Sjuksköterskans erfarenhet av att ge palliativ vård till personer i livets
slutskede
- En Litteraturstudie
Nurse's experience of providing palliative care and nursing care to
people in the final stages of life
- A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: Kurs: K54
Författare: Hanna Thelander Handledare: Marie Tyrrell
SAMMANFATTNING Bakgrund
Palliativ vård innebär mycket mer än bara att vårda en person i livets slutskede.
Sjuksköterskan bör ha ett holistiskt synsätt på vårdandet samt omvårdnaden ska ske med beaktande för personen i livets sluts välbefinnande och värdighet. Arbetet innebär många aspekter där stöd och tröst för både anhöriga och personen i livets slut är en stor del. Vikten av ett fungerande team samt hanteringsstrategier är av stor betydelse vid svåra situationer inom vårdandet. Givet dessa svåra situationer betonas vikten av erfarenhet samt utbildning för att kunna tillhandahålla god personcentrerad palliativ vård vid livets slut. Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda personer i livets slutskede på akutsjukhus.
Metod
Den icke systematiska litteraturstudien är baserad på 15 vetenskapliga kvalitativa och kvantitativa originalartiklar sökta från databaserna CINAHL och PubMed. Vidare
granskades detta enligt Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag modifierat utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2011). Litteraturstudien följer mallen enligt en integrerad dataanalys.
Resultat
Resultatet presenteras enligt två huvudkategorier; Nyckeln till god palliativ vård och den emotionella påverkan av att ge palliativ vård. Resultatet betonade vikten av ett fungerande team, erfarenhet, copingstrategier samt kommunikation.
Slutsats
Givet fynden hittade i litteraturstudien visar det på erfarenheter kring vårdandet av
personer i livets slut av sjuksköterskor och hur alla delar måste fungera för att en ska klara av de svåra stunderna inom yrket. Litteraturstudien betonar vikten av erfarenhet och utbildning kring palliativ vård.
ABSTRACT Background
Palliative care involves much more than just caring for a person at the end of life. The nurse should have a holistic mindset in the care and the caring should pay regard to the persons’ well-being and dignity. The work implies many aspects where support and comfort for both the family and the person at the end of life is highly important. The importance of a functioning team and coping strategies are of great importance in difficult situations. Given these difficult situations, the importance of experience and education to be able to prove good person-centred palliative care at the end of life is furthermore emphasized.
Aim
The aim for this literature review was to illustrate nurse’s experiences of caring for people in the final stages of life in an emergency hospital.
Method
The non-systematic literature review is based on 15 scientifically qualitative and quantitative original articles searched from the databases CINAHL and PubMed.
Furthermore, these articles were quality-reviewed according to Sophiahemmet University’s assessment data modified on the basis of Berg et al., (1999) and Willman et al., (2011). The literature review follows the template according to an integrated data analysis. Results
Result was presented according to two main categories; The key to good palliative care and the emotional impact of providing palliative care. The results emphasized the
importance of a functioning team, experiences within the field, coping strategies and good communication.
Conclusions
Given the findings from the literature review, it shows that experiences around end-of-life care by nurses are highly dependent on that all parts must function in order for nurses to be able to cope with difficult moments at work. Furthermore, the literature review has
emphasized the importance of experience and education in palliative care. Keywords: Palliative care, end-of-life care, nurse, experiences.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Palliativ vård ... 1
Sjuksköterskans professionella ansvar ... 3
Omvårdnad i livets slutskede ... 4
Palliativ vård på akutsjukhus ... 5
Teoretisk utgångspunkt – coping ... 6
Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urvalskriterier ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 13
Nyckeln till god palliativ vård ... 13
Den emotionella aspekten av att ge palliativ vård ... 15
DISKUSSION ... 18 Resultatdiskussion ... 18 Metoddiskussion ... 21 Slutsats ... 23 Fortsatta studier ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 23 Självständighetsdeklaration ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGA A ... I KOD OCH KLASSIFICERING ... I VETENSKAPLIG KVALITET ... I BILAGA B ... III MATRIS ÖVER INKLUDERADE ARTIKLAR ... III
1 INLEDNING
Enligt Statistikmyndigheten (2020) dog 88 766 personer i Sverige 2019. Enligt Nationella Rådet för Palliativ Vård (2014) är det svårt att enligt registret bedöma var svenskarna dör. Detta beror på att platsen för dödsfallen inte fylls i tillräckligt noga i dödsorsaksintyget och dödsbeviset. De skriver att man tror att runt en tredjedel dör på sjukhus, lite mer än hälften på särskilt boende och resterande i det egna hemmet. Denna statistik gäller även idag. Den palliativa vården riktas mot att lindra lidande och stödja personen i livets slutskede [PILS]. Regeringen (1995) beskriver i Prioritetsutredningen, ”Vårdens svåra val”, att den
palliativa vården ska prioriteras likställt med livshotande akuta sjukdomar (Statens Offentliga utredningar [SOU] 1995:5). Regionala cancercentrum [RCC] (2016) beskriver den palliativa vården som en underprioriterad del av vården trots regeringens
prioriteringsordning. De förklarar även döden och bortgång som en folkhälsofråga då döendet är en ofrånkomlig del i en persons liv och att vi alla påverkas av den. De beskriver döden som ett tabubelagt ämne och konsekvenserna av detta är att människor idag inte är förberedda på mötet med döden och sorg. I en sjukhusmiljö, oavsett vilken typ av
avdelning, förekommer personer i ett tidigt eller sent palliativt skede med ett behov av stöd och vård. Matí-García et al., (2020) förklarar att den palliativa vården inte bara är en kompetens för specialiserade sjuksköterskor utan även en kompetens som den allmänna sjuksköterskan bör besitta. För att öka förståelsen för sjuksköterskans arbete med PILS kan stigmatiseringen av ämnet minska och mötet med PILS, död och sorg förbättras.
BAKGRUND
Palliativ vård
Enligt Hagan et al., (2018) syftar den palliativa vården till att lindra lidande och främja livskvalitet för personer med livsbegränsande sjukdomar. Även World Health Organization (2018) beskriver att palliativ vård innebär ett tillvägagångssätt som förbättrar livskvaliteten för personer med en livshotande sjukdom. Den palliativa vården har som utgångspunkt att lindra lidande genom tidig identifiering av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem samt korrekt bedömning och behandling av dessa. Det står i linje med Svensk sjuksköterskeförening och International Council of Nurses [ICN] (2012) etiska kod för sjuksköterskor (2017) och däribland specifika riktlinjer gällande att lindra lidande. DeSanto-Madeya et al., (2020) beskriver även den holistiska synen inom palliativ vård där de fysiska, psykiska, emotionella och spirituella aspekterna ska tas i beaktning. Lind et al., (2013) förklarar att styrdokument med kvalitetsindikationer bör användas för att
strukturera arbetet inom den palliativa vården. I studien beskrivs dock stora brister med den svenska palliativa vården gällande tillgängligheten av styrdokument inriktad på just palliativ vård. De förklarar att av totalt 240 dokument innehöll enbart 3 riktlinjer och guidning gällande palliativ vård och de beskriver detta som ett hot mot både kvalitéten av vården och vård på lika villkor.
Regeringen (2000) sände ut Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) på informell remiss detta för att öka inflytandet inom den palliativa vården och belysa dess vikt. Där beskrivs de fyra hörnstenarna för den palliativa vården.
Symtomkontroll innebär att lindra de symtom som uppkommer i livets slut gällande existentiella, fysiska, psykiska, sociala och andliga symtom. Vid behandlingen av dessa ska personens integritet och autonomi, självbestämmande, beaktas. Samarbete av ett
mångprofessionellt arbetslag; det vill säga ett samarbete med de olika yrkesgrupper som arbetar med PILS. Inom den palliativa vården ses även PILS och dennes anhöriga som en del av arbetslaget. Kommunikation och relation; detta har som syfte att främja
livskvaliteten för PILS. Den sista hörnstenen är Stöd till närstående, detta gäller både under sjukdomen och efter dödsfallet. De anhöriga ska erbjudas att involveras i vården och ges stöd under sjukdomsförloppet och efter dödsfallet med efterlevandesamtal.
Socialstyrelsen (2016) beskriver den palliativa vårdens förhållningssätt och helhetssyn som ett begrepp innehållande flera perspektiv. Det är en vårdform med syfte att möta den enskilda personen och dess anhörigas behov när sjukdom, skada eller ålder gör att personen är i livets slutskede. Vidare beskriver Socialstyrelsen (2013) att det palliativa sjukdomsförloppet kan delas in i två faser; den tidiga och den sena palliativa fasen. Den tidiga palliativa fasen kan vara lång och kan ha ett livsförlängande mål. Behandlingen går från kurativ (botande) till behandling som främjar livskvalitet. Den sena palliativa fasen är oftast kortare och målet med behandlingen är att lindra lidande och främja en livskvalitet för PILS och dess anhöriga. Personen befinner sig i livets slutskede där döden är
oundviklig och kommer att ske inom en överskådlig framtid. Övergången mellan faserna är ofta flytande och det kan vara svårt att benämna en exakt tidpunkt då personen övergår till nästa fas. De två faserna och brytpunkten i vården förklaras ytterligare i figuren nedan (figur 1).
