån andra forskningar där det belyses likheter och skillnader.
Metoddiskussion
Litteratursökningen koncentrerades först kring kvalitativa studier där konkreta upplevelser av postoperativ smärta skulle fångas utifrån patienternas perspektiv. Det visade sig att det inte fanns mycket forskning från patienternas perspektiv däremot är detta fält mycket utforskat utifrån sjuksköterskans perspektiv. Därför utvidgades sökningen då till både kvalitativa och kvantitativa forskningar för att inte missa viktiga studier. De artiklar som hittades var för få som handlade om just subjektiva upplevelser av postoperativ smärta utifrån patienternas perspektiv. Däremot beskrev dessa artiklar faktorer som påverkade postoperativ smärtupple-velse, och kunde därmed användas för att få svar på syftet att beskriva patienter-nas upplevelser av postoperativ smärta. Därför kändes detta viktig att ta med i detta arbete.
Sökningen gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och Medline. Enligt Grankär (2008) betraktas dessa databaser som främst och aktuella i omvårdnadsforskning. Att sökningen inte gjordes i andra databaser än dem förenämnda beror på att de artiklarna som ansågs lämpliga och svarade på syftet hittades men även tidsbrist utgjorde en orsak till att inte söka ännu mer då de funna artiklarna tycktes vara bra och relevanta. Detta kan betraktas som svaghet då andra artiklar kan ha missats. Alla sökvägar undersöktes för att försäkra att inte någon relevant studie förbisågs. Samma sökkombinationer användes på samtliga databaser. När inga nya artiklar som handlar om postoperativ smärtupplevelse hittades indikerade detta att sökre-sultatet nådde mättnad och sökningen avslutades.
Att fulltexten inte vara tillgänglig utgjorde inget hinder för sökningen då inga be-gränsningar på fulltext gjordes. Artiklar som saknade fulltext kunde ändå beställas via biblioteket men detta behövdes inte då lämpliga artiklarna som besvarade syf-tet hittades med fulltext.
Det hittades även litteratursammanställningar som ansågs vara relevanta till syftet men ändå uteslöts i detta arbete. Granskär (2008) menar att litteratursammanställ-ningar betraktas som sekundärkälla vilket inte ger någon informationen om hur studien är genomförd. Att inte ha information om studiens metod gör att den inte kan granskas och graderas. Därför blev detta en av de exklusionskriterierna men litteratursammanställnings referenslistor användes för manuell sökning. Trots att artiklarna som hittades på detta sätt inte användes i detta arbete utökade kunskaper om detta ämne.
Inklusions och exklusionskriterierna för sökningen har inte ändrats förutom att laparaskopi uteslöts igenom att använda den booleska sökoperatorn NOT. Detta är för att fokusera sökningen på ingrepp som är utförda med snitt och för att
begrän-sa antal träffar till rimliga träffar. Det exkluderades en artikel som lästes och granskades i sin helhet. Den artikeln tycktes relevant till syftet men ändå valdes bort på grund av studiens begränsning vilket kan ha påverkat resultatet negativt. Svårigheter med kvalitetsgranskning påträffades särskilt då det i vissa studier an-vändes både den kvalitativa och kvantitativa metoden. För att säkerställa kvali-tetsgrad användes både protokollen (se bilaga 1 och 2) efter modifiering. Bland artiklarna som användes hade 10 grad I medan en artikel hade grad II vilket stär-ker resultatens trovärdighet.
Resultatet kan ha påverkats negativt när två studier med samma författare som undersöker samma ämne användes. Men dessa studier ansågs vara viktiga då de kan ha förstärkt varandras resultat. Att studierna är gjorde i olika länder och att de kom fram till liknande resultat kan ha stärkt studiens resultat. De flesta studierna som har använts i detta arbete är från 2008. Detta anses som färsk forskning vil-ken stärker tillförlitligheten.
Resultatdiskussion
Följande avsnitt är uppdelat i två teman: upplevelser av postoperativ smärta och upplevelser av smärtbehandling.
Upplevelser av postoperativ smärta
I resultatet kom det fram att patienternas upplevelse av postoperativ smärta påver-kas av många faktorer som sömnstörning, fysiskt aktivitet, typ av ingrepp, ålder, genus, information, erfarenhet, förväntningar, depression, ångest och sjuksköters-kans attityder. Vissa av dessa faktorer är påverkbara dock inte alla. De icke på-verkbara faktorerna är typ av ingrepp, ålder och genus. Ortopediska patienter, kvinnor och yngre upplever högre postoperativ smärta (Shen, 2008; Stomberg, 2006). Här är sjuksköterskans roll extra viktig som stöd vilket också framhävs speciellt av Leegard m fl (2007).
