När det värsta händer : copingstrategier och upplevelse av krisstöd bland ambulanspersonal i samband med en allvarlig händelse: en litteraturöversikt

NÄR DET VÄRSTA HÄNDER

Copingstrategier och upplevelse av krisstöd bland ambulanspersonal i

samband med en allvarlig händelse: en litteraturöversikt

WHEN THE WORST HAPPENS

Copingstrategies and experience of crisis support among

ambulance personnel in connection with a critical incident: a

literature review

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 2021-04-04

Kurs: Självständigt arbete (avancerad nivå) HT 2020

Författare: Handledare:

Emma Källmark Boel Niklasson

Jenny Jönsson Examinator:

SAMMANFATTNING

Inom ambulanssjukvården ingår det i den vardagliga arbetsmiljön att utsättas för stressiga situationer. Det krävs att ambulanspersonalen är alert, förberedd och flexibel för att hantera det oväntade. Regelbunden exponering för trauman kan bidra till känslomässiga svårigheter. Vilket kräver stöd och hjälp för att hantera de stressreaktioner som kan uppstå till följd av en allvarlig händelse.

Syftet var att belysa ambulanspersonals copingstrategier och upplevelse av krisstöd i samband med en allvarlig händelse.

Som metod användes en allmän litteraturöversikt där 15 artiklar inkluderades i resultatet. Artikelsökningen gjordes i databaserna PubMed, CINAHL och PsykInfo, resultatet analyserades med hjälp av Forsberg och Wengströms analysprocess. Analysen genererade fem kategorier.

I resultatet framkom fem kategorier; Före händelse - förberedande copingstrategier, under händelsen - copingstrategier för omhändertagande, efter händelsen - copingstrategier för bearbetning och upplevelsen av krisstöd, ledning och organisation samt kulturella skillnader. Där framkom det att emotionellt fokuserad coping var den mest förekommande metoden för att hantera stress i samband med en allvarlig händelse. Det mest uppskattade stödet erhölls av en nära kollega, familj eller vänner. Ambulanspersonalen uppgav att det fanns ett missnöje med ledningens stöd och omhändertagande efter en allvarlig händelse.

Som slutsats var det huvudsakliga fyndet att ambulanspersonal främst använde sig av emotionellt fokuserad coping och en erfaren kollega var ett viktigt stöd för att hantera stress då de bidrog till en känsla av trygghet, säkerhet samt stärkte kompetensen. Studiens resultat påvisade vikten av tid för återhämtning och reflektion. Litteraturöversikten identifierat en rad olika förbättringsåtgärder såsom ett förbättrat krisstöd samt ett ökat behov av utbildning och kunskap i stresshantering.

ABSTRACT

In ambulance care, it is part of the everyday work environment to be exposed to stressful situations. The ambulance staff is required to be alert, prepared, and flexible to manage the unexpected. Regular exposure to trauma can contribute to emotional difficulties, which requires support and help to deal with the stress reactions that can occur because of a serious incident.

The aim was to highlight the ambulance personnel coping strategies and experience of crisis support in the event of a serious incident.

As a method, a general literature review was used where 15 articles were included in the result. The article search was performed in the databases PubMed, CINAHL and PsykInfo, the results were analyzed with the help of Forsberg and Wengström's analysis process. The analysis generated in five categories.

The results revealed five categories; Before the event - preparatory coping strategies, during the event - coping strategies for caretaking, after the event - coping strategies for processing and the experience of crisis support, management and organization as well as cultural differences. Emotionally focused coping was the most common method when dealing with stress after a serious incident. The most appreciated support was received by a close

colleague, family, or friends. The ambulance staff stated that there was dissatisfaction in the management's support and care after a serious incident.

In conclusion, the main finding was that ambulance mainly used the emotionally focused coping and an experienced colleague as support for managing stress as they contributed to a sense of security, safety, and strengthens competence. The results of the study demonstrated the importance of the need for recovery and reflection. The literature review identified a number of different improvement measures such as improved crisis support and an increased need for training and knowledge in stress management.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 1

BAKGRUND 1

Prehospital vård 1

Definitioner av centrala begrepp 4

Stress 4 Coping 7 Krisens faser 8 Krisstöd 9 Posttraumatiskt stressymptom 13 Teoretisk referensram 14 Problemformulering 15 SYFTE 16 METOD 16 Design 16 Urval 16 Datainsamling 17 Kvalitetsgranskning 19 Dataanalys 20 Forskningsetiska överväganden 20 RESULTAT 22

Före händelsen – förberedande copingstrategier 22

Under händelsen- copingstrategier vid omhändertagande 23

Efter händelsen- copingstrategier för bearbetning och upplevelsen av krisstöd 24

Ledning och organisation 26

Kulturella skillnader 27 DISKUSSION 29 Resultatdiskussion 29 Metoddiskussion 35 Slutsats 37 Klinisk tillämpbarhet 38 REFERENSER 39

INLEDNING

Wiitavaara et al. (2007) beskriver hur ambulanspersonal ofta är stolta och hängivna sitt yrke, de lockas till ambulanssjukvården för spänningen och förväntan att få arbeta med dramatiska och oförutsedda uppdrag. Men vår upplevelse är att inte alla är förberedda på känslorna som kommer till följd av en allvarlig händelse. I en studie av Halpern et al. (2009) beskriver ambulanspersonal en kritisk händelse som ett uppdrag som involverar starka känslor såsom sorg och ilska, och som varar så pass länge att de bidrar till obehagliga konsekvenser. Efter en allvarlig händelse är det av stor vikt för personer generellt att få tillräcklig

återhämtning och stöd, detta gäller även för ambulanspersonal. Ambulanspersonal är inga superhjältar som klarar av att utsättas för hur mycket trauma som helst för att sedan gå vidare som om ingenting har hänt. I utbildningen och introduktionen till ambulansyrket får vi lära oss om hur vi ska hantera ett hjärtstopp, omhändertagande av sepsis, stroke och hjärtinfarkt samt hur vi bildar och utför en sjukvårdsledning. Det finns algoritmer för hur vi exempelvis immobiliserar patienter som har misstänkt spinalskada, hanterar prehospitala dödsfall och hänvisar till annan vårdnivå eller egenvård. Under introduceringen till det nya yrket är det ingen som informerar om vilka reaktioner som kan uppstår i samband med trauman eller bevittna andra människors lidande. Det är ingen som lär ut hur vi ska hantera dessa känslor hos oss själva eller hos varandra när det händer. Vi författarna till denna litteraturöversikt upplever att det finns en viss brist i omhändertagandet av ambulanspersonalen inom yrket. Det må finnas krisstöd i teorin, men hur fungerar den i praktiken? Detta är något vi kommer att analysera i denna studie. Genom att belysa eventuella brister och upplysa om

förbättringsförslag hos ambulanspersonal i detta ämne, är förhoppningen att kunna öka kunskapen och stödet för de som är i behov av det i framtiden.

BAKGRUND Prehospital vård

Ambulanssjukvården i Sverige

Under 1960-talet skapades begreppet ambulanssjukvård. Innan dess krävdes endast körkort för personbil för att arbeta inom yrket. Ambulanssjukvårdens uppgift var att agera transport till en akutmottagning, först där gjordes medicinska insatser (Suserud & Rådestad, 2009). Landstinget fick år 1965 ansvaret för ambulanssjukvården. Tidigare medicinalstyrelsen hade krav på personal med undersköterskeutbildning, som kunde ge rätt vård på skadeplats och under ambulanstransporten, fordon som var lämpliga för ambulanstransport samt en hög insatsberedskap. På 1980-talet beslutade Socialstyrelsen att ambulanssjukvårdarens

grundkompetens var minst en tvåårig omvårdnadsutbildning samt en påbyggnadskurs inom ambulanssjukvård (Suserud & Rådestad, 2009). Landstinget började på 1990-talet anställa sjuksköterskor och sjuksköterskor med specialistutbildning till ambulanssjukvården. År 2002 infördes specialistutbildning inom ambulanssjukvård vid landets högskolor (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2020). Socialstyrelsen ställde år 2005 krav på att ambulansen alltid skall vara bemannad med minst en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har rätt att handha läkemedel (SOSFS 2000:1). En ambulansbesättning i Sverige består av två personalkategorier, ambulanssjukvårdare och en sjuksköterska med treårig

universitetsutbildning, med eller utan specialistutbildning. De olika ambulansverksamheterna i Sverige har olika krav på specialistutbildning (Karlsson, 2020).