Figur 1. Den palliativa vårdens brytpunkt och två faser.
(Socialstyrelsen, 2013, sida 3. Används med tillåtelse av Camilla Möller) Brytpunkt och brytpunktssamtal
En människa som lever med en sjukdomsdiagnos genomgår flera brytpunkter i ett
sjukdomsförlopp. En brytpunkt innebär att sjukdomen eller behandlingen ändrar karaktär. Detta kan handla om att en person går från en kurativ behandling till en icke kurativ och lindrande behandling, det vill säga palliativ vård. Det är läkaren som bär det medicinska ansvaret och avgör för tidpunkten för övergången. Palliativ vård ska varken skynda på sjukdomsförloppet eller förlänga livet. Vid en brytpunkt ska både den förändrade sjukdomsbilden och den vårdade personens egna önskemål tas i beaktning, detta görs under ett så kallat brytpunktssamtal. Om en försämring kan ske inom överskådlig tid är det av stor vikt att samtalet sker då den vårdade personen fortfarande kan påverka sin
livssituation och förbereda sig på kommande vård och behandling. Även annan
vårdpersonal som sjuksköterskor kan närvara i samtalet för att kunna följa upp, svara på eventuella frågor och finnas som känslomässigt stöd om behovet finns (Socialstyrelsen, 2018).
Personen i behov av palliativ vård
Enligt socialstyrelsen (2013) utgår av tradition den palliativa vården utifrån personer med cancersjukdomar då dessa människor utgör majoriteten av de som vårdas inom den palliativa vården i Sverige. Detta stödjer även En nationell cancerstrategi (SOU 2009:11) som formats av Regeringskansliet (2009) då prognosen visar på en fördubbling av personer som lever med cancer till år 2030. Detta beskriver dock Lind et al., (2013) förklarar att alla personer i behov av palliativ vård ska bli garanterade en jämlik och trygg vård trots
sjukdomsbild. De beskriver problemen med att den palliativa vården i Sverige främst riktas mot cancersjukdom som ett hot mot den jämlika vården. Då vården är främst utformad för personer med cancer eller riktad mot vård av äldre finns risken att kvalitén på vården för personer med andra tillstånd försämras. Riktlinjer för palliativ vård med fokus på olika typer av sjukdomar bör finnas för att kunna öka kvalitéten av vården.
Lind et al., (2013) förklarar att alla personer i behov av palliativ vård ska bli garanterade en jämlik och trygg vård trots sjukdomsbild. För att detta ska uppnås bör styrdokument med kvalitetsindikationer användas för att strukturera arbetet med den palliativa vården. I studien beskrivs dock stora brister inom den svenska palliativa vården gällande styrdokument inriktat på palliativ vård inom
Socialstyrelsen beskriver även andra livshotande sjukdomar, för vilka behov finns av palliativ vård finns, exempelvis kronisk obstruktiv lungsjukdom [KOL] hjärtsvikt, terminal njursvikt, amyotrofisk lateral skleros [ALS] och Parkinsons sjukdom bland andra. De beskriver dock likheter gällande symtom i det senare palliativa skedet trots bakomliggande sjukdom (Socialstyrelsen, 2013).
Sjuksköterskans professionella ansvar
Sjuksköterskans professionella ansvar beskrivs i ICN’s (2012) etiska kod för
sjuksköterskor. Koden finns för att ge vägledning till etiskt handlande och vårdande utifrån samhällets värdegrund och mänskliga rättigheter. Dessa internationella riktlinjer delas in i fyra områden; sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen samt sjuksköterskan och medarbetare. Vården ska ske på lika villkor oavsett bakgrund, ålder, hudfärg, funktionsvariation, ekonomiska
förutsättningar, trosuppfattning, politiska åsikter eller social bakgrund (ICN, 2012). Omvårdnadsprocessen beskrivs som ett helhetsperspektiv av den vårdade som sker självständigt, i team och i partnerskap. Processen innefattar ansvar för diagnostik,
bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden som riktas till den som vårdas grundläggande behov där fysiskt, psykosocialt och andligt stöd kan behövas (SSF, 2017).
Sherwood och Barnsteiner (2013) beskriver sjuksköterskans sex kärnkompetenser;
personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik. Vidare förklaras den personcentrerade vården som kännetecken för att bevara autonomitet och integritet för personen som lever med sjukdom (Sherwood och Barnsteiner, 2013). Precis som i den palliativa vården ses personen som unik med individuella behov, värderingar, resurser och förväntningar som ska tas i beaktning i vården (RCC, 2016). Glasper (2020) beskriver personcentrerad vård som en skräddarsydd vård som utgår utifrån den vårdade personens specifika behov.
Sherwood och Barnsterner (2013) beskriver vikten av samverkan i team där sjuksköterskan agerar likt en spindel i nätet där alla olika kompetenser kompletterar varandra.
Tillsammans med att arbeta i team blir vården också säkrare. Ökad patientsäkerhet tack vare en fungerande dialog och ett gemensamt arbete (Collins, 2007). Vidare för att kunna ge säker vård innebär arbetet för en sjuksköterska att kunna tillhandahålla vård med den bästa vetenskapliga kunskap, evidensbaserad vård (SSF, 2017). Vidare förklara Sherwood och Barnsteiner (2013) hur sjuksköterskan ska kunna dokumentera arbetet och använda sig av e-hälsotjänster. Med informatik ökar patientsäkerheten och vårdkvaliteten.
Sjuksköterskan ska ständigt ska identifiera, leda, dokumentera och utvärdera det
systematiska förbättringsarbetet. Förbättringskunskap ger nya arbetssätt och ny kunskap, allt för att kunna tillhandahålla en så god vård som möjligt (Sherwood och Barnsteiner, 2013).
Omvårdnad i livets slutskede
Brighton och Bristowe (2016) lyfter vikten av att vårdpersonal tidigt får veta om den vårdade personens tankar och förväntningar denne har på livets slut för att kunna tillgodose dessa. Vidare beskrivs det av Komatsu och Yagasaki (2014) att behandling av en person med en osäker framtid är definitivt en av sjuksköterskans största utmaning inom yrket. Sjuksköterskans roll är att leda och stötta personer som lever med en livshotande diagnos. Hen ska identifiera personens faktiska behov och ge personcentrerad vård som främjar dennes välmående. Patientkontakt, personlig samordning samt insikt om personens
potential är tre centrala delar inom omvårdnaden för sjuksköterskan (Komatsu & Yagasaki, 2014).
RCC (u.å.) förklarar omvårdnaden i livets slutskede med hjälp av ömsesidig respekt och främjande av personens integritet, värdighet och autonomi i 15 kategorier; välbefinnande, värdighet, respekterade val, integritet/privatliv, patientsäkerhet, medicinering och
prevention, kommunikation, respiration, elimination, vätska och näring, personlig hygien, sömn och vila, kroppstemperatur, fysisk funktion och sexualitet/intimitet. Omvårdnaden lägger stor vikt vid personcentrering. Syfte är att stödja kroppens sviktande funktioner samt belysa vikten av ökat välbefinnande, emotionell omvårdnad och tillgodose de grundläggande behoven för en PILS. Med hjälp av ömsesidig respekt och främjande av personens integritet, värdighet och autonomi.
RCC (u.å.) förklarar att omvårdnaden i livets slut ska främja välbefinnande och
upprätthållandet av en god livskvalitet. Detta görs genom att tidigt identifiera, förebygga och behandla problem av olika karaktär som kan uppkomma för en PILS. Svensk
sjuksköterskeförening [SFF] (2016) beskriver även vikten av upprätthållandet av värdighet och vara lyhörd mot personens behov och att alltid utföra omvårdnad eller samtal med respekt. Genom att bibehålla PILS värdighet ökar man känslan av integritet och
självbestämmande. RCC (u.å.) förklarar att sjuksköterskan ska arbeta för att undvika att personen upplever en förlust av identitet, sexualitet, kroppsliga funktioner, oberoende och självkontroll.
Respekterade val beskrivs i Patientlagen (2014:821) och syftar till att stärka personens delaktighet, ställning och autonomi. Utifrån nog med information kring hälsotillstånd och medicinering ska personen kunna bestämma på egen hand i samråd med vårdpersonalen.