När det gäller ålder hävdar Prowse (2007) att äldre människor upplever akut smär-ta i liknande intensitet som yngre människor. Detsmär-ta motsäger resulsmär-tatet i denna studie som säger att äldre patienter upplever mindre smärta än yngre enligt Stom-berg m fl (2006), Wikström Ene m fl (2008) och Gagliese m fl (2008). Att kvin-nor rapporterar högre postoperativa smärtupplevelser än männen kan enligt Mat-thew (2008) beror på att psykosociala faktorer spelar roll i förhållandet mellan kön och smärta. En orsak att kvinnor rapporterar mer smärta skulle kunna vara på grund av den tidiga socialisationen i barndomen och förväntningar. Flickor be-traktas som stereotypa och känslomässiga som uttrycker smärtbeteendet öppet, medan pojkar förväntas vara modiga och behärskade(a a).
Påverkbara faktorer som detta resultat visar är sömnstörning, dagliga aktiviteter, betydelse av information, erfarenhet och förväntningar av postoperativ smärta, ångest och depression samt patienternas upplevelse av sjuksköterskans attityder. Resultatet visar att sömnstörning är ett betydande faktor som påverkar postopera-tiv smärta och leder till försämring av återhämtning från operation vilket gör att tillfredställelsen av patienternas sömn genom smärtlindring blir viktig (Lane, 2008; Shen, 2008; Leegard, 2008). Sjuksköterskan bör då vara uppmärksam för bedömningen av postoperativ smärta hos patienterna speciellt innan läggdags in-för natten. Redan i Nightingales tid betraktades sömnen som en in-förutsättning in-för
eller oavsiktligt (Lane, 2008). Denna teori är viktig för sjuksköterskor för att kun-na ge en adekvat vård genom att veta konsekvenserkun-na av sömnstörning och post-operativ smärta.
Resultatet visar att den postoperativa smärtan kom plötsligt eller ökade i samband med olika aktiviteter särskilt vid mobilisering. Dessutom upplevde patienterna starkare smärtor och obehag i denna situation (Stomberg, 2006; Idvall, 2008; Ja-cobson, 2008; Zalon, 1997). Dessa iakttagelser bekräftas av Öman (2004). Den ökade smärtan vid mobilisering kan förklaras med att patienterna inte var tillräck-ligt smärtlindrade innan mobiliseringen. Carr m fl (1990) menar att konsekven-serna av otillräcklig smärtlindring kan leda till komplikationer som försvårar åter-hämtningen. Att undvika rörlighet på grund av smärta kan leda till ökad risk för ventrombos, trycksår, urin retention och förstoppning. Otillräcklig smärtlindring kan bero på otillräcklig kunskap om smärta och smärtbehandling bland sjukskö-terskor. Enligt Dihle m fl (2006) rapporterar forskning fortfarande bristfälliga kunskaper om smärta och smärtbehandling, likaså missuppfattningar om bieffek-ten av analgetika. Att ha höga postoperativa smärtor kan även påverka patienterna psykiskt. Enligt Almås (2006) kan patienten drabbas av psykiska stressreaktioner postoperativt och uppleva besvär med mobiliseringen. Denna reaktion kan för-hindras om omvårdnaden är genomtänkt redan från början.
En bra information om varför det är viktigt med mobilisering ökar kunskap hos patienterna. Almås (2006) hävdar att informationen bör upprepas ofta eftersom i akuta situationer minns patienter sällan. Det har även visat sig att informations-brist är en faktor som kan skapa ångest hos patienterna och därmed påverka den postoperativa smärtan (Carr, 2005). Detta bekräftas av socialstyrelsen (2005) och Niemi-Murola m fl (2007). Resultatens fynd tyder på fall där organisationen och tillhandahållande av vård inte grundas från patienternas synvinkel. Preoperativ ångest kan bero på hur patienterna uppfattar operationen. Almås (2006) tillägger att det kan finnas mycket som kan oroa en patient inför operationen. Rädsla, oro, smärta och beroende skrämmer patienterna och får de att känna ångest och obe-hag. Åtgärder som syftar till att minska ångest kan behövas innan sjukhusinlägg-ning. Avkoppling, kognitiv beteendeterapi och individuell information preopera-tivt kan vara av nytta.