Socialstyrelsens definition av ambulanssjukvård är sjukvård som utförs av hälso- och

sjukvårdspersonal i eller i anslutning till en ambulans (SOSFS, 2009:10). I varje ambulans ska det i praktiken finnas en legitimerad sjuksköterska (SOSFS, 2009:10). Enligt Socialstyrelsens författningssamling 6 kap 2§ ska minst en personal i ambulansen ha behörighet att

administrera läkemedel (HSLF-FS 2017:37). Regionerna i Sverige har ansvaret för vägburen ambulanssjukvård och att det finns en ändamålsenlig verksamhet som ansvarar för

ambulanstransporter till och från sjukhus (SFS 2017:30). Socialstyrelsen (SOSFS 2009:10) styr delvis hur ambulanssjukvården skall bedrivas, föreskrifterna är dock allmänt formulerade och varje ambulansverksamhet i Sverige formulerar individuella mål med hänsyn till

förutsättningarna i den aktuella regionen. Lagen om offentlig upphandling (SFS 2016:1145) innebär att regionerna kan välja att upplåta vägburen ambulanstransport på entreprenad, vilket innebär att det finns privata aktörer som bedriver ambulansverksamheten i Sverige. Detta medför skillnader i hur ambulanssjukvården i Sverige utövas, exempelvis i Stockholms är det ett krav att en i ambulansbesättningen är en specialistutbildad sjuksköterska och i

Östergötland är kravet grundutbildad sjuksköterska (Hälso- och sjukvårdsnämnden, 2017; Region Östergötland, 2016)

I Sverige har ambulanssjukvården behandlingsriktlinjer som fungerar som ett vårdstöd i praktiken och som från början utformades av Sveriges ledningsansvariga ambulansläkare (SLAS, 2017). Behandlingsriktlinjerna har en nationell grund men kan ha lokala avvikelser beroende på behov hos respektive organisation. Riktlinjerna är utformade vårdplaner och generella direktiv gällande läkemedelsadministrering för vanligt förekommande

patientkategorier samt generella ordinationer och används som stöd för ambulanspersonal i vårdarbetet (SLAS, 2017).

Att arbeta i ambulans innebär att personalen ställs inför skiftande och oförutsedda händelser, ofta med bristfällig information om det aktuella uppdraget. Vårdmiljön och

arbetsförhållanden kan ibland vara ogynnsamma på grund av kyla, värme, störande ljud eller trafik. Ambulanssjuksköterskan skall under dessa förhållanden göra snabba bedömningar och prioriteringar av patientens status (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012).

Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor (2012) belyser hur ett etiskt förhållningssätt ska prägla vårdarbetet och sjuksköterskan skall bemöta patienten som en unik person och ta hänsyn till dennes behov av respekt och omsorg. Omvårdnaden skall organiseras av ambulanssjuksköterskan för att gynna välbefinnandet hos patienten och dess närstående. Genom samverkan med andra professioner exempelvis polis eller räddningstjänst, skall ambulanssjuksköterskan medverka till att patienten erhåller en optimal vårdnivå samt en säker och god vård (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012).

Nödnumret i Sverige är 112 och skall användas vid fara för liv, miljö och egendom, i

nödsituationer som kräver hjälp från ambulans, polis, räddningstjänst etcetera (SOS-alarm, u-å). Larmoperatören larmar ut en ambulanstransport enligt fyra prioriteringar, prio ett till fyra. Prio ett innebär en akut livshotande situation och närmaste ambulans som är tillgänglig larmas ut (SOSFS 2009:10). Ett flertal ambulansorganisationer i Sverige har en kvittenstid på 90 sekunder vid prio ett larm. Kvittenstid innebär tiden från utlarmning av larmcentral tills dess att ambulanspersonalen kvitterar uppdraget i ambulansen. (Riksförbundet HjärtLung, 2015). Prio två innebär att patienten inte har livshotande symtom men i behov ett akut

omhändertagande. Prioritering tre är innebär övriga ambulanstransporter där patienten är i behov av vård men inte påverkas av en rimlig väntan.

Övriga ambulanstransporter och sjukresor där det inte krävs övervakning av sjuksköterska larmas ut som prio fyra (SOSFS 2009:10). Inom flera regioner i Sverige måste

ambulanspersonalen kvittera ambulansuppdrag som är prio två till fyra på 180 sekunder (Riksförbundet HjärtLung, 2015).

Wireklint-Sundström et al. (2016) förklarar att larmoperatören sänder ut uppdrag till ambulanssjukvården vars personal därefter utför en mer avancerad bedömning på plats hos patienten för att sedan hänvisa patienten vidare till ändamålsenlig vårdnivå. I Sverige kan fyra nivåer tillämpas inom ambulanssjukvården; 1, Ambulanssjuksköterskan bedömer, behandlar och transporterar patienten in till akutmottagning. 2, Ambulanssjuksköterskan bedömer, behandlar och transporterar patienten till en närakutmottagning/vårdcentral/geriatrisk

vårdavdelning. 3, Ambulanssjuksköterskan bedömer, behandlar och hänvisar patienten vidare till vårdcentral, närakutmottagning eller kommunal sjukvård inom 24 timmar. Eller 4,

Ambulanssjuksköterskan bedömer, behandlar och ger patienten råd om egenvård och lämnar denna kvar på hämtplats (Wireklint-Sundström et al., 2016).

Ambulanssjukvård internationellt

Sjölin et al. (2015) och Bos et al. (2015) förklarar att det finns internationella riktlinjer som reglerar ambulanssjukvården, dock fungerar ambulansorganisationerna i Europa generellt lika. Såsom ambulanssjukvård och transporter för akuta och icke akuta uppdrag. Vid

livshotande händelser och tillstånd kan svarstiderna variera mellan fem till 20 minuter. Även i andra länder än Sverige kan ambulanspersonal hänvisa till en annan vårdnivå än

akutmottagningen. Kompetensen i ambulansbesättningen kan variera mellan

ambulanssjukvårdare, emergency medical technicians, paramedics, sjuksköterska och läkare (Sjölin et al., 2015; Bos et al., 2015).

År 1970 utvecklades två modeller inom den prehospitala vården, den Anglo-Amerikanska modellen (AAM) och den Franco-Germanska modellen (FGM). Fram till 2000-talet fanns det stora skillnader mellan de båda modellerna, idag kan det finnas kombinationer av båda modellerna (Al-Shaqsi, 2010). Garrone (2011) förklarar att AAM arbetar enligt principen att erbjuda sjukhusvård inom kortast möjliga tid. Vårdtiderna minimeras genom att endast utföra livräddande åtgärder, arbetet sker enligt filosofin ”scoop and run”. Vidare beskriver Garrone (2011) att inom AAM bemannas ambulanserna med medicinska tekniker, kallade emergency medical technicians (EMT) eller paramedics. Chenaitia et al. (2011) beskriver att EMT är utbildade till att utföra grundläggande och livräddande åtgärder och skyndsamt föra patienten till närmaste sjukhus. Paramedics har en högre medicinsk utbildning än EMT, de innehar kompetens att hantera ett stort urval av medicinska och traumatiska situationer. I utbildningen ingår utryckningskörning, kommunikation, att applicera intravenös och intraosseös (benborr) infart, farmakologi, HLR, EKG-tolkning med mera. I länder med AAM är utbildningen till paramedic fyra år lång. I länder med FGM är utbildningstiden ett år (Chenaitia et al., 2011). FGM arbetar enligt principen att föra sjukhuset till patienten, modellens filosofi är ”stay and play” (Garrone, 2011). Ambulanserna bemannas med medicinsk personal såsom paramedics, sjuksköterskor och läkare. Metoden innebär att kvarstanna på platsen för att stabilisera patienten för att sedan transporteras till lämpligaste sjukhuset snarare än det närmsta. FGM praktiseras i Frankrike, Tyskland, Italien, Grekland, Spanien, Österrike och Malta. De nordiska länderna har en kombination av de bägge modellerna (Garrone, 2011).

Definitioner av centrala begrepp

Enligt Svenska akademins ordbok (2020) definieras en upplevelse av en händelse som en person har upplevt, vilket kan innefatta både negativa såväl som positiva händelser (Malmgren, 2009).

Enligt Travelbee (2001) är människan en oersättlig person som är unik. Familj samt kultur har en viktig betydelse för hur en människa uppfattar sjukdom och lidande. Hälsa är en subjektiv upplevelse för varje enskild individ och att uppleva hälsa eller ohälsa är unikt för varje person (Travelbee, 2001).

Socialstyrelsen beskriver en allvarlig händelse som allvarlig eller omfattande och kräver att resurser måste ledas och organiseras på ett särskilt vis. Denna term används i kontext som katastrofer, stora olyckor och extraordinära händelser (Socialstyrelsen, 2018). Med en extraordinär händelse menas en händelse som medför allvarliga eller hotande allvarliga störningar i funktioner som är viktiga för samhället, vilket ställer krav på brådskande insatser från kommunen eller regionen (SFS 2006:544). Socialstyrelsen (2018) beskriver att i en extraordinär händelse drabbas många individer, vilket ställer höga krav på formella strukturer för stöd och hjälp.

Hur en individ bemöter och hanterar stress samt anpassar sig till en situation benämns som coping (Michel, 2018). Enligt Nationalencyklopedin (2020) definieras coping som olika strategier för att bemästra krav och påfrestningar. Svenska Akademiens (2020) förklarar kris som en mycket svår situation. Enligt Socialstyrelsen (2018) innebär krisstöd alla typer av stöd som förmedlas av olika samhällsinstanser vid en allvarlig händelse.