Kommunikation förklarar RCC (u.å.) som ett centralt begrepp inom den palliativa vården och innefattar verbal och den icke verbal kommunikationen samt den stödjande
kommunikationen som är en del av sjuksköterskan roll inom den palliativa vården. Dahlin (2015) beskriver att en PILS ofta upplever symtom, tankar och känslor av fysisk,
psykosocial, andlig och emotionell karaktär. Det är viktigt att en sjuksköterska kan tillhandahålla en god palliativ vård från diagnos till död och därmed kommunicerar kring de otaliga aspekterna av döendeprocessen.
Symtomlindring inom vätska och näring, elimination, kroppstemperatur, sömn och vila och respiration, beskrivs av RCC (u.å.) som en viktig del av sjuksköterskans roll av vårdandet av en PILS. Coym el at., (2020) beskriver de symtom en person i den döende fasen kan uppleva. Dessa innefattar smärtor, oro, ångest, förlust av funktion i inre organ som exempelvis kan ge magsmärtor och ödembildning, hallucinationer med flera. Yuna et al., (2018) beskriver bland annat förekomsten av Cheyne-Stokes andning i livets slutskede. Detta är ett andningsmönster som de beskriver som en form av periodisk central
sömnapnea. Andetagen blir då periodiskt ytliga, periodiskt djupa och följs av andningsuppehåll.
Stödjande samtal
Konietzny och Anderson (2017) lyfter främst vad stöd har för inverkan på personen i behov av vård. Vårdpersonalens stöd har en stärkande effekt på människor och känslan av att bli stöttad eller känna sig stöttad beskrivs som ett mänskligt behov. Man kan dela upp behovet i tre delar; relief, ease och transcendence. Relief, lättnad, behovet av att få tröst blir tillgodosett och en känsla av lättnad infinner sig. Ease, lugn, beskrivs som en känsla av tillfredsställelse där personen kan känna lugn. Trancendence, översätts i svenskan till överlägsenhet men beskrivs i detta fall som ett tillstånd där personen kan hantera problemen och smärtan trots att de inte går att lösa.
Ellington et al., (2017) beskriver spirituell kommunikation där man exempelvis kan diskutera självmedvetenhet med anhöriga. Ferrell och Baird (2012) beskriver vikten av en spirituell vård genom kommunikation. Spiritualitet eller andlighet, erkänns alltmer som en viktig faktor för livskvalitet. Även anhöriga upplever ett behov av stöd och sjuksköterskan utgör en stor del i det andliga stöd som både de närstående och den vårdade personen är i behov av.
Palliativ vård på akutsjukhus Akutsjukhus
Begreppet regionsjukhus eller akutsjukhus beskrivs som en vårdinstans med resurser för läns- regions- och rikssjukvård. De har även resurser och beredskap dygnets alla timmar för akut sjuka personer. De har resurser för inneliggande vård, diagnostik och
vårdavdelningar med olika typer av specialiteter. Begreppet kan även innehålla
universitetssjukhus; ett sjukhus med ett utbildande ansvar (Socialdepartementet, 2000). Akutsjukhus – en utmanande miljö för palliativ vård
Enligt Linds (2018) avhandling beskrivs akutsjukus som en otillräcklig plats för vården av personer i behov av palliativ vård. Syftet med vården på akutsjukhus är ofta att den ska vara aktiv med målet att bota sjukdom eller skada. Denna kultur ökar förväntningarna på vårdteamet att fokusera på aktiv behandling snarare än en lindrande behandling som är målet med den palliativa vården. Det beskrivs även svårigheter i att identifiera personen
med ett palliativt vårdbehov på akutsjukhus. Detta kan leda till en fördröjning av korrekt typ av behandling och den palliativa vården träder in för sent i personens sjukdomsförlopp. Detta motstrider Socialstyrelsens (2018) beskrivning då brytpunktsamtalet ska ske då försämring i sjukdomen kan ske inom en överskådlig framtid för att personen ska vara i skick att påverka sin vård. Lind (2018) beskriver att trots att akutsjukhuset inte är en optimal plats att vårdas på inför döden har anhöriga och PILS beskrivit akutsjukhus som en tillflyktsort. Trots att de flesta personer dör i hemmet kanske detta inte är den föredragna dödsplatsen. Hon beskriver en skillnad i föredragen behandlingsplats och föredragen dödsplats. Vården kan med fördel ske i hemmet jämfört med att dö i hemmet. En person kan ha haft en önskan om att dö i hemmet om behandlingen har skett där men detta kan ändras, det är därför viktigt med en ständig dialog mellan vårdpersonal och PILS. Döden kan orsaka känslor av rädsla, oro och osäkerhet och dessa kan stödjas och bekräftas på akutsjukhuset. Detta gör att behovet av palliativ vård är stort på akutsjukhus och ökar vårdpersonalens krav. Utbildning inom palliativ vård är av yttersta vikt för att kunna tillgodose de palliativa vårdbehov som uppkommer i livets slut (Lind, 2018). Teoretisk utgångspunkt – coping
Egidius (u.å.) översätter ordet coping till ”hantera” eller ”handskas med”. Egidius förklarar det som ett sätt en person handskas och ställer till rätta med svårigheter som överskrider den egentliga förmågan. En fungerande strategi innebär att klara av svårigheten på ett adekvat och konstruktivt sätt och en icke fungerande strategi kan vara passivt eller destruktivt handlande.
Lazarus och Folkman (1987) påstår att vi hela tiden värderar våra känslor och hur det påverkar vårt välmående. Utifrån våra värderingar väljer vi en copingstrategi. Beroende på hur vi är som personer använder vi oss av olika copingstrategier. Val av copingstrategi skiljer sig beroende på personlighet, uppfattning av situation samt ålder och var det är som framkallar stressen. Lazarus och Folkman (2984) beskriver coping som en högst
individuell och skiftande process. En individ hanterar och reagerar på specifika situationer utifrån hens resurser samt dess relation med omgivning och miljön. En individs coping kan ändras då relationen mellan omgivningen och miljön förändras. Vidare beskriver Lazarus och Folkman (1984) att coping handlar om att tolerera, acceptera eller ignorera det som är utom kontroll snarare än att bemästra stressoren (Lazarus och Folkman, 1984). Lazarus och Folkman (1984) formulerade en teori om coping och dess tre strategier; emotionellt
inriktad coping, meningsbaserad coping och probleminriktad coping.
Emotionellt inriktad coping
Denna handlar om hur människan upplever en kris eller ett dilemma och hur denne förändrar eller omvärderar sin upplevelse av situationen om den inte går att förändra. Istället för att förändra själva problemet eller situationen förändrar istället personen
upplevelsen av den. Detta för att minska obehag och dämpa känslor. Strategin kan komma att vara användbar vid dilemman som inte går att förändra eller att genomlida exceptionella situationer. Att omvärdera situationen för att förminska hotet innebär kognitiva processer ämnade att minska den emotionell påfrestningen (Lazarus och Folkman, 1984).
Meningsbaserad coping
Folkman (1997) beskriver att det handlar om att finna mening i en positiv bemärkning gällande en negativ situation. Med hjälp av mening omvärderas en negativ situation till en positiv genom mental positivism. Oavsett hur mycket stress som upplevs innebär den
meningsbaserade copingen att ett mentalt positivt tillstånd kan hittas trots svåra
upplevelser. Exempelvis att omvärdera en negativ situation till något positivt (Folkman, 1997).
Probleminriktad coping
Denna copingstrategi menar Lazarus och Folkman (1984) är konkret och målinriktad och innefattar en förmåga att kunna formulera och analysera orsaker bakom problematiska situationer. Strategin inkluderar förmåga att kunna samla information, beslutsfattande, planering och konfliktlösning. Den används när personen själv upplever att den kan klara av situationen och hantera den. Detta innebär en förmåga att kunna analysera orsaken bakom problemet för att kunna konstatera och begränsa problemet. Problemet identifieras, alternativa lösningar formuleras och värderas för att personen sedan handlar utefter bäst passande lösning (Lazarus och Folkman, 1984)
O’Dowd et al., (2018) beskriver vikten av en fungerande copingstrategi hos arbetande sjuksköterskor. De beskriver att detta förlänger arbetslivet och minskar risken för
utbrändhet och ohälsa bland dem. De förklarar också att fungerande copingstrategier hos sjuksköterskor leder till ett bättre välmående för personen hen vårdar.
Problemformulering
Den palliativa vården riktar sig inte bara mot dem medicinska behoven en PILS har utan även det psykiska, existentiella, kulturella, fysiska, andliga och sociala. Personens alla behov ska bli tillgodosedda och dennes integritet ska främjas. Sjuksköterskan ska bygga en förtroendefull relation med PILS och dennes anhöriga för att finnas där för stöd och
samtal. I en sjukhusmiljö kommer man i kontakt med döden och sörjande anhöriga och den allmänna sjuksköterskan ska besitta kunskap inom den palliativa vården. Genom att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att ge palliativ vård för PILS på akutsjukhus ökar förståelsen för arbetet och därmed belyses även vikten av den palliativa vården.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda personer i livets slutskede på akutsjukhus.