Trots att informationen gavs till nästan alla patienter visar resultatet att de ville ha ännu mera information om postoperativ smärta och smärtlindring. Patienterna rapporterade att de helst ville ha individualiserade information istället för en all-män information. Även tiden och sättet att informera patienterna på påverkar hur mycket de tar dessa informationer till sig och hur de hanterar den postoperativa smärtan. Vikten av information är av stor betydelse då en bristfällig pre- och post-operativ information kan orsaka onödig lidande för patienterna (Idvall, 2008; Shen, 2008; Zalon, 1997; Carr, 2005). Manias m fl (2006) hävdar att patienterna ges den vanliga preoperativa utbildningen när det gäller smärtbedömning, smärt-hantering och analgetika och att information bygger fortfarande på ett standardise-rat protokoll som finns på sjukhuset och skriftlig broschyr. Det framhölls också att inga försök gjordes för att ändra sättet att leverera denna preoperativa information på. Men Dihle m fl (2006) menar att sjuksköterskorna hade teoretiska kunskaper om centrala frågor i postoperativ smärthantering, det vill säga att ge preoperativa informationer, utvärdera och omvärdera smärta och smärtbehandling. Det visade sig att dessa kunskaper inte användes kliniskt.
Ångest och depression har visat sig försvåra återhämtningen från operationer och påverkar postoperativa smärtan negativt med en tendens att progrediera. Det blir då en ond cirkel med en försämrad fysisk och psykisk hälsa. Resultatet bekräftar att kirurgi är en stressad händelse och att akut smärta är förenad med ångest och depression. Patienter som var angelägna för ångest hade signifikant högre smärt-värderingar än mindre oroliga patienter och förändringar i ångest hade signifikant samband med förändringar i smärta. Depressions värderingar följer inte samma mönster, men smärtvärderingar var signifikant olika för patienter. Dessa resultat tyder på att patienter med psykisk sårbarhet har tendens att vara en riskgrupp för att drabbas av postoperativ ångest och depression vilket förvärrar den postoperati-va smärtan (Carr, 2004). Tidig identifiering av patienter med hög ångest skulle möjliggöra att insatser skall riktas mot denna grupp. Detta bevisar att nationella riktlinjer från socialstyrelsen inte följs som dem ska för att se behoven som finns för smärtlinderingen (Socialstyrelsen, 2009).
Det är viktigt att uppmärksamma ångest och depression både preoperativt och postoperativt för att kunna göra någonting åt det. Även uppmärksamma patienter som lider av psykiska problem för att kunna ge en specialiserad vård. Sjukskö-terskor är i nyckelposition att identifiera de psykologiska behoven hos patienterna och utveckla stödjande strategier eller remiss under denna tid. Detta kan ses som viktigt att inte bara för att öka förståelsen för patienternas erfarenheter, men även för ett framgångsrikt genomförande av ångest insatser. Det verkar som det finns en brist på kunskap om denna erfarenhet av ångest över tiden och vilka faktorer som kan påverka detta i klinisk miljö. Kartläggningen och förståelse av ångest som upplevs av kirurgiska patienter är viktigt med tanke på att bistå patienter när det gäller att hantera ångest. Sjuksköterskor bör uppfatta ångest och stress hos kirurgiska patienter korrekt.
Nivåer av preoperativt psykiskt lidande kan ha samband med förväntan om smärta efter operationen och detta i sin tur kan ha påverkats av tidigare smärtsamma ki-rurgiska ingrepp. Tidigare erfarenheter av smärta i samband med operationen kan leda till ångest (Carr, 2004). Även i de andra studierna som i Zalon (1997), Stom-berg m fl (2006), Jakobson m fl (2008), Legard m fl (2008), Wikström Ene m fl (2008) har visats att tidigare erfarenheter av smärta eller kirurgi kan påverkar postoperativ smärta genom att skapa förväntningar och oro vilka kan förvärra postoperativa smärtan. Detta står även i Almås (2006) att en del patienter har ne-gativa erfarenheter från tidigare sjukhusvistelse.
Upplevelser av smärtbehandling
Patienterna visade tendens att de vill vara delaktiga i sin smärtbehandling och ha kontroll över den dessutom var de även medvetna på att de alltid kunde få smärt-lindringen när det behövdes (Idvall, 2008). Men patienterna upplevde den post-operativa smärta som acceptabel och tolererbar (Zalon, 1997). Detta kan förklaras med att patienterna hellre ville tolerera smärta än att till exempel ta analgetika på grund av rädsla från biverkningar och beroende. Detta visades genom att patien-terna antigen vägrade att ta analgetikum eller hade endast konsumerat en del av smärtstillande tabletter (Zalon, 1997). Prowse (2007) och Almås (2006) hävdar att användning av opiater på rätt sätt inte är farligare hos äldre människor än hos yng-re människor. För att motverka sådana attityder mot opiater behövs information och kunskap om analgetika nå patienterna. Att sjuksköterskan ger informationen