Figur 1. Figuren synliggör sammanhanget mellan begreppen allvarlig händelse, coping och krisstöd. Beroende på hur ambulanspersonalen upplever händelsen och förekomsten av bristfälliga eller tillräckliga

copingstrategier påverkas upplevelsen av krisstödet. På liknande vis påverkas befintliga copingstrategier av erhållet krisstöd. Vilket innebär att begreppen överlappar varandra och påverkar resultatet av hur händelsen uppfattas, val av copingstrategier samt upplevelse av krisstöd (Socialstyrelsen, 2018).

Stress

Stress är en ordinär och viktig reaktion i det vardagliga livet och som i krävande händelser förbättrar prestationsförmågan. Stresspåslag kan påverka det emotionella och psykiska tillståndet vid nya utmaningar vilket kan vara ett essentiellt fysiologiskt svar för att hantera situationen (Michel, 2018).

Krisstöd

Coping

Allvarlig

Hans Selye (1936) var en av de första som redogjorde för olika teorier om stress, han

benämner en individs reaktion på stress som general adaption syndrom (GAS). Selye (1936) menar att en stressreaktion består av tre faser. Alarmreaktionen som symboliserar kroppens fysiologiska reaktion på stress. Vidare förklarar Selye (1936) att motståndsfasen är individens strategi för att hantera och dämpa stress. Utmattningsfasen startar när individen inte längre kan hantera stressen och energin håller på att ta slut.

Enligt Baldwin (2013) kan alarmreaktionen förklaras som en försvarskaskad. När en individ befinner sig i en hotfull situation aktiveras funktionen. Initialt sker en viss aktivering av det autonoma nervsystemet, upplevs situationen som ett hot kan individen reagera med fem olika försvarsmekanismer. Dessa är frysning, flykt, kamp, total orörlighet eller kollaps (Baldwin, 2013). När en stressreaktion försämrar en individs förmåga att fungera och prestera kan det leda till allvarliga reaktioner samt potentiell psykisk ohälsa. Har individen varit utsatt för exempelvis ett påtagligt livshot eller psykiskt trauma under cirka fyra minuter kan hälsoeffekterna vara negativa och individen kan utveckla psykisk ohälsa, trots den korta exponeringen (Michel, 2018).

Fysiologisk stress

Den biologiska stressen har från begynnelsen avsikt att skydda individens liv vid hotfulla händelser (Ljung & Friberg, 2004). Forskning har påvisat att ambulanspersonal har högre nivåer av kortisol på morgonen innan tjänstgöring, vilket kan tolkas som en förväntan och förberedelse inför arbetsdagen. Under arbetsdagen återfinns dock inga skillnader i

kortisolnivån jämfört med en ledig dag. Det finns mindre nivåskillnader hos

ambulanspersonal med hälsoproblem, och en blygsam ökning under sena arbetstimmar. (Backé et al., 2009; Aasa et al., 2006). Vid svåra händelser ökar hjärtfrekvensen, vilket Aasa et al. (2006) förklarar som ett resultat på den fysiska ansträngningen under akuta uppdrag. Horwitz (2007) menar att en lagom dos av stress är positivt eftersom det bidrar till ökad uppmärksamhet och beslutsamhet. När stress har en negativ inverkan så påverkas kroppens homeostas och kroppen avger olika larmsignaler. Kroppens rop på hjälp kan vara

humörsvängningar, irritation, ångest, depression, huvudvärk, buksmärta och sömnlöshet (Horwitz, 2007).

Ljung och Friberg (2004) menar att biologiskt kan begreppet stress förklaras som ett inre och yttre hot som påverkar individens homeostas. Stressystemet bemöter hotet med bland annat omfördelning av blodmassa till muskler och hjärna, ökat blodtryck och puls samt ökad vaksamhet. Matspjälkningens funktion blir mindre viktig vid yttre hot och dess aktivitet hämmas. Stressystemet är anpassat för en övergående kort reaktion för att därefter få

återhämtning och vila (Ljung & Friberg, 2004). Ljung och Friberg (2004) förklarar vidare hur stressystemet styrs av autonoma nervsystemet och hypotalamus-hypofys-binjurebarken (HPA-axeln), vilka samverkar med varandra och frisätter katekolaminer och kortisol. Autonoma nervsystemet (ANS) styr de inre organens funktioner. De inre organen har nervgrenar från både sympatiska- och parasympatiska nervsystemet (SNS & PNS).

Aktiveringen av ANS sker framförallt från hjärnstammen, hypotalamus samt ryggmärgen. I ryggmärgen finns sympatiska preganglionära nervfibrer som med hjälp av artärer når målorganet (Ljung & Friberg, 2004). SNS använder sig av adrenalin och noradrenalin som transmittorsubstans (Ljung & Friberg, 2004).

Ljung och Friberg (2004) beskriver hur stress kan leda till negativa konsekvenser som kan bidra till följdsjukdomar såsom hypertoni, insulinresistens och bukfetma vilka betraktas som riskfaktorer för typ två diabetes och hjärt- och kärlsjukdom.

Ljung och Friberg (2004) förklarar vidare hur långvarig stress försämrar immunförsvaret genom påverkan av HPA-axeln samt att en individs inlärningsstrategier och sinnesstämning påverkas negativt av både för låga och höga nivåer av kortisol. Depression associeras med både ett underskott och ett överskott av kortisol och studier har visat en reducerad

hippocampusvolym hos individer med depression (Gold & Chrousos, 2002). Konsekvenser av en långvarig stress kan ge upphov till skador i hippocampusområdet vilket leder till kognitiva avvikelser (McEwen, 1998).

Stress hos ambulanspersonal

Faktorer som identifierades som bidragare till stress och psykisk ohälsa inom

ambulanssjukvården är att frekvent exponeras för trauma och lidande, organisatorisk stress, bristande arbetsförhållanden, trötthet och otillräckligt socialt stöd (Bennett et al. 2005; Sterud et al. 2011). Michel (2018) menar att utsättas för stress ingår i arbetsmiljön för insatspersonal (exempelvis polis, militär, ambulansverksamhet och räddningstjänst) och att vara förberedd är väsentligt. Wireklint-Sundström och Dahlberg (2012) beskriver att ambulanssjukvården som en föränderlig duell mellan det okända och känslan av säkerhet i en ny situation. Detta

innebär att ambulanspersonalen alltid måste vara redo men å andra sidan inte är förberedd, ”in other words, they are prepared for the unprepared” (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2012, s 573).

Brewin et al. (2000) nämner att det finns en uppfattning om att ambulanspersonal skall klara av att hantera sådana allvarliga händelser då det utgör en del av yrket, och förväntas att klara det utan stöd. Michel (2018) menar att det är av största vikt att ha en struktur över utbildning, förberedelser, stöd och behandling för personalen inför svåra händelser. Stress som

insatspersonal kan utsättas för kategoriseras i fyra grupper; förluster, livshot, kronisk stress samt inre moralisk stress. Känslorna efter en allvarlig händelse kan även förstärkas av vanligt förekommande stressfaktorer såsom arbetsbelastning och ilska (Morrison & Joy, 2016). Michel (2018) förklarar hur insatspersonal ofta exponeras för livshot och förluster, både självupplevd och i samband med patienten och dess närstående. Om en individ utför eller bevittnar en handling som motsätter dennes moral kan följden blir moralisk stress (Michel, 2018). Maktlöshet i samband med att bevittna andra personers lidande kan vara en faktor till att posttraumatiska reaktioner utvecklas (Brewin et al., 2000).

Wireklint-Sundström och Dahlberg (2012) förklarar att ambulanspersonal har en strävan efter kontroll samt att arbeta effektivt i situationer som är oväntade och dynamiska. I tidspressade och kaotiska situationer är det av vikt att bibehålla lugn och bemästra stress för att stötta patienten och dess närstående. Den prehospitala kontexten fodrar ambulanspersonal som är alert, förberedd, flexibel och har ett öppet perspektiv men samtidigt fokuserar på kontroll och säkerhet (Wireklint-Sundström & Dahlberg, 2012). Sjuksköterskan i en ambulans innehar det medicinska ansvaret för en patient. Ansvaret medför förväntningar på sjuksköterskans

förmåga till beslutsfattande och vidtagna åtgärder, detta kan upplevas påfrestande som ensam sjuksköterska. Beslutsfattande kan då åstadkomma en känsla av ensamhet (Hörberg et al., 2017). Andersson et al. (2020) menar att tidigare personliga erfarenheter av sorg, död och förluster påverkar en individs självkännedom, hantering samt självförtroende och de hanterar därav sådana ärenden med känslighet och självskriven expertis.

Att exponeras för exempelvis döda patienter ger med tiden en känslomässig hårdhet och minskar ambulanspersonalens känsla av osäkerhet (Andersson et al., 2020).