METOD
Design
För att få en sammanfattad bild av det valda kunskapsområdet utifrån olika perspektiv beskriver Polit och Beck (2017) att en litteraturöversikt där identifiering, analysering och kritiserad evidens bör användas. Vidare ger detta en fördjupning och utveckling av kunskaper inom området. En litteraturöversikt ska vara grundlig, omfattande, aktuell, konsekvent och opartisk. Dessa kriterier säkerställs med hjälp av användning av
inklusionskriterier samt exklusionskriterier. Vidare förklarar Polit och Beck (2017) att det finns två förekomster av litteraturöversikter. Dels en systematisk men också en icke systematisk där båda två har en god grund för evidensbaserad vård (Polit & Beck, 2017).
Denna litteraturstudie är en icke systematisk litteraturstudie innehållande kvalitativa och kvantitativa artiklar valda från databaserna Public Medicin [PubMed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. Till skillnad från en systematisk litteraturöversikt där all relevant forskning inom området tas upp väljs istället specifika artiklar ut till en icke systematisk översikt. En nackdel med denna typ av litteraturöversikt är att all fakta ej tas med och kan därmed påverka resultatet.
Med hjälp av att begränsa sökningarna med olika sökord och urval samt integrera både kvalitativa och kvantitativa artiklar kommer det ge ett så relevant resultat som möjligt avseende studien. Enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2017) gör kombinationen av kvalitativa och kvantitativa artiklar att förståelsen ökar samt tydliggör resultatet. Enligt Rosén (2017) får man med hjälp av en litteraturstudie en bild av forskningsläget och underlag för att bedriva evidensbaserad vård. Den valda designen ger möjlighet att besvara syftet på lämpligt sätt. Givet att fler kvalitativa än kvantitativa artiklar användes för resultatet ger det en större förståelse kring erfarenheter. Syftet besvaras tydligare då de beskrivna erfarenheterna lägger grunden för fynden. Enligt Svenska Akademiens Ordbok (1922) förklaras ordet erfarenhet med att en person har erfarit eller upplevt någonting som i sin tur blir kunskapsvidgande.
Urvalskriterier Avgränsningar
Sökningen på de valda artiklarna gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Avgränsningarna som gjordes var begränsningar gällande datum så artiklar enbart publicerade från 2010 till 2020 visades. Precis som Polit och Beck (2017) beskriver gjordes denna avgränsning då den ansågs relevant när uppsatsen har till syfte att lyfta fram aktuell information och därmed uppnår en högre kvalitet på litteraturöversikten (Polit och Beck, 2017). Specifik avgränsning gjordes i CINAHL då funktionen peer reviewed är tillgänglig. Sökningen i CINAHL avgränsas därför till enbart visande av peer review artiklar då detta säkerställer en hög kvalitetsnivå. Karlsson (2017) förklarar innebörden av peer reviewed artiklar är att andra forskare har granskad artikeln innan publikation vilket i sin tur bidrar till högre kvalitet i jämförelse med icke peer reviewed artiklar (Karlsson, 2017). Även en språklig avgränsning har gjorts då enbart artiklar skrivna på engelska ska användas. Författarna till arbetet gjorde även avgränsning gällande kontext, att enbart använda sig av artiklar där sjuksköterskor har erfarenhet av och arbetar på akutsjukhus. Författarna valde att utesluta artiklar där sjuksköterskornas erfarenheter baserades på vård inom hemsjukvård, äldreomsorgen eller specialiserad palliativ vård.
Inklusionskriterier
Användandet av kvalitativa och kvantitativa artiklar en bredare blick av området och förståelsen inom ämnet blir större (Forsberg & Wengström, 2016). Precis som beskrivet avser litteraturstudien att ge en inblick i sjuksköterskans erfarenheter och därför har det valts att inkludera båda typerna av artiklar för att kunna styrka de upplevda erfarenheterna. Vidare inklusionskriterier är att inkludera artiklar som avspeglar en sjuksköterskas
erfarenhet från ett akutsjukhus då studien riktar sig mot det. Termer som användes som inklusionskriterier för sökningen var bland annat, nursing, palliative care, end-of-life care, nursing staff samt experiences.
Exklusionskriterier
Beskrivet av Rosén bör artiklar sållas som bort som visar sig vara irrelevanta utifrån läsning av abstract och titel (Rosén, 2017). Exklusioner som använts för studiens är alla artiklar som inte presenterar relevant data från ett akutsjukhus. Exempelvis artiklar som avspeglar vårande i hemmet eller på boende. Vidare exkluderas artiklar som är skrivna ur perspektivet från den vårdade eller från de anhöriga då detta ej ger relevant information till studien.
Datainsamling
Utifrån syftet och problemformuleringen valdes primärt olika sökord för att ge en förståelse av underlag till studien. Första artikelsökningen och datainsamlingen sker gemensamt med hjälp av en bibliotekarie vid Sophiahemmet Högskola via databaserna PubMed och CINAHL. Nya MeSH-termer användes och sökningen blev mer precis och specifik. Dessutom användes order “OR” mellan två termer i PubMed-sökningarna för att inte gå miste om några relevanta artiklar. Exempelvis användes MeSH-termer som Nurses OR Nursing Staff i kombination med Palliative Care OR Palliative Nursing. Vidare
fortsatte den individuella sökningen av artiklar med olika kombinationer av MeSH-termer. Karolinska institutets ämnesordlista “Svensk Mesh” användes för att säkerställa att de korrekta termerna användes och omvandlades rätt från svenska till engelska. Dessa MeSH-termer används i sökningarna i databasen PubMed. Friberg (2017) beskriver att PubMed är en bred databas för vetenskapliga artiklar inom omvårdnad och medicin. Enligt
Kristensson (2014) är det viktigt att prova olika sammansättningar av sökord för att få en övergripande bild av mängden tillgängliga relevanta artiklar. Detta för att få ett resultat som kan styrka syftet och problemformuleringen. Till Skillnad från MeSH-termer som användes i sökningarna i PubMed användes Subject Headings/CINAHL heading i CINAHL. Polit & Beck (2017) beskriver att booleska operatorer som AND eller OR vid artikelsökningar kan användas för att avgränsa eller bredda sökningen. Dessa två användes vid samtliga sökningar.
Sållningen skedde i första hand efter titel och abstrakt för att avgränsa antalet artiklar som lästes i fulltext. Dessa valda artiklar ansågs relevanta då de svarade på litteraturstudiens syfte och problemformulering (Rosén, 2017). Efter läsning valdes 15 artiklar ut. Nedan i tabell 1 presenteras sökningarna till de valda artiklarna.
Tabell 1. Presentation av datainsamling från PubMed och CINAHL
Databas
Datum Sökord träffar Antal Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 2020-09-02 ((("nursing staff, hospital/psychology"[MeS H Terms]) OR ("nurses/psychology"[MeS H Terms])) AND (((("palliative care"[MeSH Terms]) OR ("terminal care"[MeSH Terms])) OR 256 24 19 7
Tabell 1. Presentation av datainsamling
Kvalitetsgranskning
Enligt Polit och Beck (2017) ska en kvalitetsgranskning av artiklarna som valts ut göras för att avgöra om de håller en nog hög kvalitet för litteraturstudien. Folkhälsomyndigheten (2017) beskriver att en kvalitetsgranskning handlar om att bedöma intern validitet, vilken utsträckning studiens resultat beror på systematiska fel. Detta analyseras vidare till hur
(hospice and palliative care nursing[MeSH Terms])) OR (end-of-life care[Title/Abstract])) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))) AND (experience[Title/Abstract] OR experiences[Title/Abstract] AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))) CINAHL 2020-09-02 (MH "Nursing Staff, Hospital/PF") OR (MH "Nurses/PF") AND (MH "Palliative Care") OR (MH "Hospice and Palliative Nursing") OR (MH "Terminal Care") OR (MH "Terminally Ill Patients") 138 14 7 5 PubMed
2020-09-04 ((Palliative care OR end-of-life care OR terminal care)[MeSH Terms]) AND (((nurses/psychology OR nursing staff,
hospital/psychology [MeSH Terms]) AND (adaptation, psychological OR adaptation, psychology[MeSH Terms])) AND (experience[Title/Abstract] OR experiences[Title/Abstract] )) AND ((y_10[Filter]) AND (english[Filter]))) 43 16 8 3 Manuell sökning * TOTALT 429 54 34 15
dessa systematiska fel kan ha skett i brister av utformning av studiedesign, omfattande bortfall, publikationsbias och intressekonflikter.
SBU (2020) beskriver att man genom exempelvis samarbete med forskare, delande av data, registrering av pågående studier samt skärpa krav på studieupplägg kan ge forskningen mer tillförlitliga resultat.
Det självständiga arbetet kommer följa Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering, samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats att användas. Denna är modifierad utifrån Berg et al., (1999) och Willman et al., (2016) (Bilaga A). Enligt Kristensson (2014) görs en kvalitetsgranskning för att bedöma om artiklarna är av hög, medelhög eller låg kvalitet. Efter artiklarnas granskning av kvalitet gällande syfte, metod, resultat och etiska överväganden resulterade detta i 15 artiklar där 0 antal bedömdes hålla låg kvalitet, 5 bedömdes hålla medelhög kvalitet och slutligen 10 bedöms hålla hög kvalitet. Dessa utvalda artiklar som uppfyllde
kvalitetskraven har sammanställts (Bilaga B) som enligt Friberg (2017) ger en överskådlighet och en god grund för vidare analys av data.
Dataanalys
Litteraturstudien följer mallen enligt en integrerad dataanalys, som sammanställer resultat i de artiklarna som används för att sedan kunna redovisa resultaten på ett överskådligt sätt (Kristensson, 2014). Dataanalysen sker i tre steg där inläsning av artiklarna som tycktes relevanta för studien ingår i det första steget. Efter inläsning i helhet av artiklarna
identifierades likheter och skillnader i resultaten av artiklarna. Vidare efter färdigställande av steg ett i analysen sammanställdes detta i en schematisk matris (Bilaga B) för att enklare få en överblick av studiens innehåll, resultat och kvalitet. Det som dokumenterades var de delar av artiklarna som svarade på studiens syfte. Ett krav för litteraturstudier är att möjliggöra härledning av granskningsprocessen, vilket detta steg gjorde (Kristensson, 2014). Med anledning av studiens innehåll av både kvalitativa och kvantitativa artiklar beaktades skillnader i resultat avseende detta.
Vidare beskriver Kristensson (2014) nästa steg i dataanalysen. Den innebär att sammanställa resultaten indelade i kategorier utifrån de valda artiklarna.
De huvudkategorier som författarna identifierade var; Nyckeln till god palliativ vård och den emotionella påverkan av att ge palliativ vård. Slutligen i sista steget av dataanalysen sammanställs resultat under dessa kategorier. Gemensamt diskuterades analysen av artiklarna utifrån dess innehålla där likheter och skillnader identifierades med fokus på syfte och resultat. Polit och Beck (2017) beskriver att förförståelse hos författarna kan påverka dataanalysen och resultat. Det är ofrånkomligt att utesluta denna förförståelse. Detta tog författarna i beaktning.
Forskningsetiska överväganden
All typ av forskning med människa innebär en etisk dimension samt etiska dilemman och frågeställningar som bör tas hänsyn till. Forskningsetik beskriver Kjellström (2017) ska tillämpa grundläggande etiska principer gällande hänsyn till deltagare och försökspersoner. Att följa forskningsetiska riktlinjer samt att ansvara för forskningspersoner. Att bedriva
god forskning innebär förståelse för forskningens konsekvenser. Vidare beskriver
Helgesson (2015) att etisk forskning innebär att den inte utsätter omgivningen för orimliga risker samt ett ansvarstagande kring hur resultaten av den bedrivna forskningen används. Ett exempel på ett av kraven kring etisk forskning är att det inte får förekomma
förvrängning i hanteringen av data eller av forskningsresultaten.
Litteraturstudien hänvisar enbart till etiskt godkända artiklar. Enligt Vetenskapsrådet (2017) innebär det att artiklarna har blivit etiskt granskade och genomgått en etikprövning och fått godkänt av en etikkommitté.
Helsingforsdeklarationen är ett av de viktigaste internationella styrdokumenten för medicinsk forskning som involverar människor. Denna deklaration innehållet 35 sammanfattande punkter som genom etiska bestämmelser beskriver hur medicinsk- och omvårdnadsforskning ska bedrivas (World Medical Association [WMA], 2013). För att få bedriva en studie som har människor som forskningsobjekt måste man i Sverige godkännas av Etikprövningslagen. Lagen innebär att all forskning kring människor kräver att den utförs med respekt för människovärdet och att de mänskliga rättigheter och grundläggande friheterna alltid beaktas med syfte att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet vid forskning (Svensk Författningssamling [SFS], 2003:460). Genom hänsynstagande av dem forskningsetiska övervägandena ökas även det vetenskapliga värdet.
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda PILS på akutsjukhus. För att etiskt kunna försvara studien krävs ett visst vetenskapligt värde på studien. Alltså, givet att människor ska användas till studien kräver detta motivering av nytta för något eller någon. Detta kan exempelvis vara att generera ny kunskap (Polit & Beck, 2017). Därför vilar ett visst ansvar på författarna till studien att urvalet av artiklar sker etiskt försvarbart då författarna i fråga själva inte har möjlighet till kontakt med forskningsdeltagare. Artiklarna genomgick en noggrann granskning för att säkerhetsställa att studiens syfte och att genomförandet var etiskt försvarbart (Kristensson, 2014).
Vidare beskriver Kristensson (2014) de fyra forskningsetiska principerna. Dessa är autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte-skada-principen samt rättviseprincipen. Studien baserades med respekt för dessa fyra principer då studien innefattade människor.
För denna litteraturstudie med syfte att belysa en sjuksköterskas erfarenhet av att vårda PILS på akutsjukhus var det viktigt att de erfarenheter som delades av sjuksköterskor behandlade PILS på ett respektfullt och integritetsskyddande sätt.
Sophiahemmets högskola använder sig av Urkund för att upptäcka och förebygga plagiat i litteraturstudien. Urkund (2008–2011) beskriver plagiat som att skriva andras
formuleringar och tankar som att det vore ens egna. Detta kan även handla om strukturella likheter i texter.
Litteraturstudien använder sig av referat och refererar i texten och i referenslistan enligt APA-mallen för att på ett korrekt sätt hänvisa läsarna till ursprungskällan. Detta är också en åtgärd för att minska risken för plagiat.
RESULTAT
De huvudkategorier som framkom var: Nyckeln till god palliativ vård och den emotionella påverkan av att ge palliativ vård.
Huvudkategorierna och tillhörande underkategorier presenteras nedan i tabell 2. Tabell 2. Huvudkategorier med tillhörande underkategorier
Huvudkategori Underkategori
Nyckeln till god palliativ vård Personen i fokus inom den palliativa vården
Arbetslaget - samarbete och stöd Vikten av erfarenhet och utbildning Vikten av dokumentation
Den emotionella aspekten av att ge
palliativ vård Erfarenheten av sorg, stress och oro
Vikten av en fungerande copingstrategi Att öppna upp för kommunikation och svåra samtal
Nyckeln till god palliativ vård
Författarna identifierade sjuksköterskornas erfarenhet av att arbeta med PILS i fokus och hur sjuksköterskorna beskrev ett behov av att besitta goda kunskaper inom personcentrerad vård. Sjuksköterskorna i de studier som använts förklarade arbetslaget som en viktig del inom den palliativa vården. Hur arbetslaget agerade som stöd och hur samarbetet ger förutsättningar för en god vård. De beskrev även vikten av erfarenhet, av utbildning och av en fungerande dokumentation. Under huvudkategori Nyckeln till god palliativ vård följer underkategorierna; Personen i fokus inom den palliativa vården, Arbetslaget - samarbete och stöd, Vikten av erfarenhet och utbildning och Vikten av dokumentation.
Personen i fokus inom den palliativa vården
Vid omvårdnad inom palliativ vård ska sjuksköterskan ha en hög medvetenhet och
kunskap gällande begreppet personcentrerad vård. Det var viktigt att vara följsam till PILS dagsform där behov kunde ändras från dag till dag och detta var ett sätt att bevara PILS autonomi på (Walker och Waterworths, 2017). Sjuksköterskor beskrev tillfredsställelsen när de upplevde att PILS mådde bra i sig själv som en effekt av de omvårdnadsåtgärder som gjorts. Detta kunde innebära att PILS hade välvårdat skägg och var symtomfri, att vårda både på insidan och utsidan (Parola et al., 2018). De beskrev att den
personcentrerade vården skapade ett speciellt band mellan sjuksköterskan PILS och att sjuksköterskan upplevde ett stort engagemang i PILS vård (Kmetec et al., 2019).
För den palliativa vården var det idealt med obegränsade besökstider för anhöriga samt att dessa blev tilldelade en enkelsal som ger plats för avskildhet och egentid. Detta kunde vara svårt att uppnå i en sjukhusmiljö där personalbrist och överbeläggningar förekom (Chan et al., 2019). För en PILS kunde det ge en lugnande effekt av att få gå bort med anhöriga nära (Grech et al., 2018). Dessvärre beskrevs miljöer inom akutsjukhusen som inte var rogivande utan snarare rörig och öppen. Detta gällde exempelvis på akuten där många människor var aktiva samtidigt och mycket av den tekniska biten som vården kräver på akuten var synlig. Dessutom var det ofta ett större antal anhöriga som besökte och i kombination med det blev det en icke tillfredsställande miljö där det var svårt som sjuksköterska att ge ett fredligt avslut på livet (Hendricks-Ferguson et al., 2015;
Kongusuwan et al., 2016). I en stressig miljö med tidsbrist var det svårt att avsluta livet i ro upplevde sjuksköterskorna (Grech et al., 2018; Kongusuwan et al., 2016).