Ambulanspersonal med lång erfarenhet har kännedom att det är kontraproduktivt att i förväg skapa en alltför detaljerad mental bild, då uppdraget som oftast inte överensstämmer med den initiala informationen från larmcentralen. Vidare förklarar Jonsson och Segesten (2004) att svårigheter att finna rätt adress och inte få kontakt med larmcentralen under akuta uppdrag är en stressfaktor.

Svensson och Fridlund (2008) förklarar att en vanlig förekommande orsak till stress är akuta uppdrag som gäller sjuka och skadade barn samt förlossning.

Detta eftersom ambulanspersonal anser att när det gäller barn måste alla beslut och åtgärder vara rätt och de känner av pressen från föräldrarna (Svensson & Fridlund, 2007). Många som arbetar inom ambulanssjukvård anser sig ha bristande kunskap i prehospitalt

omhändertagande av barn. Möjligheterna att öka erfarenheten är otillräckliga då vanligtvis 10 procent av uppdragen involverar barn (Remick et al., 2014). Vid vård av barn infinner sig en känsla av hjälplöshet då små barn inte kan uttrycka sig på samma vis som äldre barn och vuxna vilket gör det svårt att erhålla en anamnes (Svensson & Fridlund, 2008). Jonsson och Segesten (2003) menar att ambulanspersonal som är föräldrar lättare identifierar sig med föräldrarna till barnet som de vårdar, samt har lättare att bli emotionellt påverkade när de vårdar barn som är i liknande ålder som sina egna barn. Samtidigt som ambulanspersonalen påminns hur lyckligt lottade de är som har barn som lever och är friska, efter att ha vårdat ett svårt sjukt barn och efter uppdrag där barnet har dött (Jonsson & Segesten, 2003).

Nyanställd ambulanspersonal kan uppleva att kulturen och attityden inom

ambulanssjukvården är tuff och macho, feedback kan ges med en negativ och nedlåtande ton. För att hantera mentaliteten krävs att ambulanspersonalen är tjockhudad (Hörberg et al., 2017). Wiitavaara et al. (2007) beskriver hur en individs känsla av säkerhet och självkänsla stärktes av att bära uniform. Lawn et al. (2019) menar att det finns en förväntning inom yrket att ambulanspersonal skall ha ett gott självförtroende, arbeta effektivt, vara emotionellt fokuserad samt inte ha behov av att söka stöd hos kollegor. Vidare beskriver Lawn et al. (2019) att användning av humor för att avleda känslor och hantera stressreaktioner är dock en accepterad distraktor (Lawn et al., 2019). Machokulturen är dock på väg att blekna på

relaterat till pågående generationsskifte samt att fler kvinnor arbetar prehospitalt (Regher et al., 2002). Jonsson och Segesten (2003) menar att ökat antal kvinnor inom

ambulanssjukvården också har gjort det lättare för männen att prata om känslor, då kvinnor bjuder in till samtal på ett enklare sätt.

Coping

Folkman (2010) menar att det finns tre olika typer av copingstrategier; problem- och

emotionellt samt meningsfokuserad. Problemfokuserad coping innebär en målfokuserad och saklig strategi. När en individ anser sig hantera en situation används denna typ. Individen har en förmåga att analysera, fastställa och begränsa hotet (Folkman 2010). Problemfokuserad coping är en strategi som skapar problemlösningar som syftar till att hantera den utlösande källan till stress (Baker & Berenbaum, 2007). Exempelvis genom informationssökning, organisation och beslutstagning (Folkman, 2010).

Vid meningsfokuserad coping söker individen en betydelse och mening i det som inträffat genom tro och djupa värderingar. Vid en påfrestande situation där individen har svårt att hantera uppkomna negativa känslor bidrar tron med viktiga resurser för stresshanteringen. Denna strategi baseras på individens styrkor som erhållits genom livserfarenhet och med hjälp av sin tro, för att på så vis omprioritera, värdera och bedöma målsättningen för att hantera hotet (Folkman, 2010).

Emotionellt fokuserad coping syftar till att dämpa det negativa känslomässiga svaret som skapas av stress (Carver et al., 1989). Dessa strategier kan vara distansering, ventilering, söka emotionellt stöd, förnekelse, positiv omtolkning, avskärmning, söka sig till religion, samt undvikande flyktbeteende (Folkman, 2010; Carver et al., 1989). Med emotionell coping kan individen försöka att hantera och dämpa sina känslor genom att regrediera till ett barnsligt beteende samt på ett skadligt sätt bruka mediciner, alkohol eller fysisk aktivitet (Bunkholdt, 2004).

Individens negativa känslor kan bli en negativ stressor vilket kan påverka dennes

alkoholkonsumtion. Om stressande situationer uppstår kan individen bruka alkohol för att dämpa de negativa känslorna som uppstår och på så vis förbättra sin situation. Alkoholen blir då en slags självmedicinering för individer när de upplever stress och inre känslor som negativa, det i ett försök att samla sina tankar och varva ner (Metcalfe et al., 2003).

En emotionellt inriktad copingstrategi menar Boyd et al. (2007) endast ger en tillfällig tröst från de upplevda känslorna såsom ångest, stress och spänning medan de inte minskar själva källan till de upplevda känslorna. Froster och Hafiz (2015) menar att emotionell fokuserat coping kan användas för att hantera känslorna för stunden för att senare bearbeta känslorna med problemfokuserad coping. Medvetenhet ska däremot finnas om att individer generellt kan använda sig av en kombination av de båda copingstrategierna och men situationen

individen befinner sig måste vara i fokus. Av den anledningen finns det inte en copingstrategi som är mer eller mindre rätt (Moran, 1984). Forskning har påvisat att det är en skyddsfaktor om individen kan använda sig av olika copingstrategier. Det åligger krisstödet att stödja individens redan funktionella strategi (Hobfoll et al., 2007).

Krisens faser

Cullberg (2006) har kategoriserat krisreaktioner i fyra olika grupper; chock-, reaktions-, bearbetnings- och nyorienteringsfas. Chockfasen startar direkt efter en traumatisk incident. Fasen varar allt från sekunder till dagar, men även längre tid om den drabbade anser omgivningen som otrygg och att traumat varit svårt. Initialt tar den drabbade avstånd från verkligheten och avskärmar sig från händelsen. Individen befinner sig i chock och kan ha svårigheter att minnas händelsen samt att bearbeta information. Därav bör information som delges till en individ i chockfasen begränsas (Cullberg, 2006). Jonsson och Segesten (2004) beskriver hur ambulanspersonal kan uppleva känslor som förvirring, utmattning, sorg, bedrövelse och skuld efter en svår händelse. Merparten av personalen delar samma känslor, men intensiteten och varaktigheten kan variera. Vissa individer kan hantera händelsen under några timmar, andra kräver år eller till och med årtionden, somliga har inte återhämtat sig från tidigare svåra händelser (Jonsson & Segesten, 2004).

Cullberg (2006) beskriver att när den drabbade börjar inse vad som hänt startar

reaktionsfasen. Individen försöker finna en mening i händelsen och ställer sig ofta frågan varför och har orealistiska skuldkänslor. Känslorna innebär en stor påfrestning då

verkligheten blir märkbar. Tillsammans utgör chock- och reaktionsfasen den akuta krisen, som inte bör pågå längre än fyra till sex veckor. Kroppen har under denna tid utsatts för en långvarig belastning som kan leda till sömnsvårigheter, ångest, osund kost med mera. Den akuta fasen övergår till bearbetningsfasen som kan vara mellan sex till tolv månader.

Betydelsen och innebörden av traumat styr hur länge perioden varar. Den drabbade fokuserar mindre på traumat och börjar planera för framtiden. Förnekelsen och stressymptomen avtar

Den drabbade beslutar själv vid vilken tidpunkt läkningen startar, läkningen avslutas aldrig utan är en ständigt pågående process (Jonsson & Segesten, 2004). Cullberg (2006) menar att nyorienteringsfasen inte har något avslut, den drabbade kommer att leva med det förgångna hela livet. Individen kan förhålla sig till händelsen och blir inte begränsad i livet. Självkänslan har åter stärkts och individen är mottaglig för nya relationer och intressen. Smärta kan

fortfarande kännas vid årsdagen och andra påminnelser av händelsen, men individen kan hantera dessa känslor och livet fortgår normalt (Cullberg, 2006).

Krisstöd

En allvarlig händelse är en situation som påverkar en individs känsla av mening, kontroll och sammanhang och upplevs olika av alla människor. Det som en person uppfattar som psykiskt påfrestande påverkar en annan annorlunda (Cicognani, 2009). Efter en svår händelse utlöses de psykologiska reaktionerna omedelbart. I allmänhet betraktas de som normala reaktioner, det onormala är sammanhanget och situationen individen befinner sig i. Majoriteten av de som drabbas utvecklar inte långvarig psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2018).

Under arbetet som ambulanspersonal kan individen vara med om händelser som kan vara så pass psykiskt påfrestande att hjälp och stöd från andra krävs för att lindra de stressreaktioner som uppstår till följd av den svåra upplevelsen. Socialstyrelsen (2018) beskriver två typer av stöd, det informella som består av kollegor, familj, grannar, vänner och övriga människor som ingår i individens sociala nätverk. Vidare beskriver socialstyrelsen (2018) att det formella stödet som utgörs av samhällets insatser skall komplettera snarare än ersätta individens informella stöd.

Arbetsgivarens ansvar

Det formella stödet vid en krissituation ligger på samhället och arbetsgivaren medan det informella stödet ligger till stor del på vänner, arbetskamrater, släkt och andra personer i det sociala nätverket när det kommer till grunden för en individs förmåga att hantera och ta emot krisstöd. Detta gäller även när det kommer till att hantera följderna efter traumatiska

upplevelser (Bergh Johannesson et al., 2006).

För att planera och utföra krisstöd skall arbetsledare och chefer ha fullständiga kunskaper om krishantering enligt Arbetsmiljöverket (AFS 1999:7). Grundstenen i arbetsmiljöarbetet är att skydda arbetstagaren mot olyckor och ohälsa. Det är arbetsgivarens ansvar att identifiera och värdera risker i arbetsmiljön och därefter reducera och eliminera dessa (AFS 1999:7).

Arbetsmiljöarbetet innebär preventiva åtgärder för att reducera konsekvenser efter sjukdom, olycka eller annan allvarlig händelse (AFS 1999:7). Enligt Arbetsmiljöverket (AFS 1999:7) skall arbetsgivaren ha beredskap för akut omhändertagande av arbetstagaren. Det psykiska och sociala omhändertagandet arbetstagaren har behov av skall tillgodoses. I den akuta fasen innebär det att skapa trygghet, de initiala insatserna har stor betydelse för att förebygga sjukdom samt hämma stressreaktioner. Arbetsmiljöverket (AFS 1999:7) menar att i rutinen för krisstöd skall det ingå åtgärder för uppföljning och arbetsgivaren skall vara observant på utvecklande av psykiska symtom hos den drabbade. En organisation med god beredskap skapar trygghet och tillit hos sina arbetstagare (AFS 1999:7).

I en studie av Hugelius et al. (2014) berättar chefer inom en ambulansorganisation i Sverige att intresset för krisstöd på en högre ledningsnivå är splittrat. Frågan är prioriterat högt hos vissa, andra ansåg att det är brist på tid och pengar för att genomföra krisåtgärder. Vissa chefer ansåg att krisstöd kan vara en pratstund med en kopp kaffe.

En rädsla uttrycktes för att överdriva krisstödet och dramatisera reaktionerna, vilket de ansåg leda till icke-stödjande åtgärder (Hugelius et al., 2014). Kaniasty och Norris (2008) förklarar hur bristande socialt stöd kan leda till utveckling av PTSD, då det hämmar den drabbades normala återhämtning. Vidare förklarar Kaniasty och Norris (2008) hur viktigt det är att individen har förtroende för den som utför krisstödet och att intresset är genuint. Drabbade som bemötts med fördömande och bristande förståelse har större risk att drabbas av psykisk ohälsa (Kaniasty & Norris, 2008; Kaniasty, 2012).

Kamratstöd

Huvudsyftet för kamratstödet är att vara en stödinsats och stärka arbetsmiljön psykosocialt genom en framarbetad modell som bygger på medmänskligt förhållningssätt vid de tillfällen då kollegor blivit utsatta för starka stressorer på arbetsplatsen (Tedfeldt & Larsson, 2003). För den som har utsatts för starka stressorerna och den mentala påfrestning en allvarlig händelse kan innebära, är målet att kamratstödet ska kunna gynna återhämtningsprocessen och även stärka den sociala tryggheten inom arbetsplatsen (Tedfeldt & Larsson, 2003). I varje organisations krishanteringsplan bör ett organiserat kamratstöd finnas.

Kamratstödjarverksamheten ska dock inte enbart bero på spontana initiativ från arbetskamraterna, utan uppdragets struktur ska även finnas beskrivet i organisationens övergripande krishanteringsplan (Tedfeldt & Larsson, 2003).

Det finns olika modeller utformade för kamratstöd. Dahlberg och Hasslings (2012) riktlinjer för kamratstöd beskrivs i olika steg där syftet med kamratstödet först etableras efter en traumatisk händelse. Individen får därefter berätta om dennes enskilda upplevelse under händelsen och hur de agerade då. Kamratstödjarna kan i denna fas lägga fram mer fakta om händelsen för att hjälpa individen att få en större förståelse av händelseförloppet. Därefter bearbetas individens intryck, tolkningar, tankar och lärdomar för att dra lärdom av händelsen. Har händelsen betytt något för de inblandade och kan individerna lära sig något av händelsen. Kamratstödjarna delger även information om stressreaktioner samt kontrollerar vilket stöd deltagarna kan ge varandra och vilket stöd de har i hemmiljön. Sista delen av samtalet avslutar kamratstödjarna genom att sammanfatta det som har sagts. Efter mötet kan kamratstödjarna söka upp de individer som de uppfattade var i behov av ytterligare stödinsatser (Dahlberg och Hasslings, 2012).

Kamratstöd är ingen teknik som kan läras ut utan är främst ett mellanmänskligt

förhållningssätt. Det är viktigt att det finns arbetskamrater som stöttar sina kollegor som drabbats hårdare av stressorer. I och med en ökad medvetenhet om förhållningssättet

gentemot nära arbetskamraters stresshantering vid allvarliga händelser kan individen på så vis träna upp sin förmåga att vara en god lyssnare. För att vara en duglig kamratstödjare krävs det dock att denne har en god social förmåga, något som inte helt och hållet går att träna sig till i dessa sammanhang (Tedfeldt & Larsson, 2003).

Debriefing

Idag finns det väl utvecklade metoder för att kunna bearbeta och hantera krisreaktioner och stress som uppstår i samband med katastrofer, olyckor och andra traumatiska upplevelser. Några exempel på dessa är Critical Incident Stress Debriefing (CISD) eller debriefing som det även kallas för samt defusing (Jonsson, 2005).

Debriefing innebär att de drabbade samlas i en grupp för att mildra eller lösa upp de reaktioner som kan uppkomma efter en upplevd traumatisk händelse eller situation. Själva ordet debriefing betyder utfråga eller rapportera (Sievertson, 1993). Mötet eller grupprocessen genomförs direkt efter eller en av de första dagarna efter en traumatisk händelse (Dyregrov, 2003). Debriefing får enbart ledas av personer som har utbildning i hur stress påverkar människor och hur dessa hanterar den traumatiska stressen. Debriefingen består av sju olika faser och mötet genomförs strukturerat och de drabbade ska ges möjlighet att gå igenom känslor och tankar som kan uppstå efter en traumatisk upplevelse samt genomgång av fakta om händelsen (Dyregrov, 2003). Det viktigaste i en debriefing är att deltagarna ska få lära sig med olika tekniker att upptäcka och hantera sina stressreaktioner samt om den traumatiska stressen som kan debutera efter en traumatisk händelse (Jonsson, 2005).

Brolin et al. (2016) beskriver att metoden främst är utvecklad för individer som utsätts för stress i sin yrkesutövning. Debriefing har många fördelar då alla i arbetsgruppen får en gemensam bild av händelsen och en ökad förståelse för genomförda insatser, beslut och åtgärder. Metoden bidrar då till ökat stöd och sammanhållning bland kollegorna. I kritiken mot debriefing framhålls att det är en onödig process för stresståliga och motståndskraftiga individer, som har ett gott socialt nätverk att erhålla stöd från. Metoden innebär att samtliga tilldelas samma stöd utan att undersöka om de drabbade redan har en funktionell

copingstrategi vilket innebär överbehandling av vissa individer (Brolin et al., 2016). Clark och McLean (2018) menar att debriefing kan vara ett opassande stöd för individer som inte vågar ventilera sina personliga känslor i grupp. Debriefing kan bidra till en ökad påfrestning och leda till att individer som har behov av emotionellt stöd undviker att delta i en

debriefingsession (Clark et al. 2019). Defusing

Jonsson (2005) förklarar att defusing är ett avlastningssamtal som äger rum omedelbart efter en traumatisk händelse som är svår att hantera själv. Syftet med defusing är att dämpa stress och ångest och resultatet skall mynna ut i en gemensam förståelse för händelsen (Zigmont et al., 2011). Jonsson (2005) förklarar defusing som ett avlastningssamtal som sker genom ett semistrukturerat möte i en mindre grupp. Jonsson (2005) beskriver vidare att det är viktigt att defusingen utförs direkt efter händelsen, då individerna som varit inblandade har som störst behov av att samtala och snabbt sätta ord på traumat innan de hinner misstolka den sanna betydelsen av händelsen.