Arbetslaget - samarbete och stöd
Arbetslaget lyftes som en viktig del av den palliativa vården (Beckstrand et al., 2012). Många sjuksköterskor vittnade om strategin att använda sig av kollegorna som tröst och stöd när en person de vårdat gått bort. (Parola et al., 2018). Att diskutera med kollegor beskrevs som en viktig del av sorgearbetet (Peterson et al., 2010b). Råd från arbetslaget var av stor vikt då sjuksköterskor kunde tvivla på sin egen förmåga och uppleva att de inte hade resurser att lösa svåra situationer. Många sjuksköterskor kände också ett behov att få bekräftelse från sina kollegor. Arbetslaget beskrevs som ett skyddsnät och känslan av att inte bli lämnad ensam efter en bortgång var viktig (Hendricks-Ferguson et al., 2015). Stödet och god kontakt med mer erfarna sjuksköterskor var extra viktigt för nyutbildade och mindre erfarna sjuksköterskor. Erfarna sjuksköterskor beskrevs som värdefulla i situationer där hantering av exempelvis svåra samtal för råd och stöd var aktuella (Hendricks-Ferguson et al., 2015). Läran om vård i livets slut beskrevs som en livslång resa och att lära sig av sina mer erfarna kollegor som mentorer var värdefullt i
förbättrandet av sitt eget arbete (Peterson et al., 2010b).
Vidare kunde arbetet mellan de olika professionerna i arbetslaget också vara svårt om dessa parter tyckte olika (Liu och Chiang, 2017). Exempelvis i situationer där läkare ville ge en till chans till PILS och uttryckte en önskan om att fortsätta behandlingen för att förlänga livet. Sjuksköterskan hade istället en önskan om att PILS skulle få dö i frid och upplevde läkarens vilja som en risk att förlänga lidandet (Grech et al., 2018).
En del av den palliativa vården beskrevs som ytterst fokuserad på de anhöriga, då de tillsammans med PILS inom palliativ vård räknas in som en del av arbetslaget, det förklarades som ett partnerskap (Parola et al., 2018). Deras delaktighet förklarades skapa förutsättningar för att tillhandahålla en personcentrerad vård. Delaktighet från anhöriga beskrevs som en viktig del av vården. De fungerade som en tillgång och många
sjuksköterskor beskrev att kvaliteten på vården ökade om kommunikationen med PILS samt dennes anhöriga fungerade bra. Det gav sjuksköterskor förutsättningar att får reda på önskningar och mål som de hade med vården samt bättre förutsättningar för PILS och anhöriga att uppleva en värdig och god död (Chan et al., 2019; Peterson et al., 2010a). Det var viktigt att denna kommunikation skedde tidigt då kommunikationen med PILS kunde brista i det senare palliativa skedet. Det kunde även vara viktigt för anhöriga att få vara en del av vårdandet, ha mer insikt i de specifika och speciella behov som PILS hade. Detta för att undgå känslan av maktlöshet kring situationen samt att skapa fina ögonblick
svårigheterna i att skapa trygghet för PILS och att anhöriga hade en betydande roll i detta. Det grundade sig i den tydliga önskan och viljan bland sjuksköterskor att hjälpa anhöriga att handskas med situationen och att de fick ett bra avslut (Fossum Taylor et al., 2019). Vikten av erfarenhet och utbildning
Sjuksköterskor kunde uppleva en rädsla för att inte besitta den erfarenhet som krävdes för att kunna tillhandahålla den vård som PILS behövde. De med lång erfarenhet och god kunskap inom personcentrerad vård hade bättre förutsättningar att erbjuda en högkvalitativ palliativ vård till PILS (Hendricks-Ferguson et al., 2015). Erfarenheter gav en större benägenhet till adekvat behandling av symtom som uppkom i livets slutskede och en fördelaktigare bedömning av de omvårdnadsåtgärder som krävdes (Chan et al., 2019). Även detta belyser vikten av att utbilda inom palliativ vård på sjuksköterskans
grundutbildning (Kmetec et al., 2019) . Detta beskrevs som ett stort hinder för
sjuksköterskor inom den palliativa vården där utbildning inom ämnet ofta var begränsad (Hendricks-Ferguson et al., 2015).
Bristen på utbildning och erfarenhet kan ge en känsla av otillräcklighet, rädsla och oro att göra eller säga något fel samt att utmaningarna kring svåra samtal och tuffa beslut blev extra påfrestande (Peterson et al., 2010a). Dessutom var det viktigt att utbilda personal inom många olika sjukdomar där den palliativa vården förekommer. Exempelvis yttrar sig kroniska hjärt-, lung-, njur- och neurologiska sjukdomar annorlunda från exempelvis cancersjukdomar som tillhör den vanliga utbildningen inom palliativ vård (Chan et al., 2019).
Vikten av dokumentation
Tillgängligheten av palliativa vårddokument beskrevs som en viktig del i att förenkla arbetet. Dessa bör lagras väl och vara lättåtkomliga. Dokumentationen innefattade även samtal, symtom samt vårdmålsdiskussioner. Vid skiftbyte lades extra stor vikt vid den elektroniska dokumentationen då detta underlättande informationsöverföringen i vården. Det underlättade även för akutsjukvårdens krav och resurser då de bejakade PILS samt anhörigas önskemål (Chan et at., 2019). En viktigt men svår del av dokumentationen kan vara kring den andliga bedömningen. Andlig vård dokumenterades ofta inkorrekt samt att bristen på regelbundna eller icke lästa dokumentationer gjorde att vissa andliga önskemål kunde falla bort från behandlingen. Detta kunde bero på tidsbrist, oförmåga till en andlig bedömning samt svårigheter i att skriva ned den andliga aspekten (Walker och
Waterworth, 2017).
Den emotionella aspekten av att ge palliativ vård
Den palliativa vården väckte känslor hos de sjuksköterskor som arbetade med den. Författarna identifierade sjuksköterskors erfarenhet av sorg, stress och oro inom arbetet. Sjuksköterskornas behov av fungerande copingstrategier för att kunna erhålla en god vård. Även deras erfarenheter av att öppna upp för kommunikation och svåra samtal med
anhöriga och PILS. Under huvudkategorin Den emotionella aspekten av att ge palliativ vård följer underkategorierna; Erfarenheten av sorg, stress och oro, Vikten av en fungerande copingstrategi och Att öppna upp för kommunikation och svåra samtal. Erfarenheten av sorg, stress och oro
Många sjuksköterskor upplevde stress och oro över att vårda en PILS (Chan et al., 2019; Peterson et al., 2010a). Flera aspekter av vårdandet upplevdes som stressande då det
beskrevs som en konstant övervägning mellan att lindra lidande och god framförd information kring vården till anhöriga. Stressen upplevdes som speciellt påfrestande när tiden var knapp och prestationen inför vårdandet blev pressat. Det beskrevs som en stress att inte ha tiden att kunna ge en PILS den personcentrerade vården, uppmärksamhet och omvårdnaden som hen behövde (Chan et al., 2019). Vidare kunde trösten och stödet som anhöriga krävde och behövde upplevas som stressande då rädslan för att göra något fel fanns. Även att trösta någon i en sorg som inte är självupplevd beskrevs som främmande. Att vara upptagen upplevdes vara ett stort hinder hos de sjuksköterskor som arbetade inom den palliativa vården på akutsjukhus. Även personalbrist och för hög
arbetsbelastning på sjuksköterskor beskrevs som en bidragande negativ faktor. Detta försvårade sjuksköterskornas arbete i att engagera sig i komplexa och tidskrävande
interaktioner med anhöriga och PILS som de upplevde var en viktig del i att uppnå en god palliativ vård (Peterson et al., 2010a).
Inom ett akutsjukhus kunde det skilja sig att vårda en PILS på akuten eller på en palliativ vårdavdelning. På akuten beskrevs det som viktigt att förstå att det fanns två typer av PILS. Dels de med en plötslig och akut livshotande sjukdom men också de som kom in till akuten på grund av ålder eller kroniska sjukdomar. Bland den senare nämnda gruppen visades en tydlig skillnad hos anhöriga. De anhöriga kunde lättare acceptera situationen. Detta gjorde det lättare för sjuksköterskor att prata om situationen med anhöriga i
jämförelse med den gruppen med plötsligt akut sjuka. Sjuksköterskor beskrev svårigheter med att arbeta på akuten där målet alltid var att rädda liv medans målet med palliativ vård riktar sig åt att lindra lidande. Tiden på akuten beskrevs som knapp och det gjorde det svårt att tillhandahålla den palliativa vården som sjuksköterskorna ville. Detta bidrog till ytterligare stress i arbetet (Kongsuwan et al., 2016). Dessutom fanns en oro för
sjuksköterskor att inte hitta tid eller möjlighet att ge stöd för anhöriga och PILS. Detta upplevdes som jobbigt och allra främst när sjuksköterskor inte kunde förbereda anhöriga inför PILS bortgång (Peterson et al., 2010a).