Zigmont et al. (2011) beskriver hur deltagarna skall uppmuntras att tala om sina känslor under och efter händelsen. Det finns inget krav att berätta om sina känslor, men alla skall ges

möjligheten. Det är viktigt att den som håller i samtalet vägleder diskussionerna, alla skall få en chans att dela sina upplevelser innan analysen av händelsen påbörjas (Zigmont et al., 2011). Till skillnad från debriefing är det inte behövligt att vänta tjugofyra timmar innan en defusing kan genomgås. Defusing är dessutom ett kort möte som varar mellan 25–45 minuter, vilket innebär att det inte blir lika emotionellt djupgående som vid debriefing (Jonsson, 2005). Får individen ett perspektiv på en traumatisk händelse i ett tidigt stadium genom defusing kan detta avlastande samtal räcka utan att debriefing behövs. För övrigt kan defusing hjälpa personen som leder gruppen att tidigt identifiera om ytterligare stöd med debriefingsamtal erfordras (Dyregrov, 2003).

Fem vägledande principer

Hobfoll et al. (2007) ansåg att det inte fanns ett evidensbaserat enhälligt underlag för ett tydligt omhändertagande av drabbade individer omedelbart efter en allvarlig händelse. Hobfoll et al. (2007) såg ett behov av att utforma principer för en intervention som kan användas som stöd till drabbade efter en svår händelse. Fem vägledande principer

identifierades som kan användas som krisstöd; främja lugn, trygghet, samhörighet, tillit samt hopp (Hobfoll et al. 2007).

Främja lugn: Hobfoll et al. (2007) beskriver att starka reaktioner är en normal reaktion efter en svår händelse. De flesta individer kan efter några dagar till veckor hantera reaktionerna. Vidare menar Hobfoll et al. (2007) att åtgärder såsom delge information, låta individen vara med sina närstående samt ge smärtlindring vid behov är viktiga åtgärder för att minska stress och främjar lugn efter en svår händelse. Om den drabbade blir mer nedstämd och orolig vid samtal om händelsen rekommenderas att samtalet initialt begränsas för att minska

skrämmande intryck. (Hobfoll et al., 2007).

Främja trygghet: Att vara tillsammans med personer som ger trygghet anser Hobfoll et al. (2007) är ett av de grundläggande behoven vid en svår händelse. För att individen skall känna sig trygg måste miljön runt individen göras trygg. Individen skall omedelbart förflyttas till en säker plats eller delges information om trygghetsåtgärder för att intyga att den befintliga platsen är säker (Hobfoll et al., 2007).

Främja samhörighet: Den enskilt avgörande faktorn för återhämtning anser Hobfoll et al. (2007) är socialt stöd, vilket omfattar både praktiskt och emotionellt stöd. Alla resurser som tillåter närhet och kontakt mellan den drabbade och dess familj och vänner skall utföras (Hobfoll et al., 2007).

Främja tillit: Hobfoll et al. (2007) beskriver att drabbade i det akuta skedet har en känsla av att vara inkompetent samt att inte kunna hantera sin tillvaro. Vidare förklarar Hobfoll et al. (2007) att individen kan överväldigas av de svåra känslorna samt kan inte processa aktuella praktiska uppgifter. Detta leder till en känsla av att inte behärska situationen. För att individen skall inleda bearbetningen av situationen måste tidigare förmågor och kunskaper först

identifieras för att åstadkomma tillit (Hobfoll et al., 2007).

Främja hopp: Hobfoll et al. (2007) förklarar hur individens syn på trygg, förutsägbar och god värld påverkas efter en svår händelse, referensramar och värderingar kan ifrågasättas. Det är viktigt att involvera individen i beslut för att öka tillhörighet och hopp (Hobfoll et al., 2007). Psykologiska första hjälpen

Psykologiska första hjälpen (PFH) skapades av Drayer et al. (1954) och är en användarmanual för att ge vägledning i omhändertagande av drabbade efter en katastrof. Manualen har

omarbetats flertalet gånger till nuvarande modell som är skapad av National Child Traumatic Stress och National Center for Posttraumatic Stress Disorder (Forbes et al., 2011). Forbes et al. (2011) förklarar att PFH skall utövas i ett tidigt stadie direkt efter ett trauma för ett första omhändertagande av de drabbade. Vidare menar Forbes et al. (2011) att principerna kan tillämpas efter alla typer trauman samt inom organisationer där det finns en ökad risk att exponeras för potentiella trauman. FPH baseras på forskning inom krisstöd och är främst anpassat för vuxna och barn i grupper.

Manualen består av åtta punkter; 1. Kontakt och åtagande, 2. Säkerhet och skydd, 3. Stabilisering, 4. Inventering av behov och problem, 5. Praktisk support, 6. Socialt stöd, 7. Förmedla information om coping, 8. Fortsatt krisstöd (Forbes et al., 2011).

Forbes et al. (2011) belyser att målet inom en organisation är att förbättra personalens yrkesmässiga funktion och minimera frånvaro. Det är av vikt att det finns en

krishanteringspolicy som styr handhavandet och beskriver respektive ansvarsområde för handledare, chefer, kollegor och kamratstödjare (Forbes et al., 2011).

Posttraumatiskt stressymptom

Åberg et al. (2010) menar att det inte är sjukdom att vara stressad, utan en naturlig reaktion på yttre påfrestningar och hot. Stress kan dock leda till psykisk och somatisk sjukdom.

Åberg et al. (2010) förklarar att det finns fyra undergrupper till stressrelaterad psykisk ohälsa: anpassningsstörning, utmattningssyndrom, akut stressyndrom samt posttraumatiskt

stressymptom (PTSD). Att hantera sorg, död och händelser utanför den normala människans erfarenhet är en riskfaktor för PTSD (Åberg et al., 2010). Främsta orsaken till

långtidssjukskrivningar i höginkomstländer är psykisk ohälsa (Petrie et al., 2018). Militärer och ambulanspersonal räknas till de yrkesgrupper där psykisk ohälsa identifieras som en hög risk att drabbas av. Detta på grund av risken att återkommande exponeras för möjliga

allvarliga händelser (Grudzen et al., 2009; Petrie et al., 2018). En norsk studie av Sterud et al. (2008) visar dock att ambulanspersonal har låga nivåer av depression och ångestproblematik. I en studie av Jonsson et al. (2003) rapporterade 15 procent av ambulanspersonalen i västra Götaland symtom på PTSD efter en traumatisk händelse, vilket kan jämföras med en grupp FN soldater. Ambulanspersonal exponeras återkommande för mänskligt lidande och död samt vistas i riskfyllda miljöer, vilket innebär att de är i riskgrupp för att utveckla PTSD (Jonsson et al., 2003).

Enligt Michel et al. (2001) kan förekomst av PTSD variera beroende på vilken typ av trauma en individ har utsatts för samt vilka skydds- och riskfaktorer denne har från början. PTSD går dock att konstatera är ett relativt vanligt tillstånd som uppstår när en person utsatts för trauma. Risken att utveckla PTSD kan bero på kön och ålder då gamla, barn samt kvinnor har en större risk att utveckla symtom för PTSD än vad till exempel män har. Innehar individenett stort socialt nätverk samt en grundpersonlighet som är trygg och stabil, är det en förutsättning för att klara sig ifrån symtom på PTSD. En person måste ha symtom som debuterat sex månader eller mindre efter ett trauma eller exceptionellt hotande händelse för att en PTSD-diagnos ska kunna ställas (Michel et al., 2001). Enligt Ghafoori (2014) är det få som söker hjälp och stöd för sina symtom efter en traumatisk händelse.

Drescher och Foy (2010) förklarar att om ett trauma varit tillräckligt extremt eller pågått under en längre tid kan negativa hälsoeffekter drabba individer som utsatts för detta. Vidare beskriver Drescher och Foy (2010) hur inpräntade minnesbilder av traumat kan kvarstå i form av återupplevelser och mardrömmar. Det är även vanligt att personen kan drabbas av

dödsångest. För att individen inte ska behöva genomgå minnena från den traumatiska händelsen försöker denne ofta undvika platsen, tankar och personer som påminner om situationen. Personen kan även börja dra sig undan nära relationer de haft innan den traumatiska händelsen. De försöker på så vis fly undan sina känslor för att minnen från händelsen inte skall utlösas (Drescher & Foy, 2010). Vidare beskriver Michel et al. (2001) att en individ som överlevt ett trauma där dödsfall förekommit kan drabbas av så kallad

Michel et al. (2001) förklarar att det är vanligt med snabba svängningar mellan olika sinnesstämningar, tomhetskänslor, extrem trötthet, aggressivitet och ökad irritabilitet. I samband med dessa känslor är det vanligt att individen får en känsla av utanförskap då uppfattningen om sin omgivning och sig själv kan förändras.

Efter en traumatisk upplevelse kan även reaktioner som ökade muskelspänningar, sömnsvårigheter och ökad känslighet för ljud och ljus uppstå, det senare beror på den

automatiska överlevnadsinstinkten som människor har (Michel et al., 2001). Beroende på hur en människa ser på en situation, vad hen har för möjligheter att hantera den, kan stressorer vara hälsobefrämjande, neutral eller bidra till sjukdom. Känslan av sammanhang (KASAM) gör skillnaden i hur väl en person kan hantera ett trauma (Antonovsky, 1991).