Det som kunde underlätta i sjuksköterskornas arbete och minska stressen på avdelningar med hög belastning, var att anställa vårdkoordinatorer som kunde ansvara för uppgifter som inte direkt rör interaktionen med PILS och dennes anhöriga. Vidare belystes vikten av att ha specialiserade vårdavdelningar på akutsjukhus för palliativ vård där resurser fanns. De beskrev också vikten av att uppmuntra människor till att gå bort i hemmet genom att belysa och ge förutsättningar för hembaserad palliativ vård (Chan et al., 2019). Vikten av en fungerande copingstrategi
Att lära sig om vård vid livets slutskede beskrevs som en livslång resa. Oavsett hur mycket erfarenhet en sjuksköterska hade kunde döden ändå vara svår att hantera. Det beskrevs att med erfarenhet, kunskap och stöd kunde det bli lättare (Hendricks-Ferguson et al., 2015). Ibland var det svårt för sjuksköterskor att hantera det känslomässiga när en person de vårdat gått bort och ofta upplevdes en emotionell utmattning. Det beskrevs att det kunde vara svårt att avskilja sig och separera arbetet med det privata samt att känslan av att inte ha gjort nog fanns. En emotionell distansering fungerar som en hanteringsstrategi och skyddsmekanism (Liu och Chiang, 2017). Pressen och stressen inom akutsjukvården gav sjuksköterskor brist på utrymme för att bearbeta bortgången. Detta kunde leda till att de undertryckte sina verkliga känslor för att upprätthålla en professionell fasad (Parola et al., 2018). Dessa känslor försvann dock inte utan kunde ackumuleras med tiden (Liu och Chiang, 2017). Däremot upplevdes det palliativa arbetet som mycket givande och de
gånger de upplevde att vården blivit bra, utförts på ett personcentrerat sätt och att anhöriga var nöjda gjorde arbetet värt trots emotionell dränering (Parola et al., 2018).
Det beskrevs att sjuksköterskor som arbetade med palliativ vård i en stressig
akutsjukvårdsmiljö fick erfara stressrelaterade symtom som trötthet. De var därför i behov av att använda sig av olika typer av copingstrategier för att kunna hantera stressen relaterat till arbetet. För att förebygga arbetsrelaterad stress bör stöd ges till vårdteamet. Arbetet bör struktureras för minskad risk av ökad belastning och mental och fysisk press på
sjuksköterskorna. Det beskrevs som viktigt att ge sjuksköterskor kunskap i att lära sig olika copingstrategier som kunde underlätta arbetet (Terakado och Matsushima, 2015).
Bortgången av PILS hanterades på olika. Det beskrevs att både interna och externa källor användes till tröst och hantering. De interna copingstrategierna handlade om att på ett individuellt sätt kunna utvärdera förloppet av bortgången. Det var också viktigt att kunna distansera sitt privata jag från arbetet. Genom att utvärdera processen av en PILS bortgång internt kan trösten kring att förstå döden som en del av livet vara hjälpsamt. Det är en oundviklig del av livet. Vidare kunde reflektioner av vårdandet med PILS fungera som en copingstrategi och tröst. Det utvärderades i vad som eventuellt hade kunnat göras
annorlunda eller få förståelsen i att sjuksköterskorna hade gjort allt för att lindra lidandet. Förståelsen kring att dessa saker är utom kontroll, oundvikliga och att livets slut inte går att förhindra utan bara lindra var en tröst (Peterson et al., 2010b). Den externa delen av
hanteringsprocessen handlade om att vända sig till arbetslaget, kanske religiösa platser eller vända sig till PILS anhöriga. Det förklarades att arbetslaget kunde fungera som en tröst och ett samtalsstöd där egna och gemensamma erfarenheter kunde delas (Peterson et al., 2010b). I och med att vårdarbetet för en sjuksköterska innebar vård av PILS samt dennes anhöriga kunde tröst även hittas hos dem. Detta då de ofta under en längre tid knutit kontakt. Tillsammans kunde alla parter hantera situationen och hjälpa varandra i att processa upplevelsen samt dela varandras perspektiv (Harris et al., 2011).
Oavsett känslor, sorg eller trauma beskrevs det att agera utefter autopilot som en effektiv copingstrategi. Detta innefattade det undermedvetna och mekaniska som bara görs utan vidare tvekan eller eftertanke. Detta hjälpte sjuksköterskor både fysiskt men också känslomässigt. Vidare var en del av copingstrategin att behålla lugnet, åtminstone utåt, samt följa den tänkta planen och diskutera bland kollegorna om hur vården skulle gå till (Harris et al., 2011).
Att öppna upp för kommunikation och svåra samtal
Det förklarades att en viktig del av sjuksköterskan arbete inom den palliativa vården var att tala med PILS om dennes bortgång, om rädslor eller tankar kring livets slut. Många sjuksköterskor beskrev detta som terapeutiskt både för den vårdade men också för anhöriga och för dem själva. Att få veta vad PILS hade för tankar kring döden kunde lugna och de beskrev att vissa hade förlikat sig med att livets slut var nära (Peterson et al., 2010b).
Det kunde också finnas svårigheter i att tala om döden med anhöriga och PILS speciellt om de inte hade räknat med den kommande bortgången. Sjuksköterskorna beskrev svårigheter i att tala för mycket döden. De beskrev att det var lätt att fokusen försvann från den sista tiden i livet, hur PILS önskade att detta skedde och att fokusen istället hamnade på det förväntade dödsögonblicket (Liu och Chiang, 2017).
En annan utmaning för sjuksköterskor som arbetade inom den palliativ vården var att hitta en balansgång i kommunikationen med anhöriga. Att finnas till hands för stöd, tröst, frågor och tankar på vad som kommer att hända efter att PILS gått bort. Samtidigt ville
sjuksköterskorna inte störa den tiden som de anhöriga hade kvar med PILS. Det beskrevs som viktigt att vara delaktig i att skapa fina minnen av bortgången men inte vara för delaktig och ta plats från anhöriga som ville ta farväl (Hendricks-Ferguson et al., 2015). Frågor från anhöriga kunde också vara svåra att navigera och besvara om det exempelvis innebar olika åsikter mellan anhöriga och PILS kring behandling eller annat
beslutsfattande. Det beskrevs att anhöriga kunde ha svårt att släppa taget om PILS och hade en önskan om att vården skulle göra mer. Detta förklarades som en svårighet i sjuksköterskans arbete, att samtidigt som man ville tillgodose de anhörigas önskan kunde detta leda till att de avsiktligen förlängde lidandet för PILS (Beckstrand et al., 2012). Fler sjuksköterskor vittnade om situationer där de anhöriga hade orealistiska förväntningar på PILS prognos och kunde därför föreslå livsuppehållande behandling som exempelvis näringsdropp. Detta kunde vara trots att PILS hade uttryckt en önskan om att få släppa taget. Sjuksköterskorna beskrev att detta kunde bero på en rädsla av att låta PILS få gå eller att de anhöriga var rädda att de fattade fel beslut och att detta skulle leda till ett påskyndande av döden. Det förklarades att detta kunde hända oftare i familjer där döden inte hade diskuterats och att PILS inte hade uttryckt sina önskningar och förväntningar kring den palliativa vården och hur de vill avsluta sitt liv (Chan et al., 2019; Liu och Chiang, 2017; Peterson et al., 2010a). Det beskrevs också kulturella skillnader gällande samtal kring döden. Detta rörde sig om familjer och sjuksköterskor som levde med ett österländskt synsätt. De visade på en lägre benägenhet att tala om döden då detta sågs som ett tabubelagt ämne (Chan et al., 2019; Liu och Chiang, 2017).
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att vårda personer i livets slutskede på akutsjukhus. Huvud fynden som redovisats i resultatet visade att
erfarenheter av vårdandet kunde vara stressigt och bidra till oro. Vikten av ett fungerande arbetslag och copingstrategier lyftes för att hantera svåra situationer. Vidare poängterar resultatet att utbildning och erfarenhet är viktigt för att kunna vårda en PILS med god personcentrerad vård samt att ha en bra kontakt med dennes anhöriga.