Teoretisk referensram KASAM

KASAM är ett begrepp som är avgörande för hälsan, används ofta omvårdnadsarbete och myntades först av Aaron Antonovsky, professor i sociologi. Begreppet är uppbyggt av tre centrala delar: hanterbarhet, meningsfullhet och begriplighet (Antonovsky, 1991).

Antonovsky (1991) förklarar att begreppet KASAM är en inre upplevelse hos individen,som baseras på tidigare upplevelser som har hanterats och vad individen anser vara viktigt i livet. Antonovsky (1991) menar att det kan styra hur individen ser på och hantera olika typer av påfrestningar som påträffas i livet.

Hanterbarhet innebär en känsla av kontroll i den situation individen befinner sig i. Det kan innebära resurser från omgivningen, som kollegor, närstående eller en stark tro, men även individens inre resurser (Antonovsky, 1991).

Meningsfullhet är kärnan i KASAM och innebär att individen känner att det finns en mening med allt som händer i den rådande situationen. Innebörden ska få individen att se den

befintliga situationen som mer positivt och bli mer motiveradoch engagerad. Begriplighet innebär känslan av att den rådande situationen i individens inre och yttre värld blir

förutsägbara, begripliga och strukturerade (Antonovsky, 1991). Ju högre en individ upplever meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet desto bättre och högre grad av KASAM erhålls (Slootjes et al., 2017).

Antonovsky (1991) menar att känslan av sammanhang ökar vid kontroll av stressade situationer. Vidare förklarar Antonovsky (1991) att individer med högt KASAM inte har samma upplevelse av stressiga situationer som individer med lågt KASAM. Somliga individer har lättare att hantera diverse stressfaktorer i livet vilket Super et al. (2016) förklarar med att de innehar ett kraftfullare KASAM. Det finns en tydlig evidens som påvisar att en individs KASAM påverkar livskvaliteten negativt eller positivt. Individer som utsätts för olika

problem i livet tenderar att ha ett lågt KASAM. Individer med lågt KASAM riskerar en sämre livskvalitet med ökad risk för sjukdomar och psykisk ohälsa (Super et al., 2016). Super et al. (2016) menar att genom att stärka KASAM kan hälsan främjas och som i sin tur ökar

KASAM kan även beskrivas parallellt med sjuksköterskans arbetstillfredsställelse (Basińska et al., 2011). För att sjuksköterskan ska kunna erhålla en hög känsla av KASAM bör flera delar läggas till såsom tydliga riktlinjer och strukturer. Vilket bidrar till att göra

arbetsuppgifterna begripliga samt ger rätt kompetens för uppgifterna, tillsammans med andra faktorer som tillräckliga resurser som instrument, tid, metoder och personal. Dessa faktorer hjälper till att göra arbetet mer hanterbart. När sjuksköterskan upplever hanterbarhet och begriplighet uppstår även en känsla av meningsfullhet (Basińska et al., 2011). Vid svårhanterade situationer och vid negativ stress kan ett högre KASAM ses som en bra copingstrategi (Antonovsky, 1991).

Problemformulering

Det finns alltid en risk att ambulanspersonal skall hamna i en svår händelse och denna händelse kan upplevas olika från individ till individ. En kris är en individuell upplevelse och kan resultera i olika former av posttraumatiska reaktioner. Utöver de drabbade, som

överlevande och närstående är det även de indirekt drabbade, såsom sjukvårdspersonal och annan insatspersonal som kan reagera med stressreaktioner.

Uppsatsens syfte är viktigt eftersom kännedom om sin egen och kollegors stresshantering samt ett genomtänkt krisstöd är betydelsefullt. Det bör finnas utrymme för bearbetning av allvarliga händelser, för att erbjudas möjligheten att hantera framtida händelser och för att hålla länge inom yrket. Ingen skall behöva lämna sitt yrke på grund av psykisk ohälsa.

SYFTE

Syftet var att belysa ambulanspersonals copingstrategier och upplevelse av krisstöd i samband med en allvarlig händelse.

METOD Design

Studiens författare valde litteraturöversikt som metod för att sammanställa kunskap och forskning från flertalet forskningsstudier som omfattar coping och krisstöd inom prehospital sjukvård. Detta är en lämplig metod när ett fenomens skillnader och likheter önskades belysa (Carnwell & Daly, 2001; Friberg, 2017; Polit & Beck, 2017). Kristensson (2014) menar att en litteraturöversikt kan användas för att besvara en frågeställning med avsikt att åtgärda eller få förståelse för ett kliniskt problem. En litteraturstudie ger en god översikt av betydelsefull kunskap som sedan kan förverkligas i arbetslivet (Kristensson, 2014). En litteraturöversikt skall skrivas med ett akademiskt språk samt vara fri från personliga fördomar (Carnwell & Daly, 2001). Valda studier skall återges och analyseras, resultatet kan senare även belysa områden där det finns utrymme för ny forskning (Polit & Beck, 2017). Enligt Kristensson (2014) så skall författarna använda ett specifikt och definierat syfte och på ett systematiskt arbetssätt söka efter litteratur i ämnet. Därefter skall litteraturen kritiskt granskas och sammanställningen av resultatet skall sedan besvara syftet.

Urval

Avgränsningar

Enligt Friberg (2017) skall en avgränsning av litteraturen göras för att underlätta urval av forskning. Vidare förklarar Friberg (2017) att en avgränsning av tidsperioden är viktig då vetenskaplig forskning är en färskvara. Avgränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara publicerade mellan första januari år 2010 till och med 21 december år 2020.

Det vanligaste förekommande språket inom vetenskaplig forskning är engelska, så det är inte optimalt att avgränsa till svenska eftersom artiklar sällan publiceras på det språket (Friberg, 2017). Artiklarna skulle därav vara publicerade på engelska samt vara vetenskapligt

granskade enligt peer-reviewed. Inga avgränsningar gjordes gällande kön och etnicitet. Inklusionskriterier

Såväl kvalitativa och kvantitativa studier som omfattade ambulanspersonal inkluderades i studien. Enligt riktlinjer för uppsatsen skall 15 artiklar ingå i resultatet. Studierna skall

inkludera ambulanspersonal och deras upplevelse av krisstöd samt copingstrategier i samband med en allvarlig händelse. Studier från hela världen har inkluderats. Forskarna till studierna hade tagit ställning till ett forskningsetiskt förhållningssätt.

Exklusionskriterier

Litteraturöversikter och litteraturstudier exkluderades då sådana studier anses som sekundärkällor (Polit & Beck, 2017). Studier som saknade abstract samt ej var relevanta utifrån syfte exkluderades. Artiklar med intrahospitalpersonal samt volontärpersonal har exkluderats.

Datainsamling

Kristensson (2014) beskriver datainsamlingen som ett svårt och omfattande förlopp. Under processen skall författaren utveckla en sökstrategi för att senare göra litteratursökningen och avslutningsvis välja relevant litteratur. Vidare beskriver Kristensson (2014) att kvaliteten på studien är beroende på vilken litteratur som valts ut under datainsamlingen. Forsberg och Wengström (2016) beskriver att söktermerna i datainsamlingen skall baseras på ord i syftet. Med hjälp av booleska termer såsom AND, NOT och OR kan söktermerna kombineras. För att begränsa sökningen användes termen AND, ett mer omfattande resultat erhölls genom att kombinera söktermerna med OR. Vid användande av NOT begränsas sökningen (Forsberg & Wengström, 2016).

För att erhålla en så effektiv databassökning som möjligt anser Forsberg och Wengström (2016) att hjälp bör sökas av en bibliotekarie som har god kunskap om strukturen inom databaserna samt indexeringssätt. Vi bokade därav tid för ett zoom-möte med en bibliotekarie från Sophiahemmets högskola för att optimera våra databassökningar. Datasökningen

genomfördes i databaserna Public Medline (PubMed), The Culmative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) samt American Psychological Association (APA PsycInfo), sökningen gjordes 201221.

Datasökningen genomfördes av författarna tillsammans. Sökprocessen i ovan nämnda databaser resulterade i totalt 207 artiklar, urvalsprocessen gjordes enligt Kristensson (2014). En första gallring gjordes genom en läsning av vilka titlar som ansågs väsentliga av båda författarna. Efter det återstod 52 artiklar där abstrakten lästes igenom. Efter bedömningen av abstrakten återstod 33 artiklar att läsa i fulltext och därefter översätta till svenska. Detta gjorde författarna på separata håll. Efter en kompletterande manuell sökning erhölls totalt 15 artiklar, efter genomläsning av titlar och abstrakt återstod 14 artiklar att läsas i fulltext. Totalt lästes 47 artiklar i fulltext, 17 stycken kvalitetsgranskades och 15 stycken artiklar inkluderades i

litteraturstudien. Två stycken artiklar exkluderades eftersom de inte uppfyllde god eller mycket god kvalitet. Inkluderade artiklar presenteras i en matris (BILAGA A). Granskningen av litteraturen är gjord i flera olika etapper vilket innebar en bedömning av studiernas validitet och trovärdighet (Kristensson, 2014). Tabell 1. redogör för samtliga datainsamlingar.

Sökord PubMed

Psychology, experience, attitude, perception, crises intervention, coping, ambulances, ambulance staff och prehospital.

Sökord CINAHL

Ambulance personnel, ambulances, crises intervention, critical incident stress, coping, job experience, attitude and perceptions.

Sökord APA PsycInfo

Ambulance personnel, prehospital care, crises intervention, critical incident stress, coping, job experience, attitude och perceptions.

Tabell 1. Presentation av databassökning. Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inklud- erade artiklar CINAHL 20-12-21 (Emergency Medical Technicians [MeSHTerms]) OR (Emergency Medical Technicians attitudes [MeSH Terms]) OR (Prehospital Care [MeSH Terms]) OR (Ambulances [MeSH Terms]) OR (“Paramedics”) OR

(“Ambulance Nurse”) OR (“Ambulance Staff”) OR (“Ambulance personnel”)

AND

(Crises Intervention [MeSH Terms]) OR (Support

Psychosocial [MeSH Terms]) OR (Peer Group [MeSH Terms]) OR (Support Groups [MeSH Terms]) OR (Peer Counseling [MeSH Terms]) OR (Counseling [MeSH Terms]) OR (Coping [MeSH Terms]) OR (Critical Incident Stress [MeSH Terms]) OR (“Debriefing”) OR (“Peer Support”)

AND

(Job Experience [MeSH Terms]) OR (Life Experience [MeSH Terms]) OR (Psychosocial factors [MW]) OR (“Experience”) OR (“Attitude”) OR (“Perceptions”)

108 28 16 4

Pubmed 20-12-21

(Psychology [MeSH Terms]) OR (“Experience”) OR (“Attitude”) OR (“Perception”)

AND

(Crises Intervention [MeSH Terms]) OR (Counseling [MeSH Terms]) OR (Peer Group [Mesh Terms]) OR (Social Support [MeSH Terms]) OR

(Psychotherapy, brief [MeSH Terms]) OR (“Debriefing”) OR (“Coping”) OR (“Peer Support”)

AND

(Ambulances [MeSH Terms]) OR (Emergency Medical Technicians [MeSH Terms]) OR

(“Paramedic”) OR

(“Prehospital”) OR (“Ambulance Nurse”) OR (“Ambulance Staff”) OR (“Ambulance Personnel”)

Manuell sökning

Tre artiklar inkluderades genom manuell sökning. En artikel påträffades vid sökning av similar articles till Bohström et al. (2017) i PubMed (Sjölin et al., 2020). Två artiklar upptäcktes när fulltext av artiklar söktes i Google scholar (Johansson et al., 2014; Minnie et al., 2015).

Kvalitetsgranskning

Forsberg och Wengström (2016) förklarar att kvalitetsgranskning innebar att varje studie värderas i flera olika steg, granskningen bör inkludera syfte och frågeställningarna i studien samt metod som användes vilket innebär design, urval, analys, mätinstrument och hur forskarna tolkade detta. Publiceringsåret ger viktig information då forskning är en färskvara, det sker snabba förändringar och forskningsresultat blir snabbt förlegad.

Samtliga granskade faktorer ligger sedan till grund för studiens reliabilitet och validitet (Forsberg & Wengström, 2016). Det fanns olika bedömningsmallar, vi har använt

Sophiahemmets Högskolas modifierad bedömningsmall som baseras på Caldwell et al. (2011) bedömningsunderlag för granskning av artiklar till denna litteraturöversikt (Bilaga B). I denna bedömningsmall kunde studierna erhålla mycket god kvalitet, god kvalitet eller låg kvalitet. Enligt Forsberg och Wengström (2016) bör studier med låg kvalitet inte inkluderas. I denna litteraturöversikt inkluderades 15 studier som erhöll mycket god kvalitet och god kvalitet.

PsykInfo 20-12-21

(Emergency Medical

Technicians [MeSHTerms]) OR (Emergency Medical Technicians attitudes [MeSH Terms]) OR (Prehospital Care [MeSH Terms]) OR (Ambulances [MeSH Terms]) OR (“Paramedics”) OR

(“Ambulance Nurse”) OR (“Ambulance Staff”) OR (“Ambulance personnel”)

AND

(Crises Intervention [MeSH Terms]) OR (Support

Psychosocial [MeSH Terms]) OR (Peer Group [MeSH Terms]) OR (Support Groups [MeSH Terms]) OR (Peer Counseling [MeSH Terms]) OR (Counseling [MeSH Terms]) OR (Coping [MeSH Terms]) OR (Critical Incident Stress [MeSH Terms]) OR (“Debriefing”) OR (“Peer Support”)

AND

(Job Experience [MeSH Terms]) OR (Life Experience [MeSH Terms]) OR (Psychosocial factors [MW]) OR (“Experience”) OR (“Attitude”) OR (“Perceptions”) 7 0 0 0 Manuell sökning 201211 15 15 14 3 TOTALT 222 67 47 15

Dataanalys

Analysen av resultatet skedde med stöd av Forsbergs och Wengströms (2016) innehållsanalys. Processen att analysera vetenskapligt material innebar att fenomenet undersöktes i mindre delar och enskilt. Därefter skedde en syntes, vilket betydde att delarna sattes ihop till en helhet. Utifrån analysen kodades materialet till kategorier. Forsberg och Wengström (2016) menar att syftet styr de kategorier som skapas. För ett trovärdigt resultat är det av vikt att analysprocessen presenteras och kan följas (Forsberg & Wengström, 2016). Studiens författare valde att utgå från Forsberg och Wengströms (2016) innehållsanalys eftersom processen är metodisk och enkel att följa. Målsättningen med analysen var att skildra ett fenomen och med avsikt är att synliggöra ett mönster (Forsberg & Wengström, 2016). Analysprocessen beskrivs nedan:

Steg 1: Artiklarna har lästs i fulltext på separata håll. Först lästes artiklarna på engelska, därefter översattes de på svenska och sammanfattades. Artiklarna numrerades från ett till 15. Steg 2: Båda författarna tog ut meningsbärande enheter och ord på separata håll, som sedan jämfördes, diskuterades och sammanfogades. Vid delade åsikter, diskuterade vi och flyttade runt post-it lappar tills dess att vi var överens, men mestadels hade vi ett liknande tankesätt. Steg 3: Meningsbärande enheter och ord som svarade på syftet skrevs ner på post-it lappar som sedan placerades ut över ett bord för bättre överblick. Varje post-it lapp var märkt med nummer från tillhörande artikel.

Steg 4: För att erhålla struktur så skapades totalt fem kategorier utav ord och meningar som liknade varandra utifrån syftet.

Steg 5: Resultatet tolkades och diskuterats. Resultatet redovisades genom text och figur. Forskningsetiska överväganden

Till vår litteraturöversikt valde vi vetenskapliga artiklar där forskarna hade tagit en

forskningsetisk ställning samt uppfyllt etiska riktlinjer och villkor (Kristensson, 2014). Dock kan forskare exkludera ingående information om etiska överväganden, då skulle ett etiskt godkännande från en etikkommitté finnas för att denna studies författare skall inkludera artikeln (Polit & Beck, 2017). För samhällets- och alla individers utveckling är forskning viktigt och betydelsefullt (Vetenskapsrådet, 2002). En riktlinje för forskningsetik är

Helsingforsdeklarationen (2018) som år 1964 antogs av Worlds medical Association. En av de fundamentala riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen (2018) är att individens omsorg är av största vikt och får ej påverkas av forskarnas intresse.

För att erhålla ny kunskap ohälsa, hälsa, sjukdomar och behandlingar erfordras studier på människor. Dock kan forskning inte bedrivas olämpligt och ett etiskt tillstånd krävs för att genomföra en studie (Kristensson, 2014). Etiklagen (SFS 2003:460) reglerar detta förfarande. Lagens avsikt är att värna om människan och samt tillse att forskaren visar respekt för

människovärdet. Forskaren har ansvar för att värna om informanternas välbefinnande samt att insamlad information och data hanteras på ett regelrätt och respektfullt vis (Kristensson, 2014). I Helsingforsdeklarationen (2018) anges att samtycke alltid skall inhämtas, i de fall det inte är möjligt skall forskningsprojektet godkänts av en etisk kommitté. Individskyddskravet innebär att informanterna i en studie skyddas från att skadas fysiskt och psykiskt samt från kränkning och förnedring. Individskyddskravet sammanfattas i fyra principer:

informationskravet, konfidentialitetskravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).

Vi har tagit hänsyn till god forskningssed och återgivet korrekta referenser och citat. Vi hade ingen avsikt att fuska, plagiera eller förvränga data (Vetenskapsrådet, 2017). Colling (2003) förklarar att det är av stor vikt att återge korrekta referenser för, vilket vi gjorde genom att använda oss av Sophiahemmets Högskolas APA-mall.