Författarna såg ett tydligt fynd från de använda artiklarna kring hur arbetslaget spelade en viktig roll inom vården. Detta kunde i många fall kunde vara en del av hanteringsprocessen som behövdes vid vårdandet av en PILS. Det ansågs viktigt att använda sig av kollegorna för stöd och tröst samt att kunna få råd av dem. De sågs som ett skyddsnät och det beskrevs som viktigt att inte bli lämnad ensam i svåra situationer. Egidius (u.å.) beskriver att en fungerande strategi innebär att klara av svårigheter på ett adekvat och konstruktivt sätt. Barnard et al., (2006) beskriver att sjuksköterskorna är i behov av olika typer av
copingstrategier. I denna studie belyste sjuksköterskorna en ny typ av copingstrategi; att våga blanda in familjen i sina tankar om arbetsdagen. En sjuksköterska beskrev att hen ibland behövde komma hem och gråta och delge sina känslor för familjemedlemmarna. Detta för att bearbeta det som hänt under arbetspasset. Författarna kopplar denna strategi
till Folkmans (1997) teori kring meningsinriktad coping, att finna mening i situationen i en positiv bemärkning. Vidare lyfte Bernard et al., (2006) även copingstrategier som att få stänga av arbetet när de kommer hem för att separera arbetsjaget från det personliga jaget för att orka göra bra ifrån sig på arbetet dagen efter. I studien lyftes även vikten av arbetslaget. Användning av arbetslaget för att kunna hantera sorg och stress och utbyta kunskap samt erfarenheter. Detta styrker även Ablett et al., (2006) då de beskriver att sjuksköterskor använder sig av olika copingstrategier som stöd av kollegor och att bibehålla en balans mellan arbete och privatliv.
En av de mest förekommande copingstrategierna som återfanns i originalartiklarna var att få luta sig mot kollegor. Detta kan kopplas till en av Lazarus och Folkmans (1984)
strategier kring coping. Att använda sig av kollegor anser författarna kan beskrivas som en blandning mellan emotionellt inriktad och probleminriktad coping. Med emotionellt inriktad coping menar de att sjuksköterskorna inte förändrar upplevelsen eller situationen utan förändrar sin egen syn på den för att minska känslor av obehag. Med probleminriktad coping menar författarna att sjuksköterskorna genom kommunikation analyserar
bakgrunden till känslan av obehag. Flera sjuksköterskor beskrev arbete som stressigt och slitsamt eller att de erfarit känslan av att inte ha tid att finnas till hands. Att använda sig av kollegor som stöd kan leda till en känsla av lugn och lisa. Författarna upplever detta som någonting utmärkande med sjuksköterskeyrket. Det är ett speciellt yrke som ger
upplevelser och erfarenheter som man kanske inte får på andra arbetsplatser utanför vården. De som kan förstå arbetet bäst är förmodligen kollegorna som finns på arbetsplatsen.
Författarna anser detta som ett av de viktigaste fynden i resultatet då fungerande copingstrategier ger förutsättningar för ett långt och hälsosamt arbetsliv. För att skapa förutsättningar och öka benägenheten av att använda sig av fungerande copingstrategier anser författarna att detta är något som bör diskuteras på arbetsplatsen. Avdelningschefer bör styrka sjuksköterskor i användandet av arbetslaget som strategi. Copingstrategier bör även lyftas ytterligare i sjuksköterskors grundutbildning då dessa kan komma till
användning oberoende på vart man jobbar. Detta är också ett sätt för sjuksköterskor att hantera belastningen av arbetet och minska stress.
Resultatet visade på vikten av personcentrering inom palliativ vård. Sjuksköterskor förklarade hur viktigt det var med god kontakt både med anhöriga och PILS för att skapa förutsättningar för den personcentrerade vården. Kommunikation och relation är en av den palliativa vårdens fyra hörnstenar som beskrivs i SOU: 2000:6. Att ha en god relation med PILS och anhöriga och ger förutsättningar för stöd och tröst men även för att få fram önskemål och tankar kring vården i livets slut. Det ger också anhöriga bättre
förutsättningar att förstå PILS situation (SOU: 2000:6).
Barnard et al., (2006) beskrev att sjuksköterskorna ville göra allt de kunde för PILS.
Omvårdnaden är utmärkande inom den palliativa vården och sjuksköterskorna upplevde att det var av största vikt att PILS få avsluta livet med värdighet. Sjuksköterskorna i studien beskrev vikten av att skapa band och en relation till PILS och dennes anhöriga som en viktig del i den personcentrerade vården. Bandet gav dem förutsättningar att få veta mer om PILS och dennes önskningar. Specifika behov kunde uppkomma till följd av detta band som sjuksköterskan sen kunde tillgodose. De beskrev även vikten av att skapa ett fint avslut för de anhöriga. De beskrev detta som att skapa mening med livet om avslutet sker på ett värdigt sätt. Karlsson et al., (2010) förklarade även ansvaret som sjuksköterskor
känner gentemot de anhöriga och hur sjuksköterskorna upplevde ett behov av att tillfredsställa alla parter. Detta återspeglas i SOU 2000:6 där en av de fyra hörnstenarna inom palliativ vård innebär stöd till närstående.
Vidare kunde författarna till föreliggande studie urskilja att erfarenheter är en viktig aspekt av den palliativa vården. Sjuksköterskor med mer arbetslivserfarenhet kunde agera som stöd för nyexaminerade sjuksköterskor. Däremot lyftes vikten av utbildning inom palliativ vård då det är en viktig aspekt av vården oavsett avdelning som sjuksköterskor kommer stöta på. Om sjuksköterskan inte då besitter erfarenhet men kunskap kan detta vara betryggande. Fyndet kring hur viktigt utbildning och erfarenhet är känns betydelsefullt då detta ansågs vara bristande. Den begränsade utbildningen bidrar till sjuksköterskans stress och oro inför den palliativa vården och gör även att sjuksköterskor behöver mer tid för att kunna hantera de svåra situationer som denne stöter på. Vidare kan bristen på erfarenhet ge en känsla av otillräcklighet, rädsla eller oro av att göra eller säga någonting fel.
Wolf et al., (2019) beskriver att utbildning inom den palliativa vården är av största vikt. Majoriteten av de som deltog i studien beskrev den palliativa utbildningen som mycket eller extremt viktig. Utbildning och erfarenhet visar på en minskad känsla av stress och oro inför de arbetsuppgifter och samtal sjuksköterskorna utförde. De mindre erfarna
sjuksköterskorna hade en större benägenhet att uttrycka oro då vården går från kurativ till lindrande behandling. Vidare förklaras det av Karlsson et al., (2006) att kompetens och kunskap är viktigt för att kunna fatta svåra etiska beslut inom den palliativa vården. Hela tiden måste man väga in det bästa för PILS gentemot anhörigas önskningar.
Författarna till denna studie kan inte nog belysa att resultatet visar på vikten av utbildning och erfarenhet. De tror att utbildning ger nyexaminerade sjuksköterskor en bättre chans att klara av arbetet med palliativ vård och att det är viktigt att lära sig detta i
grundutbildningen. Personer som lever i en tidig eller sen palliativ fas kommer man att möta på alla typer av avdelningar. Matí-García et al., förklarar att den palliativa vården inte bara är en kompetens för specialiserade sjuksköterskor utan för alla som arbetar som sjuksköterskor (Matí-García et al., 2020). Detta stödjer även Lind (2018) i sin avhandling gällande palliativ vård på akutsjukhus. Hon beskriver behovet av utbildning inom palliativ vård för att vårdkvalitén ska öka i en miljö där målet ofta är att bota sjukdom (Lind, 2018). Författarna upplever det som viktigt att fråga och lyssna på sjuksköterskor med mer
erfarenhet än en själv och att be om råd för att utveckla sin kunskap och kompetens. I SOU 1995:5 beskrivs det att den palliativa vården ska prioriteras lika högt som vård av akuta sjukdomstillstånd. Författarna till denna studie anser dock att den palliativa vården inte får lika stort utrymme i grundutbildningen trots detta. En del i att öka den palliativa vårdens ställning är att sjuksköterskor tidigt utbildas inom den palliativa vården och förstår dess värde.
Författarna till litteraturstudien förstod att de sjuksköterskor som arbetar med den palliativa vården upplever ett behov av att göra det lilla extra. I majoriteten av originalartiklarna som återfunnits beskrevs det speciella bandet som sjuksköterskorna hade till PILS. De upplevde en uttalad omhändertagande roll. Flera sjuksköterskor beskrev att det var deras ansvar att se till att PILS var hel, ren och utan symtom och vilade mestadels på dem gällande bevarandet av dennes värdighet. Sherwood och Barnsterner (2013) lyfter detta i
sjuksköterskans sex kärnkompetenser, personcentrering, att sjuksköterskan ska arbeta för att autonomi ska bibehållas trots svår sjukdom (Sherwood och Barnsterner, 2013). Man såg
